Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка болезни, тяжести состояния больного и прогноза заболевания при пневмонии у детей грудного возраста

На правах рукописи

ДРУЖИНИНА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА БОЛЕЗНИ, ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней факультета усовершенствования врачей Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Л .В. Асмоловская

Официальные оппоненты:

член-корреспондент Российской АМН,доктор медицинских наук,

профессор А.В.Папаян

доктор медицинских наук, профессор М.П.Шейбак

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертациир^'нс^/^ 997 г. в^у' час. на заседании диссертационного совета Д 084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " октября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.Л. Лисс

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

В изучении пневмонии имеются определенные достижения.Важнейшими из этих результатов является обоснование первичности инфекционного токсикоза и вторичности дыхательной недостаточности,дифференцирование проявлений токсикоза по степени тяжести.Обоснован с современных позиций синдромный принцип дифференцированной оценки тяжести заболевания, в том числе с использованием математических методов (В.К.Тато-ченко с соавт.,1988; В.Ф. Шемитов,1978; С.Ю. Каганов с соавт.,1995; А.Н. Узунова, 1994; Isaacs D.,1988; Lieu Т.А., 1991; Wright A.L., 1989).

В связи с высокой смертностью ВОЗ рекомендует стандартизировать диагноз пневмонии на основании критериев: кашель, одышка более 50 дыханий в мин. у детей 2-12 мес. и более 40 у детей 1-5 лет, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Наличие этих признаков -показание к антибактериальной терапии и госпитализации (Shann F., 1989; WHO, 1991). Как дополнительные критерии госпитализации отмечаются судороги, нарушение глотания, сонливость, стридор у спокойных детей и клинически тяжелая дистрофия (Dagan R.,1988; Mulholland Е.К.,1992).

В.К. Таточенко и соавт.(1994) расширил критерии программы ВОЗ. Для окончательной постановки диагноза при ОРЗ рекомендует пользоваться алгоритмом. Верификацию диагноза пневмонии авторы основывают на обнаружении очага или инфильтрата на снимке. В сомнительных случаях - повторная рентгенография через 1-2 дня. Из клинических симптомов наиболее информативными указываются: локальная симптоматика, фебриллитет 3 дня и более, одышка при отсутствии бронхобструк-тивного синдрома, бледность кожи. Лейкоцитоз (>10х109/л), ускорение СОЭ (>20 мм/ч), нейтрофилез со сдвигом влево подкрепляют подозрение на пневмонию, но их отсутствие не исключает ее.

В.Ф. Шемитов (1978) рекомендует оценивать тяжесть пневмонии и состояние больных по токсикозу.

Заслуживает внимания информация об отсутствии существенных различий в частоте рентгенологических проявлений пневмонии вирусной, бактериальной и неизвестной этиологии на основании критериев ВОЗ. По данным J.J. Rauli (1992), эффективная рентгенологическая диагностика пневмонической инфильтрации в легких в дебюте заболевания возможна лишь в 25% случаев. В этом отношении предпочтительна компьютерная томография.

В разработке унифицированных принципов комплексной оценки состояния больных,прогнозирования исходов заболеваний, выработке оптимального плана лечения развивается сотрудничество врачей и киберне-

тиков (Г.С. Большакова, М.В. Жилинская,1974). A.B. Папаяном, Э.К. Цыбуль-киным (1984) разработана и внедрена в практику работы врачей скорой помощи формализованная история болезни с фрагментом для диагностики степени тяжести токсикоза.

Таким образом, идет поиск надежных систем диагностики,оценки тяжести и исхода пневмоний. Однако,они ориентированы в основном на выявление и оценку тяжести достоверных пневмоний и критических состояний, не позволяют иметь объективную количественную характеристику динамики заболевания,начиная с минимальных его проявлений.

В литературе немало сведений о влиянии отдельно взятых факторов риска на тяжесть и течение пневмонии (И.Г.Гришкин с соавт.,1995; А.Н.Узу-нова с соавт.,1996). На организм ребенка отрицательное влияние оказывают все факторы риска одновременно. Изучение зависимости тяжести пневмонии от их суммарного неблагоприятного воздействия,т.е. от исходного уровня здоровья,может быть использовано для прогнозирования состояния больного как в дебюте,так и в динамике заболевания.

Остаются недостаточно очерченными такие понятия как тяжесть пневмонии (болезни),тяжесть больного пневмонией,влияние исходного уровня здоровья на тяжесть пневмонии и состояние больного. Эти три клинические компонента имеют решающее значение при индивидуальной характеристике пневмонии,прогноза ее течения и исхода,главное - при определении адекватной терапии.

Следовательно, дальнейшее изучение и углубление дифференцированной комплексной оценки тяжести болезни и больного, особенно в дебюте пневмонии у детей грудного возраста, является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Провести сравнительное изучение исходного уровня здоровья, особенностей клинической картины и токсикоза у больных с легким,средней тяжести и тяжелым течением пневмонии с благоприятным и летальным исходами. На основании полученных результатов разработать систему комплексной оценки тяжести болезни,состояния больного и прогноза заболевания у детей грудного возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить информативную ценность факторов риска и суммарного показателя комплексной оценки риска в качестве критериев ¡.¡сходного уровня здоровья больного пневмонией.

2. Изучить исходный уровень здоровья детей по четырем группам наблюдения: с токсикозом 1, 2 и 3 степени с благоприятным и летальным исходами.

ний у постели больного пневмонией, наиболее информативные критерии сведены в таблицу с оценкой диагностически-прогностической информации от 6 до 1 балла.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На тяжесть течения пневмонии у детей грудного возраста и тяжесть состояния существенное влияние оказывает исходный уровень здоровья, который целесообразно оценивать по трем группам риска. Имеет значение не столько неблагоприятное влияние отдельных факторов, сколько суммарный показатель риска.

2. Целесообразно унифицировать оценку пневмонии с помощью формулы тяжести заболевания по трем градациям: с минимальными проявлениями (легкая), средней тяжести и тяжелая.

3. Оценивать тяжелое течение пневмонии с ТЗ как угрожаемое по летальному исходу, как претерминальное состояние.

4. На основании комплексного анализа параметров исходного уровня здоровья, тяжести пневмонии по БЛС, токсикозу и ДН оценивать состояние больного в динамике по трем стадиям: удовлетворительное (ориентировочно соответствует Т1), средней тяжести (Т2) и тяжелое, прогрессирующей декомпенсации (ТЗ), с выделением претерминального и терминального состояний.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.Результаты исследований в качестве фрагмента оригинальной системы снижения МС внедрены в ЛПУ Смоленской области, а также в учебный процесс на кафедре педиатрии ФУВ Смоленской государственной медицинской академии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ. Автор непосредственно определила направление данного исследования, участвовала в курации детей, больных пневмонией. Лично осуществляла сбор материала по всем методикам в соответствии с утвержденной программой исследований, в интерпретации результатов обследования детей, больных пневмонией.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения и выводы доложены:

- на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге, 1992 г.;

- на конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии, 1993 г.;

- HaYI съезде педиатров Белоруссии, 1993 г.;

- на областной конференции педиатров, 1996 г.

Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 машинописных страницах (из них 157 страниц основного текста). Состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, список литературы, включающий 228 источников (в том числе 73 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 8 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы.

Под наблюдением находилось 126 больных пневмонией грудных детей: от 1 до 3 мес. - 45, от 3 до 6 мес. - 39, от 6 до 12 мес. - 42 ребенка. Все больные были разделены на четыре группы: первая группа (30 больных), где заболевание протекало с токсикозом 1 степени; вторая группа (39 больных) - пневмония с Т2; третья группа (34 больных) - с ТЗ и благоприятным исходом; четвертая группа (23 больных) - с ТЗ и летальным исходом. В последней группе выделены претерминальное и терминальное состояния. Контрольную группу составили дети с Т1 и Т2.

Диагноз острой пневмонии основывался на синдромной диагностике. Ведущее значение придавалось локальным проявлениям БЛС и синдрому токсикоза. Верификация диагноза основывалась на рентгенологическом заключении.

Исследования проводились в динамике по унифицированной программе. Токсикоз оценивался по восьми клиническим критериям в баллах, разработанных В.Ф. Шемитовым.

Для оценки исходного уровня здоровья использована оригинальная уг-розометрическая система диспансеризации детей грудного возраста по 14 факторам риска, разработанная Н.С. Стояновой (1986). Дети, имеющие до 10 баллов, относятся к 1 группе риска, от 11 до 20 баллов - 2 группа, больше 20 баллов - 3 группа риска.

Изучены основные клинические проявления пневмонии (рентгенологические, физикальные, токсикоза, ДН, осложнений) и дополнительные экст-рапульмональные критерии. По всем клиническим группам по результатам информативности определена сравнительная диагностическая ценность факторов риска, всех синдромов, симптомов и показателей в битах, выраженных дробными числами по методу Т.Е. Постновой. Для удобства работы биты переведены в целые числа - баллы. Проведена комплексная математическая оценка тяжести пневмонии, состояния больных, дополнительных критериев и прогноза заболевания, для чего предложены оценочная таблица (табл.1) и четыре диагностические формулы.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по ЧСС, показателю избыточности (ПИ ЧСС), окраске кожи и слизистых. У части больных производили ЭКГ, ЭХО-кг.

ПИ ЧСС определялся по формуле, предложенной В.Ф.Шемитовым:

ПИ ЧСС в мин = ЧСС при осмотре - (возрастное ЧСС + 10n), где 10 -адаптивное увеличение ЧСС на каждый градус температуры тела >37'С, п - величина избытка температуры >37'С.

Состояние дыхательной системы оценивалось по числу и ритму дыханий, показателю избыточности числа дыханий (ПИ ЧД), втяжению уступчивых мест, окраске кожи и слизистых, результатам рентгенографии легких. У части детей определяли газы крови и КОС по методу Аструпа.

ПИ ЧД в мин = ЧД при осмотре - (возрастное ЧД + 4п), где 4 - адаптивное увеличение ЧД на каждый градус повышения t свыше 37'С, п - величина избытка t свыше 37'С.

Результаты общего анализа крови дополнительно оценивались с помощью ЛПИ по методу В.Ф. Шемитова:

ЗМи+2Ю+П+М-Э

ЛПИ =-+ 1 (токсическая зернистость)

5 нейтрофилов

где Ми - % миелоцитов, Ю - юных, П - палочкоядерных, М - моноцитов, Э - эозинофилов, 5 - среднее суммарное значени П+М-Э у здоровых детей. Нормальный ЛПИ = менее 1; ЛПИ1 (первой степени) = 1-1,9; ЛПИ2 = 2-2,9; ЛПИЗ= >3.

Состояние мочевыделительной системы оценивалось по уровню креа-тинина, мочевины, общему анализу мочи и с помощью суммарного почечного показателя интоксикации в баллах (ППИ). Содержание белка оценивалось по кратности разведения мочи (0,033г/л - 1 балл, 0,066 г/л - 2 балла и т.д.). Наличие эритроцитов и гиалиновых цилиндров оценивается в 3 балла, других цилиндров в 6 баллов. Величина ППИ соответствует сумме баллов. Норма ППИ равна 0-1 балл, ППИ1 = 2-3 балла; ППИ2 = 4-9 баллов; ППИЗ = 10 и больше баллов. По показаниям проводилось УЗИ почек.

ДВС-синдром диагностировался по общепринятой методике с учетом клинической картины.

Для обеспечения коррекции электролитных нарушений определялось содержание калия, натрия, кальция, фосфора в сыворотке крови, осмоляр-ность, общий белок. У части больных исследовались билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT.

Результаты исследований статистически обрабатывались при помощи стандартных компьютерных программ. Определялись средняя статис-

тическая величина (М), ее ошибка (т) и степень достоверности по Student (Р). Вероятность различий между группами считалась достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ информативности факторов риска пневмонии позволил выявить определенные закономерности: между действием отдельных неблагоприятных факторов и тяжестью пневмонии, прогрессированием ее и неблагоприятным исходом существует тесная связь, которая у каждого ребенка может быть выражена количественно. Особого внимания с позиции риска развития критических состояний и летальных исходов заслуживают недоношенность и маловесность детей, дистрофия, особенно 2 и 3 степени, анемия тяжелая и среднетяжелая, часто болеющие дети. Из группы факторов высокого риска социальное неблагополучие нередко играет решающую роль.

Как ни информативен отдельно взятый фактор для прогнозирования тяжелого состояния больного пневмонией, все же только суммирование информации всех имеющихся факторов дает наиболее достоверную угро-зометрическую оценку исходного уровня здоровья и разнопланового прогноза.

Пневмония с легким течением наблюдалась преимущественно в 1 и 2 группе риска; тяжелое течение с выздоровлением - в третьей, частично во второй группе; тяжелое с летальным исходом - исключительно у детей третьей группы риска, с максимальным числом баллов от 21 до 42.

Следовательно, суммарный показатель групп риска является объективным информативным критерием исходного уровня здоровья, обусловливающим тяжесть пневмонии, состояние больного и исход заболевания. Является надежным прогностическим критерием.

Несмотря на разработку диагностического алгоритма, проблема ранней диагностики и динамической оценки тяжести пневмонии остается актуальной.

Согласно данным А.И. Клембовского (1995), даже типичные пневмококковые и стафилококковые пневмонии начинаются с мелких ограниченных очагов, позднее способных к слиянию. При грамотрицательных, хлами-дийных, микоплазменных, вирусно-бактериальных пневмониях, характерных для грудных детей, воспалительный процесс может быть двухсторонним со значительным поражением ткани легкого, но иметь мелкоочаговый, очаговый, очагово-сливной характер. Эти данные свидетельствуют о том, что диагностика пневмоний с помощью традиционных методов из-за малой выраженности патоморфологических изменений на ранней стадии

заболевания не всегда возможна.

Для оптимизации диагностики пневмонии и оценки ее тяжести разработана формула тяжести пневмонии (ТП):

Р + О + Ф + Т + ДН Формула 1 ТП = -

число критериев

где Р - данные рентгенограммы, О - осложнения, Ф - физикальные данные, Т - токсикоз, ДН - дыхательная недостаточность. Все перечисленные данные определяются по таблице 1 в баллах.

С целью выявления наиболее информативных критериев диагностики пневмонии у больных всех групп наблюдения изучены особенности проявлений БЛС, токсикоза и ДН.

Из 30 больных с ЛЕГКИМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ (токсикоз соответствует 1 степени) четкие перкуторные и аускультативные локальные изменения выявлялись лишь у 20% больных; у остальных они были нечеткими. Респираторный синдром отсутствовал только у 1/3 больных.

Следовательно, физикальные данные БЛС в абсолютном большинстве случаев легкого течения не позволяют подтвердить или исключить пневмонию. При этом у части детей хрипы выявлялись через 3-5 дней, лучше выслушивались при форсировании вдоха.

Рентгенологически очаговая пневмония с единичными очагами была в 22 случаях, в 7 - с множественными очагами, и лишь в 1 случае она была очагово-сливной односторонней. Осложнения отсутствовали.

Для легкого течения заболевания характерны минимальные проявления токсикоза. Суммарный показатель - до 8 баллов.

ДН у этих больных в 2/3 случаев характеризовалась компенсаторной одышкой с ПИ ЧД до 10 в мин, у остальных 1 /3 больных - ДН2, ПИ ЧД до 20 в мин. ДН2 в большинстве случаев была обусловлена наличием обструк-тивного синдрома инфекционно-воспалительного генеза, который быстро купировался под влиянием адекватной антибактериальной терапии.

По формуле 1 тяжесть пневмонии с легким течением по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 1-2,2 балла. При комплексной оценке диагностика пневмонии достоверна.

Критерии ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (с Т2) отличаются большей выраженностью БЛС, токсикоза и ДН, однако, физикальные данные часто неубедительны. По физикальным данным БЛС пневмония средней тяжести может быть диагностирована примерно у половины больных. Рентгенологически выявлялись все варианты пневмоний, но доминировала очаговая с множественными очагами.

Таблица 1

Комплексная оценка тяжести пневмонии и _больного пневмонией ребенка._

Синдромы и показатели тяжести пневмонии Тяжесть проявлений

Максимальные Умеренные Минимальные

1 2 3 4

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ

Рентгенологические проявления БЛС:

Долевая, полисегментарная, очагово-сливная, очаговая двухсторонняя 6 3 1

Сегментарная, очагово-сливная, очаговая односторонняя 3 2 1

Очаговая с единичными очагами 2 1

Осложнения: деструкция и/или плеврит 3 2 1

Физикальные проявления БЛС:

Локальные четкие: притупление, бронхиальное или жесткое дыхание, влажные хрипы, крепитация 3 2 1

Нечеткие локальные: притупление и тимпанит, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы 2 2 1

Синдром токсикоза: 3 степени 3 — —

2 степени — 2 —

1 степени — — 1

Синдром ДНЗ (Р02 < 70 мм.рт.ст., РС02 > 60 мм.рт.ст.) 3 — —

Синдром ДН2 (Р02 70-80 мм.рт.ст., РС02 45-60 мм.рт.ст.) — 2 —

Синдром ДН1 (Р02 80-95 мм.рт.ст., РС02 40-45 мм.рт.ст.) — — 1

Продолжение таблицы 1.

1 2 3 4

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ

Изменения почек: креатинин > 0,100 ммоль/л креатинин 0,100-0,060 ммоль/л ППИ 2-3 степени з — — — 2 —

Изменения крови: ЛПИ 3 степени ЛПИ 2 степени ЛПИ 1 степени Лейкоцитоз > 20x107л Лейкоцитоз 10-20x107л Лейкоцитоз <10x107л Анемия тяжелая Анемия средней тяжести Анемия легкая 3 — — _ 2 _ _ _ 1 3 _ _ _ 2 _ 3 _ _ _ 2 _

Гипопротеинемия 50 г/л и менее Гипопротеинемия 51 - 58 г/л Гипокалиемия менее 3 ммоль/л Гипокалиемия 3-4,14 ммоль/л 3 _ _ _ 2 _ 3 _ _

Синдромы (ДВС, ОПН, нейротоксикоз), каждый по отдельности 3 — —

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ

Третья группа риска Вторая группа риска Первая группа риска 3 — — _ 2 _

Примечание: для оценки тяжести могут быть использованы и другие клинические, лабораторные и инструментальные критерии.

Критерии токсикоза 2 степени типичны. Суммарный показатель токсикоза - 6-16 баллов.

Критерии ДН по ПИ ЧД у большинства больных соответствуют Т2, однако у 1/5 детей степень ДН преобладает над степенью токсикоза.

Итак, диагностика пневмонии средней тяжести по комплексу проявлений БЛС, токсикоза и ДН является доказательной и динамичной. По формуле 1 пневмония средней тяжести по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 2-2,5 балла.

Критерии ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ С ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ (ТЗ-в) информативны, как правило, в комплексном выражении, когда появляются и прогрессируют признаки декомпенсации органов и систем. Но физикальные данные могут быть сомнительными. Из 34 больных этой группы четкие локальные перкуторные изменения имели место у 7, нечеткие двухсторонние у 18; двухсторонний тимпанит с притуплением - у 9 больных. Близкие данные получены при оценке критерия характера дыхания: локальное бронхиальное - у 4, жесткое локальное - у 18, двухстороннее жесткое с асимметрией - у 17 больных. Диагностически значимые хрипы выявлялись у большинства больных: влажные и крепитация локально - у 8, с двух сторон - у 16, рассеянные влажные и сухие - у 15 детей. Респираторный синдром отсутствовал у большинства больных; в единичных случаях были его минимальные проявления. Кашель влажный - у 26; сухой, малопродуктивный - у 8 больных. Следовательно, диагностически существенные физикальные признаки БЛС пневмонии наблюдались у 2/3 больных; у 1/3 они сомнительны.

Рентгенологически чаще выявлялись крупноочаговые, сегментарные, полисегментарные одно- и двухсторонние инфильтративные изменения. Однако у 15 больных были множественные мелкие очаги, у 2 - долевые пневмонии, в 4 случаях - ателектазы.

Критерии ТЗ при тяжелой пневмонии весьма информативны. Нервная система: выраженная вялость, почти полный отказ от еды и питья. Возможны помрачение сознания, редко судороги. Тонус мышц низкий или сниженный. Температура от субфебрильной до фебрильной, но не бывает ареактивной. Кожа бледно-серая, с "мраморным" рисунком или бледная. ПИ ЧД - от 11 до 40 и более в мин. ПИ ЧСС - чаще всего от 20 до 35 в мин. Тоны сердца приглушены или глухие. Печень увеличена на 3-4, редко на 2 см. Суммарный показатель токсикоза - от 17 до 20, ноу 1/4 больных - от 21 до 24 баллов.

Критерии ДН по ПИ ЧД соответствуют ДНЗ и ДН2.

По формуле 1 тяжелая пневмония по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 2,3-3,75 балла, т.е. соответствует максимальным проявлени-

ям тяжести пневмонии, что дает основание такое состояние больного рассматривать как претерминальное, поскольку при неэффективности терапии за ним следует терминальное состояние.

Критерии тяжести ПНЕВМОНИИ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ (ТЗ-л) изучены у 23 больных. Формально они не отличаются от критериев пневмонии с выздоровлением, однако по существу имеют принципиально иную динамику развития: при ТЗ-в, достигнув максимума, постепенно убывают; при летальном - прогрессируют. Особенно очевидно это различие по динамике критериев токсикоза и ДН, тогда как проявления БЛС могут мало меняться. Возможно появление осложнений.

Из особенностей физикальных данных БЛС обращает внимание более частое выявление локальных влажных хрипов и крепитации. Рентгенологически отмечается рост особо тяжелых форм пневмонии: у 15 больных -полисегментарные, очагово-сливные двухсторонние, у 1 - односторонняя, у 3 - долевая пневмония. Вместе с тем, у 4 из 23 больных этой группы диагностировано воспаление с множественными мелкими очагами.

С целью выявления дополнительных критериев угрожаемого состояния, проявления токсикоза анализировались по двум стадиям состояния больных: в претерминальном и терминальном.

Оказалось, исходные критерии тяжелой пневмонии у выздоровевших и умерших больных близки по БЛС и рентгенологическим данным. Однако у умерших больных уже в претерминальном состоянии выявлялись более тяжелые изменения критериев токсикоза. Нервная система: вялость сменялась помрачением сознания, отказом от еды и питья. Низкий тонус мышц сменялся атонией. Температура гипертермическая снижалась до суб-фебрильной и ареактивной. Бледно-серый цвет кожи приобретал "мра-морность" и цианотичный оттенок. ПИ ЧД с 30 возрастал до 40 и более в мин. ПИ ЧСС с 25-30 увеличивался до 35-40 в мин. Тоны сердца становились все более глухими, появлялись аритмии типа пароксизмальной тахикардии или брадикардии на фоне гипертермии. Печень с 3 увеличивалась до 4 см и более, нередко выявлялась спленомегалия. Суммарный показатель токсикоза с 18-20 возрастал до максимальных величин в 21-24 балла. При этом следует отметить, что появившись, более тяжелые проявления оставались некоторое время стабильными, но не уменьшались, что типично для благоприятного исхода пневмонии.

Тяжесть пневмонии по формуле 1 по оценочным критериям таблицы 1 составляет 3,75 балла, т.е. соответствует максимальной величине тяжести пневмонии, но не имеет обратной динамики.

Терминальное состояние проявляется наступлением предагонии, агонии и клинической смерти. Физикальные и рентгенологические проявления БЛС, токсикоза и ДН отражают хорошо известные критерии клинической симптоматики терминальных состояний, описанные в монографиях (A.B. Папаян, Э.К. Цыбулькин,1984; Э.К. Цыбулькин,1994; С.Ю. Каганов,1995).

Существенную помощь в объективизации тяжести состояния больного в динамике оказывают внелегочные изменения органов, функциональных систем и лабораторных показателей. Хотя эти критерии являются дополнительными, неспецифическими, они помогают оценить особенности и глубину патофизиологических изменений в динамике. Из них наиболее часто используются показатели крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, гемоглобин,). Нами использован и ЛПИ, а также содержание креатинина, белка, электролитов, КОС, газов крови, сахара, билирубина, печеночных ферментов и др. Суммарная величина информации лабораторных критериев может быть выражена с помощью показателя ТЯЖЕСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ по формуле 2 (ТДК):

Кр + ЛПИ + Л + А + Г + др. Формула 2.

ТДК= -

число показателей где Кр - креатинин, ЛПИ - лейкоцитарный показатель интоксикации, Л -лейкоцитоз, А - анемия, Г - гипопротеинемия.

Для ЛЕГКОЙ пневмонии наиболее характерны: лейкоцитоз менее 10 и 10-20x109/л. СОЭ - до 10 и 10-20 мм/ч. Нв - норма и снижен до 90 г/л. Эритроциты - норма и сниженное количество до 3,0x1012/л. ЛПИ - 1 и 2 степени (М = 2,13±0,1). Показатели мочи были изменены лишь в единичных случаях. Мочевина, креатинин в норме. Общий белок менее 60 г/л был лишь у 3 больных. Показатели электролитов, глюкозы в пределах нормы.

Таким образом, дополнительные критерии были нормальными или имели минимальные отклонения, которые оцениваются в 1 балл, редко кратковременно - в 2 балла.

Для пневмонии СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ наиболее типичны: лейкоцитоз 10-20x109/л. СОЭ -10-30 мм/ч. Количество эритроцитов норма или снижено до 3,0x10,2/л. Снижение содержания Нв до 90, реже до 70 г/л. ЛПИ - 2-3 степени (М = 2,36±0,13). Показатели мочи в1/5 случаев имели отклонения: ППИ 1 -2 степени. Уровень мочевины и креатинина в единичных случаях имел тенденцию к повышению.Содержание общего белка в крови в 1/5 случаев было ниже 60 г/л. Уровень кальция с тенденцией к снижению был у большинства детей; калия и натрия-в1/2 случаяев слегка снижен или повышен. Средние

показатели электролитов, сахара, билирубина не отличались от нормы. ДВС-синдром отсутствовал.

Таким образом, показатели крови, мочи, белка имели отклонения, которые можно оценить в 2 или 1 балл.

Для пневмонии ТЯЖЕЛОЙ С ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ характерно: лейкоцитоз 10-20х109/л. СОЭ - 10-30 мм/ч. Эритроциты и Нв умеренно снижены. Содержание мочевины и креатинина в большинстве случаев на верхней границе нормы или повышены. Изменения в моче по ППИ от 1 до 3 степени наблюдались в 2/3 случаев. Содержание белка умеренно снижено в 1/5 случаев, менее 50 г/л эпизодически. Уровень кальция и калия в 1/2 случаев был умеренно снижен, натрия - повышен. Однако показатели электролитов отличались нестабильностью. У 18 из 34 больных в течение 2-5-7-9 дней (у одного -17) имели место клинические и лабораторные проявления 1 стадии ДВС-синдрома, по поводу которого применялся гепарин.

Итак, по показателям гемограммы, мочи, белка, креатинина, электролитов, ДВС-синдрома отклонения при тяжелой пневмонии можно оценивать в зависимости от выраженности в 3 и 2 балла.

Для пневмонии ТЯЖЕЛОЙ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ в претерминальной стадии наиболее типичны: лейкоцитоз более 20x109/л; СОЭ > 30 мм/ч; Нв < 110 г/л во всех случаях; эритроциты < 4,0x10,2/л во всех случаях; ЛПИ - максимальные проявления - 3-5 и более. Изменения в моче по ППИ не отличались существенно от ТЗ-в; это, с учетом близости изменений креатинина и мочевины у больных обеих групп, может свидетельствовать о преимущественно катаболическом генезе содержания белка в моче и интерстициальном происхождении микрогематурии. Однако, в одном случае креатинин был выше 110 ммоль/л. Аналогичным в этих группах было содержание белка в крови (при ТЗ-в М = 60,8±0,9;при ТЗ-п М = 59,3±1,8). Наблюдалась такая же неустойчивость показателей натрия, чаще в сторону гипернатриемии,и калия - в сторону гипокалиемии. Средние показатели натрия при ТЗ-в - 140,3±1,7; при ТЗ-п - 146,4+3,2 ммоль/л, т.е. были достоверно выше (Р < 0,005). Показатели калия по средним (ТЗ-в - 4,04±0,13; ТЗ-п - 4,61 ±0,47 ?/моль/л) оставались в пределах нормы. Не имели существенных различий в этих группах другие показатели (глюкоза, кальций, фосфор, 5п::ирубин, КСС). ДВС-синдром 1 стадии выявлялся у 14 из 24 больных.

Таким образом, з гретерминальнсм состоянии более выраженными были, по сравнению с пкхель-м течение!i и "ь'гдорср.генмем, показатели крови (особенно ЛПИ, лайксц.чтоз иССЭ), нгтрпя, кссколъко «-т.ще наблюдался ДВС-синдром.

Как отмечалось, оценка тяжести пневмонии (заболевания) проводится по БЛС, токсикозу и ДН (формула 1). Оценка тяжести состояния больного включает и дополнительные показатели, которые условно можно объединить термином экстрапульмональные критерии. К ним относятся прежде всего синдромы (ДВС, ОПН...), каждый из которых имеет самостоятельное значение и оценивается в 3 балла, а также клинические и биохимические лабораторные показатели (ТДК, формула 2).

Показатель ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (ТСБ) можно определить по формуле 3:

ТП + ТДК + С Формула 3.

ТСБ =-

число показателей

где ТП - тяжесть пневмонии, ТДК - тяжесть дополнительных критериев, С -синдромов в баллах.

Максимальная тяжесть состояния больного, выраженная математически по формуле 3, всегда около 3 баллов и более.

Вместе с тем, на прогноз тяжести и исхода пневмонии, вернее, на быстроту реализации неблагоприятного прогноза, существенное влияние оказывают позднее начало адекватной терапии и внутрибольничные инфекции. При анализе своевременности терапии было установлено, что начало терапии в первые три дня заболевания было у 80% больных в группе с легким и среднетяжелым течением, 57% - в группе с тяжелым течением, 8% случаев с тяжелым течением и летальным исходом. Начало терапии через 3-5 дней с момента заболевания : 20% больных с легким и среднетяжелым течением, 26% - с тяжелым течением и 54% больных с летальным исходом. После 5 дня не было случаев с легким и средней тяжести течением, а 18% тяжелобольных и 38% больных с летальным исходом стали получать лечение поздно.

Как внутрибольничные рассматривались пневмонии у 37% больных 1 группы, 54% - второй, 69% - третьей и 71% - группы с летальным исходом.

Таким образом, прогноз пневмонии и исход заболевания является многофакторным. При этом определяющие -исходный уровень здоровья и тяжесть состояния больного. Время начала терапии и характер инфекции, особенно внутрибольничной, - факторы, реализующие темп развития и прохождения стадий тяжести.

Оценка прогноза тяжести пневмонии и исхода заболевания в простейшем виде может быть осуществлена на основании критериев тяжести БЛС, токсикоза и их динамики. Однако, эта информация носит скерее оператив-

8. Суммирование критериев тяжести пневмонии и дополнительных эк-стрэпульмональных показателей позволяет иметь в математическом выражении объективную оценку тяжести состояния больного в динамике заболевания, для чего используется простая формула оценки тяжести состояния больного.

9. Оценка прогноза в простейшем варианте может быть осуществлена на основании критериев тяжести пневмонии и тяжести состояния больного. Наиболее обоснованный и достоверный прогноз возможен путем суммирования критериев исходного уровня здоровья и тяжести состояния больного, для чего используется простая формула прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осмотр больного пневмонией ребенка следует завершать дифференцированной оценкой исходного уровня здоровья по суммарному показателю факторов риска в баллах.

2. Оценку тяжести пневмонии целесообразно проводить по суммарному показателю физикальных и рентгенологических критериев БЛС, синдрома токсикоза и ДН, наличию осложнений, для чего используется формула оценки тяжести пневмонии.

3. Оценку тяжести состояния больного пневмонией следует определять по сумме критериев тяжести пневмонии и экстрапульмональных проявлений заболевания в баллах, для чего используется формула оценки тяжести состояния больного.

4. Оценку прогноза тяжести состояния больного и исхода заболевания целесообразно проводить по сумме критериев исходного уровня здоровья и оценки тяжести состояния больного я баллах в динамике, для чего используется формула прогноза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

опубликованных по теме диссертации.

1 .Патогенез и клиническая диагностика токсикоза.//Диагностика и лечение.-1993. -N1. -С.5-9 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.С. Васильева, Л.П.Парме-нова).

2. Концепция изучения токсикоза-интоксикации, обусловленной эко-патологией.//Здоровье детей Белоруссии в современных экологических условиях: Сб. материалов У1 съезда педиатров Республики Белорусь-Минск,1993.-С.185-186 (соавт.В.Ф.Шемитов, А.И.Козлова, Л.П.Парменова, Г.С.Дехнич).

3.Системный подход к дифференцированной оценке острой пневмонии с токсикозом 3 степени у грудных детей.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции.-Смоленск, 1994. -С.133-134 (соавт. Л.В. Асмоловская).

4. Эффективность Смоленской системы снижения младенческой смертности от болезней органов дыхания.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции .-Смоленск,1994.-С.132-133 (соавт. В.Ф.Шемитов, М.П.Царенко, Н.С.Стоянова, Л.С.Васильева, А.И.Козлова).

5. Многофакторная угрозометрическая система профилактики, прогноза тяжести токсикоза и снижения младенческой смертности и инвапид-ности.//Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России.-М, 1995.-С.252 (соавт.В.Ф.Шемитов,Н.С.Стоянова,Л.С.Васильева, Л.П.Парменова, А.И.Козлова).

6.Концепция стадийности токсикоза и ее практические возможности./ /Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии: Сб. материалов научно-практической конференции. -Смоленск,1995.-С. 150153 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.П.Парменова, Н.С. Стоянова, Г.С.Дехнич, А.И.Козлова).

7. Клиническая оценка тяжести болезни (пневмонии) и больного пневмонией у детей.//Сб. Актуальные вопросы педиатрии. -Смоленск, 1997.-С.19-20 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.В.Асмоловская).