Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная оценка использования индикаторов качества в деятельности хирургической службы на уровне многопрофильного учреждения

На правах рукописи

Абдиев Азамат Шакирович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА УРОВНЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

14 00 27 - хирургия,

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение,

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«.ии/

Бишкек - 2007

003060836

Работа выполнена на кафедре хирургические болезни медицинского института Ошского Государственного Университета

Научные руководители:

доктор медицинских наук Белеков Жанек Омошович

доктор медицинских наук Абилов Болот Арипович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр Исхар Сувазович

кандидат медицинских наук, доцент Сыдыков Абылгазы Сыдыкович

Ведущая организация:

Самарский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится

» 2001т в/-Г'

ог>

часов на заседании

диссертационного совета Д 730 001 03 при Кыргызко-Российском Славянском Университете (720000, г Бишкек, ул Киевская, 44 e-mail dissovetKRSU@mail ru)

С диссертацией можно ознакомиться Российского Славянского университета

в библиотеке Кыргызско-

Автореферат разослан ЖГ ^uj&Jh 2007г

Ученый секретарь диссертационного А/ /' п

совета доктор медицинских наук, ^ У/-*" '

профессор 'У'/'б' Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

В современных условиях перехода к рыночным отношениям резко возрастает значение интенсивных факторов развития здравоохранения, активно внедряются в деятельность медицинских учреждений экономические методы хозяйствования, происходит становление законов и механизмов рынка медицинских услуг В этих условиях важное значение приобретает проблема управления качеством медицинской помощи, что требует использования новых подходов, в том числе и управленческих, для принятия адекватного решения по оптимизации процесса предоставления лечебно-диагностических услуг Анализ литературы показал, что в отношении хирургической службы этот вопрос остается не достаточно изученным [Кардаков Н JI, 2002, Мамакеев М М, 2002, Погосян С Г, 2002, Сопуев А А , 2004] Возрастает социально-экономическая значимость хирургической патологии, что связано с большой их распространенностью, ростом расходов на лечение, что в итоге приводит к значительным экономическим потерям [Руженский В И, 2000, Darby М , 2000, Bohigas Z, 2000, Wish J В. 2001, Соколыцик М М, 2001, Якушев А М, 2002,]

В настоящее время актуальными являются исследования, направленные на совершенствование системы управления качеством медицинской помощи, в том числе и в хирургической службе, что обусловлено прежде всего сохраняющимися отрицательными тенденциями, а именно невысокое качество медицинской помощи в целом, наличие дефектов в предоставлении лечебно-диагностического процесса, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий Особенно актуальна эта проблема сегодня, при сохраняющемся дефиците финансирования и наличия ограниченных ресурсов системы здравоохранения [Алексеев А Ю, 2000, Комаров Н В, 2002] Становится очевидным тот факт, что необходимость повышения качества и эффективности работы собственно стационарных учреждений путем внедрения в их деятельность современных технологий, включая управление процессом организации медицинской помощи, является первостепенной задачей

Одной из сложных и до конца не решенных проблем, стоящих перед общественным здравоохранением как научной дисциплиной, является разработка методических подходов к оценке качества деятельности медицинских учреждений, интенсификация работы которых имеет первостепенное значение, так как они располагают основными материальными и кадровыми ресурсами здравоохранения [Абашин Н Н, 1999, Chen J1, 1999, Гасников В К , 2001] Как известно, для оценки деятельности стационарных учреждений необходим системный подход, включающий в себя методологию различных научных дисциплин, в частности, таких, как общественное здоровье и здравоохранение, экономика, для разработки обоснованных управленческих решений, направленных на развитие системы непрерывного повышения качества медицинской помощи Оптимизация существующей системы управления

качеством включает в себя, прежде всего, создание системы экспертной оценки и непрерывного повышения качества

Другим важным направлением является дальнейшее развитие и совершенствование клинико-экспертной оценки оказания медицинской помощи, а также определение взаимосвязи индикаторов качества, качественных показателей, конечных результатов и влияния на них различных факторов [Andrews SZ, 1991, Железняк Е.С, 1995, Davies НТ, 1995] Несомненно, что повышение качества, эффективности и оптимизация деятельности хирургической службы возможны лишь на основе оказания квалифицированной медицинской помощи с высоким уровнем ее организации Важность проблемы улучшения и непрерывного повышения качества предоставляемой медицинской помощи населению, в том числе хирургической службы, а также разработка ее адекватной и объективной оценки с помощью использования индикаторов качества, представляются весьма актуальными и диктуют необходимость проведения дальнейшей работы в этом важном направлении современного развития здравоохранения республики Безусловно, управление общественным здоровьем должно быть многопрофильным с использованием целостного, комплексного и системного подхода при разработке и принятии управленческих решений, учитывающих потребности в более совершенной организации и эффективном регулировании медицинской деятельности Необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения определяют значимость и актуальность темы исследования, что послужило основанием для выполнения настоящей диссертационной работы

Выполнение данной работы проводилось в рамках Национальной программы развития и совершенствования хирургической службы Кыргызской Республики на период 2003-20Юг г и Национальной программы реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас»

Целью исследования явилось организация и развитие системы непрерывного повышения качества деятельности хирургической службы на уровне многопрофильного медицинского учреждения

Задачи исследования:

1 Провести экспертную оценку качества хирургической помощи на уровне многопрофильного стационара

2 Определить основные дефекты предоставления медицинской помощи хирургическим больным, а также причины их возникновения, влияющие на качество и эффективность лечебно-диагностического процесса

3 Установить динамику количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической помощи в хирургическом стационаре при использовании индикаторов качества

4 Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы хирургического отделения в современных условиях на основе внедрения индикаторов качества лечебно-диагностического процесса

Научная новизна

1 Получены новые экспертные результаты качества медицинской помощи на уровне многопрофильного стационара

2 Выявлены основные дефекты предоставление медицинской помощи хирургическим больным и причину их возникновения

3 Установлена динамика изменения количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической помощи в хирургическом стационаре с использованием индикаторов качества

4 Разработана научно-обоснованные рекомендации по оптимизации хирургической работы в стационаре и предложены научно-обоснованные методические приемы и организационные технологии построения внутриведомственной системы контроля

Практическая значимость полученных результатов

1 Возможность использования количественного и качественного измерения результатов деятельности стационара, а также применения разработанных приемов для совершенствования управления медицинским учреждением

2 Создана организационно-функциональная модель оптимизации деятельности хирургической службы, необходимая для повышения качества медицинских услуг и гарантированного устранения дефектов лечебно-диагностического процесса

3 Определить динамику количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической помощи в хирургическом стационаре при использовании индикаторов качества на уровне многопрофильного стационара

4 Результаты исследования использованы в практике здравоохранения для дальнейшего внедрения и усовершенствования принципов внутриведомственной экспертизы и оценки качества предоставляемых медицинских услуг на уровне стационарных учреждений республики

Экономическая значимость полученных результатов

Полученные результаты исследования могут быть использованы в качестве основы для проведения дальнейшего процесса развития системы непрерывного повышения качества медицинской помощи, на фоне становления рыночных отношений, в том числе и в негосударственном секторе здравоохранения, с целью определения общей экономической эффективности от снижения сроков средней длительности пребывания хирургических больных

в стационаре, в условиях существующего недостаточного финансирования отрасли здравоохранения, а также для дальнейшего внедрения системы внутриведомственного контроля качества и оценки медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, независимо от их организационной правовой формы собственности и ведомственной принадлежности

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Новые результаты качества медицинской помощи на уровне многопрофильного стационара полученные после экспертной оценки

2 Основные дефекты предоставления медицинской помощи хирургическим больным причину их возникновения, выявленные в результате экспертной оценки

3 Динамика изменений количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической помощи в хирургическом стационаре в результате экспертной оценки с использованием индикаторов качества.

4 Оптимизировано системы предоставления медицинской помощи хирургическим больным в условиях рыночной экономики и реформы здравоохранения Кыргызской Республики в частности Ошской области

Личный вклад автора

Ретроспективная и текущая экспертная оценка деятельности хирургической службы многопрофильного медицинского учреждения, а также проведение анкетирования для определения отношения специалистов и организаторов здравоохранения к проблеме оценки качество медицинской помощи в современных условиях, статистическая и компьютерная обработка материала выполнены лично автором

Апробация результатов диссертации

Материалы диссертации были доложены на следующих республиканских конференциях и семинарах

• Международная конференция молодых ученых (Бишкек, КГМА, 2004, 2005),

• Научно-практическая конференция, посвященная 125-летию Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской республики (Бишкек, 2004),

• Научно-практическая конференция, посвященная 80-летнему юбилею А У Айткуловой (Бишкек, 2005),

• 2-й Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Бишкек, 2006),

• Межкафедральная апробация, медицинский институт ОшГУ(Ош, 2007)

Внедрение результатов диссертации

Результаты исследования внедрены в практику работы Ошской областной объединенной клинической больницы (ОООКБ) (акт внедрения от 2 февраля 2005 года), как организации здравоохранения, осуществляющей координацию деятельности медицинских учреждений южного региона (Ошской и Джалал-Абадской области) Кыргызской Республики, а также в работу хирургических отделений территориальных больниц Кыргызской Республики

Опубликованность результатов

По итогам диссертационного исследования опубликовано 8 научных статей

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованных источников- 207 наименования, из них 158 на русском и 49 источника на английском языках

Работа иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в течение пятилетнего периода с 1999 года по 2003год Объектом исследования явилась система предоставления медицинской помощи на уровне многопрофильного стационара Предметом исследования была хирургическая служба на уровне госпитального звена здравоохранения Единицами наблюдения были хирургические больные Изучение уровня современного состояния хирургической службы осуществлялось на основе экспертного метода. Указанный метод использовался для ретроспективной оценки качества медицинской помощи (КМП) стационарным больным, проводимой на основе анализа первичной медицинской документации Применявшиеся для оценки деятельности медицинского учреждения показатели использованы в виде статических показателей

Ретроспективная экспертиза проводилась путем анализа 300 медицинских карт стационарных больных хирургического профиля (20% выборка от генеральной совокупности - среднего числа случаев госпитализации за год, являющуюся репрезентативной) Текущей экспертизе подвергалось до 50% медицинских карт, подлежащих экспертизе, отбираемых из числа получающих лечение больных, что позволило принять своевременные меры по коррекции обследования и лечения пациентов

Для определения эталонных значений индикаторов качества, прежде всего, рассчитывалось среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год) Затем вычислялись суммарные эталонные значения с определением рангового соотношения изучавшихся индикаторов и уровня их влияния на качество медицинской помощи

Статистическая обработка материалов исследования проводилось путем применение относительных показателей (экстенсивных и интенсивных), их достоверность определилось путем вычисления критерии Стьюдента, определение связи (корреляции) между изучаемыми явлениями проводилось по методу квадратов (по Пирсону)

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Качество медицинской помощи предоставляемой населению хирургической службой можно проиллюстрировать на примере анализа деятельности головного учреждения системы здравоохранения южного региона республики - Ошской областной объединенной клинической больницы (ОООКБ)

Оценка состояния организационной структуры учреждения

Орган управления ОООКБ осуществляет стратегическое и оперативное руководство деятельностью медицинского учреждения, которое обеспечивает устойчивый профессиональный рост и развитие организации, безопасность пациентов и персонала, а также развитие системы непрерывного повышения качества медицинского обслуживания населения В больнице функционирует система внутриведомственного управления качеством и безопасностью медицинского обслуживания, внедрены в деятельность учреждения экспертные карты по оценке качества медицинской помощи для оптимизации процесса проведения его контроля Согласно экспертным картам по оценке деятельности управления больницы, как одного из компонентов организационной структуры медицинского учреждения, получены коэффициенты результативности (КР) деятельности равные в 1999 г 0,96, а в 2002 г - 0,99 Полученные коэффициенты результативности говорят о том, что управление ошская областная объединенная клиническая больница организовано на достаточно хорошем уровне

Отмечается довольно высокий процент категорированности медицинского персонала ОООКБ- свыше 65% медицинского персонала имеют квалификационную категорию, причем более 57% - высшую и первую категории Доля врачей имеющих категории составляет 63,8%, в том числе имеющих высшую и первую категории - 54,6% Администрация ОООКБ в

основном своевременно обеспечивает прохождение последипломного усовершенствования медицинским персоналом с целью повышения профессиональных знаний, лишь 15 (5,5%) врачей и 37 (3,7%) медицинских сестер нуждаются в усовершенствовании своих профессиональных знаний Внедрены в практику методы непрерывного обучения медицинских сотрудников без отрыва от основной деятельности Итоговый КР уровня профессиональной подготовленности кадров учреждения составлял в 1999 г — 0,83, в 2002 г -0,91

За последнее время в ОООКБ внедрено 36 новых медицинских технологий, среди которых некоторые технологии впервые внедрены в республике- пункция и дренирование пиогенных абсцессов печени и селезенки, подциафрагмальных абсцессов, а также внутри- и внепеченочных желчных протоков при механической желтухе под контролем ультразвукового исследования В этой связи следует отметить, что объем диагностических исследований и видов медицинской помощи, предоставляемых в ОООКБ соответствует статусу областного учреждения, крупной многопрофильной больницы вторичного уровня, а по некоторым видам оперативных вмешательств соответствует учреждениям третичного уровня

Здания и помещения больницы построены по типовому проекту, соответствуют санитарным нормам и правилам Вместе с тем имеется ряд недостатков Имеет место достаточно высокий износ медицинской аппаратуры, оборудования и инструментария Отделения и службы оснащены необходимым медицинским оборудованием и аппаратурой Всего единиц аппаратуры в больнице 1010, в рабочем состоянии - 982 (97,2%), в нерабочем состоянии - 28 (2,8%) единиц Всего средств измерения 98 единиц, вся измерительная аппаратура прошла государственную поверку . В большинстве подразделений отмечается скученность коек и недостаток функциональных помещений в некоторых подразделениях Таким образом, коэффициент качества материально-технической базы (МТБ) по данному медицинскому учреждению составил - 0,87 Экспертная оценка организационной структуры учреждения составила в 1999 г -.0,81, в 2002 г - 0,92

Оценка качества медицинской помощи и ее результатов

Для оценки КМП нами была проведена экспертиза деятельности ОООКБ Прежде всего, была проведена экспертная -оценка госпитализации больных в хирургические отделения Из общего числа госпитализированных 56,7% больных составляли лица мужского пола, 43,3% - женского пола Как видно из рисунка, возрастной состав госпитализированных больных в ОООКБ был распределен следующим образом в возрасте до 14 лет - 2,5%, от 15 до 18 лет -6,8%, 19 - 60 лет - 59%, старше 60 лет - 31,7

Возрастной состав впервые госпитализированных больных в ОООКБ представлен на рисунке 3.

до 14 пет 15-)8лет 19-бОлет старшего лет

возраст

Рис. 1. Возрастной состав госпитализированных больных в ОООКБ.

Из них работающих 42,7%, неработающих - 35,4%, учащихся - 8,6%. Среди общего количества пациентов только 2,6% были иногородними, 22,5% -сельские жители и 74,9% жители города Ош.

Таблица № 1

Структура направлений на госпитализацию в ошскля областная объединенная клиническая больница в 1999 г.

Направление Удельный вес (%)

направлено врачами первичного уровня 57,6

направлено врачами других ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 14,0

доставлено скорой помощью 22,5

поступили без направления 5,9

Всего: 100,0

Среди группы оперированных следует отметить, что у 21% пациентов предоперационный койко-день составлял более 5 дней В плановом порядке госпитализируется 57,5% больных, в экстренном - 42,5%, что предопределяет необходимость управления, прежде всего, плановой госпитализацией.

При изучении динамики госпитализации пациентов была выявлена тенденция к сокращению объемов помощи в медицинских учреждениях Ошской области, о чем свидетельствует увеличение процента госпитализированных в ОООКБ Так, достаточно значителен процент направляемых больных на госпитализацию со стороны территориальных больниц районов, а также учреждений первичного уровня Ошской области

Проведенный анализ КМП показал, что коэффициент оценки качества лечения составил от 86,0% до 99,0% соответствия стандартам Это подтверждает общий хороший уровень деятельности хирургических отделений В то же время по ряду отделений получены низкие оценки качества (от 73,0 до 79,0% соответствия) ведения медицинских карт стационарных больных

При изучении КМП нами было определено, что в долевой совокупности дефекты лечебного характера составили 23,5%, дефекты диагностического характера — 33,8%, а организационные дефекты — 42,7%

Данные о выявленных дефектах ведения первичной медицинской документации, представленные в таблице 2 указывают на наличие положительной тенденции в снижении частоты дефектов при ведении медицинских карт за исследуемый период времени

Таблица 2

Частота выявленных дефектов при ведении медицинской документации врачами в ОООКБ (на 100 обследованных)

Наименование Исследуемый период

дефектов 1999 г 2001 г 2003 г

Малоинформативные записи при ведении дневников и этапных эпикризов 41,2+3,1 22,0+1,5 р 1-2 <0,05 14,4+0,8 р 1-3 < 0,05

Отсутствие письменного согласия больного на проведение хирургических манипуляций 22,6+1,4 16,0+0,6 р 1-2 < 0,05 6,4+0,3 р 1-3 < 0,05

Отсутствие или неполная интерпретация диагностических исследований 32,2+2,6 16,0+1,4 р 1-2 <0,05 4,4+0,3 р 1-3 < 0,001

Отсутствие или неполное обоснование лечения, или изменения тактики лечения 27,2+1,6 16,0±0,6 р 1-2 < 0,05 3,4+0,2 р 1-3 < 0,001

Наличие положительной тенденции в снижении частоты дефектов при ведении медицинских карт за исследуемый период времени

Данные о частоте дефектов диагностического характера в динамике, представлены в табл (3)

Таблица 3

Частота дефектов диагностического этапа в динамике (на 100 обследованных)

Наименование Исследуемый период

дефектов 1999 г 1 2001 г 2 2003 г 3

Среди выписанных больных 34,6+2,1 19,3+0,9 р 1-2 <0,05 6,2+0,3 р 1-3 < 0,001

Среди умерших 58,6+4,4 38,5+2,4 р 1-2 <0,05 16,2+0,7 р 1-3 < 0,001

Среди дефектов лечебного процесса определяется, прежде всего, недостаточный или чрезмерный объем лечения (табл 4)

Таблица 4

Частота дефектов лечебного процесса (на 100 обследованных)

Годы Дефекты лечебного процесса

Среди выписанных Среди умерших

Недостаточное Чрезмерное Недостаточное Чрезмерное

лечение лечение лечение лечение

1999 г 3,60+0,70 4,30+0,44 44,5+3,1 41,2+3,1

2000 г 1,15+0,25 1,22+0,24 32,4+2,6 28,5+3,2

2003 г 1,20+0,2 1,03+0,15 22,9+2,4 16,1+1,3

Резюмируя вышеперечисленные данные необходимо отметить, что количество и качество выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса прямо влияло на определение заключительной экспертной оценки по результатам деятельности медицинского учреждения

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для оценки деятельности хирургической службы была разработана модель повышения КМП Использование индикаторов качества требует внедрения системы проектирования процессов для клинических отделений Для ■=гзх процессов определяются контрольные пределы допустимых значений

клинической результативности и стоимости, к которым адаптируется вся последовательность процесса Примеры допустимых значений контрольных пределов клинической результативности в отделениях хирургического профиля представлены в таблице 5

Таблица 5

Контрольные пределы качество лечения в хирургических отделениях

Показатели Сосудистая патология Патология органов ЖКТ

Процесс Атеросклеротическое поражение аорто -бедренного сегмента (ишемия) Острый аппендицит

Летальность 2,0+0,3% 0,7+0,03%

Положительный исход Спасение конечности в 86,0+3,5% случаев В 92,0+4,2% случаев

Частота местных осложнений 14,0+1,6% 7,0+0,5%

Частота общих осложнений 12,0+1,4% 5,2+0,4%

В случае госпитализации больных с сосудистой патологией средняя длительность лечения составила 17+1,5 суток, а в случае госпитализации больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта средняя длительность лечения составила 5,2+0,6 суток Стоимость лечения в первом случае составила 14000,0 сом (по состоянию на 2003 г), во втором случае -8000,0 сом, соответственно

Необходимо подчеркнуть, что с момента внедрения новой модели управления наметились благоприятные тенденции в деятельности ОООКБ За период с 1999 по 2003 г г оборот койки повысился на 16,0%, среднегодовая занятость койки выросла на 3,18% (до 353,2 дня), средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 13,9 до 12,3 дней

Внедрение системы непрерывного повышения КМП позволило увеличить клиническую результативность лечебно - диагностического процесса, что привело к увеличению числа пролеченных больных и более интенсивному использованию коечного фонда, увеличению числа положительных исходов лечения (до 94,5%), сокращению госпитальной летальности, снижению частоты отрицательных не смертельных исходов (до 4,2%), уменьшению сроков лечения и повышению эффективности использования ресурсов Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения клинической результативности лечебно - диагностического процесса после внедрения индустриальных методов управления КМП достигнуто снижение общей

стоимости лечения в среднем на 5% Этому способствовали оптимизация использования диагностического и лабораторного оборудования, повышение профессионального уровня и изменение мотивации у персонала, его активное участие в управлении качеством, сокращение в 3,8 раз частоты полипрагмазии и в 7,1 раз частоты необоснованных назначений медикаментов

Ежемесячное изучение интенсификации лечебно-диагностического процесса в больнице выявило определенные недостатки в управлении качеством, для устранения которых была разработана четкая последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий с конкретными сроками их выполнения от момента поступления до выписки из стационара Определенный алгоритм действий специалиста в каждой конкретной ситуации приводит к уменьшению количества необоснованных исследований, лекарственной терапии, определяет установленные сроки и последовательность проведения тех или иных мероприятий, выписки пациента В отделениях хирургического профиля важнейшими показателями деятельности являются число прооперированных больных, число произведенных оперативных вмешательств и хирургическая активность

За исследуемый период с 1999 - 2003 г г число произведенных в клинике за год оперативных вмешательств возросло на 13,7%, увеличилось и число пролеченных больных за тот же период на 16,7% Число оперативных вмешательств в расчете на одного больного, находившегося в хирургической клинике, значительно понизилось, составив в 2003 г 1,2, или 74,5% от уровня 1999 г, что говорит в пользу роста оперативных вмешательств выполненных на достаточно высоком качественном уровне. Большинство операции производились в плановом порядке, доля экстренных вмешательств составила 22,5% Среди случаев плановой госпитализации больных с хирургической патологией, подвергшихся экспертной оценке, 95,4% имели цель проведение хирургического лечения, 3,2% - обследование и консультацию и 1,4% -консервативное лечение имеющейся патологии При анализе объема оказанной помощи по всем исследованным позициям (клинико-диагностическое обследование, в том числе лучевая и функциональная диагностика, медикаментозная терапия, оперативное лечение, иммобилизация, ведение послеоперационного периода и восстановительное лечение) практически во всех случаях оценен как надлежащий и достаточный Наибольшая доля медицинских карт стационарных больных с недостаточным объемом мероприятий (4,4%) отмечается в отношении восстановительного лечения, что со своей стороны требует развития стационарзамещающих технологий после завершения основного курса лечения

По итогам проведенного мониторинга деятельности ЛПУ было определено ранговое соотношение изучавшихся клинических индикаторов и уровень их влияния на качество медицинской помощи (табл 6).

Таблица 6

Соотношение клинических индикаторов и уровень их влияния на качество медицинской помощи

Клинический индикатор Ранг Коэффициент корреляции Степень влияния (11)

Общая частота ВБИ 5 г=-0,52+0,02 27,0%

Частота осложнений после операций 3 г=-0,62±0,03 38,4%

Частота незапланированных возвратов в операционную 7 г=-0,42±0,02 17,6%

Частота незапланированных ранних регоспитализаций 8 г=-0,36±0,02 12,9%

Частота переводов в другие ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 9 г=-0,2 8+0,01 7,8%

Частота отклонений от медицинской технологии 4 г=-0,5 7+0,02 32,5%

Положительный исход лечения 1 г=+0,71±0,03 50,4%

Отрицательный (не смертельный) исход лечения 6 г=-0,46+0,02 21,1%

Уровень лечения 2 г=+0,66+0,03 43,5%

Примечания

1 Я - коэффициент детерминации,

2 приведенные коэффициенты корреляции

достоверны при р < 0,05 В каждой выборке по 100 величин

Проведенный в дальнейшем анализ полученных в ходе исследования данных показал, что в результате применения предложенной технологии управления плановой госпитализацией, улучшилась преемственность с догоспитальным этапом, изменилась технология лечебно-диагностического процесса в стационаре Сроки ожидания плановой госпитализации с 1 - 2-х месяцев в начале исследования, снизились до 5 - 7 дней в конце анализируемого периода Количество обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию -увеличилось с 33,5% до 68,9% Больные, получавших лечение, проводимое перед госпитализацией в амбулаторных условиях, увеличилось с 21,6% до 48,2% Процент расхождений диагнозов при поступлении и клинических диагнозов осталась на одном уровне - 16,5%

Удельный вес больных, поступивших на госпитализацию во второй половине дня, уменьшился почти вдвое в 1999 г данный показатель составлял 14,8%, а в 2003 г составил - 7,7% Число необоснованных госпитализаций определялось по косвенным признакам, по числу больных, нуждавшихся в круглосуточном наблюдении врачей, получавших внутривенную капельную инфузионную терапию, манипуляции и сложные виды диагностических исследований, требующие подготовки, наблюдения длительные по времени и тд В 1999 году необоснованная госпитализация по данным экспертизы составляла - 36,8% больных, а на конец анализируемого периода - 27,4% Эти показатели достаточно условны, поскольку достоверно оценить обоснованность госпитализации можно только при осмотре больного

Влияние управления госпитализацией на изменения технологии лечебно-диагностического процесса в стационаре выразилось в увеличении удельного веса больных, получавших лечение с первого дня госпитализации в 1999 г -59,5%, в 2003 г - 65,6%, уменьшении доли больных, лечение которым в стационаре не назначалось - с 5,5% до 5,4% Предложенная система управления госпитализацией, не требуя дополнительных финансовых затрат, соединяет в единый организационно-технологический цикл догоспитальный и госпитальный этапы, позволяет сократить число необоснованных госпитализаций, сократить среднюю длительность пребывания больного и уменьшить число дублирования исследований в стационаре, регулировать потоки больных, направляемых из других ЛПУ

Управ тение госпитализацией в крупном многопрофильном медицинском учреждении должно опираться не только на организационные методы, но и на методы экономического воздействия Несмотря на положительный эффект, полученный при проведении эксперимента, в последующем нами были предприняты меры по экономическому регулированию госпитализации, а именно, при выявлении экспертом по качеству случаев необоснованной госпитализации, отделение не получала оплату за данного пролеченного больного

Сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий в 98,6% случаях признаны оптимальными, однако, с учетом высокой средней длительности пребывания больных в клинике, такая оценка кажется завышенной Согласно экспертной оценке, цель госпитализации была полностью достигнута только у 72,4% пациентов, тогда как у 12,1% она была достигнута лишь частично, а у 15,5% ее ввиду тяжести хирургической патологии или недостаточности возможностей стационара достичь не удалось Значительное улучшение статуса пациента отмечено в 79,8% случаев, частичное - в 7,9%, а у 12,3% госпитализированных в клинику детей и подростков статус остался без перемен

Функциональные возможности при выписке по сравнению с днем госпитализации улучшились у 86,3% больных, а рентгенологические данные -

у 88,2% У остальных пациентов ситуация не изменилась, ухудшение показателей не отмечено ни у одного пациента

Оформление документации расценено как надлежащее в 96,3% историй болезни В конечном итоге, надлежащее по всем объемным и качественным характеристикам оказание медицинской помощи зафиксировано в 94,5% изученных медицинских карт, в 3,3% вьивлено «ненадлежащее качество помощи, связанное с недостаточным обследованием», в 2,2% - «ненадлежащее качество помощи в связи с недостатками в организации лечебных мероприятий», наконец, в 8,9% случаев отмечены «дефекты в оформлении документации»

Таким образом, экспертная оценка показала в целом высокое качество и результативность оказываемой в клинике ОООКБ, однако выявлен и ряд дефектов, прежде всего организационного характера

В заключение необходимо отметить, что изложенные основные принципы управления многопрофильным ведомственным медицинским учреждением с использованием модели непрерывного повышения КМП в доступной форме продемонстрировали возможность и необходимость внедрения индустриальных методов управления качеством, после определения эффективных способов измерения и мониторирования качества медицинской помощи

Выводы:

1 Внутриведомственная экспертиза по специально разработанной методике для комплексной оценки хирургической службы позволяет своевременно получить и принять необходимые управленческие решения с помощью обоснованных современных подходов и поддерживания лечебно-диагностического прогресса на достаточно высоком уровне

2 Экспертной оценкой выявлено недостатки и дефекты в системе обеспечение хирургической помощи в многопрофильном стационаре

3. Система управления качеством медицинской помощи с использованием новых интенсивных показателей оценки деятельности - индикаторов качества, достоверно влияет на качественные показатели деятельности многопрофильного учреждения и может быть использована в качестве основы для развития программы непрерывного повышения качества медицинской помощи

4 Новая модель управления с оптимизацией работы хирургического стационара позволило повысить оборот койки на 16%, среднегодовая занятость койки до 352,2 дня и снижении длительности пребывание больного на койке до 12,3 дня

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая имеющиеся в настоящее время случаи недостаточно квалифицированного оказания помощи больным с хирургической патологией в ряде регионов, Министерству здравоохранения Кыргызской Республики целесообразно усилить роль ОООКБ как головного научно-методического центра по южному региону республики, возложив на него контроль за работой хирургической службы, участие в аккредитации и экспертизе деятельности организаций здравоохранения, с выделением средств для финансирования командировок его сотрудников в регионы и регулярного повышения квалификации врачей хирургов

2 С целью оптимизации использования коечного фонда администрации ОООКБ следует предпринять действия по сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, в особенности перед операцией, для чего

— принимать на госпитализацию только полностью обследованных больных, о требованиях по объему диагностических мероприятий для каждого вида патологии информировать организации здравоохранения регионов (территориальные больницы, ЦСМ, ГСВ),

— организовать при клинике отделение консервативного и восстановительного лечения, действующее по принципу дневного стационара, в котором могли бы производиться также небольшие по объему хирургические операции

3 Администрации Ошской областной объединенной клинической больницы необходимо изыскать возможности компьютеризации работы клиники для моделирования планируемых оперативных вмешательств Учитывая отсутствие должного бюджетного финансирования, считаем целесообразным шире использовать виды дополнительных платных консультативных и лечебных услуг в работе клиники, дополнительные внебюджетные средства помогут улучшить состояние ресурсного оснащения учреждения

4 С целью оценки качества стационарной хирургической службы и разработки мероприятий по ее совершенствованию следует периодически осуществлять опросы медицинских сотрудников по разработанной в настоящем исследовании методике в целях оперативного получения информации об организационных и психологических проблемах в процессе оказания медицинских услуг, о качестве медицинской помощи в стационаре

5 Необходимо проводить регулярный мониторинг динамики изменения экспертных оценок в связи с внешними воздействиями на качество медицинской услуг с разработкой экспертной документации, в наибольшей степени отражающей изменения уровня и качества медицинской помощи

6 В ходе проведения додипломной и последипломной подготовки врачебных кадров на курсах повышения квалификации и усовершенствования знаний следует использовать результаты экспертизы качества медицинской помощи и учитывать систематизированные ошибки в процессе предоставления лечебно-диагностических услуг в хирургических отделениях больницы

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Абдиев А Ш, Абилов Б А , Белеков Ж О К оценке качества деятельности многопрофильной больницы // Центрально-азиатский медицинский журнал -2005 - том XI, приложение 1 -С 10-11

2 Абдиев А Ш , Абилов Б А , Белеков Ж О Качество предоставления консультативной помощи в стационаре // Центрально-азиатский медицинский журнал, 2005 - том XI, приложение 1 - С 12-14

3 Абдиев А Ш , Абилов Б А , Белеков Ж О Оценка качества медицинской помощи организаторами практического здравоохранения // Хирургия Кыргызстана, -2005 - №2 - С 3-5

4 Абдиев А Ш Развитие системы непрерывного повышения качества медицинской помощи в Кыргызской Республике (обзор литературы, сообщение первое) // Хирургия Кыргызстана - 2005 - №2 - С 64-66

5 Абдиев А Ш Индикаторы качества и их влияние на качество медицинской помощи (обзор литературы, сообщение второе) // Хирургия Кыргызстана - 2005 - №2 - С 66 - 68

6 Абдиев А Ш, Сманкулова Н С , Абилов Б А, Орозалиев С О Развитие вневедомственной системы управления качеством медицинской помощи в Кыргызской Республике // Реформа —2006 -№1 —С 53-56

7 Абдиев А ULI Индикаторы качества в деятельности хирургической службы стационарного уровня // Медицинские кадры XXI века - 2006 - №1 -С 15-18

8. Абдиев А Ш , Абилов Б А , Белеков Ж О , Муратов А А Новые методы стандартизации в хирургической службе // Вестник КРСУ, -2007 -№ 2

-С 172-175

Подписано в печать 23 05 07 Формат 60x84 Офсетная печать Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ 372

Отпечатано в типографии КРСУ 720000, ул Шопокова, 68

Актуальность темы диссертации

В современных условиях перехода к рыночным отношениям резко возрастает значение интенсивных факторов развития здравоохранения, активно внедряются в деятельность медицинских учреждений экономические методы хозяйствования, происходит становление законов и механизмов рынка медицинских услуг. В этих условиях важное значение приобретает проблема управления качеством медицинской помощи, что требует использования новых подходов, в том числе и управленческих, для принятия адекватного решения по оптимизации процесса предоставления лечебно-диагностических услуг. Анализ литературы показал, что в отношении хирургической службы этот вопрос остается не достаточно изученным [62, 97, 115]. Возрастает социально-экономическая значимость хирургической патологии, что связано с большой их распространенностью, ростом расходов на лечение, что в итоге приводит к значительным экономическим потерям [128,134,157,179,199, 207].

В настоящее время актуальными являются исследования, направленные на совершенствование системы управления качеством медицинской помощи, в том числе и в хирургической службе, что обусловлено прежде всего сохраняющимися отрицательными тенденциями, а именно: невысокое качество медицинской помощи в целом, наличие дефектов в предоставлении лечебно-диагностического процесса, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий. Особенно актуальна эта проблема сегодня, при сохраняющемся дефиците финансирования и наличия ограниченных ресурсов системы здравоохранения [5, 70, ]. Становится очевидным тот факт, что необходимость повышения качества и эффективности работы собственно стационарных учреждений путем внедрения в их деятельность современных технологий, включая управление процессом организации медицинской помощи, является первостепенной задачей [3, 6, 18, 27, 36, 48, 53].

Одной из сложных и до конца не решенных проблем, стоящих перед общественным здравоохранением как научной дисциплиной, является разработка методических подходов к оценке качества деятельности медицинских учреждений, интенсификация работы которых имеет первостепенное значение, так как они располагают основными материальными и кадровыми ресурсами здравоохранения [2, 23, 194]. Как известно, для оценки деятельности стационарных учреждений необходим системный подход, включающий в себя методологию различных научных дисциплин, в частности, таких, как общественное здоровье и здравоохранение, экономика, для разработки обоснованных управленческих решений, направленных на развитие системы непрерывного повышения качества медицинской помощи [6, 93, 142, 155]. Оптимизация существующей системы управления! качеством, включает в себя, прежде всего, создание системы экспертной оценки и непрерывного повышения качества.

Другим важным направлением является дальнейшее развитие и; совершенствование клинико-экспертной оценки оказания медицинской помощи, а также определение взаимосвязи индикаторов качества, качественных, показателей, конечных результатов и влияния; на них различных факторов [47, 56, 93, 160, 201]: Несомненно, что повышение качества, эффективности и оптимизация деятельности хирургической службы возможны лишь на основе оказания квалифицированной медицинской помощи, с высоким уровнем ее , организации. Важность проблемы улучшения и непрерывного повышения качества предоставляемой медицинской помощи населению, в том числе хирургической службы; а также разработка ее адекватной и объективной оценки с помощью использования индикаторов качества, представляются весьма актуальными и диктуют необходимость проведения дальнейшей работы в этом важном направлении современного развития здравоохранения республики. Безусловно, управление общественным здоровьем должно быть многопрофильным с использованием целостного, комплексного и системного подхода при разработке и принятии управленческих решений, учитывающих потребности в более совершенной организации и эффективном регулировании медицинской деятельности. Необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения определяют значимость и актуальность темы исследования, что послужило основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Выполнение данной работы проводилось в рамках Национальной программы развития и совершенствования хирургической службы Кыргызской Республики на период 2003 - 2010 г.г. и Национальной программы реформирования;системы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас».

Целью исследования явилась организация и развитие системы непрерывного повышения качества деятельности хирургической< службы, на уровне многопрофильного медицинского учреждения.

Объектисследованияг'--система;.предоставления; медицинскойпомощи на уровне многопрофильного стационара. Предмет исследования - хирургическая служба на уровне госпитального вторичного звена здравоохранения: ;

Задачи исследования:

1. Провести экспертную оценку качества хирургической помощи на уровне многопрофильного стационара.

2. Определить основные: дефекты, предоставления медицинской помощи хирургическим больным, а также причины их возникновения,. влияющие на качество и эффективность лечебно-диагностического процесса:.

3; Установить динамику количественных и качественных показателей: предоставления лечебно-диагностическойшомощшв хирургическом стационаре при использовании индикаторов качества. .

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы хирургического отделения в современных условиях на основе внедрения индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

Научная новизна

1 .Получены новые экспертные результаты качества медицинской помощи на уровне многопрофильного стационара.

2.Выявлены основные дефекты предоставление медицинской помощи хирургическим больным и причину их возникновения.

3.Установлена; динамика изменения количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической помощи; в хирургическом стационаре с использованием индикаторов качества.

4.Разработана научно-обоснованные рекомендации по оптимизации* хирургической^ работы в стационаре и предложены научно-обоснованные методические приемы и организационные технологии построения внутриведомственной системы контроля.

Практическая значимость полученных результатов

1. Возможность использования количественного и качественного измерения,1 результатов деятельности стационара, а также; применения разработанных приемов; для совершенствования управления медицинским учреждением.

2. Создана организационно-функциональная; модель, оптимизации деятельности хирургической службы, необходимая для повышения качества медицинских услуг и- гарантированного; устранения дефектов лечебно-диагностического процесса.

3. Определить динамику количественных и качественных показателей, предоставления- лечебно-диагностической; помощи в хирургическом стационаре при использовании индикаторов качества^ на уровне многопрофильного стационара.

4. Результаты исследования; использованы в практике здравоохранения для дальнейшего внедрения и усовершенствования принципов внутриведомственной экспертизы и оценки качества предоставляемых медицинских услуг на уровне стационарных учреждений республики.

Экономическая значимость полученных результатовПолученные результаты исследования могут быть использованы в качестве основы для проведения дальнейшего процесса развития системы, непрерывного повышения качества медицинской помощи, на фоне становления рыночных отношений^ в том числе и в негосударственном секторе здравоохранения, с целью определения^ общей экономической эффективности от снижения сроков средней длительности пребывания хирургических больных в стационаре, в условиях существующего недостаточного финансирования, отрасли здравоохранения, а также для дальнейшего внедрения системы внутриведомственного контроля качества и оценки медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, независимо от их организационной правовой формы собственности и ведомственной принадлежности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Новые: результаты качества медицинской помощи на уровне многопрофильного стационара полученные после экспертной оценки.

2. Основные дефекты предоставления медицинской . помощи хирургическим больным^ причину их возникновения; выявленные: в результате экспертной оценки.

3; Динамика;' изменений количественных и качественных показателей предоставления лечебно-диагностической; помощи в хирургическом стационаре в результате; экспертной» оценки с использованием индикаторов качества.

4. Оптимизировано системы предоставления медицинской помощи хирургическим больным в условиях рыночной экономики и реформы здравоохранения Кьфгызской Республики в частности Ошской области.

Апробация результатов диссертации

Материалы диссертации были доложены на следующих республиканских и международных конференциях и семинарах:

• Международных конференциях молодых ученых (Бишкек, КГМА, 2004, 2005);

• Научно-практической конференции, посвященной 125-летию; Национального Госпиталя при/ Министерстве здравоохранения Кыргызской республики (Бишкек, 2004);

• Научно-практической; конференции, посвященной 80-летнему юбилею А.У. Айткуловой (Бишкек, 2005); • . 2-й Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Бишкек, 2006);

• Межкафедральная апробация, медицинский институт ОшГУ(Ош, 2007).

Внедрение результатов диссертации

Результаты исследования внедрены в практику работы Ошской областной объединенной клинической больницы (ОООКБ) (акт внедрения от 2 февраля: 2005 года), как. организации здравоохранения,, осуществляющей координацию деятельности медицинских' учреждений: южного; региона (Ошской; и Джалал-Абадской области) Кыргызской Республики; а также в работу хирургических* отделений: территориальных больниц Кыргызской1; Республики.

Опубликованность результатов

По итогам диссертационного исследования опубликовано 8 научных статей:

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, трех глав собственных исследований; заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников - 207 наименования; из них 158 на русском и 49 источника на английском языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внутриведомственная экспертиза по специально разработанной методике для комплексной оценки хирургической службы позволяет своевременно получить и принять необходимые управленческие решения с помощью обоснованных современных подходов и поддерживания лечебно-диагностического прогресса на достаточно высоком уровне.

2. Экспертной оценкой выявлено недостатки и дефекты в системе обеспечение хирургической помощи в многопрофильном стационаре.

3. Система управления качеством медицинской помощи с использованием новых интенсивных показателей оценки деятельности - индикаторов качества, достоверно влияет на качественные показатели деятельности--многопрофильного учреждения и может быть использована в качестве основы для развития программы непрерывного повышения качества медицинской помощи.

4. Новая модель управления с оптимизацией работы хирургического стационара позволило повысить оборот койки на 16%, среднегодовая занятость койки до 352,2 дня и снижении длительности пребывание больного на койке до 12,3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая имеющиеся в настоящее время случаи недостаточно квалифицированного оказания помощи больным с хирургической патологией в ряде регионов, Министерству здравоохранения Кыргызской Республики целесообразно усилить роль ОООКБ как головного научно-методического центра по южному региону республики, возложив на него контроль за работой хирургической службы, участие в аккредитации и экспертизе деятельности организаций здравоохранения, с выделением средств для финансирования командировок его сотрудников в регионы и регулярного повышения квалификации врачей хирургов.

2. С целью оптимизации использования коечного фонда администрации ОООКБ следует предпринять действия по сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, в особенности перед операцией, для чего:

- принимать на госпитализацию только полностью обследованных больных; о требованиях по объему диагностических мероприятий для каждого вида патологии информировать организации здравоохранения регионов (территориальные больницы, ЦСМ, ГСВ);

- организовать при клинике отделение консервативного и восстановительного лечения, действующее по принципу дневного стационара, в котором могли бы производиться также небольшие по объему хирургические операции.

3. Администрации ОООКБ необходимо изыскать возможности компьютеризации работы клиники для моделирования планируемых оперативных вмешательств. Учитывая отсутствие должного бюджетного финансирования, считаем целесообразным шире использовать виды дополнительных платных консультативных и лечебных услуг в работе клиники; дополнительные внебюджетные средства помогут улучшить состояние ресурсного оснащения учреждения.

4. С целью оценки качества стационарной хирургической службы и разработки мероприятий по ее совершенствованию следует периодически осуществлять опросы медицинских сотрудников по разработанной в настоящем исследовании методике в целях оперативного получения информации об организационных и психологических проблемах в процессе оказания медицинских услуг, о качестве медицинской помощи в стационаре.

5. Необходимо проводить регулярный мониторинг динамики изменения экспертных оценок в связи с внешними воздействиями на качество медицинской услуг с разработкой экспертной документации, в наибольшей степени отражающей изменения уровня и качества медицинской помощи.

6. В ходе проведения додипломной и постдипломной подготовки врачебных-кадров на курсах повышения квалификации и усовершенствования знаний следует использовать результаты экспертизы качества медицинской помощи и учитывать систематизированные ошибки в процессе предоставления лечебно-диагностических услуг в, хирургических отделениях больницы.