Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная оценка эффекта окислительной детоксикации при лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование)

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

□□3457325 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА

(экспериментальное исследование)

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Краснодар - 2008

003457325

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (КГМУ) и в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (РЦФХГ) (г. Краснодар).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич;

доктор медицинских наук профессор Голубцов Владислав Викторович.

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится

2008 г. в 10-00 часов на

заседании диссертационного совета »Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, д.4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан

« »

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

№

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желчный перитонит (ЖП) является осложнением таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, перфоративный холецистит, гнойный холангит, травмы брюшной полости и др. [Томащук И.П. и соавт., 1998; Kohler R. et al.,

2002]. Существенное влияние на рост ЖП оказывает внедрение в медицинскую практику лапароскопических методов диагностики и лечения [Kang S.B. et al., 2004]. Летальность при ЖП достигает 34% [Кригер А.Г.и соавт., 2000; Amorotti С., Mosca D., Di Blasio P., 2002].

Одним из основных аспектов патогенеза ЖП является синдром эндогенной интоксикации [Козлов B.C. и соавт., 2003; Numata M. et al.,

2003], обусловленный несоответствием между образованием токсинов и способностью органов функциональной системы детоксикации трансформировать и элиминировать их [Варданян C.B., 2005].

Неудовлетворительные результаты лечения ЖП обусловлены отсутствием эффективных способов гемокоррекции нарушений основных звеньев гомеостаза. В ряде работ по лечению ЖП, были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности натрия гипохлорита (НГХ) [Повиляева Т.Л., 2005], который обладает выраженным детоксицирующим, антимикробным, иммуномодулирующим и антиагрегационным эффектами.

Таким образом, неуклонно возрастающее количество больных с ЖП, отсутствие стабильного лечебного эффекта, высокая клинико-лабораторная потребность в диагностике и мониторинге процесса, определяют актуальность и обоснованность выбранной темы.

Цель исследования - повысить эффективность лечения желчного перитонита применением метода окислительной детоксикации натрия гипохлоритом.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации у животных с 24-часовой моделью жёлчного перитонита.

2. Провести анализ изменений показателей эндогенной интоксикации при лечении 24-часового жёлчного перитонита с использованием различных детоксикационных мероприятий:

- интраоперационной санации брюшной полости 0,04% раствором натрия гипохлорита;

- комбинацией интраоперационной санации брюшной полости и внутривенного введения 0,04% раствора натрия гипохлорита.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности проводимого лечения жёлчного перитонита в исследуемых группах.

4. Выделить из комплекса изучаемых показателей крови наиболее информативные, которые определяли бы характер изменений, служили бы критерием оценки эффективности лечения и позволили бы разработать подходы к коррекции выявленных нарушений у животных с жёлчным перитонитом.

5. На основе сравнительной интерпретации результатов клинико-лабораторной оценки состояния изучаемых показателей у животных с жёлчным перитонитом, обосновать патогенетическую целесообразность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита.

Новизна результатов исследования. В результате проведенных исследований впервые:

1. Установлено, что жёлчный перитонит приводит к резкому усилению катаболических процессов, активации свободно-радикальных процессов и угнетению антиоксидантной системы, дисальбуминемии, гиперферментемии, нарушению физико-химических характеристик мембран эритроцитов, что является причиной развития эндогенной интоксикации.

2. Изучены некоторые механизмы биохимических, биофизических и гематологических нарушений при жёлчном перитоните, вызванные развитием эндогенной интоксикации.

3. Изучены механизмы компенсации нарушенных звеньев гомеостаза при лечении жёлчного перитонита методом окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита.

4. Установлено, что при санации брюшной полости раствором натрия гипохлорита происходит купирование первичной интоксикации, однако не затрагивается эффекторный интоксикационный компонент.

5. Продемонстрирована высокая эффективность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита (местно и внутривенно), выражающаяся в ранней коррекции нарушений гомеостаза.

Теоретическая значимость исследования. Результаты проведенных исследований расширяют современные представления о патогенезе развития жёлчного перитонита, раскрывают механизмы нарушения и коррекции состояния некоторых звеньев гомеостаза. Доказана эффективность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита (местное и внутривенное) в комплексной терапии желчного перитонита.

Практическая значимость работы. Практическую значимость представляют результаты оценки биохимических и биофизических нарушений гомеостаза при развитии жёлчного перитонита и их коррекции при лечении с применением окислительной детоксикации. Основные положения исследования могут служить основой для дальнейшего изучения механизмов регуляции нарушенных звеньев гомеостаза.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, приложения, списка использованной литературы,

включающего 153 источника отечественной и 139 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Способ получения натрия гипохлорита (НГХ) и определения его концентрации. Натрия гипохлорит получали путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида на аппарате ЭДО-3. Концентрацию препарата определяли методом йодометрического титрования [Пономарев В.Д., 1977].

Характеристика групп экспериментальных животных. Работа проведена на 109 белых крысах-самцах весом 220^260 г. Моделирование ЖП проводили по способу Э.А.Петросяна и соавт., (2001).

В соответствии с поставленными целями и задачами все животные были распределены на следующие серии и группы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение экспериментальных групп животных

Серии, группы Характеристика эксперимента N

Интактные животные Интактные животные с очагом деструкции в задней области бедра 24

I, контрольная группа животных с 24-час.ЖП Создание модели 24-х часового желчного перитонита 19

Способ лечения экспериментального желчного перитонита

11 группа сравнения Санация брюшной полости раствором натрия гипохлорита (0,04%) 35

III, основная группа Санация брюшной полости раствором натрия гипохлорита (0,04%) и внутривенное введение в заднюю полую вену 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 2,5 мл/кг массы тела животного. 31

В ходе работы проводили клинические наблюдения за животными, определяя макроскопические изменения со стороны органов брюшной

полости, динамику гематологических, биохимических и биофизических показателей. Исследование проводили до и через 24 часа после создания модели ЖГТ, на 1,3 и 7 сутки после операции.

Исследования гематологических показателей проводили путем определения концентрации эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя с использованием унифицированных методик.

Исследование биохимических показателей проводили путем определения концентрации общего альбумина (ОКА), ACT, AJIT в соответствии с инструкциями к наборам.

Определение показателей интоксикации проводили путем определения эффективной концентрации альбумина (ЭКА) с помощью набора реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН на аппарате АКЛ - 01, веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в сыворотке крови и на эритроцитах на спектрофотометре СФ-46 в диапазоне 238-КЛО нм с последующей оценкой кривых поглощения [Малахова М.Я., 1995].

Определение показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы. В качестве показателей свободно-радикального окисления (СРО) определялись первичные продукты ПОЛ -диеновые конъюгаты (ДК) и вторичные - малоновый диальдегид (МДА). Для характеристики антиоксидантной активности (АОА) плазмы и эритроцитов использовали коэффициент АОА - КАОа [Мартынюк В.Б. и соавт., 1990]. Катапазную активности крови (Кат) определяли по методике Крайнева С.И. (1967). Пероксидазную активности крови (ПАК) определяли по методике Т. Попова (1971). Концентрацию церулоплазмина (Цп) в сыворотке крови определяли по методике Тепа Э.В. (1981).

Определение физико-химических свойств мембран эритроцитов проводили путем определения сорбционной способности по методике Тогайбаева A.A. (1988), а состояние мембран - путем определения омотической резистентности эритроцитов по Л.И. Идельсону (1958).

В работе были использованы интегральные индексы, основанные на учете показателей различных систем организма и соотношения разнонаправленных изменений при воспалении, отражающие интегральное состояние органов функциональной системы детоксикации, а также системы ПОЛ-АОС: резерв связывающей способности альбумина (РСА); индекс токсичности (Т); резерв альбумина (РА). Загруженность транспортной системы эритроцитов оценивали с помощью коэффициента К, а транспортной системы альбумина - коэффициент интоксикации крови (КИК) [Тихомирова Н.И. и соавт., 2004]. Индекс окисленности липидов (ИОЛ) определяли по отношению 232/215 нм, где 215 - максимум поглощения неокисленных липидов, 232 - максимум поглощения первичных продуктов ПОЛ (ДК). Для оценки разнонаправленных процессов ПОЛ и АОС использовали интегральный коэффициент плазмы и эритроцитов Кпл и Кэр [Давыдов Б.В. и соавт., 1991], а интенсивности деструктивных процессов - коэффициент катаболической деструкции (ККД) [Дынько Ю.В. и соавт., 2004].

Статистические методы исследования. Данные проверяли на соответствие распределения нормальному с использованием одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде Х±т, где X - среднее арифметическое, т - ошибка среднего для признаков, распределение которых не отличается от нормального, а для существенно не нормальных распределений в виде Ме (р25;р75), где Ме -медиана распределения, а р25 и р75 - нижний и верхний квартили.

Оценку достоверности различий для нормально распределенных признаков проводили с использованием ^критерия Стьюдента (В.Госсета), а в противном случае - критериев Манна-Уитни и Вилкоксона (для зависимых и независимых признаков, соответственно). При проведении множественных сравнений использовали поправку Бонферрони.

Для оценки достоверности различий относительных величин использовали биномиальный критерий. При этом наилучшей оценкой относительной величины считали саму эту величину, а её ошибку та% рассчитывали по формуле:

lax(lOO-a) --„ ^

где а - относительная величина, п - объем выборки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рост у животных с 24-часовым желчным перитонитом ВНСММ в плазме и эритроцитах на 250 и 120% соответственно обусловлен развитием первичной интоксикации при всасывании продуктов воспалительного метаболизма и вторичным эффекторным ответом организма (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей ВНСММ плазмы и эритроцитов у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

Спектральная кривая поглощения ВНСММпл превышает ВНСММЭр в диапазоне 238-^260 нм, характерном для продуктов катаболизма. Рост концентрации ВНСММ на эритроцитах и в плазме, и относительно более высокое повышение ВНСММПЛ за счет катаболического пула, позволяют оценить состояние животных с 24-часовым ЖП, как фазу обратимой декомпенсации систем и органов детоксикации. Одновременно у

животных отмечалось снижение концентрации ОКА на 50% по сравнению с интактными животными (р<0,05). Факторами дисальбуминемии можно считать снижение синтетической функции печени, рост протеолиза модифицированных молекул белка, эксудацию и использование белка для глюконеогенеза, что подтверждается падением коэффициента деРитиса у них на 40%.

На фоне снижения ОКА отмечается рост концентрации токсинов в крови, сопровождающийся нарушением транспортной составляющей детоксицирующей системы и проявляющийся падением ЭКА на 73%, более чем 3-кратным ростом токсической нагрузки (Т) на организм, а также снижением более чем на 40% РСА. Положительным фактором является сохранение высокого уровня резерва альбумина (РА), что позволяет прогнозировать эффективность детоксикационных мероприятий, направленных на их деблокирование.

300,00 ---------------------------------------------------------—.....-----------------------------------------------------------

250,00 • ■ . ■

200.00 .........................-............ ....................-.................................................................................................................................

а? 150,00 {, ■;! ..................-.......................................................

100,00 50,00

0,00---,------г—Е——I-,--^-г—Ьщ!)-,—е=1—

ДКпл* ДКэр* МДАпл* МДАэр* ИО пл* ИО эр

Рис. 2. Изменения показателей ПОЛ при развитии 24-часового желчного перитонита (* достоверность изменения показателя по сравнению с интактными животными - р<0,05).

Развитие 24-часового ЖП сопровождается интенсификацией процессов свободно-радикального окисления (СРО) в плазме и на эритроцитах. Так, в плазме отмечается рост ДК на 160% и МДА на 120%

соответственно, относительно интактных животных (р<0,05). Повышенная концентрация продуктов ПОЛ обусловлена развитием СРО, что подтверждает ИОЛпл, превышающий показатель интактных животных на 40% (р<0,05).

Данный факт обусловлен падением концентрации альбумина -одного из основных плазменных антиоксидантов. Рост ДКЭр более выражен и достигает 120%, что обусловлено нарушениями физико-химических свойств мембраны эритроцитов. ПОЛ в эритроцитах находится под контролем АОС, о чем свидетельствует отсутствие значимых отличий ИОЛэр. Сохранность высокого уровня АОС в эритроцитах подтверждается ростом концентрации Кат почти в 2,5 раза.

Подобная разнонаправленность развития процессов СРО. в плазме и эритроцитах приводит к тому, что рост токсичного вторичного продукта ПОЛ - МДАпл превышает рост МДАЭр в более чем в 1,5 раза (рис. 2). Высокая интенсивность СРО в плазме подтверждается изменениями интегрального коэффициента Кпл. рост которого превышает КЭр в почти в

интактных и животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

На фоне развития СРО в плазме и эритроцитах и некоторого истощения возможностей АОС, общая антиокислительная активность крови, оцениваемая КАОл, остается на уровне интактных животных.

Интенсификация перекисных процессов у животных с 24-часовым ЖП также вносит свой вклад в развитие интоксикации, что подтверждается ростом КИК и коэффициента катаболической деструкции (ККД) соответственно, более чем в 10 и 2,6 раза по сравнению с интактными животными (р<0,05).

У животных с 24-часовым ЖП на 60% снижается сорбционная способность эритроцитов (ССЭ), уменьшается количество «слабоустойчивых» к осмотическому гемолизу клеток и растет количество «сильноустойчивых» клеток с жесткими мембранами (рис. 3).

Таким образом, при развитии 24-часового ЖП развивается порочный круг, вовлекающий в себя практически все системы организма и для прерывания которого необходимо использование лечения, направленного на прекращение поступления токсинов из брюшины в кровь, уменьшения вторичной интоксикации, поддержания равновесия между процессами ПОЛ и АОС, восстановление состояния клеточных мембран и функции детоксицирующих и синтетических систем организма. В этом плане значительный интерес представляют физико-химические методы гемокоррекции с использованием НГХ.

У животных группы сравнения, с использованием изолированной интраоперационной санации НГХ, улучшения состояния органов брюшной полости и микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки на 1-е сутки не наблюдалось. Сохранялась резкая венозная гиперемия, отмечалась дилатация микрососудов. Нарастала периваскулярная инфильтрация и сетчатость сосудистого рисунка кишечной стенки и

брыжейки кишечника. В просвете капилляров и венул брыжейки отмечались стазы и микротромбы. Петли кишки были растянуты, вздуты.

В основной группе, где животным проводили комбинированное лечение с использованием НГХ, уже с 1-х суток отмечалась положительная динамика макро- и микроскопической картины со стороны органов брюшной полости.

Летальность на 1-е сутки составляла в основной группе 8,6%, а в группе сравнения 9,6%. Однако изолированное применение санации брюшной полости раствором НГХ не имело выраженного эффекта, что привело к росту смертности в этой группе в период первых трех суток до 13%, в основной группе в этот период животные не погибали. К 7-м суткам смертность в группе сравнения составляла 50%, в 4 группе - 27%, что вполне коррелирует с клиническим состоянием животных.

У животных группы сравнения, несмотря на отсутствие статистически значимого роста ОКА и ЭК А, на 1-е сутки лечения отмечалось раннее повышение РСА и снижение Т, а также уменьшение концентрации ВНСММ в плазме и на эритроцитах, что позволяет говорить о некотором уменьшении интоксикации. Однако эффект применения НГХ при изолированной санации оказался непродолжительным и у животных группы сравнения к 3-м суткам интоксикация нарастала вновь. Вероятно, это связано с недостаточной деблокадой детоксицирующей и синтетической функций печени на фоне проведенной терапии.

У животных основной группы при комбинированном применении НГХ на фоне роста синтеза альбумина наблюдали улучшение естественной детоксикации, выражавшееся в росте ЭКА на 90% по сравнению с животными с 24-часовым ЖП (р<0,05). При этом отмечалось повышение РСА на 25% и снижение Т на 36% по сравнению с животными с 24-часовым ЖП, что подтверждает как снижение токсической загруженности альбумина, так и уменьшение общей токсической нагрузки на организм и

является критерием эффективности проведенных детоксикационных мероприятий. У животных основной группы отмечали снижение ВНСММпл (на 27%) и ВНСММЭр (на 30%) по сравнению с животными с 24-часовым ЖП (р<0,05).

Изучение спектральных кривых поглощения ВНСММпл и ВНСММэр подтверждают предположение о более эффективной детоксикации при комбинированном применении НГХ (рис. 4). Кривая поглощения ВНСММпл У животных основной группы уже к 1-м суткам отражают более низкий уровень интоксикации и характерны для первой стадии интоксикации по М.Я.Малаховой (2000). Кривая поглощения у животных группы сравнения на 1 сутки сохраняет два пика и характерна для П-Ш стадий эндогенной интоксикации.

перитонитом.

Изолированная санация раствором НГХ у животных группы сравнения не приводит к снижению токсической нагрузки, что подтверждается детекцией на спектральной кривой поглощения ВНСММпл у животных этой группы пиков в области 260+270 нм и ЗОО-КЗ10 нм. Также не отмечается нормализации ЭКА, РСА и Т.

Снижение спектральной кривой поглощения ВНСММЭР у животных основной группы отмечается уже на 1 сутки лечения, при этом особенно благоприятным фактором является достоверное снижение поглощения ВНСММэр, определяемых при маргинальных длинах волн: 238-К250 нм и 290+310 нм. Подобный эффект достигается за счет окислительного эффекта НГХ на гидрофобные токсины, сорбированные на эритроцитах и облегчения их последующей элиминация.

Выраженная нормализация системы детоксикации и снижение токсической нагрузки наблюдается у животных основной группы, у которых проводили комбинированное использование НГХ. Уже на 1-е сутки у животных этой группы на фоне снижения гидрофильной токсической нагрузки отмечается рост ОКА и ЭКА, а к 7-м суткам отмечается стабилизация количественного и качественного состава ВНСММпл на уровне, близком к интактным животным. Несмотря на то, что токсическая нагрузка на протяжении всего дальнейшего исследования оказывается повышенной из-за протекающих репарационных процессов, эффективное функционирование естественных детоксицирующих систем приводит к поддержанию адекватной доли эффективного альбумина, при этом коэффициент Т достоверно ниже уровня животных с 24-часовым ЖП на все сроки наблюдения. В конечном счете, у животных основной группы сочетанное применение НГХ приводит как к раннему разблокированию синтетической функции печени, так и к выраженному снижению гидрофобной интоксикации.

Одним из факторов развития порочного круга при ЖП была интенсификация процессов СРО на фоне истощения АОС.

У животных группы сравнения и основной группы на 1 сутки концентрация ДК в плазме росла по сравнению с показателем у животных с 24-часовым ЖП на 46% и 26% соответственно (р<0,05). При этом рост ИОЛпл у животных группы сравнения на 29% (р<0,05) подтверждает, что

повышение концентрации продуктов обусловлено интенсификацией СРО. Кроме этого, у животных этой группы на 1-е сутки отмечается снижение общей антиоксидантной активности крови Кдод. В дальнейшем, несмотря на некоторое снижение показателей, у животных группы сравнения нормализации МДАПл и ДКПл не происходит.

Инфузия НГХ у животных основной группы приводит к действию окислителя на токсически модифицированные мембраны эритроцитов, что сопровождается статистически значимым ростом ИОЛЭР и высоким уровнем ДКЭР и МДАЭр у животных этой группы на 1-е сутки. Это, вероятно, приводит к цитолизу части эритроцитов, имеющих изначально наиболее выраженные повреждения мембраны, оставшиеся эритроциты более устойчивы к атаке кислородных радикалов и уровень ПОЛ на мембранах снижается. Это подтверждается снижением концентрации продуктов ПОЛ (табл.2) и уровня Кат у животных основной группы.

Табл. 2. Показатели ПОЛ у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом (данные представлены в виде медианы и процентилей (р25 и р75))._

ДКпл ДКэр МДАпл МДАэр

интактные животные 6,32 (6,03; 6,99) 3,06 (2,59; 3,37) 4,70 (4,47; 4,89) 4,98 (4,86; 5,13)

животные с 24-час. ЖП 16,62 • (15,29;17,13) 11,39* (10,75; 12,48) 10,32 • (9,60; 10,77) 8,47 • (7,93; 9,68)

группа сравнения

1 сутки 20,96 • ■ (19,22;21,12) 6,72 • ш (6,24; 7,50) 8,05 • ш (7,78; 8,15) 10,01 • (8,58; 10,53)

3 сутки 15,86 • (13,60;16,72) 5,94 • ■ (5,58; 6,24) 8,35 • ■ (7,70; 9,14) 8,82» (8,31; 10,55)

7 сутки 10,24 • ■ (8,70; 10,92) 7,28 • • (7,02; 7,98) 5,63 • ■ (5,30; 5,85) 7,76 • ■ (7,56; 8,21)

основная группа

1 сутки 18,44 • (17,10; 19,3) 8,16 • ■ (7,74; 8,37) 9,84 • (9,07; 10,50) 13,59 • (12,39; 13,87)

3 сутки 12,14 • ■ (11,64;12,88) 5,12 • я (3,98; 5,96) 7,60 ■ (3,87; 8,80) 8,73 • (7,59; 9,17)

7 сутки 7,22 ■ (5,86; 7,28) 4,42 • ■ (4,24; 5,74) 8,02 ■ (1,63; 8,25) 7,87* ■ (6,01; 9,71)

• достоверные отличия от интактных животных (р<0,05); ■ достоверные отличия от животных с 24-часовым ЖП (р<0,05).

Объективным интегральным критерием оценки состояния животных и эффективности проводимой терапии является оценка состояния клеточной мембраны. Показатели ССЭ у животных основной группы и группы сравнения на 1-е сутки заболевания статистически значимо не отличались от животных с 24-часовым ЖП. В дальнейшем максимальные изменения ССЭ отмечались у животных основной группы, у которых к 3-м суткам показатель достоверно отличался от показателя у животных с 24-часовым ЖП. В группе сравнения, несмотря на повышение ССЭ, статистически значимого повышения показателя относительно животных с 24-часовым ЖП не наблюдалось.

Применение при лечении ЖП натрия гипохлорита у животных основной группы и группы сравнения, а также сорбция на эритроцитах токсинов и перекисньге процессы на клеточной мембране, по-видимому, приводят к разрушению части эритроцитов по следующему механизму. Первоначально использование инфузий НГХ .приводит к окислению токсинов, сорбированных на гликокаликсе эритроцитов, затем происходит окисление НГХ липидов мембран, причем максимальный деструктивный эффект будет там, где мембрана эритроцита уже повреждена токсинами или перекисными процессами и нарушено белок-липидное соотношение, что обеспечивает лучший доступ молекулы окислителя к мембране. Таким образом, применение инфузии НГХ приводит к разрушению наименее функциональных «старых» эритроцитов с поврежденной мембраной. Разрушение эритроцитов подтверждается выходом в кровь микросомапьного фермента ACT и ростом свободных SH-rpynn.

Используемая нами в работе модель ЖП приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающегося дисальбуминемией, снижением эффективности транспортной системы альбумина и эритроцитов, ростом ВНСММ в плазме и эритроцитах, что соответствовало уровню III стадии эндогенной интоксикации - стадии

обратимой декомпенсации. Развитие интоксикации сопровождается ростом показателей ПОЛ как в плазме, так и на эритроцитах. Однако сохраняющееся равновесие между СРО и АОС не допускает развития окислительного стресса. При этом активность ПОЛ в плазме выше, чем в эритроцитах, что объясняется более выраженной системой АОС в эритроцитах. Токсическое и окислительное поражение клеток приводит к снижению стойкости мембран ухудшению физико-химических характеристик эритроцитов и, вероятно, функциональной полноценности красных клеток крови.

Использование изолированной санации брюшной полости НГХ приводит к снижению первичной интоксикации за счет купирования воспалительного процесса в брюшине, однако не снижает вторичный эффекторный ответ и не улучшает синтетическую функцию печени.

Сочетанное применение НГХ как при интраоперационной санации брюшной полости, так и с использованием инфузии приводит к быстрому купированию как гидрофильной, так и гидрофобной интоксикации за счет окисления токсинов и перевода их в легко элиминируемую гидрофильную форму. При этом наблюдается быстрая нормализация синтетической и детоксицирующей функций печени, что сопровождается ростом ОКА и ЭКА. Окислительное воздействие НГХ на наиболее поврежденные эритроциты приводит к росту на их поверхности процессов ПОЛ и быстрой элиминации поврежденных клеток из кровотока. Комбинированное применение натрия гипохлорита эффективно купирует явления первичной и вторичной интоксикации, быстрее снижает воспалительные процессы в брюшной полости, а также нормализует физико-химические свойства мембран эритроцитов.

ВЫВОДЫ

1. Эндогенная интоксикация у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом обусловлена первичной интоксикацией за счет всасывания гидрофильных продуктов воспалительного катаболизма из брюшинной полости, а также развивающимися эффекторными ответами организма, вызванными интенсификацией свободно-радикального окисления, перестройкой процессов в печени с синтеза на детоксикацию, дисальбуминемией и нарушением транспортной составляющей системы детоксикации организма, нарушением физико-химических свойств мембран эритроцитов.

2. Анализ изменений показателей эндогенной интоксикации при лечении жёлчного перитонита с использованием различных детоксикационных мероприятиях показал:

— санация брюшинной полости 0,04% раствором натрия гипохлорита сопровождается уменьшением первичной интоксикации без выраженного влияния на эффекторную вторичную интоксикацию;

- интраоперационная санация брюшной полости и инфузионное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита приводят к раннему снижению воспаления в брюшной полости, уменьшению первичной и вторичной интоксикации, способствуют нормализации функциональной системы детоксикации организма.

3. Сравнительный анализ используемых детоксикационных мероприятий показал, что наиболее эффективным методом лечения экспериментального жёлчного перитонита является метод комбинированной санации брюшинной полости и внутривенной инфузии 0,04% раствора натрия гипохлорита, позволяющий купировать как явления первичной, так и вторичной интоксикации.

4. Объективными критериями эффективности детоксикационной терапии являются показатели спектральных кривых поглощения

ВНСММпл и ВНСММэр; продукты перекисного окисления липидов; показатели Кдоа плазмы и эритроцитов; индекс окисления липидов плазмы и эритроцитов; состояние сорбционной способности и осмотической резистентности эритроцитов, а также наличие в кривой осмотического гемолиза трех групп эритроцитов - слабоустойчивых, среднеустойчивых и сильноустойчивых. Клеточные ферменты ACT и АЛТ являются показателями различного уровня деструкции эритроцитов: рост АЛТ связан с повышением проницаемости клеточных каналов, рост ACT - с непосредственным разрушением эритроцитов.

5. Использование окислительной детоксикации, включающее местное и внутривенное применение натрия гипохлорита в комплексной терапии экспериментального жёлчного перитонита, является патогенетически обоснованным, так как позволяет получить клинический эффект, заключающийся в улучшении общего состояния животных, нормализации состояния органов функциональной системы детоксикации (уменьшению первичной и вторичной интоксикации, восстановлению синтетических процессов в печени и баланса про- и антиоксидантной системы).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Горбов Л.В., Терещенко O.A., Купреева М.С. Энтропия веществ низкой и средней молекулярной массы как критерий состояния животных при желчном перитоните// Матер. XVI международной конференции и дискуссионного научного клуба. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. - Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2007. - С. 198-201.

*2. Терещенко O.A., Петросян Э.А., Сухинин A.A., Купреева М.С. Оценка нарушений белкового метаболизма при желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №1-2. - С. 89-92. *3. Купреева М.С., Петросян Э.А., Сухинин A.A., Терещенко O.A. Оценка состояния красной крови при желчном перитоните И Бюллетень Волгоградского центра РАМН,- 2008.-№2,- С.49-53.

*4. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Терещенко O.A., Купреева М.С. Нарушения белкового метаболизма при экспериментальном желчном перитоните // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (приложение к журналу «Морфологические ведомости»).- Оренбург.- 2008.-С.197-202. *5. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Купреева М.С., Терещенко O.A. Структурно-функциональное состояние эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (приложение к журналу «Морфологические ведомости»).- Оренбург.- 2008,- С. 210-217.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007).

Кубанский государственный университет 350023 г. Краснодар ул. Октябрьская № 25. х/ц. « КНИГА » Заказ№195 Тираж!00 .

Актуальность исследования. Жёлчный перитонит (ЖП) является грозным осложнением таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, перфоративный холецистит, гнойный холангит, частота возникновения которого достигает 50% случаев [Радионов В.В. и соавт., 1990; Малярчук В.И., и соавт., 2003; Чернов В.Н. и соавт., 2004; Yang Z.Y. et al., 2003; S.-B. Kang et al., 2004]. Достаточно высокий процент случаев возникновения ЖП наблюдается после ортотопических трансплантаций печени [Goodwin S.C. et al., 1998] и различных травм брюшной полости [Томащук И.П. и соавт., 1998; Kohler R. et al., 2002]. Существенное влияние на увеличение числа случаев возникновения ЖП оказывает внедрение лапароскопических методов диагностики [Сухопара Ю.Н. и соавт., 2003; Чернов В.Н. и соавт, 2004; Goodwin S.C. et al., 2002; Kohler R. et al., 2002; Kang S.B. et al., 2004]. Летальность при ЖП согласно данным различных авторов составляет 10-34% [Кригер А.Г. и соавт., 2000; Amorotti С. et al., 2002].

Одним из аспектов патогенеза ЖП является синдром эндогенной интоксикации (ЭИ) [Григорьев Е.Г., Коган A.C., 1996; Numata М. et al., 2003], приводящий к серьезным нарушениям в органах функциональной системы детоксикации и обусловленный несоответствием между образованием токсических продуктов и способностью органов трансформировать и элиминировать их [Петросян Э.А. и соавт., 1991; Кузнецов В.А. и соавт., 1993; Кирковский В.В., 1997; Елютин Д.В. и соавт, 2001, 2002; Цымбалов О.В., 2005].

Одним из главных факторов неудовлетворительного лечения ЖП является отсутствие эффективных способов комплексной терапии. Выраженность патологических процессов и исход заболевания в конечной степени определяются возможностью направленной коррекции выявленных нарушений.

В настоящее время значительный интерес представляют физико-химические методы гемокоррекции, направленные на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма [Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989; Петросян Э.А. и соавт., 2007].

В ряде работ, посвященных лечению ЖП, были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности метода непрямого электрохимического окисления с использованием натрия гипохлорита (НГХ) [Бабаева Г.А., Петросян Э.А., 2002; Оганесян С.С., 2003]. Применение НГХ позволяет моделировать детоксикационную функцию цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) [Петросян Э.А., 1991; Петросян Э.А., Погосян А.Э., 2004].

Таким образом, неуклонно возрастающее количество больных с ЖП, высокая клинико-лабораторная потребность в диагностике и мониторинге заболевания определяют актуальность и обоснованность выбранной темы.

Цель исследования — повысить эффективность лечения желчного перитонита применением метода окислительной детоксикации натрия гипохлоритом.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации у животных с 24-часовой моделью жёлчного перитонита.

2. Провести анализ изменений показателей эндогенной интоксикации при лечении 24-часового жёлчного перитонита с использованием различных детоксикационных мероприятий:

- интраоперационной санации брюшной полости 0,04% раствором натрия гипохлорита;

- комбинацией интраоперационной санации брюшной полости и внутривенного введения 0,04% раствора натрия гипохлорита.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности проводимого лечения жёлчного перитонита в исследуемых группах.

4. Выделить из комплекса изучаемых показателей крови наиболее информативные, которые определяли бы характер изменений, служили бы критерием оценки эффективности лечения и позволили бы разработать подходы к коррекции выявленных нарушений у животных с жёлчным перитонитом.

5. На основе сравнительной интерпретации результатов клинико-лабораторной оценки состояния изучаемых показателей у животных с жёлчным перитонитом, обосновать патогенетическую целесообразность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита.

Новизна результатов исследования. В результате проведенных исследований впервые:

1. Установлено, что жёлчный перитонит приводит к резкому усилению катаболических процессов, активации свободно-радикальных процессов и угнетению антиоксидантной системы, дисальбуминемии, гиперферментемии, нарушению физико-химических характеристик мембран эритроцитов, что является причиной развития эндогенной интоксикации.

2. Изучены механизмы биохимических, биофизических и гематологических нарушений при жёлчном перитоните, вызванных развитием эндогенной интоксикации.

3. Изучены механизмы компенсации нарушенных звеньев гомеостаза при лечении жёлчного перитонита методом окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита.

4. Установлено, что при санации брюшной полости раствором натрия гипохлорита происходит раннее купирование первичной интоксикации, однако не затрагивается вторичный эффекторный интоксикационный компонент.

5. Продемонстрирована высокая эффективность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита (местно и внутривенно), выражающаяся в ранней коррекции нарушенных звеньев гомеостаза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Развитие жёлчного перитонита приводит к резкому усилению катаболических процессов, гиперферментемии, активации свободно-радикальных процессов и угнетению антиоксидантной системы, что приводит к ослаблению функций функциональной детоксицирующей системы организма и является причиной развития эндогенной интоксикации.

2. Наиболее информативными показателями эндогенной интоксикации при жёлчном перитоните являются спектрофотометрические кривые поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и на эритроцитах, показатели эффективного альбумина и интегральные коэффициенты оценки интоксикации.

3. Окислительная детоксикация с использованием натрия гипохлорита (местно и внутривенно), является эффективным способом коррекции расстройств функциональной системы детоксикации при жёлчном перитоните, что находит свое отражение в ранней нормализации спектра веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, показателей состояния мембран эритроцитов и показателей органов функциональной системы детоксикации.

Теоретическая значимость исследования. Результаты проведенных исследований расширяют современные представления о патогенезе развития жёлчного перитонита, раскрывают механизмы нарушения и коррекции состояния некоторых звеньев гомеостаза. Особую теоретическую значимость представляют результаты оценки эритроцитарного звена крови при развитии и лечении жёлчного перитонита. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции функций нарушенных звеньев гомеостаза.

Практическая значимость работы. Доказана эффективность окислительной детоксикации с использованием натрия гипохлорита (местное и внутривенное) в комплексной терапии жёлчного перитонита.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. Основные научные положения внедрены в практику работы Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Основные научные положения работы включены в план лекционного материала и практических занятий кафедр общей и клинической патофизиологии Кубанского государственного медицинского университета (КубГМУ). По результатам исследования опубликованы 5 печатных работ (см. приложение 1).

Хочу выразить благодарность своему научному руководителю доктору медицинских наук профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета, сотрудников лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в выполнении моей работы.

ВЫВОДЫ

1. Эндогенная интоксикация у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом обусловлена первичной интоксикацией за счет всасывания гидрофильных продуктов воспалительного катаболизма из брюшинной полости, а также развивающимися эффекторными ответами организма, вызванными интенсификацией свободно-радикального окисления, перестройкой процессов в печени с синтеза на детоксикацию, дисальбуминемией и нарушением транспортной составляющей системы детоксикации организма, нарушением физико-химических свойств мембран эритроцитов.

2. Анализ изменений показателей эндогенной интоксикации при лечении жёлчного перитонита с использованием различных детоксикационных мероприятий показал:

- санация брюшинной полости 0,04% раствором натрия гипохлорита сопровождается уменьшением первичной интоксикации без выраженного влияния на вторичную интоксикацию;

- интраоперационная санация брюшной полости и инфузионное введение 0,04% раствором натрия гипохлорита приводят к раннему снижению воспаления в брюшной полости, уменьшению первичной и вторичной интоксикации, способствуют нормализации функциональной системы детоксикации организма.

3. Сравнительный анализ используемых детоксикационных мероприятий показал, что наиболее эффективным методом лечения экспериментального жёлчного перитонита является санация брюшинной полости и инфузия 0,04% раствора натрия гипохлорита, позволяющая купировать как явления первичной, так и вторичной интоксикации.

4. Объективными критериями эффективности детоксикационной терапии являются показатели спектральных кривых поглощения ВНСММпл и ВНСММэр; продукты перекисного окисления липидов; показатели Кдоа плазмы и эритроцитов; индекс окисления плазмы и эритроцитов; состояние сорбционной способности и осмотической резистентности эритроцитов, а также наличие в кривой осмотического гемолиза трех групп эритроцитов -слабоустойчивых, среднеустойчивых и сильноустойчивых. Клеточные ферменты ACT и AJIT являются показателями различного уровня деструкции эритроцитов: рост AJIT связан с повышением проницаемости клеточных каналов, рост ACT - с непосредственным разрушением эритроцитов.

5. Использование окислительной детоксикации, включающее местное и внутривенное применение натрия гипохлорита в комплексной терапии экспериментального жёлчного перитонита, является патогенетически обоснованным, так как позволяет получить клинический эффект, заключающийся в улучшении общего состояния животных, нормализации состояния органов функциональной системы детоксикации (уменьшению первичной и вторичной интоксикации, восстановлению синтетических процессов в печени и баланса про- и антиоксидантной системы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активное внедрение лапароскопических методов в современную хирургию гепатобилиарной зоны, значительное увеличение количества больных с травматическими повреждениями печени, а также осложненными формами жёлчнокаменной болезни и острого холецистита, сопровождающиеся развитием опаснейшего осложнения - жёлчного перитонита [Журавлев В.Н. и соавт., 2003; Amendolara М. et al., 2002; Kohler R. et al., 2002; Kang S.B. et al., 2004], частота которого связана с увеличением среднего популяционного возраста [Smith J., Freund A.M., 2002; Holstein M.B., Minkler M., 2003; Lee W.C., 2003],

Одним из аспектов патогенеза ЖП является развитие эндогенной интоксикации (ЭИ), которую можно определить как комплекс тяжелых патофизиологических реакций с угрозой развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений [Григорьев Е.Г., Коган A.C., 1996]. Развитие и прогрессирование ЭИ обусловлено, прежде всего, несоответствием между образованием токсических субстанций и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации трансформировать и элиминировать их [Кирковский В .В., 1997; Елютин Д.В. и др., 2001, 2002; Цымбалов О.В., 2005], что приводит к существенному снижению функционального резерва органов этой системы.

Важным этапом лечения перитонита кроме этого считается раннее и полное устранение источника воспалительного процесса и проведение санации брюшной полости [Гальперин Э.И. и соавт., 2001; Lee С.М. et al., 2000; Maheshwari М. et al., 2002]. С этой целью применяют методы интраоперационного промывания растворами антисептиков, и дренирования брюшной полости [Федоровский Н.М., Гостищев В.К., 1994; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Ашрафов В.А., Давыдов М.И., 2001].

У животных II серии через 24 часа после создания модели жёлчного перитонита состояние характеризовалось как тяжелое: крысы были заторможеные, вялые, адинамичные, отказывались от еды и питья. При вскрытии в брюшной полости обнаруживалось до 3-3,5 мл светлого, соломенного оттенка, мутного выпота со следами желчи. Рыхлые фибриновые спайки окутывали единым конгломератом все органы брюшной полости. Париетальная брюшина тусклая, гиперемированная, с гнойно-фибринозными наложениями на поверхности. На брыжейке кишечника отмечались отдельные мелкоточечные кровоизлияния. Кишечник был паретично вздут, усилен сосудистый рисунок кишечной стенки.

Согласно данным литературы, развитие острых гнойных процессов в брюшной полости может сопровождаться развитием эндогенной интоксикации, проявляющейся дисальбуминемией, накоплением в крови токсичных продуктов воспалительного метаболизма, дискоординацией процессов ПОЛ и АОС, нарушенем физико-химических свойств клеточных мембран.

Одним из универсальных маркеров эндогенной интоксикации является пул веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Рост у животных с 24-часовом жёлчном перитонитом ВНСММ в плазме и эритроцитах на 250 и 120% соответственно обусловлен как первичной интоксикацией при всасывании через брюшину токсической жёлчи и продуктов воспалительного метаболизма, так и развитием вторичного эффекторного ответа организма. Спектральная кривая поглощения ВНСММпл превышает ВНСММЭр в диапазоне 238-260 нм, характерного для детекции продуктов катаболизма. Общий рост концентрации ВНСММ на эритроцитах и в плазме, относительно более высокое повышение ВНСММпл за счет катаболического пула, позволяет оценить состояние животных как фазу временной или обратимой декомпенсации систем и органов детоксикации [Карпищенко А.И., 1997].

У животных с 24-часовым ЖП отмечалось снижение концентрации ОКА по сравнению с интактными животными на 50% (р<0,05). Это объясняется смещением процессов в печени с синтеза на детоксикацию. Кроме этого, факторами развития дисальбуминемии при развитии ЖП являются рост протеолиза модифицированных молекул белка и использование белка для активного глюконеогенеза [ЯеуЬа1^ А., 1996]. Это предположение подтверждается падением коэффициента де Ритиса на 40% [Рослый И.М. и соавт., 2004]. Дисальбуминемия приводит к росту общей токсической нагрузки на организм, выражающейся индексом токсичности Т, более чем в 3 раза, а также к снижению РСА на 40%. Одновременно наблюдается повышение концентрации токсинов в крови, которое сопровождается нагрузкой на транспортную составляющую детоксицирующей системы организма в виде снижения ЭКА на 73%, насыщенности эритроцитарного гликокаликса токсинами и дальнейшим затруднением сорбции эритроцитами. Немаловажным фактором является и потеря белка при экссудации. Положительным прогностическим фактором у животных данной группы является отсутствие изменений со стороны резерва альбумина (РА) на уровне интактных животных, что говорит о сохранение компенсаторных возможностей детоксицирующей системы организма на этой стадии развития ЖП и позволяет прогнозировать эффективность детоксикационных мероприятий, направленных на их деблокирование.

Известно, что любой воспалительный процесс сопровождается усилением продукции активных форм кислорода [Игнатова Г.Л. и соавт., 2005]. У животных с ЖП отмечается интенсификация процессов свободно-радикального окисления (СРО) как в плазме, так и на эритроцитах, однако динамика этих процессов различается. Так, в плазме отмечается рост ДК на 160% и МДА на 120% относительно интактных животных (р<0,05). Более высокая концентрация ПОЛ обусловлена интенсивностью СРО, о чем свидетельствует ИОЛщь превышающий показатель у интактных животных на 40% (р<0,05). Интенсификация плазменного СРО во многом обусловлена падением концентрации альбумина - одного из основных плазменных антиоксидантов. Рост ДКЭр более выражен и достигает 120%, однако он обусловлен характером изменений липидной составляющей мембраны эритроцитов, но в целом процессы ПОЛ в эритроцитах находятся под контролем антиоксидантной системы, о чем свидетельствует отсутствие значимых отличий ИОЛЭр у животных с ЖП. Подобная разнонаправленность развития процессов СРО в плазме и эритроцитах приводит к тому, что рост вторичного продукта ПОЛ (МДАПл) превышает рост МДАЭр в более чем в 1,5 раза.

Снижение пероксидазной активности крови также подтверждает появление большого количества перекисных продуктов. При этом сохранности высокого уровня антиоксидантной системы в эритроцитах способствует росту концентрации каталазной активности клеток почти в 2,5 раза, препятствующей развитию перекисных процессов в эритроцитах. Более высокая интенсивность СРО в плазме подтверждается используемым для комплексной оценки состояния ПОЛ и АОС интегральным коэффициентом (К), рост которого в плазме превышает показатель в эритроцитах почти в 2 раза. Необходимо, однако, отметить, что на фоне развития СРО в плазме и эритроцитах и некоторого истощения возможностей антиоксидантной системы, общая антиокислительная активность крови, оцениваемая Кдоа, остается на уровне интактных животных.

Таким образом, несмотря на общее повышение процессов СРО, более выраженная их интенсификация наблюдается в плазме. При этом у животных с 24-часовым ЖП, соответствующих по степени тяжести состояния III фазе интоксикации [Малахова М.Я., 2000], не наблюдается выраженного снижения антиокислительных возможностей крови и явлений окислительного стресса.

Интенсификация перекисных процессов вносит свой вклад в дальнейшее развитие вторичной интоксикации. Так, коэффициент интоксикации крови, оценивающий соотношение процессов ПОЛ/АОС с учетом способности транспорта альбумином образовавшихся гидрофобных молекул, растет у животных с 24-часовым ЖП более чем в 10 раз. Естественно, что рост интоксикации и СРО при развитии 24-часового ЖП приводят к деструкции как клеток, так и отдельных молекул, что подтверждается ростом коэффициента катаболической деструкции в 2,6 раза по сравнению с интактными животными (р<0,05).

Воздействие токсинов на клеточные мембраны и развитие СРО процессов делает клетки более подверженными протеазам и атаке окислителей, приводя к нарушению их физико-химических свойств, потере мембранных функций клеткой и даже цитолизу. Так, у животных с 24-часовым ЖП на 60% снижается сорбционная способность эритроцитов, уменьшается количество «слабоустойчивых» к осмотическому гемолизу клеток и растет количество «сильноустойчивых» клеток с жесткими мембранами. Нарушенное токсинами и СРО белково-липидное взаимодействие приводит к росту патологических каналов в мембране клетки, что приводит к выходу в плазму внутриклеточных ферментов-маркеров. У животных с 24-часовым ЖП отмечается рост митохондриального фермента ACT более чем на 40% и цитозольного АЛТ -на 150%. Вероятно, это обусловлено тем, что повреждение не приводит к выраженному цитолизу, разрушению подвергается только часть наиболее физиологически «старых» эритроцитов. Отмечаемый при этом рост количества общих SH-групп может являться приспособительной реакцией, направленной на уменьшение процессов СРО.

Вызванное нарушением характеристик мембран разрушение эритроцитов приводит к падению их концентрации на 18% относительно интактных животных (р<0,05). Менее интенсивное снижение гематокрита по сравнению с падением концентрации эритроцитов и рост (хоть и незначительный) цветового показателя подтверждают выдвинутое предположение о гибели «старых» эритроцитов, имеющих меньшие размеры.

Обобщая полученные данные можно сказать, что при развитии жёлчного перитонита развивается порочный патофизиологический круг, вовлекающий в себя практически все системы гомеостаза. Всасывание токсических продуктов воспаления сосудами брюшины приводит к развитию первичной интоксикации. Сопутствующая воспалению экссудация является причиной развития дисальбуминемии. Рост токсинов в крови на фоне снижения эффективности транспорта токсинов белковыми молекулами является причиной повышения концентрации ВНСММ плазмы и эритроцитов, усиленной детоксикационной работы печени в ущерб синтетической, развития эффекторной (вторичной) интоксикации. Нарушения в системе АОС в плазме и эритроцитов на фоне воспалительной интенсификации процессов ПОЛ приводят к накоплению в плазме и мембранах клеток токсичных продуктов СРО и нарушению барьерных и прочностных характеристик клеточных мембран, повышению относительного количества липидов на поверхности эритроцитов и снижению относительного количества белков. Следствием этого является снижение сорбционной способности эритроцитов и уменьшение их роли в транспорте токсинов, а также разрушение наименее функционально активной «старой» части эритроцитов. При этом наблюдается выход в плазму как маркерных внутриклеточных ферментов, так и цитозольных БН-содержащий белков, тормозящих процессы ПОЛ по принципу прямой связи. Разрушение эритроцитов и внутриклеточное окисление гемоглобина приводят к развитию анемии.

Для прерывания патологических процессов, связанных с развитием жёлчного перитонита, необходимо использование адекватных методов лечения, направленных, прежде всего, на прекращение попадания токсинов из брюшины в кровь, уменьшения вторичной интоксикации, поддержания равновесия между процессами ПОЛ и АОС, восстановление физико-химического состояния клеточных мембран, восстановление функций естественных детоксицирующих и синтетических систем.

Значительный интерес представляют физико-химические методы воздействия, направленные на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма [Сергиенко В.И., 1987; Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989]. В этом плане хорошо зарекомендовал себя метод непрямого электрохимического окисления при лечении гнойно-воспалительных заболеваний с применением натрия гипохлорита (НГХ), моделирующего детоксикационную функцию печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов [Петросян Э.А., 1991; Голубцов В.В., 1997; Петровский А.Н., 2000; Любавин А.Н., 2002; Погосян А.Э., 2004; Оганесян С.С., 2004].

У животных группы сравнения, с использованием интраоперационной санации НГХ, несмотря на проведенное лечение, улучшения состояния органов брюшной полости и микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки на 1-е сутки не наблюдалось. Сохранялась резкая венозная гиперемия, отмечалась дилатация микрососудов. Нарастала периваскулярная инфильтрация и сетчатость сосудистого рисунка кишечной стенки и брыжейки кишечника. В просвете капилляров и венул брыжейки отмечались стазы и микротромбы. Петли кишки были растянуты, вздуты. Печень увеличена в размерах, серовато-коричневатого цвета, дряблая.

Наиболее существенные изменения со стороны органов брюшной полости при лечении ЖП отмечались в основной группе, где животным проводили комбинированное лечение с использованием НГХ. Уже с 1-х суток отмечалась положительная динамика макро- и микроскопической картины со стороны органов брюшной полости. Летальность на 1-е сутки составляла в основной группе 8,6%, а в группе сравнения 9,6%. Однако изолированное применение санации с помощью НГХ не имело выраженного терапевтического эффекта, что привело к росту смертности в этой группе в период первых трех суток до 13%, при этом в основной группе в этот период животные не погибали. К 7-м суткам смертность в группе сравнения составляла 50%, в 4 группе - 27%, что вполне коррелирует с клиническим состоянием животных и данных макроскопического исследования. Проведенные лечебные мероприятия привели к увеличению синтеза альбумина у животных основной группы на 50% по сравнению с 24-часовым ЖП.

У животных группы сравнения, несмотря на отсутствие статистически значимого роста ОКА и ЭКА на 1-е сутки лечения отмечалось раннее повышение РСА и снижение Т, а также уменьшение концентрации ВНСММ в плазме и на эритроцитах, что позволяет говорить об уменьшении интоксикации. Однако эффект применения НГХ при изолированной санации оказался непродолжительным и у животных группы сравнения к 3-м суткам интоксикация вновь нарастала. Вероятно, это связано с недостаточно эффективной синтетической и детоксицирующей функцией печени на фоне проведенной терапии.

Наиболее эффективным методом разблокирования функций печени оказалось сочетанное использование НГХ у животных основной группы, когда на фоне роста синтетических процессов, наблюдали улучшение естественной детоксикации, выражавшееся в росте ЭКА на 90% по сравнению с животными с 24-часовым ЖП (р<0,05). При этом наблюдается повышение РСА на 25% и снижение Т на 36% по сравнению с животными с 24-часовым ЖП, что подтверждает как снижение загруженности альбумина, так и уменьшение общей токсической нагрузки на организм и является критерием эффективности проведенных детоксикационных мероприятий. У животных основной группы отмечали и наиболее выраженное снижение

ВНСММпл (на 27%) и ВНСММэр (на 30%) по сравнению с животными с 24-часовым ЖП (р<0,05).

Таким образом, интенсификация синтеза альбумина, отмечаемая у животных основной группы, по-видимому, связана с адекватной инфузионной терапией 0,04% раствором натрия гипохлорита.

Изучение спектральных кривых поглощения ВНСММпл и ВНСММэр подтверждают выдвинутое предположение. Кривые поглощения ВНСММпл у животных основной группы и группы сравнения уже к 1-м суткам отражают более низкий уровень интоксикации, характерный для второй стадии интоксикации по М.Я.Малаховой (2000).

Низкий уровень ВНСММпл, детектирующихся в интервале длин волн 238+250 нм у животных основной группы, можно объяснить проведенной инфузионной терапией и улучшением почечной фильтрации у животных этих групп. Низкая концентрация ВНСММпл, определяемых при X 270+290 нм — результат детоксицирующего окислительного эффекта применения НГХ в этих группах. Однако, как говорилось выше, изолированное применение НГХ у животных группы сравнения сводится, вероятно, лишь к единомоментной детоксикации и не приводит к разблокированию естественных детоксикационных систем. На спектральной кривой поглощения детектируется пик в области X 260-^-270 нм и X 300-К310 нм, что является отражением повышенного уровня токсической нагрузки. При использовании изолированной санации брюшной полости раствором НГХ не отмечается нормализации ЭКА, РСА и Т.

Максимально выраженная нормализация органов функциональной системы детоксикации наблюдается у животных основной группы, у которых проводили комбинированное использование раствора НГХ. У животных этой группы к 7-м суткам отмечается стабилизация количественного и качественного состава ВНСММпл на уровне, близком к интактным животным. Уже на 1-е сутки у животных этой группы на фоне снижения гидрофильной токсической нагрузки отмечается рост ОКА и ЭКА. Несмотря на то, что токсическая нагрузка на протяжении всего дальнейшего исследования оказывается повышенной из-за активно протекающих репарационных процессов, эффективное функционирование естественных детоксицирующих систем приводит к поддержанию адекватной доли эффективных молекул альбумина и коэффициент Т достоверно ниже уровня животных с ЖП на все сроки наблюдения. В конечном счете, у животных основной группы сочетанное применение НГХ приводит как к раннему разблокированию синтетической функции печени, так и к выраженному снижению гидрофобной интоксикации.

Одним из факторов развития порочного круга при ЖП была интенсификация процессов СРО на фоне истощения антиоксидантной системы.

У животных группы сравнения к первым суткам отмечалась интенсификация ПОЛ. Концентрация ДК в плазме росла по сравнению с показателем животных с 24-часовым ЖП на 46 и 26% соответственно (р<0,05). Рост ИОЛпл У животных группы сравнения на 29% (р<0,05) подтверждает, что повышение концентрации продуктов связано с интенсификацией СРО у животных этих групп. Кроме этого, отмечается снижение общей антиоксидантной активности крови Кдол на 1-е сутки. В дальнейшем, несмотря на некоторое снижение показателей, у животных группы сравнения нормализации МДАПд и ДКПл не происходит.

Инфузия НГХ у животных основной группы приводит к выраженному действию окислителя на токсически модифицированные мембраны эритроцитов, что сопровождается статистически значимым ростом ИОЛэр у животных этой группы. Результатом этого является наиболее высокий уровень ДК и МДА эритроцитов на 1-е сутки у животных этой группы. Рост концентрации цитотоксичного МДА приводит к цитолизу части эритроцитов, имеющих изначально наиболее выраженные повреждения мембраны и уровень инициации реакций ПОЛ на мембранах снижается. Это подтверждается снижением уровня Кат у животных основной группы. К 7-м суткам концентрация МДАэр у животных основной группы нормализуется.

Таким образом, изолированное применение НГХ при интраоперационной санации брюшной полости, сопровождается развитием явлений, характерных для окислительного стресса. При этом применение инфузий 0,04% НГХ способствует восстановлению и поддержанию равновесия между СРО и АОС. Применение инфузий НГХ приводит к развитию ПОЛ на наиболее поврежденных эритроцитах и их цитолизу. Быстрая элиминация поврежденных эритроцитов в группе с сочетанным применением НГХ в конечном счете приводит к интенсивной нормализации СРО в эритроцитах.

Объективным интегральным критерием оценки состояния животных и эффективности проводимой терапии является оценка состояния клеточной мембраны. Показатели ССЭ у животных основной группы и группы сравнения на 1-е сутки заболевания статистически значимо не отличались от животных с 24-часовым ЖП. В дальнейшем максимальные изменения ССЭ отмечались у животных основной группы, у которых уже к 3-м суткам показатель достоверно отличался от показателя у животных с 24-часовым ЖП. В группе сравнения, несмотря на повышение ССЭ, статистически значимого повышения показателя относительно животных с 24-часовым ЖП не наблюдалось. Можно предположить, что нормализации ССЭ препятствуют процессы ПОЛ эритроцитов, приводящие к необратимой модификации мембран.

Применение при лечении ЖП натрия гипохлорита у животных основной группы и группы сравнения, а также сорбция на эритроцитах токсинов и перекисные процессы на клеточной мембране, по-видимому, приводят к разрушению части эритроцитов. При этом гемолизу подвергается фракция эритроцитов с максимально измененной мембраной, наиболее склонная к деструкции. Характер изменения кривой осмотического гемолиза у животных этих групп подтверждает относительное уменьшение концентрации «слабоустойчивых» эритроцитов. Как было показано выше, применение НГХ приводит к окислению токсинов, сорбированных на гликокаликсе эритроцитов, на втором этапе происходит окисление НГХ липидов мембран, причем максимальный деструктивный эффект будет там, где мембрана эритроцита уже повреждена токсинами или перекисными процессами и нарушено белок-липидное соотношение, что обеспечивает лучший доступ к мембране.

Таким образом, применение инфузии НГХ приводит к разрушению наименее функциональных «старых» эритроцитов с поврежденной мембраной. Разрушение эритроцитов подтверждается и выходом в кровь микросомального фермента ACT.

Используемая нами в работе модель жёлчного перитонита приводит к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающегося дисальбуминемией, снижением эффективности транспортной системы альбумина и эритроцитов, ростом ВНСММ в плазме и эритроцитах, что соответствовало уровню 3 стадии эндогенной интоксикации. Развитие интоксикации сопровождается ростом показателей ПОЛ как в плазме, так и на эритроцитах. Однако сохраняющееся равновесие между СРО и АОС не допускает развития окислительного стресса. При этом активность ПОЛ в плазме выше, чем в эритроцитах, что объясняется более выраженной системой АОС в эритроцитах. Токсическое и окислительное поражение эритроцитов приводит к снижению стойкости мембран и уменьшению концентрации гемоглобина и эритроцитов.

Использование санации брюшной полости НГХ приводит к снижению первичной интоксикации за счет купирования воспалительного процесса в брюшине, однако не снижает вторичный эффекторный ответ и не улучшает синтетическую функцию печени.

Сочетанное применение НГХ как при интраоперационной санации брюшной полости, так и с использованием инфузии приводит к быстрому купированию как гидрофильной, так и гидрофобной интоксикации за счет окисления токсинов и перевода их в легко элиминируемую гидрофильную форму. При этом наблюдается быстрая нормализация синтетической и детоксицирующей функций печени, что сопровождается ростом ОКА и ЭКА. Окислительное воздействие НГХ на наиболее поврежденные эритроциты приводит к росту на их поверхности процессов ПОЛ и быстрой элиминации поврежденных клеток из кровотока.

Таким образом, комбинированное применение натрия гипохлорита в качестве санирующего раствора для обработки брюшины и в качестве раствора для внутривенной инфузии наиболее эффективно купирует явления первичной и вторичной интоксикации, быстрее снижает воспалительные процессы в брюшной полости, а также нормализует физико-химические свойства мембран эритроцитов.

В заключении хочется отметить, что данный метод лечения представляет собой дополнение к существующим методам интенсивной терапии, позволяющее оказывать воздействие на ключевые звенья патогенеза жёлчного перитонита в целом.