Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Комплексная оценка метаболизма костной ткани у больных ревматоидным артритом

На правай рукописи. 2

РАСКИНА Татьяна Алексссвна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 - Ревматология

Л П Т Л Л Л Л |"Ч О -т* / I II 1 V/ V р и 1

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кемерово - 2002

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН В.А. Насонова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Л.И. Алексеева

доктор медицинских наук, профессор H.A. Шостак

доктор медицинских наук М.З. Каневская

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 15 марта 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Института ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

РШ .sze.sts-ло

Актуальность проблемы. Остеопороз - «системное заболевание скелета, характеризугощееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к увеличению хрупкости кости и риска переломов» (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, 1993). Механизм развития остеопороза состоит в нарушении процессов костного ремоделирования: костной резорбции и костеобразования [Л.И. Беневоленская, 1997, Е.Л. Насонов, 1998].

По данным ВОЗ, метаболические заболевания скелета занимают четвертое место по значимости среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету [Рит Б.Л. и соавт., 2000, Я.Я. Рожинская, 1996]. Это обусловлено широкой распространенностью остеопороза и связанных с ним переломами различных костей скелета, многофакторностью заболевания, частой инпалидизацией больных, смертностью, а также большими социально-экономическими потерями для общества и государства. Риск переломов позвоночника, шейки бедра и дисталыюго отдела лучевой кости составляет 40% для белых женщин и 15% для белых мужчин в возрасте 50 лет и старше. До 50% больных с переломами шейки бедра не могут обходиться без посторонней помощи, а от 15 до 20% больных умирают в течение первого года [Риггз Б.Л.ч соавт., 2000].

Хотя проблема остеопороза не является новой для медицинской практики, однако активно она разрабатывается во всем мире последние 20 лет и особенно последние 5-7 лет, когда появились условия для проведения инструментальной и лабораторной диагностики и эффективные средства лечения и профилактики.

Остеопороз условно подразделяется на генерализованный и региональный, а генерализованный - на первичный и вторичный [Dequeqcr J., 1994]. Исследования проблемы остеопороза, проведенные за рубежом и в нашей стране, посвящены, в основном, первичному остеопорозу (постменопаузальному и сенильному). В то же время по оценкам ряда авторов факторы, ассоциирующиеся с вторичным остеопорозом, выявляются у 30% женщин и у 55% мужчин с переломами позвоночника [Baillie S.P. et al„ 1992, Caplan G.A. et a)., 1994 ].

Большинство исследований направлено на выяснение заболеваний, которые приводят к потере костной массы, и раскрытие патологических процессов, которые этому способствуют. Тем не менее, роль различных патологических состояний в механизме развития остеопороза выявлена недостаточно. В большой мере это связано с использованием не вполне адекватных методологических подходов, вследствие чего практическая значимость связи остеопороза с некоторыми заболеваниями остается неопределенной [Ригтз Б.Л. и соавт., 2000]. С этой точки зрения изучение остеопороза при ревматических заболеваниях, одной из важнейших причин вторичного остеопороза, представляет большой клинический и теоретический интерес для врачей разных медицинских специальностей [E.JI. Насонов и соавт., 1997]. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Именно воспалительные ревматические заболевания, в клиническом отношении представляющие наиболее тяжелые формы хронической воспалительной патологии человека, являются уникальной моделью для расшифровки роли иммунных медиаторов в патогенезе остеопороза [E.JI. Насонов и соавт., 1996]. Особенно большой шгтерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите (РА), для которого характерно развитие как периартикулярной оеггеопении, так и генерализованной потери костной массы [Cortet В. et al., 1995, Deodhar А.А. et al., 1996]. Риск PA, как и остеопороза, существенно выше у женщин, чем у мужчин, что свидетельствует об участии половых гормонов в патогенезе как РА, так и остеопороза. Многие авторы считают, что основными факторами риска развития остеопороза являются применение глюкокортикостероидов (ГК) и других противовоспалительных препаратов. В то же время очевидно, что РА приводит к снижению физической активности больных и иивалидизации, что позволяет рассматривать функциональную недостаточность как один из основных факторов риска развития остеопороза [E.JI. Насонов, 1997]. В целом патофизиологическая основа повышенной частоты остеопороза и необычно частых переломов различных локализаций у больных РА изучена недостаточно [Риггз БЛ. и соавт., 2000].

Среди факторов, способствующих развитию остеопорстических переломов, особенно большое значение придают снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и нарушению структуры костной ткани [Е.Л. Насонов, 1998; Cummings S.R., 1989, Hui S.L. et al., 1990, Melton W. et al., 1986]. Определение МПКТ с помощью

методов костной денситометрии является основным направлением диагностики остеопороза. Снижение МПКТ зависит от множества факторов: возраста, пола больных, длительности заболевания, активности воспалительного процесса, тяжести функциональных нарушений, особенностей проводимой терапии и др.

Большой интерес представляет изучение биохимических показателей, отражающих резорбцию костной ткани, гиперпродукцня которых рассматривается как характерное биохимическое нарушение при РА и лабораторный индикатор не только костной резорбции, но и суставной деструкции [Greenwald R.A., 1996]. РА ассоциируется в первую очередь с повышенной костной резорбцией в отсутствии увеличения формирования костной ткани [Е.Л. Насонов и соавт., 1997, Moss D.W., 1982]. Однако результаты исследования биохимических маркеров остеопороза у больных РА противоречивы и зависят от пола, возраста больных, длительности заболевания, проводимой терапии и т.д.

Скорость потери костной массы и увеличение уровня биохимических маркеров костной резорбции является индикатором системного катаболическсго процесса, отражающего активность воспаления, исследование которого в динамике имеет очень важное клиническое и прогностическое значение [Reid D.M. et а!., 1996].

Цель исследования.

Разработать и внедрить в терапевтическую практику подходы к оценке состояния костной ткани у больных с различными клиническими вариантами РА на основе комплексного анализа ультразвуковой и компьютерно-томографической денситометрии, показателен кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма. Оценить влияние метотрексата на метаболизм костной ткани у больных РА.

Задачи исследования:

1. Оценить плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных РА методом компьютерной томографии.

2. Провести количественную оценку плотности костной ткани у больных РА методом ультразвуковой остеометрии.

3. Изучить связь показателей ультразвуковой и компьютерно-томографической денситометрии с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.

4. Определить активность метаболических процессов в костной ткани посредством оценки кальций-фосфорного гомеостаза и исследования биохимических маркеров костного метаболизма: щелочной фосфатазы (ЩФ), остеокальцина (ОКЦ), пептида, являющегося компонентом С-тсрминалыюго телопептида коллагена I типа (СТх) в сыворотке крови и в моче.

5. Изучить связь показателей кальций-фосфорного гомсостаза и биохимических маркеров костного метаболизма с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА, результатами инструментальных методов оценки состояния костной ткани.

6. Провести анализ влияния меготрексата на костный метаболизм по данным комньютерно-томографической денситометрии, ультразвуковой остеометрии и уровню биохимических маркеров костного метаболизма.

7. Разработать многоуровневый скрининг оценки плотности костной ткани у больных РА на основе статистических моделей.

Научпая новизна:

Впервые разработана система оценки состояния костной ткани в виде показателей ультразвуковой остеометрии трубчатых костей (правая и левая ключица, правая и левая лучевая кость) и компьютерно-томо1рафичсской денситометрии тел поясничных позвонков для трех групп больных РА: женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменоиаузе и для мужчин в сочетании с изучением метаболических процессов в костной ткани у больных РА (СТх сыворотки и СТх мочи).

Впервые проведена комплексная оценка плотности костной ткани на основании компьютерно-томографической денситометрии поясничного отдела позвоночника, ультразвуковой остеометрии трубчатых костей, биохимических маркеров костного метаболизма (ОКЦ, ЩФ, СТх в сыворотке крови и в моче), кальций-фосфорного гомеостаза у больных с различнымии клиническими вариантами РА.

В результате 12-месячного проспективного исследования с использованием современных клинико-инструментальных и лабораторных методов обосновано отсутствие негативного влияния МТ на костный метаболизм у больных РА.

На основе комплексного анализа результатов инструментальных (ультразвуковая остеометрия и компьютерно-томографическая денситометрия) и лабораторных (показатели кальций-фосфорного гомеостаза, биохимические показатели костного метаболизма) методов обследования разработаны статистические модели для многоуровневого скрининга оценки плотности костной ткани у больных РА.

Практическая значимость:

1. Разработана многоуровневая система скрининга оценки плотности костной ткани у больных РА, позволяющая, последовательно увеличивая объем и стоимость обследования, классифицировать денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника (норма, снижение).

2. Для объективной оценки состояния костной ткани у больных РА целесообразно проведение ультразвуковой остеомегрии и компьютерно-томографической денситометрии и исследование биохимических маркеров костного метаболизма.

3. Динамическое определение денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника и маркеров костного метаболизма через 12 месяцев может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии, т.к. поражение костной ткани при РЛ в виде генерализованной остеопении является одним из системных проявлений заболевания.

4. Изучение денситометрических и лабораторных данных в динамике (через 12 месяцев) позволяет предположить отсутствие негативного воздействия МТ на костный метаболизм (в дозе 7,5-15 мг/нед) у больных РА.

Положения, выносимые на защиту:

- Инструментальное обследование больных РА, включающее компьютерно-томографическую денситометрию тел поясничных позвонков и ультразвуковую остсомстрию трубчатых костей свидетельствует о снижении плотности костной ткани в различных участках скелета.

- Снижение плотности костной ткани у больных РА по данным компьютерно-томографической и ультразвуковой денситометрии ассоциируется с увеличением возраста больных, длительности менопаузы, давности РА, прогрессированием рентгенологической стадии и функциональной недостаточности.

- Исследование показателей минерального обмена и костного метаболизма имеет существенное значение для характеристики метаболических процессов в костной ткани у больных РА.

- Динамика показателей компьютерно-томографической денситометрии, данных ультразвуковой остсометрии и лабораторных маркеров костного метаболизма позволяет обоснованно планировать назначение метотрексата больным РА.

Практическое внедрение полученных результатов.

Использование ультразвуковой и компьютерно-томографической денситометрии для оценки состояния костной ткани у болышх с ревматологическими заболеваниями внедрено в практику ревматологического отделения Центральной городской клинической больницы Ла 3, терапевтического и кардиологического отделений Областного госпиталя ветеранов войн, Областной клинической больницы, Кемеровского кардиологического диспансера, Кемеровского городского клинического медицинского диагностического центра.

Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения терапевтов на цикле «Актуальные вопросы терапии» и «Современные вопросы кардиологии» на кафедре внутренних болезней с курсом клинической фармакологии и кафедре внутренних болезней с курсом клинической иммунологии на циклах усовершенствования врачей (факультет последипломного профессионального образования).

Полученные данные являются результатом коллективной работы сотрудников кафедры внутренних болезней с курсом клинической фармакологии КГМА и Кемеровского городского клинического медицинского диагностического центра.

Ультразвуковая остеометрия и компьютерно-томографическая денсигометрия проведены совместно с канд.мед.наук A.B. Ушаковым. Клинико-иммунологические исследования проведены при участии канд.мед.наук O.A. Тимощук.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на: заседаниях Кемеровского областного общества терапевтов (1997, 2001), Первой научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМП «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1997), Всероссийской научной конференции-семинаре «Проблемы медицины и биологии», посвященной

275-летию Российской Академии Наук (Кемерово, 1999), научно-практической конференции Кемеровской областной ассоциации акушеров-гинекологов «Здоровье женщины - здоровье нации» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), научно-практической конференции «Социально значимые проблемы здравоохранения. Российские достижения» (Кемерово, 2000), Западно-Сибирском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилакгики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2000), Vi Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Эйлат, Израиль, 2000), заседаниях Проблемной комиссии КГМА (1999, 2000), Совместном заседании кафедры внутренних болезней с курсом клинической фармакологии и кафедры внутренних болезней с курсом клинической иммунологии КГМА (2001), на Ученом совете Института ревматологии РАМН (2001).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 24 в центральной печати и 2 публикации в зарубежных изданиях. Приняты в центральную печать 3 журнальные статьи.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 93 таблицы. Указатель литературы включает 67 отечественных и 384 зарубежных источников.

Автор выражает глубокую признательность за оказанную консультативно-методическую помощь

- доктору медицинских наук, профессору, академику РАМН В.А. Насоновой;

- доктору медицинских наук, профессору, чл.-корр. РАМН Е.Л. Насонову;

- доктору медицинских наук, профессору Н.В. Чичасовой.

МЛ ТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 157 больных с диагнозом РА, соответствующим критериям ACR (1987). В исследование включались последовательно все больные с данным диагнозом, госпитализировавшиеся в ревматологическое отделение

Центральной городской клинической больницы №3 г. Кемерово. Средняя длительность проспективного наблюдения составила 3,2 ± 0,4 года.

Обследование больных проводилось в соответствии с программой диспансерного наблюдения, разработанной в Институте ревматологии РАМН, при включении в исследование. Последующее обследование проводилось амбулаторно, а при необходимости в стационаре, через б, 12 и далее каждые 6-12 месяцев, с включением клинического, лабораторного и инструментального обследования, аналогичного таковому при включении больного в исследование.

Клиническая характеристика больных РА в соответствии с классификацией, принятой Пленумом Всесоюзного общества ревматологов (1980), представлена в табл.1.

Для оценки выраженности суставного синдрома и функциональной способности больного использовались следующие количественные показатели: продолжительность утренней скованности (в минутах), суставной индекс по методике Ritchi (1968) и с пересчетом по коэффициентам Lansbury (1966), счет боли по методике Ritchi и с пересчетом по коэффициентам Lansbury, индекс припухлости по методике Ritchi и с пересчетом по коэффициентам Lansbury, количество болезненных суставов, количество воспаленных суставов, визуальная аналоговая 10-сантимегровая шкала боли (ВАШ), функциональный индекс Lee (1973), функциональный тест Keitel (19/9), сила сжатия кистей.

Оценка активности РА основывалась на совокупности клинических признаков (продолжительности утренней скованности, выраженности экссудативного компонента, наличия внесуставных проявлений) и лабораторных показателей (СОЭ, а2-глобулины, СРБ). Для оценки активности РА использована рабочая классификация РА (В.Огго, М.Г.Астапенко, 1974, Р.М.Балабанова, 1997).

Иммунологические исследования включали в себя определение ревматоидного фактора (РФ) по латекс-тесту, определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЕГ - тест), определение концентрации основных классов иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Стадия РА определялась по Steinbroker (1949). Оценка выраженности деструктивного артрита в мелких суставах проводилась по методике Sharp (1971),

модифицированном А.А.Крель и соавт. (198!), по которой выраженность деструкции определялась не только в суставах кистей, но и стоп.

Таблица I.

Клиническая характеристика больных РА

Показатель Число больных

Абс. . %

. Пол- мужской 40 25.5

женский 117 74,5

<25 13 S.3

Возраст, годы *■ 1 ■ 25-44 68 43.3

45-59 61 38.S

>60 15 9.6

< 1 3S 24.2

1-4 44 3! ,2

,-'г годы ; 5-9 25 15,9

>10 45 28,7

с преимущественным 69 43,9

Форма'заболевания поражением суставов

с системными 88 56.1

проявлениями

- Иммунологическая - серонозитивные 77 49,0

характеристика ' - серочегативные 80 51.0

' Характер течения быстропрогрессирующий 28 ¡7.8

медленно прогрессирующий 129 82.2

1 6 3.8

Степень активности . 2 86 54.8

3 65 41,4

I 61 38,8

■ -- Стадия - II 49 31.2

III 42 26.S

IV 5 ; 2

0 8

Степень функциональ- 1 42 26.8

ной недостаточности 2 93 59,2

3 14 S.9

Для оценки функциональной недостаточности (ФН) использовали рабочую классификацию РА (Р.М.Балабанова, 1997), основанную на определении сохранности трудоспособности и самообслуживания.

Для характеристики активности и тяжести РА использозали подход, предложенный \V.Wilke и соавт. (1993).

Контрольную группу составили 460 человек (354 женщины и 106 мужчин). Обследованные соматически были практически здоровы, не имели ранее переломов костей и не предъявляли остеопоретических жалоб. Контрольная группа включала и

себя женщин и мужчин, ранее не страдавших заболеваниями и не получавших лекарств, у которых доказано влияние на метаболизм костной ткани. Исключения составили заболевания почек и печени, сахарный диабет, злокачественные новообразования, заболевания паращитовидных и щитовидной желез и надпочечников, синдром мальабсорбции, частичная или полная гастрэктомия, овариэктомия, алкоголизм, синдром длительной неподвижности, лечение кортикостероидами, диуретиками, анаболическими стероидами, овариэктомия, алкоголизм, синдром длительной неподвижности, лечение кортикостероидами, диуретиками, анаболическими стероидами, кальцитонином, бифосфонатом и ви тмином Д. Были исключены женщины, использовавшие в пременопаузальном периоде женские гормоны.

Специальное биохимическое исследование включало определение активности щелочной фосфатазы по гидролизу н-паранитрофенилфатом, определение кальция в сыворотке крови по цветной реакции с мурексидом в присутствии глицерина, определение неорганического фосфора в сыворотке крови по восстановлению фосфориомолибденовой кислоты, определение экскреции кальция в суточной моче титрометрическим методом с комплексонометрическим определением кальция по цветной реакции с мурексидом в присутствии глицерина, определение экскреции фосфора в суточной моче по восстановлению фосфориомолибденовой кислоты. Исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «EXPRESS - 560» фирмы «С1ВЛ - CORNING» (Великобритания) с использованием наборов реактивов фирмы «HUMAN» (Германия).

Специальное лабораторное обследование включало количественное определение в человеческой сыворотке или плазме и моче С-концевых тслопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа, количественное определение осгеокальцина в человеческой сыворотке или плазме иммуноферментным методом с помощью соответственно коммерческих наборов реагентов CrossLaps™ ELISA и N-MID™ Osteocalcin One Step ELISA KIT согласно инструкциям фирмы-изготовителя (Osteometer BioTech A/S). Все исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии Кемеровского городского клинического медицинского диагностического центра (лицензия Б 660846) (совместно с к.м.н. О.А. Тимощук).

Ультразвуковая денситометрия трубчатых костей выполнялась в отделении лучевой диагностики Кемеровского городского клинического медицинского диагностического центра на ультразвуковом эхоостеометре ЭОМ-02 совместного российско-литовского производства (совместно с к.м.н. A.B. Ушаковым).

Компьютерно-томографическая денситометрия тел поясничных позвонков проводилась па компьютерном томографе «TOMOSCAN- CX\S» фирмы PHILIPS» в отделении лучевой диагностики Кемеровского городского клинического медицинского диагностического центра и Кемеровской областной клинической больницы при участии к.м.н. A.B. Ушакова.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием ГПТП "STATISTICA for WINDOWS 5.0." и включала в себя вычисление достоверности отличий средних значений с использованием критериев Стыоденга, Уилкоксона, U-критерия Машга-Уитни, проведение дискриминантного и корреляционного анализов.

РЕЗУЛЬТЛ ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка плотности костпой ткани у больных ревматоидным артритом (РА) методом компьютерной томографии (KT) поясничного отдела позвоночника.

Методом компьютерной томографии (KT) поясничного отдела позвоночника были обследованы 122 больных РА, не получавших ранее глюкокортикоидных препаратов и антиостеопоротическую терапию. Обследуемую группу больных составили: 48 женщин с сохраненным менструальным циклом (1 группа), 46 женщин в ггостменопаузе (2 группа) и 28 мужчин (3 группа).

Как следует из табл. 2, группы больных, включенных в исследование, были сопоставимы по изучаемым показателям, за исключением возраста (средний возраст больных РА с сохраненным менструальным циклом 38,б±4,8 года, в постменопаузе -58,4± 5,2 года, мужчин -52,4 ± 4,9 года.

1-ая и 2-ая группы больных, включенных в исследование, были сопоставимы по основным параметрам акушерско-гинекологического анамнеза и различались лить по ИМТ.

1<Т тел поясничных позвонков, проведенная в контрольной группе, позволила рассчитать средние величины деиситометрических показателей в единицах Hounsfield (ед.Н) и сигмальные отклонения у мужчин и у здоровых женщин с

сохранной репродуктивной функцией и в постменопаузе. Основные денситометрическис показатели тел поясничных позвонков мужчин и жешцин контрольных групп представлены в табл. 3.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных РА, обследованных методом КТ

„ - : - Показатель- ^. . * - - - . ■ Групп.! 1 (и =48) Групла 2 : (п=46) - Группа 3 . (П' 25) ' Р -

. Лбе. % Абс •Абс. %

Возраст, • годы <50 лет 48 100,0 18 39.1 15 53.6

£ 50 лет 28 60,9 13 46,4 -

- - Давность ^•-заболевания;годы < 5 лет 27 56,3 16 34,5 17 60,7 нд

> 5 лет 21 43,7 30 65,2 II 39,3 нд

./, Форма ч.--: •- ' заболевания".„" ; с поражением суставов 19 39,6 21 45,7 П 39,3 нд

с системными проявлениями 29 60,4 25 54,3 17 60,7 нд

• Иммунологическая характеристика . серопозитивные 27 56,3 25 54,3 11 39,3 нд

серонегативные 21 47,3 21 45,7 17 60,7 нд

Степень...- • . активности- — I 4 8,7 -

2 29 60,4 26 Над II 39,3 нд

3 19 39,6 16 34,8 17 60,7 НД

•; Стадия .»-_ ' ; I 20 41,7 8 17,4 6 21,4 нд

н 20 41,7 17 37,0 12 42,9 нд

ш 8 16,6 17 37,0 10 35,7 нд

П' 4 8,6 -

.Степень функциональ-. нальной. недостаточности 0 7 14.6

1 12 25,0 17 37,0 6 21,4 нд

г 27 56,3 23 50.0 22 78,6 нд

3 2 4,1 6 13.0 НД

Значения денситометрнческих показателей Ы-Ь4 у больных РА трех исследуемых групп и здоровых лиц контрольных групп представлены в табл. 4. Данные табл. 4 свидетельствуют о статистически достоверном снижении деиситомстрических показателей поясничного отдела позвоночника по сравнению с показателями контрольных групп у больных всех исследуемых групп. При сопоставлении денситометрнческих показателей больных трех исследуемых групп

выявлены достоверные различия аналогично соотношениям вышеуказанных показателей в контрольных группах здоровых лиц.

Таблица 3.

Показатели компьютерно-томографической дспснтомстрпи поясничного отдели позвоночника (контрольные группы) (ед.Н)

Показатели . '. - Группа I ■ " .- ; ■ > Группа 2 " - Группа 3 ■

208,6 154.2 202.4

17.4 19.4 19,6

' п 180 174 106

Таблица 4.

Дснситометрические показатели поясничного отдела позвоночника у больных РА: женщин с сохраненным менструальным циклом, в постмепопаузе и у мужчин (М±ст)

Группы ' ■ Дспснтсмстрнчсскис С. ' ■ показатели (ед.Н),- ; " 1>ольныс\'?; . .. здорбвые ■ ■ рСф.^ КОНТ]).) Болыгые уя больше., р (Гр.УБ ф.). Здоровые V; ' здоровые -р(1р.У5Гр.)

1 (п-48)- 194,2+24,6 0,0001 1-2:0.0001 1-2: 0,0001

2 (л»46). ¡30,413 1,4 0,0001 2-3: 0,0001 2-3- 0,0001

' 3 (¡1-28) - 176,1+27,3 0,0001 1-3: 0.0040 ¡-3: 0,0059

Установлена обратная корреляционная связь между возрастом больных ностменопаузальной группы и денситометрическими показателями (г=-0,17. р=0,04). Денснтометрические показатели Ы-Ь4 у пациенток в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет достоверно ниже, чем у пациентов более молодого возраста.

Увеличение длительности заболевания сопровождается статистически достоверным снижением дснситометричсских показателей поясничного отдела позвоночника во всех группах больных (табл. 5).

С увеличением длительности менопаузы у пациенток постменопаузальной группы отмечается высокодостоверное снижение денснтомстрических показателей поясничного отдела позвоночника.

Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между ИМТ" и денситометрическими показателями. Так, у больных всех трех групп с низким ИМТ

отмечаются достоверно более низкие значения денситометрических показателей, чем у пациентов с избыточным весом.

Таблица 5.

Денснтонстрнческис показатели поясничного отдела позвоночника в зависимости от длительности РА (М±5) (сд.Н)

.Длительность ГЛ, . V - - :'годы:'.: - Л-:'!, ' - V" - Полынл- : ..

- - Группа 1 - " - - . г::- * ; (г. Л-27/П-2П Группа 2 -.;■ .4 (л А-16-К-30) -V Группа 3 -!п -Л-17,Ь-11) '

<5.-.гт(Д) 205,1 ±31,1 140.2+26,3 184,2±26,1

р (гр.У5когер.) ■ V 0,39 0,008 0,001

>5;:ст(!>) 180,2+28,2 125,2±22,4 163.6124,4

р (грЛ'Б хонгр.) , ' ' ; 0,0001 0,0001 0,0001

р (гр.Л VI Г7.1;; -ц 0,006 0,048 0,046

Контрольные группы ; .* ' -Труппа 1 (п=180) :=- ; \7 Группа2.(1Г-174) Группа 3 (п -106)

208,6117,4 154,2±19,4 202,4+19,6

Полученные результаты свидетельствуют о том, что прогрессировать суставной деструкции сопровождается достоверным снижением денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника при Ш-1У рентгенологической стадии во всех исследуемых группах больных (табл. 6). По данным корреляционного анализа отмечена достоверная умеренная отрицательная корреляционная связь между количеством эрозий и денситомстрическими показателями поясничного отдела позвоночника (г=-0,31, г=-0,27, г=-0,38 1-3 группах больных соответственно), а также между денситометрическими показателями и стадией РА (г=-0,35 в 1-ой группе, г=-0,31 во 2-ой и г=-0,18 в 3-ей группе).

Таблица 6.

Денснтометрнческнс показатели поясничного отдела позвоночника в зависимости от

рентгенологической стадии РА (М±8) (сд.Н)

. ' . - ■ : Больнью- ■

-- Стадия РЛ ■ ' Группа 1 - ■■ Группам Группа 3

(:г-Л-36'1»-|2) - . (п=А-25/Б-21) : - (П-А-18/Б-10)'

1-11 (Л) -V 20!,7±43,4 138,4±33,6 183,2±25,6

р (трл^ контр:) . ' 0,11 0,001 0,001

ш-1У(Б)'-.-■• 171,7+39,6 120,9121,1 163,3 ±22,1

р (грл^ кошр.) ; ' 0,0001 0,0001 0,0001

р (гр-Ал^ гр.Б) - - . • 0,037 0,045 0,049

Контрольные группы ■ Группа 1 (п=180) ; . Группа 2 (п=174) Группа 3 (п=106)

208,6±17,4 154,2119,4 202,4119,6

У женщин с сохраненным менструальным циклом отмечается достоверное снижение показателей КТ-денсигометрии 1Л-Ь4 только при наличии внесуставных

проявлений. У больных с преимущественным поражением суставов денситометрические показатели не отличаются от показателен контрольной группы.

Денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника у женщин в постменопаузе и у мужчин были ниже значений контрольной группы независимо о г наличия системных проявлений РА, однако различия носили недостоверный характер.

Зависимости депситометрических показателей Ы-Ь4 от активности РА и наличия ревматоидного фактора не выявлено.

Прогрессировать ФН у больных РА сопровождается достоверным снижением депситометрических показателей у больных РА со 2-3 степенью ФК во всех исследуемых группах по сравнению с показателями контрольных групп (табл. 7).

Таблица 7.

Денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника в зависимости от

степени функциональной недостаточности РА (Л1±5) (ед.Н)

Степей ФН - -í ' . ~ - . Лольныс ', . . '' '" - • -

Группа 1-' " (п—A-Í9/B-29) °' '' Группа2 ■ ■ . í:v-A-l~'H-29) . ' ; ;. Группа 3 (n?A-6/É-22) ' "

0-1 (Л) 204,2± 27,4 141.1+27,1 193,6+24,1

р (rp.vs контр.) 0,33 0,01 0,29

2-3©; . 187,4±23,1 124, Í ±26,3 171,3±19,0

р'(фА'5 тгпр) 0,0001 0,0001 0.000]

р (0-1 vs 2-3) 0.03 0,04 0,02

Контрольные " ГруПШ! . Группа. I (п= 180) ' Груп::а 2 о: !74) ' Гр'уппаЗ-(п=10б)

208,6+17.4 154,2±19,4 202,4+19,6

У больных трех исследуемых групп денситометрические показатели при 2-3 степени ФН были достоверно ниже, чем денситометрические показатели при 0-1 степени ФН.

Установлена отрицательная корреляционная связь между денситометрическими показателями L1-L4 и функциональными тестами Lee и Keitel.

2. Оценка состояния костной ткани у больных ревматоидным артритом ультразвуковым методом.

Методом эхоостеометрии (ЭОМ) определялась плотность костной ткани на участках скелета, находящихся под незначительным слоем мягких тканей: ключицах и латеральной поверхности днетальных третей лучевых костей. ЭОМ проводилась в следующих локализациях: ключица правая и левая, дистальный отдел лучевой кости

правой и левой. Измерения проводились в симметричных точках. На табло прибора фиксировался показатель скорости прохождения ультразвукового (УЗ) сигнала (м/сек) в интересующем участке кости.

Показатели ЭОМ ключицы и дистальной трети лучевой кости в контрольных группах представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Показатели эхоостеометрин длинных трубчатых костей у жешцш! с сохраненным менструальным циклом, женщин в постменонаузе и у мужчин (контрольная группа)

(М±а)

■ - Локализация • - ' ,/;..-■- : - Скорость ультразвука (м/сек) ' " "

,11 группа (п=Ш) ' 1 Д 2-группа (п;)74) - 3 группа (л=106) -

Ключица правая»: -- 31231248 29931363 3012+322

Ключица левая • 3097+231 2936.1249 30371260

Р (KJi.np.vs кллеа.).. . . 0,30 0,09 0,53

Лучевая кость правая 37731311 3866+579 3702+293

Лучевая кость левая.. ■ 3728+432 38481500 3673+507

-Р (луч пр.уз луч леи.) ■ -. ^ 0,26 0,76 0,61

Эхоостеометрические показатели правой и левой ключицы внутри одной контрольной группы имеют близкие значения и статистически не различаются между собой.

При сравнении показателей ЭОМ ключицы у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе отмечается статистически достоверное уменьшение скорости проведения УЗ сигнала у женщин в постменопаузе по обеим ключицам.

Эхоостеометрические показатели правой и левой лучевой кости внутри одной группы и между группами имеют близкие значения и статистически не различаются между собой.

Исследование корреляционных взаимоотношений эхоостеометрических показателей свидетельствует о наличии прямой зависимости между правыми и левыми локализациями (ключица, лучевая кость) во всех контрольных группах, что позволяет ограничить исследование только правой или левой локализацией.

Показатели ЭОМ левой ключицы и дистальной трети левой лучевой кости у больных РА и здоровых лиц контрольных групп представлены в табл. 9.

Как следует из табл. 9, обнаружены различия показателен ЭОМ е контрольной группой у больных с сохраненным менструальным циклом - по ключице, у мужчин -по лучевой кости, у женщин в постменопаузе - по обеим локализациям.

Таблица 9.

Показатели эхоостеометрии левой ключицы и левой лучевой кости у больных РЛ и здоровых лиц контрольных групп (М±а)

Локализация ■ S-- : «V, ^ Скорость ультразвука (м/сек)

1 группа п А-48/Б 180 2 группа - -п А-46/Б-174 ; - 3'rpyrarav» ^ J п=А-28/Б-Т06 -

Кл&чкца левая (больные-А) 28481232 2703+322 29901224

Кпючюгя перяя■■ ■■■.V--¿(контроль - К) V -. ■ .о J097±23l /yjó±249 3037+260

0,0001 0,0001 0,38

рХгруэф) 1-2: 0,0001 2-3: 0.001 1-3:0,04

Лучепая кость левая ■ {больные-А) ■ - V 3610±204 3470+308 28211478

; Лунева* кость левая. . . ш!гтроль Б) 3728+432 3848+500 36731507

р(гр\5 контр) 0,07 0,0001 0,0001

<р (грльгр) 1-2: 0,02 2-3:0,01 1-3:0,33

Представленные результаты свидетельствуют о значительном снижении плотности костной ткани обеих исследуемых трубчатых костей у больных постменопаузальной группы. У пациенток с сохраненным менструальным циклом достоверное снижение плотности костной ткани выявлено в ключице и не отмечено в лучевой кости. У мужчин, напротив, высокодостоверные различия показателей ЭОМ в сравнении с контрольной группой наблюдались в лучевой кости и отсутствовали в ключице. Данные результаты позволяют предполагать наличие генерализованного остеопороза у больных РА и более выраженное диффузное снижение плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Выявлено, что плотность костной ткани в определенных точках скелета меняется в зависимости от пола больных РА: в убывающей последовательности у женщин - лучевая кость, ключица, у мужчин -ключица, лучевая кость. Следует отметить, что выявленные различия в зависимости от пола позволяют ограничить эхоостеометрическое исследование одной локализацией: у женщин - ключицей, у мужчин — лучевой костью.

У больных РА старше 50 лет, как мужчин, так и женщин, отмечается достоверное снижение плотности костной ткани в ключице и лучевой кости. Наиболее низкие значения показателей ЭОМ по ключице наблюдались у женщин в иостменопаузе старше 50 лет, по лучевой кости - у мужчин.

> Увеличению длительности заболевания соответствует достоверное уменьшение плотности костной ткани ключицы и лучевой кости во всех трех изучаемых группах пациентов.

Установлено, что при длительности менопаузы >10 лет скорость проведения УЗ сигнала как через ключицу, так и через лучевую кость статистически достоверно меньше, чем при длительности менопаузы <10 лет.

Обнаружена отрицательная взаимосвязь между рентгенологической стадией заболевания и плотностью костной ткани. Во всех группах больных увеличению рентгенологической стадии соответствует статистически достоверное снижение показателей ЭОМ ключицы и лучевой кости.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о некоторой зависимости плотности костной ткани от наличия системных проявлений РА: достоверное снижение скорости проведения УЗ сигнала выявлено лишь у пациентов с наиболее низкими значениями ЭОМ в целом по группе: у женщин в постмснопаузе и больных мужского пола при исследовании ключицы. Аналогичные данные получены при изучении зависимости плотности костной ткани от степени ФН (при исследовании ключицы различия в показателях ЭОМ достоверны, лучевой кости -приближаются к степени статистической достоверности).

Достоверной зависимости показателей ЭОМ ог ИМТ, наличия РФ, степени и индекса активности не выявлено.

Определяется прямая корреляционная связь средней силы между скоростью проведения УЗ сигнала по левой ключице и денситометрическими показателями поясничного отдела позвоночника: у женщин с сохраненным менструальным циклом - г=0,56, р=0,03, женщин в пост менопаузе -1=0,39, р=0,02 и мужчин - г=0,51, р=0,04.

3. Показатели кальций-фосфорного обмена при различных клинических вариантах ревматоидного артрита.

Содержание кальция (Са) и фосфора (Р) в сыворотке крови и в суточной моче исследованы у 89 больных РА. Больные были распределены на 3 группы: 1-ую группу составили пациентки с сохраненным менструальным циклом (26 человек), 2-ую -женщины в постменопаузе (40 человек) и 3-ю - мужчины (23 человека).

Оценка содержания Са в сыворотке крови была проведена с учетом данных о концентрации альбумина и фосфатов. Содержание фосфатов было сопоставлено с концентрацией мочевины.

Как видно из табл. 10, уровень Са и Р в сыворотке крови и суточной моче больных всех трех групп не отличался от нормы.

При сравнительном анализе полученных данных по группам выявлено, что содержание Са и Р в сыворотке крови пациенток обеих групп и мужчин не различались между собой.

Таблица 10.

Содержание Са и Р в биологических жидкостях у больных РА

- - Исследуемые ЖНДКОС! И :■-" - Группа I (п=26) ~ V:. Группа"2 (п^40). ' - Группа 3 (п=23) .

- Сыворотка крови ' - (ммоле.'л) Са I 1' Са - -. . Р . - . / Са; --.г]-''

в сыворотке крови (ммоль/.т), контрольная груш ¡а (п=20)Са: 2,3810,30; Р: 1,2210,41

2.27±0,17 1,05+0,47 2,2910,19 1,13+0,46 2,29+0,29 1,1310,40

р (гр:.П контр.) :> 0.12 0.21 0.16 0,46 0,32 0,47

р(гр\*гр) 1-2:0.66 | 1-2:0.50 2-3:1,00 2-3-1,00 1-3:0.77 1-3:0,53

■ в суточной ^уче (мчоль/с>т.)', контрольная группа(п=20) Са^бШД^ Р: 32,7124,4

Суточная моча* (ммоль'суг) 3.2811.28 24,9120,3 3,11 + 1,68 33,9+75,9 2,9911,56 47,2183,7

о(гр. V; контр.) .. 0,35 0,24 0.23 0,95 0.14 0.46

р(гр.тагр;)~- 1-2:0,66 1-2:0,56 2-3:0,78 2-3:0,52 | 1-3.0,48 1-3:0,19

Экскреция Са с мочой у больных РА статистически не отличалась от нормы. Уровень кальциурии был несколько выше у женщин с сохраненным менструальным циклом, однако различия с показателями больных других групп носили недостоверный характер.

Выявлены некоторые особенности уровня кальциемии при различных клинических вариантах РА. Так, показано, что концентрация Са в сыворотке крови зависит от возраста больных: уровень кальциемии достоверно ниже у пациенток постменопаузалыюй группы и лиц мужского пола в возрасте >50 лег по сравнению с более молодыми больными. Выявлена зависимость содержания Са в сыворотке крови от степегга активности РА: максимальная активность сопровождается достоверным снижением этого показателя у пациентов всех трех исследуемых групп. Уровень кальциемии статистически достоверно снижен у больных с Ш-1У рентгенологической стадией как у женщин обеих групп, так и у мужчин. Отмечается зависимость

I 22 ;

содержания Са в сыворотке крови от степени ФН: повышению степени ФН соответствует достоверное снижение уровня кальциемии.

У больных РА экскреция Са с мочой находится в пределах нормальных значений с четкой тенденцией к нижней границе. Содержание Са в суточной моче находится в зависимости от длительности заболевания (достоверно выше у женщин постменопаузалыюй группы и у мужчин с меньшей длительностью заболевания), рентгенологической стадии (достоверно выше у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе с Ш-1У рентгенологической стадией) и степени функциональной недостаточности (достоверно выше у женщин обеих групп со 2-3 степенью ФН).

Уровень фосфатемии у больных РА соответствует нижней границе диапазона здоровых лиц. Достоверное снижение содержания Р в сыворотке крови отмечается у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постмеиопаузе при увеличении степени активности, у женщин с сохраненным менструальным циклом и мужчин с III-IV рентгенологической стадией и 2-3 степенью ФН.

Экскреция Р с мочой достоверно уменьшалась с увеличением длительности заболевания (у пациенток постменопаузальной группы и мужчин) и степени ФН (у больных в постмеиопаузе).

Выявлена отрицательная умеренная корреляция между денситометричсскими показателями поясничного отдела позвоночника и суточной экскрецией Са (г=-0,36, р-0,09 в 1-ой группе больных, г=-0,42, р=0,03 - во 2-ой группе и г=-0,20, р-0,05 - в 3-ей группе пациентов).

4. Биохимические маркеры костного метаболизма при различных клинических вариантах ревматоидного артрита.

Концентрация маркеров костного метаболизма исследована у 37 больных РА (14 пациенток с сохраненным менструальным циклом - 1 группа и 23 - в постменопаузе - 2 группа).

Результаты исследования биохимических показателей костного ремоделирования у больных РА представлены в табл. 11.

Как видно из табл. 11, уровень ОКЦ и С'Гх в сыворотке крови и СТх в моче у больных РА достоверно выше показателен контрольной группы. Концентрация биохимических маркеров остеобластической и остеокластической активности

Таблица 11.

Показатели концентрации биохимических маркеров костного ремоделировашш в биологических жидкостях у больных РА и здоровых лиц контрольном группы (М+а)

Исследуемый • - л Исследуемые "подгруппы - . - .Концентрация показателя р (rp.I vs

, . показатель: / 1 rpvnrtaiv - ', 2 группа- ф.2)

Основная (n=lrp. 14/2 гр. 23) 10,5+6,2 14,0±6.1 0.10

ОКЦ (кг/мл) - Контрольная (п=1 гр. 20/2 гр. 20) 6.8+4.2 10,2+5.6

р (гр. VS контр.) 0,046 0,041

Основная (п— I гр. 26/2 гр. 40) 125±83 191±103 0,008

ОЩФ (Ед'ч) ' Контрольная (п«1 гр. 20/2 гр. 20) 168+98 I85±87

р (гр. vs контр.) 0.11 0,82

. . СТх сыв. .. (рМ) Основная (п=!гр. 14/2 гр 23) 4208+1936 5672±2227 0,049

Контрольная (il=l гр. 20/2 гр. 20) 1718±774 2998±1450

р (гр. vs контр.) 0,0001 0,0001

. СТх МОЧИ1-> Основная (п=1гр. 14/2 гр. 23) 454+215 578±240 0.12

- 1 (мкт/ммоль -- : креатинина) Контрольная (п=1 гр. 20/2 гр. 20) 220±128 363±160

р (гр. vs контр.) 0.0004 0.0015

достоверно повышается у больных с сохраненным менструальным циклом по мере увеличения длительности заболевания, у пациенток в постменопаузе изменения показателен носят недостоверный характер, что свидетельствует о высоком уровне костного метаболизма в первой группе больных и снижении его во второй группе. Прогрессировать рентгенологической стадии сопровождается достоверным увеличением уровня маркеров костной резорбции и отсутствием значимых изменений в уровне маркеров костеобразования в обеих группах больных РА. Наиболее высокий уровень костного обмена, о чем свидетельствует достоверное повышение всех изучаемых биохимических маркеров у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе, отмечается при высокой активности РА (3-я степень активности) и выраженной ФН (2-3 степень). Серопозитивность по РФ сопровождается достоверным увеличением уровня ОКЦ в сыворотке крови больных с сохраненным менструальным циклом и достоверным повышением концентрации СТх в моче пациенток постменопаузальной группы. Повышение концентрации маркеров костного метаболизма при наличии внесуставных проявлений не имеет статистической достоверности.

Выявлена достоверная сильная корреляционная связь между ОКЦ и СТх в • сыворотке крови в обеих исследуемых группах больных - г=0,68, р~0,03 в первой и г=0,41, р=0,04 во второй группе.

Определена достоверная отрицательная корреляционная связь средней силы между денситометрическими показателями 1Д-Ь4 и ОКЦ (г=-0,42, р=0,006 у больных с сохраненным менструальным циклом и г=-0,19, р=0,008 у постменшшузальных пациенток), между денситометрическими показателями 1Л-Ь4 и СТх в сыворотке крови (г=-0,36, р=0,002 в первой и г=-0,22, р=0,05 во второй группе).

5. Влияние метотрсксата на клннико-лабораторные параметры и инструментальные данные у больных ревматоидным артритом.

В зависимости от вида противовоспалительной терапии больные с сохраненным менструальным циклом (1-ая группа - 25 человек), пациентки в постменопаузе (2-ая группа - 25 человек) и мужчины (3-я группа - 25 человек) были разделены на две подгруппы: основную (А) и контрольную (Б). Основную подгруппу составили 15 больных с сохраненным менструальным циклом, 15 - в постмснопаузе и 15 мужчин. Все больные основной подгруппы получали метотрексат (МТ) рег оэ в течение 12 месяцев наблюдения. Начальная доза МТ в большинстве случаев (39 пациентов) составляла 7,5 мг/нед. у 6 больных - 5 мг/нед (в анамнезе - язвенная болезнь ДПК - 2 человека, пожилой возраст - 4). В течение года наблюдения за больными, которые были включены в исследование, доза МТ варьировала от 5 до 15 мг/нед в зависимости от переносимости и эффективности лечения. Через 12 месяцев от начала лечения 28 больных получали МТ в дозе 15 мг/нед, 12 - в дозе 12,5 мг/нед, 3-10 мг/нед и 2 - 7,5 мг/нед.

Общая эффективность терапии при исследовании через 12 месяцев оценивалась в соответствии с критериями АСЯ (РеЬоп е! а1., 1995).

Контрольную подгруппу составили 10 пациенток с сохраненным менструальным циклом, 10 - в постменопаузе и 10 больных мужского пола. Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в терапевтических дозах. Большинство больных принимали диклофенак натрия в суточной дозе 75-150 мг/сутки. ГК вводились внутрисуставно 1-2 раза за период первичной госпитализации при наличии показаний.

• Динамика показателей суставного синдрома у больных РА на фоне

приема МТ

Основная и контрольная подгруппы женщин постменопаузальноп группы и мужчин были сопоставимы по всем показателям, выбранным для оценки суставного синдрома. В группе пациенток с сохраненным менструальным циклом имелись достоверные различия в значениях функционального индекса Lee у больных основной и контрольной подгрупп, причем в основной подгруппе больных значение данного функционального индекса было выше, чем в контрольной.

Данные, касающиеся динамики показателей суставного синдрома у больных РА на фоне лечения МТ и в контрольной подгруппе, не получавших препарат, представлены в табл. 12.

Таблица 12.

Влияние МТ на показатели суставного синдрома у больных РА (М±сг)

Показатели суставного синдрома" Под-"Группы боль-' . НЫХ-\- Груша 1 ... .Труппа2^ :-. . Группа 3" ■.

-. до назна-.чения-' лсчстм "„через i-,--12месяцев . .лечения до назна-. - - чения .лечения. - через -12 месяцев лечения до назна- ~ чения ■ лечения через .12 месяцев лечения

Утренняя ■ скованность.," (мин) . • А 125,0±72,1 66,8142,2** 114.0+56,9 60,7+36,2* 139,1+51,2 89,3156.1**

Б ! 18,0+80,8 98,0+70,! 97,0142,7 86,5136,4 127,3148.2 88,4+56,1

Суставной .' , -индекс,'--баллы (Я^сЫ) А 50,4+38,6 17,9+20,3- 47,5140,5 20,7+14,3* 44,3+37,8 21.7+18,3**

Б 42,б±39,7 35,4+46,5 44,7146,4 34,2+25,9 39,1 ±31,7 26,7117.3

Суставной .. индекс, баллы (ЪашЬигу) •. А 203±112 126186** 259+155 150+91** 207+165 106+91**

Б 1SI+175 154±177 2611168 180+96 1981167 126+101

Снет.болк,-; • баллы ^ЬсЫ) А 42,6±38,4 20,1118,1" 31,5+35,6 11,7+10,6* 38,6+29,7 20,8115,6**

Б 30,3+35,6 23,9+34,0 33,4+47,2 22,0+25,0 34.8139,9 21,8119,8

Счет боли, • баллы (ЬапяЬигу) .. А 240+103 134171* 2841149 163+94*« 274+164 1461121**

Б i 66± 142 143+137 3051151 237+107 197+187 1011111

Суставной - -счет, баллы".. А 28.5±18,9 15,4+14,1** 25,5+20,1 М,9±12,2** 21,8118,1 8.819,2**

Б 24,1 + 17,2 19,9119,9 22,9+19,2 18,4+21.3 20,6+20.2 16.4+11,2

Продолжение таблицы 12

Лисло . . воспаленных --су^авов- А 19,4±13.8 7,5+8,2* 16,9±16,3 7,5+6,2" 12,7±10,3 6,6+5,1**

Б 16.5.418,6 16,0119,1 18,5±10,8 16,1±13,6 14,5±12,8 8,2±8,1

■н ВАШ -см А 7,4±1,7 3,0±1,8* С,4±|,7 3,7+1,5* 6,3±6,1 2,9±1,9**

Б 6,2±2,4 4,5±3,3 7,0+1,9 6,1 ±1,7 5,6±4,8 4,2±2,1

Ивдеьс -припухлости,£ баллы ^ А 26,4±26,1 11,3±10,3" 21,7+22,5 8,!±8,7** 23,4+19,1 12,1 ±8,5* *

Б 28,0±30,0 27,8±35,9 23,1±26,5 16,8±12,5 28,4±26,5 17,1 ± 11,5

-Сила сжатия, хг ^ А 21,5+6,4 26,2±6,1** 12,2±6,4 17,5±7,6** ! 8,7+7,8 26,5+11,4**

Б 19,1+6,2 18,3 ±6,1 14,3±6,5 14,8+5,1 10,7+4,5* 24.4±10,5 30,7+13,4

;ФункционаЯь • ныи индекс-? ... ;Ьееубаллы А 15,0+5,6 9,5±8,6** 17,3+6,7 14,6+6,9 7,215,3*

Б 8,9+8,3 9,0±9,1 15,4±7,0 12,8±4,7 16,8±10,5 8,9+10,4

Функциональ ныи индекс-Ке^еЬбаллы ■ А 22,3±1б,8 П,9±8,3* 24,4±22,0 10.1+9,1« 28,2±25,0 12,4±11,6**

Б 20,3±!3,3 20,9±14,9 29,6±15,6 18,4±15,3 30,4 ±29,6 19,4+14,4

Примечание: *р <0,01, **р <0,05

При анализе параметров суставного синдрома установлено, что клиническое улучшение наблюдалось преимущественно в подгруппе больных, получавших МТ, и проявлялось в достоверном снижении большинства из анализируемых показателей.

По критериям АС11 через 12 мес. терапии МТ количество больных с улучшением составило 8 (53,3%) в группе больных с сохраненным менструальным циклом, 7 (46,7%) - в постменопаузальной группе и 9 (60%) - в группе мужчин. Среди больных, не получавших базисной терапии, число пациентов с клиническим улучшением было значительно меньше: 20%, 10% и 20% в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно.

• Динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса, кальций-фосфорного гомеостаза и костного метаболизма у больных РА на фоне приема МТ.

Данные, касающиеся динамики лабораторных показателей у больных РА на фоне лечения МТ и в контрольной подгруппе, не получавших препарат, представлены в табл. 13.

Анализ данных табл. 13 показывает, что во всех трех группах у больных основной подгруппы уровень СОЭ к концу исследования был достоверно ниже, чем в контрольной группе. В контрольной подгруппе пациентов средние значения СОЭ в

Таблица 13.

Влияние МТ на лабораторные показатели активности, кальций-фосфорного гомеостаза н костного метаболизма у больных РА (М+а)

. Лаборатор-- ■ ш.те . .показатели' Под-грул-■ пы Группа 1,. " Группа^ - Группа 3

"до назначения . .лечения-. ^ через 12 ■ --; месяцев. ' - -лечения ■ - до назна- -ченпя . ■ -.лечения:. - через 12;. . месяцев. :. лечения. до назна---, - чекпя . лечения ~ :через 12 --месяцев лечения

СОЭ, мм/час ^ А 36.7121.0 20.4 + 14.3* 37,9+16.6 24,2115.8* 39.4+18,7 21,7114,1*'

Б 39,3117,4 35,0117,5 37,0117,8 28,3114,2 35,1121,1 27,1112,4

■Леикоциты, хШ'/л А 7,4+3,0 8,212,4 7,112,2 7,1+2,0 8.614,1 7,4+2,2

Б 7,012,9 7,3+2,7 8,7+6,1 8,512,6 7,913,2 7,213,1

ФибрИНОген, г/л А 3,711,1 3,2+0,6 4,011,0 3.710.8 4,2+1,7 3.4 + 1,1

Б 4,011,2 4,011,1 4,411.6 3,3+0,7 3.8+1,3 2.810.9

Альбуми-- ; 'ни,%-'Г А 47,415,6 51,5+3,7*» 51,115,1 53.115.2 48,4+6,2 51.417.1

Б 46,415.5 47,2 ±5,2 44,2+3,8 46,716,2 52,114.3 54,215,1

а2-глобу-г- люшДг--: А 10,912,2 9,911,6 10,312,1 10.112.3 1 1,6+4,3 9,913,1

Б 11,3±2,6 11,112,8 12,512,7 10.811.7 9,815.6 9,413,2

Гемоглобин, г/л ; А 110,1119,4 115,4+14,3 112,5113,8 116.6117,4 108.3115,1 116,2114,1

Б 107,6+19,6 104,8+16,4 104,2116,1 102.7116,7 103,2119,6 1 1 1,4115,2

Савсывор., ммоль/л А 2,210,2 2,3+0,1 2,3+0.2 2,310.2 2,1+0,6 2,3+0,2

Б 2,310,1 2.211,9 2,210,2 2.310,2 2,310,3 2,410,1

Р в сывор 'ммоль/л :• . А 1,1+0,5 1.2+0,4 1,310,4 1.210.4 1,410.7 1,110.5

Б 0,810,7 1,5+1,1 1,010,4 1,010,5 1,1+0,3 0,9+1,1

Са в.мочё,' V-'. - - - ммоль/сут' А 3,6 ±1,5 3,3+1,5 3,611,6 3,8+1,7 3,411.7 3,711,5

Б 2,6+0,8 2,913,5 3,311.5 3.612.1 2,911,5 3,4+0,7

рвмочг, ммоль/сут .-. А 0,4+0,2 0,510,4 0,310,2 0.5+0.4 0,210,1 0.3+0,2

Б 0,310.1 0,310,2 0,410.1 0,410,3 0.310,3 0,4+0,2

ОЩФ,- Ед/л А 141,5151,4 179,7149,9* 169,1+96.3 245,3+104,8* 187,11104 259,2184,2*

Б 109,1187,6 109,4184,5 198,01101,0 203.0190,7 146,4197,1 160,41101,1

Остеокаль-. А 12,517.2 21,118,6** 15,419,6 22,9110,1"

цнн; иг/мл-. • Б 12,514,0 14,014,4 13,515,1 11,812,1

СТхв сьГво- '- А 561811083 3299+1250* 6693+2184 512311898**

рогке,' рМ Б 6350+2962 9500+3150 767514874 7688+4367

СТх в.моче," А 7751503 6861642 453+407 364+192

креатинина П 2561142 7211349** 3661244 563+477

Примечание: *р <0.05, **р <0,01.

конце годовой терапии противовоспалительными препаратами уменьшились во всех группах больных, однако полученные различия не достигали степени достоверности.

Изменения количества лейкоцитов, уровня фибриногена, содержания альбуминов, (^-глобулинов и гемоглобина в период наблюдения были незначительны и статистически недостоверны.

Колебания уровня Са и Р в сыворотке крови и в суточной моче на фоне проводимой терапии противовоспалительными препаратами как в основной, так и в контрольной подгруппах были незначительны и статистически недостоверны.

Показатели ОЩФ, исследованные в динамике, не отличались от нормы во всех группах больных, однако в основной подгруппе больных к концу исследования выявлено достоверное повышение этого лабораторного показателя. В контрольной подгруппе больных, не получавших МТ, уровень ОЩФ не изменился.

При оценке влияния годовой терапии МТ на содержание ОКЦ в сыворотке крови отмечалось достоверное повышение уровня ОКЦ к концу наблюдения в основных подгруппах как постменопаузальных больных, так и пациенток с сохраненным менструальным циклом. Изменения концентрации ОКЦ в контрольных подгруппах в процессе наблюдения отсутствовали.

При анализе уровня маркеров костной резорбции в зависимости от вида проводимой терапии выявлено достоверное снижение уровня СТх в сыворотке крови больных, получавших МТ. В контрольной подгруппе пациентов средние значения СТх в сыворотке крови в конце исследования увеличились у больных с сохраненным менструальным циклом (без статистической достоверности) и не изменились в постменопаузальной группе.

При анализе показателей СТх в моче выявлено, что средняя концентрация СТх в моче у пациенток основной подгруппы на фоне проводимой терапии МТ понизилась как у больных с сохраненным менструальным циклом, так и в постменопаузе, однако полученные различия не имели статистической достоверности. В контрольной подгруппе на фоне терапии НПВП у больных с сохраненным менструальным циклом отмечался статистически достоверный подъем уровня СТх в моче.

• Динамика показателей компьютерно-томографнческой денснтометрпи, ультразвуковой остсометрни и рентгенологических данных у больных РЛ на фоне приема МТ

Динамика денсигометричееких показателей поясничного отдела позвоночника в процессе наблюдения в зависимости от варианта лечения представлена в табл. 14.

Как видно из табл., у пациенток с сохраненным менструальным циклом отмечался незначительный прирост денситометрическпх показателей 1Л-С4: среднее значение увеличилось на 1,9% (без статистической достоверности). У больных постменопаузальной 1руппы и мужчин, получавших в течение 12 месяцев МТ, изменений плотностных значений костной ткани не наблюдалось.

В контрольной подгруппе больных с сохраненным менструальным циклом денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника к концу исследования уменьшилась на 10,7%. В контрольной подгруппе поегменопаузальных больных и мужчин отмечались сходные изменения: снижение денситометрическпх показателе/; при повторном исследовании на 15,6% и 17,7% соответственно.

Скорость проведения УЗ через ключицу у больных с сохраненным менструальным циклом, получавших МТ в течение 12 месяцев, к концу исследования повысилась на 1,1%. у больных в постменопаузе на 2,1%. В контрольной подгруппе пациенток с сохраненным менструальным циклом отмечалось снижение скорости проведения УЗ через ключицу на 1,8%, в постменопаузе - на 1,5%, однако полученные различия носили недостоверный характер.

Скорость проведения УЗ через лучевую кость в основной подгруппе больных как с сохраненным менструальным циклом, так и в постменопаузе на фоне проводимой терапии МТ не изменялась (табл. 14). У пациенток контрольной подгруппы с сохраненным менструальным циклом показатель эхоостеометрии лучевой кости к концу исследования уменьшился на 1%, у постменопаузальных больных - на 1,3%.

В 1руппе мужчин скорость проведения УЗ через ключицу и лучевую кость на фоне терапии МТ увеличилась на 3,3% и 5,5%, в контрольной подгруппе - на 1,7% и 4,2% соответственно, однако полученные различия были не достоверны.

Для оценки динамики рентгенологических данных были использованы два параметра: эрозии и сужение суставной щели.

I ;

! 30 ;

Как следует из табл. 14, число поверхностных эрозий у больных каюс 1 Таблица 14.

Влияние МТ на денснтометрнческнс показатели поясничного отдела позвоночника, показатели эхоостсомстрни и рентгенологические проявления РА

-Инструмея-; . талькые 7 показатели - -Под; груп ПЫ бОЯЬ-: ПЫХ Группа 1 • .-.•". 7 Группа 2 " 7 .- -: . Группа 3 ' .■

¿гдоназна- - -.чения = лечения ...через 12.7 - месяцев * лечения -■.-до казна-.. ■- . - чения . лечения - : .через 12 .•■•■ ■ = месяцев лечения до назна--. чения -лечения ■ - _ через 12 \ ;. .месяцев ■лечения

ЮГ. П-Ь4, -ед Н А 174,3+23,1 177,7120,8 128,5+65,1 128,7+61,5 171,3141,4 168,7149,8

Б 199,9±27,8 178,5134.3* 153,7+29.1 129,7128,9* 165,2131,8 136,1130,1*

Скорость- -7 УЗ (ключица),-м/сек - А 2846+298 28771296 2800+342 28591349 28991241 29981412

Б 28471126 27961152 25081375 24701356 26711301 27161276

Скорость . -.УЗ (луч), М/сек-'".. ... А 3649+242 36541247 37211527 3739+548 27221394 28781314

Б 3523+194 34891184 3047+416 30061430 28721351 29951410

Эрозии,.'. баллы- А 17,2±21,5 22,7124,4 41,7118.0 47,3123,2 31,1119,6 36,2120,3

Б 11,4± 13.4 18,0113,4 28,4126,2 34,7126,9 20,4117,1 27,1125,1

Сужение ■ , суст. щела,.. баллы-: - А 52,4160,4 56,1 + 60,1 72,7136.7 79,6137,6 63,5148,4 64,0129,4

Б 23,0136.3 26,41362 50,8151.2 62,1151,0 49,8+47,2 51,3124,1

Примечание: * р <0,05.

сохраненным менструальным циклом, так и в постменопаузе, получавших МТ в течение 12 месяцев, и не получавших базисной терапии, к концу исследования повысилось, однако полученные по 1руппам различия не достигали статистической достоверности.

Прирост эрозий к 12 мес. лечения МТ у женщин с сохраненным менструальным циклом составил 5,5+6,4, в постменопаузе - 5,6+6,9, у мужчин - 5,1+0,7. В подгруппе пациентов, не получавших базисной терапии, выявлены более высокие значения прироста эрозий: б,6±4,2, 6,3+3,7 и 6,7±8,1 соответственно в 1-3 группах. Следовательно, можно предполагать, что лечение М"Г способно замедлять темпы рентгенологического прогрессированпя через 12 месяцев непрерывной терапии.

Сужение суставной щели (количество баллов) во всех группах больных через 12 месяцев наблюдения увеличилось в обеих подгруппах (основной и контрольной).

Результаты исследования свидетельствуют о стабилизации денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника у больных РА на фоне 12- месячного лечения МТ и их снижении у пациентов при отсутствии базисной терапии.

Стабилизация денситометрических показателей Ы-Ь4 коррелировала с увеличением концентрации ОЩФ и ОКЦ и уменьшением концентрации сывороточного и мочевого СТх.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что назначение МТ (7,5-15 мг/сут) больным РА через 12 месяцев непрерывной терапии не оказывает негативного действия на костный метаболизм у больных РА.

6. Многоуровневый скрининг снижения плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника на основе статистических моделей.

Проведенное исследование позволило разработать систему скрининга снижения плотности костной ткани Ы-Ь4 у женщин с сохраненным менструальным циклом, женщин в постменопаузе и у мужчин. Цель данной системы - минимизация затрат на выявление случаев снижения плотности костной ткани у больных РА.

Предлагаемая система является трехуровневой; в се основе лежат статистические модели, полученные методом пошагового дискриминантного анализа. В результате на каждом уровне скрининга с определенной степенью надежности анализируемый случай может быть отнесен к группе лиц с нормальной или пониженной плотностью костной ткани. При этом точность прогноза, как и затраты па его проведение, повышаются с переходом на более высокий уровень скрининга.

Диагностический скрининг первого уровня - клинический прогностический скрининг. Данный уровень скрининга на основании анализа анамнестических данных и результатов общеклинического исследования обеспечивает решение вопроса о величине риска снижения плотности костной ткани у больных РА и определяет последующий диагностический аагоритм. Данный уровень скрининга не требует обследования больных, выходящего за рамки возможностей большинства медицинских учреждений как по оснащенности, так и по финансовым затратам.

Диагностический скрининг второго уровня - скрининг с привлечением ультразвуковых денснтометрическнх показателей трубчатых костей (ключица левая и правая, лучевая кость левая и правая) у женщин с сохраненным менструальным циклом, женщин в постмепопаузе и у мужчин. На основании исследования

корреляционных отношений между эхоостеометрическими показателями разной локализации определен оптимальный минимум исследования. Данный уровень скрининга обеспечивает более точную диагностику, необходимую для принятия тактики лечения, и незначительно повышает стоимость обследования.

Диагносгаческий скрининг третьего уровня - скрининг, предполагающий исследование биохимических маркеров костного ремоделирования (ОКЦ, СТх в сыворотке крови, СТх в моче). Данный уровень имеет самую высокую достоверность диагностики и самую высокую стоимость обследования.

В качестве группирующей переменной была принята переменная "денситометрические показатели Ы-Ь4", позволяющая по уровню показателей КТ выделить два варианта состояния костной ткани:

• нормальная плотность костной ткани,

• сниженная плотность костной ткани.

В результате процедуры пошагового дискриминантного анализа были получены итоговая таблица работы алгоритма и совокупность коэффициентов дискриминанхных функций.

Дискриминантный анализ проводился для каждой из трех групп больных: женщин с сохраненным менструальным циклом, женщин в постменопаузе и мужчин.

В результате анализа для каждого уровня (1-3) и для каждой группы больных (женщины с сохраненным менструальным циклом, женщины в постменопаузе и мужчины) были получены уравнения дискриминантной функции для больных с нормальными показателями плотности костной ткани Ь1-Ь4 и для больных со сниженными денситомегрическимп показателям]!.

Для определения принадлежности анализируемого случая к одному из двух вариантов состояния костной ткани проводилось вычисление значений О НОрм. иБС1,и.

Так, например, дискриминантные функции 1-го уровня скрининга для женщин с сохраненным менструальным циклом имеют следующий вид (табл. 15):

Окорма = (Давность РА)х 19,54+(Стадия РА)х15,25+(Степень ФИ)х0,80+ +(Сисгемные проявления)х2,70-(Менархе)х0,52-(ИМТ)х1,0+(Са в моче)х0,14 - 102,31

0Сн™= (Давность РА)х23,42+(Стадия РА)х17,53+(Степень ФН)х1,12+ +(Системные проявления)хЗ,41-(Менархе)х0,67-(ИМТ)х1,67+(Са в моче)х0,21-137,37

Случай относили к группе с максимальной величиной Р.

Таблица 15.

Итоговая таблица пошагового дпскримкнантного анализа 1 уровня для женщин с сохраненным менструальным циклом (р=0,0092)

№ Классификационная, переменная (X,) р-статт истка исключения Коэффициенты классификационных функций (Л,)

норма Снижение

1 Давность РА 6,67 19,54 23,42

2 Стадия РА 5,59 15,25 17,53

3 Степень ФН 14,09 0,80 1,12

4 Системные проявления 16,13 2,70 3,41

5 Менархе 4,13 -0,52 -0,67

6 имт 7,75 -1,00 -1,67

7 Са в суточной моче 13.26 0,14 0,21

Кспстагта (И) -102 31 т п

Первый уровень скрининга, основанный на анализе анамнестических данных и результатов общеклинического обследования, позволяет дифференцировать больных по уровню плотности костной ткани (норма, снижение) с вероятностью ошибочных отнесений, равной для женщин с сохраненным менструальным циклом, 78,5%, для женщин в постмеиопаузе - 74,2% и для мужчин - 79,1%.

Второй уровень скрининга, включающий дополнительно к первому показатели ультразвуковой остеометрии, уменьшает вероятность ошибочных отнесений до 67,1%, 61.2% и 59,6% в 1-3 группах больных соответственно.

Третий уровень скрининга, включающий дополнительно ко второму исследование биохимических маркеров костного метаболизма, - до 47,7% и 40,2% в группах женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе (в группе мужчин исследование биохимических маркеров костного метаболизма не проводилось).

Таким образом, данная многоуровневая система скрининга снижения денситометрнческих показателей поясничного отдела позвоночника позволяет, последовательно увеличивая объем и стоимость обследования, проводить оценку плотности костной ткани Ы -1.4.

ВЫВОДЫ

1. Показатели компьютерно-томографической денситометрин поясничного отдела позвоночника у больных РА достоверно ниже показателей здоровых лиц, что свидетельствует о снижении плотности костной ткани в данном участке скелета.

2. Увеличение возраста больных, ,длительности менопаузы, давности РА, прогрессирование рентгенологической стадии и функциональной недостаточности достоверно ассоциируются со снижением плотности костной ткани по данным компьютерно-томографической денсктометрии поясничного отдела позвоночника. Внесуставные проявления, серопозитнвность но ревматоидному фактору и высокая лабораторная активность не оказывают существенного влияния на денситометрические показатели Ы-Ь4.

3. Скорость проведения ультразвука по длинным трубчатым костям (ключица, лучевая кость) у больных РА достоверно ниже показателей здоровых лиц, что свидетельствует о снижении плотности костной ткани в различных участках скелета.

4. Снижение скорости проведения УЗ по трубчатым костям ассоциируется с увеличением возраста, давности заболевания, длительности менопаузы, стадии РА и степени ФП.

5. Для остеопороза при РА характерно различной степени выраженности увеличение маркеров формирования кости - ОКЦ и ОЩФ. Уровень ОКЦ в сыворотке крови больных РА достоверно выше показателей здоровых людей. Наиболее существенное увеличение концентрации ОКЦ ассоциируется с высокими индексами активности и тяжести РА. Уровень ОЩФ у больных РА не отличается от нормы. При этом уровень ОЩФ достоверно выше у больных в постменопаузе, чем с сохраненным менструальным циклом, а также у пациентов с высокой активностью РА. Отмечена достоверная обратная корреляция между показателями уровня ОКЦ и дснситометрическими показателями поясничного отдела позвоночника, что позволяет рассматривать этот маркер как наиболее информативный для оценки скорости костного обмена.

6. У больных РА отмечена гиперпродукцня маркеров костной резорбции -сывороточного и мочевого СТх. Существенное увеличение уровня СТх в сыворотке и в моче коррелирует с повышением активности РЛ, прогрессированием рентгенологической стадии и функциональной недостаточности. Выявлена

достоверная обратная корреляция между СТх в сыворотке крови и денситометрическими показателями поясничного отдела позвоночника.

7. Гипокальциемия ассоциируется с высокой активностью ревматоидной болезни, повышением рентгенологической стадии и степени функциональной недостаточности. Гиперкальциурия находится в зависимости от длительности заболевания, рентгенологической стадии и степени функциональной недостаточности. Уровни фосфатемии и фосфатурии соответствуют нижней границе нормы и достоверно понижаются при увеличении степени активности, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности (фосфатемия) и длительности заболевания и функциональной недостаточности (фосфатурия).

8. Отсутствие отрицательной динамики средних значений плотности костной ткани по данным КТ свидетельствует о замедлении процесса потери костной массы поясничных позвонков, что можно расценивать как положительный результат терапии МТ. В группе больных, не получавших МТ, денситометрические показатели 1Л-Ь4 достоверно уменьшилась на 10,7% у пациенток с сохраненным менструальным циклом, на 15,6% - в постменопаузс, на 17,7% - у мужчин.

9. Через 12 месяцев на фоне лечения МТ у больных с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе наблюдалось достоверное снижение уровня сывороточного и мочевого СТх, что ассоциируется с уменьшением скорости костной резорбции. Достоверное повышение ОКЦ и ОЩФ свидетельствует об усилении процессов формирования кости. Изменение исходного соотношения маркеров резорбции и формирования позволяет предположить уменьшение скорости костных потерь в целом у больных РА на фоне приема МТ.

10. Статистические модели для многоуровневого скрининга оценки плотности костной ткани у больных РА, разработанные на основе комплексного анализа результатов инструментальных (ультразвуковая остеометрия и компьютерно-томографическая денситометрия) и лабораторных (показатели кальций-фосфорного гомеостаза, биохимические показатели костного метаболизма) методов обследования, позволяют, последовательно увеличивая объем и стоимость обследования, классифицировать денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника (норма, снижение).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для характеристики состояния плотности и структуры костной ткани целесообразно использовать регистрацию изменений скорости распространения ультразвука по кости. Эхоостеометрия позволяет обеспечить динамическое наблюдение за состоянием костной тканн и уменьшить частоту рентгенологического контроля. Данный метод изучения плотности костной ткани может быть использован для скрининговых исследований вследствие портативности аппарата и малой стоимости исследования и в гинекологических кабинетах, где исключается применение лучевых методов обследования.

2. Больным РА с эхоостеометрически диагностированным нарушением плотности костной ткани показано проведение компьютерно-томографической денситометрии поясничного отдела позвоночника для уточнения степени снижения плотности костной ткани и выбора лечебной тактики противовоспалительными и антиосгеопоретическими препаратами.

3. Для оценки скорости костного обмена и, следовательно, темпов потери костной массы, приводящей к развитию остеопороза, больным РА показано определение биохимических маркеров резорбции и формирования кости. По соотношению изменения маркеров резорбции и формирования можно предполагать скорость костных потерь и предсказать риск развивающихся переломов кости. Изучение скорости костного обмена позволяет выбрать наиболее адекватную терапию: при высокой скорости предпочтительны препараты, подавляющиие резорбцию, а при низкой - препараты, стимулирующие формирование кости, и оценивать в дальнейшем ее эффективность.

4. Для адекватной оценки активности воспаления больным РА показано исследование уровня биохимических маркеров костной резорбции - лабораторных индикаторов системного катаболического процесса и суставной деструкции.

5. Для решения вопроса о плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных РА целесообразно использовать многоуровневую систему скрининга снижения денситометрических показателей Ы-1А.

Первый уровень скрининга, основанный на анализе анамнестических данных и результатов общеклинического обследования, позволяет дифференцировать больных по уровню плотности костной ткани (норма, снижение) с вероятностью ошибочных

отнесений, равной для женщин с сохраненным менструальным циклом, 78,5%, для женщин в постменопаузе - 74,2% и для мужчин - 79,1%. Второй уровень скрининга, включающий дополнительно к первому показатели ультразвуковой остеометрии, уменьшает вероятность ошибочных отнесений до 67,1%, 61,2% и 59,6% в 1-3 группах больных соответственно, третий уровень скрининга, включающий дополнительно ко второму исследование биохимических маркеров костного метаболизма, - до 47,7% и 40,2% в группах женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе (в группе мужчин исследование биохимических маркеров костного метаболизма не проводилось).

6. Назначение метотрекезта в индивидуально подобранной дозе (7,5-15 мг/нед.) при 12-мссячной терапии ассоциируется со стабилизацией уровня плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, уменьшением скорости костного обмена по данным исследования биохимических маркеров костного метаболизма и клиническим улучшением, проявляющимся снижением показателей суставного синдрома и СОЭ, что предполагает его широкое использование в терапии РЛ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинический опыт в лечении ревматоидного артрита сульфасалазином // Мат. к докл. науч.- клин, конференции, посвящ. 30-леппо педиатрического факультета КГМА, Кемерово, 1998, 137 (соавт. Л.П.Михеева, Л.П.Новожилова)

2. Остеопороз при ревматоидном артрите // Мат. науч.-практич. конференции, посвящ. 30-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской гос. мед. академии, Тюмень, 1998, 8485 (соавт. А.В.Ромасюк, И.Н.Винницкая, Л.Т.Кирикова)

3. Влияние фармакотерапии на степень остеопороза при ревматоидном артрите // Мат. науч.-практич. конференции, посвящ. 30-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской гос. мед. академии, Тюмень, 1998, 84-85 (соавт. А.В.Ромасюк, И.Н.Винницкая, А.И. Шаф)

4. Роль фармакотерапии в развитии остеопороза при ревматоидном артрите // Актуальные вопросы эндокринологии (Выпуск 2), Кемерово, 1998,42-43 (соавт. Е.Б.Малюта)

5. Системный остеопороз у больных ревматоидпым артритом Н Актуальные вопросы эндокринологии (Выпуск 2), Кемерово, 1998,43-44 (соавт. A.B. Ромасюк)

6. Сравнительная оценка эффективности мелоксикама и диклофенака у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. к Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН, М., 1998, 54 (соавт. А.В.Ромасюк)

7. Компьютерная томография в диагностике остеопороза при ревматоидном артрите // Тезисы докл. к Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН, М., 1998, 64 (соавт. А.В.Ушаков)

8. Влияние меготрексата на метаболизм костной ткаяи у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. VI Росс, национального конгресса "Человек и лекарство", М, 1999,221 (соавт. А.В.Ромасюк, А.В.Ушаков, М.И.Ликстанов)

9. Оценка влияния глюкокортикостероидов на течение остеопороза у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. VI Росс, национального конгресса "Человек и лекарство", М., 1999, 222 (соавт. Е.Б. Малюта, А.В.Ромасюк, Л.В.Ушаков)

10. Сравнительная эффективность мелоксикама и диклофенака при ревматоидном артрите // Тезисы докл. Всеросс. науч. конференции "Проблемы медицины и биологии", Кемерово, 1999, 63 (соавт. А.В.Ромасюк, Е-Б.Малюта, Л.И.Басова)

11. К оценке иммунологического статуса у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. Всеросс. науч. коггференции "Проблемы медицины и биологии", Кемерово, 1999, 32 (соавт. С.А. Полякова, А.В.Ромасюк, Е.Б.Малюта, Л.И.Басова)

12. Метаболические характеристики костной ткани при ревматоидном артрите // Тезисы докл. Всеросс. науч. коггференции "Проблемы медицины и биологии", Кемерово, 1999, 33 (соавт. С.А. Полякова, Е.С. Шаф, Е.Б.Малюта, А.В.Ромасюк, H.H. Богомолова)

13. Возможности традиционной компьютерной томографии в выявлении остеопороза // Тезисы докл. Всеросс. науч. конференции "Проблемы медицины и биологии", Кемерово, 1999,104 (соавт. A.B. Ушаков, О.М. Кузьминых)

14. Ютинико-функциональная оценка кардиальных измеггеггий у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии, Кемерово, 1999, 39 (соавт. Е.М.Никитина, Л.Т.Кирикова, О.А.Трушина, А.В.Ромасюк)

15. Роль фармакотерапии в развитии остеопороза при ревматоидном артрите // Актуальные вопросы эндокринологии, Кемерово, 1999,44-45 (соавт. Е.Б.Малюта)

16. Системный остеопороз у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы эндокринологии, Кемерово, 1999,45-46 (соавт. А.В.Ромасюк)

17. Влияние глюкокортикоидов на течение остеопороза у больных ревматоидным артритом // Тезисы науч.-практич. конференции "Современные аспекты глюкокортикостероидной терапии ревматических заболеваний" Росс, ревматология, 1999, № 5, 80 (соавт. Е.Б. Малюта, A.B. Ромасюк, Н.Б.Лебедева)

18. Сравнительная оценка эффективности и безопасности глюкокортикоидных препаратов, применяемых для локального введения // Тезисы науч.-практич. конференции "Современные аспекты глюкокортикостероидной терапии ревматических заболеваний" Росс, ревматология, 1999, № 5, 82 (соавт. A.B. Ромасюк, Е.Б. Малюта, Л.А. Казачук, Е.С. Шаф)

19. Поражение бронхолегочного аппарата при ревматоидном артрите // Тезисы докл. Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Западно-Сибирский терапевтический форум, Тюмень, 2000, 136 (соавт. Е.С.Шаф, А.В.Ромасюк, Е.Б. Малюта, С.А. Берне)

20. Органические и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Западно-Сибирский терапевтический форум, Тюмень, 2000, 104 (соавт. O.A. Трушина, А.В.Ромасюк, Е.Б. Малюта, С.А. Бер.чс)

21. Влияние метотрексата на метаболизм костной ткани у больных ревматоидным артритом //Тезисы VI Международного конгресса по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Эйлат, Израиль), International Journal on Immunorchabilitation., 2000, No.2, p.99, ref.324 (соавт. A.B. Ушаков, A.B. Ромасюк, Е.Б. Малюта)

22. «Пульс-терапия» глюкокортикостероидами в лечении ревматических заболеваний // Тезисы докл.. науч. конференции «Проблемы медицины и биологии», Кемерово, 2000, 38 (соавт. Ю.С.Слепынина, С.А. Полякова, A.B. Ромасюк)

23. Динамика показателей остеокальцина у больных ревматоидным артритом на фоне терапии метотрексатом // Тезисы Всеросс. конференции «Медико-социальные проблемы коетно-мышечных заболеваний в XXI веке», Науч.-практич. ревматология, 2000, 4, 86 (соавт. А.В.Ромасюк, О.А.Тимощук)

24. Эффективность нимесулида (найза) в лечении больных ревматоидным артритом // Тезисы Всеросс. конференции «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Науч.-практич. ревматология, 2000, 4, 87 (соавт. А.В.Ромасюк, С.Л. Кофман, Е.С. Шаф)

25. Влияние метотрексата на костный метаболизм у больных ревматоидным артритом по данным компьютерной томографии // Тезисы Всеросс. конференции «Меднко-социальные проблемы костпо-мышечных заболеваний в XXI веке», Науч.-практич. ревматология, 2000, 4, 103-104 (соавт. A.B. Ушаков, А.В.Ромасюк, В.Б. Фанасков)

26. Компьютерная томография и рентгенологические методы в диагностике остеопороза три ревматоидном артрите // Тезисы У Международной науч.-практич. конференции :<Пожилой больной. Качество жизни», Клиническая геронтология, 2000, 7-8, 71 (соавт. A.B. Ромасюк, В.Б. Фанасков, A.B. Ушаков)

27. Эффективность нимесулида в лечении больных ревматоидным артритом в пожилом зозрасте // Тезисы У Международной науч.-практич. конференции «Пожилой больной, качество жизни», Клиническая геронтология, 2000, 7-8, 71-72 (соавт. A.B. Ромасюк, H.H. Богомолова, СЛ. Кофман)

28. Особенности течения ревматоидного артрита в пожилом и старческом возрасте // Гезисы докл. науч.-практич. конференции «Социально-значимые проблемы

здравоохранения. Российские достижения.», Кемерово,2000, 25 (соавт. С.А. Якушева, A.B. Ромасюк, Т.Г. Харкевич)

29. Эхоостеометрический диагностический скрининг постменопаузалыюго остеопороза // Мат. науч.-практич. конференции «Репродуктивное здоровье женщин- национальная проблема России:», Кемерово,2000, 10-11 (соавт. A.B. Ушаков, Е.И. Бахабаева, О.М. Кузьминых)

30. Влияние найза и диклофенака натрия на состояпие слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. VIH Росс, национального конгресса "Человек и лекарство", М., 2001, 174 (соавт. Н.Ю. Шалхкина)

31. Сравнительная оценка клинической эффективности пайза и диклофенака натрия у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл. VIII Росс, национального конгресса "Человек и лекарство", М., 2001,2S6 (соавт. Н.Ю. Шалякина)

32. Оценка минеральной плотности костной ткани методом компьютерной томографии у больных ревматоидным артритом // Тезисы докл.. науч. конференции «Проблемы медицины и биологии», Кемерово, 2001,44-45 (соавт. С.А. Полякова, A.B. Ушаков)

33. Особенности современного течения ревматоидного артрита у жителей Западной Сибири // Тезисы докл.. науч. конференции «Проблемы медицины и биологии», Кемерово, 2001,46 (соавт. С.А. Полякова, A.B. Ромасюк, Е.Б. Малюта)

34. Влияние мстотрексата на костный метаболиизм при ревматоидном артрите // Тезисы VII Международного конгресса по иммунореабилитации (Нью-Йорк, США), International Journal on Immunorehabilitation., 2001, No.l, p. 144-145, ref.397 (соавт. H.IO. Шалякина, A.B. Ушаков)

35. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом // Тезисы III Съезда ревматологов России, Научно-практическая ревматология, 2001, №3, 67 (Е.Б. Малюта, A.B. Ромасюк, O.A. Трушина)

36. Оценка плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом методом ультразвуковой остеометрии // Тезисы III Съезда ревматологов России, Научно-практическая ревматология, 2001, №3, 93 (A.B. Ушаков)

37. Поражение бропхолегочпого аппарата при ревматоидном артрите // Тезисы III Съезда ревматологов России, Научно-практическая ревматология, 2001, №3, 96 (A.B. Ромасюк, Е.Б. Малюта, Е.С. Шаф)

38. Оценка минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом методом компьютерной томографии // Тезисы HI Съезда ревматологов России, Научно-практическая ревматология, 2001, №3, 120 (А.В.Ушаков)