Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная оценка результатов лечения и прогнозирвоание выживаемости больных раком желудка

УСа правсиц>ук$писи

САМИГУЛЛИН РУСТЕМ РАСИХОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА.

14.00.14. - онкология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА 2007.

003174027

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каланов Рим Гарипович

кандидат медицинских наук, доцент Мустафин М ид хат Ахметович кандидат медицинских наук Мунасыпов Фарит Рашитович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007г в_часов на заседании

диссертационного совета К 208 006 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000 г Уфа-центр, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Рахматудлина И Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак желудка по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной онкологии, несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности Заболеваемость раком желудка неоднородна и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114, на 100 ООО), а минимальный - у белых женщин США (3,1 на 100 ООО) [Ш X Ганцев, 2004] Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек [В М Мерабишвили, 2003]

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи Заболеваемость раком желудка в России имеет тенденцию к снижению если в 1996 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 37,4 на 100 000 населения, то в 2006 году - 28,7 Смертность от новообразований желудка в России также имеет тенденцию к снижению в 1995 году интенсивный показатель смертности составлял 33,9 на 100 000 населения, в 2005 году - 28,7 [В И Чисов, 2006] Ежегодно в России выявляется 48,8 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет немногим более 11 % от всех злокачественных опухолей Из них умирают 45,0 тысяч больных [В М Мерабишвили, 2004] Возрастные показатели суммарной заболеваемости раком желудка у лиц обоего пола имеют основной пик в 45-59 лет Мужчины заболевают в 1,8 раз чаще, чем женщины

Заболеваемость раком желудка в среднем по РБ составила в 2006 году 26,3 на 100000 населения, занимая третье место в структуре заболеваемости, что незначительно превышает аналогичные показатели предыдущих лет Удельный вес 9,8 %, запущенность 42%

Цель исследования - обоснование необходимости и сроков проведения комбинированного лечения у радикально пролеченных больных по поводу рака желудка

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных получивших лечение с 2004 года по 2007 год

2 Определить наиболее оптимальное сочетание факторов прогноза выживаемости в плане их достоверности

3 Провести сравнительный анализ эффективности проводимого хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка путем анализа изменения титра опухолеассоциированных антигенов СА 242 и РЭА в крови больного

4 Создать математическую модель прогнозирования результатов лечения у больных раком желудка в зависимости от клинико-морфологических и иммунологических критериев

5 На основании полученных данных обосновать необходимость и сроков проведения комбинированного лечения больных раком желудка

Научная новизна исследования

На основании клинического материала создана математическая модель индивидуального прогнозирования выживаемости больных раком желудка в которой в отличии от других используются не только клинико-морфологические но и иммунологические параметры опухолевого процесса

Предложен метод контроля эффективности проводимого хирургического и комбинированного лечения путем анализа изменения титра опухолеассоциированных антигенов СА 242 и РЭА в крови больного

Практическая значимость 1 Внедрение основных положений диссертации позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком

желудка за счет оптимизации лечения у пациентов с неблагоприятным прогнозом течения заболевания

1. Созданная математическая модель индивидуального прогноза для больных радикально пролеченных по поводу рака позволит осуществить дифференциальный подход к пациентам с различным прогнозируемым исходом

2 На основании индивидуального прогноза у больных радикально пролеченных по поводу рака желудка обоснованы показания к назначению комплексного лечения

3 Обоснован метод контроля проводимого хирургического и комбинированного лечения путем анализа изменения титра опухолеассоциированных антигенов СА 242 и РЭА в крови больного

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику

Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства

здравоохранения Республики Башкортостан

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Результаты лечения больных раком желудка зависят от клинико-морфологических данных и иммунологических признаков опухолевого роста

2 Создание математической модели на основе факторов прогноза позволяет выделить группу больных с возможными неблагоприятными результатами после проведенного радикального лечения

3 Показанием к проведению комплексного лечения больных раком желудка является сочетание неблагоприятных клинико-морфологических данных и иммунологических признаков опухолевого роста

4 Возможен контроль проводимого комбинированного лечения путем анализа изменения титра антител в крови больного.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликована 1 научная статьи

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке на 121 странице, иллюстрирована таблицами и рисунками Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов клинического обследования в лечении 253 больных раком желудка в возрасте от 31 до 84 лет, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере г. Уфа Республики Башкортостан в период с 2003 по 2007 гг.

В зависимости от цели исследования все больные разделены на две группы основную группу составили 172 больных, которым проведено оперативное и комбинированное лечение на основании анализа уровня опухолевых тканевых маркеров, контрольную группу 81 пациентов -составили больные, получившие оперативное и комбинированное лечение без учета уровня онкомаркеров в крови пациентов, основываясь на общепринятых показания для лечения

По стадиям заболевания в основной группе больные распределились следующим образом с I стадией - 18(11%) больных, с II — 24(14%) больных, с III - 64(37%) больных, IV - 66(38%) больных В контрольной группе больные распределились следующим образом I -12(14,4%) больных, II - 16(18,7%) больных, III - 30(36%) больных, IV -23(27,2%) больных

По степени инвазии (Т) в основной группе больные распределились следующим образом Т1 — 21(12%), Т2 - 48(28%), ТЗ -79(46%), Т4 - 24(14%) По степени инвазии (Т) в контрольной группе больные распределились следующим образом Т1 - 7(9%), Т2 - 22(27%), ТЗ -39(48%), Т4 - 13(16%) В обеих группах преобладали больные с опухолями в стадии ТЗ

В основной группе по наличию метастазов в регионарных лимфатических узла больные распределились следующим образом без метастазов N(-) - 98(58 %), с метастазами N(+) - 74(42) % В контрольной группе по наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах больные распределились следующим образом без метастазов К(-) — 45(55 %), с метастазами N(+) - 36(45 %) Распределение больных контрольной группе по категории N, в целом, соответствовало основной группе

Распределение больных по возрастным категориям в основной группе было следующим возр1 - 19(11%) больных, возр2 - 89(52%), возрЗ -29(17 %), возр4 - 26(15%), возр5 - 9(5%) К возрастной группе 1 мы отнесли пациентов старше 71 года, группе 2 61-70 лет, группе З- 51 — 60 лет, группе 4 41 -50 лет, группе 5 31 - 40 лет Распределение больных по возрастным категориям в контрольной группе было следующим возр1 - 8(10%) больных, возр2 - 41(50%), возрЗ - 17(21 %), возр4 - 11(14%), возр5 - 4(5%) В этой группе как в основной наибольшее количество больных было во второй возрастной категории

Проанализировав распределение по формам роста в основной группе мы выяснили что, наиболыпе количество больных было со смешанными опухолями 81 пациент (47%), с эндофитными 77 пациентов (45%), с экзофитными 14 пациентов (8%) В контрольной группе больные распределились следующим образом со смешанными опухолями 40 пациентов (49%), с эндофитными 33 пациента (41%), с экзофитными 8 пациентов (10%) В основной и контрольной группах преобладали больные со смешенными и эндофитными формами роста

Распределение больных в основной группе в зависимости от расположения опухолевого процесса в желудке было следующим Н/3 желудка - 84 больных (43%), с опухолями С/3 желудка 40 больных (21%), В/3 - 14 больных (7%), субтотальное поражение(2 отдела желудка) - 34 больных (17%) и тотальное поражение(3 отдела желудка) - 23 больных (12%)

В контрольной группе большинство также приходилось на Н/3 желудка - 30(37%), на С/3 - 20(25) %, на В/3 - 8(10 %), субтотальное поражение - 13(16%), тотальное поражение — 10(12%)

Больным основной и контрольной групп проводилось оперативное лечение в зависимости от локализации и стадии заболевания Также больным проводилась лимфодиссекция в объеме Д1 либо Д2

Характер оперативных вмешательств распределился следующим образом в основной группе дистальная резекция 65(38%), гастрэктомия 31(18%), диагностическая лапаротомия и лапароскопия 39(22,5), наложение гастроэнтероанастомоза 24(14%), циторедуктивная дистальная резекция 94(2,3%), циторедуктивная гастрэктомия 9(5,2%), в основной группе дистальная резекция 29(36%), гастрэктомия 15(19%), диагностическая лапаротомия и лапароскопия 18(22%), наложение гастроэнтероанастомоза 9(11%), циторедуктивная дистальная резекция 6(7%), циторедуктивная гастрэктомия 4(5%)

Все удаленные препараты были подвергнуты патогистологическому исследованию. Во всех случаях это были аденокарциномы различной степени дифференцировки

Распределение опухолей желудка по степени дифференцировки в основной и контрольной группах было следующим высоко дифференцированная аденокарцинома 29(17%) и 15(18,5) соответственно, умереннодифференцированная аденокарцинома 33(19%) и 12(15%) соответственно, низкодифференцированная аденокарцинома 72(41%) и 36(45,5%) соответственно, недифференцированный рак 38(23%) и 18(21%) соответственно Наиболее часто встречаются низкодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный рак

В контрольной группе послеоперационная адьювантная химиотерапия проводилась в зависимости от полученных результатов гистологического исследования (степень инвазии опухолей начиная с ТЗ, наличие регионарных метастазов и низкой дифференцировки опухоли) В основной группе наряду с результатами гистологического исследования показаниями к химиотерапии служили данные иммунологического исследования - уровень онкомаркеров в крови пациентов в ходе проводимого лечения

Результаты исследования и их обсуждение

Изучив результаты лечения больных, мы увидели, что по мере увеличения стадийности заболевания в обеих группах происходит уменьшение медианы 3-летней выживаемости Однако этот процесс более выражен в контрольной группе больных, где лечение проводилось только с учетом стадии и без учета иммунологических показателей опухолевого процесса Также мы видим, что достоверная разница между пациентами основной и контрольной групп имеется при II, III и IV стадиях заболевания, в

которых на основании определения у рання опухолевых онкомаркеров проводились дополнительные методы лечения.

Исходя из поставленных задач, нами были проанализированы результаты лечения 253 больных раком желудка, у которых помимо стандартных методов исследования проводилось исследование уровня опухолевых онкомаркеров. Анализ результатов проводился по протоколу, в который на ряду со стандартными характеристиками: возраст пациентов, глубина инвазии (Т), наличие регионарных метастазов (14), форма роста опухоли, дифф ер е н цир о в ка опухоли, локализация опухоли, были внесены уровни онкомаркеров.

Все больные оперированы, кроме небольшой группы больных с IV стадией, у которых диагноз выставлен на основании лапароскопии с гистологическим подтверждением запущенности основного процесса.

Химиотерапия проводилась по стандартной схеме РЬ. Повторные курсы каждые 4 недели. Всего 5 курсов. При нечувствительности пациентов к данной схеме химиотерапии, схемами выбора были: ЕАР или схема МЕР,

На рисунке I показаны кривые выживаемости в основной и контрольной группах.

Омес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

Контр ---Основ

Рисунок 1. Выживаемость больных в основной и контрольной

группах.

Как видно из данного графика выживаемость больных выше в основной группе в сравнении с контрольной

Анализ результатов лечения проводился по следующим показателям - длительность безрецидивного периода - среднее время от прогрессии до смерти

Нами изучены показатели длительности безрецидивного периода и среднего времени от прогрессии до смерти в зависимости от клинических и иммунологических показателей опухолевого процесса.

Изучив зависимость от возраста больных, мы видим что, выживаемость больных в основной группе находится в прямой зависимости от возраста чем старше больные, тем больше продолжительность жизни Наиболее короткий период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания имели больные в возрастной группе от 31 до 40 лет - 10,8±0,6 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 7,2±0,6 месяцев В группе от 71 года и старше самый длительный безрецидивный период -15,8±0,8, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 10,5±0,8 В остальных группах показатели были следующие в группе 41-50 лет, безрецидивный период - 11,3±0,7, период от прогрессии до смерти - 7,9±0,8, в группе 51-60 лет, безрецидивный период - 11,9±0,8, период от прогрессии до смерти - 8,7±0,7, в группе 61-70 лет, безрецидивный период - 12,5±0,7, период от прогрессии до смерти -9,6±0,7 В контрольной группе выживаемость больных так же находится в прямой зависимости от возраста Наиболее короткий период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания имели больные в возрастной группе от 31 до 40 лет - 10,2±0,5 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 6,9±0,5 месяцев В группе от

71 года и старше самый длительный безрецидивный период - 14,8±0,7, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 10,1±0,8. В остальных группах показатели были следующие, в группе 41—50 лет, безрецидивный период - 10,9±0,7, период от прогрессии до смерти - 7,4±0,6, в группе 51-60 лет, безрецидивный период - 11,5±0,7, период от прогрессии до смерти -8,3±0,5, в группе 61-70 лет, безрецидивный период - 11,9±0,6, период от прогрессии до смерти - 9,1±0,6

Рассматривая зависимость от степени инвазии опухоли в основной группе мы видим что выживаемость обратно пропорциональна степени инвазии опухоли в стенку желудка, чем больше степень инвазии тем меньше продолжительность жизни Наиболее короткий период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания имели больные с степенью инвазии Т4 - 5,7±0,6 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 5,3±0,6 месяцев В группе с Т1 самый длительный безрецидивный период - 16,6 ±1,2, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 12,4±0,9 В остальных группах показатели были следующие в группе с Т2 период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 12,7±1,3 месяцев; время от прогрессии до смерти -11,1±1Д месяцев, в группе с ТЗ период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 9,3±0,9 месяцев, время от прогрессии до смерти -6,8±1,2 месяцев В контрольной группе выживаемость так же обратно пропорциональна степени инвазии опухоли в стенку желудка чем больше степень инвазии, тем меньше продолжительность жизни Наиболее короткий период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания имели больные с степенью инвазии Т4 - 4,9±0,7 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 5,3±0,8 месяцев В группе с Т1 самый длительный безрецидивный период - 15,3 ±1,1, и самый длительный период от прогрессии до смерти -11,7±0,9 В остальных группах

показатели были следующие в группе с Т2 период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 11,9±0,8 месяцев, время от прогрессии до смерти - 10,3±1,1 месяцев, в группе с ТЗ период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 8,8±0,9 месяцев; время от прогрессии до смерти - 5,7±1,2 месяцев

Исследовав зависимость от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах в основной группе, мы видим что медиана выживаемости находится в обратной пропорциональности от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах В группе с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах N4- период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 6,3±0,6 месяцев, время от прогрессии до смерти - 7,8±0,6 месяцев В группе с Ы- безрецидивный период - 17,4±0,9, период от прогрессии до смерти - 18,2±0,7 В контрольной группе показатели были следующие период от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания с И+ - 5,6±0,6 месяцев, время от прогрессии до смерти - 7,3±0,4 месяцев В группе с К- безрецидивный период - 14,4±0,9, период от прогрессии до смерти - 15,2±0,9 Анализируя эти данные видно, что показатели лучше в основной группе в сравнении с контрольной группой Изучив данные о зависимости от формы роста опухоли в основной группе видно что наиболее неблагоприятной формой роста является эндофитная, потом смешанная и экзофитная У больных с эндофитной формой опухоли время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 13,9±0,9 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 11,5±0,6 месяцев В группе с экзофитной формой опухоли самый длительный безрецидивный период -18,6±1,1, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 15,2±1,1 При смешанной форме роста опухоли безрецидивный период - 15,2±1,3, период от прогрессии до смерти -14,7±0,9 В контрольной группе наиболее

неблагоприятной формой роста в также является эндофитная, потом смешанная и экзофитная У больных с эндофитной формой опухоли время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 12,1 ±0,7 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 10,3±0,5 месяцев В группе с экзофитной формой опухоли самый длительный безрецидивный период - 17,4±1,0, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 14,3±1,2 При смешанной форме роста опухоли безрецидивный период - 14,5±1,4, период от прогрессии до смерти - 13,2±0,8

Исследовав зависимость выживаемости от степени дифференцировки опухоли в основной группе ясно, что выживаемость прямо пропорциональна дифференцировке опухоли чем выше диффере нцировка, тем больше продолжительность жизни. Самое продолжительное время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания при высокой дифференцировке опухоли - 18,3±1,4, у этой же группы больных было самое длительное время от прогрессии до смерти - 15,1±0,8 месяцев В группе с недифференцированной формой опухоли самый короткий безрецидивный период - 11,1 ±0,7, и самый короткий период от прогрессии до смерти -9,9±0,6 При умереннодифференцированной форме опухоли безрецидивный период - 16,8±0,9, период от прогрессии до смерти - 13,3±0,7 При низко дифференцированной форме опухоли безрецидивный период - 13,6±0,6, период от прогрессии до смерти - 10,5±0,8 В контрольной группе у больных с высокой дифференцировкой опухоли время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 17,6±1,1 месяцев; у этой же группы больных было самое длительное время от прогрессии до смерти - 16,3±0,7 месяцев В группе с недифференцированной формой опухоли самый короткий безрецидивный период - 10,3±0,6, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 9,1±0,5 При умереннодифференцированной форме опухоли безрецидивный период -15,7±0,8, период от прогрессии до смерти —

12,6±0,6 При низкодифференцированной форме опухоли безрецидивный период -12,5±0,7, период от прогрессии до смерти -10,1±0,7

Проанализировав зависимость выживаемости от локализации опухоли в основной группе видно, что медиана выживаемости зависит от локализации опухоли и степени поражения Наиболее неблагоприятной является тотальное поражение, наиболее благоприятная локализация в Н/3 желудка Самое продолжительное время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания при локализации в Н/3 желудка - 18,4±0,8, у этой же группы больных было самое длительное время от прогрессии до смерти -15,3±0,6 месяцев В группе с тотальным поражением самый короткий безрецидивный период - 9,2±1,4 и самый короткий период от прогрессии до смерти - 9,9±0,9. При локализации в средней трети безрецидивный период -14,1±1,4, время от прогрессии до смерти - 13,5±0,9 месяцев При локализации в верхней трети безрецидивный период - 11,2±0,9, время от прогрессии до смерти - 12,3±1,1 месяцев При субтотальном поражении безрецидивный период - 10,4±0,8, время от прогрессии до смерти - 11,1±1,4 месяцев В контрольной группе у больных с тотальным поражением желудка время от момента постановки диагноза до прогрессии заболевания - 8,1±0,6 месяцев, у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти - 8,7±0,9 месяцев В группе с низким расположением опухоли самый длинный безрецидивный период - 17,2±0,9, и самый длительный период от прогрессии до смерти - 14,5±0,7 При локализации в средней трети безрецидивный период - 13,7±1,4, время от прогрессии до смерти - 12,4±0,6 месяцев При локализации в верхней трети безрецидивный период - 9,8±0,8, время от прогрессии до смерти - 10,1±0,7 месяцев При субтотальном поражении безрецидивный период - 8,9±0,8, время от прогрессии до смерти - 9,5±1,2 месяцев

Проведя данный однофакторный анализ мы видим, что выживаемость зависит от представленных факторов Наибольшая послеоперационная выживаемость зависит от регионарного метастазирования, на втором месте стоит степень инвазии опухоли в стенку желудка, на третьем

— возраст пациента, на четвертом — локализация опухоли в желудке, на пятом

- дифференцировка опухоли и на шестом форма роста опухоли, если зависимость от первых двух факторов выражена более сильно, то зависимость от последних четырех факторов незначительна Дополнительным прогностическим факторов является определение уровня онкомаркеров в крови пациентов.

Определение онкомаркеров в крови пациентов является одним из перспективных методов для выявления первичных больных раком различной локализации, а также для определения эффективности проводимого лечения и выявления рецидива заболевания

Онкомаркеры СА 242 и РЭА на сегодняшний день одни из основных маркеров, используемых для диагностики и мониторинга рака.

У всех больных проводилось определение уровня опухолевых онкомаркеров СА 242 и раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови У 172(68%) пациентов оказался повышенным уровень онкомаркера СА 242 и(или) РЭА и эти больные были отнесены в основную группу, и дальнейшее лечение проводилось с учетом уровня онкомаркеров Дальнейшие исследовании проводились только у этой группы больных Остальные больные 81(32%) были отнесены в контрольную группу

Дооперационный показатели уровня онкомаркера СА 242 был следующим в I стадии - 24,3 ±1,6, во II стадии - 26,6 ±2,4, в III стадии - 46,9 ±5,7, в IV стадии-79,8 ±6,1.

На основании проведенных исследований мы видим что есть прямая зависимость между уровнем СА 242 и стадией рака: чем выше

уровень онкомаркеров, тем о более далеко зашедшей стадии идет речь. Статистически недостоверно только различие между уровнями CA 242 при 1 и II стадии заболевания.

кооперационный показатели уровня онкомаркера РЭА был следующим: в I стадии - 1,42 ±0,67, во II стадии - 4,0 ±0,53, в III стадии -19,46 ±3,7, в [V стадии - 20,5 ± 5,0.

По оценке уровня РЭА достоверно можно определить только Ш стадию, когда имеются регионарные метастазы или опухолевый процесс распространяется за пределы одного органа и IV стадию заболевания, которая чаще выявляется клинически.

В послеоперационном периоде определение уровня онкомаркеров проводился на 12 сутки по стандартной методике. После операций у 133(76,9%) больных общий уровень CA 242 и у 43(28,3%) РЭА уменьшался с 48,3±3,9 до 18,9±1,7 и с 1 1,6±1,3 до 4,2±0,6. Снижение отмечалось уже в первые сутки после операции и постепенно уровень CA 242 нормализовался, если операция носила радикальный характер.

--Основ —Контр

0 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

Рисунок 2, Выживаемость больных в основной и контрольной группах с I, II и III стадиями.

У 27 (15,65%) радикально оперированных больных уровень СА 242 не снизился до нормальных величин. Только у 2(1,15%) больных с I стадией и у 4(2,3%) с II стадией был повышенным уровень онкомаркера. В III стадии этот показатель 21(12,2%).

Кривые выживаемости у больных с I, II, и III стадиями отражены на рисунке 2.

У 13(7,55%) больных с IV стадией, как было сказано выше, были проведены циторедуктивные операции. У них в по еле о пер анионном периоде было отмечено снижение уровня онкомаркера СА 242, но показатели были выше уровня нормы. Учитывая эти данные, всем пациентам с повышенным уровнем СА 242 в послеоперационном периоде проводилась химиотерапия. Комбинированное лечение проводилось также после паллиативных операций, если позволяло состояние больных.

Кривые выживаемости у больных с IV стадией отражены на

рисунке 3.

--Контр —Основ

Рисунок 13. Выживаемость больных в основной и контрольной группах с IV стадиями.

Уровень РЭА также снижался после хирургического и комбинированного лечения, но нормализовался только в случаях небольшого повышения до операции (не более чем в 3 раза)

В последующем при наблюдении за радикально оперированными больными анализы на онкомаркеры сдавались каждые 3 месяца Выявлено, что уровень СА 242 повышался за 2-3 месяца до появления клинических и нередко даже инструментальных признаков рецидива рака Поэтому таким больных также показана химиотерапия, не дожидаясь прогрессирования основного процесса

Надо отметить, что у тех больных, у которых снижение уровня онкомаркера не происходило на фоне проводимой химиотерапии, в большинстве случаев не было объективного эффекта от проводимого лечения Поэтому им последующие схемы химиотерапии изменялись

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что все больные раком желудка нуждаются в определении уровня СА 242 и РЭА Это позволяет предположить о наличии рецидива, продолженного роста или появлении метастазов. Результаты помогут определить дальнейшую тактику ведения больного В диагностическом плане онкомаркер СА 242 более информативен чем РЭА

Важным моментом в определении тактики лечения больных раком желудка является прогнозирование отдаленных результатов В связи с этим было изучено влияние совокупности ряда факторов на прогноз данного заболевания Проведя однофакторный анализ в предыдущей главе, мы видим, что продолжительность жизни больных раком желудка зависит от влияния следующих факторов возраст больного, степень инвазии опухоли в стенку желудка, метастазы в регионарные лимфатические узлы, форма роста

опухоли, дифференцировка опухоли, локализация опухоли, уровень онкомаркеров, пол, место жительства, группа крови, резус фактор, проводилась ли больному адьювантная химиотерапия, объем оперативного вмешательства, объем лимфодиссекции Только с первыми 7 из представленных выявлена достоверная корреляционная связь с 3-х летней выживаемостью Учитывая все эти факторы, мы сможем прогнозировать продолжительность жизни отдельного индивида

Для исследования влияния прогностических факторов на выживаемость был проведен многофакторный анализ с использованием логистической регрессии, позволяющий аппроксимировать зависимость вероятности выжить Р от прогностических факторов хь х2, . х„ (1) Ь0, Ьь.. Ь„ — искомые коэффициенты регрессии

^¿>0+6, Х\+Ь2 Х2+ +Ьп хп

Р(хх ,Х2,...Хп) = ^ еЬ0+^х1+Ь2 х2+ +Ь„ хп (1)

На основе однофакторного анализа были выявлены и использованы для многофакторного анализа наиболее значимые факторы и на их основе впервые разработана шкала факторов прогноза В зависимости от полученных результатов факторы закодированы таким образом, что при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 отдаленные результаты ухудшаются Кодирование начиналось с наиболее благоприятных групп факторов с цифр 1 или 0

Для количественной оценки прогноза жизни нами разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза Она позволяет объективно оценивать прогноз жизни в зависимости от факторов прогноза На основании многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность выжить в зависимости от значений прогностических факторов по формуле

Коэффициенты прогноза рассчитываются по формуле и показывают, во сколько раз увеличивается отношение шансов выжить к отношению шансов умереть при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 (отношение шансов - отношение вероятности выжить к вероятности умереть)

К,=е\г)

Тогда вероятность выжить можно выразить через коэффициенты прогноза

к*Г\к р =-Цт-(3)-

Наиболее неблагоприятными факторами прогноза являются уровень онкомаркеров и метастазирование в регионарные лимфатические узлы

Используя коэффициенты факторов прогноза и специальную формулу, можно рассчитать отношение шансов выжить больного раком желудка, что позволит осуществить индивидуальный подход к лечению этих больных

ВЫВОДЫ.

1 С увеличением глубины инвазии опухоли в стенку желудка и прогрессированием регионарного метастазирования нарастает уровень онкомаркеров СА-242 и РЭА в крови пациентов, при этом онкомаркер является более эффективным, чем РЭА

2 Длительность безрецидивного, так называемого, "свободного" интервала и среднего времени от прогрессии до смерти уменьшается с увеличением глубины инвазии опухоли в стенку желудка, прогрессированием регионарного метастазирования, при эндофитной форме и низкой дифференцировке опухоли, при высокой локализации опухоли, при молодом

возрасте пациентов, а также при высоком уровне онкомаркеров СА-242 и РЭА

3 На основании клинико-морфологических параметров опухолевого роста и иммунологических параметров опухоли обоснована необходимость применения математической модели индивидуального прогноза результатов лечения у больных раком желудка

4 Использование математической модели индивидуального прогнозирования течения заболевания у радикально пролеченных больных по поводу рака желудка при неблагоприятном прогнозе является показанием к назначению системной терапии и адекватной диспансеризации больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для оценки биологического потенциала злокачественных опухолей рака желудка помимо стандартных характеристик — возраста пациентов, глубины инвазии опухоли в стенку желудка, состояния регионарных лимфатических узлов, формы роста опухоли, гистологического варианта и расположения опухоли - необходимо определение уровня онкомаркеров СА-242 и РЭА до и после операции, до и после химиотерапии, а также в процессе диспансерного наблюдения больных

2 Использование математической модели индивидуального прогнозирования течения заболевания у радикально пролеченных больных по поводу рака желудка при неблагоприятном прогнозе требует назначения системной терапии и адекватной диспансеризации больных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1 Самигуллин, Р Р Значение опухолевого маркера СА 242 и раково-эмбрионального антигена (РЭА) в выборе лечебной тактики и прогнозировании рака желудка / Р Р Самигуллин, Р Г Каланов, Ф Р Мунасыпов// Медицинская наука и образование Урала Тюмень 2007 № 3 стр 60-61