Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза

Р Г Б ОД

О 0 ...... -; •• - '7

На правах рукоппси

К А Н А Е В А Елена Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО И ТРУБНО-ЭНДОКРИННОГО

ГЕНЕЗА

14.00.01 - Акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 1997

Работа выполнена в Челябинском государственной медицинской

- профессор, доктор медицинских наук Б.И.Медведев

- профессор, доктор медицинских наук, У.Р.Хамадьянов

- кандидат медицинских наук А.А.Крюков

- Российский научно-исследовательский центр неринатологии, акушерства и гинекологии РАМН

Защита состоится 1997 r.

в -// . часов, на заседании диссертационного Совета но присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.35.03) при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000 Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан у> 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Калимуллина Д.Х.

академии.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бесплодным брак остаётся одной из актуальных проблем современной медицины. Частота бесплодных браков в настоящее время имеет тенденцию к увеличению, составляя в среднем 10-12% (Пшеничникова Т.Я., 1991). Это обуславливает не только физические, семейные, психологические, но и социальные и демографические аспекты проблемы (Коновалов O.E., 1986; Пшеничникова Т.Я., 1991; Стругацкий В.М., 1994; Кол чин A.B., 1995). Эффективность лечения бесплодия в практическом здравоохранении не превышает 15-30% (Кулаков В.И., 1994; Овсянникова Т.В., 1995). Среди причин бесплодного брака одно из первых мест занимает нарушение анатомо-функционального состояния маточных труб, составляя 30-74% (Давыдов С.Н., 1977; Айламазян Э.К., 1990; Пшеничникова Т.Я., 1991). Основным фактором нарушения функции маточных труб считаются анатомические поражения, причинами которых являются воспалительные изменения (Давыдов С.Н., 1977; Пшеничникова Т.Я., 1991). Однако, воспалительные процессы маточных труб с нарушением их проходимости в большинстве случаев не являются единственной причиной бесплодия. Чаше всего они сочетаются с нарушениями ней-роэндокринной регуляции в репродуктивной системе, спаечным процессом малого таза, изменениями в иммунологическом статусе пациенток (Ульянова Н.Ф., 1985; Бодяжнна В.И., 1985; Щербинов А.Е., 1987; Ивашота Л.И., 1987; Штыров С.В., 1988; Вдовин С.В., 1990). Использование лапароскопии в комплексной терапии больных с труб-но-перитонеальным и трубно-эндокринным бесплодием в значительной степени улучшает результаты лечения, сокращает его сроки и снижает частоту запущенных форм заболевания (Адамян JT.B., 1991; Кулаков В.И., 1994). Особое значение приобретает использование эндоскопических методов для диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела половой системы, этиологически связанных с инфицированием Chlamidia trach. (Стрижаков А.Н. и соавт., 1995). Сочетание нескольких факторов бесплодия у женщин, в большинстве случаев трубно-перитонеального и грубно-эндокринного, требует нового, комплексного подхода к проблеме обследования и лечения этих больных. В литературе имеются данные об этиологии, патогенетических факторах, нейроэндокринных нарушениях, иммунологических сдвигах, современных методах диагностики и лечения этой патологии (Савельева Г.М., 1989; Савичева A.M., 1989; Айламазян Э.К., 1991; Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., 1994; Стрижаков А.Н., 1995; Keith L.G., 1988; Semm К., 1988; Lucisano A., 1992; Kerin J., 1992). Однако, нет единого комплексного подхода к терапии трубно-перитонеального и трубно-эндокринного бесплодия с

з

учётом значительной роли хламидий в эгиопатогенезе заболевания, уровня окклюзии труб и возможностей использования в диагностике и лечении лапароскопии и гистероскопии. До настоящего времени нет также единой точки зрения о необходимости выполнения при лапароскопии биопсии яичников.

Вышеизложенные факты послужили основанием для разработки оптимального комплекса мероприятий при обследовании и лечении пациенток с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза с учетом современных взглядов на этиопатогенез хронических сальпингитов, возможностей использования эндоскопической техники, необходимости проведения комплексной противовоспалительной терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде с учётом уровня поражения трубы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка, обоснование, изучение эффективности и внедрение комплекса лечебно-диагностических мероприятий при бесплодии трубно-перитонеального н трубно-эндокринного генеза на основании изучения этиологической структуры хронических воспалительных заболеваний придатков матки, выявления уровня окклюзии трубы, с использованием современных методов гинекологической эндоскопии (лапароскопия и гистероскопия).

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить этиологическую структуру хронических воспалительных заболеваний гениталий при бесплодии трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза, выявить роль хламидийной инфекции (ХИ).

2. Оценить эффективность различных методов диагностики хлами-диоза, определить необходимый объём обследования для выявлении ХИ при трубно-нернтонеалыюм и трубно-эндокринном бесплодии.

3. Провести сравнительную оценку информативности различных методов диагностики проходимости маточных труб - гистеросалышнго-графии (ГСГ) и лапароскопии с хромогидротубацией в зависимости от уровня окклюзии. Отработать показания к использованию лапароскопии при данных формах бесплодия, определить необходимость проведения биопсии яичников.

4. Выбрать максимально эффективные мероприятия в послеоперационном ведении пациенток и методы дальнейшей реабилитации для восстановления анатомической проходимости и функционального состояния маточных труб. Изучить эффективность предложенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработан, научно обоснован н апробирован новый, эффективный комплекс лечения трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия, включающий традиционные медикаментозные, иммунокорригирующие, физиотерапевтические, гормональные методы, а также современные эндоскопические оперативные вмешательства. Выявлена ведущая роль ХИ в поражении верхнего отдела половой системы (ВОГТС), определена возможность поражения ВОПС СЫат. (гасЬ. при отсутствии возбудителя в цервикальном канале.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработан и внедрён эффективный комплекс мероприятий по диагностике и лечению трубио-перитонеального и трубно-эндокринного бесплодия в соответствии с этиопатогенезом заболевания, уровне,'и окклюзии труб, изменением гистоструктуры яичников по данным биопсии и наличием сопутствующей патологии. Доказана необходимость проведения биопсии яичников, маточных труб и аспирации перитонеальной жидкости для исследования на хламидии и оценки морфологической структуры тканей. При поражении ХИ ВОПС предложены методики подведения антибиотиков, обладающих антихламидийной активностью, непосредственно к очагу поражения: через микроирригатор в брюшную полость и внутриэндометриалыю в область трубных углов матки. Отработаны показания к проведению лапароскопии и гистероскопии при трубно-иеритонеальном и трубио-эндокринном бесплодии. Разработаны методические рекомендации по диагностике и лечению трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Поражение верхнего отдела половой системы СЫат. ^асЬ. ведёт к нарушению анатомии и функции маточных труб и является наиболее частой причиной развития трубно-перитонеалыюго и трубно-эндокринного бесплодия.

2. Для выявления СЫат. (гасЬ. в верхнем отделе половой системы необходимо исследовать биоптаты яичников, фимбрий маточных труб и перитонеальную жидкость методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).

3. При трубно-перитонеалыюм и трубно-эндокрипном бесплодии в воспалительный процесс в большинстве случаев вовлекается ткань яичников, это сопровождается изменением гистоструктуры яичников и нарушением их функциональной активности.

4. Использование лечебно-диагностической лапароскопии с хромогид-ротубацией и гистероскопии позволяет максимально верифицировать уровень и характер поражения верхнего отдела половой системы при

трубно-перитонеальном н грубно-эндокринном бесплодии, дифференцированно подойти к выбору тактики и методов лечения. 5. Комплексное использование лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии с дифференцированно подобранными способами консервативной терапии и лечением хламидиоза ВОПС способствует восстановлению анатомо-функционального состояния маточных труб, позволяет значительно повысить эффективность лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в лечебную практику Областного Центра по диагностике и лечению женского бесплодия, женской консультации и гинекологического отделения городской клинической больницы № 6. Разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза для врачей акушеров-гинекологов. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, разработано и защищено рационализаторское предложение по теме "Способ комплексного лечения урогенитального хламидиоза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза" (удостоверение №3/61 от 10 мая 1995 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Зональной научно-практической конференции "Репродуктивная функция в супружеской паре" в г. Екатеринбурге в 1994 г., на Пленуме Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" в г. Москве (1995), на Областной научно-практической конференции "Новые методики в акушерстве и гинекологии" в г. Челябинске (1995), межинститутской научно-нрактнческой и учебно-методической конференции Урала "Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения" (Челябинск, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, пят» глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, изложенных на 173 страницах, содержит 16 таблиц, 18 кадров видеосъемки. Список литературы включает 176 источников отечественных и 79 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 216 пациенток с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза. Основные характеристики пациенток представлены в табл.1. При обследовании использовали клинические, бактериологические, гормональные, рентге-

нологические, ультразвуковые, иммунологические, морфологические и эндоскопические методы.

Характеристики основной и контрольной групп больных

Табл.1

Показатели Основная группа п=150 Контрольна я группа п—66

Средний возраст 28,9 ±0,2 28,7 ± 0,2

Средняя продолжительность бесплодия 5,5 ± 0,2 5,7 ± 0,3

Средний возраст начала менархе 13,4 ±0.08 13,6 ± 0,1

Частота первичного бесплодия 92 (61,3%) 40 (60,6%)

Частота вторичного бесплодия 58 (38,6°/,) 26 (39,4%)

При изучении гинекологического анамнеза установили, что хронические воспалительные заболевания придатков матки имели в анамнезе 91 (60,6%) пациентка основной группы и 38 (57,6%)- контрольной, нарушения менструального цикла, соответственно, - 34 (22,6%) и 23 (34,8%), эрозии шейки матки - 24 (16%) и 7 (10,6%). Операции на органах брюшной полости выполнены ранее у 51 (34%) женщины основной и 25 (36,2%)- контрольной групп. Заболевания, передающиеся половым путём, отмечали в анамнезе 56 (37,3%) больных основной и 27 (40,9%)- контрольной групп, среди них перенесли уроге-нитальный хламидиоз, соответственно, - 38 (25,3%) и 21 (31,8%).

Пациенткам основной группы (п=150) проводилось комплексное лечение с использованием оперативной лапароскопии. Биоптаты яичников, фимбрий маточных труб и перитонеальнан жидкость исследовались на ХИ методом ПИФ с использованием моноклональных антител «хламизет». При выявлении ХИ в ВОПС у пациенток основной группы определялся тигр антихлдмидийных антител с помощью иммуноферментного анализа. При выявлении хронического эндометрита, нарушений менструального цикла и непроходимости труб в ин-терстнциальных или нстмических отделах выполнялась диагностическая гистероскопия. Лечение ХИ ВОПС проводили по разработанной методике.

Контрольную группу составили 66 пациенток, получавших традиционную терапию бесплодия и хламидиоза. При выполнении диагностической лапароскопии производилась биопсия яичников, биоптаты исследовались на ХИ методом ПИФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При бактериологическом исследовании нижнего отдела половой системы отмечена значительная частота выявления условно-патогенной микрофлоры - в основной и контрольной группах соответственно 40% и 43,9%. Патогенная микрофлора имела место, соответственно, в 7,3% и 10,6% случаев. У 60% пациенток основной и 60,6% -контрольной групп в нижнем отделе половой системы выявлены заболевания, пердающиеся половым путем (ЗППП), наиболее частой инфекцией при этом был хламидиоз (27,3% и 31,8%). При бактериологическом исследовании верхнего отдела половой системы условно-патогенная и патогенная флора обнаруживались значительно реже (12,6% и 5,9% соответственно в основной группе). При исследовании биоптатов яичников, маточных труб и перитонеалыюй жидкости на хламидии результаты оказались положительными соответственно в 40% и 39,4% случаев. При этом ХИ выявлялась как у женщин, перенесших ранее урогенитальный хламидиоз с поражением нижнего отдела половой системы, так и у женщин с не выявлявшейся ранее ХИ. При анализе данных анамнеза установлено, что среди женщин, пролеченных ранее по поводу урогеннтального хламндноза, инфекция выявляется в ВО ПС в 53,7% и 52,4% соответственно в основной и контрольной группах. Среди пациенток с не выявлявшейся ранее ХИ нижнего отдела частота выявления ее в ВРПС составила 34,9% в основной и 33,3% в контрольной группах. Реакция организма на ХИ при выявлении ее в ВОПС подтверждена развитием воспалительного и спаечного процессов в очаге поражения и выявлением титров анти-хламидийных антител из группы иммуноглобулинов в и М. В подгруппе больных, перенесших поражение нижнего отдела, диагностические титры выявлены во всех случаях (100%), в подгруппе больных с инфекцией, впервые выявленной в ВОПС - в 86,8% случаев. Таким образом, частота выявления ХИ с учетом обследования нижнею и верхнего отделов половой системы у пациенток составила 52,7% в основной и 54,5% в контрольной группах.

При выполнении лапароскопии у всех пациенток выявлены признаки хронического сальпингита. Прн этом проходимость труб была нарушена у 58,7% и 60,6% в основной и контрольной группах. Наибольшую группу составили пациентки с нарушением проходимости в различных отделах правой и левой труб (20,7% в основной и 19,7% в контрольной группах). При сравнении результатов ГСГ и лапароскопической хромогидротубации несовпадение отмечалось в 54 (42,2%) случаях. Этн данные подтверждают недостаточную информативность рентгенологического метода. При проведении лапароскопии выявлена высокая частота спаечного процесса малого таза (52% в основной, 46,9% в контрольной группах), эндометриоза (23,3% и

21,2%), кист яичников (17,3%. и 15,2%), синдрома поликистозных яичников (16% и 15,2%), фибромиомы тела матки (12,6% и 9%), перигеиа-тита (8% и 9%). При гистологическом исследовании ткани яичников с большой частотой диагностировались хронический оофорнт (42,7% и 47,2%), кисты яичников (28% и 18,9%), синдром поликистозных яичников (13,3% и 15%), другие нарушения структуры (15,3% и 11,3%). Неизмененная структура яичников обнаружена лишь у 12% больных основной и 13,2% - контрольной группы.

При выполнении лапароскопии в основной группе пациенток проведены манипуляции, направленные на восстановление проходимости труб, одновременно проводилось оперативное лечение сопутствующих заболеваний: сальпингоовариолизис (44), сальпингостомия (32), фимбриолизис (14), биопсия яичников (114), резекция яичников (34), коагуляция очагов эндометриоза (25), кистэктомия (22), консервативная миомэктомия (12), адгезиолизнс (10). При выявлении непроходимости труб в интерстициальных и истмических отделах для оценки состояния устьев труб у 40 пациенток основной группы использовали диа! ностическую гистероскопию. Внутриматочная патология выявлена у 37 (92,5%) женщин, при этом хронический эндометрит диагностирован в 16 (40%) случаях, спайки в области устьев маточных труб - 8 (20%), гиперплазия эндометрия - 7 (17,5%).

Для повышения эффективности лечения бесплодия у пациенток основной группы проводили комплексную терапию с учетом этиопато-генеза заболевания, выраженности воспалительного и спаечного процессов, изменений гормональной функции яичников и сопутствующих заболеваний. После выполнения лапароскопии учитывали результаты исследования ВОПС па неспецнфическую микрофлору и хламидии. При выявлении ХИ через микроиррнгатор в брюшную полость вводили антибиотики, обладающие антихламидийной активностью (клиндамицин или лонгоцеф) в течение 3-5 дней. В дальнейшем прицельное подведение антибиотиков осуществляли внутриэндометри-ально в область трубных углов матки (6-8 инъекций). Лечение проводили на фоне им.муномодулмторов, физиотерапии, гепатопротекторов, десенсибилизирующих и противогрибковых средств. При высоких титрах антихламидийных антител дополнительно использовали док-сициклин или другие антибиотики, традиционно использующиеся для лечения хламидиоза. При выявлении непроходимости труб в интерстициальных и истмических отделах также использовали внутриэндо-метриальное введение антибиотиков и ферментов в область трубных углов матки с учетом выявленной микрофлоры. Повторные курсы лечения проводили с интервалом 2-3 месяца. Объем лечения определяли индивидуально с учетом данных об уровне поражения труб, этиологии

заболевания, наличия сопутствующем патологии. При эндометриозе в дальнейшем использовали гормонотерапию, при выявлении недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) и ановуляции - гестагены и стимуляцию овуляции.

В контрольной группе при выявлении в ВОПС хламидий проводили курс общепринятом терапии хламидиоза с назначением антибиотиков тетрациклинового ряда на фоне иммуномодуляторов, физиотерапии, десенсибилизирующих и противогрибковых средств.

Эффективность комплексного лечения оценивали на основании восстановления проходимости труб, нормализации менструального цикла, исследования биоптатов ВОПС при выполнении контрольной лапароскопии и наступления беременности при наблюдении за больными в течении 2-5 лет. Нормализация менструального цикла имела место в основной и контрольной группе соответственно у 78,3% и 53,3%; восстановление проходимости труб - у 76% и 47,5%; эффективность лечения хламидиоза верхнего отдела половой системы составила 90% и 28,6%, наступление беременности - 40% и 25,7%, маточная беременность диагностировалась, соответственно, у 87% и 82,4% пациенток (рис.1). Таким образом, достоверно лучшие результаты получены в основной группе пациенток, получавших лечение по предлагаемой методике.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с трубно-перитонеальным и трубно-эндокринным бесплодием в нижнем отделе половой системы в большинстве случаев выделяются возбудители ЗППП и условно-патогенная микрофлора. Среди возбудителей ЗППП наиболее часто определяется Chlamidia trach. В верхнем отделе половой системы Chlamidia trach. выделена как основной инфекционный агент.

2. Для выявления хламндийном инфекции у пациенток с трубно-перигонеальным и трубно-эндокринным бесплодием необходимо проводить исследование отделяемою из цервикалыюго канала и уретры, а также лечебно-диагностнческую лапароскопию с биопсией яичников, фимбрий маточных труб и аспирацией иеритонеальной жидкости. При выявлении хламидий в ВРПС необходимо определение титра анти-хламндийных антител для подтверждения диагноза и определения активности воспалительного процесса.

3. Заключения о проходимости маточных труб при ГСГ являются ошибочными в 42% случаев. Это свидетельствует о недостаточной диагностической ценности ГСГ и необходимости использования лапароскопии для оценки проходимости труб у всех пациенток с трубно-перитонеальным и трубно-эндокринным бесплодием.

РНЗУЛ/.ТЛ Tbl ИССЛЕДОВАНИЯ

90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

Осппвпли rpy 11111)

коп грп.Н.ИИИ I р у I1I1H

11<|[)МЛ.Ш !;|Ц||11

\iencipva.iMioro цикла

lïocc i апоплсмис проходимое!!! ip>Ó

I Inc i > и. iciiiic переменности

l'iic.l

В ходе лапароскопии целесообразно выполнение биопсии яичников для гистологическою исследования. При непроходимости труб в нн-терстициальных и истмических отделах показано проведение диагностической гистероскопии для осмотра устьев маточных труб и выявления внутриматочной патологии.

4. При локализации ХИ в ВОПС необходимо подведение антибиотиков, обладающих антихламидийноп активностью, непосредственно к очагу поражения (в брюшную полость и внутриэндометриально). Это лечение необходимо проводить в сочетании с классическим комплексом противовоспалительных мероприятий. Использование предложенного нами комплекса лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лечения трубно-перитонеального и трубно-эндокрннного бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам с грубно-перитонеальным и трубно-эндокринным бесплодием рекомендуется проведение лечебно-диагностической лапароскопии с хромогидрогубацией. При проведении лапароскопии детально оценивается состояние и проходимость маточных труб, выраженность спаечного процесса, наличие сопутствующей патологии, выполняются необходимые оперативные вмешательства. При лапароскопии необходимо выполнение биопсии яичников, аспирации перито-неальной жидкости, биопсии фнмбрий маточных труб при пластических операциях на них для исследования на ХИ, биопгаты яичников также использу ются для гистологического исследования.

2. При непроходимости труб в интерстициальных и истмических отделах по данным ГСГ или лапароскопии рекомендуется выполнение диагностической гистероскопии для оценки состояния устьев маточных труб и выявления сопутствующей внутриматочной патологии.

3. При выявлении у пациенток в верхнем отделе половой системы ХИ, целесообразно определения титра антихламидийных антител из классов С и М для подтверждения диагноза и определения активности воспалительного процесса.

4. При выявлении хламидиоза с поражением верхнего отдела половой системы, подтвержденною диагностическим титром антихламидийных антител, целесообразно проведение курса терапии с использованием антибиотиков, обладающих ангихламидийпой активностью. Рекомендуется подведение антибиотиков непосредственно к очагу поражения (в брюшную полость и внутриэндометриально). Для проведения терапии можно использовать такие антибиотики, как клиндамицин или лонгоцеф. При высоких титрах антихламидийных антител лечение дополняется внутривенным или пероральным введением доксициклина

или других антибиотиков, использующихся для лечения хламидноза (ровамицин, сумамед, рифампнцин и др.). Лечение необходимо проводить в сочетании с классическим комплексом противовоспалительных мероприятий.

5. Для профилактики образования спаек после проведения лечебно-диагностической лапароскопии рекомендуется раннее назначение физиотерапии при отсутствии противопоказаний. С этой целью можно использовать такие физиотерапевтические процедуры, как эндоваги-нальный электрофорез лидазы на димексиде, магннтотерапию, ультразвуковую терапию.

6. После проведения лечебно-диагностической лапароскопии и курса противовоспалительной терапии с учетом выделенного этиологического фактора бесплодия в стационаре рекомендуется продолжение реабилитационной терапии в амбулаторных условиях. Длительность реабилитационной терапии определяется индивидуально с учетом выраженности воспалительного и спаечного процессов и наличия сопутствующей патологии. Планирование беременности осуществляется после полного завершения реабилитации и ликвидации остаточных явлений воспалительного процесса. С целью стимуляции овуляции при сохранении гормональных нарушений (НЛФ, ановуляция) можно использовать различные методы стимуляции овуляции, в том числе иг-лорефлексотерапию.

7. Для оценки эффективности лечения можно использовать следующие показатели: восстановление проходимости маточных труб, наступление беременности, определение титра антихламидийных антител из группы в и М в динамике, повторное исследование биоп-татов верхнего отдела половой системы на ХИ при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза. В отдельных случаях целесообразно повторное проведение лечебно-диагностической лапароскопии с контрольным исследованием биоптатов яичников, фимбрий маточных труб, перитонеальной жидкости на ХИ.

8. При отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 лет после оперативного вмешательства и проведенного полностью курса противовоспалительной терапии целесообразно рекомендовать пациентке повторное проведение лечебно-диагностической лапароскопии для определения тактики дальнейшего ведения (использование других методов лечения- ЭКО или продолжение терапии).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронические оварииты среди причин женского бесплодия поданным лапароскопии и гистологического исследования трепанобиопсий яичников// Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии": Тез. докл.- Челябинск, 1990,-С.28 (соавт. Сахнин И.М., Абрамовская Л.В., Сахнин М.И.).

2. Нозологический профиль патологических процессов в яичниках при синдроме бесплодия у женщин репродуктивного возраста// Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний Урала и Западной Сибири": Тез. докл.- Тюмень, 1991.- С. 15.(соавт. Абрамовская Л.В., Сахнин М.И.).

3. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний придатков матки при бесплодии трубно-перитонеального генеза у жительниц Челябинской области// 1 Съезд акушеров-гинекологов и педиатров России: Тез. докл.- Челябинск, 1992.- С. 21.

4. Опыт использования лапароскопии в диагностике и лечении женского бесплодия трубно-перитонеального и смешанного генеза// Сб. науч. работ, посвященный 50-летию ГКБ N 6 (МСЧ ЧМК).- Челябинск, 1993,- С. 19-20 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Плешко-ва Н.Г.).

5. Роль хламидийной инфекции в генезе трубно-перитонеального бесплодия у женщин// Акушерство и гинекология- 1993,- № 5.- С. 48-51 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Лысенко О.В., Узлова Т.В.).

6. Особенности иммунологическою гомеостаза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального п смешанного генеза// Акушерство и гинекология,- 1994,- № 2,- С. 37-40.(соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Теплова С.Н., Узлова Т.В.).

7. Результаты использования эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия// Республиканская научно-практическая конференция "Репродуктивная функция в супружеской парс": Тез. докл.- Екатеринбург, 1994.- С. 23 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Полтавская Т.Г.).

8. Функциональная активность Т-лимфоцитов у больных с трубно-перптонеалыюй формой бесплодия// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сб. науч. тр., посвященных 50-летию медицинского института. - Челябинск, 1995.- С. 65 (соавт.Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В.).

9. Диагностическая ценность различных методов выявления хлами-дноза при бесплодии трубно-перитонеального генеза// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сб. науч. тр., посвященных 50-летию медицинского института.- Челябинск, 1995.- С.119-

120 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Полтавская Г.Г., Бахарева Л.И.).

10. Значение гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сб. науч. тр., посвященных 50-летию медицинского института.- Челябинск, 1995,- С. 120-121.(соавт. Зайнетдинова Л.Ф., Астахова Т.В.).

11. Возможности лапароскопии в диагностике хламидийной инфекции у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза// Сб. науч. тр., посвященных 50-летию ОАГБ.-Челябинск, 1995.- С. 13 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В.).

12. Опыт работы центра по диагностике и лечению женского бесплодия// Вести медицины.- 1995.-№ 6.- С. 29-32.(соавт. Медведев Б.П., Астахова Т.В., Узлова Т.В.).

13. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия трубно-перитонеального генеза.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии: Тез. докл. 1 Съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- Москва, 1995.- С. 205-207 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В.).

14. Диагностическая ценность различных методов выявления хлами-диоза при бесплодии трубно-перитонеального и трубно-эндокрннного генеза// Проблем!,I эндоскопии в гинекологии: Тез. докл. 2-ой Российской научно-практической конференции гинекологов-эндоскопистов.-Москва, 1995,- С. 93 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Г.В., Полтавская Г.Г., Бахарева Л.П.).

15. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с грубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия// Пути развития современной гинекологии: Тез. докл. Пленума Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 1995,- С. 163 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В.).

16. Использование различных методов диагностики хламидиоза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза// Вести медицины. - 1995.- А» 8,- С. 40-42 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Полтавская Т.Г., Бахарева Л.И., Назарова Е.М.).

17. Результаты использования гистероскопии в гинекологической практике// Вести медицины. - 1995.-№ 7,- С. 26-27 (соавт. Медведев Б.И., Зайнетдинова Л.Ф., Астахова Т.В.).

18. Результаты использования эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия трубно-перитонеального и трубно-

эндокринного генеза// Вести меднцины.-1995.- № Ц-12,- С. 21-25 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Плешкова Н.Г.).

19. Использование различных методов диагностики хламидиоза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов .-1996.-№ 1 (март).- С. 25-27 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Полтавская Т.Г., Бахарева Л.И.).

20. Иммунологические показатели при хронических сальпингоофори-тах// Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и клинической фармакологии: Сб. науч. тр. 1-ой Национальной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. - Москва, 1997.- С. 290 (соавт. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Теплова С.Н., Полтавская Т.Г., Узлова Т.В.).