Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Исследование гемодинамики глаз больных тромбозом вен сетчатки с целью оптимизации его лечения

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

. I

„ „ г.* г - На правах рукописи

/ " *"> ' 1 V " "

АЛЕКСЕЕВА ЛЮБОВЬ ЛЕОНИДОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗ БОЛЬНЫХ ТРОМБОЗОМ ВЕН СЕТЧАТКИ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

КРАСНОЯРСК -1996

Работа выполнена на базе Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П. Г. Макарова и кафедры глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Лазаренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Поспелов

кандидат медицинских наук Т.И. Горячева

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмголы

Защита диссертации состоится " <30 " 1996 го,

часов на заседании диссертационного совета К 084.49.02 п]

Красноярской государственной медицинской академии. Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "чД^" 1996года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВСА - внутренняя сонная артерия

НВР - нейро-васкулярная реакция

ПЭС - показатель эластичности сосудов

РВД - резерв вазодилатации

РВК - резерв вазоконстрикции

РК - реографический коэффициент

РЭГ - реоэнцефалография

ТРВ - тромбоз ретинальных вен

УЛГ - умеренная локальная гипотермия

ЦВС - центральная вена сетчатая

Актуальность работы. История исследования клиники,патогенеза тромбоза ретинальных вен и его лечения насчитывает сотни лет. Данной патологии посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [ Мироненко Г.И., 1963; Мизгирева А.П., 1971; Тартаковская А.И., 1980; Кацнельсон JI.A. с соавт., 1983; Никольская В.В., 1987; Hayreh S.S., 1972]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении тромбозов вен сетчатки, исход заболевания в значительной части случаев считается неблагоприятным.

В последние годы число флеботромбозов сетчатки увеличивается как среди лиц пожилого, так и молодого трудоспособного возраста, что приводит к значительному снижению зрения и инвалидизации больных [Шпак Н.И с соавт., 1980]. Профилактика и лечение тромбозов ретинальных вен остается одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.

Среди множества факторов, способствующих развитию заболевания, основным является рост сердечно-сосудистой патологии. В частности, первичными из них считаются гипертоническая болезнь и атеросклероз [ Дробинский А.Д., 1981; Okano Т. at all, 1974].

Основными причинами возникновения окклюзии вен сетчатки считают: деструктивные и воспалительные изменения сосудистой стенки, нарушение коагуляционных и реологических свойств крови, общие гемодинамические расстройства, ведущие к застою и тромбообразованию'[ Водовозов A.M., Сомова В.В., 1986; Муха А.Н.,1988: Kartchner at all, 1973]. Тем не менее, в литературе существует немного работ посвященных исследованию гемодинамики глаза при тромбозе ЦВС и ее ветвей. Остается практически невыясненной роль ауторегуляции интраокулярного кровотока и отсутствуют сведения о функциональном состоянии сосудов поврежденного тромбозом глаза.

Применение метода реографии открыло новые возможности для диагностики окклюзивных поражений сосудистых систем глаза и бассейна внутренней сонной артерии [Кипшидзе с соавт. 1965;Эниня Г.И..1973; Микрюкова O.A..1988].

Используемые в настоящее время функциональные пробы для исследования церебральных сосудов не позволяют локально воздействовать на исследуемые сосуды и выявлять степень их декомпенсации.

Нет однозначного трактования связи развития патологического процесса в интраокулярных сосудах с гемодинамикой сосудов бассейна внутренней сонной артерии, и с их функциональным состоянием [ Ониани И.В., 1974; Фридман Ф.Н. с соавт.,1982; Форофонова Т.Н., 1988]. В связи с этим отсутствует единое мнение о

целесообразности применения вазоактивных препаратов [Шмидт Е.В., 1961: Краснов М.М., 1989].

Значительное место в лечении тромбозоь ретинальных вен принадлежит обшей антисвертывающей и лазерной терапии. Отдельные работы обобщают вопросы применения гемоделюцни с успешным использованием высокомолекулярных декстранов роль которых остается практически невыясненной.

Таким образом, актуальными остаются вопросы формирования более эффективного медикаментозного комплекса с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики глаза при тромбозе вен сетчатки. Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Изучение гемодинамики глаз больных тромбозом вен сетчатки для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Исследовать гемодинамические нарушения и установить функциональное состояние интраокулярных сосудов при флеботромбозах сетчатки.

2. Разработать методику исследования функционального состояния сосудов головного мозга и выявить тип нейро-васкулярной реакции сосудов бассейна внутренней сонной артерии у пациентов с тромбозом вен сетчатки.

3. Разработать индивидуальный медикаментозный лечебный комплекс с учетом функционального состояния интраокулярных сосудов больных тромбозом вен сетчатки 4. Оценить эффективность этого комплекса в лечении больных тромбозом ретинальных вен.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов с тромбозом вен сетчатки методом реографии с использованием холодовой реоофтальмографической функциональной пробы выявлены основные типы нейро-васкулярной реакции глаза, дана количественная оценка функциональному состоянию ( РВК, РВД, ПЭС) интраокулярных сосудов.

Разработаны устройство и методика проведения холодовой реоэнцефалографической пробы для определения функционального состояния церебральных сосудов бассейна внутренней сонной артерии. Выявлены характер гемодинамики и функциональное состояние сосудов бассейна ВСА у больных тромбозом вен сетчатки.

Теоретически обоснован, разработан и апробирован в клинике медикаментозный лечебный комплекс с учетом индивидуального функционального состояния сосудистой системы глаза у больных тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей. Доказана

эффективность его применения.

Практическая значимость результатов исследования

Показана необходимость комплексного исследования функционального состояния сосудов глаза и головного мозга при тромбозах вен сетчатки.

Предложен способ исследования сосудов головного мозга, где методом контроля является реоэнцефалография для диагностики типа нейро-васкулярной реакции и морфофункциональных поражений церебральных сосудов у пациентов с церебральными гемодинамическими нарушениями.

Разработана более эффективная комплексная медикаментозная терапия, предназначенная для больных тромбозом вен сетчатки, которая позволяет проводить лечение с учетом индивидуальных изменений гемодинамики и функционального состояния сосудов глаза.

Предлагаемый комплекс лечения больных тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей может быть использован как в условиях стационара, так и поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения гемодинамики глаза при тромбозе вен сетчатки имеют различный характер. Гипотонический тип нейро-васкулярной реакции как глаза, так и бассейна внутренней сонной артерии преобладает у больных ретинальным флеботромбозом.

2. Выявление типов нейро-васкулярной реакции глаза у больных тромбозом вен сетчатки позволяет формировать индивидуальный медикаментозный комплекс лечения.

3. Использование индивидуального медикаментозного комплекса в лечении больных тромбозом вен сетчатки в острый период заболевания повышает в 2 раза долю больных с конечной остротой зрения 0.3 -1.0.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам офтальмологии в г. Ижевске (1995); Республиканской научно-практической конференции офтальмологов в г. Якутске (1995); научно- практической конференции, посвященной 15 -летаю КМЦМГ им. П.Г. Макарова в г. Красноярске (1996).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом КГМА (1995).

Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения, выданные БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии (NN 1972, 1973, 1975,1976, 1977

) и 2 приоритетных справки Роскомизобретений на заявки ( № 95108773 от 29.05.95 и № 96104426 от 05.03.96).

Внедрение результатов исследования

Использованные в диссертации методы диагностики и лечения тромбозов ретинальных вен применяются в Межобластном центре микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова в г. Красноярске с 1994 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Она иллюстрирована 18 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 298 источников информации из них 190 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Материал и методы исследований

Проведено комплексное обследование 114 пациентов и статистическая'обработка историй болезни 186 пациентов с тромбозом вен сетчатки. В результате было сформировано пять групп исследования. I группа - 66 больных (68 глаз) тромбозом вен сетчатки, госпитализированных в острый период тромбоза. В качестве группы для сравнения был использован архивный материал КМЦМГ - II группа. III группа - 15 больных гипертонической болезнью II - III степени тяжести с суб- и некомпенсированным артериальным давлением, продолжительностью свыше 10 лет без тромбоза вен сетчатки. IV группа - 15 пациентов из числа больных первой группы, которые страдали гипертонической болезнью II - III степени тяжести с суб- и некомпенсированным артериальным давлением, продолжительностью свыше 10 лет в сочетание с тромбозом ствола центральной вены сетчатки. V группа - 33 здоровых человека в возрасте от 19 до 27 лет.

Достоверных различий пациентов I и II, III и IV групп по полу и возрасту, для I и II - по продолжительности тромбоза и его локализации в венах сетчатки, исходной остроте зрения, для III и IV - по степени тяжести и продолжительности гипертонической болезни не выявлено (р >0.5).

Все больные обследованы по общепринятой методике, включая опрос пациентов, выявление соматических заболеваний, сопутствующих тромбозу вен сетчатки, давность возникновения тромбоза. Офтальмологическое обследование пациентов включало: визометрию, с помощью стандартных таблиц Сивцева-Головина с коррекцией очковыми линзами из стандартных наборов, при остроте зрения менее 0.1 с использованием стандартных оптотипов Поляка; биомикроскопию на щелевых лампах:

ЩЛ-2Б, Karl Zeiss Jena, Opton;, офтальмоскопию ручным электроофтальмоскопом ОР-2; тонометрию по Нестерову тонометром Маклакова; комплекс электрофизиологической диагностики с определением порога лабильности зрительного нерва, КЧСМ, запись ( при скорости записи 15 - 20 мм/с) и оценку ЭРГ; эхобиометрию, измерение ПЗО с помощью отечественного прибора "ЭХО-2Г!

Исследования гемодинамики глаза и головного мозга проводили методом реографии. Всего самостоятельно было проведено 1088 реоофтальмографических и 498 реоэнцефалографических исследований. Для реографических исследований использовали автоматизированный реографический комплекс, разработанный специалистами КМЦМГ им. П.Г. Макарова, который позволяет работать в двух специально заданных программах: реоэнцсфалография, реоофтальмография.

Реоофтальмографню проводили по методике Л. А. Кацнельсона (1974) с использованием датчика модели И. К. Чиберене (1974).

Запись РЭГ осуществляли по общепринятой методике с использованием стандартных электродов во фронто-мастоидальных отведениях одновременно с обоих полушарий головного мозга. При количественной оценке реоэнцефалограмм использовали 10 показателен, реоофтальмограмм - 8 показателей.

Для определения типа нейро-васкулярной реакции и функционального состояния интраокулярных сосудов была использована холодовая реоофтальмографическая проба и методика оценки ее результатов, предложенные В.И. Лазаренко, И.М. Корниловским ( 1978).

Медикаментозное лечение пациентов с тромбозом ретинальных вен осуществлялось в два этапа в условиях стационара. На втором этапе лечения больным ТРВ проводили профилактическую аргонлазерокоагуляцию сетчатки на фоне медикаментозной терапии на лазерной установке "Лиман - 2"( Россия ). Объем лазерного вмешательства зависел от протяженности и выраженности вызванных тромбозом изменений на глазном дне индивидуально у каждого пациента.

Полученные результаты клинических исследований были подвергнуты статистической обработке методом двойного слепого контроля с использованием пакета программ статистических расчетов Statistic for Windows v.4.3. на персональном компьютере IBM/PC AT- 486. Статистическую обработку материала проводили совместно с к.м.н. С.Д. Гусевым.

Результаты клинических исследований и их обсуждение. Тромбоз вен сетчатки наиболее часто развивался у женщин. I группу наблюдаемых больных составили 28 мужчин и 38 женщин (соответственно 42.4% и 57.6%). Во второй группе это соотношение составило -

42.6% и 57.4%. Средний возраст пациентов с ретинальными флеботромбозами составил 57 лет. При этом ТРВ отмечен у 22.8% больных в возрасте от 30 до 50 лет, что соответствовло более чем 1/ 5 части исследуемых больных. Монокулярное поражение было отмечено в 13.5 раз чаще, чем в обоих глазах. Специализированная и квалифицированная первая помощь была оказана большинству пациентов с ТРВ, в то же время наблюдался относительно большой удельный вес неквалифицированной помощи(12.5%). При этом 80.8% больных обращались к окулисту после 24 часов от начала заболевания. Все пациенты были госпитализированы до 1.5 мес ТРВ ( в среднем 28 ± 5 дией),что соответствовало острому периоду заболевания. В отличие от данных литературы нами не отмечена сезонность заболевания (р> 0.05).

В подавляющем большинстве (92.7%) тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей развились на фоне патологии сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее часто больные страдали гипертонической болезнью, которая в 3 раза превышала остальные сосудистые заболевания = 96.4, р<0.05 в I группе и х2=91.6, р<0.05 во II группе). Артериальное давление у больных ТРВ в 92.3 % случаев заболевания было суб-или некомпенсированным.

Свертываемость крови у большинства пациентов была повышена, при этом отмечена гиперфибриногенемия до 19.4 ± 1.9 мг. Одновременно, нами обнаружено повышение уровня солей мочевой кислоты в моче у 79%больных ТРВ, что, по нашему мнению,может служить диагностическим признаком вазоокклюзивных процессов.

III глаза работы посвящена разработке устройства для проведения умеренной локальной гипотермии ( Удостоверение на рацпредложение N 1972 от 17.05.95, выданное БРИЗ КГМА) и способа исследования функционального состояния сосудов головного мозга ( заявка на выдачу патента на изобретение N 95108773 от 29.05.95 ), апробация которых была проведена в группе здоровых лиц. Результаты этих исследований представлены следующим образом.

Устройство ( пшотерм ) для проведения умеренной локальной гипотермии выполнено в виде баллона, состоящего из передней и задней стенки. Задняя стенка (рабочая часть устройства) - мягкая, эластичная, изготовлена из перчаточной медицинской резины. Теплообмен между тканями и устройством осуществляется через заднюю эластичную стенку последнего. В передней стенке теплообменника, изготовленной из органического стекла имеются два отверстия под углом 180°, в которые герметично ввинчены металлические трубки (канюли) с наружным диаметром 2 мм для соединения полиэтиленовых шлангов, через которые осуществляется подача и отвод жидкости. Сквозь отверстия в стенке теплообменника посредством канюль и

шлангов обеспечивается непрерывная циркуляция жидкости, охлажденной до+10 градусов по Цельсию. Благодаря высокой эластичности мембраны и форме корпуса, создается условие конгруэнтности, позволяющее достичь умеренной гипотермии исследуемой области головы. Учитывая цель данной работы и актуальность вопроса о применении вазоактивных лекарственных средств при ТРВ перед нами стояла задача определения функционального состояния сосудов бассейна ВСА, терминальной ветвью которой является a. ophthalmica.

Методика проведения холодовон реоэнцефалографнческон функциональной пробы для определения функционального состояния бассейна ВСА заключается в следующем. После записи исходной РЭГ во фронто-мастоидальных отведениях производят локальную умеренную гипотермию при помощи устройства в височно-теменной области на стороне одного из исследуемых полушарий головного мозга. Время экспозиции - 10 минут. Сразу после окончания умеренной локальной гипотермии, через 10 и 20 минут после гипотермического воздействия осуществляют повторную запись ЮГ. Типы нейро-васкулярной реакции и количественную оценку функциональных свойств церебральных сосудов определяют по методике и формулам расчета, предложенных И.М. Корниловским и представленных в главе II.

В результате клинических исследований в V группе у 30 здоровых пациентов выявлен нормотонический тип НВР бассейна ВСА. При этом выявлены резервы вазоконстрикции ( РВК = 0.96 ± 0.09) и вазодилатации (РВД = 0.34 ± 0.03). Показатель эластичности сосудистой стенки (ПЭС) составил 1.3 + 0.1, что соответствовало норме.

Гипотонический тип нейро-васкулярной реакции церебральных сосудов выявлен у двух пациентов V группы, у одного - гипертонический, при этом у всех пациентов ПЭС составил 0.9, что соответствовало легкой степени органического поражения церебральных сосудов.

Эти данные свидетельствовали о целесообразности применения предлагаемого способа у здоровых людей для выявления типов нейро-васкулярной реакции и проведения дифференциальной диагностики между функциональными и органическими изменениями сосудов ВСА при начальных нарушениях гемодинамики головного мозга.

В главе IV представлены результаты исследований РЭГ с использованием разработанного способа определения функционального состояния сосудов в области ВСА у пациентов III и IV групп и функциональной реографии глаза у больных IV группы.

Реоэнцефалографическими исследованиями с использованием разработанного способа определения функционального состояния сосудов в области ВСА на стороне тромбоза вен сетчатки у пациентов четвертой группы была выявлена выраженная асимметрия (до 178 % ) гемодинамики контралатерального полушария и пониженные параметры пульсового объемного кровотока ( в 2 раза ) при низком тонусе сосудов. Гипотонический тип нейро-васкулярной реакции сосудов в области внутренней сонной артерии у больных тромбозом вен сетчатки преобладал в 2.8 раза, чем гипертонический. При этом исходные параметры показателей церебральной гемодинамики гипер- и гипотонического типов НВР не имели существенных статистических различий ( р> 0.5 ), что свидетельствовало о снижении кровообращения в бассейне ВСА вследствие исходного стеноза или коллапса сосудов. У всех пациентов -греЛ««' группы был определен гипотонический тип НВР бассейна ВСА с тяжелой степенью органического поражения сосудов ( ПЭС - 0.32 ± 0.02 ).

Выявление гипотонического типа НВР в области ВСА у больных гипертонической болезнью в третьей и четвертой группах свидетельствовало о снижении ауторегуляторных возможностей мозгового кровообращения в бассейне ВСА и увеличении его зависимости от центральной гемодинамики. Следовательно, тромбоз вен сетчатки развивается на фоне уменьшения объемного кровотока в бассейне внутренней сонной артерии, которое обусловлено преимущественно гипотоническим типом нейро-васкулярной реакции сосудов ВСА со средней степенью их органического поражения ( ПЭС - 0.62 ± 0.06 ).

В соответствии с данными холодовой реоофтальмографической пробы нами были определены четыре основных типа НВР глаза при тромбозе вен сетчатки: гипотонический ( 57 % ), гипертонический ( 26 % ), нормотонический ( 15 % ), ареактивный ( 2 % ). Гипоперфузионный вариант ( 23 % ) преобладал среди собственно-гипотонического ( 17 % ) и волнообразного ( 17 % ) вариантов гипотонического типа. Таким образом, у пациентов с ТРВ доминировал гипотонический тип НВР глаза.

Исходные параметры реоофтальмографического коэффициента при нормотоническом и гипотоническом типах НВР глаза не отличались. При гипертоническом типе НВР глаза объемный кровоток был в 2 раза меньше ( РК =1.19+0.21 ), чем при остальных типах НВР( р <0.05).

Величина показателя эластичности сосудов при нормотоническом типе НВР глаза ( ПЭС - 1.64 ) превышала норму на 26 %. Легкая степень органического поражения сосудов выявлена при гипертоническом типе НВР глаза ( ПЭС -1.2+0.18 ), средняя - при

После ч

Д° После чеоеа

лечения „„,, Ч*рм Цервз

о.ъгод® 1,5 года

лечения лечения лечения лечения

I группа II группа

Рис. 3. Динамика остроты зрения у больных тромбозом вен сетчатки I и II групп

Рис. 4. Динамика остроты зрения у больных тромбозом вен сетчатки в результате лечения, проводимого с учетом функционального состояния сосудов глаза

волнообразном варианте гипотонического типа НВР глаза ( ПЭС - 0.8+ 0.15 ), тяжелые органические изменения сосудов глаза у больных тромбозом вен сетчатки - при собственно-гипотоническом и гипоперфузионном вариантах гипотонического типа НВР глаза ( соответственно ПЭС составил 0.37± 0.05 и 0.22± 0.03 ).

Таким образом, наряду с другими причинами, снижение объемного кровотока и развитие тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей были обусловлены следующими нарушениями: изменением функционального состояния интраокулярных сосудов при нормотоническом типе НВР глаза, в отличие от остальных типов НВР глаза, где преобладали органические поражения сосудов; повышением тонуса и коллапсом интраокулярных сосудов с различной степенью их органического поражения; снижением перфузионного давления и грубым органическим поражением сосудов глаза.

Несмотря на преобладание гипотонического типа НВР ВСА при тромбозе вен сетчатки, данные корреляционного анализа указывали на сильно выраженную связь между объемным кровотоком сосудов бассейна ВСА на стороне тромбоза вен сетчатки и объемным кровотоком сосудов глаза при нормотоническом типе НВР глаза у 10 больных ТРВ. Данный факт свидетельствует о том, что развитие тромбоза вен сетчатки при нормотоническом типе НВР возможно при функциональных расстройствах интраокулярных сосудов вследствие нарушения гемодинамики в бассейне ВСА.

Сильная связь ( 0.7±0.2 ) между церебральным и интраокулярным кровотоком у больных на стороне ретинального флеботромбоза выявлена при нормотоническом типе НВР глаза, умеренная связь ( г = 0.52±0.17) - при волнообразном варианте гипотонического типа НВР глаза. Эти данные указывали на прямое или косвенное влияние гемодинамики бассейна ВСА на интраокулярный кровоток вследствие нарушения функционального состояния и средней степени органического поражения последней. При остальных типах НВР, связь была выражена слабо, либо отсутствовала. Следовательно, местные нарушения ауторегуляции гемодинамики и изменения функциональных свойств интраокулярных сосудов у большинства людей являются определяющими факторами в развитии ретинальных флеботромбозов. Результаты исследования гемодинамики и функционального состояния сосудов глаза и бассейна ВСА позволили нам совершенствовать диагностику и оптимизировать лечение больных с данной патологией путем формирования медикаментозного комплекса с учетом индивидуальных особенностей кровообращения.

Основная часть главы V посвящена разработке медикаментозного комплекса (заявка на выдачу патента на изобретение № 96104426 от 05.03.96 ), применяемого у больных ТРВ и оценке эффективности этого комплекса. Медикаментозный комплекс включает высокомолекулярные декстраны и вазоакгивные препараты, выбор и назначение которых определяются типом НВР глаза. Независимо от типа НВР глаза при ретннальном отеке применяли следующие лекарственные препараты: гемодез, дексаметазон, диакарб, оротат калия ( Удостоверение на рацпредложение N1973 , выданное БРИЗ КГМА от 17.05.95 ).

При нормотоническом типе НВР - аденозинтрифосфорная кислота; кислота ацетилсалициловая; аскорутин или кальция добезилат.

При гипотоническом типе НВР глаза помимо вышеуказанного лечебного комплекса лекарственных средств, применяемых при нормотоническом типе: полиглюкин в комбинации с гемодезом, при сочетании комплекса препаратов для устранения ретннального отека, через день ( 50 - 200 мл, внутривенно капельно № 5 ); средства, тонизирующие ЦНС; эскузан.

При гипертоническом типе НВР глаза помимо назначения лекарственных препаратов при нормотоническом типе НВР: эналаприл ( 0.01 г 1 раз в день, курс от 2-х недель до 1мес.); коринфар, курс 1-2 мес.; препараты барвинка.

Выбор и индивидуальная замена лекарственных средств из предлагаемых комплексов возможны при различном сочетании типов НВР глаза и бассейна ВСА у пациентов с тромбозом вен сетчатки.

При оценке эффективности применяемого комплексного лечения наблюдали относительно быстрое ( в течение первой недели ) обратное развитие симптомов, ха рактерных для венозного застоя. Нами отмечена стабилизация артериального давления и гемодинамики интраокулярных сосудов. Исходная острота зрения (0.001 - 0.08 ) у пациентов первой группы снизилась в 2.7 раза. Острота зрения 0.8 - 1.0 отмечена у 19% пациентов. Доля пациентов с остротой зрения 0.3 - 1.0 в первой группе в 2 раза превысила аналогичную во второй группе.

Профилактическая лазерокоагуляция сетчатки была проведена только у 30 % больных первой группы, что в 2 раза меньше, чем во второй группе. Секторальная и панретинальная методики лазерокоагуляции у пациентов первой группы не применялись.

Увеличение объемного кровотока в интраокулярных и каротидных сосудах (соответственно в 1.4 и в 1.9 раза ) в течение 0.5 года после лечения свидетельствовало о

стабилизации кровообращения. При этом доля пациентов с конечной остротой зрения 0.3 - 0.7 после повторного курса лечения повысилась в 1.6 раза.

Осложнения вследствие тромбоза вен сетчатки, среди которых отсутствовали вторичный гемофтальм и ретромбоз, составили 16.3%, что на 16.7 % меньше, чем во второй группе среди которых отсутствовали вторичный гемофтальм и ретромбоз.

Продолжительность стационарного лечения пациентов была сокращена на первом этапе на 8.7 %, на втором - на 15 %. Анализируя результаты наших клинических исследований и данные литературы о целесообразности лечения пациентов с тромбозом вен сетчатки в условиях поликлиники, следует отметить, что этот подход в лечении более рационален.

Трудоспособность была сохранена у всех пациентов первой группы, в отличие от пациентов второй группы, среди которых 4 - инвалиды в связи с ТРВ.

Таким образом, проведенное нами исследование показывает целесообразность применения разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных тромбозом вен сетчатки в острый период заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных тромбозом ретинальных вен превалирует гипотонический тип нейро-васкулярной реакции глаза ( 57 % ). Регионарные нарушения ауторегуляции внутриглазного кровообращения у большинства людей являются определяющими факторами в развитии ретинальных флеботромбозов.

2. Разработанный способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга позволяет устанавливать тип нейро-васкулярной реакции бассейна внутренней сонной артерии и степень ее органических поражений. У пациентов с ретинальным флеботромбозом в сочетании с гипертонической болезнью II - III степени тяжести в 2.8 раза преобладает гипотонический тип нейро-васкулярной реакции бассейна внутренней сонной артерии на стороне больного глаза.

3. Выявление особенностей функционального состояния интраокулярных сосудов у пациентов с тромбозом вен сетчатки позволило формировать индивидуальный медикаментозный комплекс лечения.

4. Внедрение в практику предлагаемого медикаментозного комплекса лечения ретинальных флеботромбозов, проводимого с учетом индивидуального функционального состояния сосудов глаза позволило в 2 раза повысить долю пациентов с конечной остротой зрения 0.3 - 1 .0 и сократить количество осложнений на 16.7% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с тромбозом ЦВС и ее ветвей целесообразно исследовать функциональное состояние сосудов глаза и бассейна внутренней сонной артерии методом реографии с применением холодовых проб.

2. На раннем этапе лечения тромбозов вен сетчатки целесообразно применять следующие медикаментозные комплексы с учетом индивидуального функционального состояния интраокулярных сосудов.

При ретинальном отеке независимо от типа НВР глаза: гемодез, дексаметазон, диакарб, оротат калия.

При нормотоническом типе НВР - аденозинтрифосфорная кислота; кислота ацетилсалициловая; аскорутин или кальция добезилат.

При гипотоническом типе НВР глаза помимо вышеуказанного лечебного комплекса лекарственных средств, применяемых при нормотоническом типе: полиглюкин в комбинации с гемодезом, при сочетании комплекса препаратов для устранения ретинального отека, через день ( 50 - 200 мл, внутривенно капельно № 5 ); средства, тонизирующие ЦНС; эскузан.

При гипертоническом типе НВР глаза помимо назначения лекарственных препаратов при нормотоническом типе НВР: эналаприл (0.01 г 1 раз в день, курс от 2-х недель до 1мес.); коринфар, курс 1-2 мес.; препараты барвинка.

Выбор и индивидуальная замена лекарственных средств из предлагаемых комплексов возможны при различном сочетании типов НВР глаза и бассейна ВСА у пациентов с тромбозом вен сетчатки.

J. Повышение уровня солей мочевой кислоты в моче пациентов является дополнительным клиническим признаком вазоокклюзивного процесса.

£ Предлагаемый медикаментозный комплекс лечения больных тромбозом вен сетчатки может быть использован как в условиях стационара, так и поликлиники.

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамические изменения и функциональное состояние сосудов глаз при тромбозах центральной вены сетчатки и ее ветвей // Сб. статей по офтальмологии, поев. 70-летию организации офтальмологической службы в Якутии. - Якутск, 1995. - С. 71-73.

2. Функциональное состояние сосудов глаз при тромбозах центральной вены сетчатки и ее ветвей // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл. научно-практической конференции. - Ижевск, 1995. - С. 217-219 (соавт.: Черных Л.А.).

3. Методика исследования функционального состояния сосудов головного мозга II Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. - Красноярск, 1996. - С. 23 - 27. (соавт.: Лазаренко В.И., Лазаренко Э.М.).

4. Клинико-статистическая характеристика аромбозов центральной вены сетчатки по материалам КМЦМГ им. П.Г. Макарова // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. - Красноярск, 1996. - С.131 - 133.(соавт.: Черных Л.А., Замятина Е.В.).

5. Лечение тромбозов центральной вены сетчатки с учетом функционального состояния сосудов глаза II Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. -Красноярск, 1996. - С. 92 - 95. (соавт.: Давыдова И.В., Замятина Е.В., Полынцев Л.А., Черных Л.А.).

6. Лечение тромбозов вен сетчатки с учетом функционального состояния сосудистой системы глаз // Офтальмол. журнал - 1996. - N 3 . - С. 129-133 (Соавт.: Лазаренко В.И.).

7. Лечение тромбозов центральной вены сетчатки (ствол, ветви) с учетом функционального состояния сосудистого ложа глаз // Методические рекомендации. -Красноярск, 1995. - 8 с.(соавт.: Лазаренко В.И., Комаровских E.H.).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга // заявка на выдачу патента на изобретение № 95108773 от 29.05.95 (получена приоритетная справка Роскомизобретений).

2. Способ лечения тромбозов вен сетчатки // заявка на выдачу патента на изобретение № 96104426 от 05.03.96 (получена приоритетная справка Роскомизобретений).

3. Устройство для проведения умеренной локальной гипотермии сосудов головного мозга ( гипотерм ) // удостоверение на рацпредложение № 1972, выданное БРИЗ КГМА от 15.06.95 (совместно с Лазаренко В.И.).

4. Способ устранения ретинального отека при тромбозах центральной вены сетчатки // удостоверение на рацпредложение № 1973, выданное БРИЗ КГМА от 17.05.95 ( совместно с Сычевым Г.М.).

5. Способ исследования функционального состояния сосудов головного мозга // удостоверение на рацпредложение № 1975, выданное БРИЗ КГМА от 15.06.95 ( совместно с Лазаренко В.И.).

6. Способ лечения тромбоза ЦВС с учетом функционального состояния сосудистого ложа глаз // удостоверение на рацпредложение № 1976, выданное БРИЗ КГМА от 15.06.95 ( совместно с Лазаренко В.И.).

7. Способ исследования функционального состояния сосудистого ложа глаз при тромбозах ЦВС и ее ветвей // удостоверение на рацпредложение № 1977, выданное БРИЗ КГМА от 15.06.95 ( совместно с Лазаренко В.И.).