Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние системной гемодинамики у детей при пиелонефрите и прогноз течения

1 5 ШиА

На правах рукописи

АЛЬКУПАТИ Шоки Ахмед Али Салим

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов на-Дону 2002

и } /

7

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Волчанский Е.И.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Дудникова Э.В. - доктор медицинских наук, профессор Афонин А.А.

Ведущая организация - Астраханская государственная

медицинская академия.

Защита состоится « 2002 г. в «7/ »часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

«/<Г»

2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В А.

Ш 5чо-VI

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АД - артериальное давление

АДк - артериальное давление конечное, систолическое

АДм - артериальное давление минимальное, диастолическое

АДср - среднее динамическое артериальное давление

АТ - артериолярный тонус

АТкр - артериальный тонус

ВД - венозное давление

ВТ - венозный тонус

дк - диагностический коэффициент

КНЛж - коэффициент нагрузки левого желудочка

мок - минутный объем кровотока

опс - общее периферическое сопротивление

оск - объемная скорость кровотока

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечная сосудистая система

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

УПС - удельное периферическое сопротивление

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре приобретенных заболеваний почек, первое место занимает пиелонефрит. Он составляет 2/3 всех урологических и нефрологических заболеваний в любых возрастных группах [Езерский Р.Ф., 1977; Лопаткин H.A. с соавт., 1991]. Распространенность пиелонефрита в детской популяции по данным разных авторов, колеблется от 7.3 до 35.1 на 1000 при уточнении диагноза в нефрологических стационарах [Ефимова A.A. с соавт., 1982; Тареева И.Е., 1995; Сергеева K.M., 1998].

Частота поражения органов мочевыделительной системы в России по данным ВОЗ составляет 66%о [Игнатова М.С. с соавт., 1996]. Дети грудного возраста чаще других поражаются пиелонефритом, течение заболевания у них может приобретать характер септического процесса, что угрожает жизни больных, особенно в периоде новорожденное™ [Студеникин М.Я., Дум-нова А.Г., 1976; Чулкова Е.М., 1999]. Достаточно часто пиелонефрит развивается у детей раннего и младшего возраста [Сергеева K.M., 1998]. Чаще поражаются девочки (5%), мальчики - реже (2%). В связи с полиморфно-стью клинических проявлений и несвоевременной диагностикой пиелонефрита у детей и подростков только 1/3 больных направляется в стационар с правильно установленным диагнозом, более 60% лечатся неадекватно в связи с ошибочным представлением о причине болезни. В настоящее время существенно изменяется реактивность детского организма в связи с многими отягчающими факторами влияющими на ребенка - экологическими, генетическими, социальными, аллергическим. На этом фоне у детей отмечается высокий процент хронизации пиелонефрита (до 35-40%). По мнению ряда авторов, волнообразное хроническое течение воспалительного процесса с развитием склеротически сморщенной почки может развиваться уже после первого дебюта болезни [Зеликовик И. с соавт., 1993; Baizar Е. et al., 1991; Meyrier A., Candamin М.С., 1993; Misselwitz J. et al., 1993; Ahmed S.M.,

Сморщивание паренхимы почек обнаруживается у 10-15% больных пиелонефритом, это приводит к тому, что у 10% детей развивается в последующие годы артериальная гипертензия, возможно развитие почечной недостаточности [Зеликовик И. с соавт., Í993; Stark Н., 1997].

При прогрессировании пиелонефрита развитие тяжелых осложнений и ХПН выявляется через несколько лет уже у взрослых лиц [Meyrier А., Condamin MC., 1993; Cochat D. et al., 1998; Fernando V. et al., 1998; Hwang S.J., Lee S.J., 1998; Kerstin A. et al., 1998; Manuel M.M., 1998].

В связи с высокой распространенностью пиелонефрита у детей, большим процентом хронизации, отсутствием четких критериев минимальной активности воспалительного процесса прогноз течения заболевания приобретает особенное значение и актуальность. Прогноз развития пиелонефрита определяет необходимость адекватного воздействия в плане длительной терапии пациентов.

При анализе состояния ССС у детей с пиелонефритом информативным является исследование не только величины АД с определением типа гемодинамики, но и показателей артериального и венозного тонуса, как наиболее ранних и прогностически более значимых гемодинамических параметров [Выходцева Г.И., 1985; Ритц Е., Нобоков A.B., 1997]. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики у больных воспалительным заболеванием почек возникают уже в начале заболевания и нарастают после присоединения артериальной гипертензии [Усов Г.М., 1996].

Работ по изучению гемодинамики у детей с пиелонефритом мало и недостаточно изучено состояние артериального и венозного звена циркуляции, в них отсутствует системный подход к изучению функционирования аппарата кровообращения.

Цель работы:

Определить характер нарушения показателей гемодинамики артериального и венозного звена циркуляции и их прогностическое значение у детей с различными клиническими вариантами и течением пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системной гемодинамики — ее центрального и периферического звена у детей с пиелонефритом в активной фазе и в периоде ремиссии.

2. Изучить состояние церебральной гемодинамики у детей с пиелонефритом в активной фазе и в периоде ремиссии.

3. Определить характер внутрисистемных связей основных гемодина-мических параметров и величины сосудистого тонуса.

4. Определить клинические, лабораторные и гемодинамические критерии риска хронизации пиелонефрита, критерии минимальной степени активности воспалительного процесса в почках.

Научная новизна

1. Выявлены впервые однотипные и однонаправленные изменения показателей гемодинамики при различных вариантах течения пиелонефрита.

2. Доказано нарушение корреляции показателей гемодинамики и внутрисистемной регуляции кровообращения.

3. Впервые разработана диагностическая таблица определения высокой степени риска хронизации пиелонефрита у детей.

Научно-практическая значимость

Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики позволяет выявить патологические и адаптационно- компенсаторные механизмы перестройки в замкнутой системе циркуляции у каждого конкретного больного с пиелонефритом.

Получены клинические, гемодинамические, лабораторные критерии возможной хронизации острого пиелонефрита, разработана диагностическая таблица по определению прогноза его возможного исхода.

Изучение нарушений в единой системе артериального и венозного звена циркуляции в корреляции с показателями центральной гемодинамики дает возможность выявить критерии минимальной степени активности воспалительного процесса в почках, что поможет выбрать адекватную тактику терапии этого заболевания у конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей с различными клиническими вариантами и течением пиелонефрита отмечается высокая степень реактивности сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в увеличении сердечного выброса, повышении ар-териолярного и венозного тонуса, снижении периферического сопротивления, объемной скорости кровотока в ответ на стрессовые влияния микробных токсинов.

2. Изменения показателей гемодинамики при остром и хроническом пиелонефрите в активной фазе носят однонаправленный и однотипный характер.

3. У больных, перенесших острую фазу пиелонефрита нарушения гемодинамики медленно нормализуются, у больных с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии восстановления нарушенных показателей гемодинамики и их корреляционной связи не происходит в течение 3-5 лет.

4. Патологические изменения УО, МОК, АТ, ВТ, ОСК в периоде ремиссии у больных с пиелонефритом отражают минимальную степень активности воспалительного процесса в почках и могут служить критериями латентно текущего заболевания, волнообразного хронического воспаления после острого дебюта заболевания.

5. Математический анализ нарушений гемодинамических параметров, проведенный по Вальду (представлена диагностическая таблица) у детей с пиелонефритом через 3-6 месяцев после проведенной терапии, позволяет прогнозировать возможную реконвалесценцию или прогрессирование заболевания, выбрать адекватную тактику комплексной терапии конкретного больного.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексная оценка состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики, прогнозирование неблагоприятного исхода острого пиелонефрита используются при обследовании и лечении детей в областной детской больнице, детской городской больнице №8 города Волгограда. Результаты исследования могут быть рекомендованы к внедрению в практику детских нефрологических отделений, поликлиник, санаториев.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета Волгоградской медицинской академии. Основные положения диссертации опубликованы в 6 работах, из них 3 в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения доложены на итоговой научной конференции студентов и молодых ученых BMA (Волгоград, 1999), 52 научной сессии BMA (Волгоград, 2001), 6 региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2001), Проблемной комиссии по педиатрии Волгоградской медицинской академии (2000, 2001, 2002), материалы представлены на Пироговских студенческих научных конференциях РМГУ (Москва, 2000, 2001).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 178 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 44 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты комплексного исследования функционального состояния центральной гемодинамики, артериального и венозного звена кровообращения, проведенные у 164 детей в возрасте от 6 до 15 лет с различными клиническими вариантами и течением пиелонефрита. Исследования проводились при поступлении, на 2-3 неделе терапии, перед выпиской и в катамнезе через 6 и более месяцев.

Распределение больных по основному диагнозу и возрастно-половой состав пациентов представлены в табл. 1,2.

Для вычисления ударного объема применялся непрямой реографиче-ской метод, предложенным W.G.Kubicek с соавт. (1970), наложение электродов осуществлялось по Ю.Г.Пушкарю с соавт. (1977).

Основной диагноз Количество больных % %

1- Острый пиелонефрит а- необструктивный б- обструктивный 20 19 12.2 11.5

2 - Хронический пиелонефрит в фазе обострения: а- необструктивный б- обструктивный 32 23 19.5 14.1

3 - Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии: а- необструктивный б- обструктивный 27 20 16.4 12.2

4 - Острый пиелонефрит в стадии ремиссии 23 14.1

Общее количество обследованных больных 164 100

Таблица 2

Возрастно-половой состав 164 детей с пиелонефритом

■——-jJrapacT в годах пол -- 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Мальчики Всего 37 3 2 3 2 5 5 7 6 4

Девочки Всего 127 1 10 5 15 18 15 17 16 24 6

Для исследования применялся тетраполярный реоплетизмограф РПГ-2-02 и регистратор 6-ЫЕК. Измерение тонуса артериол проводилось способом вычисления модуля упругости по приросту объема [Волчанский Е.И., 1984]. Для исследования венозной гемодинамики использовался электроплетиз-моанализатор ЭМПА-2-01 (заводской номер 8709051, производство Киева) методом окклюзионной плетизмографии [Орлов В.В., 1961; Вотчал Б.Е., Жмуркин В.П., 1970; Скардс Я.В., Дзерве В.Я., 1976 и др.].

Изучение церебральной гемодинамики проводилось методом реоэн-цефалографии (РЭГ). В исследованиях использовалась компьютерная система функциональной диагностики "Валента" (ДК-01.000 РЭ),

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПЭВМ "Pentium ММХ - 100 MHz" с помощью прикладной программы «ARCADA» с расчетом средних величин, достоверности различия критерия Стьюдента, коэффициентов линейной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная оценка изменений центральной гемодинамики проведена у 39 пациентов с острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом. Характер гемодинамических сдвигов проведен в таблице 3.

У 20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом выявлено достоверное увеличение МОК, СИ, УИ, а также повышение артериолярного и венозного тонуса (р=0.05-0.01), что свидетельствовало о мобилизации работы аппарата кровообращения и развитии гиперкинетического типа кровообращения. Особенностью патологических изменений является выраженное и достоверное снижение объемной скорости тканевого кровотока (ОСК) при р< 0.001.

Величина отклонений показателей циркуляции соответствовала степени активности воспалительного процесса. Особенно выраженными при высокой степени активности воспаления было увеличение AT, ВТ и снижение ОСК. Артериальное давление у 65-75% больных не изменялось, у одного пациента была выявлена транзиторная гипертензия без повышения диастолического давления и у 8 больных отмечено повышение минимального АД. Гипотензия констатирована у 8 больных, что можно объяснить особенностями нейровегетативной дистонии у них до заболевания.

il

Пиелонефрит Необструктивный (п = 20) Обструктивный (п = 19)

Должные Фактические Должные Фактические

Показатели значения значения значения значения

М± т М ± m М ±ш М±т

АДк, мм рт.ст. 108.6 ±1.32 103.6 ±2.18 108.7 ±1.28 103 ± 1.43*

АДм, мм рт.ст. 61.5 ±0.93 60.2 ±2.04 61.4 ±0.91 62.1 ±1.28

АДср, мм рт.ст. 79.5 ± 0.79 77.5±1.82 79.4 ± 0.76 78.9 ±1.08

УО, мл 37.5 ± 3.04 45.6 ±4.67 39.4 ± 2.37 46.8 ±3.32

МОК, л/мин 3.01 ±0.12 3.60 ±0.26* 3.09 ±0.13 3.65 ±0.23*

ОПС, ед. 2155.2 ± 1906.5 ± 2102.2 ± 1840.4 ±

59.3 148.7* 69.02 107.8*

УПС, ед. 32.1 ±0.77 27.9 ±1.75* 31.6 ±0.87 27.4 ±1.52*

АТкр, ед. 262 ±13.65 251 ±28.4 268.5 ±13.15 222.7 ±14.84*

АТ, ед. 1155.7+ 1681.2 ± 1149.8 ± 1671.9 ±

28.23 153.1* 27.41 144.2*

ВД, мм рт.ст. 8.7 ±0.71 9.4 ± 0.90 8.9 ± 0.87 9.4 ± 1.03

ВТ, ед. 16.8 ±0.96 34.2 ±4.57* 15.7 ±1.40 31.7 ±3.52*

ОСК, мл/мин 6.11 ±0.47 2.08 ±0.17* 5.51+0.57 1.88 ±0.25*

КНЛж, ед. 36.4 ±0.88 38.5 ±4.45 35.3 ±1.11 38.7 ±4.45

УИ, ед. 30.2 ± 1.63 36.1 ±2.58* 31.8 ± 1.34 37.4 ± 2.06*

. СИ, ед. 2.44 ± 0.04 2.88 ±0.15* 2.49 ± 0.05 2.95 ±0.15*

"■Достоверность при р < 0.05

Корреляционный анализ внутрисистемных связей показателей артериального и венозного звена циркуляции выявил существенное рассогласование плотности и направленности взаимозависимости этих значений.

Нарушения гемодинамики у 19 больных с острым обструктивным пиелонефритом были аналогичными таковым в предыдущей группе пациентов. Выявлено достоверное статистически увеличение МОК, УИ, СИ, АТ, ВТ, снижение ОПС, УПС, АТкр, ОСК (р=0.05-0.001), величина АТ зависела от степени активности пиелонефрита. Систолическая артериальная транзи-торная гипертензия отмечена также лишь у одного пациента и у 16.6%

больных оказалось повышенным диастолическое АД. Гипотензия систолическая выявлена у 6% и диастолическая - у 11.2% больных.

Отмечено выраженное нарушение внутрисистемных корреляционных связей отдельных показателей гемодинамики центрального, артериального и венозного звена.

Нормализация лабораторных критериев острого пиелонефрита наступала на 7-12 день от начала терапии, но изменения гемодинамики оставались еще выраженными. Эти изменения держались на высоком уровне в течение 3 недель и постепенно снижались после 4 недель от начала терапии, т. е. значительно позже нормализации клинических и лабораторных критериев.

Характер гемодинамических изменений у детей с хроническим необ-структивным и обструктивным пиелонефритом приведен в таблице 4.

Как видно из таблицы, в группе больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в фазе обострения (23 пациента) как и в группах больных с острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом отмечено достоверное повышение АТ, ВТ, УО, СИ, УИ и снижение ОСК (р=0.05-0.001), повышенные показатели сосудистого тонуса соответствовали давности заболевания и тяжести обострения процесса хронического воспаления. Артериальная систолическая транзиторная гипертензия обнаружена была лишь у единичных больных, отмечена нестабильность АД у половины пациентов.

Корреляционная связь внутрисистемных отношений гемодинамических показателей была существенно нарушена и в периоде стихания обострения не имела тенденции к восстановлению. Изменения гемодинамики в этой группе больных свидетельствовали об однотипности характера нарушений в регуляции работы сердечно-сосудистой системы у всех больных с острым пиелонефритом или обострением хронического процесса.

Пиелонефрит Необструктивный (п = 32) Обструктивный (п = 23)

Показатели Должные Фактические Должные Фактические

значения значения значения значения

М±т М ± ш М ± ш М±т

АДк,мм рт.ст. 110.3 ± 1.12 107.3 ± 1.96 110.1 ±1.49 103.5 ±1.95*

АДм, мм рт.ст. 62.1 + 1.05 62.1 ± 1.32 62.3± 1.07 60.8 ± 1.20

АДср, мм рт.ст. 80.4 + 0.65 80.1 ± 1.47 80.1 ± 0.85 77.9 ±1.35

УО, мл 39.3 ±2.10 51.1 ±3.37* 39.7 ± 1.81 47.4 ± 3.84

МОК, л/мин 3.1010.09 4.03 ± 0.22* 3.04 ±0.11 3.65 ±0.31

ОПС, ед. 2055.3 ±72.3 1794.6 ±125.4 2146.4 ±55.6 2050.5 ±210.3

УПС, ед. 33.3 ± 0.69 27..1 ±1.13* 33.2 ±0.95 30.3 ± 2.65

АТкр, ед. 276.7 ± 10.83 215.2 ±11.73* 273 ± 13.93 227.4 ±18.99

АТ, ед. 1187.1 ± 1545.1 ± 1175.2 + 1589.6 ±

23.24 77.49* 28.26 119.5*

ВД, мм рт.ст. 7.6 ±0.79 8.5 ±0.98 7.4 ± 0.99 7.7 ± 1.05

ВТ, ед. 13.5 ± 1.31 26.4 ±3.02* 12.9 ± 1.69 25.1 ±3.97*

ОСК, мл/мин 4.72 ±0.51 1.53 ±0.19* 4.79 ± 0.69 1.64 ±0.31*

КНЛж, ед. 34.7 ± 1.19 38.2 ±4.09 34.4 ± 1.76 44.5 ± 6.32

УИ, ед. 29.9 ± 0.91 37.4 ± 1.68* 31.4 ± 1.04 35.9 ± 1.69*

СИ, ед. 2.39 ± 0.03 3.00 ±0.11* 2.41 ± 0.04 2.77 ±0.15*

♦Достоверность при р < 0.05

У больных с необструктивным (32 ребенка) хроническим пиелонефритом в фазе обострения выявлено также статистически достоверное увеличение УО, МОК, СИ, УИ, АТ, ВТ и снижение ОСК, УПС, АТкр (р=0.05-0.001). Следует отметить, что величина отклонений этих показателей была меньше, чем у больных с дебютом острого пиелонефрита, что можно поставить в связь с возможным процессом адаптации сердечно-сосудистой системы на хронический воспалительный процесс. В этой группе больных также выявлено существенное рассогласование корреляционных связей в единой системе циркуляции с уменьшением плотности и направленности показателей сосудистого тонуса, артериального давления, МОК и др. Повышения АД у этих пациентов не обнаружено, изменения гемодинамики не

зависели от давности заболевания (3-5 лет), а величины АТ, ВТ, ОСК зависели от степени тяжести и активности обострения пиелонефрита.

В этой группе, как и в других, клинические симптомы и лабораторные показатели нормализовались достаточно быстро на 7-10 день от начала терапии, гемодинамические нарушения держались на высоком уровне к моменту выписки (3-4 недели) без тенденции к нормализации.

Исследования церебральной гемодинамики методом реоэнцефало-графии мозговых и вертебральных бассейнов кровоснабжения выявили в остром периоде однонаправленные и однотипные изменения показателей кровообращения у всех больных в группах с острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом, с хроническим воспалительным процессом при обструкции мочевых путей и без нее. Отмечено увеличение артерио-лярного и артериального сосудистого тонуса, венозного тонуса, затруднение венозного оттока, снижение кровенаполнения, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, асимметрия кровотока.

Изменение показателей гемодинамики у 23 детей, перенесших острую фазу пиелонефрита представлено в таблице 5.

Как видно из таблицы в периоде ремиссии у больных с острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом артериальное давление (АДк, АДм, АДср) не отличалось от нормальных величин. МОК нормализовался у 30.4% больных, артериолярный тонус нормализовался у 88.4% больных. Венозный тонус имел тенденцию к нормализации, но оставался еще повышенным у 16 пациентов. Достоверно сниженным оказался ОСК у 18 пациентов (78%) и нормализовался у 22% больных.

В этой группе отмечено улучшение, восстановление направленности корреляционной связи показателей гемодинамики, но плотность ее еще оставалась сниженой.

Показатели Должные значения M ± m Фактические величины М ± ш Т Р

АДк, мм рт.ст. 109.3 ± 1.33 106.3 ± 1.74 1.39 0.2

АДм, мм рт.ст. 61.96 ± 1.01 62.44 ±1.13 0.32 0.8

АДср, мм рт.ст. 79.83 ± 0.79 79.87 ±1.18 0.03 0.9

УО, мл 43.22 ±3.24 63.13 ±5.78 3.0 0.01

МОК, л/мин 3.17 ±0.14 4.68 ± 0.40 3.59 0.01

ОПС, ед. 2081.9 ±67.6 1562.7 ±112.5 3.96 0.001

УПС, ед. 31.74 ±0.69 23.26 ±1.41 5.40 <0.001

АТкр, ед. 275.5 ± 14.76 214.14 ±11.79 3.2 0.01

АТ, ед. 1172.1 ±31.63 1157.3 ±64.35 0.2 0.9

ВД, мм рт.ст. 10.57 ±0.42 11.39 ±0.59 1.12 0.3

ВТ, ед. 17.87 ±0.41 26.91 ± 1.94 4.56 <0.001

ОСК, мл/мин 6.18 ±0.37 3.25 ±0.38 5.53 <0.001

КНЛж, ед. 35.17 ±0.99 28.3 ±3.08 2.12 0.05

УИ, ед. 33.43 ±1.47 48.12 ±2.94 4.46 <0.001

СИ, ед. 2.49 ± 0.03 4.66+1.03 2.1 0.05

На 6 месяце ремиссии, АТ нормализовался у большинства детей, а показатели ВТ и ОСК имели тенденцию к нормализации и лишь после года нормализовались. Показатели УПС, АТкр остались в пределах физиологической нормы, а МОК имел тенденцию к снижению.

Таким образом, нормализация показателей гемодинамики у детей с острым пиелонефритом наступает значительно позже улучшения лабораторных анализов.

При исследовании церебральной гемодинамики у детей, перенесших острую фазу пиелонефрита отмечалась медленная нормализация нарушенных показателей с восстановлением нормального сосудистого тонуса и кровотока.

Изменение центральной и периферической гемодинамики у больных с хроническим необструктивным (27) и обструктивным (20) пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии представлено в таблице 6.

Пиелонефрит Необструктивный (п = 27) Обструктивный (п = 20)

Показатели Должные Фактические Должные Фактические

значения значения значения значения

М±т М ±ш ■ М ±т М±ш

АДк, мм рт.ст. 108.7 ± 1.2 102.4 ± 1.72* 111.4 ±1.32 103.4 ±1.56*

АДм, мм рт.ст. 61.2 ±0.9 58.9± 1.17 63.2 ± 0.96 60.8 ± 1.79

АДср, мм рт.ст. 79.2 ± 0.77 76.2 ± 1.02 80.8 ± 0.77 77.8 ± 1.57

УО, мл 39.3 ±2.15 47.5 + 3.64 42.1 ±2.37 53.5 ± 3.79*

МОК, л/мин 2.99 ±0.11 3.59 ±0.26* 3.16 ±0.09 4.07 ± 0.26*

ОПС, ед. 2173.8 ± 1947.2 ± 2070.2 ± 1679.4 ±

60.9 161.7 50.8 130.4*

УПС, ед. 32.1 ±0.82 27.9 ± 2.06 33.7 ±1.06 26.6 ± 1.42*

АТкр, ед. 266.8 ±11.07 231.8 ±13.67 287.1 ±11.93 222.1 ± 13.72

АТ, ед. 1131.4 ± 1506 ±71.62* 1193.4 ± 1947.6 ±

29.34 25.23 176.5*

ВД, мм рт.ст. 9.6 ±0.53 10.4 ± 0.73 10.2 ±0.68 10.5 ± 0.76

ВТ, ед. 16.6 ±0.74 35.6 ±3.44* 17.1 ±0.97 35.8 ±4.69*

ОСК, мл/мин 6.22 ± 0.37 2.15 ±0.21* 5.62 ±0.42 1.78 ±0.19*

КНЛж, ед. 35.9 ±0.85 39.6 ±3.67 33.9 ± 1.26 35.9 ±4.19

УИ, ед. 31.9 ±0.94 37.2 ± 1.82* 31.7 ±1.54 39.5 ±1.77*

СИ, ед. 2.47 ± 0.04 2.87 ±0.15* 2.39 ± 0.06 3.04 ±0.15*

* Достоверность при р < 0.05

Как видно из таблицы, у больных этих групп величины УО, МОК, УИ, СИ были достоверно повышены (р=0.05-0.001). Однонаправленное выраженное и статистически достоверное (р< 0.001) увеличение АТ и ВТ выявлено практически у всех больных (85.5%). Объемная скорость кровотока была существенно и достоверно снижена у 100% пациентов (р<0.001).

Нормализации основных показателей циркуляции УО, МОК, АТ, ВТ, УИ, СИ, ОСК не выявлено в течение срока наблюдения от 6 месяцев до 3 и 5 лет после обострения процесса.

Наиболее выраженное изменение сосудистого тонуса отмечено у пациентов с давностью заболевания более 3-5 лет. В этой группе больных не выявлена тенденция к восстановлению нарушенных внутрисистемных корреляционных связей показателей артериального, венозного и центрального звена циркуляции. Повышение артериального давления в этих группах обследованных было отмечено лишь у единичных пациентов в виде транзи-торной гипертензии и нестабильного повышения диастолического АД (16.5%).

У детей с хроническим пиелонефритом обструктивного и необструк-тивного типа восстановление нарушений церебральной гемодинамики не наступало в течение 3-5 лет, оставались повышенными значения АТ, ВТ, тонус посткапилярных сосудов, венул, общее периферическое сопротивление, отмечено затруднение венозного оттока и наличие асимметрии кровотока в сосудах головного мозга. Изменения показателей церебрального кровообращения у этой группы пациентов совпадали с нарушениями системной общей и периферической гемодинамики в периоде клинико-лабораторной ремиссии по характеру и направленности некоторых показателей (АТ, ВТ, ОСК).

Изменения гемодинамики у больных с острым необструктивным и обструктивным пиелонефритом, а также у больных с хроническим воспалительным процессом в периоде обострения оказались практически одинаковыми и однонаправленными, что представлено на рисунке 1.

Как видно из рисунка точки величины изменения отдельных показателей в этих группах детей и подростков практически совпадают. Только степень повышения АТ была несколько выше у больных с первым дебютом острого пиелонефрита. Однонаправленные изменения показателей кровообращения у пациентов с острым проявлением заболевания отражают универсальную реакцию сердечно-сосудистой системы на синдром эндогенной

АДк

— норма

—•при остром пиелонефрите

—при хроническом пиелонефрите в фазе обострения

Рисунок 1. Характер изменений показателей гемодинамики в (%) у детей с острым и хроническим пиелонефритом в фазе обострения.

Изменения гемодинамики у больных, перенесших острую фазу пиелонефрита в периоде ремиссии и у пациентов с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии показаны в сравнении на рисунке 2.

Как видно из рисунка, величины изменения отдельных показателей у больных этих групп не совпадают. В группах больных в периоде ремиссии острого пиелонефрита все показатели находятся на нулевой отметке (нормативные величины), кроме ВТ и ОСК, которые имели тенденцию к нормализации в процессе лечения. У больных с хроническим течением в стадии

КНЛж

ОСК

АДср

МОК

УПС

АТкр

— норма

■■"при остром пиелонефрите в стадии ремиссии —при хроничесхом пиелонефрите в стадии ремиссии

Рисунок 2. Характер изменений показателей гемодинамики в (%) у детей, перенесших острую фазу пиелонефрита и с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Полученные результаты свидетельствуют о выраженной реакции всей сердечно-сосудистой системы на гнойный воспалительный процесс в почках и высокой степени чувствительности систем, регулирующих сосудистый тонус и кровоток.

Таким образом, в результате исследований состояния сердечнососудистой системы и церебральной гемодинамики у детей и подростков с различными формами и течением пиелонефрита выявлены однотипные изменения показателей гемодинамики у всех больных с манифестными про-

явлениями гнойно-воспалительного поражения почек, как при остром процессе, так и при обострении хронического заболевания. Эти изменения заключались в достоверном повышении артериолярного (АТ) и венозного (ВТ) тонуса, мобилизации и стимуляции работы аппарата кровообращения с увеличением УО, МОК, УИ, СИ, резким снижением скорости объемного тканевого кровотока (ОСК) и рассогласованием корреляционной связи показателей центральной артериолярной, венозной и церебральной гемодинамики. Соответствие этих нарушений степени активности проявлений воспалительного процесса при пиелонефрите дает основания считать их критериями активности заболевания и диагностики минимальной ее степени, а также критериями адекватности и эффективности проведенной комплексной терапии при нормальных лабораторных показателях и отсутствии других клинических симптомов.

У больных с острым пиелонефритом изменения гемодинамики очень медленно в течение до полугода от начала терапии нормализуются, что, свидетельствует о клинической реконвалесценции в отличие от нормализации лабораторных критериев установленных значительно раньше этого срока.

У детей и подростков с хроническим волнообразным течением пиелонефрита изменения гемодинамики, выявляющиеся в периоде обострения не нормализуются в фазе ремиссии в течение 3-5 лет, существенными и достоверными изменениями являются повышение минутного объема крови, артериолярного и венозного тонуса и выраженное снижение скорости объемного тканевого кровотока на фоне нормализовавшихся клинических симптомов, лабораторных и параклинических показателей.

На основании проведенных исследований рекомендуется определение высокой степени риска хронизации пиелонефрита у детей и подростков по критериям гемодинамических нарушений в периоде ремиссии после стихания острого процесса или обострения заболевания. Проведенная последова-

тельная непараметрическая процедура распознавания двух сходных состояний по Вальду дает оценку в диагностических коэффициентах (ДК) и баллах состояния возможная реконвалесценции и минимальной активности воспалительного процесса при латентном течении и в периоде ремиссии.

Полученные расчетные данные позволили впервые составить математически обработанную диагностическую таблицу (таблица 7) возможного исхода лечения острого пиелонефрита и обострения хронического заболевания.

Таблица 7

Диагностические критерии прогнозирования различного исхода острого __пиелонефрита__

Показатели Диагностические интервалы ДК

1 2 3

МОК, л/мин норма или снижен - 1.43

повышен до 25% -3.49

повышен более 25% +1.64

УПС, ед. норма или повышено +0.76

снижено до 25% -3.26

снижено более 25% +0.82

АТкр, ед. увеличен более 10% +2.45

Норма -2.55

снижен до 25% +1.99

снижен более 25% - 1.45

АТ, ед. норма или снижен +6.38

увеличен до 50% -4.33

увеличен более 50% -6.25

ВД, мм рт.ст. норма -0.94

повышено +2.04

ВТ, ед. норма или снижен +2.92

повышен до 100% +0.77

повышен более 100% -3.49

ОСК, мл/мин норма или повышена +6.92

снижена до 50% +3.91

снижена более 50% -1.85

КНЛж, ед. повышен более 10% -5.57

норма +3.11

снижен более 10% +1.85

Работа с диагностической таблицей достаточно проста. Все исследования производятся неинвазивным способом в кабинете функциональной диагностики стационара или поликлиники. После записи комплексограммы и вычисления расчетных величин гемодинамики производится подсчет алгебраической суммы диагностических коэффициентов. При достижении порога суммы ДК равного +10 баллов и выше выносится решение об отсутствии активности воспалительного процесса и, с учетом клинических и лабораторных данных, констатируется состояние возможной реконвалесцен-ции. При достижении порога суммы ДК равного - 10 баллов и менее того, выносится решение о высоком риске развития хронического пиелонефрита или наличии минимальной активности воспалительного процесса, возможно, латентного течения. Исследования могут уточняться при отсутствии достижения пороговых значений суммы ДК.

Определение угрозы развития хронического течения пиелонефрита дает основание для проведения дальнейшей комплексной противовоспалительной, антибактериальной, реабилитационной, противосклеротической терапии и возможность оценки адекватности и эффективности этой терапии по критериям гемодинамических нарушений сосудистого тонуса при отсутствии изменений в лабораторных и других параклинических исследованиях.

ВЫВОДЫ

1. При остром и хроническом течении необструктивного и обструк-тивного пиелонефрита выявлены однонаправленные изменения гемодинамики; величина патологических нарушений соответствует степени активности воспалительного процесса при остром пиелонефрите и не зависит от степени активности при хроническом течении заболевания.

3. В периоде стихания активности воспалительного процесса изменения гемодинамики имели тенденцию к снижению через 4-6 недели лечения при остром пиелонефрите, при хроническом течении показатели гемодинамики оставались существенно нарушенными.

4. В периоде клинико-лабораторной ремиссии у больных с острым пиелонефритом через 6-12 месяцев отмечается нормализация показателей гемодинамики, у больных с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии эти показатели остаются существенно нарушенными в течение 1-3 и более лет катамнестического наблюдения.

5. Изменения церебральной гемодинамики (по данным РЭГ) в остром периоде выявлены у всех пациентов при пиелонефрите. В периоде ремиссии у больных острым пиелонефритом нарушенные показатели постепенно в течение 6-12 месяцев восстанавливаются, у больных с хроническим пиелонефритом нормализация нарушений церебральной гемодинамики не происходит в течение 3 и более лет.

6. Диагностику высокой степени риска развития хронического процесса при пиелонефрите после дебюта острого воспалительного процесса или обострения у больных в периоде клинико-лабораторной ремиссии дает последовательный неоднородный статистический анализ по Вальду при алгебраической сумме диагностических коэффициентов (ДК) с достоверностью 95% (Р=0.05). При достижении порога ДК = +10 и более выносится решение о возможной реконвалесценции больного, а при сумме ДК = - 10 и менее определяется высокая степень риска развития хронического пиелонефрита с возможным латентным течением и прогрессированием.

7. Детям с высокой степенью риска хронизации пиелонефрита и больным с хроническим течением воспалительного процесса показано наряду со стандартной терапией назначение средств восстанавливающих ге-модинамические нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения ряда гемодинамических показателей и нарушения сосудистого тонуса являются показателем активности воспалительного процесса при остром и хроническом пиелонефрите у детей и подростков. Для определения активности пиелонефрита наряду с выполнением параклинических исследований по стандарту следует оценивать состояние гемодинамики с определением МОК, АД, АТ, ВТ, ОСК в кабинетах функциональной диагностики.

2. Для определения высокой степени риска развития хронического пиелонефрита предлагается использование диагностической таблицы " Диагностические критерии прогнозирования различного исхода острого пиелонефрита" с вычислением суммы ДК:

сумма ДК > +10 - возможная реконвалесценция, сумма ДК < - 10 - высокая степень развития хронического или латентно текущего процесса.

3. Пациенты с высокой степенью риска развития хронического течения пиелонефрита подлежат дополнительному обследованию (экскреция с мочой (32-микроглобулина, уровень содержания ЦИК в моче, уровень лизо-цима в моче, хемилюминесценция мочи, повторные анализы мочи по Ам-бурже, Нечипоренко, дополнительные инструментальные исследования) и консультации урологов, хирургов для определения тактики и длительности патогенетического лечения.

4. У детей с высокой степенью риска хронизации пиелонефрита и у больных с хроническим течением заболевания показано для восстановления

нарушенной гемодинамики назначение сосудистых препаратов и ноотроп-

ных средств.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гемодинамики у детей с острым пиелонефритом // Вестн. РГМУ. -М., 2000. -№ 2 (12). - С. 108.

2. Состояние гемодинамики у детей с хроническим пиелонефритом // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. ст. - Волгоград, 2000. - Т. 56, вып. 3. - С. 8 - 9.

3. Изменение гемодинамики у детей с острым пиелонефритом и критерии эффективности терапии // Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии: Научно-практическая конференция педиатров России. - М., 2000. -С. 8-9.

4. Состояние гемодинамики у детей с пиелонефритом, критерии прогноза течения // Материалы науч. конф., поев. 125-летию со дня рождения А. А.Ухтомского. - Волгоград, 2001. - С. 8 - 9.

5. Вопрос о диспансеризации детей с пиелонефритом //Вестн. РГМУ. - М., 2001.-№2(17).-С. 99.

6. Значение нарушений гемодинамики у детей с пиелонефритом в диагностике хронизации воспалительного процесса (Е.И.Волчанский) // Вестн. Волгогр. мед. акад. - Волгоград, 2001. - вып. 7. - С. 108 - 111.