Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФВДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи УДК 614.2
ЗИМИН Владимир Пствое:п
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения
АВТОРЕФЕРАТ диссертации ка соискание учекой сгеяе;ш кищкдзта кешахиксяя наук
Москта ••• 1557
Работа выполнена ч Российском государственном медицинском университете
Научный руководитель - академик РАМН, профессор Ю. П. Лисицын
Официальные оппонента:
доктор медицинских наук В. А. Жуков доктор медицинских наук А. Л. Линденбратен
Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Защита состоится . 1997 г. в ^ часов на заседа-
нии специализированного совета Д 0841405 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией: мохно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан Я? 1997 г.
Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент
Р. С. Волкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ч Агзуаштгек» Е&ойвгмы- В условиях социально-эконошгческкх рзфорк общества особое значение приобретают слохашс, прстшо-речивь'г процессы» происходящие в состоянии здоровья насслетгя к з оказания мелнийнско* поглоти. Общепризнанным фактом стало то, что происходит кризис общественного здоровья и системы здозвоохранения. Основные причины, которые обуславливают потери трудового потенциала населения России - это низкое качество медицинской помощи, служба реанимации и скорой помощи, плохоо лекарственное обеспечение (Комаров Ю. М. <:■ соавтооад«, 1994). Ксслеговашге вопооса качества медицинской помощи станэ-пнтсп аагскейккй задаче:! отечественной медицинской наут.:;, а покск ковш: сгавдашоа и показателей работы медицинских учпег:-дзгатй, методов оценки и способов лоетюявиия качества меднции-помопи - одном пз самш трудных вопросов для гауших т£зт."-п;о2 и представителей позютчсског» здоавоохраненил ÎJÎ-rs^'îî та П., Отггавькжл ГС А.,
'Л :.'i.!ifQï-.3 пгд.Хтег^г iïi cakiv.i ч^г^л медицинсго::
ко и выход ira тадгой Т.вгггп-'Л P^ïi^tt-îs rscc г/пряадень-з es« a ккеикз, зкевл оЗщжх СЯЯШГ.ЧПТГ» iwswç8Hwy» îf«-кггдаз г,:*"' -
azrsvzîz&zcnp, 'J,''-"!»-i;гs ч
'¿г.":;."/7 " • ""■-r^ij.'U"*."
При этом важно построение по возможности простой, ко, в то же время, и эффективной модели по управлению качеством медицинской помощи, которая бы воздействовала на удовлетворение потребителя медицинской услуги (пациента), производственный процесс (технология оказания медицинской помощи), достижение запланированного конечного результата и которая удовлетворяла бы медицинский персонал учреждения. Необходимо объединение планирования и контроля в системе управления, а именно: выработка целей, планирование действий, проверка и оценка работы и корректирующие меры с обратной связью.
Актуальность проблемы определяется и тем, что областные и республиканские больницы являются центрами оказания высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению регионов и имеют в своем составе крупные многопрофильные стационары со сложной организацией управления.
Цель.исслСловакия. Целью исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по организации системы управления качеством и его повышения в многопрофильном стационаре в новых экономических условиях реформирования здравоохранения.
Задачи исследования:
1. Разработать методику и программу исследования.
2. Оценить качество медицинской помощи в многопрофильном стационаре в динамике за 1992 - 95 г.г.
3. Изучить удовлетворенность пациентов медицинской помощью. ,
4. Изучил, мнение медицинских работников о работе по оценке качества медицинской помощи.
3. Разработать и внедрить модель непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
б. Разработать положение об экспертно-аналитической деятельности многопрофильного стационара и о работе врача-эксперта. .
Научная новизна данного исследования заключается в том, что
V *
разработана методика (модель) и построена система непрерывного контроля и управления качеством медицинской помощи в областной больнице. Сформирована оптимальная технология экспертизы качества медицинской помощи через алгоритмизацию этого вида деятельности. Разработана методика оценки труда медицинского персонала в соответствии с качеством медицинской помощи. Проанализирована возможность постоянного обеспечения качества медицинской помощи в условиях существующего ресурсного обеспечения и перехода лечебно-профилактических учреждений к системе медицинского страхования. Разработана система информационного обеспечения и экспертно-аналитической службы многопрофильного стационара, положения о работе врача-эксперта по внутриучреждснчсскому контролю качества медицинской помощи.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что внедрение разработанной системы непрерывной оценки качества медицинской помощи способствовало совершенствованию лечебно-диагностического процесса, что нашло подтверждение в ряде официальных статических показателей и данных независимой па-талогоандтомической экспертизы. Переход ка экономические методы управления, стандартизацию лечебно-диагностического процесса, систему контроля и управления качеством, предложенные технологии работы врача-эксперта, рабочий алгоритм, повременной
норматив нагрузки, внедрение основных положений об экспертно-аналитической службе многопрофильного стационара и о враче-эксперте позволили улучшить организацию медицинской помощи, рационально использовать кадровый потенциал и материально-технические ресурсы.
На защиту выносятся следующие положения: Aie3no/^oi
1. Модель системы непрерывного управления качеств^мно-гопрофкльнсг»/ стационаре.
2. Система информационного обеспечения многопрофильного стационара.
3. Методика оценки качества медицинской помощи.
4. Положения об экспертно-аналитической службе многопрофильного стационара и о работе врача-эксперта по контролю качества медицинской помощи многопрофильного стационара.
5. Оценка эффективности внедрения системы управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре на примере Тамбовской областной больницы.
Результаты исследования представлены в 5 публикациях, на научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях" (НИИ соцгигисны, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко, апрель 1996 г.) и на 3-ей Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России" (НПО "Медсоцэкономинформ", май 1996 г.).
Объем в структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 177 литературных источников, из которых 132 отечественных и 45 зарубежных, и 26 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во сведении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.
Глава 1 представляет собой литературный обзор работ по проблеме качества и управления деятельностью многопрофильных стационаров. Основные авторы по данным проблемам: Аскало-нов А. А., Веденко Б. Г„ Комаров Ю. М., Кучеренко В. 3., Линден-братен А. Л., Лисицын Ю. П., Щепин О. П., Cook A., Donabe-dian A., Jappinen P.,'Jess W. F., Koska M. Т., Vuori H.
Глава 2 посвящена организации и. методике исследования, осуществленного в 1992 - 95 г. г. на базе областной больницы г. Тамбова.
Программа исследования состоит из 8 взаимосвязанных разделов, которые включают изучение вопросов, соответствующих цели [I задачам исследовагагя (рис. 1).
Для ешюлвйния программы исследование было разделено ва 5 шгючевых этапов (рис. 2).
Ha I этапа были изучены базовые показатели деятельности об-тастной болыпщы за 3 года, предшествовавших началу исследования. Основным методом сбора данных был анализ официальных статических до!сументов. Исследование было сплошным, текущим.
На II зтгш2 исследования проводился мониторинг качестза ггационарной помощи с использованием элементов интегрнрован-той оценки качества, изложенной в "Сборнике методических материалов по медицинскому страхованию" (Минздрав СССР, 1991 г.). Основной метод ка данном этапе - экспертный. Исследование про-
Рисунок 1
Осногяыс рзздгяы программы ш:едре;кш системы непрерывного контроля качества медтшиской помощи многопрофильного сгсднонара
4 а
С^гпкжиу ¿.¿гли ^¿^з^-л^'л кашг'и.д у. • (доцзсюг.рэ
Разделы Обх 2 ХГГ н Осноанно Г.и>юд иа- СпосоОк ¿"Лсюддка И Методы
исследо- число на- дохукеттл пседгдо- г^ми^ты техника обрабопги
кашш и блюдений рлгагд сбора материала.
задки . даншл;;
I
Изучение 60037 ш- Дэшгка Сшксш- Сияошксз Анализ Ручная
базовик ППО^ЕШ-К офнциальн чя-г^ -¡у,- дзпуьгелтоз статист.
показателей Ссшлаи; ой гсхега- обработка,
за 1989 - ТНОТШИ статсбраб. о
1931 г.г. (у I. фох>м-я \ нсп. ЭВМ
С03-у)
П
■ Монито- 25352 эа- Уч. форма "Слсш'л" ....... ' 1;шшшфоа Ручная
ринг ка- конт. слу- 033-у, 5пси. г.-'И :са данных обработка
чества ста- чая спаи. тлрш из перв.
дион. по- глл код. докум.
мощи
Рисунок 2 (Окончание)
этап III
Изучение 113 случаев Протокол Эксперт- Обходы Текущее Регистра- Регистра-
дефектов дефектов адм. разбо- ный подразделе ция в про- ция в про-
леч. диагн. ра, лечебн. ний, пат. токолах токолах
процесса на когарол. анат. ис-
опер. инф. ком. пат. анат. конф. след.; опер, информ. \
этап IV
Изучение удовл. пациентов оказанной помощью 1046 случаев (прил. № ) Анкета опроса больных Анонимное анкетирование Случайная выборка Единовременное Анализ документации Ручная обработка
этап V
Изучение мнения врачей об управлении качеством медпомощи 96 случаев (прил. N2 ) Анкета опроса : врачей Анонимное анкетирование Случайная выборка Единовременное Анализ документации Ручная обработка
-б -
водшгось методом "слепой" выборки, вид наблюдения текущий. Размер выборки 25 - 30 "Медицинских карт стационарного больного" (уч. форма 008-у) от каждого из 22 отделений ежемесячно в течение всего года. Экспертиза качества проводилась методом анализа информации, содержащейся в историях болезни лиц, закончивших лечение с использованием специально разработанного алгоритма, который является авторской разработкой. Основная задача экспертизы - оценка качества медицинской помощи по составляющим лечебно-диагностического процесса: периодов поступления, обследования, лечения и окончания лечения. На основе полученной информации рассчитывался показатель качества. Исследование выборочное, текущее, осуществлялось на 3-х уровневой основе: ' •
I уровень - заведующий отделением;
П уровень - экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе;
III уровень - главный врач областной больницы, возглавляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения.
Оценка качества проводилась по методике, изложенной в сборнике материалов по переводу учреждений здравоохранения на медицинское страхование (Минздрав СССР, т. 5, 1991 г.) с вычислением условного коэффициента качества от 0 до 0,96 и интервалом 0,05.
На Ш этапа исследования изучались дефекты лечебно-диагностического процесса по данным оперативной информации. Учитывались дефекты, имевшие принципиальное значение и послужившие поводом для клинического и административного разбора. Основные документы - протоколы административных совещаний, лечебно-контрольных комиссий, патаяого-анатомичсскюг конференций. Вид наблюдения - текущий.
На IV этапе исследования изучалась удовлетворенность пациентов областной больницы качеством оказанной медицинской помощи методом анкетного опроса. Исследование выборочное, единовременное.
На V этапе изучалось мнение врачей больницы о проводимой работе по управлению качеством медицинской помощи. Метод анкетный, исследование выборочное, единовременное, охват анкетированием около 50 процентов врачей.
Кроме реализации пяти .основных этапов исследования для решения основной задачи осуществлялась разработка, внедрение и оценка эффективности комплексной модели управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре, которые включали:
- разработку медико-экономических стандартов по 2222 группам наиболее часто встречающихся клинических вариантов заболеваний в условиях стационара Тамбовской областной больницы;
- расчет стоимости медицинских услуг в соответствии с методиками ВНИИ социальной гигиены, экономики И управления здравоохранения им. Н. А. Семашко и Минздрава СССР и организация системы взаимосвязи между качеством труда медицинского персонала и его оплатой;
- корректировку деятельности подразделений, внедрение новых методов диагностики и лечения, форм организации и управления на основании информации, получаемой в ходе экспертизы качества медицинской помощи;
- создание системы информационного обеспечения управления качеством медицинской помощи.
На этапе разработки системы управления качеством медицинской помощи отрабатывались различные варианты экспертной
оценки, проводился хронометрах, дараду со статическими использовались методы моделирования и системного анализа, организационного эксперимента.
Оценка эффективности внедрения непрерывной системы управления качеством медицинской помощи осуществлялась с использованием как результатов основных этапов исследования, так н официальных статических показателей деятельности стационара и анализа летальности совместно с независимой патологоанатом:-ческой экспертизой. При обработке статической информации использовалась АСУ "Стационар", разработанная непосредственно з Тамбовской областной больнице.
Особое внимание в оценке медицинской помощи, как объекту исследования,- уделялось периодам поступления, обследования, активного лечения и окончания лечения, поскольку именно в эткх периодах наиболее полно сосредоточены все необходимые материальные и кадровые ресурсы, а также интеллектуальный потенциал учреждения. В ходе исследования приоритет был отдан второму уровгоо контроля качества, поскольку именно ка кем использовался экспертный метод, как основной и наиболее трудоемкий. Результаты хронометража показали, что временные затраты ка каждый экспортируемый случай составили от 15 до 45 минут. Таким образом, на основании расчетов был выработан норматив нагрузки на одного врача-эксперта, который выглядит следующий! образом: при условии экспертизы по каждому отделению не менее 25 - 30 случаев законченного лечения для стационара 1000 - 1200 коек необходимо 2 должности врачей-экспертов. Желательна их специализация по терапевтическому и хирургическому профилям в силу особенностей лечебно-диагностического процесса. Врачи-эксперты должны работать под руководством заместителя главного врача по
Рисунок 3
Схема общего алгоритма работы врача-эксперта по экспертизе качества медицинской помощи (фхя выписанных больных)
Экспертиза конечного результата
Экспертиза медицинской технологии
по стандартам
по составляющим лечебно-диашостического процесса
1. Выздоровление (подтверждающая информация)
2. Улучшение (подтверждающая информация)
3. Без перемен (обоснование)
4. Ухудшение (обоснование)
5. Прочие (перевод в другое учреждение, выписка до окончания срока лечения и др.)
1. Стандарт обязательных методов обследования и лечения
2. Стандарт рекомендуемых методик (по приоритетам)
1. Сбор информации о
пациенте
1.1. Жалобы
1.2. Анамнез
1.3. Осмотр
1.4. Верификация диагноза
2. Обоснование лечения (для хирургических больных - предоперационная концепция)
3. Процесс лечения (информация, подтверждающая правильность выбранного лечения)
4. Анализ результатов лечения лечащим врачом и заведующим отделением
экспертной работе, при этом он сам обязан заниматься экспертной работой и проводить экспертизу отделений, в которых проводится лечение наиболее сложных контингентов больных, насыщенных современными диагностическими и лечебными технологиями. Кроме этого, заместитель плавного врача должен проводить экспертизу наиболее сложных случаев или самостоятельно или с привлечением независимых экспертов. Рассматривая анализ летальности как раздел управления качеством медицинской помощи, мы пришли к выводу, что лечебно-контрольная комиссия должна возглавляться заместителем главного врача по экспертной работе.
На начальном этапе исследования-был сделан вывод, что исследование для экспертизы качества медицинской помощи случаев законченного лечения только стандартов некорректно, что привело к необходимости построения алгоритмов работы врача-эксперта, основной вариант которого приведен на рис. 3. Используя данный алгоритм была выработана общая последовательность экспертного поиска;
1. Этап первый. Изучение исходной информации (общие сведения о больном, его возраст, профессия, трудоспособность, медицинская помощь на догоспитальном этапе, в период поступления). Эксперт знакомится со стандартом и в общем виде составляет план экспертных действий по отношению к данному случаю.
2. Этап второй. Оценка заключительной информации, содержащейся в эпикризе, в котором должны быть обоснованы результаты исследования, а также объективных данных периода окончания лечения. При этом эксперт выносит суждение о даспксешш результата на основании информации, содержащейся я иеторни бо»
■ яезки, в стандарте и 1£а основами собственного опыта.
3. Этап третей. Оценка качества диагностики и лечения по периодам лечебно-диагностического процесса на основании информации, полученной на первом и втором этапах. На этом этапе оце- * ниваются объемы и сроки постановки клинического диагноза, адекватность проводимого лечения, сроки предоперационной подготовки и ее объем, адекватность выбранного оперативного вмешательства, анестезиологического пособия, послеоперационное ведение и т.д. На этом этапе эксперт должен обладать значительным клиническим опытом и опытом организатора.
Все выявленные дефекта регистрируются в рабочих картах.
4. Этап четвертый. Формирование информационного массива выявленных дефектов по периодам лечебно-диагностического процесса, с использованием разработанной таблицы:
Таблица распределения дефектов лечебпо-даагностичсского процесса во его периодам
1 I п Ш IV
П-а П-Ь Ш-а Ш-Ь
где графа 1 графа1 графа Н графа П-а графа Н-Ь графа III графа Ш-а графа Ш-Ь графа ГУ
- порядковый номер;
- период поступления;
- период обследования (терап. профиль);
- предоперационный период;
- кооперированные хирургические больные;
- период лечения (терап. профиль); ■ послеоперационный период;
- неоперированные хирургические больные;
- период окончания лечения.
-11" ■ .. ■ - 'У
5. Этап пятый. Анализ полученной информации, вычисление коэффициентов качества. Особое значение имеют непосредственная работа экспертов с заведующими отделениями и врачами в целях устранения субъективизма эксперта, а также по поиску путей по совершенствованию лечебно-диагностического процесса.
Для вычисления показателя качества медицинской помощи использовался один из вариантов, предложенных в различных источниках. Была выбрана методика, в которой одновременно учитываются достижение результата и соблюдение технологии (тактики) в каждом конкретном случае. При формировании математической модели для каждого случая условно дается 3 балла, из которых на достижение результата 2 балла, а на соблюдение технологии - 1. Таким образом результативность оценивается в два раза выше технологичности (приоритет результативного подхода над процессуальным). ,
В информационный блок, характеризующий качество медицинской помощи, включены данные оперативной информации о состоянии лечебно-диагностического процесса, которые получают при плановых обходах отделений главный врач, его заместители, главная медицинская сестра, а также сведения по докладам дежурного персонала о поступающих больных, о больных, находящихся в тяжелом отстоянии или с неясным клиническим диагнозом, результаты консилиумов. Кроме этого регистрируются сведения о серьезных нарушениях санэпидрсзшма, анутрибольничных инфекциях, жалобах больных и их родственника* и прочих еитуашш, которые дают информацию о состоянии лечебда-дцашостичевкого процесса:
В целях практического использования информации, полученной в ходе мониторинга качества медицинской помощи, была разработана модель управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре, в основу которой положена концепция объединения планирования, контроля и реализации управленческих решений с обратной связью, основные моменты которой представлены на рис. 4.
Для оценки эффективности проводимых мероприятий по управлению качеством медицинской помощи особое значение в ходе исследования было уделено независимой патологоанатоми-ческой экспертизе в анализе летальных исходов. Информационный блок в этой работе включал в себя следующие разделы:
1. Анализ летальности:
1.1. Процент вскрытий от общего числа умерших.
1.2. Процент расхождений клинических и патологоанатомиче-ских диагнозов.
1.3. Процент не диагностированных смертельных осложнений.
1.4. Ятрогенные заболевания I и II типа (I тип - ятрогении, явившиеся непосредственной причиной смерти, II тип -не явившийся причиной смерти, но сыгравшие существенную роль в танатогенезе).
1.5. Гипердиагностика заболеваний.
2. Распределение заболеваний и расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов по классам международной классификации болезней и причин смерти.
Рисунок 4
Модель управления качеством медицинской помогщ в многопрофильном стационаре
ВЫРАБОТКА ЦЕЛЕЙ
Определение информационного обеспечения Определение уровней контроля КМП и взаимосвязи управленческих структур Определение ресурсов (штаты, финансы, н т.д.)
V г
ПЛАНИРОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ .
Определение потенциальных проблем и прогнозирование ожидаемого эффекта III а организацион-геяюлогай, по-ние алгоритмов Планирование проведения экспертизы по подразделениям
ЭКСПЕРТИЗА И АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ
I Определение степени Выявление проблем и Выявлен*« причин
1 достижения целей недостатков проблем и недостатков
- ?
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ
Материальное поощрение Учебно-методические (ЛКК, конференции, совещания) Информационные Административные Штрафные санкции
В главе 3 представлены результаты изучения качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре за 1992 - 95 г.г. на основании данных мониторинга качества случаев законченного лечения, анализа данных оперативной информации, изучения удовлетворенности пациентов оказанной помощью и изучения мнения врачей об управлении качеством медицинской помощи.
Экспертной оценке был подвергнут 25 391 случай законченного лечения. Анализ полученной информации проводился как по периодам лечебно-диагностического процесса, так и по выявлению наиболее существенных дефектов, позволяющих принимать различные управленческие решения. Предварительные данные показали, что за период с 1992 г. по 1995 г. показатели качества в целом по больнице выросли - с 0,86 в 1992 г. до 0,95 в 1995 г., при этом повышение уровня качества произошло в основном в 1992 г., в то время, как в 1993 - 95 г.г. показатель практически не изменился. Это говорит о том, что, во-первых, основные изменения произошли в первый год исследования, а во-вторых, удалось достигнуть определенной стабилизации за последние три года как в организации лечебно-диагностического процесса, так и в системе управления качеством медицинской помощи. Поэтому эти периоды следует рассматривать отдельно. Динамика изменений числа выявленных дефектов на 100 экспертиз по терапевтическому и хирургическому профилям и по периодам лечебно-диагностического процесса за 1992 г. видна из рис. 5 и рис. б.
Анализируя итоги начального периода внедрения системы управления качеством (1992 г.) можно сказать следующее:
1. Внедрение системы проходило одновременно по нескольким направлениям: обучение экспертов, отработка методических подходов к экспертизе, отработка алгоритмов экспертного поиска, в результате чего к концу 1992 г. рабочая модель в основном была сформирована.
2. В работе по стандартизации лечебно-диагностического процесса приоритет был отдан так называемым обязательным методам
4
обследования, определению минимума лечебно-диагностических мероприятий, сроков пребывания больных в стационаре и разработке критериев оценки конечного результата.
. 3. Анализ полученной информации проводился по терапевтическому и хирургическому профилям, что связано со спецификой специальностей, а также по периодам лечебно-диагностического процесса (периоды поступления, обследования, лечения и окончания лечения).
4. Полученный опыт показал, что для экспертизы необходимо построение логических алгоритмов.
5. Для оценки качества медицинской помощи многопрофильного стационара система мониторинга должна быть дополнена традиционными методами контроля, такими как анализ летальных исходов, регистрация текущих дефектов в лечении больных, и ряд других. Это позволяет высказать мнение о том, что в условиях сочетания всех методов правильно говорить о "Системе управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре", а экспертиза качества медицинской помощи является ее важным фрагментом.
6. Уже в начальном периоде работы по управлению качеством медицинской помощи были приняты управленческие решения, наиболее важные из которых следующие: организация круглосуточной рентгенологической, функциональной и лабораторной диагностики, обучение дежурных врачей терапевтов оказанию экстренной помощи больным кардиологического и пульмонологического профилей и больным с острыми отравлениями; были созданы предпосылки для организации отделений кардиореанимации и кабинета
фавитационной хирургии, которые были открыты позже; уже в начале 1992 г. диагностический центр был присоединен к областной больнице и была произведена реорганизация диагностических служб; были значительно расширены современные физические методы лечения, в Первую очередь такие, как лазеротерапия и ок-сигенобаротерапия; учитывая значительное число дефектов в оказании медицинской помощи больным с шоком и с экстренной хирургической патологией в реанимационном отделении был организован дополнительный пост врача и среднего медицинского персонала; организация круглосуточных дежурств врачей по эндоскопии позволила ликвидировать задержку диагностики экстренных хирургических заболеваний.
7. Первые семь месяцев работы показали, что решительные административные меры и экономические санкции приносят определенный успех, однако они далеко не всегда эффективны, поскольку многие дефекты зависят от степени квалификации медицинского персонала и организационных моментов, поэтому на первом месте должны находиться меры организационного, информационного, учебного и воспитательного характера, а экономические санкции и меры административного воздействия должны применяться в крайних случаях. При этом администрацией больницы должны быть приняты меры смягчающего характера в связи со сложными психологическими ситуациями и частыми конфликтами, неизбежно возникающими в хода внедрения новых экономических отношений.
8. В период внедрения в основном сложились общие представ-. ления о работе врача-эксперта по экспертизе качества медицинской помощи, а именно:
Рисунок 5
Датчика юмеяений числа дефектов ва 100 эаспертнз (помесячно) ■ по пераодш лечебно-двагностичгсжого процесс« (попмрталыга) за 1992 г. Тераяевтжческяй профялъ
2. Период обследования
3. Период активного лечения
4. Период окончания лечения
Рисунок 6
Динамика изменений числа дефектов иа 100 экспертиз (помесячно) и по периодам лечебно-диагностического процесса (поквартально, в процентах) и числа дефектов за 1992 г.
Хирургической профиль
II III IV V VI VII VIII IX .X XI XII
им
п
Л
4it
IÍ-Í*
49
m "¿t s
tyt,
"|f
«
*т
54ЯЬ В
III
П.
S
U.Í*
él
2 i
а» <м
41ЯЬ
м 1»г 1575
г.«*
1
)ГГ«
1«
5Í.5% I
as* ii.s% ;
4»
49
З.Й»
м
6
(14%
V
»3
ÍM» 41
17.7%
144* 44
7.5* 2J™ Í
Í к«.
ЯТК
II к».
467
Ш кя.
425
IV кв
.VIÍ
Примечание: 1. период поступления. 2. период обследования. 3. предопер. период. 4. послеопер. период 5. период активного лечения 6, период окончания лечения
а) врач-эксперт в данном виде деятельности должен обладать достаточно широкой эрудицией, поскольку одновременно приходится решать вопросы клинического, диагностического и организационного характера;
б) работа связана со значительным напряжением, поскольку за относительно короткий промежуток времени необходимо обработать значительный объем информации;
в) довольно часто возникают различные спорные ситуации, которые создают дополнительные психологические нагрузки;
г) врач-эксперт обязан не только уметь находить недостатки в конкретном случае, но и уметь вскрывать причины их и давать рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса;
д) по сути речь идет о создании новой специальности - "Врач-эксперт качества медицинской помощи".
На рис. 7 представлены динамика изменений выявленных дефектов по периодам лечебно-диагностического процесса на 100 экспертиз и их структура за 1992 - 95 г.г. из которых видно следующее:
1. В период поступления, обследования, предоперационной подготовки и лечения динамика снижения числа дефектов на 100 экспертиз одинакова: резкое снижение с уровня 1992 г. в 3 - 4 раза и стабилизация этого показателя в последующие три года. Это объясняется тем, что в указанных периодах вполне достаточно информации, отражающей состояние больного, течение заболевания, диагностические и лечебные мероприятия. Это облегчило принятие управленческих решений, что и привело к относительной стабилизации показателей за 1993 - 95 г.г.
Рисунок 7 (Начало)
Динамика изменений выявления дефектов при экспертизе качества лечебно-диагностического процесса во его периодам (на 100 экспертиз) за 1992 - 96 г.г. Период /в П
1. Терапевтяческвй профиль 2. Хирургыческвй профиль
i
I - Период поступления
И - Период обследования и пред. опер, подготовки
Рисунок 7 (Окончание)
Днкаг.шка пзменевпй выявление дефектов при экспертизе качества лечгбпо-даагпоетпческого процесса оо'его периодам (на ICO эксперте») за 1992 - 96 г.г. Период Ша IV
1. Терапевточескай профиль 2. Хирургический профиль
III - Период лечения
IV - Период окончания-лечения
2. В периоде окончания лечения' уменьшение числа дефектов по обоим профилям в динамике за 4 года относительно невелико. Это связано с тем, что официально принятые критерии оценки результата мало отражают истинную картину к здесь необходимы более глубокие разработки критериев конечного результата специалистами клинических профилей по каждому варианту клинического течения заболевания.
3. В группе отделений терапевтического профиля устойчива тенденция по выявлению дефектов периода обследования и дефектов периода окончания лечения. В силу меньшей структурированности лечебно-диагностического процесса в терапии, чем в хирургии, эксперт большее внимание уделяет именно этим периодам, поскольку периоды поступления и активного лечения из-за значительного количества хронических больных (в структуре госпитализированных больных их более 60 Ьроценгов) наибольшее значение приобретает оценка полноты их обследования.
4. В группе хирургических отделений тенденции несколько иные. Это связано с большей структурированностью лечебно-диагностического процесса, чем в терапии. Отчетливо прослеживается то, что на основании информации, поступившей от экспертов, администрации больницы удалось стабилизировать ситуацию в периоде обследования. В то же время остаются проблемы в предоперационной подготовке и в ведении послеоперационного периода.
Анализ дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, выявленных по данным оперативной информации за 1992 - 95 г.г. показали, что подавляющее число их, 66 из 113 (58,4 %) составили дефекты лечебно-диагностического процесса, на втором месте - нарушения санэпадрежима - 34,5 %, на третьем -
деонгологаческие - 4,4 96. При этом распределение числа дефектов по годам следующее: 1992 г. г 42; 1993 г. - 35; 1994 г. - 25; 1995 г. -35, т.е. мало излагалось, что также говорит об относительно устойчивой системе управления-
Результаты анонимного анкетирования больных показали, что из распространенных 1 046 анкет ответ как минимум на один вопрос дали 97,8 % респондентов, что говорит о достаточно высокой их активности. При этом полностью удовлетворены оказанной медицинской помощью 54,5 %, удовлетворены, но отмечают отдельные недостатки 29,9 %, удовлетворены, но имеются существенные недостатки - 9",4 %, неудовлетворены 6,1 %. Наибольшее неудовлетворение пациентов' вызвали очереди в кабинеты поликлиники, приемного отделения и диагностических служб, грубость и невнимательность персонала, отсутствие необходимой современной диагностической аппаратуры, а также нежелание врачей достаточно полно информировать больных о характере заболеваний, лечении, прогнозе, отсутствие четких рекомендаций по дальнейшему поведению после выписки. Несмотря на большие сложности в обеспечении медикаментами 42,2 % больных этим положением удовлетворено. На один, из главных вопросов анкеты-оценке результатов проведенного обследования и лечения 65,5 % пациентов дали положительный ответ, отрицательный ответ дали 5,9 % пациентов. В то же время обращает внимание то, что 28,6 % больных затруднилось с ответом, что говорило, недостаточно тесном контакте леча. щих врачей с пациентами.
Результаты анкетирования более 100 врачей, работающих в больнице, показали, что положительно оценивают введенную систему управления качеством 55,2 % респондентов, аа?руднились ответить 39,7 % и отрицательный ответ дали только 4,2 %. На во-
прос о значении результатов проводимой работы по управлению качеством дали ответ 56,3 % от всех анкетированных, из них на реальную помощь в работе с больными и с медицинским персоналом указали 31,5 96, а остальные 68,5 % указали на возможность получения дополнительной информации о требованиях к организации лечебно-даашортического процесса и повышению исполнительной дисциплины. Из мероприятий по повышению качества медицинской помощи, помимо проблем структурного характера, врачи указали на необходимость обучения медицинского персонала с учетом результатов экспертизы (58 %), за меры дисциплинарного характера высказалось 22, 2 %. На вопрос о применении штрафных санкций подавляющее число врачей указали на внутриотделенче-ские санкции (76,9 %). Из наиболее эффективных мер по управлению качеством медицинской помощи врачи на первое место поставили существующую систему мониторинга, 38,3 %, на втором месте - лечебно-котрольные комиссии, 33,3 %, на третьем - пато-логоадатомические конференции- Из предложений наиболее значительными являются вопросы улучшения финансирования, более дифференцированного подхода к применению штрафных санкций, проведения ежегодной неформальной внутрибольничной аттестации врачей, а также стимулирования труда персонала больше не зз счет штрафов, а за счет дополнительной оплата труда в зависимости от интенсивности и качества.
Эффективность проведенной работы подтегрхщастся анализам официальной статической информации и данными независимой патологоанатомкческой экспертизы (рис. 8 к 9). При увеличении числа привлеченных больных, росте числа хирургических вмешательств остается относительно невысокой и стабильной больничная летальность в пределах 1,29 - 1,5. Б струглурз летальности отмеча-
Рисунок 8
20721
1М9Д 1ММ
13291 2.1588
К® 'КЙ т
Г»*9 ш
14175
Щ1
Щё
я
Число пролеченных больным
зм
М5 .11»
.ми Ж1'
Ш 'З'гС
'Ш
щ
' 7 М-.
'.'•'¡Л
Габпг» коНк'И (;шеЯ в голу)
100»
8150
щ- 7(,|«
¿Г.&.
9720 9874
11 ■ * ' г]' .-.■«¡у Ш
II 1ЖЙЙ
Число операций 19Я9 1990 1991 1992 1993 1994 199$
Дишшшцг показателей летальности по основным классам заболеваний (в %)
1. По всем классам 2. Новообразования
3. Б-ни системы кровообращения 4. Травмы и отравления
'19X9 19'
-г
---з
,46-/
>1о 19^1 19^2 19^-1 19^5
ВЛН2
ется тенденция к снижению летальности при новообразованиях, при болезнях системы кровообращения, при болезнях мочеполовой системы. Практически без изменений летальность при болезнях органов пищеварения. Процент расхождений клинических и пато-логоанатомических диагнозов снизился с 17,0 в 1991 г. до 8,2 в 1995 г. Также отмечено значительное снижение процента недиагно-стированных смертельных осложнений - с 12,2 в 1992 г. до 7,1 в 1995 г. Значительно снизилось число и ятрогенных заболеваний с 10,2 % в 1990 г. до 6,2 % в 1995 г. В разрезе классов заболеваний отмечен умеренный рост расхождений клинических и патологоана-томических диагнозов при новообразованиях. В остальных классах, прежде всего заболеваниях системы кровообращения, органов дыхания, системы пищеварения устойчивые тенденции к снижению.
В заключении приведены основные результаты исследования, свидетельствующие об эффективности разработки и внедрения системы управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
ч
ВЫВОДЫ
#
1. Разработанная в ходе настоящего исследования методика позволила оценить качество медицинской помощи в многопрофильном стационаре в лднаыкхг, пронести организационный эксперимент по внедрению сий«мы управления качеством медицинской помощи.
2. Исследование проводилось в условиях смешанного финансирования - бюджетного и из средств фонда обязательного медицинского страхования и в условиях перехода учреждения»на экономические методы управления, что значительно интенсифицировало лечебно-диагностический процесс.^Это делает исследование более
актуальным. В то же время разработанная система управления ка-
i •
чеством медицинской помощи многопрофильного стационара может применяться при любой системе финансирования.
3. В ходе проведенного исследования и организационных мероприятий улучшилось большинство официальных показателей. В связи с интенсификацией лечебно-диагностического процесса значительно увеличилось число пролеченных больных, возросли показатели использования коечного фонда с 305 дней в 1989 г. до 354 в 1995 г., увеличилось количество хирургических вмешательств с 8 150 до 10 082 в 1995 г. При этом показатель больничной летальности на протяжении 7 последних лет остается относительно низким и стабильным с колебаниями от 1,29 до 1,46. Отмечена тенденция к снижению летальности при новообразованиях, при болезнях системы кровообращения, при болезнях мочеполовой системы,' относительно стабильны показатели при болезнях органов пищеварения и дыхания. Значительно снизились показатели расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов - с 17,0 % в 1991 г. до 8,0 % в 1995 г., нераспознанных смертельных осложнений - с 12,2 % в 1992 г. до 7,1 % в 1995 г., ятрогенных заболеваний -с 10,2 % в 1990 г. до 3,8 % в 1992 г. и 6,2 % в 1995 г. Произошло значительное снижение расхождений среди болезней системы кровообращения - с 24,0 % в 1990 г. до 13,3 % в 1995 г., среди болезней органов дакания - с 27,0 96 в 1992 г. до 14,2 % в 1995 г., среди болезней органов пищеварения (куда входит вся экстренная хирургическая патология органов брюшной полости) - с 21,4 % в 1991 г. до нуля в 1995 г. Относительно стабилен показатель расхождений при онкозаболеваниях с колебаниями от 5,3 % до 12,7 %.
Показатель качества медицинской помощи по результатам непрерывного мониторинга составил 0,95 в 1993 - 95 . г., что говорит
об относительной стабилизации в организации лечебно-диагностического процесса на относительно высоком уровне в существующей системе структурного, процессуального и результативного подходов к оценке качества медицинской помощи, ресурсного и кадрового потенциала.
4. Эффективность проведенной работы по управлению качеством медицинской помощи подтверждается проведенным социологическим исследованием - анонимным анкетированием ! 046 больных, находившихся в стационаре в периоде окончания лечения. 54,5 % пациентов были полностью удовлетворены оказанной помощью, а 29,9 % наряду с удовлетворенностью оказанной помощи отмечали отдельные недостатки; 9,4 % пациентов были удовлетворены, но отмечали существенные недостатки и только ¡5,1 % указали на неудовлетворенность помощью.
5. О серьезном отношении врачей больницы к проводимой работе по управлению качеством говорят данные анонимного анкетирования. Из 96 заполненных анкет положительный ответ дан в 55,2 % анкет и только 4 врача (4,2 %) ответили отрицательно.
6. Разработанная при проведении исследования модель системы управления качеством медицинской помощи многопрофильного стационара включает в себя определение целей и приоритетных задач, создание единой концепция сказания мелицинской помощи и управление ее качеством. В результате внедрения указанной модели в практику работы сложились следующие основные положения:
6.1. В современных условиях реформы здравоохранения применительно к многопрофильному стационару более корректно говорить об "Управлении качеством медицинской помощи", подразумевая под этим сложную систему, в которой экспертная работа является важным звеном.
6.2. Основная задача экспзртна-дкатгптеескай работы - информационное обеспечение руководители учреждения в целях принятия адекватных управленческих решений.
6.3. Экспертиза качества медицинской помощи - особый вид деятельности, требующий специальной подготовь:. Поя этом врач-эксперт в этом виде деятельности - специалист, который сшггезз:-рует знания клиники, диагностшси, организации здравоохранения, отдельных вопросов экономики, юрисщщснщш к других. По сует речь идет о создании новой специальности - "Брач-экспгрт ка-чсстаа медицинской помощи".
6.4. Деятельность врача-эксперта по экспертиза качества меди-цинсш& яэзагжца в системе мониторинга сложна из-за необхода-косздг- с^йктз; большого количества информации за короткий щ-идя^узх: психологаческими нагрузками из-за частых ш^'скдас; сгдуаций, необходимости кг только уметь находить
в срхтлазгцшг лечебко-дпапюстихеского процесса, но и Еззздаг» пут их укрангншо. При зток эксперт должен быть с&ьяяебжх, коарохйяаталгн и непюедззгг, чему должны спосоЗ-егзиагс- е-хз :^гаекси:»:огть к агагеркапьнгг гапяуросованкосж..
6.3, На сзяозахши проведсшшга з^око.* кзучгшк дс.1-
те^згвв; с::зя.арта х: полученного ошлг, дак ьшэгопрзф^глыюго скдиошра ка 1000 коек достаточно, как шгшз&г, иметь зксяг^т-
группу, ь состав которой долкагг екод^гп» 2 врата и од::..: сргд-шгй ьхздработшп:.
6.6, В сущзстужших условиях воя $п5о'га по упраЕяешш» качеством медицинской помощи осуществляется под контролен главного врача, его'зшестшеяш пэ экспертной работе, возишзлякяцим экспертно-аиа.'ипическую службу, в которую должны бходшъ экспертная труппа, отделе! с и медишшзкой статист;:;:;;, отдел азтома.-тлзирозанных систем управления, экономическая группа.
7. Использование экономического механизма управления многопрофильного стационара является одним из необходимых условий реализации системы непрерывного обеспечения качества медицинской помощи. Этот механизм основан на использовании медико-экономических стандартов и системы экономического стимулирования труда медицинского персонала. Однако опыт показал, что примените только штрафных санкций, несмотря на их определенное значение, не решает все проблемы и наряду с жми должны применяться меры воспитательного характера, обукакю ¡журнала. К сожалению из-за тяжелого финансового пазаажйй» 1Ф удалось использовать меры экономического спшуяирсзаяагя,
рые, по" нашему мнению, гораздо более эффективны, етра^ ные санкции.
8. Разработанные в ходе исследования ме дико -эко I ю кзп ескиг стандарты стационарной помощи представляют собой в основном процессуальные стандарты сроков и объемов лечения. Несмотря на попытки определить критерии конечного результата, создать законченную модель результативности лечебно-диагностического процесса не удалось из-за сложности этой проблемы, которая требует значительной детализации различных форм заболеваний, в том числе сочетятгых и привлечешь к этой работе клиницистов. По нашему мнению наиболее рациональный путь - создание систем индикаторов и компьютерны^ поисковых программ.
Опыт показал, что использование только стандартов в экспертной работе некорректно, эксперту необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, используя опыт организатора здравоохранения и клинициста. Для создания жесткой системы экспертного поиска необходимо построение алгоритма, который был использован в исследовании.
9. Проведенное исследование по. внедрению системы управления качеством лечебно-диагностического процесса многопрофильного стационара способствовало в значительной степени повышению качества медицинской' помощи, улучшению организации работы учреждения, повышению заинтересованности персонала в результатах своего труда.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Результаты исследования позволяют рекомрщдащть:
1.1. Переход на новую систему управления кзчеэтвом медицинской помощи требует предварительной работе; изучения исходных показателей не менее, чем за три предшествующих года, проведения "деловой шры" не менее 2-3 месяцев в системе предварительного построения модели мониторинга, постоянной работы с персоналом учреждения, проведения занятий, шетруктивных совещаний. Это необходимо для максимально возмозщэго плавного вхождения в новую систему.
1.2. Действия по внедрению системы должны быть бы'УРрКМИ и решительными, по тану "шоковой терапия". Без этою, яр нашему мнению, успеха достигнуть невозможно. Но при этем ззранг? должны быть предусмотрены меры по смягчешпэ ш?&т§детвий "шока". Например - постепенное повышение мавдшашк>го уровня качества медицинской помощи.. При этом, т вззшшностк, должны быть использованы различные меры по ликвидации выявленных недостатков. Учитывая - большое количество различных конфликтных ситуаций, долшга быть организована работа согласительной комиссии.
1.3. Внедрение новой системы управления качеством долш проходить в условиях гласности, расширения роли общественных
институтов (медицинский совет, совет трудового коллектива, профсоюзы) при одновременном укреплении роли как руководителя
«
подразделения, так и главного врача в принятии решений. Необходимо, чтобы изменения охватывали все сферы деятельности коллектива, требующие улучшения. Мероприятия организационного характера должны быть ориентированы на совершенствование ценностных установок персонала учреждения, повышения роли человеческого фактора и личной ответственности на каждом рабочем месте.
1.4. В крупном многопрофильном стационаре желательно перераспределение функций между заместителями главного врача. Учитывая большую нагрузку по оперативному управлению стационаром заместителем по медицинской части, а также то, что лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) по существу является институтом по контролю качества лечебно-диагностического процесса, целесообразна передача ЛКК в подчинение заместителю по экспертной работе. •
2. Для успешного внедрения системы управления качеством медицинской помощи возрастает роль руководителей как подразделений, так и главного врача и его заместителей. При этом должны быть определены учаспагработы, требующие улучшения, структурной реорганизации как управления, так и подразделений больницы. Необходимо быстро и оперативно решать управленческие вопросы, идя порой на непопулярные меры. Требуется перераспределение временных нормативов деятельности: по нашему мнению для экспертизы качества медицинской помощи на первом уровне заведующий отделением должен не менее 15 - 20 % ежедневнрго лимита времени отдавать этой работе.
3. Ухе на начальном этапе в многопрофильном стационаре
» '
следует организовать экспертно-аналиткческую службу,- в которую входят экспертная труппа, отдаление медицинской: статистики, отдел автоматизированных систем управления, экономическая группа, функционально подчиненную заместителю главного врача по экспертной роботе. -
4. Для успешного внедрения системы непрерывного управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходимо использовать творческие способности коллектива. Для этого необходим отказ от авторитарной системы управления. С изменением стиля работы руководителей всех уровней у работников будет пробуждаться чувство ответственности и желание перейти на новый путь развития.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помопи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины» 1996, № 3, С. 31 - 36.
2. Контроль качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре и независимая патологоанатомическая экспертиза // Здравоохранение Российской Федерации, 1996, № 4, С. 23 - 26.
3. К вопросу о технологии непрерывной системы экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре и о работе врача-эксперта в системе обязательного медицинского страхования // Материалы III Российской научно-практической конференции в НПО Медсоцэкономинформ Минздравмедпрома России по развитию стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России, 1996, С. 216 - 220.
4. Клинический анализ результатов непрерывной экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в условиях обязательного медицинского страхования // Материалы III Российской научно-практической конференции в НПО Медсоцэкономинформ Минздравмедпрома России по развитию стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России, 1996, С. 220 - 224.
5. Работа врача-эксперта в системе непрерывного контроля качества и эффективности медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, вып. 3, 1996, С. 171 - 175.