Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гемодинамика и гидродинамика глаза при физиологической беременности и ОПГ-гестозе

Г - - СП

„ „ 5 На правах рукописи

с. £

ШИШКИНА СВЕТЛАНА РОБЕРТОВНА

ГЕМОДИНАМИКА И ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ОПГ - ГЕСТОЗЕ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 1996.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители:доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Горячев, доктор медицинских наук, профессор Б.И.Медведев.

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук

Р.П.Шикунова, кандидат медицинских наук, доцент В.й.Мельников

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_____"____________________1996 г.

в_____ часов на заседании диссертационного Совета

Д 084.27.03 в Самарском государственном медицинском университете по адресу:443021,г.Самара,Московское шоссе,2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцибуиевская,1?1),

Автореферат разослан "_____"________1995г.

Нченый секретарь диссертационного Совета,доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Беликова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

ОПГ-гестоз (отеки,протеинурия.гипертензия) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности,родов и послеродового периода.Частота гестоза составляет от 2,3% до 18,Ш (Иванов И.П.,1970,Прокопенко И.И..1982.Слепых А.С.,1984,Савельева Г.М. и др.,1992,и др.).ОПГ-гестоз занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности (Савельева Г.М. и др., 1992 и др.). Имеется целый ряд теорий,объясняющих патогенез развития ОПГ-гесто-за.В настоящее время одним из пусковых звеньев патогенеза ОПГ-ге-стоза считаются изменения на уровне клеточных мембран- усиление перекисного окисления липидов,нарушение равновесия в системе вазо-констрикторов и вазодилататоров с возникновением распространенного вазоспазма (Савельева Г.М. и др., 1992),влекущего за собой перестройку системной и органной гемодинамики.

В современной научной литературе исследовании общей и органной гемодинамики при ОПГ-гестозе уделяется большое внимание.Сосудистая система глаза,являющаяся составной частью единой системы кровообращения,несомненно,реагирует на гемоциркуляторнне расстройства при ОПГ-гестозе.Изучение состояния сосудов глазного дна традиционно входит в комплекс клинического обследования беременных и родильниц с различными формами ОПГ-гзстоза;изменение калибра рети-нальных сосудов часто рассматривается в качестве критерия,позволяющего прогнозировать развитие гестоза и осуществлять контроль за его течением.Между тем,после распространения флюоресцентной ангиографии в зарубежной печати появились работы,доказывающие,что сосуды хориоидеи гораздо быстрее вовлекаются в цепь гемодинамичес-ких расстройств при ОПГ-гестозе,чем сосуды сетчатки.

До настоящего времени не проводилось комплексных исследований гемодинамических изменений в различных отделах сосудистого рдела глаза и гидродинамики глаза.не изучались вопросы зависимости ге~ нодинамики глаза от состояния центрального и мозгового кровообращения при физиологической беременности и ОПГ-гестозе,отсутствуют сведения об изменении гемодинамики и гидродинамики глаза у здоровых женщин и пациенток с ОПГ-гестозом после родоразрешения.Попыткой решения этих вопросов определяется теоретическая актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать комплексный метод диагностики изменений гемодинамики и гидродинамики глаза и выяснить возмовность использования его для определения риска развития офтальмологических ослоанений ОПГ-гестоза и контроля за его течением.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Шзучить характер кровоснабЕения сосудистой оболочки глаза и гидродинамики глаза во второй половине неослоиненной беременности и при ОПГ-гестозе.

2)Выяснить зависимость показателей гемодинамики глаза от параметров центрального и мозгового кровообращения при физиологической беременности и у беременных с ОПГ-гестозом.

3)Изучить изменения гемодинамики и гидродинамики глаза у здоровых аенщин и пациенток с ОПГ-гестозом после родов.

4)Изучить состояние сосудов бульбарной конъюнктивы,эписклеры и се1 чатки у беременных и родильниц без признаков ОПГ-гестоза и с разл] ними его формами.

5Определить значение отдельных методов исследования гемодинамики и гидродинамики глаза для контроля за течением ОПГ-гестоза и выяв

ления риска развития его офтальмологических осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Впервые проведено комплексное исследование центральной.церебральной гемодинамики,а также гемодинамики в различных отделах сосудистого рдела глаза у беременных без признаков ОПГ-гестоза и с различными его формами.Впервые показано,что развитие артериальной ги-пертензии при ОПГ-гестозе способствует увеличению кровенаполнения сосудистой оболочки глаза и не предотвращает развития хориопатин. Впервые показано,что после родов при ОПГ-гестозе резко сникается увеальный кровоток ,э. прекращение беременности не предупреждает развития офтальмологических осложнений гестоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: ПРазработан и обоснован комплексный метод исследования гемодинамики и гидродинамики глаза при ОПГ-гестозе.включающий в себя реооф-тальмографию (РОГ),офтальмосфигмографию (ОСГ),офтальмотонографию (ОТГ),биомикроскопию и калиброметрию сосудов бульварной конъюнктивы и эписклеры,исследование сосудов глазного дна и калиброметрию ретинальных сосудов.

2)Показано преимущественное значение исследования кровотока в сосудистой оболочке перед исследованием сосудов сетчатки для оценки кровоснабжения глаза при ОПГ-гестозе.

3Остановлено,что биомикроскопия и калиброметрия сосудов бульбарной конъюнктивы являются информативными при оценке состояния периферических сосудов организма в целом и могут использоваться для контроля за течением ОПГ-гестоза.

4)Показано,что прекращение беременности не предотвращает развития офтальмологических осложнений ОПГ-гестоза и предложены меры профилактики таких осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Комплексный метод исследования гемодинамики и гидродинамики гла за у беременных и родильниц внедрен в клиническую практику в акушере ких отделениях муниципального предприятия "Больница N7" г.Перми. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ офтальмологов и акуиеров-гинекологов г.Перми в 1991-1994 г,г.Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры глазных болезней,кафедры офтальмологии факультета после дипломной подготовки,кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета и офтальмологической клинической больницы 3 ноября 1995 г.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: По теме диссертации опубликовано три научных работы.В процессе выполнения исследования представлено 2 рационализаторских предложения,на которые получены удостоверения,выданные Пермской государственной медицинской академией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изменения центрального,церебрального кровообращения и гемодинамики глаза при физиологической .беременности и при ОПГ-гестозе имеют разнонаправленный характер.Развитие артериальной гипертензии пр! ОПГ-гестозе ведет к увеличении пульсового кровенаполнения сосудистой оболочки глаза и мокет способствовать развитии транссудативных осложнений.

2. Изменение кровоснабжения глаза после родов у пациенток с ОПГ-гестозом происходит в ином направлении,чем у здоровых женщин.9 родильниц с ОПГ-гестозом резко уменьшается кровоток в сосудистой

оболочке глаза.Прекращение беременности не предупреждает развития офтальмологических осложнений ОПГ-гестоза.

3, Изменения сосудов конъюнктивы отравают состояние периферических сосудов всего организма беременных и родильниц¡наблюдение за конъ-юнктивальннми сосудами может способствовать контролю за течением ОПГ-гестоза.Изменение калибров ретинальннх сосудов наблюдается только у части пациенток при наличии артериальной гипертензии.и не может служить прогностическим критерием развития ОПГ-гестоза.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи и состоит из введения.5 глав,заключения,выводов.практических рекомендаций и указателя литературы,включающего 250 источников (130 на русском языке и 120 на иностранных языках).Работа иллюстрирована 11 фотографиями, 12 рисунками,13 графиками и содержит 14 таблиц.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 168 женщин,в том числе 56 соматически здоровых женщин во второй половине физиологической беременности и в послеродовом периоде,составивших 1 клиническую группу.Во 2 клиническую группу вошли 82 беременные и родильницы с легким ОПГ-гес-тозом.в 3- 15 женщин с ОПГ-гестозоы средней тяжести,и в 4- 15 женщин с тяаелыми формами ОПГ-гестоза.По возрасту группы не имели существенных различий.Тяжелые формы гестоза чаще развивались у первородящих.По мере нарастания тяжести ОПГ-гестоза достоверно уменьшался срок беременности."Чистый" гестоз наблюдался у 22,4% женщин, а его сочетанные формы- у 77,6%.Легкие формы гестоза чаще развивались на фоне гипертонической болезни и нейро-циркуляторной дисто-нии.а тянелые- на фоне заболеваний почек.По мере увеличения тянее-

ти гестоза увеличивалась склонность к трокбообразованию.

Контрольную группу составили 15 соматически здоровых небеременных женщин в возрасте 20-32 лет.

Офтальмологические исследования выполнены на 336 глазах.Н 20 пациенток выявлены аномалии рефракции (37 глаз).Миопией слабой степени страдали 15 женщин (2? глаз),средняя степень миопии выявлена у 3 женщин (6 глаз),у 2 пациенток была гиперметропическая рефракция в 1,0 и 3,0 Д (4 глаза).

Всего при выполнении работы было проведено 3200 исследований.

Обследование беременных и родильниц проводилось по общепринятой в акушерской практике схеме с использованием клинических и физиологических методов,в стандартных условиях относительного покоя.Среднее артериальное давление рассчитывали по формуле:СЙД=(сист.АД + 2 диаст.АД):3. Оценка тяжести ОПГ-гестоза проводилась по степени выраженности клинических признаков в баллах,как это било предложено Г.М.Савельевой С 1988 ).Беременных обследовали в первые сутки после поступления в стационар,родильниц- в сроки от 1 суток до 1,5 месяцев после родов.Для исследования центральной и регионарной гемодинамики применяли реографический метод.Во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены беременным придавали положение со смещением центра тяжести на левый бок.Интегральную реографию тела (ИРГТ) проводили по методике Й.И.Тищенко (1971).Определяли следующие показатели:1 )ударный объем (Н0),2)ударный индекс С НИ),3 )ми-нутный объем кровообращения (МОКМ)сердечный индекс (СИ),5)общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).Реоэнцефалографию (РЗГ) проводили при фронто-мастоидальном положении электродов.После записи исходных реограмм обследуемым давали 1/2 таблетки нитроглицерина и через 5 минут продолжали запись.Рассчитывали следующие показате-

дк:1)амплитуда Сй РЗГ),2)отноиенке анакротн к длительности сердечного цикла (а/1Ш,3)отноаение катакроты к сердечному циклу (Ь/!Ш), 4)дикротический индекс (/¡икр.И.),5)диастолический индекс (Диаст.И.), 6коэффициент межполущарной ассимметрии (КНА).Офтальмологическое исследование начиналось с визо- и рефрактометрии.Затем проводили биомикроскопию сосудов конъюнктивы и эписклеры с помощью фотощелевой лампы 2е1зз-1епа и фотографировали их на черно-белую пленку М-ЗЛ (увеличение на негативе-5,66 раз).В эти же или последующие сутки проводили реоофтальмографию (РОГ) по методике Л.А.Кацнельсона (197?) с использованием комплекта, датчиков нашей модификации.Одновременно записывали электрокардиограмму (ЗКГ) во 2 стандартном отведении.Оценивали форму реограммы,затем определяли следующие показатели: 1)амплитуда (А РОГ),2)реографический коэффициент (Rq.no УапЬсЮ.З Амплитудно-частотный показатель (АЧП),4Длительность анакротн, 5Длительность катакроты.6)отноаенне акакроты к сердечному циклу (а/!Ш, 7 Отношение катакроты к сердечному циклу (Ь/Ш),8)от-ноиение А РОГ к анакроте,9)отношение А РОГ к катакроте.10Интервал от зубца 0 на ЭКГ до начала анакроты (О-а).Через 1-24 часа проводили офтальмотонографию и офтальмосфигмографию с помощью тонографа ОТГ-О! при использовании груза 5,5 грамм.Определяли:! )истинное внутриглазное давление (Ро),2)объем вытесненной из глаза жидкости (±0), 3)козффициент легкости оттока (С),4)скорость фильтрации водянистой влаги (Г),5 коэффициент Беккера (КБ).При анализе сфигмограмм пользовались калибровочными таблицами РгIеёепуа1й (1957),определяли: 1 )пульс давления (ПД),2)систолический прирост пульсового объема ССППО).Затем в условиях медикаментозного мидриаза обследуемым осматривали и фотографировали глазное дно с помощью ретинофота 2е135-1епа на цветную или черно-белую обращаемую фотопленку (увеличение на по-

зитиве-2,8 раза).Реографические показатели рассчитывали с помощью персонального компьютера и программы "Диагноз".Калиброметрию сосудов проводили с помощью микроскопа МБС-9 с вмонтированным микрометром (увеличение-32 раза).

Полученные данные обработаны статистическим методом с использованием персонального компьютера и микро-ЭВМ с набором программ. Вычисляли:среднее арифметическое СМ),среднее квадратичное отклонение (6 ),среднюю ошибку среднего арифметического (ш),коэффициент корреляции (гкоэффициент достоверности (Р).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том,что как при физиологической беременности,так и при ОПГ-гестозе наряду с перестройкой центральной и церебральной гемодинамики происходит существенное изменение гемодинамики во всех отделах сосудистого русла глаза.У здоровых женщин максимальные значения У0,УИ,М0К и минимальные значения ОПСС фиксировались в сроках 28-32 недели беременности. У большинства женщин (65/0 было эукинетическое состояние кровообращения,у 35%-гипокинетическое.Увеличение МОК и снижение ОПСС соответствуют физиологии центральной гемодинамики при беременности и являются механизмами адаптации к сосуществованию матери и плода (Вихляева Е.М..197? и др.).

В результате перераспределения кровотока и снижения среднего артериального давления (САД) во второй половине беременности уменьшалось перфузионное давление во внутренних сонных артериях, на что мозговые сосуды реагировали расширением.Реознцефалография выявила функциональные нарушения гемодинамики в бассейне внутренних сонных артерий при нормальной беременности.Исходные значения А РЭГ

а здоровых беременных в среднем были меньше Физиологической нормы и достоверно уменьшались по мере увеличения срока беременности (г= -0,773).В этой группе выявлена тенденция к относительно низкому расположению инцизуры и дикротического зубца РЗГ.что свидетельствовало о низком тонусе сосудов мозга.После проведения функциональной пробы отмечено достоверное увеличение амплитуд РЭГ и приближение их к физиологической норме.Субнормальная перфузия мозговых сосудов при нормальной беременности осуществлялась в ущерб глазничной артерии.

У беременных без признаков ОПГ - гестоза отмечено достоверное уменьшение пульсового кровенаполнения сосудистой оболочки глаза,затруднение артериального притока по ней и замедление проведения пульсовой волны на участке "сердце-сосуды глаза".Значения Кц.ПД и СППО находились в тесной зависимости между собой (г=+0,8?7, г-+0,886) и уменьшались по мере увеличения срока беременности (г= -0,821,г=-0,748,г=-0,751).Таким образом,нами отмечен переход во второй половине беременности от "пульсирующего" кровотока в увеальном тракте глаза к "низкопульснрующему".Такой механизм следует считать временным,приспособительным к условиям беременности,переход к которому при отсутствии у беременных офтальмологической патологии не отражается отрицательно на функциональном состоянии глаз.

В 1 клинической группе по мере увеличения срока беременности наблюдалось снижение продукции водянистой влаги ( г=—0.617), уменьшение легкости ее оттока и снижение истинного внутриглазного давления (ВГД).Уменьшение продукции внутриглазной жидкости при беременности,по нашему мнению,происходило в результате уменьшения как активного компонента [замедление метаболизма в цилиар-ном теле),так и пассивного (уменьшение перфузионного давления в

его капиллярах).

В группе беременных без ОПГ-гестоза наблюдалось достоверное увеличение калибров конъюнктивальных и ретинальных артериальных сосудов . 3 всех беременных при биомикроскопии отмечалась хорошо выраженная густая сеть сосудов в промежуточной зоне конъюнктивы. Максимальные значения диаметров конъюнктивальных и рети-нальнкх сосудов зафиксированы в сроках 28-32 недели беременности; диаметры этих сосудов были большими у беременных с меньшими значениями САД.Поскольку сосуды конъюнктивы не выполняют каких-либо специфических функций,то отмеченное расширение их при физиологической беременности могло быть объяснено- действием простагландина Е2 и простациклина и происходило по общей для всех периферических сосудов схеме.Ретинальные сосуды не имеют адренергической иннервации и обладают ауторегуляцией,поэтому изменение их просвета происходило только при изменении перфузионного давления.В навем исследовании максимальным значениям калибров сосудов сетчатки соответствовали минимальные значения САД у пациенток,что вполне соответствует физиологии системной и органной гемодинамики при беременности.

В послеродовом периоде у здоровых женщин в результате перераспределения кровотока и пропорционально повышению САД отмечено усиление артериального притока к сосудистой оболочке глаза,увеличение растяжимости сосудистой стенки,усиление пульсовых экскурсий сосудистых стенок и ускорение проведения пульсовой волны от полостей сердца к сосудам глаза . На фоне улучшения кровоснабжения глазного яблока вследствие активизации как активного,так и пассивного механизма продукции водянистой влаги у здоровых родильниц увеличивалась секреция внутриглазной жидкости.

Б послеродовом периоде отмечено также достоверное уменьшена1"

калибров сосудов конъюнктивы и статистически недостоверное уменьшение диаметров сосудов сетчатки.Уменьшение калибров конъюнктиваль-ных сосудов мы объясняем постепенным уменьшением действия на них гормональных вазодилататоров,нормализация калибров ретинальных сосудов у родильниц связана,по нашему мнению,с увеличением перфузисн-ного давления в их просвете и реализацией механизма ауторегуляшш.

Таким образом,гемодинамика и гидродинамика глаза у здоровых родильниц приобретали черты гемо- и гидродинамики глаза обследованных контрольной группы.

При ОПГ-гестозе мы наблюдали достоверное уменьшение средних значений 90.УИ.М0К и увеличение ОПСС по мере увеличения тяжести гестоза ( рис .1,2.), 61 У. пациенток с легким ОПГ-гестозом обладали гипокинетическим типом центральной гемодинамики, у 39Х женщин тип кровообращения был эукинетическим.В 3 клинической группе не было ни одной женщины с зукинетическим состоянием кровообращения: 922 обследованных обладали гипокинетическим типом гемодинамики,у 3У. выявлен гиперкинетический тип кровообращения.Все беременные с тяжелым ОПГ-гестозом имели гипокинетическое состояние кровообращения.На фоне снижения МОК уменьшалась перфузия мозговых сосудов.повышался их тонус,а при тяжелом ОПГ-гестозе практически отсутствовала реакция церебральных сосудов на вазодилататор (рис.3).что свидетельствовало о снижении ауторегуляторных возможностей мозгового кровообращения и увеличении его зависимости от центральной гемодинамики.

Изменение гемодинамики в сосудистой оболочке глаза при гестозе происходило в ином направлении,чем изменение центрального и мозгового кровообращения,что.учитнвая отсутствие собственной регуляторной системы у сосудов увеального тракта.говорило о перенапряжении церебральной ауторегуляции и неадекватном распределении крови в данном

УО,

мл 60 50 40 30 20

Рис.1 Динамика значений УО у беременных различных клинических групп (М).

Рис.2.Динамика значений ОПСС у беременных различных клинических групп (М).

А РЭГ,

Ом 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03.

после приема НГ

до приема НГ

_Клинические

группы

Рис.3. Динамика значений А РЭГ у беременных различных клинических групп (М).

циркуляторном регионе.На фоне увеличения САД и пульсового давления наблюдался переход от "низкопульсирующего" кровотока к "пульсирующему ".Во 2,3 и 4 клинических группах отмечено увеличение показателей кровенаполнения сосудистой оболочки глаза по мере повышения тяжести ОПГ-гестоза ( рис.4 ). Эти показатели не зависели от срока беременности.как в i клинической группе,но находились в тесной прямой зависимости от САД и величины его прироста (аСйД) за время беременности.По мере повышения тяжести гестоза увеличивалась и растяжимость сосудистой стенки в единицу времени.Реограммы и сфигмограммы беременных с тяжелым гестозом напоминали по форме соответствующие кривые в контрольной группе,отличаясь от них меньшей амплитудой и заостренной вершиной,свидетельствовавшей о резком переходе от артериальной части волны к венозной.По мере увеличения тяжести гестоза отмечено усиление фильтрации внутриглазной жидкости и повышение значений истинного ВГД ( рис.5 ),однако у подавляющего большинства обследованных значения гидродинамических показателей не выходили за пределы физиологической нормы.

Причина выявленных изменений,на наш взгляд.лежит в особенностях функционирования сосудов средней оболочки глаза,которые находятся, с одной стороны,под. влиянием интравазального давления,а с другой-под действием внутриглазного давления.Для определения кровотока во внутриглазных сосудах Bill С 1362 ) предложил следующую формулу: 1= ССАД-ВГД):R. где 1- интенсивность кровотока,R- суммарное сопротивление сосудов.В нашем исследовании выяснилось,что САД при ОПГ-гестозах увеличивается неизмеримо значительнее,чем ВГД,значит,разница между экстра- и интравазальным давлением складывается в пользу последнего.Поскольку у пациенток с ОПГ-гестозом растяжимость сосудистых стенок в единицу времени была большей.чем при нормаль-

- Контроль □беременные

■родильницы

3,0 2,5 2,0 1.5 1.0 0.5

12 3 4

Рис.4.Динамика значений у беременных и родильниц различных клинических групп.

4,0 3,0 2,0 1.0

{ | беременные

1

родильницы

Клинические фуппы

Рис.5.Изменение скорости фильтрации водянистом влаги у беременных и родильниц различных клинических групп (М).

Калибр, мкм

35

|—[артериолызр

_ 25

Н венулы

венулы , (контроль)

артериолы (контроль)

Клинические группы

Рис.б.Измененив калибров прелимбальных сосудов конъюнктивы у беременных различных клинических групп (М).

ной беременности,мы считаем,что если при ОПГ-гестозе и имеет место повышение сопротивления в сосудистой оболочке глаза,то оно не настолько велико,чтобы противостоять повышенному интравазальному давлении.Несмотря на увеличение пульсового кровотока,на фоне уменьшения МОК кровенаполнение сосудистой оболочки глаза у пациенток с гестозом оставалось достоверно меньшим,чей у здоровых небеременных женщин,т.е. синдром "обкрадывания" уменьшался лишь количественно. В связи с повышенной проницаемостью сосудов и склонностью к тромбозам повышение гидростатического давления в хориоидальных сосудах может привести к транссудации жидкости в субретинальное пространство и развитию хориопатии.В нашем исследовании данное осложнение зафиксировано у пациентки с тяжелым ОПГ-гестозом с многоплодной переношенной беременностью.9 этой женщины явления ретинального отека возникли на фоне высоких показателей кровенаполнения сосудистой оболочки и быстро регрессировали после родов.

Повышение продукции водянистой влаги при ОПГ-гестозе мы объясняем усилением ультрафильтрации плазмы в отростках цилиарного тела вследствие увеличения давления в их капиллярах и повышения проницаемости их стенок.

В послеродовом периоде при ОПГ-гестозе перестройка гемодинамики и гидродинамики глаза происходила в ином направлении,чем у здоровых женщин.На фоне снижения среднего артериального давления резко уменьшалось перфузионное давление в глазничной артерии,нарушалось соответствие между этим давлением и сопротивлением кровотоку, что выражалось резким снижением всех показателей кровенаполнения сосудистой оболочки,уменьшением растяжимости сосудистой стенки в единицу времени , а также снижением продукции внутриглазной жидкости . Поскольку показатели кровенаполнения сосудов глаза

у родильниц были тем меньшими,чем на большую величину снизилось САД после родов,мы считаем, резкое снижение САД может способствовать развитии гипоциркуляторных офтальмологических осложнений,а прекращение беременности не предотвращает развития таких осложнений.Для предупреждения глазных осложнений ОПГ-гестоза как при беременности, так и после родов необходимо продуманное назначение средств,влияющих на системное артериальное давление с целью исключения резких его "скачков" как в сторону повышения,так и в сторону снижения с одновременным восполнением дефицита объема циркулирующей крови.коррекцией гемореолопш и гемостаза,повышением адаптационных сосудистых реакций,укреплением сосудистой стенки.

В случаях преэклампсии и эклампсии имел место срыв ауторегуляторннх механизмов.Парез и дистония церебральных сосудов на фоне уменьшения САД вели к резкому уменьшению кровотока в сосудистой оболочке глаза и появлению почти "нулевых" реографических и сфигмографических кривых у этих пациенток.При обследовании через 21-46 суток после родов у всех пациенток с тяжелым ОПГ-гестозом показатели кровенаполнения сосудистой оболочки увеличились на 12-67^,но оставались достоверно меньшими,чем у здоровых родильниц.

Высокая корреляция между показателями РОГ и ОСГ говорит об однообразном Функционировании крупных и мелких сосудов хориоидеи на гемодинамические расстройства при ОПГ-гестозе и свидетельствует о том,что у беременных и родильниц тонографическая нагрузка не оказывает существенного влияния на состояние внутриглазных сосудов.

У беременных с ОПГ-гестозом по мере увеличения их тяжести наблюдалось сужение артериальных и расширение венозных сосудов бульварной конъюнктивы С рис.6 ),а также отек конъюнктивальной ткани и разреженность капиллярной сети,что сужило проявлением прогрес-

сирования генерализованной гипертензивной микровазопапш гипокинетического типа,в основе которой лежат изменения на уровне клеточных мембран.

В послеродовом периоде при всех формах ОПГ-гестоза по мере увеличения срока с момента родов и снижения САД наблюдалось расширение артериол конъюнктивы.9 части родильниц с тяжелым ОПГ-гестозом сохранялся отек конъкнктивальной ткани при отсутствии видимых отеков других частей тела.

Сужение сосудоЕ сетчатки в нашем исследовании отмечалось с первых недель беременности и сохранялось после родов у пациенток,страдавших ОПГ-гестозом на фоне гипертонической болезни или нейро-цир-куляторной дистонии и имевших исходно высокие значения САД.Это дало нам основание не связывать указанные изменения с развитием гестоза и расценивать их как проявление гипертонической вазопатии.При "чистом" ОПГ-гестозе сужение ретинальных сосудов происходило только при наличии артериальной гипертензии.Зто явление отмечено у 277. беременных с легким ОПГ-гестозом,А77. женщин с ОПГ-гестозом средней тяжести и у 667. пациенток с тяжелым гестозом.В случае,если артериальная ги-пертензия сохранялась в послеродовом периоде.указанные изменения также сохранялись.При "чистом" ОПГ-гестозе без артериальной гипер-тензии изменений калибров сосудов сетчатки не отмечено.

Наши наблюдения косвенно подтверждают отсутствие чувствительности ретинальных сосудов к вазоактивным веществам.Влияние вазокон-стрикторов нэ тонус сосудов сетчатки осуществляется опосредованно, через действие на сосудодвигательный центр,системное артериальное давление и стимуляцию ауторегуляции.Временное напряжение сосудистой стенки определяется понятием "спазм".Если САД остается повышенным достаточно длительное время,следует говорить о гипертонусе.Органи-

ческое поражение ткани сетчатки может возникнуть вследствие разрушения эндотелия сосудов на фоне резкого подъема СЙД,транссудации плазмы и форменных элементов крови в ткань сетчатки;другим механизмом может являться развитие истинных инфарктов сетчатки вследствие тромботических процессов в капиллярах. Подобные изменения зафиксированы на 8 сутки послеродового периода у пациентки,перенесшей эклампсию и выражались в появлении ватообразных очажков и мелких геморрагий в менсосудистом пространстве;при этом реоофтальмографи-ческие кривые были почти "нулевыми".Появление ретинопатии после прекращения беременности свидетельствовало о.тяжелых гемодинамичес-ких сдвигах в организме женщины.

Для оценки изменений на глазном дне при физиологической и осложненной ОПГ-гестозом беременности мы предлагаем следующую схему: ИЗМЕНЕНИЯ НЙ ГЛАЗНОМ ДНЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И 0ПГ-ГЕСТ03Е

1.ВА30ПАТИИ

А.С Локализация изменений) -артериолопатия -венулопатия -артериоловенулопатия Б.(Изменение калибра сосудов) -дилатационная -констрикционная а Спастическая б Гипертоническая

2.Х0РИ0ПАТИЙ -отек сетчатки

-транссудативная отслойка сетчатки

3.РЕТИНОПАТИИ

-геморрагическая (ретинальные геморрагии) -ишемическая (истинные инфаркты сетчатки) -транссудативная (локальные периартериолярные ретинальные транссудаты) 4.0 ПТИКОНЕЙРОПЙТЙЯ Во всех клинических группах у беременных и родильниц с миопией значения основных показателей гемодинамики и гидродинамики глаза, а также калибры сосудов бульбарной конъюнктивы не отличались достоверно от аналогичных средних показателей,а диаметры сосудов сетчатки были достоверно меньшими,чем соответствующие средние величины для каждой группы.

■ выводы

1. Во второй половине неосложненной беременности на фоне уменьшения общего периферического сопротивления сосудов и умеренного снижения церебрального кровотока по мере увеличения срока беременности существенно (до 1/4 от нормы) уменьшается кровенаполнение сосудистой оболочки глаза,снижается секреция внутриглазной жидкости. После родов у здоровых женщин показатели гемодинамики и гидродинамики глаза постепенно восстанавливаются.

2. При развитии ОПГ-гестоза пропорционально его тяжести увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов,снижается сердечный выброс и уменьшается мозговой кровоток.При этом по мере возрастания среднего артериального давления увеличиваются кровенаполнение уве-ального тракта и секреция внутриглазной жидкости.Усиление пульсового кровенаполнения хориоидеи на фоне резкого подъема артериального давления может являться одним из факторов развития транссудативннх осложнений.

3. В послеродовом периоде при ОПГ-гестозе на фоне снижения среднего артериального давления существенно (до 1/6 от нормы) уменьшается увеальный кровоток и снижается секреция водянистой влаги.В связи с этим резкое снижение артериального давления может способствовать развитию гипоциркуляторных офтальмологических осложнений.

4. Во второй половине физиологической беременности по мере уменьшения общего периферического сопротивления сосудов расширяются сосуды бульбарной конъюнктивы и сетчатки,максимально- в сроки 20-32 недели. В послеродовом периоде у здоровых женщин диаметры этих сосудов постепенно нормализуются. У всех беременных с ОПГ-гестозом пропорционально степени его тяжести прогрессирует гипокинетическая гипертен-зивная микровазопатия бульбарной конъюнктивы.После родов состояние

-С1-

микроциркуляторного русла конъюнктивы у этих пациенток постепенно нормализуется.

5. 9 277. беременных с легким.472 женщин со среднетяжелым и у 667. пациенток с тяжелым ОПГ-гестозом без фоновой патологии развитие артериальной гипертензии сопровождается сужением сосудов сетчатки.При наличии артериальной гипертензии после родов сужение ретинальных сосудов сохраняется. 9 пациенток с "чистым" ОПГ-гестозом без артериальной гипертензии калибры ретинальных сосудов не изменяются.

У беременных с нарушением регуляции сосудистого тонуса и исходно высоким артериальным давлением ретинальная вазоконстрикция отмечается независимо от наличия ОПГ-гестоза и сохраняется после родов.

6. Исследование увеального кровотока способствует выявлению возможности развития транссудативных или ишемических глазных осложнений. Изучение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы может способствовать оценке состояния периферического кровообращения всего организма и контролю за течением ОПГ-гестоза. Исследование сосудов сетчатки при ОПГ-гестозе имеет ограниченное значение вследствие выявления изменений только у части пациенток с синдромом артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с ОПГ-гестозом рекомендуется исследовать увеальннй кровоток методами реоофтальмографии или офтальмосфигмографии,Выявление высоких показателей пульсового кровенаполнения хориоидеи , особенно в последнем триместре беременности.свидетельствует о возможности развития транссудативных глазных осложнений и говорит о необходимости постепенного снижения системного артериального давления.

2. Родильницам с ОПГ-гестозом необходимо проводить исследование увеального кровотока в динамике с целью контроля за восстановлением нормального кровоснабжения сосудистой оболочки глаза.Гипоперфу-зия увеального тракта свидетельствует об угрозе развития гипоцир-куляторных осложнений и о необходимости коррекции гиповолемии.

3. Для предупреждения развития офтальмологических осложнений ОПГ-гестозз как при беременности,так и после родов необходимо продуманное назначение средств.влияющих на системное артериальное давление

с целью исключения резких его "скачков" как в сторону повышения, так и в сторону снижения,своевременное проведение икфузионно-транс-фузионной терапии для восстановления дефицита объема циркулирующей крови на фоне коррекции гемореологии и гемостаза,повышении адаптационных сосудистых реакций,укреплении сосудистой стенки.

4. Выявление органических глазных осложнений ОПГ-гестоза или гипо-перфузии сосудистой оболочки является основанием для организации динамического наблюдения офтальмологом за женщиной в течение

1 года после родов и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

5. Беременным и родильницам,страдающим патологией офтальмотонуса, особенно при развитии ОПГ-гестоза,рекомендуется исследовать гидродинамику глаза для контроля за состоянием внутриглазного давления и определения необходимости его коррекции.

6. Пациенткам с ОПГ-гестозом показано динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции бульбарной конъюнктивы методами биомикроскопии и калиброметрии сосудов.Прогрессирование гипертензивной микровазопатии может являться признаком утяжеления ОПГ-гестоза; нормализация микроциркуляторнсго русла конъюнктивы может свидетельствовать об улучшении периферической микроциркуляции всего организма женщины.

список

научных работ,опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу об изменениях на глазном дне при гестозах //Пути профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смерт-ности:Сб.науч.тр.-Пермь,1991.0.15-19 /в соавт.с Ю.Е.Горячевым/.

2. Изменение гемодинамики глаза при беременности С по данным реоофтальмографии)//Актуальные вопросы клинической педиатрии,акушерства к гинекологии:Сб.науч.тр.-Киров,1993.-С.357-358 /в соавт. с И.И.Фрейдлиным/.

3. Изменение гемодинамики глаза при позднем гестозе (по данным реоофтальмографии)//задепонировано и зарегистрировано в Гос. центр.науч.медиц.библиотеке за N Д—23536 от 30.08.1993 /в соавт. с И.И.Фрейдлиным.Ю.А.Аршиной/.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ по теме диссертации

1. Датчик для реоофтальмографии.(Удостоверение N 1651 от

06.02. 1992,выдано Пермской государственной медицинской академией, в соавт. с М.А.Аршиной.Е.В.Аршиным)

2. Копмлект датчиков для реоофтальмографии (Удостоверение N 1633 от 23.02.1993, выдано Пермской государственной медицинской академией,в соавт.с Ю.А.Аршиной.Е.В.йршиным).

Техническая редакция "Пермского медицинского журнала" Тираж 100 экз.