Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексная оценка эффективности внедрения системы повышения качества на уровне службы первичной медико-санитарной помощи

004603757

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К.Ахунбаева

Диссертационный совет К. 14.08.375

На правах рукописи УДК 614.212(575.22)

Акматова Бегайым Акбагышовна

Комплексная оценка эффективности внедрения системы повышения качества на уровне службы первичной медико-санитарной помощи (на примере г. Ош и пилотных районов Ошской области)

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 -тл 2010

БИШКЕК-2010

004608757

Работа выполнена в Центре последипломного медицинского образования г. Ош Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Абилов Болот Арипович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Мамбетов Марат Авалович

доктор медицинских наук Бокчубаев Эрнист Тентиевпч

Ведущая организация: Казахский национальный медицинский

университет имени С.Д.Асфендиярова (480012, г. Алматы, ул. Толе-би, 88).

Защита состоится « 18 » июня 2010 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета К.14.08.375. при Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева по адресу: 720020, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева (720020, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92).

Автореферат разослан «14» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.Т. Сельпиев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность темы

В условиях продолжающейся реформы системы здравоохранения' Кыргызской Республики происходит поэтапное внедрение системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на принципах семейной медицины (СМ), где базовым звеном является семейный врач [Н.К.Касиев, 1999; М.Т.Султанмуратов, 2002; Т.С.Мейманалиев, 2003; К.У.Акынбеков, 2006].

Отправным пунктом внедрения новой организационной . формы в здравоохранение стал приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 26 августа 1992 г. №101 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

В 1978 г. конференция Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в г. Алматы рассмотрела целый ряд вопросов, относящихся к повышению доступности медицинской помощи для каждого : жителя планеты, и уделила внимание концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСГГ), определив ее как чрезвычайно важную практически для всех систем здравоохранения в мире. За последние десятилетия многие страны пересмотрели свои системы оказания медицинской помощи, в результате чего место и ценность ПМСП были либо вновь подтверждены, либо открыты заново. Создание службы семейного врача направлено на раннее выявление заболеваемости, формирование у населения здорового образа жизни, на сохранение трудового потенциала страны и снижение преждевременной смертности [Э.Т.Бокчубаев, М.К.Кульжанов, 2002; Т.С.Мейманалиев, 2003; Документ Всемирного банка, 2005; Т.С.Мейманалиев, А.С.Ибраимова и др., 2005; World Health Organization, 1987; W.G.W.Boerma, D.M. Fleming, 2001].

Большинство населения и медицинских работников на территориях, где динамично развивается новая система организации первичного звена здравоохранения, высказывается за широкое внедрение института семейной практики, пациенты отмечают существенные преимущества в работе семейного врача по сравнению с участковым врачом. Несмотря на то, что эффективность работы семейного врача набирает все больше доказательств, реформирование ПМСП происходит фрагментарно [М.М.Каратаев, 2000; Н.К.Касиев, Д.Д.Рисалиев, 2004; С.О.Орозалиев, Б.А.Абилов, Э.Т.Бокчубаев, М.М.Каратаев, 2004].

С момента начала реформы системы ПМСП прошло уже более десяти лет. В большинстве Центров семейной медицины (ЦСМ) обслуживание пациентов продолжает осуществляться на основе старого принципа участковости. Группы семейных врачей (ГСВ) в полной мере не функционируют, медленно

развивается амбулаторная консульТативнО-ДиагнОстпческая помощь на стационарном уровне, так же как и реструктуризация больничной сети [Н.К.Касиев, Т.С.Мейманалиев, 1998; А.А.Айдаралиев,-. М.М:Каратаев, 2002; М.Т.Султанмуратов, 2002; Т.С.Мейманалиев, 2003].

Медленные темпы внедрения. принципов СМ, наблюдаемые в развитии здравоохранения на региональном' уровне,: обуславливаются целым рядом причин политического, экономического, правового, финансового, организационного и психологического характера, среди -которых следует отметить несовершенство : законодательной базы, недифференцированную оплату труда, дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, недостаточное финансирование отрасли [Е.С.Галкин, И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2000; Ю.П.Лисицын, 2002; Э.Т.Бокчубаев, 2004].

В свете вышесказанного представляется актуальным анализ имеющегося опыта развития семейной медицины в больших городах и на региональном уровне, центральной частью которого является изучение , деятельности учреждений ПМСП и связанное с этим выявление мнения; населения об их работе,' что позволяет вскрыть проблемы и наметить пути оптимизации существующей системы семейной медицины в республике.

Недостаточное количество социально-гигиенических исследований проблем организации медицинской помощи на уровне ПМСП в условиях изменившейся социально-экономической инфраструктуры, а также нормативной правовой базы, регламентирующей деятельность системы здравоохранения, обусловило необходимость проведения настоящего исследования, а также актуальность, научную и практическую значимость диссертации. \ • ,, ->: : : -

Связь темы диссертации с научными программами и ; основными научно-исследовательскими работами. Тема диссертационной работы является'инициативной. , ■ ' - ■ ' ■ . ; :

Цель исследования.- оптимизация предоставления медицинской помощи путем внедрения системы повышения качества и управления процессом мониторинга деятельности организаций первичного уровня здравоохранения республики.

Задачи исследования:

.. • изучить современное состояние и основные проблемы организации первичной медико-санитарной помощи населению на основе статистического и социологического методов;

• оценить качество предоставления медицинской помощи на первичном уровне путем проведения экспертной оценки деятельности ЦСМ и ГСВ;

• определить степень удовлетворенности пациентов существующей службой ПМСП, оказывающей медицинскую помощь населению Ошской области;

. научно обосновать принципы оптимизации действующей системы повышения качества медицинской помощи на уровне ПМСП на основе внедрения концепции системы повышения качества (СПК) на примере эффективного антенатального ухода.

Научная новизна полученных результатов

Впервые на примере Ошской области и г.Ош проведена комплексная оценка качества оказания медицинской помощи ЦСМ и ГСВ, на основе анализа статистических данных, экспертных оценок и социологического опроса; выявлены основные проблемы организации ПМСП в системе сельского и городского здравоохранения (снижение доступности ПМСП, низкий уровень профилактической работы, нерациональная организация работы ЦСМ и групп семейных врачей, низкий уровень квалификации медицинских работников), которые имеют непосредственное влияние на качество предоставляемой медицинской помощи.

Анализ полученных данных позволил определить и разработать основные направления и организационные технологии совершенствования медицинской помощи на первичном уровне, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи на этапах сельского и городского здравоохранения.

Разработана и научно обоснованна модель СПК на примере эффективного антенатального ухода в деятельность организаций здравоохранения первичного уровня.

Практическая значимость полученных результатов

Органам здравоохранения представлены основные направления и механизмы решения проблем амбулаторной медицинской помощи населению, новые организационные технологии оказанию медицинских услуг населению на основе внедрения модели СПК и конкретные предложения по оптимизации деятельности службы семейного врача в современных условиях.

Результаты исследования внедрены в деятельность ЦСМ г. Ош и пилотных ЦСМ Ошской области, а также используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр фтизиатрии, инфекционных болезней и общественного здравоохранения ЦПМО г. Ош, кафедры семейной медицины ЦЦМО г. Ош и кафедры семейной медицины КГМИПиПК. Материалы исследования и предлагаемые методические подходы совершенствования системы амбулаторной медицинской помощи на территориальном уровне положены в ' основу методических рекомендаций и учебных пособий, утвержденных Учеными советами ЦПМО г. Ош и КГМИПиПК. "

Основные положения, выносимые па защиту

1. Современное состояние системы здравоохранения республики предопределяет необходимость проведения оптимизации деятельности, службы ПМСП, как одной из составных частей системы непрерывного повышения качества медицинской помощи населению республики.

2. Оптимизацию действующей системы повышения . качества медицинской помощи на уровне ПМСП необходимо проводить путем внедрения концепции СПК на примере эффективного антенатального ухода; комплекс мероприятий в рамках внедрения концепции СПК носит инновационный характер и может быть рекомендован в деятельности других ЦСМ республики.

3. Удовлетворенность населения медицинской помощью, зависящая от ряда субъективных ощущений и объективных факторов, тесно связана с качеством ее оказания. Оценка степени удовлетворенности населения предоставляемыми медицинскими услугами позволяет выявлять социальные и медико-организационные факторы, снижающие уровень качества медицинской помощи, конкретизировать их и разработать практические меропрхитая по снижению их отрицательного влияния.

Личный вклад соискателя

Сбор и анализ статистического материала, составление анкетных форм, проведение социологических исследований, разработка и внедрение СПК на примере эффективного антенатального ухода, анализ деятельности учреждений первичного звена осуществлены при непосредственном участии автора.

Апробация результатов диссертации

Результаты и основные положения диссертации были представлены на: совещании по внедрению семейной медицины в Центральной Азии

(Ташкент, 2003); конференции по управлению качеством медицинских услуг (Чолпон-Ата, 2003); I международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы непрерывного повышения качества медицинской помощи», посвященной 10-летию со дня образования Медицинской аккредитационной комиссии, Ассоциации больниц и Ассоциации ГСВ (Бишкек, 2007); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы семейной медицины», посвященной 10-летию со дня образования УЦСМ (Бишкек, 2007); международной научно-практической конференции ' по актуальным вопросам общественного здоровья и здравоохранения (Алматы, 2007).

Опубликованность результатов

По материалам исследования опубликовано 10 научных статей и 4 учебно-методических пособия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста (без списка литературы и приложений), состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы насчитывает 183 источников: 129 на русском языке, 54 зарубежных авторов. Результаты работы отражены в 37 таблицах, 8 рисунках; имеется 6 приложений. ■■■■ ...-■■

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы (первая глава) представлены критический анализ реформирования ПМСП по семейному принципу, мировые тенденции в.. развитии системы непрерывного повышения качества медицинской помощй. Проведенный обзор литературы, показал, что в современных социально-экономических условиях развития общества проблема дальнейшего совершенствования и оптимизации системы предоставления первичной медико-санитарной помощи, с учетом мнения всех заинтересованных сторон, в том числе и пациентов, требует поиска новых управленческих решений.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлен комплекс, методов социально-гигиенического и медико-организационного исследований: аналитический, математико-статистический, выкопировки из учетно-отчетной медицинской документации, социологический (анкетирование -интервьюирование), экспертной оценки, организационного моделирования.

Исследование проводилось в период с 2002 по 2008 г.г.

Минимальный объем выборки рассчитывался с помощью формулы:

г с7

где: п -исковый объем, (число) наблюдений; / - доверительный критерий, в -среднее квадратическое отклонение. А- предельно допустимая ошибка.

Минимальный объем выборки составил 300 единиц наблюдения медицинских карт амбулаторных больных. Объем' случайной выборки собственного исследования составил 4162 индивидуальных карт беременных. Для. изучения удовлетворенности населения оказанием медицинских услуг было проведено анкетирование 1170 респондентов.

Достоверность выборочной разницы была определена с помощью доверительного критерия I (кригерий точности), который рассчитывался по специальным формулам для средних и относительных величин.

Формула оценки достоверности разности сравниваемых средних величин такова:

„V ' ' ■ ^ т, + т\

где: М1 и М? - параметры, полученные при выборочных исследованиях; Ш] и т2-их средние ошибки.

Объектом исследования была выбрана система оказания медицинской помощи населению г. Ош и пилотных районов Ошской области на уровне ПМСП. В ходе проведения исследования выявлена специфика сельского здравоохранения: наличие высокой, средней и малой удаленности ГСВ и ФАП от ЦСМ; различная укомплектованность сельских учреждений здравоохранения медицинским персоналом; различная транспортная доступность сельских учреждений здравоохранения, преимущественное оказание медицинской помощи сельскому населению в больницах.

Единицами наблюдения были определены респонденты и первичная медицинская документация: медицинская карта амбулаторных больных (Ф. 025/у) и индивидуальная карта беременных (Ф. 111/у).

Были изучены формы государственной статистической отчетной документации: ведомственная статистическая отчетность (статья 11 Закона КР «О Государственной статистике») форма №12 - здрав ГОДОВАЯ. Статистическому анализу подвергалась информация по штатной структуре, по работе основных врачебных специальностей (посещаемость, заболеваемость, функция врачебной должности), в том числе по родовспоможению. '

При исследовании пилотных регионов были использованы следующие количественные и качественные показатели: обеспеченность обслуживаемого населения врачами - число врачей на 10000 населения; коэффициент укомплектованности врачебных должностей; доля профилактических посещений; доля посещений по поводу заболеваний; частота случаев обслуживания вызовов скорой помощью (на 1000 прикрепленного населения); число посещений в год на 1 жителя; число госпитализированных в стационар (на 1000 прикрепленного населения); первичная инвалидность.

Качественные показатели основаны на критериях концепции СПК, разработанной кафедрой семейной медицины КГМИПиПК и утверждённой приказом МЗ КР: мониторинг уровня усвоения и практического применения теоретических знаний и навыков медицинскими работниками ГСВ/ЦСМ (проведен путем тестирования); анонимный опрос пациентов о качестве медицинской помощи проводился в учреждении; оценка качества консультирования по вопросам дородового, послеродового периода и ухода за новорожденными; оценка уровня оснащенности лечебного учреждения оборудованием для оказания помощи дородового, послеродового периода и ухода за новорожденными; экспертиза индивидуальных карт проводился по

специально разработанному проверочному листу; оценка информированности и удовлетворенности по вопросам дородового, послеродового периода и ухода за новорожденными; оценить соответствие проводимых мероприятий и рекомендаций стандартам, основанной на доказательной медицине; экспертный анализ медицинских карт амбулаторных больных. Кроме того для оценки качества деятельности организаций здравоохранения (03) первичного уровня была использована «Экспертная карта для самооценки и оценки соответствия ЦСМ» утвержденная МЗ КР, состоящая из 4 блоков: «Управление», «Клиническая безопасность», «Качество медицинской помощи» и «Материально-техническая база и безопасность окружающей среды». Оценка проводилась в баллах.

При обработке базового материала использован современный статистический пакет прикладных программ «Statistica» V.6.0 for Windows. Форматирование и обработка банка данных осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office.

В главе 3 «Анализ современного состояния и оценка качества деятельности ЦСМ/ГСВ г.Ош и пилотных районов Ошской области», представлен структурный анализ деятельности организаций здравоохранения первичного уровня г. Ош и пилотных районов Ошской области. Был проведен анализ кадрового состава ПМСП г. Ош и пилотных районов Ошской области.

По показателю обеспеченности врачами ЦСМ города Ош и пилотных районов Ошской области в период с 2002 по 2008 годы отмечалась устойчивая тенденция к росту только в Араванском районе Ошской области, в остальных исследуемых регионах отмечается тенденция к уменьшению. При этом число физических лиц в Араванском районе увеличилось только на 2,0%, а число занятых врачебных должностей увеличилось на 31,5%.

В ЦСМ Араванского района число всех занятых должностей за этот период выросло на 26,3%. Число занятых штатных должностей среднего медперсонала в ГСВ увеличилось на 20,3%, в ЦСМ на 15,8%. Необходимо отметить," что удельный вес врачей первичного медико-санитарного звена в общем количестве врачей за десятилетний период уменьшился с 57,1% до 55,2%. Вместе с тем, в общей структуре врачебных должностей удельный вес специалистов узкого профиля ЦСМ г. Ош - кардиологов, невропатологов значительно увеличился, а инфекционистов и офтальмологов - снизился. В ЦСМ уменьшился удельный вес среднего медицинского персонала от их общей численности с 53,6% до 51,6%. Среди врачей первичного звена самые большие группы представляют семейные врачи, малые группы - травматологи, урологи, инфекционисты. Занятых должностей терапевтов ЦСМ в городе Ош в 2002 г. - 54,0, из них в ГСВ - 3,0, что составляет 5,5% от числа врачей терапевтов ЦСМ, и 11,7% в структуре врачебных должностей ЦСМ.

Оценка качественных показателей деятельности ПМСП выявила, что доля посещений ГСВ в 2002 году составила 65,6% от всех посещений,в ЦСМ г. Ош, в 2006 году - 56,4%, число посещений ЦСМ в 2008 году уменьшилось ;на 34,7% сравнительно с 2002 годом. Представленные данные свидетельствуют о снижении числа посещений в ЦСМ г. Ош. Так, если в , 2008 году по отношению к 2002 году снижение числа посещений в г. Ош составило 53,2%, то в 2007 году по отношению к 2002. году объем посещений уменьшился на 42,2%, а в ЦСМ Ноокатского, Араванского районов число посещений увеличилось на 66,2%. При этом, увеличение числа посещений в районных ЦСМ колеблется 35,4% до 46,2%.

Для оценки качества предоставления медицинской помощи на первичном уровне была проведена экспертиза медицинских карт амбулаторных больных с использованием экспертной карты утвержденной Министерством здравоохранения Кыргызской Республики. Оценке качества медицинской помощи, оказанной врачами первичного звена, подлежали основные этапы лечебно-диагностического процесса: обследование, постановка клинического диагноза, назначенное лечение, профилактические мероприятия 1 и диспансерная работа. v

В таблице 1 представлены данные по видам й уровню выявл'ейных дефектов лечебно-диагностического процесса и ' профилактических мероприятий по материалам экспертной оценки в Сравнении деЯ*ельности врача ГСВ и врача узкой специализации. Врачи ГСВ на' этапе проведения обследования пациентов лучше осуществляют сбор жалоб и анамнеза болезни, чаще проводят обследование пациентов в полном объеме (р<0,05), чем специалисты узкой направленности. С другой стороны, у врачей ГСВ показатель своевременности лабораторного обследования ниже, что может быть связано с территориальной отдаленностью расположения ряда ГСВ. Анализ показателя по диагностическим мероприятиям выявил тот факт, что своевременность и обоснованность правильно сформулированных клинических диагнозов в соответствии с МКБ-Х выше у врачей ГСВ, по сравнению с врачами узких специальностей (р<0,05). В отношении назначенного лечения достоверно больше дефектов было выявлено у специалистов узкого направления (р<0,05).

Анализ диспансерной работы показал, что данному разделу уделяется недостаточное внимание. У врачей ГСВ и узких специалистов (44,2±4,5% и 57,5±4,5%, соответственно) не соблюдены сроки диспансерного осмотра (р<0,05). Следствием данной недоработки является неполный охват профилактическими мероприятиями в обоих случаях (53,3±4,6% и 59,2±4,5%, соответственно).

Таблица 1

Сравнительная экспертная оценка деятельности врача ГСВ и врача специалиста узкой направленности (Р±т на 100 экспертиз)

Этапы Экспертная оценка ГСВ Специалист 1

Проведение обследования Неполное инструментальное 23,4±3,8 36,7±4,3 2,28

Несвоевременное лабораторное 28,5±4,1 24,2±3,9 -

Клинический диагноз Неправильно сформулирован 22,3±3,9 37,5±4,4 2,42

Поставлен несвоевременно 15,5±3,3 28,2±4,1 2,38

Недостаточно обоснован в мед. Документах 21,7±3,8 41,7±4,5 3,4

Назначенное лечение Неполное 1б,7±3,4 32,5±4,3 2,88

Несвоевременное 20,0±3,6 40,8±4,5 3,61

Не обоснованы консультации специалистов 20,8±3,7 25,8±4,0 -

Диспансерный осмотр Не соблюдение сроков осмотра 44,2±4,5 57,5±4,5 2,09

Профилактические мероприятия Неадекватные 53,3±4,6 59,2±4,5 -

Экспертиза законченных случаев лечения больных с конкретными нозологическими формами позволила не только констатировать отклонения от стандартов ведения пациента, но и целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов в каждом структурном подразделении, в том числе и по каждому врачу, по отдельным нозологическим формам заболеваний, по видам экспертиз (случаи расхождения диагнозов, необоснованной госпитализации и отклонения в сроках лечения).

В главе 4 «Комплексная оценка организационных технологий оказания медицинской помощи населению по принципу семейной медицины» представлена оценка организационных технологий оказания медицинской помощи населению по принципу семейной медицины.

Результаты потребления медицинских услуг у населения, прикрепленного к ГСВ и ЦСМ оценивались с использованием индикаторов:

- Число лиц пользующихся медицинской помощью семейного врача (в % к числу приписанного населения) составило: в ГСВ - 38,7%, в ЦСМ - 61,3%;

- Число вызовов скорой помощи (на 1000 прикрепленных пациентов) составило в ГСВ - 134,4, в ЦСМ - 175,6;

- Уровень госпитализации населения (на 1000 прикрепленных пациентов) составил в ГСВ - 140,4, в ЦСМ -161,2;

- Случаи обращения к врачам-специалистам по направлению врача ЦСМ (на 1000 прикрепленного населения) составили в ГСВ - 61,3, в ЦСМ -130,3;

- Случаи обращения к врачам-специалистам самостоятельно (на 1000 приписанного населения) составили в ГСВ - 237,5, в ЦСМ - 554,6.

При оценке удовлетворенности населения качеством медицинской помощи наиболее частой причиной недовольства сельских жителей является долгое ожидание прихода медицинских работников при вызове их на дом. На этот недостаток указали 29,4% мужчин и 39,6% женщин. По нашим данным, среднее время ожидания составляет 41,1 минут. Эту причину называют 50,9% сельских жителей со средним специальным, 32,4% - со средним, 28,4% - с образованием до 8 классов и только 15,2% лиц с неоконченным высшим и высшим образованием.

На 2-м месте по частоте причин недовольства является «невнимательность» медицинских работников (21,1%). На 3-м месте- отсутствие медикаментов (20,6%). Также респонденты отмечали недоступность узких специалистов (41,0%>), очереди в регистратурах (39,1%), длительное ожидание проведения диагностических процедур (23,6%), плохой интерьер учреждений (22,2%), невнимательное отношение медицинского персонала (21,1%).

Проведенный нами социологический опрос населения по вопросам организации медицинской помощи в организациях здравоохранения первичного уровня позволил выявить следующее. Работой терапевтической службы ГСВ полностью удовлетворены 50,0%, удовлетворены частично 37,0%, не удовлетворены 13,0% респондентов, при этом большая часть респондентов (87,0%) в той или иной степени удовлетворены работой терапевтической службы на первичном уровне. Работой педиатра полностью удовлетворены 54,0%, удовлетворены частично 33,0%, не удовлетворены 13,0% респондентов, при этом большая часть респондентов (87,0%) в той или иной степени удовлетворены работой педиатрической службы первичного уровня. Работой .акушера-гинеколога полностью удовлетворены 47,0%, удовлетворены частично. 30,0%, не удовлетворены 23,0% респондентов, при этом большая часть респондентов (77,0%>) в той или иной степени удовлетворены работой акушерско-гинекологической службы на первичном уровне. Исходя из этого из служб первичного уровня в наибольшей степени респонденты удовлетворены работой врачей - терапевтов, а в наименьшей работой участковых акушеров-гинекологов,

при этом наибольшее число респондентов работой акугаерско-гинекологической службы ГСВ полностью не удовлетворены.

Состояние своего здоровья хорошим считают 21.2% опрошенных, удовлетворительным - 45,7%, неудовлетворительным - 33,1%. Женщины состояние своего здоровья оценивают хуже, чем мужчины. Так, состояние своего здоровья хорошим считают 26,3% мужчин и только 18,0% женщин, удовлетворительным - 41,7% и 48,2%, плохим - 32,0% и 33,8%, соответственно. Большинство опрошенных (95,0%) знают, какие хронические заболевания у них имеются (рис. 1). 34,0% опрошенных заявили о наличии у них сердечнососудистых заболеваний, 13,6% - болезней органов пищеварения, 13,5% -вегетососуднстой дистонни, 9,4% являются инвалидами, 4,9% страдают хроническим ревматизмом, 4,8% имеют патологическое состояние после травм, 4,5% - аллергические состояния, 4,0% - астматическое состояние, 3,4% -нефрозонефриты, 3,1% - тиреотоксикоз, 3,8%- другие заболевания.

Аллергические Заболевания

состояния Астматическое почек 4_5 состояние ^ 4

Патология после травм 4,8

Имеют инвалидность 9,4

Тиреотоксикоз 3,1

Болезни органов дыхания 13,0

Рис. 1. Информированность населения об имеющихся заболеваниях.

Таким образом, проведенное нами комплексное социально-гигиеническое исследование организации и основных проблем в условиях оказания медицинской помощи по принципу СМ, позволило разработать организационные технологии оптимизации функционирования ОЗ первичного уровня, с учетом результатов экспертной оценки и социологического исследования, которые могут быть рекомендованы для других регионов.

В главе 5 «Результаты внедрения системы повышения качества медицинской помощи населению» представлены основные результаты методологического обеспечения мероприятий в рамках СПК.

На рисунке 2 представлена блок-схема модели по внедрению повышения качества медицинского обслуживания на уровне ГСВ/ЦСМ.

Рис. 2. Этапы проведения системы повышения качества оказания медицинских услуг в группах семейных врачей Центров семейной медицины.

Для оценки приобретенных теоретических знаний и практических навыков был внедрен новый метод оценки знаний - OSCE (аббревиатура от английского языка: objective structural clinical examination - объективный структурированный клинический экзамен).

Для внедрения СПК разработаны методы по повышению качества оказания медицинских услуг по эффективному антенатальному уходу с учетом данных полученных при проведении оценки КМП и анкетировании населения приписанного к ГСВ/ЦСМ при определении степени удовлетворенности деятельностью врачей акушер-гинекологов.

Результаты по компоненту «Наблюдение за предоставлением медицинских услуг» представлены в таблице 2.

По результатам групп прирост знаний у семейных врачей - ¡6,3%, у фельдшеров - 7,5% и семейных медицинских сестер - 6,8%. По результатам OSCE проводилась обратная связь и совместное обсуждение пробелов и достижений. После проведения OSCE каждая группа получила обобщенные результаты ответов всех участников.

. ( , , W .. „, . 1

. ,>м ч i в

1С}ЧС10М '1Иа.ЧИ'.к! ДЗШШЧ мониторинга!

Таблица 2

Компонент «Наблюдение за предоставлением медицинских услуг»

Результаты ОБСЕ (%) по Ноокатскому району

Семейный врач Семейная медицинская сестра Фельдшер ФАП

предтест посттест предтест посттест предтест посттест

72,0±6,6 88,3±4,8 74,0±4,7 80,8±4,3 70,0±6,1 77,5±5,6

(1=2) (1=1) (1=0,9)

Компонент «Обход лечебного учреждения» показал, что оснащеНность оборудованием в ГСВ/ЦСМ является удовлетворительной, наличие фонендоскопа, тонометра, измерительной ленты для определения ВСДГЛ, гемоглобинометра было 100,0%, хотя есть отдельные моменты требующего своего решения. По компоненту «Опрос пациентов» 65,0%жешцин отметили, что могут выявить у себя «опасные признаки». Знания по вопросам 1 и 3 касающихся физиологических изменений в организме беременной женщины и назначений медицинскими работниками лекарственных средств, набрали более низкие баллы (3,7) во время 1-го раунда и повысились знания во время 2-го раунда до 4,2.

Компонент «Аудит медицинских карт» представлен в следующих стандартах:

Стандарт «Препараты фолиевой кислоты должны назначаться всем женщинам при первом посещении, в течение всего триместра беременности с целью профилактики грыжи спинного мозга». Оценка стандарта: До внедрения программы основы эффективного антенатального ухода этот стандарт был использован у 365 беременных женщин из 912, что составило 40,0%. После внедрения программы процент беременных, получивших фолиевую кислоту, увеличился до 1145, что составило 77,6%.

Стандарт «Назначение препаратов железа беременным женщинам с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л». Оценка стандарта: Препараты железа назначают всем беременным не зависимо от уровня гемоглобина в крови. Контроль анализа делается при каждом посещении, не соблюдается стандартная схема контроля. До внедрения и после в экспертированных каргах отмечено 100,0% назначение препаратов железа.

Стандарт «Измерение АД всем беременным женщинам при каждом посещении». Оценка стандарта: Во всех экспертированных картах имеется показатель уровня АД при каждом их посещении.

Стандарт «Определение содержания белка в моче». Оценка стандарта: При аудите индивидуальных карт выявлено, до внедрения результаты анализов мочи на белок при каждом посещении имеются в 582 картах (30,0%), после внедрения в 1267 (60,0%). Стандарты 3 и 4 направлены на своевременную диагностику гипертензивных нарушений у беременных, в том числе преэклампсии и эклампсии. Выявлено, что не во всех лабораториях есть возможность проводить количественный анализ мочи на белок. В таких случаях рекомендовано проведение качественного определения белка в моче.

Стандарт «Следует избегать необоснованных госпитализаций беременных». Оценка стандарта: Исследование выявило, до внедрения ОЭАУ случаи необоснованных госпитализаций беременных составили 85,0% (1649 карт) и в среднем количество подобных госпитализаций варьировало от 2 до 4 раз в течение беременности. После внедрения этот показатель составил 65,0% (1372 карты).

Стандарт «Среднее количество направлений к специалисту в ходе антенатального наблюдения должно быть снижено». Оценка стандарта: Исследование, проведенное в Ноокатском районе установило, что среднее количество направлений к специалисту в ходе антенатального наблюдения остается высоким - 100,0% из-за существующих нормативно-правовых актов и боязни врачом предполагаемых осложнений. После внедрения программы наблюдается снижения данного показателя до 80,0% (1689).

При ретроспективном анализе индивидуальных карт беременных (4162 карты) было классифицировано: число беременных женщин с высоким риском осложнений первого триместра составило 425 (10,2%), второго триместра 277 (6,6%), третьего триместра 345 (8,2%). -с.

Согласно принципам «регионализации» беременные с высоким риском осложнений должны были консультироваться; специалистами родильного отделения Ошской объединенной областной клинической больницы (ОООКБ) и акушер-гинекологом территориальной больницы'(ТБ) для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Исследование показало, что принцип «регионализации» недостаточно организован на уровне родильного отделения ОООКБ по сравнению с ТБ Ноокатского района. Из 1064 женщин с высоким риском развития осложнений проконсультированы только 5,4% (58 женщин) и госпитализированы на роды 6,2% (66 женщин) на уровне родильного отделения ОООКБ, в ТБ Ноокатского района 43,0% (458 женщин), госпитализированы 45,3 % (482 женщин).

Таким образом, проведенное исследование показало, что СПК с использованием разработанных стандартов позволяет провести объективную оценку деятельности акушерской службы врачами ГСВ и влияет на качество предоставления медицинских услуг по антенатальному уходу.

Проведенный нами аудит индивидуальных карт беременных женщин в пилотных районах Ошской области показал необходимость и эффективность внедрения программы по основам эффективного антенатального ухода и СПК. Внедрение разработанной программы «Основы эффективного антенатального ухода» позволило реализовать принцип «регионализации», создать школы матерей, применять стандарты, основанные на принципах доказательной медицины, по ведению женщин во время беременности и родов, а также в послеродовом периоде и при уходе за новорожденным ребенком.

В заключение следует отметить, что интеграция новых знаний и умений в постоянный процесс оказания медицинской помощи пациенту от периода внутриутробной жизни и до смерти повышает возможности медицинской практики. При этом пациенты выигрывают от более целостного подхода к их здоровью и увеличивающихся возможностей получить всестороннюю помощь на местном уровне. ГСВ выигрывает от того, что практика становится более разнообразной. Система здравоохранения выигрывает от превращения медицинского обслуживания в экономически более рациональное. А государство выигрывает от укрепления и повышения потенциала общественного здоровья как наиболее ценного ресурса социально-экономического развития.

ВЫВОДЫ

1. Современное состояние ПМСП в' г.Ош И пилотных районов Ошской области характеризуется, тем что процесс реструктуризация в организациях здравоохранения первичного уровня на изученных административных территориях практически завершен; в организованных 70 ГСВ за исследуемой период времени (2002-2008 г.г.) работают 95,0% врачей, прошедших специализацию по семенной медицины.

Основными проблемами ПМСП являются, что врачи ГСВ не полностью перешли от прежнего принципа «участковое™» к принципам семейной медицины в обслуживании пациентов, износ основных фондов (47,2%), не полная укомплектованность врачебными кадрами.

2. При оценке качества предоставления медицинской помощи на первичном уровне было выявлено, что объем выполненной работы является недостаточным. Результаты экспертной оценки показали, что в структуре дефектов недостаточный уровень квалификации врача составил 7,0%; неполный объем знаний 9,2%; организационные недостатки 52,0%.

3. Социологический опрос населения по вопросам организации внеболышчной медицинской помощи позволил определить степень удовлетворенности работой ЦСМ. На первичном уровне в наибольшей степени респонденты удовлетворены работой терапевтической службы, а в наименьшей -

работой акушеров-гинеколОгов, при этом в целом работу ГСВ оценивают положительно 86,0% респондентов. !!

4. Основными причинами неудовлетворенности пациентов работой ЦСМ/ГСВ являются - длительное ожидание приема специалиста, недоступность узких специалистов, очереди в регистратурах, длительное ожидание проведения диагностических процедур, плохой интерьер учреждений, невнимательное отношение медицинского персонала.

5. Разработанная научно-обоснованная модель СПК на первичном уровне, не примере эффективного антенатального ухода, основанная на международных стандартах, наряду с полученными результатами по методическому обеспечению мероприятии среди целевого контингента, имеет важное практическое значение и является действенным механизмом по оптимизации системы непрерывного повышения качества предоставления медицинских услуг населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать к внедрению комплекс мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи приписанному населению г. Ош по принципу семейной медицины.

2. Рекомендовать разработку медико-статистических показателей деятельности первичного звена в соответствии с технологией работы врача ГСВ. При разработке критериев оценки деятельности первичного звена здравоохранения приоритет отдавать показателям, отражающим медицинскую результативность, а также удовлетворенность населения и медицинских работников условиями труда.

3. Требует своего дальнейшего развития систематическая информационная поддержка среди населения о функционировании новых организационных форм обеспечивающих надлежащее качество предоставления медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения г. Ощ и Ошской области.

4. При разработке программы совершенствования ПМСП приписанному населению по принципу семейной медицины должны учитываться: социально-демографические характеристики населения, сложившаяся инфраструктура, сеть организаций здравоохранения, а также принцип «регионализации» с применением стандартов, основанных на доказательной медицине.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Переподготовка ГСВ и развитие семейной медицины в Ошской области / Б.А.Акматова, Д.М.Токтомушева, Р.А.Мирзамамитов, М.Н.Турабаев /У Актуальные проблемы непрерывного медицинского образования в Кыргызстане: Сб. науч. тр. - Бишкек, 2003. - С.4-9.

2.-:-Опыт внедрения системы непрерывного повышения квалификации семейных врачей и медсестер / Т.Ч.Чубаков, Б.С.Джузенова, Б.А.Акматова и др. // Медицинские кадры XXI века. - Бишкек, 2005. - № 1. - С.20-25.

3. Пути совершенствования качества подготовки и переподготовки семейных врачей- / А.К.Артыкбаева, Т.Ч.Чубаков, Б.А.Акматова и др.// Центрально-Азиатский медицинский журнал. - Бишкек, 2006. - № 1. - С.60-64.

4. Опыт проведения мониторинга качества работы семейных врачей / А.К.Артыкбаева, Т.Ч.Чубаков, Б.А.Акматова и др. // Медицинские кадры XXI века. - Бишкек, 2006. - № 1. - е.99-102.

5. Система непрерывного повышения квалификации семейных врачей в Кыргызской Республике / А.К.Артыкбаева, Б.А.Акматова, Т.Ч. Чубаков, Б.С.Джузенова и др. // Центрально-Азиатский журнал по общественному здравоохранению. - Алматы, 2006. - №4. - С. 15-20. .....

6. Б.А.Акматова, А.А.Казиева, Б.А.Абилов. Анализ состояния качества медицинской помощи в учреждениях ПМСП Кыргызской республики // Центрально-Азиатский журнал по общественному здравоохранению. -Алматы, 2007.-№2-3.-С. 60-61.

7. А.А.Казиева, Б.А.Акматова, Б.А.Абилов. Основные результаты оценки качества деятельности организаций первичного уровня // Хирургия Кыргызстана. - Бишкек, 2007. - №2. - С.50-53.

8. Б.А.Акматова, И.В.Болоцких. Основы эффективного антенатального ухода: Учебно-методическое пособие для семейных врачей. - Бишкек, 2007. -182 с. .. .

9. Б.А.Акматова, И.В.Болоцких., Основы эффективного антенатального ухода: Учебнотметодическое пособие для семейных медицинских сестер. -Бишкек, 2007.-92 с.

10. Б.А.Акматова, И.В.Болоцких. Основу эффективного антенатального ухода: Учебно-мегодическое пособие для преподавателей семейной медицины. -Бишкек, 2007. - 239 с. -

11: Основы системы непрерывного повышения квалификации семейных врачей: Учебно-методическое пособие // Под. ред. Т.Ч. Чубакова - Бишкек, 2007. -59 с. ■.■'■■

12. Б.А.Акматова. Опыт внедрения системы повышения качества в Кыргызской Республике // Известие ВУЗов. - Бишкек, 2008. - №9. - С. 199-204

13. Б.А.Акматова. Внедрение программы по антенатальному уходу // Известие ВУЗов.-Бишкек, 2008. - №9.-С. 18-22. .

14. Б.А.Акматова. К оценке удовлетворенности сельского населения качеством оказания медицинской помощи на первичном уровне // Наука и новые технологии. - Бишкек, 2009. - №5..С.=286-288.

«Адистикти узгултуксуз еркундетуунун сапаттык системасын баштапкы медициналык жардамдын денгээлинде комплекстуу узурдуулугун балоо темасында (Ош шаарынын жана Ош облусунун пилоттук райондорунун улгусундв) медицина илимдеринин кандидаттык даражасына карата 14.00.33 «Коомчулуктуп ден-соолугу жана саламаттыкты сактоо адистиги» боюнча Акматова Бегайым Акбагышовнанын диссертациялык ишине

КОРУТУНДУСУ

Негизги создор: медициналык жардам менен адисгик системанын сапаты, уй-булелук медицина, баштапкы жардам, саламаттык сактоону уюштуруу.

Изилдвенун максаты: адистик системанын сапатын еркундетуу менен мадициналык жардамга болгон муктаждыкты оптимизациалоо жана баштапкы денгэзлдеги ишканалардын ишин мониторлоо процессинде башкаруу.

Изидввнун обьектиси: Ош шаарынын жана облустун пилоттук райондорунда калкка жардам корсвтуу системасы.

Изилдвенун ыкмалары: анкета толтуруу, интервью алуу, эксперттик, статистикалык иш-аракеттер, сурамжылоо, байкоо жургузуу.

Жынынтыгы жана илимий жацылыгы: Ош шаары менен облустун пилоттук райондорунда республикада алгачкылардан болуп баштапкы децгээлдеги ишканалардын ишине комплекстуу анализ жургузулуп анын сапатына эксперттик баа берилди жана калктын меджардамга болгон канааттануусу изилденди. Сурамжылоолор аркылуу меджардамдын сапатын темендетуучу жагдайлар аныкталды жана кептеген социалдык, уюштуруучулук факторлордун калкып чыгышына туртку болду. Натыйжасында, терс жагдайларды конкреттештирип жана аларды темендетуу жолун, практикалык иш-чараларын иштеп чыгууга мумкунчулук ачылды. Адистиктин сапаттык системасын колдонуу уй-булелук дарыгерлер тобуна (УДТ) акушердик кызматтын ишине так, объективдуу баа берип, калкка сапаттуу меджардам кесетууну жакшыртат жана "регионалдаштаруу" принцибин иштетууну камсыз кылат.

Пайдаланууга сунуштар: Уй-булелук медицинанын принцибине негизделип жазылган жана жалпы калк учун баштапкы медициналык жардамдын коплекстуу иш чараларын жакшыргууга арналган бул эмгекти кецири пайдалануу милдетти талап кылынат.

Колдонуу тармактары: Республикадагы баардык баштапкы децгээлдеги саламаттык сактоо ишканалары учун сунушталат.

Дисертация 129 барактан жазылып (колдонулган булактар тизмесиз жана тиркемесиз) 37 таблица, 8 суретту жана 6 тиркемени камтыйт.

РЕЗЮМЕ

диссертации Акматовой Бсгайым Акбагышовны на тему: «Колшлсксная оценка эффективности внедрения системы повышения качества на уровне службы первичной медико-санитарной помощи (на примере г. Ош и пилотных районов Ошской области)» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Ключевые слова: качество медицинской помощи, система повышения качества, семейная медицина, первичная медико-санитарная помощь, организация здравоохранения, удовлетворенность.

Цель работы: оптимизация предоставления медицинской помощи путем внедрения системы повышения качества и управления процессом мониторинга деятельности организаций здравоохранения республики первичного уровня. ■

Объект исследования - система оказания медицинской помощи населению г. Ош и пилотных районов Ошской области на уровне ПМСП.

Методы исследования: методы анкетирования и интервьюирования, экспертный и статистический методы, выкопировки и прямого наблюдения.

Полученные результаты и их новизна: впервые в республике осуществлен комплексный анализ деятельности и получена экспертная оценка качества медицинской помощи в 03 первичного,уровня г. Ош и пилотных районов Ошской области, в том числе с использованием изучения степени удовлетворенности населения. Результат изучения удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью сформулировало основное положение, направленное на повышение качества этой работы, - опрос населения позволяет . выявлять социальные и медико-организационные факторы, снижающие уровень качества медицинской помощи, конкретизировать их и разработать практические мероприятия по снижению их отрицательного влияния. Исследование показало, что СПК обеспечивает проведение объективной оценки деятельности акушерской службы врачами ГСВ, позволило реализовать принцип «регионализации», с применением стандартов, основанных на принципах доказательной медицины по антенатальному уходу.

Рекомендации по использованию: комплекс мероприятий по совершенствованию ПМСП приписанному населению по принципу семейной медицины требует расширенного использования.

Область применения: организации здравоохранения первичного уровня республики.

Диссертация изложена на 129 страницах, иллюстрирована 37 таблицами, 8 рисунками и 6 приложениями.

ABSTRACT

Dissertation by Akmatova Begaiym Akbagyshovna "Comprehensive efficiency assessment of the Continuous Quality Improvement (CQI) system introduction to the primary medical care (by the example of Osh city and pilot regions of Osh oblast)" for obtaining the Scientific Degree "Candidate of Medical Science" in specialty 14.00.33 - Public Health and Health Care System.

Key words: quality of medical care, continuous quality improvement, medical care quality assessment, family medicine, family group practice, family medical center, primary medical care, public health organization, satisfaction.

Goal: Optimization of medical care provision through introduction the quality improvement system and monitoring of the activity of state public health agencies at primary level. ■ . ,

Subject of research - Functioning of public health care system in Osh city and pilot regions of Osh oblast on the primary level (PL).

Methods of research: questionnaire, interview, statistic analysis, expert analysis, medical chart abstracted data and direct observation

Results and novelty: For the first time in the country the comprehensive analysis of medical care provided in the primary medical facilities in Osh city and pilot regions of Osh oblast and expert evaluation of quality of provided services was conducted, including assessment of patient's satisfaction.

The conductcd assessment of patient's satisfaction with provided medical care resulted in explicit provisions for quality improvement. Population survey (questioning and interviewing) allowed revealing and specifying the social and organizational factors associated with reduction of quality of• medical care, and working out the practical steps to minimize the negative influence!of,those factors. The study results prove that implementation of quality improvement; system allows objective assessment of obstetric services provided by FGP practice, ¡and,aimed on the assurance of quality of care for the assigned population. Introduction of the quality improvement system allowed implementing the principle of "regionalization" and application standards of evidence-based medicine for maternal antenatal, intrapartum and postpartum care, as well as newborn care services.

Recommendations: extended application of comprehensive measures for improvement of medical services based on the family medicine approach and provided to assigned population on the primary level of Health Care System.

Field of application: primary medical facilities throughout the country.

The dissertation contains 129 pages, 37 tables, 8 graphs and 6 attachments.