Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная оценка функционального состояния сосудов глаза при некоторых сосудистых заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ^ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

I и

_ .....

На правах рукописи УДК: 617.723:616

БАХРИТДИНОВА ФАЗИЛАТ АРИФОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СОСУДОВ ГЛАЗА ПРИ НЕКОТОРЫХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент - 1999

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Второго Ташкентского Государственного медицинского института

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор КАМИЛОВ Х.М.

Доктор медицинских наук,

профессор ЮСУПОВ А.Ю.

Доктор медицинских наук,

профессор ЯНБАЕВА Х.И.

Ведущая организация: Московский Научно-Технический Комплекс "Микрохирургия глаза".

Защита состоится ". 1999 г. в час. на заседании

Специализированного совета Д.0.87.01.02. при Первом ТашГосМИ (700003, Ташкент, ул. Хамзы, 103)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого ТашГосМИ.

- - С £

Автореферат разослан "_<£_" й (С I >1 /лД 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор О.С.ЙУЛДОШХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Патология сосудистой системы глаза занимает одно из ведущих мест среди причин слепоты и инвалидности по зрению в развитых странах (JI.A. Кацнельсон, 1995; G.Chalne, Ph.Attall, F.Candric, 1986; R.W.Holl, G.E.Lang, 1998). За последнее десятилетие патология органа зрения при сосудистых заболеваниях заняла лидирующее положение в мире как по распространенности, так и по неблагоприятным исходам. Согласно эпидемиологическим данным, опубликованным А.Сар-fer на конгрессе в Лондоне (1990), в 1972-1986 гт. слепота (острота зрения 0,02 и ниже) вследствие заболеваний сосудистого генеза составила: при диабетической ретинопатии - 15,2, при увеитах эндогенной этиологии - 6,6%. Исследование патогенетических механизмов сосудистых заболеваний путем изучения микроциркуляторного русла глаза всегда оставалось важной задачей современной офтальмологии. Такие заболевания как ревматоидный артрит, сахарный диабет и подагра, протекают с нарушениями микроциркуляции органов и систем (в том числе и глаза), поэтому патогенез этих нарушений является предметом исследования многих специалистов из различных областей медицины (А.Ю.Юсупов, 1989; Т.Г.Ильина, 1990; Х.Я. Каримов, 1991; Н.С. Салахова, 1994; И.Ф.Гогина, 1995; У.А.Арипов, 1996; С.О.Салугина, А.В.Шайков, 1997; J.Cunha-Vaz, C.Lobo, 1998; H.Nagasaki, K.Shinagawa, 1998).

Известно, что в микрососудистом русле в конечном счете реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни гомеостаз. Сосуды конъюнктивы и дна глаза являются важным объектом изучения микроциркуляторной системы организма (А.Я. Бунин, JI.A. Кацнельсон, 1984; A.M. Чернух, 1985).

Широко используемый в офтальмологии метод биомикроскопии, оказался малоинформативным для оценки микроциркуляции, ввиду ограниченных технических возможностей. Более информативным в

отношении функционального состояния сосудов глаза является метод телевизионной капилляроскопии, позволяющий определить количественные параметры микроциркуляции (У.А.Ноорма, И.А.Калите, 1984; А.Я.Бунин, А.А.Яковлев, 1993; Аль-Хасан Самир Хатаб, 1993; Ахмед Халил Сабри, 1993; А.У.Закиров, 1997).

С появлением флуоресцентной ангиографии появилась возможность прижизненного определения участков повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера в виде экстравазального выхода флюоресцеина (Л.А.Кацнельсон, 1979; H.R.Novothny, P.H.Alvis, 1961; D.M.Maurice, 1967; S.Hayreh, Т. Weingeist, 1980;N. Nielsen, 1982).

Флюоресцентная конъюнктография при общесосудистых заболеваниях позволила выявить отдельные микроциркуляторные нарушения в сосудах лимба (Г.В.Тупикин, М.С.Русакова, 1975; А.И.Данилова, 1986; А.С.Мач, 1989; Г.И.Селицкая, И.В.Запускалов, 1990; LJ.Rizollo, 1997).

Ряд исследователей применяли флуоресцентную ангиографию для оценки новообразованных сосудов и состояния лимбальной сети при некоторых патологических процессах в роговице (S.Factor, E.M.Oken, 1980; А.Ф.Петраевский, 1982). Однако этот метод позволяет лишь качественно диагностировать нарушения проницаемости; попытки же количественной обработки ангиограмм, определение временных параметров фаз циркуляции, денситометрическое сканирование и реоофгальмография не отражают состояния гематоофтальмического барьера (Т.И.Форофонова, Т.И.Балишанская, Т.А.Бабич, 1974; В.Я. Кшнкина, 1979; А.П.Мизгирева, О.А.Микрюкова, 1983).

Предложенный J.Cunha-Vas (1975) способ количественного определения проницаемости барьерных структур глаза, позволяющий получить объективные, сравнимые результаты, открыл новые возможности ранней диагностики разнообразной патологии глаза, протекающей с нарушениями микрощфкулигорного русла. Затем в МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва) был разработан метод исследования барьера кровь/сетчатка, позволяющий количественно определить проницаемость барьерных структур глаза методом флюорофотометрии (Л.А.Кацнельсон,Т. И.Форофонова, 1990).

Однако на повестке дня давно стоит вопрос изучения проницаемости барьерных структур глаза при заболеваниях, сопровождающихся поражением микроциркуляторного русла различных органов и систем. Среди них наиболее широко распространены (в том числе и в Узбекистане) сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра. Несмотря на различную этиологию и сущность этих заболеваний, меха-

низмы нарушения микроциркуляторного русла глаза во многом схожи. При них чаще и раньше, чем при других сосудистых заболеваниях нарушается МКЦ сосудов глаза, что приводит к слепоте и инвалиди-зации больных.

Сахарный диабет и подагра - заболевания обмена веществ; в основе первого лежат, главным образом, нарушения углеводного обмена, второго - пуринового обмена (М.Г.Астапенко, 1980; Т.С. Солиев 1992). Ревматоидный артрит относится к патологии соединительной ткани с аутоаллергическим компонентом развития (Л.В.Иевлева, 1979; Н.Ф.Пашинова, 1983; С.А.Селезнев и соавт., 1984; Н.И.Соловьева, 1990). Тем не менее , в патогенезе этих заболеваний, ведущая и связующая роль принадлежит нарушениям микроциркуляторного русла организма, в том числе - сосудов глаза.

Многие исследователи (С.Н.Дормидонтов, 1985; Н.К.Еров, 1986; Sternitsky R. et al., 1986; Gargner T.W., Eller A. et al„ 1995; В.Ю.Евграфов, М.Ю.Алябьева, 1996), занимаясь этой темой, исследовали только гемореологические особенности или особенности состояния сосудов сетчатки. Показатели микроциркуляции, оцениваемые в комплексе, довольно полно отражающие сущность процессов, происходящих при сосудистых заболеваниях, в этих работах не отражены. Не проведены сравнительные исследования, касающиеся изменений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и сосудов сетчатки, не разработаны способы прогнозирования и профилактики осложнений при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре.

С другой стороны, известно, что при сахарном диабете орган зрения поражается в большей степени, чем при других заболеваниях, связанных с поражением сосудистой и микроциркуляторной систем. Значит, несмотря на общность основных механизмов патогенеза нарушений микроциркуляции органа зрения и других органов, имеются и существенные различия. Поэтому сравнительный анализ нарушений микроциркуляции при данных состояниях может пролить дополнительный свет на базовые, ключевые звенья патогенеза микрососудистых нарушений. По этой причине комплексный анализ состояния микроциркуляторного русла глаза имеет особую ценность не только с позиции изучения данного органа, но и для понимания механизмов нарушений микроциркуляции в целом, на уровне организма.

Все вышеизложенное указывает на необходимость изучения роли микроциркуляции сосудистого русла глаза при некоторых внутренних заболеваниях, сопровождающихся осложнениями в органе зрения.

Цель работы.

Изучить основные патогенетические факторы, влияющие на орган зрения при некоторых заболеваниях, связанных с сосудистыми нарушениями (сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра) и оценить диагностическую и прогностическую роль комплекса исследований параметров микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и проницаемости гематоретинального барьера при этих заболеваниях.

Для достижения цели определены следующие задачи:

1) исследовать состояние микроциркуляторного русла глаза при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре путем изучения морфометрических параметров сосудов бульбарной конъюнктивы;

2) изучить взаимосвязь нарушений микроциркуляторного русла глаза с изменениями гемореологических свойств крови, определить место этих нарушений в патогенезе поражения органа зрения при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре;

3) определить возможность использования метода телевизионной капилляроскопии бульбарной конъюнктивы для оценки эффективности проводимой терапии на клинической модели лечения инсулинзависимого сахарного диабета методом ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы;

4) разработать количественную характеристику изменений барьера кровь/сетчатка у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой в зависимости от формы и тяжести заболевания; оценить информативность метода флюорофотометрии для ранней диагностики и прогноза основного заболевания;

5) выявить общность и различия в клинических проявлениях глазных осложнений, а также их зависимость от нарушения гемореологии, морфометрических показателей сосудов конъюнктивы, проницаемости ретинальных сосудов; определить роль каждого из этих параметров в патогенезе поражения глаз при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре;

6) определить степень информативности методов изучения микроциркуляторного русла глаза для каждой исследуемой патологии с целью ранней диагностики и прогноза основного заболевания и его осложнений.

Научная новизна работы.

Впервые, с помощью современных методов исследования комплексно изучены качественные и количественные параметры проницаемости барьера кровь/сетчатка у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой.

На основе сравнительного анализа количественных показателей микроциркуляции глаза и гемореологических параметров установлено, что главной причиной нарушений микроциркуляции глаза при изученных патологиях являются нарушения гемореологических свойств крови, прямо коррелирующие с выраженностью основного патологического процесса.

Изучение проницаемости гематоретинального барьера методами флюоресцентной ангиографии и флюорофотометрии позволило установить значительную роль его проницаемости в патогенезе пораже-Ш1я сетчатки при сахарном диабете и метаболической форме подагры, уже на ранних стадиях заболевания, и незначительную - при ревматоидном артрите, почечной и смешанной формах подагры.

Впервые на основе комплексного исследования разработана клинико-патогенетическая схема микроциркуляторных нарушений органа зрения при некоторых сосудистых заболеваниях -сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре.

На клинической модели лечения больных инсулинзависимым сахарным диабетом методом подсадки островковых клеток поджелудочной железы показано, что количественное определение нарушений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при помощи телевизионной капилляроскопии позволяет адекватно оценить эффективность лечения.

Сформулирована концепция о ведущей роли нарушений геморео-логии, региональной микроциркуляции и гематоретинального барьера в патогенезе поражений глаз при сахарном диабете, тогда как при ревматоидном артрите и подагре основными патогенетическими факторами развития глазных осложнений является лишь нарушение параметров гемореологии и региональной микроциркуляции.

Выявленные ведущие факторы патогенеза поражений органа зрения при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре, позво-

лили обосновать и внедрить в клиническую практику новые методы ранней диагностики органных нарушений и прогноза дальнейшего течения основного заболевания - способ прогнозирования состояния глазного дна у больных с диабетической катарактой (патент на изобретение РУз 1НБР 9400412.1 от 19.05.94) и способ определения степени активности ревматоидного артрита (патент на изобретение РУз 1НБР 9401090.1 от 14.12.94).

Практическая ценность работы

Комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла органа зрения и сформулированная концепция о ведущих звеньях патогенеза поражения глаз при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре углубляет и расширяет представления о механизмах развития органных поражений при этих заболеваниях.

Обоснована целесообразность включения в комплексное обследование больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой с момента первичной диагностики, а также при динамическом контроле лечения исследования гемореологических и биофизических параметров крови, капилляроскопических параметров буль-барных сосудов и показателей проницаемости гематоретинального барьера.

У больных сахарным диабетом для комплексной оценки степени поражения органа зрения и прогноза дальнейшего течения основного заболевания целесообразно исследовать гемореологические параметры, данные морфометрических показателей бульбарной конъюнктивы и изменения проницаемости гематоретинального барьера, но у больных ревматоидным артритом и подагрой - в основном параметры гемореологии и морфометрические показатели сосудов конъюнктивы.

Разработанная клинико-патогенетическая схема микроциркуля-торных нарушений при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре может быть использована при изучении патогенеза и других общих заболеваний, сопровождающихся сосудистыми нарушениями.

Выявленные основные механизмы патогенеза органных нарушений при заболеваниях, сопровождающихся сосудистыми нарушениями, дают основу для коррекции комплексного лечения. Больным сахарным диабетом целесообразно проводить гемореологическую, мембраностабилизирующую и метаболическую коррекцию; у больных ревматоидным артритом -этиотропную и патогенетическую терапию следует совмещать с коррекцией гемореологии; при метаболической

форме подагры проводят терапию, влияющую на обменные процессы, а при других формах - также и коррекцию гемореологии.

Положения выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом в патогенезе поражения органа зрения имеют значение два ключевых фактора: нарушения органной микроциркуляции, обусловленные изменениями гемореологических параметров и морфометрических показателей сосудов бульбарной конъюнктивы; нарушения проницаемости барьера кровь/сетчатка. Эти факторы, в свою очередь, приводят к отеку сетчатки, тканевой гипоксии, гиа-линозу, неоваскуляризации, глиозу, пролиферации соединительной ткани и тракционной отслойке сетчатки.

2. У больных ревматоидным артритом в патогенезе поражения органа зрения ведущую роль играют нарушения микроциркуляции, вызванные гемореологическими расстройствами, а также процессы пролиферации соединительной ткани.

3. У больных метаболической формой подагры ведущую роль в развитии микроциркуляторных расстройств играют изменения проницаемости тканевого барьера, при других формах подагры -гемореологические нарушения.

4. Сопоставляя и анализируя полученные нами параметры микроциркуляции при иследуемых патологиях разработана клшшко-патогенетическая схема микроциркуляторных нарушений, которая включает 3 стадии: гемореологическую (начальные клинические проявления), микрососудистую (значительные клинические проявления) и полиорганную (выраженные клинические проявления).

5. Для ранней диагностики поражений органа зрения, определения прогноза дальнейшего течения основного заболевания, динамической оценки эффективности проводимого лечения у больных сахарным диабетом целесообразно в комплекс диагностики включать изучение гемореологии, бульбарной микроциркуляции и проницаемости гематоретиналыюго барьера; у больных ревматоидным артритом и подагрой диагностический комплекс должен быть дополнен изучением гемореологии и бульбарной микроциркуляции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях кафедры глазных болезней II ТашГосМИ (Ташкент, 1993, 1995, 1997); на заседаниях Республиканского научного общества офтальмологов РУ (Ташкент, 1994, 1996, 1999); на научных конференциях молодых ученых II ТашГосМИ (1994,1996) и конференциях МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва, 1994, 1997); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины и вопросы подготовки высококачественных кадров" (Бухара, 1995); на IX съезде офтальмологов Украины (Одесса, 1996); на международном симпозиуме "Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов" (Ташкент, 1998); на межкафедральной конференции II ТашГосМИ (1998); на совместном заседании кафедры глазных болезней П ТашГосМИ и кафедр глазных болезней, внутренних болезней и биохимии I ТашГосМИ (Ташкент, 1998); на совместном заседании кафедры глазных болезней П ТашГосМИ и кафедр глазных болезней, подготовки врачей общей практики и биохимии ТашПМИ (Ташкент, 1998); на научно-практической конференции "Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий" (Москва, 1999); на совместном заседании кафедры глазных болезней 1,11 ТашГосМИ, ТашИУВ, внутренних болезней и ВОП-2 II ТашГосМИ, Центра гепатопанкреатобилиарной хирургии МЗ РУз(Ташкент, 1999).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 11 журнальных статей и 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 231 машинописной странице, состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов. Иллюстрации: 36 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы содержит 360 источников отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужило клиническое исследование микроциркуляторного русла глаза у 333 больных с сахар-

ным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в эндокринологическом и глазном отделениях клиники II ТашГосМИ, в Республиканском ревматологическом центре, отделении патологии сетчатки МНИИГБ им. Гельмгольца в 1990-1995 гг. Динамическое изучение состояния органа зрения в процессе лечения проводилось в Центре гепатопанкреато-билиарной хирургии МЗ РУз у больных сахарным, которьм была осуществлена подсадка островковых клеток поджелудочной железы по У .А. Арипову (1992).*

Клиническое обследование включало определение остроты и поля зрения, тонометрию по А.Н. Маклакову, биомикроскопию с использованием щелевой лампы фирмы "ОрЮп" (ФРГ), с использованием линзы Краснова, офтальмоскопию с помощью электрического офтальмоскопа.

Состояние микроциркуляции сосудов переднего сегмента глаза изучено у 160 больных сахарным диабетом, длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 30 лет. По клиническому течению определены 2 группы больных: I (120 чел.) - инсулинзависимый тип диабета, П (40 чел.) - инсулиннезависимый тип диабета.

Состояние микроциркуляции сосудов глазного яблока изучено у 98 больных ревматоидным артритом с длительностью заболевания: до 3 лет - 22,4%, до 10 лет - 42,9, более 10 лет - 34,7% больных. По степени активности ревматоидного процесса выявлено три группы: I степени активности - 44 больных, II - 40,1П степени - 14 больных. Обследовано 75 больных подагрой: с метаболической формой - 29 больных, почечной - 21 и смешанной - 25 больных.

Реологические свойства определяли по скорости сдвига и динамической вязкости крови по модифицированной методике Удовиченко В.И. (1978). О состоянии мембран эритроцитов судили по данным электрического пробоя (метод А.В.Путвинского, 1983), электрофо-ретическую подвижность и величину дзетта-потенциала мембран эритроцитов определяли микрометодом Н.Л.Новиченко и соавт. (1984). Телевизионную капилляроскопию бульбарной конъюнктивы проводили люминесцентным микроскопом "ЛЮМАМИЗ" в комплексе с телевизионным капилляроскопом ТМ-1. Для оценки морфо-

* Автор признателен акад. У.А. Арипову за любезно предоставленную возможность обследовать больных сахарным диабетом в процессе их лечения в Центре гепатопанкреатобилиарной хирургии МЗ РУз.

метрических показателей микроциркуляции (МКЦ) использовали цифровой телевизионный анализатор, совмещенный с компьютером IBM РС/АТ (совместная разработка кафедры патологической физиологии II ТашГосМИ и Санкт-Петербургского НИИ телевидения и радиовещания).

Проницаемость ретинальных сосудов изучали методами флюоресцентной ангиографии и флюорофотометрии. В качестве контрастного вещества использовали 10%-ный р-р препарата "Fluoresceinum" (ампулы по 5,0 мл) производства Франции.

Флюоресцентную ангиографию глазного дна выполняли с помощью фундус-камеры (фирма "Opton", ФРГ): частота съемки - 2 кадра/ сек на отечественную фотопленку РФ-3 чувствительностью 1200 обр. рентген; флюорофотометрия заднего отдела глаза - проведена на устройстве-приставка к щелевой лампе (разработчик - МНИИГБ им. Гельмгольца), позволяющей регистрировать распределение интенсивности флюоресценции оптических сред глаза по переднезадней оси.

В качестве источника, возбуждающего излучение, использовали щелевую лампу SL-75 (фирма "Opton", ФРГ) с ксеноновым осветителем мощностью 75 Вт. Микроскоп щелевой лампы был снабжен дополнительным фотовыходом для фоторегистрации или флюоресцентной ангиографии переднего отдела глаза, при этом фотоприемное устройство присоединялось к щелевой лампе через фотовыход.

При оптическом сканировании глаза, т.е. при перемещении фокальной плоскости объектива по переднезадней оси, на регистраторе формируется кривая распределения интенсивности флюоресценции оптических сред глаза ("профиль флюоресценции"). При обычном сканировании глаза (без введения индикаторов) она отражает распределение аутофлюоресценции оптических сред глаза по переднезадней оси и имеет три пика: ретинохориоидальный, хрусталиковый и пик от комплекса "роговица-метилцеллюлоза-контактная линза". Стекловидное тело и влага передней камеры не флюоресцируют. После введения в кровь индикатора с высокой эмиссионной способностью (флюо-ресцеин натрия), он регистрируется во внутриглазных средах, ранее не флюоресцировавших. Количество красителя внутри глаза зависит от введенной дозы и состояния барьерных структур, т.е. проницаемости различных отделов гематоофтальмического барьера.

Состояние заднего отдела гематоофтальмического барьера оценивают по трем показателям, дающим объективные количественные характеристики состояния гематоретинального барьера (предложены МНИИГБ им. Гельмгольца):

а) параметр гематоретинальной проницаемости (ПГРП) - рассчитывают на ЭВМ с помощью математического моделирования процессов поступления флюоресцеина в глаз, активного его транспорта в обратном направлении и скорости падения концентрации красителя в крови;

б) приведенный гематоретинальный коэффициент (ПГК) - соответствует площади под флюорометрической кривой, т. е. интегральной флюоресценции красителя в области фотометрии заднего отдела стекловидного тела;

в) барьерное отношение концентраций (БОК) - характеризует соотношение концентраций флюоресцеина в крови и стекловидном теле на определенном расстоянии от сетчатки во время исследования.

Результаты статистически обрабатывали методом вариационной параметрической и непараметрической статистики. Уровень достоверности отличий параметров между изучаемыми группами определяли с помощью критерия t Стьюдента. Вычисления производили на персональном компьютере Pentium-II-ЗОО, в операционной среде Windows NT-4.0, с помощью встроенных функций математической и статистической обработки электронных таблиц MS Excell 97 Pro.

Результаты собственных исследований

Гемореологические показатели микроциркуляции

Изучение реологических свойств крови при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре выявило заметные нарушения гемо-реологии - величины электрического пробоя мембран, электрофоре-тической подвижности эритроцитов и также вязкости крови, уже на ранних стадиях основного заболевания.

У больных сахарным диабетом в наибольшей степени изменялась величина электрического пробоя мембран: увеличивалась в 1,15-1,44 раза при I типе и в 1,37-1,6 раза - при II. Причем отмечалась четкая взаимосвязь между степенью повышения этого показателя и тяжестью клинических нарушений органа зрения. Электрофоретическая подвижность эритроцитов понижалась во всех случаях примерно на 12-15%, независимо от тяжести основного заболевания.

Вязкость крови была увеличена при всех формах поражения глаз. У больных с диабетическими ангиопатиями при обоих типах сахарного диабета она повышалась по сравнению с нормой в 2,2 и 1,8 раза, соответственно, с препролиферативной диабетической ретинопатией -в 3,7 и 3,5, с пролиферативной ретинопатией - в 4,4 и 3,8 раза.

Данные вязкости крови и потенциала электрического пробоя

мембран эритроцитов при сахарном диабете отчетливо коррелируют, однако нарушение свойств последнего происходило раньше и менее выраженно, чем вязкость крови. Это позволяет говорить о роли изменений свойств мембран эритроцитов в развитии гемореологических сдвигов, и, следовательно, как о раннем патогенетическом факторе развития СД.

У больных ревматоидным артритом установлена явная зависимость величины потенциала электрического пробоя мембраны эритроцитов от степени активности процесса - он увеличивался при всех трех степенях активности в 1,06; 1,24 и 1,38 раза, соответственно, по сравнению с контролем. Более существенно увеличивалась вязкость крови - в 1,31; 1,72 и 2,31 раза.

Потенциал электрического пробоя мембран эритроцитов у больных подагрой зависел от формы заболевания и был достоверно увеличен по сравнению с контролем только при смешанной форме (в 1,24 раза). Вязкость крови изменялась в большей степени и достоверно была увеличена при почечной (в 1,64 раза) и смешанной (в 2,04 раза) формах.

Величина электрофоретической подвижности эритроцитов при подагре и ревматоидном артрите уменьшалась незначительно, хотя и достоверно -на 8-10%, но все же существенно меньше, чем при сахарном диабете -на 12-15%.

Следовательно, изменения реологических параметров крови при изученных заболеваниях коррелировали как со степенью тяжести, так и формой заболевания. При этом изменения в мембранах эритроцитов, являясь первичными, вызывали значительные изменения важнейшего параметра гемореологии - вязкости крови. Эти изменения в наибольшей степени выражены у больных сахарным диабетом, особенно I типа. Полученные данные дают основание констатировать, что офтальмологические паттерны сахарного диабета, ревматоидного артрита и подагры в значительной мере обусловлены гемореологи-ческими изменениями. Но каким образом гемореологические изменения приводят к морфофункциональным нарушениям органа зрения? Мы исследовали изменения морфометрических параметров микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, сосуды которой в наибольшей степени отражают состояние микроциркуляторного русла глаза в целом.

Морфометрические параметры сосудов

бульбарной конъюнктивы

Результаты исследования больных сахарным диабетом показали, что каждой стадии диабетической ретинопатии соответствуют не

только явные клинические признаки (сужение артерий, расширение вен, отек, дистрофические и дегенеративные очаги, неоваскуляриза-ция сетчатки, гемофтальм, пролиферация соединительной ткани в стекловидное тело, вплоть до тракционной отслойки сетчатки), но и определенные количественные изменения морфометрических параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы - диаметра арте-риол, капилляров, венул, артерио-венозного коэффициента и скорости кровотока в сосудах. Очень важно, что количественные изменения морфометрических параметров конъюнктивальных сосудов соответствовали степени выраженности офтальмоскопической картины диабетической ретинопатии и функциональных нарушений органа зрения.

Так, при ангиопатии и препролиферативной стадии, а также в пролиферативной стадии диабетической ретинопатии диаметр арте-риол уменьшался, а диаметр венул увеличивался в 1,1-1,4 раза, скорость кровотока снижалась в 2,1-3 раза. Если сопоставить эти данные с повышением вязкости крови - в 2,9 и 4,4 раза, соответственно, то можно заключить, что изменение скорости кровотока в целом, соответствовало изменениям вязкости крови и диаметра микрососудов. Все нарушения были более выраженными, ранними и стабильными при I типе сахарного диабета.

Интересные результаты были получены у больных сахарным диабетом I типа, леченных методом подсадки островковых клеток поджелудочной железы. Обследование проводили до лечения и через 7 мес. после него.

В стадии диабетической ангиопатии диаметр артериол и капилляров конъюнктивы увеличился незначительно (на 2%), диаметр венул - на 14%; артериовенулярнъш коэффициент уменьшился на 14%, скорость движения эритроцитов возрастала на 78%, что указывало на положительные сдвиги в восстановлении гемореологи-ческих показателей.

При препролиферативной стадии диабетической ретинопатии увеличение диаметра артериол и капилляров, сужение венул было более существенными (на 11; 8 и 10%, соответственно), что вызывало более значительное снижение артериоло-венулярного коэффициента (на 39%). Скорость кровотока в капиллярах повышалась - на 80%.

В течение 7 мес. после подсадки у больных не только стабилизировалось состояние, но и значительно улучшилась клиническая картина сахарного диабета - снижалась доза получаемого инсулина (у ряда больных он был отменен), исчезали тяжелые эпизоды гипо- и

гипергликемии, улучшалось общее самочувствие, предотвращалось прогрессирование осложнений, в том числе и в органе зрения. Установленная корреляция клинических проявлений основного заболевания и микроциркуляторных нарушений на органе-мишени, позволяет считать изучение микроциркуляции объективным и перспективным методом оценки тяжести основного процесса. Существование данной взаимосвязи в периоды формирования, прогрессирования и некоторого регресса патологического процесса в период лечения наводит на мысль о возможности использования данной методики для прогноза основного заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. С этих позиций, орган зрения наиболее удобен для исследования, так как является одним из первых поражаемых органов-мишеней и доступен для изучения органной микроциркуляции.

У больных ревматоидным артритом и подагрой изменения мор-фометрических параметров микроциркуляции были аналогичными и зависели от степени активности процесса. При ревматоидном артрите I, II и III степени активности диаметр артериол изменялся незначительно и недостоверно, диметр венул увеличивался в 1,1; 1,3 и 1,3 раза, артериоло-венулярный коэффициент - в 1,2; 1,3 и 1,6, скорость движения эритроцитов в капиллярах снижалась в 1,1; 1,6 и 2 раза, соответственно.

При подагре изменения параметров микроциркуляции зависели от формы заболевания: при метаболической - диаметр микрососудов почти не изменялся (достоверно - в 1,2 раза, уменьшался лишь артериоло-венулярный коэффициент), при смешанной и почечной -более существенно (в 1,2 и 1,5 раза выше контроля) и достоверно.

Соответственно изменениям гемореологии (особенно вязкости крови) и морфометрических параметров бульбарной конъюнктивы изменялась скорость движения эритроцитов в микрососудах конъюнктивы. Здесь отмечалась еще большая зависимость от формы заболевания: максимальная - при почечной (в 2,8 раза выше контроля), минимальная - при метаболической (в 1,5 раза) формах.

У больных сахарньм диабетом, ревматоидным артритом и подагрой вязкость крови изменялась в большей степени, чем скорость кровотока и морфометрические параметры микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы. Анализ полученных данных показал, что определяющим, ведущим, первичным фактором, влияющим на микроциркуляторные изменения глаза при данных заболеваниях, являются реологические нарушения крови. Изменения диаметров микрососудов на различных отрезках микроциркуляторного русла в

ряде случаев даже компенсировали в какой-то мере эти изменения, но не являлись первичными.

Влияние нарушений микроциркуляции на функциональное состояние органа зрения и патоморфоз осуществляется, как известно, в наибольшей степени за счет региональной гипоксии. Однако есть еще один важный, иногда решающий фактор органных нарушений, -проницаемость гематоорганного барьера. Картина микроциркуляторных нарушений органа зрения, на наш взгляд, не может быть полной или достаточной для серьезного анализа, без изучения состояния гемато-ретинального барьера.

Проницаемость гематоретинального барьера

Анализ обследованных больных сахарным диабетом с учетом ангиографических, офтальмоскопических и флюорофотометричес-ких показателей состояния глазного дна свидетельствует о том, что часто изменения количественных показателей проницаемости сосудов сетчатки предшествуют ангиографическим и офтальмоскопическим изменениям, характерным для каждой фазы. Это служит признаком как прогрессирования сахарного диабета вообще, так и дальнейшего углубления патологического процесса в сетчатке.

Наиболее чувствительным оказался показатель ПГРП - у больных с препролиферативной и пролиферативной формой диабетической ретинопатии он в 8 и 23,1 раза, соответственно превысил величину контроля. Показатель ПГК, при расчете которого используется общее количество красителя в области фотометрии, также был высокоинформативным: его значения превысили норму в 7,8 и 18,8 раза, соответственно формам заболевания.

Биомикроскопическое исследование показало множество сосудистых, вне- и внутрисосудистых изменений в бульбарной конъюнктиве. Однако сделать вывод об их специфичности при каждой форме нам не удалось, так как сравнивались качественные показатели МКЦ сосудов конъюнктивы с количественными параметрами МКЦ сосудов сетчатки.

Анализ данных проницаемости гематоретинального барьера у больных диабетической ретинопатией показал, что при СДI типа они статистически недостоверно выше, чем при II типе. Это означает, что нарушение проницаемости практически не зависит от типа СД, поэтому дополнительный анализ в зависимости от типа СД нецелесообразен.

Существенные нарушения проницаемости гематоретинального барьера при сахарном диабете, особенно при тяжелых степенях пато-

логического процесса, свидетельствуют о том, что первичное поражение сетчатки является важным патогенетическим фактором в поражении органа зрения, особенно при прогрессировании основного заболевания.

У больных ревматоидным артритом флюорофотометрические кривые при визуальной оценке по форме и амплитуде не отличались от нормальных. Количественные показатели проницаемости изменялись незначительно, независимо от стадии активности основного патологического процесса. ПГРП превышал контроль в 1,1-1,4 раза, причем статистически достоверно только при II степени активности; увеличение ПГК при всех степенях активности было незначительным и недостоверным; БОК достоверно повышался лишь при II-III стадиях (в 2,7-1,6 раза). Как видим, четкой зависимости проницаемости гематоретинального барьера от степени активности РА не отмечено. Если сравнить изменения проницаемости при РА и СД (в 4,3-8 раз -при препролиферативной форме, в 11,5-23,1 раза - при пролифера-тивной), то можно констатировать незначительную степень нарушений проницаемости сосудов сетчатки в первом случае.

Результаты исследования позволяют утверждать, что основную роль в микрососудистых нарушениях у больных ревматоидным артритом играют нарушения гемореологических свойств крови. Другие же нарушения микроциркуляторного русла носят, преимущественно, вторичный характер. Этот тезис подтверждается отсутствием четкой взаимосвязи между изменениями коэффициентов проницаемости барьера кровь/сетчатка и степенью активности процесса. Следовательно, у данной категории больных практически отсутствует компонент первичного поражения эндотелия ретинальных сосудов.

Другим возможным фактором, влияющим на проницаемость, является гистамин. Как известно, при взаимодействии ревматоидного фактора и иммуноглобулинов образуются иммунные комплексы (ИК). Фагоцитоз ИК нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ - медиаторов воспаления, в том числе и гистамина. Последний повышает прочность и без того достаточно неперфузируемых межклеточных соединений zonullae occludens, расположенных в эндотелии только ретинальных сосудов и выполняющих барьерную функцию. Именно этим и можно объяснить отсутствие нарушений проницаемости сосудов сетчатки при ревматоидном артрите.

При подагре нарушение проницаемости ретинальных сосудов также несущественно, однако выявлена четкая тенденция его зави-

симости от формы заболевания: при почечной форме достоверных изменений не зафиксировано, при смешанной - лишь показатель ПГРП достоверно отличался от контроля (в 1,4 раза), при метаболической - все три показателя достоверно превышали контроль: ПГРП - в 1,8 раза, ПГК -в 1,2, БОК - в 2,7 раза.

Обсуждение результатов исследования

Поражение сетчатки у больных сахарным диабетом сопровождалось заметным увеличением электрической стабильности мембран эритроцитов, но клинические формы поражений органа зрения при СД коррелировали с изменениями величины потенциала электрического пробоя мембран эритроцитов, более выраженно - при сахарном диабете I типа. Сравнивая показатели электрического пробоя мембран эритроцитов, вязкости крови и электрофоретической подвижности, мы установили их корреляцию со степенью тяжести поражений сетчатки. Выявленные изменения электрических свойств мембран эритроцитов отражают нарушение ее функционального состояния при СД вследствие ацидоза, метаболических нарушений на клеточном уровне, что и является основной причиной повышения вязкости крови.

Морфометрические параметры микрососудов бульбарной конъюнктивы у больных сахарным диабетом на начальной стадии изменялись также недостоверно или незначительно. Это данные свидетельствует о минимальном участии нейрогенных и гуморальных факторов регуляции микроциркуляторного русла. Изменение интегрального параметра микроциркуляции - скорости кровотока - было во всех случаях достоверными и значительными. Следовательно, определяющим, ведущим, первичным фактором, влияющим на микроциркуля-торные изменения при сахарном диабете, являются реологические нарушения крови.

Установлена четкая взаимосвязь между изменениями параметров и стадией сосудистых нарушений в органе зрения по всем изученным показателям. В начальной стадии изменения морфометрических параметров сосудов бульбарной конъюнктивы малозначительны, вязкость крови - повышена значительно, но коэффициенты проницаемости барьера кровь/сетчатка практически не изменены. Следовательно, первичными на этой стадии являются нарушения геморео-логии, которые вызывают некоторые изменения в микроциркуляции глаза. Изменения проницаемости в этот период незначительны, клинические проявления сосудистых нарушений минимальные или отсутствуют. Данную фазу сосудистых нарушений при СД мы можем ус-

ловно назвать гемореологической или стадией начальных клинических проявлений.

В последующем гемореологические изменения усиливаются -скорость кровотока значительно снижается, диаметр микрососудов изменяется в меньшей степени, зато резко повышается проницаемость микрососудов сетчатки. Вероятнее всего, это обусловлено метаболическими нарушениями эндотелия ретинальных сосудов в связи с прогрессированием основного заболевания. В этой фазе уже отмечаются клинические признаки сосудистых нарушений органа зрения и других органов-мишений: дегенеративно-дистрофические поражения значительной степени выраженности. С учетом этого, данную фазу мы можем условно назвать микрососудистой, или стадией значительных клинических проявлений.

По мере развития основного заболевания, нарушения гемореоло-гических параметров прогрессируют, скорость кровотока, диаметр артериол и капилляров, артериоло-венулярный коэффициент уменьшаются еще больше, резко возрастает коэффициент проницаемости гематоретиналъного барьера. Все параметры незначительно (статистически недостоверно) выраженны при I типе СД, что позволяет говорить об отсутствии существенных патогенетических различий в развитии микрососудистых нарушений у больных СД I и II типа.

Микрососудистым изменениям в этот период сопутствуют выраженные клинические проявления дегенеративных процессов на органах-мишенях, в частности, на сетчатке отмечается неоваскуляризация, пролиферация соединительной ткани в стекловидное тело с последующим глиозом и тракционной отслойкой сетчатки. Данную фазу мы предлагаем назвать полиорганной или стадией выраженных клинических изменений.

Таким образом, у больных сахарным диабетом отмечается определенная фазность микроциркуляторных нарушений, которую мы отразили в клинико-патогенетической таблице (табл.).

Выявленные интимные механизмы микроциркуляторных нарушений в органе зрения при сахарном диабете позволили сформулировать новый концептуальный взгляд на патогенез этих нарушений в различные фазы заболевания, что нашло отражение в разработанной структуре патогенеза микроциркуляторных нарушений при сахарном диабете (рис. 1).

Результаты показали, что при изученных состояниях (кроме метаболической формы подагры), первично нарушались свойства эритроцитарной мембраны, вследствие этого - реологические свой-

Таблица

Клинико-патогенетическая схема микроциркуляторных нарушений при сахарном диабете

Фаза Степень клинических проявлений Характер клинических проявлений

Гемореологи-ческая Начальная Нарушения свойств мембраны эритроцитов и повышение вяз -кости крови, явления ангиоспазма и снижение скорости кровотока в микрососудах; незначительные функциональные изменения в органах-мишенях, отсутствие с их стороны явной клинической симптоматики.

Микрососудистая Значительная Нарушения свойств мембраны эритроцитов и повышение вязкости. крови; явления ангиоспазма и снижение скорости кровотока в микрососудах; существенные нарушения проницаемости гемато-тканевого барьера; значительные органические и функциональные изменения в органах-мишенях. Явные клинические признаки поражения органов-мишеней.

Полиорганная Выраженная Выраженные изменения проницаемости гематотканевого барьера, вязкости крови; ангиоспа-зм; замедление скорости кровотока в микрососудах; неоваскуля-ризация; органические и функциональные изменения в органах-мишенях - выраженная клиническая симптоматика их поражения, вплоть до полной функциональной несостоятельности.

Рис.1. Структура патогенеза микроциркуляторных нарушений пр] сахарном диабете

ства крови, что, в свою очередь, вызывал соответствующие изменения в микроциркуляторном русле. При сахарном диабете степень этих нарушений была наиболее высокой. При ревматоидном артрите эти нарушения четко коррелировали со степенью активности процесса; при метаболической форме подагры нарушения реологии крови и микроциркуляторного русла вообще были минимальными.

При ревматоидном артрите отмечена взаимосвязь между степенью активности процесса, нарушениями гемореологии (особенно вязкости крови) и морфометрическими параметрами микроциркуляции. Изменение же проницаемости гематоретинального барьера не зависело от активности процесса.

По нашей клинико-патогенетической схеме (табл.) можно констатировать, что у больных ревматоидным артритом микрососудистые нарушения достигают в большинстве случаев лишь гемореоло-гической фазы, редко - микрососудистой и вообще не встречаются -в полиорганной.

Особенности патогенеза ревматоидного артрита легли в основу разработки структуры патогенеза микроциркуляторных нарушений при ревматоидном артрите (рис. 2). При подагре микрососудистые паттерны основного заболевания были схожи с изменениями при ревматоидном артрите, но лишь в общих чертах: более выраженный характер нарушений гемореологических свойств крови (особенно вязкости) по сравнению с морфометрическими параметрами конъ-юнктивальных сосудов и проницаемости барьера кровь/сетчатка, что свидетельствует о первичности и особой важности нарушений гемореологии в генезе микрососудистых нарушений при ревматоидном артрите и подагре. Другое совпадение - относительно незначительные расстройства изученных параметров, по сравнению с сахарным диабетом.

По клинико-патогенетической схеме, разработанной для сахарного диабета, у больных подагрой чаще всего наблюдается геморео-логическая фаза, реже - микрососудистая и очень редко -полиорганная. В то же время микрососудистые нарушения существенно отличались от изменений при ревматоидном артрите, особенно в зависимости от формы подагры.

При метаболической форме из параметров гемореологии и мор-фометрии сосудов конъюнктивы лишь показатель скорости кровотока изменялся достоверно. Наиболее существенно и достоверно отличались от контроля показатели проницаемости гематоретинального барьера. Отсюда следует, что нарушение проницаемости гематорети-

Рис.2. Структура патогенеза микроциркуляторных нарушений при ревматоидном артрите

----^ - отрицательное воздействие

-^ - положительное воздействие

нального барьера (и других тканевых барьеров) при метаболической форме является первичным и главным фактором микрососудистых нарушений, а изменения гемореологии и морфометрии микроцирку-ляторного русла -вторичными.

С другой стороны, при почечной и смешанной формах подагры достоверных либо существенных изменений проницаемости микрососудов не зафиксировано, но по ряду показателей морфометрии и гемореологии имелись достоверные отличия от контроля. В большей степени изменялись реологические параметры и значения морфомет-рических величин конъюнктивальных сосудов, хотя и шше, чем при сахарном диабете.

Для выяснения причин различной степени нарушений реологических свойств крови, в первую очередь, вязкости, мы сравнили изменения свойств эритроцитарной мембраны при сахарном диабете и подагре. Установлена отчетливая корреляция между вязкостью крови и свойствами мембраны эритроцитов. Лишь смешанная форма подагры по выраженности нарушений потенциала электрического пробоя мембран эритроцитов и вязкости крови в какой-то степени приближалась к сахарному диабету.

Таким образом, метаболическая форма по генезу микроциркуля-торных нарушений существенно отличается от других форм подагры. Видимо, здесь ведущую роль играют нарушения проницаемости гема-торетинального барьера в связи с повреждением эндотелия микрососудов глаза, а нарушения гемореологии - минимальны. При других формах (как и при ревматоидном артрите) роль реологических нарушений несколько выше, но фактор нарушения проницаемости остается значительным (рис. 3). В целом при подагре нарушения микроциркуляции глаза значительно менее выражены, чем при сахарном диабете, поэтому клинические проявления также умеренны и проявляются преимущественно процессами фиброза и отложения солей уратов.

Нарушения микроциркуляции глаза при ревматоидном артрите и подагре также укладываются в разработанную клинико-патогенети-ческую схему при сахарном диабете, однако в большинстве случаев достигается лишь гемореологическая фаза, реже - микрососудистая. Это подтверждает обоснованность данной классификации и ее универсальный характер - возможность использования при заболеваниях, сопровождающихся сосудистыми нарушениями.

Таким образом, использование разработанного нами диагностического офтальмо-микрососудистого комплекса показал его широкие

Рис.3. Структура патогенеза микроциркуляторных нарушений при подагре

возможности и перспективность продолжения исследований в различных направлениях:

1) повышение эффективности ранней (до развития клинически значимых и необратимых изменений) диагностики патологии сосудистой системы глаза;

2) прогнозирование течения основного патологического процесса, выделение групп повышенного риска развития органных осложнений для углубленного наблюдения и профилактического лечения;

3) возможность проведения сравнительных исследований динамики течения заболевания в процессе лечения для оценки эффективности различных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Установлена корреляция тяжести поражений органа зрения, формы и стадии сосудистых заболеваний с нарушениями гемореоло-гических свойств крови - электрического потенциала мембран эритроцитов, вязкости крови и электрофоретической подвижности эритроцитов. При сахарном диабете (особенно), ревматоидном артрите и подагре в наибольшей степени нарушается вязкость крови.

2. При сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре в целом идентично изменяется микроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы: сужаются артериолы и капилляры, увеличивается диаметр венул и, соответственно, уменьшается артериоло-венулярный коэффициент.

3. Морфометрические показатели сосудов бульбарной конъюнктивы зависят от активности, формы и стадии основного заболевания, наиболее выражены эти изменения при сахарном диабете.

4. Нарушения гемореологических свойств крови на начальных этапах заболевания и последующее изменение морфометрических параметров бульбарных сосудов при изученных состояниях указывает на их определенную взаимосвязь и первичность нарушений геморео-логии в поражении органа зрения.

5. Прижизненное исследование проницаемости гематоретиналь-ного барьера при сахарном диабете позволило на ранних стадиях заболевания, при отсутствии офтальмоскопических и ангиографических изменений, установить заметные нарушения проницаемости сосудов сетчатки, усугубляющиеся по мере прогрессирования патологичес-

кого процесса. При ревматоидном артрите и подагре выявлены незначительные нарушения проницаемости ретинальных сосудов, не имеющих особой связи с формой и степенью тяжести основного заболевания.

6. При сахарном диабете нарушения проницаемости гематорети-нального барьера тесно коррелируют с изменениями гемореологии и морфометрических показателей сосудов бульбарной конъюнктивы и даже несколько опережают их. При ревматоидном артрите и подагре нарушение проницаемости гематоретинального барьера менее выра-женно и возникает позже, чем изменения гемореологии и микроциркуляции бульбарной конъюнктивы.

7. Ангиографические изменения сетчатки при ревматоидном артрите и подагре обычно достигают лишь васкулярной стадии, при сахарном диабете - экссудативной и экссудативно-геморрагической стадий диабетической ретинопатии и даже - неоваскулярной с глиозом и тракцией сетчатки. Они тесно связаны с нарушением проницаемости, характерны для выраженных офтальмоскопических изменений, что указывает на ведущую роль изменения проницаемости и гипоксии в патогенезе морфофункциональных нарушений органа зрения при сахарном диабете.

8. Выявленные офтальмологические и микрососудистые паттерны сахарного диабета, ревматоидного артрита и подагры являются патогенетической основой для исследования гемореологии, морфомет-рии и проницаемости гематоретинального барьера с целью ранней диагностики и прогноза этих заболеваний.

9. При клиническом и патогенетическом обследовании больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой целесообразно использовать разработанную клинико-патогенетическую схему микроциркуляторных нарушений, в которой отражены три последовательные фазы патологического процесса -гемореологическая, микрососудистая и полиорганная.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ревматоидном артрите и подагре перспективным для ранней диагностики и прогноза заболевания является исследование показателей гемореологии и морфометрии сосудов бульбарной конъюнктивы, так как они изменяются более существенно, чем проницаемость гематоретинального барьера.

2. При сахарном диабете для ранней диагностики и прогноза за-

болевания целесообразно исследовать гемореологические параметры, данные морфометрии сосудов конъюнктивы и проницаемости рети-нальных сосудов, в связи со значительными их изменениями уже на ранних стадиях заболевания. Метод количественной флюорофотомет-рии позволяет выявить нарушения микроциркуляторного русла глаза при отсутствии соответствующей офтальмоскопической и флюо-ресцеин-ангиографической картины.

3. Комплексный анализ функционального состояния сосудов глаза при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре позволяет не только гораздо раньше диагностировать и прогнозировать поражение органа зрения, но и оценивать эффективность лечения.

4. Для практической реализации данных рекомендаций необходимо открыть кабинеты офтальмолога, оснащенные оборудованием для исследований микроциркуляторного русла глаза в эндокринологических и ревматологических центрах.

5. При диагностике сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой рекомендуется использовать предложенную клинико-патогенетическую схему микроцирку-ляторных нарушений, которая четко отражает их фазность и степень клинических проявлений, позволяет проводить патогенетически обоснованною терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Журнальные статьи

1. Микроциркуляторные изменения сосудов глаза у больных ревматоидным полиартритом. //Мед. журн. Узбекистана.- 1994.- № 1.-С. 55-57. (Закиров А.У.).

2. Гемореологические нарушения у больных диабетическими ретинопатиями //Вестник офтальмологии. Россия. Т.112, № 2. -1996. -С.32- 34.

3. Некоторые особенности гемореологии у больных с диабетическими ретинопатиями //Доклады Академии наук РУз. 1996.- № 6.-С. 52-55.

4. Динамические показатели МКЦ бульбарной конъюнктивы у больных с инсулинзависимым СД в процессе лечения препаратом диабетон //Доклады Академии наук РУз. - 1996.-№ 7.- С. 55-57.

5. Состояние гематоофтальмического барьера у больных с диабетическими ретинопатиями //Мед. журнал Узбекистана, 1996. - № 4.-

С. 77-80.

6. Исследование барьера кровь/сетчатка у больных с ревматоидным артритом //Мед. журн. Узбекистана, 1996.-№6.- С.105-107.

7. Показатели проницаемости барьера кровь/сетчатка в здоровых глазах //Клиницист, 1997.- №2.- С. 63-66.

8. Сравнительная оценка морфометрических показателей сосудов бульбарной конъюнктивы у больных с патологией микроциркуляции //Патология, Ташкент, 1998.-№ 3. - С.53-54 (Каримов Х.Я., А.Х. Самир, А.Х. Сабри).

9. Изучение состояния гематоофтальмического барьера у больных подагрой //Истеъдод, Ташкент, 1999.- № 1 (10). - С.51-53 (Кац-нельсон JI.A., Каримов Х.Я.).

10. Особенности нарушения свойств мембран эритроцитов при некоторых патологиях //Патология, 1999.-№2.-C.33-35. (Бабаева З.К., Кадырова М.М., Умаров Р.Х.).

11. Состояние проницаемости ретинальных сосудов у больных подагрой //Патология, 1999.-№3.-С.30-33. (Кацнельсон JI.A., Умаров Р.Х.).

II. Статьи и тезисы в сборниках научных трудов; информационные письма

1. Изменения органа зрения у больных сахарным диабетом и результаты их лечения. // Акт. вопросы офтальм. Сб. науч. трудов, Ташкент, 1985.- С. 49-51. (Хаджимухамедов Х.К.).

2. Поражение сосудов глаза у больных с ревматоидным артритом // Акт. вопр. медицины.Сб. науч. трудов, Ташкент, 1993.- С. 37-38. (Закиров А.У.).

3. Микроциркуляторные изменения органа зрения у больных с ревматоидным артритом в пожилом возрасте // Современные аспекты медицины. Сб. науч. труд.- Ташкент, 1994.- С. 62-63. (Закиров А.У.)

4. Нарушения вязкости крови у больных с диабетическим поражением глаз // Актуальные проблемы современной медицины и вопросы подготовки высококвалифицированных кадров. Сб. науч. трудов. - II ч. Бухара, 1995.- С. 464-465 (Ходжимухамедов Х.К.).

5. Определение морфометрических показателей сосудов бульбарной конъюнктивы // Инф. письмо per. NPOHMH МЗ РУ: 0009. Инф. письмо тест при определении активности РА. 1995. (Закиров А.У.).

6. Определение вязкости крови у больных СД - информативный тест для прогнозирования состояния глазного дна // Инф. письмо утв. ГУИ и Б и УМС МЗ РУ опр. №5 от 15.06.95. (Каримов Х.Я., Закиров А.У.).

7. Показатели гемореологии у больных с диабетическими рети-нопатиями // Тез. докл. IX съезда офтальм. Украины. Одесса.-1996. -С. 247-248.

8. Баъзи умумий касалликларда кузнинг холати // Метод, рек-ции. Ташкент, 1996. 13 с. (Ходжимухамедов Х.К., Джалилов Х.Х.)

9. Состояние проницаемости гематоретинального барьера у больных с ДР // Акт. вопр. медицины. Материалы конф. П ТашГосМИ, 1996.-С. 67-68.

10. Нарушения реологических свойств крови у больных с ревматоидным артритом //Фармакотерапия патологических процессов. Сб. научн. трудов.- Ташкент, 1996.- С. 160-162. (Закиров А.У.).

11. Флюоресцентно-ангиографическая картина глазного дна и ее значение в оценке трудоспособности больных сахарным диабетом.// Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов. // Материалы международного симпозиума. - Ташкент,

1998. - С. 25-26 (Салахова Н.С.).

12. Изменения морфометрических показателей конъюнктиваль-ной микроциркуляции при применении лазерной терапии. //Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствия. Материали научной конф. - ,Москва,

1999. - С.20 (Закиров А.У.) III. Изобретения

1. Способ прогнозирования состояния глазного дна у больных диабетической катарактой // Патент на изобр. 19.05.94. Ахборотн. 1/ 7/1995. Ташкент. (Ходжимухамедов X., Эгамбердиева С.М.).

2. Способ дифференциальной диагностики степени активности РА // Патент на изобр. 14.12.94. Ахборотнома 3/9/1995. С. 21-22. (Закиров А.У.)

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность за научную консультативную помощь и содействие в выполнении настоящей работы проф. А.А.Кацнельсону и проф. Х.Я.Каримову.

ХУЛОСА

Баъзи умумий касалликлардаги кУз к,он томирлари

функционал ^олатининг комплекс бах.оси

Бахритдинова Фазилат Арифовна

Баъзи бир ички касалликларда курув аъзоларининг патологик узгариши курлик ва ногиронлик ок,ибатларига олиб келувчи сабаб сифатида к,айд этилади. Дунё статистик маълумотларига кура, бундай долатлар ривожланган мамлакатларда етакчи уринни эгаллайди.

Жумладан, к,он томир касалликларидаги патогенетик механизм-ларни урганиш - замонавий офтальмологиянинг муздам тадк,ик,от объ-ектларидан бири булиб кщаётир. Шу кунгача ушбу муаммонинг бир к,ирраси - гемореологик мо^ият ёки тур парда к,он томирларининг долати жидций илмий-амалий изланишларнинг асоси булиб келди.

Ушбу ишда биз баъзи умумий касалликларда кузнинг бульбар ва ретинал к,он томирлари микроциркуляциясини гемореологик, ка-либрометрик ва флюорометрик курсатгичларини комплекс усулда текширдик. К,андли диабет, ревматоид артрит ва подагра билан хаста-ланган 333 бемор к,они текширилди.

Текширишлар натижасида курув аъзоларнинг зарарланиш дара-жаси, асосий касалликнинг шакли ва боск,ичи, эритроцитлар мембра-насининг электрик потенциали, к,оннинг к,овушк,ок,лиги ва эритроцит-ларнинг электрофоретик харакатланишининг бузилишига богликдшги к,айд этилди.

Бульбар конъюнктива к,он томирлари микроциркуляциясини сон ва сифат жи^атдан бащпаш билан биргаликда гемореологик ва мор-фометрик комплекс курсатгичлар куз олди сегмента микроциркуляциясини урганишда ишончли ва юк,ори информатив усул эканлиги к,айд этилди.

Даволаш давомида к,андли диабет билан хасталанган беморларни динамик текшириб бориш учун телевизион капилляроскопия усули юк,ори диагностик ахдмиятга эга эканлиги такидланди.

Клиник амалиётда кузнинг ^ар хил к,исмларининг х,олати х,акида объектив сонли маълумот берувчи гематоофтальмик баръер утказув-чанлигини текшириш усули киритилди.

Гематоретинал баръер утказувчанлигининг сонли натижасини бульбар конъюнктива микроциркуляцияси билан солиштирилганда куйидагилар аник,ланди: кдндли диабетда к,онъюнктиватомирларидаги микроциркуляция узгаришдан олдин ретинал томирлар утказувчанлигининг бузилиши кузатилади, ревматоид артрит ва подаграда эса, асосий касалликнинг ривожланишида бульбар к,онъюнктива томирларининг узгариши аввалрок, кузатилади.

Fazilat Arifovna Bakhritdinova

Complex Appraisal of Functional Conditions of Eye Vessels under several Vessel Diseases

SUMMARY

According to the international statistics, the pathology of the adverse eyesight effects under several internal diseases is the main cause of blindness and eyesight impairment.

The investigations of the problems of vessel pathogenesis are an important task of the modern ophthalmology.

Such diseases as rheumarthritis, diabetes and podagra cause eyesight abnormality. The pathogenesis of such changes is the subject of many researchers in different fields of medicine. But these studies deal only with hemorheology or with the retinal vessel conditions. The data of microcirculation is assessed in general terms and shows no essence of the process under certain diseases.

For this reason we have conducted a comprehensive investigation of functional condition of the eye vessel under certain diseases by studying hemorheologic, fluorometric and calibrometric data on microcirculation of bulbar and retinal vessels. The examination of 333 people suffering from diabetes, rheumarthritis and podagra had shown abnormality of electric potential of erythrocutes membranes, blood viscosity and electrophorebical mobility of erythocutes in correlation with the level of eyesight impairment and with the form and stage of the main disease. The method of a lifetime investigation of penetration of hematophtalmic barrier, which provided with objective quantitative information showing the state of its parts, was introduced into clinical practice.

We have obtained the evidence of the correlation of the progressive abnormality of penetration of hematoretinal barrier under diabetic retinitis with the form and the stage of the disease. The importance of the early-diagnosis method was established on the grounds of proven exposure of the penetration at a vascular stage of diabetic retinitis to the pathology level. According to the ophthalmoscopic and angiofluorometric study it became evident that under rheumathritis and podagra there were not any discernible abnormalities of the penetration of the retinal blood vessels -except for the above mentioned cases.