Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка легочно-сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой

111М111111111:

00316"?76-?

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА Маргарита Игоревна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14 00 06 - кардиология 14 00 43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург ^

о \ »

2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им СМ Кирова Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук доцент Харитонов Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор Коровина Оксана Всеволодовна

Ведущая организации: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад И П Павлова

Защита диссертации состоится «/^>> мая 2008 года в ¿/часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 06 в Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан » апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является достаточно распространенным заболеванием и может возникнуть как в раннем детстве, так и в остальные периоды жизни человека Научные прогнозы относительно дальнейшего роста численности заболевания не относятся к числу оптимистичных Частота встречаемости заболевания существенно варьирует и колеблется or 7,2% населения в Бельгии до 12,2% в Новой Зеландии и 16,3% в Австралии В последние 2-3 десятилетия число больных бронхиальной астмой увеличилось в 2 раза, особенно среди детей и молодых и достигло в России 7 млн человек Возросла доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы до 25-30% (Трофимов В И, 2005, Федосеев ГБ, 2006) Эго происходит, несмотря на то, что в последнем десятилетии появилось много новых и весьма эффективных лекарственных препаратов, позволяющих достичь и поддерживать стойкую ремиссию заболевания Нередко БА диагностируется в далеко зашедших стадиях, несмотря на относительно короткий анамнез заболевания В результате, уже при первичном прохождении медико-социальной экспертизы в большинстве случаев констатируются выраженные патологические изменения, соответствующие 2 группе инвалидности, а большинство пациентов в первые три года от манифестации болезни признаются нетрудоспособными (Вапра Т А , 1993)

Заболевания органов дыхания всегда, в большей или меньшей степени, сопровождаются нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения Эти нарушения определяют не только клиническое течение заболевания, но и его прогноз Поэтому, ранняя диагностика изменений гемодинамических показателей имеет большое практическое значение За последние 20 лет, благодаря разработке новых методов исследования в изучении особенностей легочного кровообращения, удалось достичь определенных успехов в более ранней диагностике гемодинамических нарушений Особый вклад в изучение кровообращения, структуры и функции сердца у пульмонологических больных привнесло применение допплерэхокардиографии (Бобров В А, 1995) В современной литературе достаточно подробно освещены результаты mhoi очисленных исследований, которые выявляют изменения гемодинамики в малом и большом круге у больных БА (Андрианова Е Н, 2000, Богданова Ю В , 2000, Казанбиев НК., 1980) Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь систем кровообращения и дыхания обусловливают нарушение функционального состояния одной из них уже на самых ранних стадиях поражения другой Начальные признаки легочно-сердечной недостаточности не могут быть установлены только на основании клинической симптоматики, поэтому большое значение приобретают специальные инструментальные методы, позволяющие как можно раньше диагностировать и корректировать осложнения, как со стороны дыхательной, так и со стороны сердечно-сосудистой системы (Гаврисюк В К , 1987, Cohen VI, 1996, Oldershow Р, 1995) До настоящего времени мало изучены

возможности допплерэхокардиографического исследования сердца с применением тканевого допплера при обструктивной патологии легких

Сведения, касающиеся особенностей гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных БА на разных стадиях заболевания, немногочисленны (Амосов В И, 1990, Тюрин ЕИ, 1993), в ряде случаев противоречивы (Амоаший Г С , 1992, Лукина О В , 2003)

Широкое внедрение в последнее время в клиническую практику неинвазивных методов исследования легочно-сердечной гемодинамики, таких как эхокардиография с эффектами спектрального и тканевого допплера, с изучением кровотока в легочных венах, перфузионная сцинтиграфия легких, количественная оценка сократительной функции миокарда, позволяет, по нашему мнению, наиболее полно и комплексно оценить состояние системной и легочной гемодинамики у больных БА

Таким образом, комплексное исследование легочного и сердечного кровотока у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания представляется весьма актуальным для изучения

Цель исследования

Провести комплексную оценку легочно-сердечной гемодинамики различными методами у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

Задачи исследования

1 Оценить состояние легочного кровотока методом перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

2 Провести сравнительный анализ меюдик спектральной и тканевой доиплерографии в оценке диастолической функции левых и правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

3 Изучить состояние кровотока в легочных венах для оценки диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести методом традиционной допилерографии

4 Провести оценку комплексного применения современных методов исследования состояния малою и большого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой, включая метод количественного анализа ЭКГ

Научная новизна

Впервые при выполнении перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой в фазе обострения, выявлено перераспределение легочного кровотока из базальных отделов легких в

верхушечные сегменты, прогрессирующее по мере утяжеления заболевания Впервые в результате изучения трансмитральною и транстрикуспидальною кровотока методами спектральной и тканевой допплерографии показана наибольшая чувствительность тканевой допплерографии, позволяющей выявлять диастолическую дисфункцию правых и левых отделов сердца уже при легкой степени тяжести бронхиальной астмы Установлено, что применение методики исследования кровотока в легочных венах также позволяет вполне адекватно оценить диастолическую функцию левых отделов сердца, как и спектральная допплерография

Практическая значимость

В результате исследований легочного кровотока при выполнении перфузионной сцинтиграфии легких определены наиболее информативные критерии диагностики ранних нарушений легочной гемодинамики и уточнены принципы их клинической интерпретации у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести Апробированы новые методы и выявлены методические особенности исследования кардиогемодинамики с помощью тканевой допплерографии и кровотока в легочных венах, позволяющие рекомендовать эти методики к использованию в повседневной практике Показано, что в амбулаторно-поликлинических условиях для оценки гемодинамических процессов у больных бронхиальной астмой может успешно применяться простой и доступный метод количественного анализа ЭКГ, позволяющий эффективно оценить параметры большого и малого кругов кровообращения

Положения выносимые на защиту

1 Сцинтиграфическое исследование легких в период обострения бронхиальной астмы позволяет выявлять нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения в виде снижения кровотока в нижних отделах легких, начиная с начальных форм заболевания У пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания помимо прогрсссирования вышеописанных изменений происходит компенсаторное увеличение кровотока в верхушках легких

2 У больных бронхиальной астмой, начиная с ее легких форм, в период обострения заболевания имеют место нарушения диастолической функции как левых, так и правых отделов сердца, которые можно выявить только при допплерэхокардиографическом исследовании с использованием эффекта тканевою допплера

3 Для диагностики диастолической дисфункции левых отделов сердца, помимо спектральной допплерографии, у больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени может использоваться определение кровотока в легочных венах

4 Проведение комплексного исследования легочно-сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой позволяет выявлять ранние стадии формирования хронического легочного сердца и развитие легочно-сердечной недостаточности

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Основные результаты и положения работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», г Санкт-Петербург 2005 год, на II Международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005», г Санкт-Петербург 2005 год, на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», г Санкт-Петербург 2006 год, на XVI Международном конгрессе по болезням органов дыхания, г Санкт-Петергбург 2006 год, на научно-практической конференции СевероЗападного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения», г Санкт-Петербург 2007 год

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 25 таблицами Библиография включает 226 источников (153 отечественных и 73 иностранных)

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) имени профессора Н С Молчанова Военно-медицинской академии в период с 2004 по 2007 год

Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 110 пациентов Из них 97 (48 мужчин и 49 женщин) больных бронхиальной астмой, и 13 практически здоровых лиц (7 мужчин и б женщин), аналогичного с больными возраста, в качестве группы контроля В эту группу включались люди, у которых отсутствовали жалобы на состояние здоровья, и не было анамнестических сведений о хронических заболеваниях При объективном обследовании со стороны внутренних органов отмечались лишь возрастные изменения

средняя БА

тяжелая Б 19,5%

63%

легкая БА 17,5%

Рис. 1 Распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести

заболевания.

Средний возраст больных БА составил 50,5+1,4 года, в контрольной группе - 50,5+3,1 года. Бронхиальная астма легкой степени (БАЛС - I группа) имела место-у 16 больных (7 мужчин и 9 женщин), БА средней тяжести (БАСТ - II группа) - у 62 больных (32 мужчин и 30 женщин), БА тяжелой степени (БАТС - III группа) - у 19 больных (9 мужчин и 10 женщин). В процентном соотношении распределение больных по степени тяжести заболевания выглядело следующим образом (рисунок 1): больные БАЛС-17,5%, средний возраст больных составил 45,3±4,3 лет, длительность заболевания 2,4±0,3 года. Больные БАСТ-63%, средний возраст больных составил 52,7±1,7 лет, длительность заболевания 9±2,2 года. Больные БАТС-19,5%, средний возраст больных составил 57,2±2,8 лет, длительность заболевания составила 13±1,8 лет.

Диагноз БА был сформулирован на основании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - X, 1992). В соответствии с этим, БА делится на аллергическую, неаллергическую и смешанную формы заболевания. В наших наблюдениях наибольшее количество человек имело смешанную форму заболевания 78,1%, наименьшее - неаллергическую 9%.

В соответствии с Руководством для врачей по диагностике, лечению и профилактике БА (2005 г.), созданного с учетом международных согласительных документов, БА подразделяют в зависимости от степени тяжести течения, которая позволяет определять тактику ведения больного.

Таблица 1

Степень тяжести течения бронхиальной астмы по клиническим признакам (М±т)

Показатели БАЛС (п=16) I группа БАСТ (п=62) II группа БАТС (п=19) III группа

Количество обострений в год 2±0,4 5±0,2 7±2,4

Количество приступов в неделю 1,0±0,8 2±0,6 6±1,2

Количество приступов в день 1,0±0,9 1,2±0,4 4±1,8

Количество госпитализаций в год 1±0,3 2±0,5 4±0,1

Длительность заболевания, лет 2,4±0,3 9±2,2 13±1,8

Количество ночных приступов в день - 1±0,6 1±1,3

Кратность применения Вг-агонистов - 2±1,6 4±1,6

ОФВ|/ЖЕЛ, % от долж 97,1±3,4 78,5±2,4 62,1 ±9,2

% обратимости 5,0±2,7 19,9±4,2 24,8±11,0

ПОС, % от долж 77,3±7,4 41,5±3,1 25,0±5,1

% обратимости 13,4±0,3 36,0±0,1 20,8±0,7

Суточные колебания ПОС <20% 20-30% >30%

В зависимости от степени тяжести заболевания выделены 3 группы больных (таблица 1) легкой, средне - тяжелой и тяжелой степени Тяжесть заболевания определялась количеством обострений в год, количеством приступов в неделю, в день, количеством госпитализаций в год и общей длительностью заболевания Рестриктивные показатели незначительно снижались у больных БАТС, обструктивные же показатели соответствовали показателям при обструктивных заболеваниях

Комплексное обследование больных проводилось па фоне базисной терапии Рз - агонистами короткого действия (сальбутамол или беротек) и кромонами при БАЛС, а при БАСТ и БАТС р2 - агонистами короткого действия (сальбутамол или беротек) в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон) в дозе 600-1000 мкг/сут и у 3 (15,7%) больных 5 мг преднизолона/сут Исследования проводились в фазе обострения заболевания, в начальный период стационарного лечения

В исследуемых группах больных бронхиальной астмой подбирались больные, у которых либо отсутствовали, либо наблюдались начальные признаки сопутствующей патологии внутренних органов Эго продиктовано

необходимостью минимизировать влияние последних на состояние микроциркуляции в малом круге кровообращения и системной гемодинамики у обследованных больных

Методы исследований.

В процессе обследования всем больным выполняли общеклинические анализы крови, мочи, а также биохимические исследования, включавшие определение содержания в крови холестерина, триглицеридов, общего белка, глюкозы, билирубина, креатипина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, протромбина, фибриногена, калия, натрия, кальция, иммуноглобулинов и сиаловых кислот Минимальный инструментальный блок обследования включал ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания и рентгенографию органов грудной клетки Блок научных исследований в рамках проводимого нами обследования включал эхокардиографию с эффектами спектрального и тканевого допплера, перфузионную сцинтиграфию легких, количественную оценку сократительной способности миокарда

Изучение микроциркуляции в малом круге кровообращения осуществляли методом перфузионной сцинтиграфии с Тс-99м-микросферами (Макротех (Москва)) на гамма - камере «Sigma-410 S», с последующей компьютерной обработкой полученных данных, она позволяет получить информацию об их структурно-функциональном состоянии в норме и при патологии Принцип метода основан на временной эмболизации артериолярно-капиллярного русла легких после внутривенного введения макроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радионуклидом

Исследование выполняли через 5-20 минут после инъекции препарата Регистрацию сцинтиграфического изображения проводили в задней и передней проекциях Оценивалась равномерность распределения препарата в легких, определялись границы легочных полей, локализация и размер дефектов накопления РФП и тд Затем проводился математический анализ результатов с расчетом показателей перфузии, интерпретацией и заключением всех зон спереди и сзади принимали за 100%

Одним из методов изучения параметров гемодинамики является ЭхоКГ Исследования проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе ACUSON (США) Исследовались следующие параметры размеры ЛП и ПП, толщина МЖП, толщина задней стенки ЛЖ, конечный систолический и диастолический размер ЛЖ, конечный систолический и диастолический объем ЛЖ, фракцию выброса, давление в легочной артерии, также оценивалась диастолическая функция левого и правого желудочков

Проводилось допплерэхокардиографическое исследование кривой потока в легочных венах Регистрировались следующие элементы кривои

потока максимальная амплитуда систолического пика (S), максимальная амплитуда диастолического пика (D) и их отношение (S/D)

В режиме импульсной тканевой допплеро-эхокардиографии исследовались продольная систолическая и диастолическая функции левого желудочка и правого желудочка путем анализа движения митрального и трикуспидального колец По кривой диастолического ТМК и ТТК определяли следующие показатели Em — скорость раннего диастолического движения (см/с), Аш - скорость позднего диастолического движения (см/с), Em/Am - отношение скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца к скорости позднего диастолического движения,

В апикальной четырехкамерной позиции исследовалась скорость движения кольца митрального клапана со стороны боковой стенки левого желудочка и скорость движения кольца трикуспидального клапана со сюроны правого желудочка

Метод количественной оценки сократительной функции миокарда на основе электрокардиографии предложенный ЮН Шишмаревым, (1982) показывает, что возможности электрокардиографического метода полностью не исчерпаны С помощью данного метода можно определить работу и мощность ЛЖ и ПЖ, давление в легочной артерии, ударный и минутный объем, общее периферическое и общее легочное сопротивление

Исследование функции внешнего дыхания проводили с помощью аппарата компьютерной спирографии Spiro analyzer ST-300, фирмы FUKUDA SANYO (Япония), методом выполнения петли "поток-объем" с компьютерной обработкой результатов исследования При этом определялись следующие показатели жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), максимальные объемные скорости выдоха при 25% (МОС25), 50% (МОС50) и 75% (МОС75) ФЖЕЛ, которые отражают соответственно проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, а также пиковую объемную скорость выдоха (ПОС)

Результаты собственных исследований:

В ходе работы было обследовано 110 человек, из них 97 больных с бронхиальной астмой Учитывая, что проводимое исследование посвящено изучению состояния легочно-сердечной гемодинамики, для распределения пациентов по группам мы предпочли классификационный подход, основанный на степени тяжести заболевания, для более качественного анализа полученных данных наши пациенты были распределены в однородные группы по степени тяжести заболевания

Бронхиальная астма легкой степени.

У больных бронхиальной астмой уже при легкой степени заболевания в фазе обострения, при выполнении перфузионнои сцинтиграфии леыагх при оценке кровотока по передней и задней поверхности обоих легких отмечалось достоверное, в сравнении с контрольной группой, снижение кровотока в нижних отделах легких по передней и задней поверхностям с обеих сторон без компенсаторного перераспределения кровотока в другие зоны легких Не отличалось от нормы и суммарное распределение кровотока по вышеназванным зонам легких

Таблица 2

Результаты скоростных потоков на митральном, трикуспидальпом клапанах и легочных венах, исследуемых с помощью спектральной допплерографии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

(М±ш)

Скорости потоков в м/с Гр контроля (п=13) БАЛС (п=16) I группа БАСТ (п=62) И группа БАТС (п=19) III группа

с п Е К т р А Л ь н ы й д О п п л с р Митральный клапан

Ve, м/с 0,9±0,05 0,83±0,04 0,8±0,02 0,7±0,06*

Va, м/с 0,6±0,03 0,7±0,1 0,8±0,02* 0,8±0,05*

Ve/Va, ед 1,5±0,04 1,1 ±0,01 1,0±0,01* 0,9±0,01*#

Трикуспидальный клапан

Ve, м/с 0,68±0,05 0,6±0,04 0,55±0,01* 0,5±0,01+

Va, м/с 0,4±0,02 0,5±0,02 0,6±0,02* 0,6±0,02*

Ve/Va, ед 1,7±0,02 1,2±0,01 0,91 ±0,02* 0,83±0,01*#

Легочные вены

S, м/с 1,8±0,05 1,6±0,02 1,2±0,01* 1,0±0,01*

D, м/с 0,7±0,06 0,6 5±0,03 0,52±0,02* 0,5i0,01*

S/D, ед 2,57±0,02 2,46±0,02 2,3±0,01* 2,0±0,01*#

Примечание Уе - скорость раннего диастолического наполнения, Уа -скорость позднего диастолического наполнения, Б - скорость систолического антеградного кровотока в легочных венах, О - скорость диастолического антирадного кровотока в легочных венах, Различия достоверны в сравнении с контрольной группой (*-р<0,05), различия достоверны в сравнении с 1 группой (# - р<0,05)

На данном фоне представлялось интересным параллельное изучение некоторых гемодинамических показателей в этой группе больных методом эхокардиографии У пациентов с легкой бронхиальной астмой получены достоверные различия только в отношении показателя среднего давления в легочной артерии (р<0,05), который был достоверно выше, чем в группе контроля Остальные исследуемые параметры у больных БАЛС находились в пределах нормальных значений

Нами были определены показатели, характеризующие диастолическую функцию левого и правого желудочков, скоростные потоки в легочных венах, определяемых методом спектральной допплерографии (таблица 2)

При оценке диастолической функции левого и правого желудочков с помощью спектральной допплерографии у больных бронхиальной асгмой легкой степени показатели, отражающие трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток (Ve, Va и их соотношение Ve/Va) не имели статистически достоверных различий с контрольной группой

Оценка показателей скорости кровотока в легочных венах косвенно отражает диастолическую функцию левых отделов сердца При анализе их у больных бронхиальной астмой легкой степени установлено, что показатели систолического и диастолического аитеградного кровотока и их соотношение S/D достоверно не отличались от контрольной группы (р>0,05)

Таблица 3

Результаты скоростных потоков на митральном, трикуспидальном клапанах, исследуемых с помощью тканевой допплерографии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести (М±т)

Скорости потоков в м/с Гр контроля (п=13) БАЛС (п=16) I группа БАСТ (п=62) II группа БАТС (п=19) III группа

т к А н Е в о й д О п п л Е р Митральный клапан

Em, м/с 0,4±0,01 0,28±0,01* 0,26±0,01* 0,25±0,01*

Am, м/с 0,3±0,02 0,3±0,02 0,3±0,01 0,3±0,02

Em/Am, ед 1,3±0,02 0,93±0,01* 0,86±0,01*# 0,83±0,01*#

Трикуспидальный клапан

Em, м/с 0,4±0,01 0,39±0,02 0,36±0,02 0,34±0,02

Am, м/с 0,3±0,02 0,4±0,02* 0,4±0,01* 0,4±0,02*

Em/Am, ед 1,3±0,02 0,97±0,01* 0,9±0,01*# 0,85±0,02*#

Примечание см таблицу 2

Аналогичным образом нами проанализированы показатели, характеризующие диаетолическую функцию левого и правого желудочков, с использованием методики тканевой допплерографии (таблица 3), с помощью которой нам удалось выявить диастолическуго дисфункцию левого и правого желудочков, уже начиная с бронхиальной астмы легкой степени. В качестве объяснения можно предположить, что процесс активного расслабления продольных волокон миокарда желудочков нарушается еще до развития глобальной диастолической дисфункции.

Диастолическая дисфункция возникает вследствие нарушения расслабления миокарда желудочков. Повышение давления в желудочках приводит к снижению градиента давлений между предсердием и желудочком и, в конечном счете, к уменьшению раннего диастолического наполнения. В то же время, большая часть наполнения желудочков начинает приходиться на позднюю диастолу, приводя к ускорению кровотока в фазу систолы предсердий. Нарушение расслабления желудочков вызывает увеличение продолжительности и снижение скорости замедления кровотока в раннюю диастолу. Отмеченные особенности диастолического наполнения желудочков могут быть связаны с увеличением давления наполнения, как вследствие значительного повышения венозного давления, так и с сопутствующим ростом давления в правом предсердии.

легкая средняя тяжелая контроль

Е Спектральный допплер □ Тканевой допплер

Рисунок 2. Значения показателя E/A на митральном клапане в исследуемых группах больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

легкая средняя тяжелая контроль

И Спектральный допплер □ Тканевой допплер

Рисунок 3. Значения показателя E/A на трикуепидальном клапане в исследуемых группах больных бронхиальной астмой различной степени

тяжести.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что при использовании методики тканевой допплерографии выявление диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца возможно у больных бронхиальной астмой легкой степени с помощью метода тканевой допплерографии (рисунок 2,3), в то время, как спектральной допллерографией и определением скоростных потоков в легочных венах этого сделать не удается.

При выполнении количественного анализа ЭКГ, у больных бронхиальной астмой легкой степени были выявлены различия по уровням общего периферического и общего легочного сопротивления, которые были достоверно выше, чем в группе контроля.

Выявленное повышение ОПС и OJIC вероятнее всего свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для поддержания адекватного газообмена в легких и оптимизации кровотока в органах и тканях.

Подводя итоги данного раздела, следует подчеркнуть, что у больных бронхиальной астмой легкой степени наблюдается достоверное снижение кровотока в нижних отделах легких, без какого - либо его перераспределения в другие зоны. В то же время со стороны сердечно - сосудистой системы отмечалась диастолическая дисфункция как правых, так и левых отделов сердца, которая выявлялась только методом тканевой допплерографии. При этом, оценка гемодинамических показателей с помощью количественного метода анализа ЭКГ у этих больных выявляла повышение уровня общего периферического и общего легочного сопротивления.

Бронхиальная астма средней тяжести.

У больных БЛСТ помимо достоверного снижения кровотока в нижних отделах легких происходило его компенсаторное усиление в верхних отделах Отмеченная тенденция в перераспределении кровотока связана с тем, что в норме на формирование различий в сосудистом сопротивлении ог верхних участков легких к нижним, оказывает влияние гравитационный фактор, коюрык обусловлен увеличивающимся сверху вниз трансмуральным давлением (за счет гидростатической составляющей) и как следствие -пассивным растяжением сосудов и уменьшением их сопротивления кровотоку Поэтому в норме в верхушках легких трансмуральное давпение может быть даже отрицательным, гогда как в основании легких оно все1да положительное Отрицательное давление приводит к коллапсу мелких сосудов верхушек и к прекращению по ним кровотока, относительно же высокое трансмуральное давление в сосудах нижних участков легких, напротив, растягивает эти сосуды и способствует увеличению кровотока

Проведенное эхокардиографическое обследование показало, что у больных бронхиальной астмой, начиная с БАСТ наблюдается сгатистически достоверное увеличение размеров левого и правого предсердии, повышение конечного диастолического размера правого желудочка по сравнению с контрольной группой Тенденция к увеличению данных показателей является, по всей видимости, следствием повышения давления в легочной аргерии, развития начальных признаков ле1 очного сердца и перераспределения легочного кровотока из нижних отделов в верхние отделы лепсих, выявленное нами при сцингиграфнческом исследовании Мы предполагаем, что интенсификация кровотока в вентилируемых участках легочной ткани и наличие гравитационного фактора приводят к выявленным изменениям Данные изменения также вероятнее всего обусловлены наличием повышенного давления в легочной аргерии и формированием легочного сердца Повышенное давление в легочной артерии ре!истрировалось в группах больных со средней и тяжелой степенью бронхиальной астмы Совокупность описанных факторов, возможно, привела к незначительному снижению фракции выброса у больные бронхиальной асьмой по мере увеличения степени обструкции Снижение сердечного выброса также может объясняться истощением компенсаторных возможностей сердечной мышцы, затруднением венозного возврао крови к сердцу вследствие выраженною бронхообструктивного синдрома и связанным с ним повышением внутригрудного давления

Отчетливо выявлялось нарушение диастолической функции левых и правых отделов сердца при спектральной допплерографической оценке и определении скорости потока в легочных венах, что нашло подтверждение с помощью метода тканевой допплерографии (таблицы 2,3, рисунок 2,3) В результате преимуществ сравниваемых методов в данных группах получено не было

В свою очередь, метод количественного анализа ЭКГ также позволил подтвердить повышение давления в легочной артерии, которое приводит соответственно, к увеличению показателей работы и мощности правых отделов сердца, повышению ОПС, ОЛС и достоверному снижению показателя минутного и ударного объема в сравнении со здоровыми

В итоге, мы отметили прогрессирование изменений кровотока в малом круге кровообращения, сопровождающееся отчетливой диастолической дисфункцией сердца за счет выраженных изменений внутрисердечной гемодинамики (повышение ОПС, ОЛС и снижение МО и УО)

Бронхиальная астма тяжелой степени.

У больных БАТС имеются закономерно более выраженные нарушения легочно — сердечной гемодинамики, чем у больных БА легкой и средней степеней тяжести Несомненно, что тяжелая обструкция дыхательных путей и связанная с нею дыхательная недостаточность вносили существенный вклад в развитие легочно - сердечной недостаточности

Так, перфузионная сцинтиграфия легких выявила выраженные нарушения микроциркуляции и значительное перераспределение легочного кровотока из нижних отделов легких в сторону верхушек легких. Это не могло не отразиться на сердце, где по результатам допплерографического исследования, выявлено прогрессирование диастолической дисфункции, как правых, так и левых отделов сердца (таблица 2,3, рисунок 2,3)

По данным эхокардиографического исследования отмечалось увеличение размеров левого и правого предсердий, конечного диастолического размера правого желудочка и снижение фракции выброса

По результатам количественного анализа ЭКГ по мере прогрессирования заболевания статистически достоверно увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) Постепенное снижение ударного объема (УО) и минутного объема (МО) сердца можно объяснить снижением сократительной способности миокарда, а также уменьшением венозного возврата крови вследствие малого градиента давления между периферическими отделами венозной системы и сосудами, находящимися в зоне повышенного внутригрудного давления

Вместе с тем увеличивается общее периферическое и общее легочное сопротивление (ОПС, ОЛС), что свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для поддержания адекватного кровотока в органах и тканях при малом сердечном выбросе Снижение сердечною выброса объясняют не истощением компенсаторных возможностей сердечной мышцы, а затруднением венозного возврата крови к сердцу вследствие выраженного бронхообсгруктивного синдрома и повышения внутригрудного давления Известно, что при обструктивном синдроме увеличивается влияние дыхательных колебаний внугригрудного давления на венозный возврат крови к сердцу

Таким образом, в настоящее время, предложенный комплекс исследований в области легочно - сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой позволяет, по нашему мнению, провести наиболее полное обследование сердечно-сосудистой системы Применение методики перфузионной сцинтиграфии легких является патогенетически обоснованной, так как позволяет выявлять нарушения микроциркуляции уже на ранних стадиях заболевания Для оценки диастолической дисфункции сердца целесообразно применять методику тканевой допплерографии как наиболее чувствительного метода в выявлении диастолической дисфункции правых и левых отделов сердца Метод количественного анализа ЭКГ -простой, доступный и удобный в использовании - можно с успехом применять для определения гемодинамических показателей большого и малого кругов кровообращения

Выводы:

1 У больных бронхиальной астмой методом перфузионной сцинтиграфии выявляются нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения в виде перераспределения легочного кровотока из нижних сегментов легких в верхние, усиливающиеся по мере прогрессирования тяжести заболевания Выявлено, что, начиная с легких форм заболевания, наблюдается ухудшение микроциркуляции крови в нижних отделах легких

2 У больных бронхиальной астмой уже при легкой степени тяжести диашостируготся нарушения диастолической функции правого и левого желудочков Выявление данных изменений возможно с помощью методики тканевой допплерографии, которая является наиболее чувствительной для ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда

3 У больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени для диагностики диастолической дисфункции левых отделов сердца, помимо спектральной допплерографии, может успешно использоваться определение кровотока в легочных венах

4 Оптимальная оценка состояния гемодинамики у больных бронхиальной астмой достигается комплексным применением перфузионной сцинтиграфией легких, методик ЭХО-КГ с эффектами спектрального и тканевого допплера, определением кровотока в легочных венах и методом количественного анализа ЭКГ

Практические рекомендации:

1 Метод тканевой допплерографии у больных бронхиальной астмой целесообразно применять для ранней диагностики диастолической дисфункции правых и левых отделов сердца

2 Определение кровотока в легочных венах является дополнительным методом, позволяющим судить о диастолической дисфункции левых отделов сердца при проведении

допплерэхокардиографического исследования в диагностически трудных случаях

3 Для оценки гемодинамических процессов у больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется использовать простой и доступный метод количественного анализа ЭКГ, позволяющий действенно оценить параметры большого и малого кругов кровообращения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Возможности использования радионуклидных и ультразвуковых методов исследования для оценки легочно-сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /СБ Шустов, В Л. Баранов, М И Хрусталева // Вестн Рос Воен-мед Акад -2005 - № 1 (Прилож.)-С 162

2 Перспективы применения перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии /МИ Хрусталева // Амбулаторная хирургия Материалы П-го междунар конф «Проблемы современной ангиологии 2005» - 2005 - № 4(20) - С 97

3 Возможности применения перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью / М А Харитонов, М И Хрусталева // У1-ОЙ нац конгр по болезням органов дыхания : Сб тр конгр / Под ред А Г Чучалина, В И Трофимова, В Н Марченко - СПб, 2006 -С 159

4 Диастолическая дисфункция у больных бронхиальной астмой / М А Харитонов, М И Хрусталева // У1-ОЙ нац конгр по болезням органов дыхания Сб тр конгр / Под ред А Г Чучалина, В И Трофимова, В Н Марченко - СПб, 2006 - С 207

5 Сравнительная характеристика стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии в оценке диасголической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой / В Л Баранов, М И Хрусталева II Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез к науч -практ конф молодых ученых - СПб Изд дом СПбМАПО, 2006 -С 39

6 Возможности применения перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой различной тяжести течения/ В Л Баранов, М А Харитонов, М И Хрусталева // Науч -практ. конф сев -зап региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения» Материалы конф - СПб, 2007 - С 53

7 Изменения легочной микроциркуляции у больных бронхиальной астмой с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в разных возрастных группах / В Л Баранов, М А Харитонов, М И Хрусталева // Тезисы научно-практической конференции северо-западного региона «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения» -СПб, 2007 -С 4-5

8 Изменения микроциркуляции у больных бронхиальной астмой с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в разных возрастных группах по данным перфузионной сцинтиграфии легких/ В Л Баранов, М А Харитонов, М И Хрусталева // Науч -практ конф сев -зап региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения»

Материалы конф - СПб, 2007 - С 4

9 Изучение диастолической функции левых и правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой с помощью стандартной эхокардиографии и импульсной тканевой миокардиальной допплероэхокардиографии / В Л Баранов, М А Харитонов, М И Хрусталева // Тезисы научно-практической конференции северо-западного региона «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения» - СПб, 2007 - С 54

10 К вопросу о роли допплерографических исследований в ранней диагностике нарушений диастолической функции сердца у больных бронхиальной астмой/ М И Хрусталева, М А Харитонов, В Л Баранов // Вести Рос Воен-мед Акад -2007 -№ 2 (Прилож )-С 125-128

Формат 60x84 Заказ № зоо

Подписано в печать 7.04 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является достаточно распространенным заболеванием и может возникнуть как в раннем детстве, так и в остальные периоды жизни человека. Научные прогнозы относительно дальнейшего распространения болезни не относятся к числу оптимистичных. Распространенность заболевания существенно варьирует и колеблется от 7,2% населения в Бельгии до 12,2% в Новой Зеландии и 16,3% в Австралии. В последние 2-3 десятилетия число больных бронхиальной астмой увеличилось в 2 раза,, особенно среди детей и молодых и достигло в России 7 млн. человек. Возросла доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы до 25-30% [119, 135]. Это происходит, несмотря на то, что в последнем десятилетии появилось много новых и весьма эффективных лекарственных препаратов, позволяющих достичь и поддерживать стойкую ремиссию заболевания: Нередко БА диагностируется в далеко зашедших стадиях, несмотря на относительно короткий, анамнез заболевания. В результате, уже при первичном прохождении медико-социальной экспертизы в большинстве случаев констатируются выраженные патологические изменения; соответствующие 2 группе инвалидности, а большинство пациентов в первые три года от манифестации болезни признаются нетрудоспособными [29].

Заболевания органов дыхания всегда, в большей или меньшей степени, сопровождаются нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения. Эти нарушения определяют не только клиническое течение заболевания, но и его прогноз. Поэтому, ранняя диагностика изменений гемодинамических показателей имеет большое практическое значение. За последние 20 лет, благодаря разработке новых методов исследования в изучении особенностей легочного кровообращения, удалось достичь определенных успехов в более ранней диагностике гемодинамических нарушений. Особый вклад в изучение кровообращения, структуры и функции сердца у пульмонологических больных привнесло применение допплерэхокардиографии [23]. В современной литературе достаточно подробно освещены результаты многочисленных исследований, которые выявляют изменения гемодинамики в малом и большом круге у больных БА [15, 24, 66]. Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь систем кровообращения и дыхания обусловливают нарушение функционального состояния одной из них уже на самых ранних стадиях поражения другой. Начальные признаки легочно-сердечной недостаточности не могут быть установлены только на основании клинической симптоматики, поэтому большое значение приобретают специальные инструментальные методы, позволяющие как можно раньше диагностировать и корректировать осложнения, как со стороны дыхательной, так и со стороны сердечно-сосудистой системы [39, 165, 204]: До настоящего времени мало изучены возможности допплерэхокардиографическо-го исследования сердца с применением тканевого допплера при обструктивной патологии легких.

Сведения, касающиеся особенностей гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных Б А на разных стадиях заболевания, немногочисленны [14,132], в ряде случаев противоречивы [12, 84].

Широкое внедрение в последнее время, в клиническую практику неинва-зивных методов исследования легочно-сердечной гемодинамики, таких как эхокардиография с эффектами спектрального и тканевого допплера, с изучением кровотока в легочных венах, перфузионная сцинтиграфия легких, количественная оценка сократительной функции миокарда, позволяет, по нашему мнению, наиболее полно и комплексно оценить состояние системной и легочной гемодинамики у больных БА.

Таким образом, комплексное исследование легочного и сердечного кровотока у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания представляется весьма актуальным для изучения.

Цель исследования:

Провести комплексную оценку легочно-сердечной гемодинамики различ-^ ными методами у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние легочного кровотока методом перфузионной сцин-тиграфии легких у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

2. Провести сравнительный анализ методик спектральной и тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левых и правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Изучить состояние кровотока в легочных венах для оценки диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой различной1 степени тяжести методом традиционной допплерографии.

4. Провести оценку комплексного применения современных методов исследования состояния малого и большого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой, включая метод количественного анализа ЭКГ.

Научная новизна:

Впервые при выполнении перфузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой в фазе обострения, выявлено перераспределение легочного кровотока из базальных отделов легких в верхушечные сегменты, прогрессирующее по мере утяжеления заболевания. Впервые в результате изучения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока методами спектральной и тканевой допплерографии показана наибольшая чувствительность тканевой допплерографии, позволяющей выявлять диастолическую дисфункцию правых и левых отделов сердца уже при легкой степени тяжести бронхиальной астмы. Установлено, что применение методики исследования кровотока в легочных венах также позволяет вполне адекватно оценить диастолическую функцию левых отделов сердца, как и спектральная допплерография.

Практическая значимость

В результате исследований легочного кровотока при выполнении перфузионной сцинтиграфии легких определены наиболее информативные критерии диагностики ранних нарушений легочной гемодинамики и уточнены принципы их клинической интерпретации у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести. Апробированы новые методы и выявлены методические особенности исследования кардиогемодинамики с помощью тканевой допплеро- -графии и кровотока в легочных венах, позволяющие рекомендовать эти методики к использованию в повседневной практике. Показано, что в амбулаторно-поликлинических условиях для оценки гемодинамических процессов ^ больных бронхиальной астмой может успешно применяться простой и доступный метод количественного анализа. ЭКГ, позволяющий эффективно оценить параметры большого и малого кругов кровообращения.

Положения выносимые на защиту:

1. Сцинтиграфическое исследование легких в период обострения бронхиальной астмы позволяет выявлять нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения в виде снижения кровотока в нижних отделах легких, начиная с начальных форм заболевания. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания помимо прогрессирования вышеописанных изменений происходит компенсаторное увеличение кровотока в верхушках легких.

2. У больных бронхиальной астмой, начиная с ее легких форм, в период обострения заболевания имеют место нарушения диастолической функции как левых, так и правых отделов сердца, которые можно выявить только при доп-плерэхокардиографическом исследовании с использованием эффекта тканевого допплера.

3. Для диагностики диастолической дисфункции левых отделов сердца, помимо спектральной допплерографии, у больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени может использоваться определение кровотока в легочных венах.

4. Проведение комплексного исследования легочно-сердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой позволяет выявлять ранние стадии формирования хронического легочного сердца и развитие легочно-сердечной недостаточности.

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на УП Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», г. Санкт-Петербург 2005 год; на II Международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005», г. Санкт-Петербург 2005 год; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», г. Санкт-Петербург 2006 год, на XVI Международном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 2006 год, на научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», г. Санкт-Петербург 2007 год.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 25 таблицами. Библиография включает 226 источников (153 отечественных и 73 иностранных).

101 выводы

1. У больных бронхиальной астмой методом перфузионной сцинтигра-фии выявляются нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения в виде перераспределения легочного кровотока из нижних сегментов легких в верхние, усиливающиеся по мере прогрессирования тяжести заболевания. Выявлено, что, начиная с легких форм заболевания, наблюдается ухудшение микроциркуляции крови в нижних отделах легких.

2. У больных бронхиальной астмой уже при легкой степени тяжести диагностируются нарушения диастолической функции правого и левого желудочков. Выявление данных изменений возможно с помощью методики тканевой допплерографии, которая является наиболее чувствительной для ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда.

3. У больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени для диагностики диастолической дисфункции левых отделов сердца, помимо спектральной допплерографии, может успешно использоваться определение хсрово-тока в легочных венах.

4. Оптимальная оценка состояния гемодинамики у больных бронхиальной астмой достигается комплексным применением перфузионной сцинтигра-фии легких, методик ЭХО-КГ с эффектами спектрального и тканевого допплера, определением кровотока в легочных венах и методом количественного анализа ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод тканевой допплерографии у больных бронхиальной астмой целесообразно применять для ранней диагностики диастолической дисфункции правых и левых отделов сердца.

2. Определение кровотока в легочных венах является дополнительным методом, позволяющим судить о диастолической дисфункции левых отделов сердца при проведении допплерэхокардиографического исследования, в диагностически трудных случаях.

3. Для оценки гемодинамических процессов у больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется использовать простой и доступный метод количественного анализа ЭКГ, позволяющий действенно оценить параметры большого и малого кругов кровообращения.

103