Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексная методика реабилитации детей с нарушением акта глотания и речи при детском церебральном параличе

□□3465262

На правах рукописи

Тохтиева Наталья Вячеславовна

Комплексная методика реабилитации детей с нарушением акта глотания и речи при детском цереб' ральном параличе

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 МАР 2009

003465262

Москва - 2009

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук O.A. Лайшева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

педиатрического факультета ГОУ ВГТО РГМУ

Росздрава Р.Ц. Бембеева

Доктор медицинских наук, профессор,

Научный центр здоровья детей РАМН С.Д. Поляков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2009 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.Е. Иванова

Актуальность темы:

«Детский церебральный паралич (ДЦП) - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Баяалян Л.О. и соавт., 1988). Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения ЦНС.

Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему.

В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. Из них ДЦП - в 24% (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). По данным разных авторов заболеваемость ДЦП составляет от 1,9 до 3,1 случая на 1000 детей (Вассерман E.JL, 1999; Ермоленко H.A. с соавт., 2000; Кожевникова О.Т., 2005; Петрухин A.C., 2004; Hagberg В. et al„ 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L„ 1992), что соответствует частоте встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б., 2002; Polani P.E. et al, 1990; Srivastava V.K. et al, 1992). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (Семенова К.А., 1997).

В Москве частота распространения ДЦП составляет 1,88 на 1000 детского населения (Дриневский Н.П. с соавт., 2002).

Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Многоуровневое строение нервной системы позволяет заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения ЦНС, а мультисистемные поражения двигательных функций, проявляющиеся патологическим типом распределения мышечного тонуса не только в конечностях, но и в артикуляционной мускулатуре, расстройствами функциональной системы антигравитации, выраженной диско-ординацией движений, развитием синкинезий, которые формируются на основе нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других.

Сложность строения пораженных отделов нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию клинических симптомов заболевания, но, вместе с тем, к широкому кругу предлагаемых мероприятий восстановительного лечения - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы.

Возможность формирования новых артикуляционных движений, улучшение акта глотания, двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (Мастюкова Е.М., 1973).

Большой психологической травмой для родителей является то, что их дети не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь ведет к социальной дезадаптации, и нередко, к распаду семьи. Все это заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения,

которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП, а именно - формирования новых возможностей для восстановления мышц речевого аппарата и улучшение способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи, обладают большими резервами (Семенова К.А.,1979).

Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическос обоснование методики лечебной физкультуры для восстановления речи и акта глотания у детей с ДЦП.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи.

2. Определить наиболее информативный симптомокомплекс при нарушениях функции глотания и речи у детей с ДЦП и разработать оценочные шкалы, позволяющие оценить степень поражения данных функций и определить критерии эффективности предлагаемых видов восстановительного лечения.

3. Разработать комплексную методику лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи и акта глотания, включая приемы массажа и рефлекторные физические упражнения.

4. Изучить клиническую эффективность разработанной комплексной методики.

Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость.

Научная новизна:

Впервые определены характерные изменения показателей данных объективных методов нейрофизиологического обследования в области лица

(электронейромиографии, электродиагностики по кривой «сила-длительность») у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.

Разработаны шкалы, позволяющие оценить в баллах степень поражения функции глотания и речи и оценить эффективность применяемых методов лечения у детей с ДЦП.

Впервые разработана комплексная методика лечебной физкультуры для больных с ДЦП, которая может служить основой для восстановления различных форм нарушения речи и акта глотания.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Для оценки клинического статуса и эффективности восстановительного лечения пациентов с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП рекомендуется использовать разработанные шкалы: оценка в баллах артикуляционной мускулатуры; оценка в баллах акта глотания; оценка в баллах речи.

2. Достоверными признаками степени нарушения функции акта глотания и речи являются данные электронейромиографии - латентное время и амплитуда на точке лицевого нерва, а также данные электродиагностики по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» по точкам Эрба в области лица.

3. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением функции глотания и речи при ДЦП позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента.

Практическая значимость:

В результате проведенного исследования разработаны показания, противопоказания, методика и три оценочные шкалы для детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.

Предлагаемая методика позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента. Методика легко воспроизводима, обладает целенаправленностью воздей-

ствия на функции глотания и артикуляции у детей с ДЦП, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не требует специальной подготовки больного. Методика может быть применена у пациентов любого возраста и не зависит от их уровня интеллектуального развития. Применение методики не требует дополнительных материальных затрат.

Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных логопедических детских садах и школах.

На основании результатов исследования у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП доказана необходимость проведения электро-нейромиографического обследования в области лица и электродиагностического обследования по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» для определения степени поражения данных функций.

Внедрение результатов в клиническую практику.

Разработанная методика внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения Российской детской клинической больницы, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития че-репно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы.

Апробация работы.

Материалы работы представлены в виде публичного доклада на научно-практической конференции «Спортивная медицина и реабилитация» Москва 2007 год, а также в виде стендового доклада на выставке «Здравоохранение 2007», г. Москва.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедры нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО

РГМУ им. Н.И.Пирогова, отделения восстановительного лечения ГУ РДКБ Росздрава.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в центральной печати в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация состоит из 24 таблиц, 31 рисунка. Библиографический указатель включает 135 отечественных и 58 иностранных источников.

Содержание работы:

Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте 4-7 лет с диагнозом: ДЦП в формах спастический церебральный паралич (75 детей) и детская гемиплегия (55 детей) с нарушениями функции глотания (67 детей) и речи (130 детей), находившихся на лечении в отделении восстановительного лечения РДКБ, в течение 2005-2008 годов. Пациенты были разделены на две группы исследования: основную и группу сравнения (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам, полу, клиническим формам ДЦП и методам лечения

Группы Распределение по полу Форма ДЦП Методы восстановительных мероприятий

М Ж Гемиплегия Спастический церебральный паралич

Основная (67) 39 (58%) 28 (42%) 29 (43%) 38 (57%) Разработанная методика, методы физиотерапии и медикаментозное лечение

Сравнения (63) 38 (60%) 25 (40%) 26 (41%) 37 (59%) ЛГ по методу Уо^а, занятия с логопедом, методы физиотерапии и медикаментозное лечение

Методы исследования:

Клинические методы: сбор анамнеза с акцентом на развитие речи ребенка на первом году жизни (характер крика, гуление, лепет, первые слова, фразы, понимание речи), сосание и акт глотания, наличие или отсутствие гиперсаливации; неврологический статус с акцентом на оценку функции черепных нервов и двигательный статус, оценка дыхания во время речи по длительности произношения звука «А» на выдохе.

Нейрофизиологические методы: электронейромиография с определением латентного времени и амплитуды на точке лицевого нерва (краевая ветвь нижней челюсти, иннервирующая мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу); электродиагностика по кривой «сила-длительность» мышечного сокращения на аппарате ктовйт (Венгрия) с определением хронаксии на точке тройничного нерва (нижнечелюстная ветвь, иннервирующая жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, мышцы небной занавески).

Оценка по разработанной шкале: оценка мышц участвующих в артикуляции по 4-х бальной системе; оценка состояния акта глотания по 3-х бальной системе; оценка речи по 3-х бальной системе.

Математический анализ полученных данных был проведен с использованием пакета прикладных программ ВкгёСаЬ

Организация исследования:

Таблица 2

Структура организации исследования

Методы обследования Курс лечения (20 дней) Катамнез (месяцы)

1 10 20 3 6 9

Анамнез + + + +

Неврологический статус + + + + +

ЭНМГ + + + + +

Электродиагностика + + + + + +

Оценка в баллах + + + + +

Разработанная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений функции артикуляционного аппарата состоит из 3-х этапов: 1) подготовительный - массаж области лица и головы; 2) лечебная гимнастика; 3) точечный массаж.

Основной зоной применения пассивных и активных приемов лечебной физкультуры в нашем случае является область лица («рото-лицевой комплекс») и шеи («комплекс глотания»). Методика основана на анатомии мышц и физиологии движений функции глотания и речи. С этой точки зрения, прежде всего учитывались анатомия и биомеханика сустава нижней челюсти, анатомия заинтересованных мышц: точки прикрепления и пространственное расположение волокон, физиология этих мышц в плане направления и силы сокращения, регуляция актов глотания и речи со стороны ЦНС.

Результаты исследования и их обсуждение: В анамнезе детей основной и группы сравнения практически у всех уже с первых месяцев жизни отмечались такие нарушения, как усиление орального автоматизма, нарушение двигательных реакций (в основном удержание и вращение головы), ярко выраженная псевдобульбарная симптоматика, характеризующаяся нарушениями сосания, глотания, дыхания, крика. Мимика также мало выразительна и несимметрична (таб. 3).

Таблица 3

Анамнестические признаки

Признаки Основная группа Группа сравнения

Усиление орального автоматизма 63 (94%) 60 (95,2%)

Нарушение сосания 46 (68,7%) 43 (68,2%)

Нарушения глотания 25 (37,3%) 23 (36,5%)

Слабость крика 52 (77,6%) 49 (77,8%)

Асимметрия лица 57 (85%) 54 (85,7%)

Нарушения сроков гуления 53 (79,1%) 50(79,3%)

Вялость жевательной мускулатуры 28(41,8%) 26(41,3%)

Приоткрытый рот 35 (52,2%) 33 (52,4%)

Особое значение имеет оценка правильности положения головы. При гсмипарезах (детская гсмиплегия) правильное или близкое к нему положение шеи и головы мы зафиксировали практически у всех детей. В то же время у детей с тетрапарезами (спастический церебральный паралич) оно было отмечено лишь в 6 случаях (15,79%.) в основной группе и в 4 (10,81%) - в группе сравнения.

Нарушения речи в различных проявлениях встречались в обеих группах у всех наблюдаемых детей. Речь была бедна, фрагментарна, отрывочна, с дефектами артикуляции. Также отмечается нарушение фонематической системы речи, что приводит к неспособности различать на слух слова, близкие по звучанию. Дети испытывали трудности восприятия речевых звуков и одновременно имели ограничения в способности движения речевых мышц, также отмечались проблемы и в процессе артикуляции, что особенно характерно для данной патологии. Затруднения в развитии оральной моторики приводят в результате к затруднениям функции кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему в незрелом состоянии.

Сравнение данных, полученных при госпитализации и в катамнезе, свидетельствует о достоверной эффективности применения разработанной методики, что выражается в достоверном увеличении баллов, уменьшении параметров хронаксии, улучшении показателей электронейромиоографиче-ского исследования, положительной клинической динамике по результатам оценки неврологического статуса.

Особый интерес представляет оценка в баллах по разработанной шкале эффективности по данным разработанной шкалы состояния артикуляционной мускулатуры акта глотания и речи в процессе лечения и в катамнезе (рис. !)•

Выявлено увеличение баллов при оценке артикуляции, акта глотания и речи, на основе которых можно достоверно говорить о динамике процесса восстановительного лечения, а именно: снижении мышечного тонуса в арти-

куляционнои мускулатуре; уменьшении асимметрии лица; уменьшении или отсутствии гиперсаливации; уменьшении или отсутствии поперхивания при приеме пищи; включении в активный процесс артикуляции губ; включении в процесс артикуляции языка; улучшении акта глотания; улучшении речи.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

29

41

28

40

44

84

12

33

56

□ Артикуляция О Глотание

□ Речь

10

Основная Группа Основная Группа группа сравнения группа сравнения

До лечения 11осле лечения

Рис. I. Динамика показателей трех оценочных шкал в процессе лечения в основной группе н группе сравнения

Таблица 4

Динамика оценки баллов по разработанным шкалам в процессе лечения в основной и группе сравнения.

Шкала Медиана ш 112 Уровень зна-

чимости

Основная Группа

группа сравнения

Артикуляция 17 15 2809 1271 1»<0,05

(по 21 показа-

телю)

Глотание 43 16 2793 4445 Р<0,05

(по 35 показа-

телям)

Речь 6 3 561 1594 Р<0,05

(по 5 показате-

лям)

Поскольку мы получили в результате лечения положительную динамику, как в основной группе, так и в группе сравнения, по всем изученным нами параметрам, то мы провели опенку выраженности ранговых изменений, отмеченных в процессе лечения в обеих группах.

По полученным данным, приведенным в таблице 4, статистически значимые различия медиан (Р<0,05) свидетельствуют о правомерности гипотезы III о различии медиан основной группы и группы сравнения до и после лечения. Таким образом, положительная динамика анализируемых показателей в основной группе более выражена, нежели в группе сравнения (рис. 2).

45 40 35 30 25 20

15

10 17

5 15

43

16

¿С

Артикуляция Глотание Речь

Рис. 2. Динамика балльной оценки в процессе лечения.

□ Основная группа

□ Группа сравнения

Таблица 5

Динамика оценки баллов пациентов основной группы в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана).

Шкала До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев

Артикуляция 29 44* 62* 60* 40

Глотание 41 84* 100* 94* 80*

Речь 9 12* 15* 13* 12*

Статистически значимые различия помечены в таблице символом * (на уровне 95% значимости) при сравнении катамнестических данных с показателями до лечения. Таким образом, мы сравнивали степень наступивших изменений с исходным состоянием больного и экстраполировали эти показатели для решения вопроса о стабильности достигнутых в лечении результатов.

Таблица 6

Динамика оценки баллов пациентов группы сравнения в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана).

Шкала До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев

Артикуляция 28 33 32 29 29

Глотание 40 56* 58* 39 41

Речь 9 10 9 10 10

Выделена стабильность показателей в баллах, по которой можно судить о процессе восстановления в катамнезе, с оценкой вопроса о сроках повторного проведения лечебных мероприятий. В связи с этим, можно утверждать, что момент уменьшения по оценке в баллах в катамнезе, может служить показанием к повторному назначению курса лечебной гимнастики.

Анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также по данным электродиагностики (рис. 3), электронейро-

г,02

к,

более пораженная менее пораженная более пораженная менее пораженная сторона сторона сторона сторона

□ До лечения

□ 10-й день лечения

□ После лечения

Основная группа Группа сравнения

Рис. 3. Динамика показателей электродиагностического исследования кривой «сила-длительность мышечного сокращения» в процессе лечения в основной группе и группе сравнения

3.35

3,26

3.3

□ Основная группа

□ Группа сравнения

0,95 о,94

1,21 ¿—7

0,96

Латентность после Латентность через Амплитуда после Амплитуда через 3 лечения 3 мес лечения мес

Рис. 4, Динамика показателей электронейромиографического исследования в процессе лечения в основной группе и группе сравнения.

Графики №№1-4.

»л

ио УО — — — — - — — — — 00 УО 00 — - — —Ь — — — - -

оо ио ао — = — = = 11 — — А» 30 — — — — - — _

70 20 — - —

ю — — - —; —■ — — — — — — 10 в — — — — --

и 7. — — — — — — - 7. 0 Л —

ь _ л __ _ 1 — — —' - - — - -

л О I а До 7 1^5 _ — ■■

ХЬ — — — —4 — — 2 —

10

1 ао» о. У .\г а о 100 -«ио ЮОО|

[ рафик №1 до занятий График №2 после 10-го »пин ия

УО ((и _ — —1—ь _ р=1 н- ио '0 _ _ — рг п - - —

&0 АО — _ — _ = Г ьо МО 30 — _ —

ю — — ,0 1— — —

10 Г 10 9 _ ч N -

V ° с \ 1 0 -

Ч ч — 3 ДБ - — - —

1.Ь - - - — - п 1 ■ 11 —

и.ооо 0.0 1.. .12 ои 1С О 200 ЦОО 1СЮО 0.00 0.1 0 а о.о и 1 01» 10 0 300 400 ЮООм.

Граф ик №3 после курса График №4 через 3 месяца

- более пораженная сторона

- менее пораженная сторона

- нормальная олектровозбудимос ть

Рис. 5. Изменения характера кривых «сила - длительность мышечного сокращения» в процессе восстановительного лечения и наблюдения.

миографии (рис. 4) показал наличие достоверно выраженной положительной динамики реабилитационного процесса в основной группе, как в течении госпитализации, так и в катамнезе. Как уже было отмечено, одним из используемых нами способов контроля эффективности проводимых мероприятий было избрано графическое построение кривых, отражающих зависимость сила - длительность мышечного сокращения, с их последующей качественной оценкой (рис. 5).

Каждый двигательный нерв и мышца имеют свою электровозбудимость, которая может меняться при различных заболеваниях и повреждениях. Поскольку в предыдущем фрагменте исследования были проанализированы изменения такого значимого интегрального показателя как «оценка в баллах», то электродиагностической процедуре были подвергнуты те мышцы, которые, в первую очередь, позволяют достоверно оценить акты глотания и речи. Проводили исследования жевательной группы мышц и соответствующих ветвей лицевого нерва. При необходимости изучали состояние заинтересованных в патологическом процессе мимических мышц. При проведении исследования ориентировались на двигательные точки, приведенные в схеме Эрба. Данная схема позволила определить сократительную способность мышц, выявить дегенеративные изменения и наличие соединительнотканных элементов в мышечной ткани, изучить возбудимость лицевого нерва, а так же изучить регресс триггерных точек.

Известно, что хронаксия мимических мышц находится в пределах 0,72-1 мс. У наблюдаемых нами детей отмечалась хронаксия 8-10 мс. Таким образом, у больных с нарушением акта глотания и речи при ДЦП были выявлены изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что выражалось наличием частичной реакции дегенерации изучаемых мышц.

Полученные во всех случаях значения статистических критериев свидетельствуют о достоверном характере различий между группами по клинической эффективности проводимых мероприятий, а также о правомерности используемого способа анализа. Данные, представленные в таблице, свиде-

Таблица 7

Разница количественных показателен, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения.

Признаки Основная группа М±ш Группа сравнения М±т Уровень значимости

До лечения 11осле лечения До лечения 11ослс лечения

Хропаксня на более пораженной стороне 8,47±0.2 1,98±0.06 8.5±0,1 4,2±0.03 Р<0,05

Хропакеия па менее пораженной стороне 3.62±0.01 1.61 ±0.06 3,3±0,1 2.4±0.03 Р<0,05

тельствуют о правомерном характере гипотезы Н1 о различиях до и после лечения ( при значимости различий Р<0,05).

Надо отмстить, что результаты, достигнутые как после однократной процедуры, так и в динамике последующего наблюдения, позволяют с вероятностью более 95% предположить, что используемые в основной группе способы воздействия (в отличие от применяемых в группе сравнения) обладают более высокой эффективностью, в основе которой, по-видимому, лежит патогенетическая направленность.

После курса восстановительной терапии разница между полученными данными об особенностях ответной реакции мышц на применяемые методы несколько уменьшается. Объяснение этому можно найти во взаимодействии временных связей в функциональной системе, которые «повышают» свои уровни. Так, П.К.Анохин писал, что всякий более низкий уровень системы должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень. Т.е. улучшение результатов в ответ на первую процедуру в основной группе, показывает, что разработанная нами методика лечебной физкультуры «работает» изначально на более высоком уровне.

ЭНМГ проводилась на нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Развитие лицевого нерва связано с образованием второй жаберной дуги, поэтому он иннервирует все мимические мышцы и частично мышцы дна полости рта.

Двигательное ядро лицевого нерва находится в дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста. Поскольку общая двигательная функция у детей с церебральными параличами базируется на нарушенной деятельности ствола головного мозга, подкорковых ганглиев, то мы прослеживаем также нарушения в двигательной активности и лицевого нерва. Аномальное развитие спинальных структур, прежде всего, проприоцептивных кинестетических проводников задних столбов, потенцирует мышечный тонус. Это не дефицит притока к мышце импульсов произвольного сокращения, а запуск движения, сопровождающегося патологически синкинетиче-ским возникновением тонических реакций, препятствующих реализации двигательных актов или в значительной степени деформирующих их.

В ходе изучения полученных результатов при проведении электроней-ромиографии анализу были подвергнуты результаты исследования на более пораженной стороне. При исследовании электронейромиографических показателей - нижнечелюстной ветви лицевого нерва в основной группе латентное время («латентность») и амплитуда в ходе терапевтических мероприятий наиболее значимо менялись в динамике лечения лишь в катамнезе (через 3 месяца после окончания курса).

Таблица 8

Разница количественных показателей ЭНМГ, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения и катамнезе

(сторона большего поражения)

Признаки До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев

Латентность (основная группа) 2,9±0,04 3,02±0,09 3,26±0,08 3,15±0,06 3,01 ±0,05

Латентность (группа сравнения) 3,2±0,02 3,35±0,1 3,3±0,08 3,1 ±0,09 -

Амплитуда (основная группа) 0,91 ±0,01 0,95+0,02 1,21±0,01* 1,16±0,03 1,04 ±0,06

Амплитуда (группа сравнения) 0,92+0,01 0,94±0,02 0,96±0,03 0,90±0,02

Из представленных в таблице 8 данных можно сделать вывод о том, что в обеих наблюдаемых группах проведение курса лечения не привело к значимым изменениям в показателях ЭНМГ. Дальнейшее исследование этих показателей мы провели в катамнезе - через 3, 6 и 9 месяцев.

Из приведенных в таблице 8 данных видно статистически значимое увеличение амплитуды на стороне преимущественного поражения, которое наступает в основной группе через 3 месяца наблюдения, отмечается также тенденция к увеличению латентности. До 6 месяцев в основной группе сохраняются стабильные результаты, к 9 месяцу на более пораженной стороне была отмечена тенденция к снижению обоих показателей до исходных значений. В группе сравнения была отмечена лишь тенденция к увеличению латентности на стороне более выраженного поражения с последующим снижением до исходного уровня. В связи с полученными результатами (отсутствие какой-либо динамики), исследование в группе сравнения через 9 месяцев не проводилось. Результаты, полученные нами на менее пораженной стороне, аналогичны, но менее выражены.

Таким образом, динамика показателей ЭНМГ в основной группе носила более выраженный и более стойкий характер. Сроки наступления (3-й месяц наблюдения) достоверных изменений показателей ЭНМГ вновь свидетельствуют о выраженном последействии разработанной методики.

По мере развития двигательной функции своевременно не редуцированные патологические позотонические автоматизмы тесно переплетаются с общей схемой локомоций, закрепляясь на уровне практических функций и кинестетической памяти.

В качестве базового метода лечения детей с нарушением акта глотания и речи в основной группе была использована разработанная нами методика лечебной физкультуры, направленная на артикуляционную мускулатуру речевого аппарата и воздействие на рефлекторные зоны лица.

Пациенты группы сравнения получали курс рефлекторной гимнастики по методу Войта в сочетании с логопедическими занятиями. В процессе на-

блюдения отмечена высокая клиническая эффективность лечебной гимнастики по методу Войта, выражавшаяся в снижении мышечного тонуса и увеличении двигательной активности. Но в отношении речи и акта глотания эта эффективность резко снижена. Занятия с логопедом дают, безусловно, определенный положительный результат, но в логопедии не принято работать с мышцами шеи, а именно они являются анатомо-физиологической основой для развития функции речи и акта глотания. Логопедические методики направлены на работу с кончиком и спинкой языка, но никогда не захватывается корень языка. А именно нарушение мышечного тонуса в корне языка приводит к нарушению акта глотания, резко ограничивает объем движений языка и, как следствие, снижает четкость речи, нарушается звукопроизношение, страдает мелодика речи. Голос, мало модулированный по высоте и силе, имеет назализированный характер.

Таким образом, только один логопедический массаж, направленный на активизацию мимической и артикуляционной мускулатуры, не может решить проблему нарушения речи и акта глотания на уровне коррекции патогенетических изменений и является скорее симптоматическим методом коррекции.

Основным преимуществом разработанной методики лечебной физкультуры является то, что она, вызывает улучшение артикуляции и акта глотания, на основе воздействия на пораженную центральную нервную систему за счет использования принципа направленной проприоцептивной стимуляции.

Сравнительный анализ представленных методов восстановительной терапии показал, что логопедический массаж в сочетании с прикладной кине-зотерапией по методу Войта существенно менее эффективен по сравнению с разработанной методикой лечебной физкультуры. Пролонгация достигнутых эффектов разработанной методики составляла 3-5 месяцев. Чрезвычайно важно, что логопедическому массажу не свойственно столь значимое пози-

тивное последействие, напротив, в кратчайшие сроки после его отмены клиническая симптоматика возвращается к исходному уровню.

Большое практическое значение имеет документированное положение о том, что более раннее применение рекомендуемой методики увеличивает ее эффективность.

Таким образом, анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также данных электродиагностики, электроней-ромиографии показал наличие достоверно выраженной положительной динамики процесса восстановления функции в основной группе, как в течение курса лечения, так и в катамнезе.

Методика ЛФК, которой посвящена работа, в настоящее время используется в условиях отделения восстановительного лечения РДКБ для реабилитации не только детей с различными формами ДЦП, но и при других заболеваниях нервной системы, таких как: последствия нейроинфекций, последствия черепно-мозговых травм, сопровождающихся нарушением акта глотания и речи.

Выводы:

1. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями динамики нарушений функции глотания и речи у детей с ДЦП в процессе восстановительного лечения по данным электронейромиографиче-ского исследования нижней ветви лицевого нерва являются увеличение сниженных показателей латентного времени возбуждения лицевого нерва и амплитуды М-ответа, наступающие через 3 месяца после курса лечения и определяющие положительное последействие применяемого восстановительного лечения.

2. У детей с ДЦП достоверным признаком нарушения функции артикуляционного нервно-мышечного аппарата по данным электродиагностического исследования на нижнечелюстной ветви тройничного нерва является увеличение хронаксии до 8-10 мс по сравнению с нормой 0,72-1 мс. Уменьше-

ние этого показателя, как в процессе восстановительного лечения, так и в ка-тамнезе, свидетельствует об эффективности применяемых методов.

3. Объективная система мониторинга локального неврологического статуса, позволяющая провести оценку эффективности применения лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания, включает разработанные три оценочные шкалы: оценку функции артикуляционной мускулатуры по 4-х бальной шкале, оценку акта глотания по 3-х бальной шкале, оценку речи по 3-х бальной шкале.

4. У детей с ДЦП разработана комплексная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений артикуляционного аппарата, включающая 3 этапа воздействия: подготовительный этап (массаж лица, головы и шеи), разработанный комплекс физических упражнений и точечный массаж.

5. Эффективность разработанной методики лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания в виде улучшения в процессе лечения и стабилизации в катамнезе артикуляционного процесса и акта глотания сохраняется в течение 3-5 месяцев после курса лечения. Снижение показателей эффективности в этом или последующих периодах является показанием к проведению повторного курса восстановительного лечения.

Практические рекомендации:

Показаниями для применения комплексной методики восстановления акта глотания и речи в лечении детей являются любые нарушения функции глотания и речи, а также наличие симптома слюнотечения у детей с ДЦП в формах спастический церебральный паралич и детская гемиплегия, а именно: отсутствие речи или другие ее нарушения, повышение мышечного тонуса или его асимметрия в артикуляционной мускулатуре, нарушения акта глотания, поперхивание при приеме жидкой или твердой пищи, слюнотечение. Показания к проведению методики не ограничены возрастом, уровнем психического развития и тяжестью симптомокомплскса у пациента с ДЦП.

Противопоказаниями к применению методики восстановления акта глотания и речи являются острый период сопутствующих заболеваний, детские инфекционные заболевания до полной реконвалесценции, гипертермия, гнойные заболевания кожи, воспалительные заболевания ЛОР-органов, онкологические заболевания, сопутствующая эпилепсия без медикаментозного лечения.

Методика представляет собой анализ диагностического обследования, состоящего из оценки по бальной системе функционального состояния артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи. При этом можно воспользоваться компьютерной программой, в которую можно внести результаты исследований и осмотра больного и получить готовую бальную оценку состояния заинтересованной мускулатуры пациента. Воздействие представляет собой 3-х этапную методику, которая включают в себя подготовительный этап, лечебную гимнастику и точечный массаж. Воздействие осуществляется только индивидуальным методом.

Предлагаемая методика лечебной физкультуры может использоваться как изолированно, так и в сочетании с занятиями с логопедом и любым другими методиками ЛФК и физиотерапии.

Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев, поликлиниках, детских образовательных учреждениях.

Оптимальная продолжительность курса лечения составляет 20 процедур продолжительностью 20-30 минут, проводимых 1 раз в день.

Список научных трудов, опубликованных по материалам диссертации:

1. Тохтиева Н.В., Лайшева O.A., Фрадкина М.М., Сергеенко ЕЛО. Комплексная методика реабилитации детей с диагнозом ДЦП, сопровождающимся нарушениями акта глотания и речи // Материалы 8-й Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2005. - С. 63.

2. Лайшева O.A., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко ЕЛО. Комплексная методика реабилитации детей с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся нарушением акта глотания и речи. // В сб.: «Современные проблемы стационарной помощи детям», посвященном 20-летнему юбилею РДКБ. -М., 2005.-С. 38.

3. Лайшева O.A., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП. // Материалы конф. молодых ученых РГМУ. - М., 2005. - С. 86.

4. Тохтиева Н.В., Лайшева O.A., Сергеенко Е.Ю. Опыт реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП // Журн. Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - М., 2006. -№ 1 (18).-С. 24-29.

5. Тохтиева Н.В., Лайшева O.A., Кротенко E.H., Бажев К.А. Комплексная методика восстановления речи и акта глотания при ДЦП // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - М., 2009. - №1 (12). - С. 33-40.

Заказ №674. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Техноком». г. Москва, Ленинский пр., 85, тел. 8 (499) 132-02-05 www.funcopy.ru