Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфаденопатией

На правах рукописи

Ламаш Наталья Николаевна

--"иочэд/

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2007

003054597

Работа выполнена в Государственном образовательном упреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Игорь Петрович Королюк Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ренат Фазылович Акберов; доктор медицинских наук Мурад Масгутович Ибатуллин

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «А Лей-МО- 2007г. в часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» ФА 3 и СР (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» ФА 3 и СР по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан « »_2007г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Рак молочной железы (РМЖ) - одна из актуальных проблем онкологии. В России РМЖ занимает первое место в заболеваемости злокачественными опухолями женского населения и составляет 41,2 на 100000 женского населения. Летальность на первом году с момента установления РМЖ равна 11,5% (Чиссов В.Н., 2005). Необходима оптимизация лучевых методов исследования, позволяющих определить распространенность РМЖ, поражение регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и отдаленных метастазов. Это важно в выборе тактики лечения, увеличения продолжительности и качества жизни женщин с РМЖ (Назаренко Г.И., 2005; Хасанов Р.Ш. и Гилязутдинов И.А., 2006; Talakadze N.T., 2004; Petrovski А., 2004; Leidenius М„ 2005). По данным М.К. Михайлова и М.Н. Насруллаева (2003), комплексное лучевое исследование (маммография, УЗИ, УЗИ с ЦЦК, МРТ) способствовало ранней диагностике РМЖ, выявлению типа и степени васкуляризации опухоли.

По данным О.Д. Алиевой, Е.А. Моррис (2003), магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением (КУ) является одним из наиболее информативных методов в диагностике метастазов РМЖ в регионарные лимфатические узлы (ЛУ), позвоночник, головпой мозг. Однако следует отметить, что по данным A.Y.Kim (2000), установление стадии заболевания при РМЖ на МРТ имеет те же проблемы, что и при рентгеновской компьютерной томографии, в основном из-за отсутствия точных и специфических критериев метастатического поражения ЛУ. Т.Ю. Данзанова, (2000) выделяет ряд ультразвуковых симптомов метастатического поражения аксиллярных ЛУ при РМЖ: характеристику формы и интенсивности отражения ультразвука от пораженных ЛУ, характер васкуляризации при УЗИ с цветным доплеровским картированием. Гиперплазия лимфоидной ткани имеет сходные ультразвуковые признаки с метастатическим поражением ЛУ. На подмышечный путь приходиться 97% лимфоттока. Частота поражения подмышечных ЛУ при РМЖ составляет от 40 до 78% (Дымарский Л.Ю., 1997).

Дисгормональиые заболевания молочных желез (МЖ) являются сравнительно мало изученной проблемой гинекологии и онкогинекологии. Самой распространенной формой мастопатии является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ), которая наблюдается в 43 - 58% случаев, а при наличии заболеваний половых органов - в 63,6% (Гилязутдинов И.А., 2006). На частое сочетание ДФКМ и РМЖ указывает Л.И. Сидоренко (1991). Одним из реальных путей снижения заболеваемости РМЖ является своевременное выявление различных форм мастопатии и патологии половых органов, проведение патогенетической терапии этих процессов (Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2006).

В литературе отсутствуют сведения о частоте и характере увеличения аксиллярных ЛУ у больных с различными диффузными формами мастопатии и отсутствуют данные о критериях информативности лучевых исследований подмышечных лимфатических узлов.

Цель исследования: оптимизация комплексной лучевой диагностики увеличенных подмышечных лимфатических узлов, сопровождающих заболевания молочных желез.

Задачи: 1. Установить частоту поражения, изучить лучевую семиотику, разработать морфологическую, характеристику увеличенных лимфатических узлов, сопровождающих заболевания молочных желез.

2. Изучить эффективность комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов аксиллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез.

3. Разработать алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся поражением аксиллярной группы лимфатических узлов.

Научная новизна: на основании комплексного лучевого и морфологического исследования изучена частота, лучевая семиотика и

морфологическая характеристика поражения лимфатических узлов аксиллярной группы у женщин с заболеваниями молочных желез.

Разработаны лучевые дифференциально-диагностические критерии доброкачественной гиперплазии, жировой инволюции и инфильтрации (воспалительной и метастатической) подмышечных лимфатических узлов.

Практическая значимость исследования:

Комплексное лучевое исследование с использованием УЗИ с ЦДК, маммографии, МРТ с контрастным усилением и малоинвазивных методик биопсии под контролем УЗИ или рентгена позволяет своевременно установить точный диагноз заболеваний молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфаденопатией.

Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний молочных желез повышает информативность диагностики заболеваний молочных желез с поражением лимфатических узлов аксиллярной группы, способствует разработке тактики лечения, в результате которого повышается качество и продолжительность жизни женщин.

Внедрение результатов исследования : внедрены в работу онкологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №5» города Тольятти, в работу консультативно-диагностического центра №1 МУЗ «Городская поликлиника № 2» города Тольятти, в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» ФАЗ и СР.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002), на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине. Аспирантские чтения - 2003» (Самара, 2003), на Всероссийском форуме «Радиология 2006», на межкафедральной конференции кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО

КГМА и кафедры клинической анатомии и амбулаторно - поликлинической помощи ГОУ ДПО КГМА (Казань, 2006 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При различных диффузных формах мастопатии, доброкачественных и злокачественных опухолях молочных желез, сопровождающихся увеличением аксиллярной группы лимфатических узлов, выделены следующие характеристики лимфатических узлов: ЛУ с корково- мозговой дифференциацией, что характерно для доброкачественной гиперплазии, жировым перерождением и отсутствием корково-мозговой дифференциации, наблюдающиеся при воспалительной инфильтрации и метастатическом поражении.

2. Морфологическое исследование «сторожевого» подмышечного лимфатического узла (ЛУ с отсутствием корково-мозговой дифференциации) при непальпируемом РМЖ способствует ранней диагностике рака молочной железы.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (включающий 274 источника, из них 124 отечественных и 150 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 рисунками и 18 таблицами.

.7

Содержание работы

Материал и методы исследования: Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов комплексного лучевого и морфологического исследования 1559 женщин с различными диффузными заболеваниями, доброкачественными и злокачественными опухолями молочных желез в возрасте от 28 до 75 лет (средний возраст 58±6%) лет. Основную группу составили 270 (17,3%) женщин с заболеваниями МЖ, сопровождающихся увеличением аксиллярной группы ЛУ, подтвержденных данными лучевого и морфологического методов исследования биоптатов МЖ и лимфатических узлов. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечным лимфаденитом, по возрасту

Нозология заболевания Возрастные п>уппы Всего

До 40 лет После 40 лет

Число женщин % Число женщин % Число женщин %

ДФМ 12 4,5 22 8,2 34 12,6

ДФКМ 29 10,7 10 3,7 39 14,5

ДФЖМ 15 5,5 19 7,1 34 12,6

Узловая мастопатия 9 3,3 22 8,2 31 11,5

Киста 15 5,5 13 4,8 28 10,4

Липома 8 2,9 16 5,9 24 8,9

Фиброаденома 12 4,4 25 9,3 37 13,7

Рак 5 1,8 38 14,1 43 15,9

Всего 105 38,9 165 61,1 270 100

Контрольная группа состояла из 67 человек, проживающих в той же местности и имеющие схожие профессиональные и социальные условия, не

имеющие заболевания молочных желез и увеличенных аксилляриых лимфатических узлов, подтвержденных данными кдинико-лучевых (УЗИ с ЦДК, маммография, MPT, МРТ с КУ) методов исследования.

Клиническое состояние больных определялось с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, пальпация).

Рентгенологическое исследование молочных желез проводилось на аппарате LORAD МЗ, снабженным автоматическим контролем экспозиции, а так же системой компрессии с индикацией толщины молочной железы и автоматической декомпрессией после выполнения снимка. Для проведения биопсии к аппарату присоединялась автоматическая стереотаксическая приставка STEREOLOC 2 производства этой же фирмы, которая состоит из автоматического биопсийного приспособления и устройства расчета координат на рентгенологическом снимке молочной железы. Цитологическое исследование материала, полученного при помощи стсреотаксичсской приставки STEREOLOC 2 из молочной железы и увеличенных аксиллярных ЛУ, проведено 270 женщинам основной группы, гистологическое исследование -162 пациенткам этой же группы.

Ультразвуковое сканирование всем 1559 пациенткам проводилось па аппарате HD1 1500 (PHILIPS) с использованием датчика 7,5 МГц. . Изображение фиксировалось с помощью принтера SSD -110.

МРТ исследования молочных желез и аксиллярных областей проводилось основной группе женщин, состоящей из 270 человек, на магнитно-резонансном томографе TOMIKON R23 (BRUKER), имеющего резистивный магнит с напряженностью поля 0.23 Тл. В исследованиях использовалась спинальная катушка со специально сконструированным устройством, уменьшающим компрессию тканей молочной железы.

Во всех сериях одного исследования использовался одии обзорный скан в саггитальной проекции для соответствия положению срезов. Положение срезов строго соответствовало направлениям осей (X, Y, Z).

Статистический анализ исходных данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. Информационность используемых методов - чувствительность, специфичность и точность определялись по общепринятой методике. Оценка эффективности МРТ в диагностике РМЖ в сравнении с гистологическим исследованием осуществлялась по критерию МакНемара X.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованные нами больные основной группы — 270 пациенток были разделены на три подгруппы. Первую из них составили 107 больных с различными формами диффузной мастопатии, сопровождающейся увеличением подмышечных ЛУ. Во вторую подгруппу вошли 120 женщин с доброкачественными узловыми заболеваниями МЖ и с наличием увеличенных ЛУ аксиллярной группы, в третьей подгруппе было 43 больных с РМЖ, с увеличением подмышечных лимфатических узлов. Контрольную группу составили 67 пациенток без патологии молочных желез.

ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента диагностирована нами у 420 женщин (26,9%) из 1559 обследованных. Из 420 женщин с ДФКМ в возрасте до 40 лет наблюдалось 21 женщина (5%), старше 40 лет - 309 женщин (95%). У 50 женщин (11,9%) были увеличены подмышечные лимфатические узлы, 34 пациенткам из этой группы больных проведено комплексное лучевое и морфологическое исследование увеличенных ЛУ.

Корково-мозговая дифференциация ЛУ при УЗИ выявлена у 8 из 34 женщин (23,5±7,2%). При сравнительном анализе методов лучевой диагностики в выявлении корково-мозговой дифференциации ЛУ наиболее информативным исследованием оказалось УЗИ. Жировое перерождение подмышечных ЛУ в этой группе больных выявлено у 25 человек (73,5±7,6%). Наиболее результативным в установлении жирового перерождения ЛУ оказалась

маммография. Отсутствие корково-мозговой дифференциации отмечалось у 1 пациентки при МРТ исследовании аксиллярных областей.

Увеличение размеров ЛУ более 1 см диагностировано у 21 из 34 женщин (61,8±8,3%) при маммографии, четкость контуров увеличенных подмышечных ЛУ в этой группе больных более достоверно установлено при УЗИ у 31 из 34 больных (91,2±4,8%). Двухстороннее поражение подмышечных лимфатических узлов отмечено при МРТ исследовании у 18 из 34 женщин(52,9±8,5%). При МРТ с КУ молочных желез и увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы накопление контрастного вещества в тканях МЖ и лимфатических узлах отсутствовало.

Обобщая результаты комплексного клинико-лучевого исследования больных с фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием фиброзного компонента можно сделать следующие выводы: это заболевание чаще наблюдается у женщин старше 40 лет (в 95% случаев), увеличение аксиллярной группы лимфатических узлов в этой группе женщин установлено в 11,9% наблюдений, причем увеличенные ЛУ имеют в основном лучевую семиотику жирового перерождения (в 73,5% случаев), у 8 больных (в 23,5% случаев) сохраняется корково-мозговая дифференциация. Размеры ЛУ аксиллярной группы более 1 см обнаружены в 61,8±8,3% наблюдений. В 85,3±6,1% отмечается четкость контуров увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы. Двухстороннее поражение подмышечных лимфатических узлов диагностировано в 52,0±8,5% случаев.

Информативность используемых лучевых методов исследования -чувствительность, специфичность и точность представлена в табл. 2. Эти женщины берутся на диспансерный учет с профилактическими осмотрами один раз в год и с проведением УЗИ и маммографии.

При цитологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов с сохранением корково-мозговой дифференциации определялась доброкачественная гиперплазия (р<0,05). Отсутствие корково-мозговой

дифференциации с наличием при цитологическом исследовании лимфоцитов свидетельствует о воспалительной инфильтрации ЛУ. Необходимо отметить, что при РМЖ возможно выявление ЛУ как с признаками метастатического поражения, так и с явлениями воспалительной природы.

Та б л и ц а 2

Показатели операционных характеристик информативности диагностики

лимфаденопатии при заболеваниях молочной железы

Заболевания Методы исследования Показатели информативности

Чувствительность Специфичность Точность

ДФКМ* с преобладанием фиброзного компонента МРТ 72,0% 55,5% 67,6%

Маммография 73,1% 62,5% 70,6%

УЗИ 80,0% 77,8% 79,4%

ДФКМ'с преобладанием кистозного компонента МРТ 83,3% 66,7% 79,5%

Маммография 79,3% 60,0% 74,4%

УЗИ 80,6% 62,5% 77,0%

ДФКМ* с преобладанием железистого компонента МРТ 85,7% 76,5% 79,8%

Маммография 83,3% 75,0% 82,4%

УЗИ 90,3% 66,7% 88,0%

Диффузно-узловая форма мастопатии МРТ 96,4% 66,7% 93,5%

Маммография 88,9% 75,0% 87,1%

УЗИ 92,85 66,7% 90,3%

Кистозные образования молочной железы МРТ 96,0% 50,0% 92,8%

Маммография 91,3% 60,0% 85,7%

УЗИ 96,0% 66,7% 92,8%

Фиброаденома молочной железы МРТ 91,2% 66,7% 89,2%

Маммография 81,3% 60,0% 78,4%

УЗИ 90,6% 60,0% 86,5%

Липомы молочной железы МРТ 81,1% 50,0% 74,9%

Маммография 84,3% 66,7% 83,5%

УЗИ 89,7% 68,8% 85,9%

Рак молочной железы МРТ 94,4% 72,6% 92,3%

Маммография 85,3% 73,1% 81,1%

УЗИ 86,3% 72,8% 83,1%

* - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

С диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного компонента наблюдалось 486 женщин (31,2%) из 1559 обследованных. Из них в возрасте до 40 лет было 62иациентки (12,7%), в возрасте старше 40 лет - 424 женщины (87,2%). У 106 из 486 пациенток этой группы (21,8%) диагностировано увеличение аксиллярной группы ЛУ. 39 женщинам с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента проведено комплексное лучевое исследование: УЗИ, маммография, МРТ и МРТ с КУ. Морфологическое исследование увеличенных ЛУ проведено всем 39 пациенткам. Корково-мозговая дифференциация увеличенных лимфатических узлов наиболее достоверно выявлялась при УЗИ - у 17 из 39 женщин (43,6±7,6%), жировое перерождение увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы было установлено у 10 женщин (25,6±6,9%). Более результативным методом в выявлении данного состояния оказалась маммография. Отсутствие корково-мозговой дифференциации увеличенных ЛУ диагностировано у 12 пациенток (30,8±6,9%), при этом более эффективным методом оказалась МРТ. Увеличенные лимфатические узлы аксиллярной группы на маммограммах имели четкие коптуры 35 жешцин (89,7± 4,9%). Двухстороннее увеличение ЛУ аксиллярной группы в этой группе больных установлено при МРТ у 36 больных (92,3±4,3%). Размер увеличенных лимфатических узлов более 1 см наблюдался у 30 больных (33,8±6,6%), практически при всех лучевых методах исследования.

При МРТ с КУ накопления контрастного вещества в тканях МЖ и увеличенных подмышечных ЛУ выявлено не было. Малоинтенсивное накопление контрастного вещества в ЛУ было диагностировано только у 3 женщин (7,3%). Эти лимфатические узлы не имели корково-медуллярной дифференциации и при морфологическом исследовании отмечалось наличие нейтрофильных лейкоцитов, что свидетельствовало о наличии воспаления в них.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить, что ДФКМ с преобладанием кистозного компонента преобладает в возрасте до 40 лет (74,5±6,9%) и в 21,8% наблюдений сопровождается увеличением подмышечных лимфатических узлов. Информативность лучевых методов исследования ЛУ при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента представлены в табл. 2.

При слабо выраженном накоплении контрастного вещества при МРТ в ЛУ подмышечной группы и отсутствии корково-медуллярной дифференциации возникает необходимость исключения малигнизации кисты или обострения болезни. Поэтому при этом заболевании необходимо цитологическое исследование выделений из соска, тщательное лучевое исследование кистозных образований и динамическое исследование 1 раз в год.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента была установлена нами у 148 женщин (9,6%) из 1559 обследованных, из них в возрасте до 40 лет было 26 человек (17,5%), в возрасте старше 40 лет - 122 женщины (82,5%). В этой группе больных увеличение подмышечных ЛУ установлено у 41 женщин (27,7%), 34 пациенткам из этой группы больных проведено комплексное лучевое исследования, а также морфологическое изучение увеличенных ЛУ аксиллярной группы.

При этом исследовании было установлено, что корково-медуллярная дифференциация выявлена у 26 женщин (76,5±8,2%), при этом наиболее информативными методами оказались УЗИ и маммография. Жировое перерождение увеличенных ЛУ подмышечной группы было диагностировано у 7 женщин (20,6%) при рентгенологическом исследовании. Отсутствие корково-мозговой дифференциации выявлено при МРТ у 1 женщины. Контуры увеличенных ЛУ были четкими у 33 из 34 женщин (97,1± 2%). В 79,4% случаев ЛУ были размерами более 1 см. Двухстороннее поражение подмышечных ЛУ установлено в 94,1± 4,0% случаев, при этом наиболее информативным методом диагностики была МРТ. При МРТ с КУ ни у одной пациентки не было

накопления контрастного вещества в тканях МЖ и ЛУ. При морфологическом исследовании биопсийного материала из ЛУ выявлялись эритроциты, лимфоидные элементы различной степени зрелости и жировые включения. Информативность лучевых методов диагностики ЛУ при ДФКМ с преобладанием железистого компонента приведены в табл. 2.

С диффузно-узловой формой мастопатии наблюдалось 90 женщин (4,3%) из 1559 обследованных, из них в возрасте до 40 лет было 11 женщин (12,2%), в возрасте старше 40 лет - 79 пациенток (87,8%). Увеличение аксиллярной группы ЛУ узлов было установлено у 32 женщин (35,5%), 31 пациентки из этой группы больных проведено комплексное лучевое исследование, а также морфологическое изучение увеличенных ЛУ. Корково-мозговая

дифференциация ЛУ установлена у 13 женщин (41,9±8,9%) в основном при УЗИ, жировое перерождение ЛУ выявлено у 4 человек (12,9±6,3%) при рентгенологическом исследовании аксиллярных областей. Отсутствие корково-мозговой дифференциации в ЛУ установлено при МРТ у 14 женщин (45,2±8,4%). Лимфатические узлы имели четкие контуры у 30 женщин (96,8%) и более достоверно определялись при маммографии. Двухстороннее увеличение ЛУ аксиллярной группы выявлено достоверно при МРТ у 24 человек (77,4±7,5%). При МРТ с КУ накопления контрастного вещества в узловых образованиях и в ЛУ не зарегистрировано. Диагностическая информативность лучевых методов исследования ЛУ у больных с диффузно-узловой формой мастопатии представлена в табл. 2.

В пунктатах ЛУ при цитологическом исследовании выявлялись скопления лимфоидных клеток различной степени зрелости. Необходимость диспансеризации этих больных с комплексным лучевым исследованием каждые 6 месяцев.

С кистозными образованиями под нашим наблюдением было 67 женщин (4,2%) из 1559 обследованных. Среди них в возрасте до 40 лет было 7 человек (10,4%), старше 40 лет - 60 человек (89,6%). У 32 из 67 женщин (47,8%) с

кистозными образованиями МЖ установлено увеличение аксиллярной группы ЛУ, 28 из них проведено комплексное лучевое и морфологическое исследование.

Корково-медуллярная дифференциация в ЛУ выявлена у 5 пациенток (17,8±6,8) при УЗИ, жировое перерождение ЛУ на маммограммах установлено у 7 женщин (25,0±8,3%). Для больных с кистозными изменениями МЖ было характерным отсутствие корково-медуллярной дифференциации подмышечных ЛУ, что наблюдалось нами при МРТ и УЗИ у 16 женщин (57,1±9,3%). Контуры увеличенных лимфатических узлов были четкими у 22 человек (78,6±5,3%), увеличение их размеров более 1 см отмечено у 24 человек (85,7±6,6%). Двухстороннее увеличение подмышечных ЛУ установлено у 22 женщин (78,6±7,7%). При МРТ с КУ накопления контрастного вещества в МЖ и ЛУ аксиллярной зоны не установлено. При цитологическом исследовании ЛУ с отсутствием корково- мозговой дифференциации выявлялись скопления нейтрофилышх лейкоцитов. Критерии информативности лучевых методов исследования ЛУ при кистозных образованиях МЖ представлены в табл. 2.

С фиброаденомой МЖ было 108 женщин (6,8%) из 1559 обследованных нами, из них в возрасте до 40 лет наблюдалось 24 человека (22,2%), в возрасте старше 40 - 84 человека (77,6%). Увеличение подмышечных лимфатических узлов диагностировано у 42 женщин (38,9%), 37 пациенткам из этой группы больных проведено комплексное лучевое и морфологическое исследование. При этом корково-мозговая дифференциация ЛУ диагностирована при УЗИ у 10 из 37 женщин (27,0±7,5%), жировое перерождение ЛУ - у 7 пациенток (18,9±6,5%) - при УЗИ и рентгенологическом исследовании аксиллярных областей, отсутствие корково-мозговой дифференциации определялось в основном на МРТ и при рентгенологическом исследовании - у 20 женщин (54,0±8,2%). Увеличенные ЛУ имели четкие контуры в 86,5±5,6% наблюдений, размеры ЛУ более 1 см отмечались в 70,3±7,5% наблюдений. Двухстороннее увеличение ЛУ отмечалось у 59,5±8Д% обследованных женщин. При МРТ с

КУ накопление контрастного вещества в фиброаденоме и увеличенных подмышечных ЛУ диагностировано у 5 женщин (13,5%) в возрасте до 40 лет. При этом динамика контрастирования и « вымывания» была замедленная. Этим фиброаденомы отличаются от РМЖ, что согласуется с результатами исследования Н.М. Насруллаева (1998), S. Lee (1995). MPT с КУ, по нашим данным, является высокочувствительным методом дифференциальной диагностики между фиброаденомой, ДФКМ и РМЖ (р < 0,01). Критерии информативности лучевой диагностики ЛУ при фиброаденоме МЖ представлены в табл. 2.

С липомами МЖ было 47 женщин (3%) из 1559 обследованных нами, из них в возрасте до 40 лет было 9 человек (19,4%) женщин, старше 40 лет - 38 человек (80,6%). Увеличение ЛУ аксиллярной группы диагностировано у 26 пациенток (55,3%). 24 из них проведено комплексное лучевое исследование МЖ и подмышечных ЛУ, при этом полученные данные сравнивались с результатами морфологических исследований увеличенных ЛУ. При анализе результатов было установлено, что корково-мозговая дифференциация увеличенных ЛУ аксиллярной группы выявлена при УЗИ аксиллярных областей у 8 пациенток (33,3±9,6%), жировое перерождение - у 12 пациенток (50,0±10,2%) , на МРТ - у 4 пациенток (16,7±7,6%). Увеличенные лимфатические узлы имели четкие контуры в 87,5 ± 6,6% наблюдений. В этом отношении более результативной оказалось УЗИ. Увеличение размеров ЛУ более 1 см диагностировано у 18 пациенток (75%), двухстороннее их увеличение отмечалось у 20 человек (83,3±6,1%). Информативность лучевых методов диагностики ЛУ при липомах МЖ представлена в табл. 2.

РМЖ диагностирован нами у 100 женщин (6,4%) из 1559 обследованных больных. В возрасте до 40 лет было 5 человек (0,3%) , старше 40 лет - 95 человек (6,1%) из общего количества больных. Поражение подмышечных лимфатических узлов установлено у 43 (43%) из 100 больных РМЖ. С 1-й стадией РМЖ, сопровождающейся поражением ЛУ аксиллярной группы

наблюдалось 12 человек (28%), со 2-й стадией - 23 женщины (53,5%) и с 3-й стадией - 8 больных (18,5%). Узловая форма РМЖ диагностирована нами у 85 больных (85%) от общего количества женщин, выявленных с раком МЖ, диффузная (отечно-инфильтративная) - у 5 больных (5%) и внугрипрогоковая форма - у 10 (10%) пациенток. В верхне-наружном квадранте МЖ опухоль локализовалась в 48% случаях, в нижне-внутреннем - в 5% случаев, в нижненаружном и верхне- внутреннем - в 32% наблюдений, в центральном отделе МЖ- в 15%наблюдений.

Комплексное лучевое исследование подмышечных лимфатических узлов позволило установить, что корково-медуллярная дифференциация ЛУ выявлялась лишь у 5 больных (11,6±9,6%), жировое перерождение ЛУ диагностировано при рентгенологическом исследовании у 3 больных (5,2±6,8 %). В подавляющем большинстве случаев - у 35 из 43 обследованных обнаружено отсутствие корково-мозговой дифференциации увеличенных подмышечных ЛУ. Увеличенные более 1 см (51,2±8,8%) ЛУ имели четкие контуры в 41,9±6,7% случаев. Двухстороннее поражение подмышечных ЛУ установлено в 86,0±7,6% случаев. При МРТ с КУ лимфатических узлов аксиллярпой группы накопление контрастного вещества в ЛУ отмечалось у 27 из 43 женщин (62,8%), причем только в ЛУ с отсутствием корково-мозговой дифференциации. При морфологическом исследовании этих ЛУ установлено метастатическое поражение у 24 женщин из группы с накоплением контрастного вещества, у 3 женщин были воспалительные изменения в ЛУ. У женщин с отсутствием корково-мозговой дифференциации увеличенных ЛУ и не накапливающих контрастное вещество при гистологическом исследовании обнаружено метастатическое поражение в 2 из 8 наблюдениий, а у 6 женщин обнаружена воспалительная инфильтрация ЛУ.

При сравнительной оценке эффективности МРТ с КУ в диагностике воспалительного поражения ЛУ с результатами гистологического исследования

способом расчета доверительного интервала и способом проверки по критерию Мак Немара X установлено, что полученные при этом результаты равнозначны.

Это говорит о достоверности метода МРТ с контрастным усилением в выявлении ЛУ с воспалительной инфильтрацией. Но специфические признаки метастатического поражения ЛУ при МРТ отсутствуют.

Ультразвуковыми признаками ЛУ с корково-мозговой дифференциацией являлись гиперэхогенная центральная зона, соответствующая мозговому слою, гипоэхогенная периферическая зона, соответствующая корковому слою ЛУ. При маммографии выявлялось наличие более светлой зоны в центре и более темной по периферии ЛУ. При МРТ исследовании гиперинтенсивная зона мозгового вещества была окружена гипоинтенсивной зоной коркового вещества, причем в Т1- и Т2 - взвешенных изображениях данные зоны выглядят идентично.

При УЗИ ЛУ с жировой инволюцией его изображение неоднородно гипоэхогенно и приближается по виду к окружающей подкожно-жировой клетчатке с тонкой гипоэхогенной полоской, отделяющей ЛУ от жирового слоя. При маммографии данный ЛУ имеет неоднородную структуру с нечеткими контурами. При МРТ этот ЛУ по структуре похож па окружающий фон с тонкой гипоинтенсивной полоской по периферии.

При УЗИ ЛУ с воспалительной инфильтрацией имели однородную гипоэхогенную структуру, при маммографии в этих ЛУ отсутствовала корково-мозговая дифференциация. На МРТ данный ЛУ выглядит, как однородно гипоэхогенная структура с четкими контурами.

При морфологической верификации ЛУ с корково- мозговой дифференциацией характеризовались наличием лимфоидных элементов разной степени зрелости и были обусловлены доброкачественной гиперплазией. Данные ЛУ диагностированы в 33% случаев. Жировая инволюция ЛУ характеризовалась жировыми включениями на фоне лимфоидных клеток различной степени зрелости и эритроцитов и была диагностирована нами в

28,5% наблюдений. Воспалительная инфильтрация ЛУ сопровождалась скоплением нейтрофильных лейкоцитов на фоне лимфоидных клеток и выявлялась в 28,5% случаев. Метастатические изменения ЛУ сопровождались одиночными или групповыми скоплениями раковых клеток на фоне воспалительной инфильтрации ЛУ и диагностировалась в 10% наблюдений. Все вышеперечисленные данные можно свести в одну общую таблицу 3. сравнения результатов диагностики увеличенных лимфатических узлов методами УЗИ, МГ и МРТ с результатами морфологического исследования.

Наглядной обобщенной гистограммой сравнения методов лучевой диагностики в выявлении увеличенных ЛУ различного генеза, которые сопровождают заболевания МЖ является рис.1.

Таблица 3

Обобщенное сравнение результатов лучевой диагностики и морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов

Исследуемые N. методы Гистология N. УЗИ МГ МРТ

I, чел II, чел III, чел I, чел II, чел III, чел I, чел II, чел III, чел

Лимфоидные элементы 81 7 2 49 30 11 38 23 29

Жировые включения 20 52 5 20 51 6 14 39 24

Наличие вое палительных элементов или (и) раковых клеток 7 16 80 10 18 75 2 4 97

Примечания:

1. В заголовках столбцов римскими цифрами обозначены типы выявленных

увеличенных лимфатических узлов различного строения методами лучевой

диагностики:

I - корково-мозговая дифференциация;

II - жировое перерождение;

III - етсугстгвие корково-мозговой дифференциации.

2. Жирным шрифтом выделены результаты диагностики увеличенных лимфатических узлов, сопровождающих заболевания молочных желез методами УЗИ, МГ и МРТ подтвержденные морфологическим исследованием.

УЗИ УЗИ 78% МГ МРТ 94%

1 *

; МГ _Л УЗИ МГ МРТ

— П1 МРТ 42% 51%

Корково-мозгован Жировое перерождение Отсутствие корково-ыозговой

дифференциация дифференциации

Рис. 1 Обобщенная гистограмма сравнения методов лучевой диагностики в выявлении увеличенных лимфатических узлов различного генеза, сопровождающих заболевания молочных желез.

С учетом полученных результатов нами предложен алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний МЖ, сопровождающихся увеличением подмышечных ЛУ (рис.2).

Рис.2 Оптимальный диагностический алгоритм лучевых методов исследований в условиях онкологического стационара у больных с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфаденопатией.

22

ВЫВОДЫ

1. По данным комплексного лучевого исследования (УЗИ, маммографии и МРТ) частота поражения подмышечных лимфатических узлов при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента составила 11,9%, с преобладанием кистозного компонента - 21,8%, с преобладанием железистого компонента -27,7%, при диффузно-узловой форме мастопатии — 35,5%, при фиброаденомах -38,9%, при кистах - 47,8%, при липомах - 55%, при раке молочной железы -43%.

Установлено, что увеличенные лимфатические узлы с корково - мозговой дифференциацией характерны для доброкачественной гиперплазии, с жировым перерождением для инволютивных изменений и с отсутствием корково-мозговой дифференциации наблюдаются при воспалительной инфильтрации й метастатическом поражении.

2. Наиболее информативным в верификации корково-мозговой дифференциации увеличенных подмышечных лимфатических узлов является УЗИ (90%; р<0,001), а с отсутствием корково-мозговой дифференциации МРТ (94%; р<0,001). В верификации жировой инволюции лимфатических узлов информативность УЗИ, маммографии и МРТ низкая (60%; 61% и 51%).

3. Разработанный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся увеличением подмышечных ЛУ, позволяет в 98 ± 1,7% наблюдений установить точную семиотику их поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с заболеваниями молочных желез целесообразно комплексное лучевое (УЗИ, маммография, МРТ с КУ) исследование молочных желез и аксиллярных зон для выявления увеличенных лимфатических узлов, изучения их структуры с биопсией и морфологической верификацией пораженного лимфатического узла и патологического образования молочной железы для

разработки тактики лечения, определения объема хирургического вмешательства.

2. При выявлении увеличенных подмышечных лимфатических узлов целесообразно выделять категорию больных с наличием лимфатических узлов без корково-мозговой дифференциации, как вариант возможного метастатического поражения их и в дальнейшем соответствующим образом корригировать тактику лечения.

3. При выявлении «сторожевого» подмышечного лимфатического узла у больных с отсутствием пальпируемого образования молочной железы, целесообразно проведение МРТ с КУ молочной железы и этого лимфатического узла и биопсию под контролем УЗИ или с помощью биопсической приставки к маммографу.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся увеличением подмышечных лимфатических узлов, может быть использован в онкологических диспансерах и маммологических центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ламаш H.H. Специфичность маммографического обследования при проведении диагностических и профилактических осмотров / H.H. Ламаш // Сборник тезисов «Онкология вчера, сегодня, завтра».- Тольятти, 2002. - С. 42.

2. Ламаш H.H. Роль магнитно-резонансной томографии в комплексном лучевом исследовании молочных желез при их злокачественном поражении / H.H. Ламаш // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Аспирантские чтения 2003». - Самара, 2003. - С. 159.

3. Ламаш H.H. Сравнительная характеристика выявляемое™ увеличенных лимфатических узлов при заболеваниях молочных желез при магнитно-резонансной томографии и маммографии / H.H. Ламаш, И.П. Королюк //

Материалы 7 Всероссийского научного форума «Радиология 2006», 25-28 апреля 2006. - Москва, 2006. - С. 148-149.

4. Фролов A.C. Отдаленные результаты лучевой терапии в комплексном лечении больных раком молочной железы Т1-2 N1 МО стадии / A.C. Фролов, М.С. Фельдман, H.H. Ламаш, М.А. Кондратьева // Материалы 2-ой конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области», 14-16 июня 2006. - Самара, 2006. - С. 171-172.

5. Ламаш H.H. Роль магнитно - резонансной томографии в диагностике локальных и диффузных поражений молочных желез, сопровождающихся аксиллярной лимфаденопатией / H.H. Ламаш // Научно-информац. межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2005,- №2 (10).-С. 54-56.

6. Соломенна Р.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез / Р.И. Соломенна, H.H. Ламаш // «Вестник СамГУ» Естеств.-научн. серия. - Самара, 2006.-N» 6/2 (46).-С.189-194.

Список условных сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография

КУ - контрастное усиление

УЗИ - ультразвуковое исследование

МГ - маммография

МЖ - молочные железы

ЛУ - лимфатический узел

ДФМ - диффузная фиброзная мастопатия

ДФКМ - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

ДФЖМ - диффузная фиброзно-железистая мастопатия

ДУМ - диффузно-узловая мастопатия

ФА - фиброаденома

ЦДК - цветное допплеровское картирование

Сдано в набор 28.12.06. Подписано в печать 10.01.07. Усл. печ. л. 1,0. Формат бумаги 70 х 90 1/16.

Бумага офсетная. Тираж 100 эю. Отпечатано в типографии ТВТИ г. Тольятти.

Рак молочной железы (РМЖ) - одна из актуальных проблем онкологии, В России РМЖ занимает первое место в заболеваемости злокачественными опухолями женского населения и составляет 41,2 на 100000 женского населения (Чиссов В.И., 2004). Летальность на первом году е момента установления РМЖ равна 11,5% (Чиссов В.И-, 2005).

По данным В.П. Харченко и Н,И. Рожковой (2004), повысилось выявление РМЖ 1-2 стадий е 57,6% до 60%, но летальность на первом году жизни с момента установления диагноза снизилась лишь на 1%. Своевременная диагностика РМЖ остается одной из актуальных проблем онкохнрургин (Елизаров A.A., Бахнна П.В., Лсвцсв В,В„ 2004). Необходима оптимизация лучевых методов исследования, позволяющих определить распространенность РМЖ, поражение регионарных ЛУ, отдаленных метаета:кж Это имеет важное значение в выборе тактики лечения и увеличения продолжительности жизни женщин с РМЖ (Назарснко Г.И., 2005; Хасанов Р.Ш. и Гнлязугдннов И.А., 2006; Talakadze N.T., 2004; Petrovsky А., 2004; Lcidenius М., 2005).

Доминирующей методикой медицинской визуализации большинства заболеваний молочных желез и в частности РМЖ является рентгеновская маммография (Харченко В.П., Рожкова Н И., Гадил - Оглы Г.А., 2003; Амреева А.К., 2004; Керимов P.A. Кочояи Т,М-, Воротников И.К., 2005).

По данным М.К. Михайлова и М.Н. Насруллаева (2003), комплексное лучевое исследование (маммография, УЗИ, УЗИ с ЦДК, МРТ) способствовало ранней диагностике РМЖ, выявлению типа и степени васкуляризацнн опухоли. Маммое пинтнграфня с ТСт99 - техннтрнлом позволяет получить полную информацию о патологических изменениях в ткани МЖ, установить регионарную раепространенностъ РМЖ, определить тактику лечения и оценить эффективность химиотерапии (Величко СЛ., Сннилкин ИХ., Фролов

И,Г., 2005). По данным Л.А Тютнна, А. А.Станжевского, Н, А. Костеинкова, (2003), чувствительность, специфичность, диагностическая точность ПЭТ в диагностике РМЖ составила соответственно 97,1%, 100% И 97,8%. По данным О.Д. Алиевой (2006) и Е.А. Moms (2003,), MPT - наиболее информативный метод в диагностике метастазов РМЖ в регионарные ЛУ, позвоночник, головной мозг, что является критерием выработки тактики лечения больных, проведения хнмио-лучевой терапии и оценки их эффективности. У женщин до 30 лет, беременных н кормящих УЗН заменяет рентгеновскую маммографию (Параконская А А. и Нечукшкнн М.К., 2004).

В дифференциации карцином и доброкачественных опухолей молочной железы УЗИ имеет ограниченные возможности (Путырскнй Л.А. 2003). Этот метод наиболее эффективен а молодом возрасте н при диффузных мастопатнях. УЗИ явилось ведущим методом исследования подмышечных, надключичных и парастернальных ЛУ.

Одним из реальных путей снижения заболеваемости РМЖ является своевременное выявление мастопатии и патологии половых органов, проведение патогенетической терапии этих процессов. Узловые формы мастопатии (аденоматоз, внутрнпрогоковые папилломы, атнтшчсская гиперплазия) обладают высоким риском злокачественного перерождения. Довольно часто участок адсноза но данным УЗИ необходимо дифференцировать с ранним РМЖ. Большую роль а морфологической верификации играет стереотаксическая биопсия молочной железы (Губайдуллин Х.М., 2005).

При наличии большого количества описаний различными авторами семиотики злокачественных заболеваний молочных желез, семиотика пораженных лимфатических узлов, сопровождающих данные заболевания, при маммографическом и томографическом методах не разработана- Также в литературе нет четких дифференциально-диагностических критериев увеличения лимфатических узлов акенллярной группы при воспалительном и метастатическом их поражении.

Цель исследования

Целью исследования явилась оптимизация комплексной лучевой диагностики увеличенных лимфатических узлов акенллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Установить частоту поражения, изучить лучевую семиотику, разработать морфологическую характеристику увеличенных лимфатических узлов, сопровождающих заболевания молочных желез,

2. Изучить эффективность комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов акенллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез,

3. Разработать алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся поражением акенллярной группы лимфатических узлов.

Научная новизна

На основании комплексного лучевого и морфологического исследования изучена частота, лучевая семиотика и морфологическая характеристика поражения лимфатических узлов акенллярной группы у женщин с заболеваниями молочных желез.

Разработаны лучевые днффсрснинально-днагностнчсскнс критерии доброкачественной гиперплазии, жировой инволюции и инфильтрации (воспалительной и метастатической) подмышечных лимфатических узлов.

Практическая значимое!ь исследования

Комплексное лучевое исследование с использованием УЗИ с ЦДК, маммографии, МРТ с контрастным усилением н малойнвазниных методик биопсии под контролем УЗИ или рентгена позволяет своевременно установить точный диагноз заболеваний молочных желез, сопровождающихся подмышечной лнмфаленонатней.

Предложенный нами алгоритм комплексной кли ннко-лучевой днагностнхн заболеваний молочных желез повышает информативность диагностики заболеваний молочных желез с поражением лимфатических узлов акенллярной группы, способствует разработке тактики лечения, в результате которого повышается качество и продолжительность жизни женщин.

Внедрение результатов исследования Внедрены и работу онкологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №¡5» города Тольятти, в работу консультативно-диагностического цеггтра №1 МУЗ «Городская поликлиника № 2» города Тольятти, в учебный пронссс на кафелре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики ГОУ НПО «Самарский государственный медицинский университет» ФАЗ и СР.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002), на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине. Аспирантские чтения - 2003» (Самара. 2003). на Всероссийском форуме «Радиология 2006», на межкафедральной конференции кафедры лучевой диагностики и кафедры клинической анатомии и амбулаторно - поликлинической помощи (Казань, 2006 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано б печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

I - При различных диффузных формах мастопатии, доброкачественных и злокачественных опухолях молочных желез, сопровождающихся увеличением акенллярнон группы лимфатических узлов, выделены следующие характеристики лимфатических узлов: ЛУ с корково- мозговой дифференциацией, что характерно для доброкачественной гиперплазии, жировым перерождением и отсутствием корково-мозговой дифференциации, наблюдающиеся при воспалительной инфильтрации и метастатическом поражении.

2. Морфологическое исследование «сторожевого» подмышечного лимфатического узла (ЛУ с отсутствием коркоао-мозговой дифференциации) при неоадьпируемом РМЖ способствует ранней диагностике рака молочной железы.

10

126 ВЫВОДЫ

1. По данным комплексного лучевого исследования (УЗИ с ЦДК, маммографии и МРТ) частота поражения подмышечных лимфатических узлов при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента составила 11,9%, с преобладанием кнетозного компонента - 21,8%, с преобладанием железистого компонента - 27,7%, при диффузно-узловой форме мастопатии - 35,5%, при фиброаденомах - 38,9% при кистах -47,8%, при липомах - 55%, при раке молочной железы -43%.

Установлено, что увеличенные лимфатические узлы с корково -мозговой дифференциацией характерны для доброкачественной гиперплазии, с жировым перерождением для ннволютивных изменений и с отсутствием корково-мозговой дифференциации наблюдаются при воспалительной инфильтрации и метастатическом поражении.

2. Наиболее информативным в верификации корково-мозговой дифференциации увеличенных подмышечных лимфатических узлов является УЗИ (90%; рсО.ООГ), а с отсутствием корково-мозговой дифференциации МРТ (94%; ¡><0,001). В верификации жировой инволюции лимфатических узлов информативность УЗИ, маммографии и МРТ низкая (60%; 61% и 51%).

3. Разработанный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся увеличением подмышечных ЛУ, позволяет в 98 ± 1,7% наблюдений установить точную семиотику их поражения,

ПРАКТИЧЕСКИ ЕРЕ КОМЕНДА ЦИИ

1. У женшин с заболеваниями молочных желез целесообразно комплексное лучевое (УЗИ с ЦДК, маммография, МРТ с КУ) исследование молочных желез и аксилдярных зон для выявления увеличенных лимфатических узлов, изучения их структуры с биопсией и морфологической верификацией пораженного лимфатического узла и патологического образования молочной железы для разработки тактики лечения, определения объема хирургического вмешательства.

2. При выявлении увеличенных подмышечных лимфатических узлов целесообразно выделять категорию больных с наличием лимфатических узлов без корково-мозговой дифференциации, как вариант возможного метастатического поражения их и в дальнейшем соответствующим образом корригировать тактику лечения,

3. При выявлении «сторожевого» подмышечного лимфатического узла у больных с отсутствием пальпируемого образования молочной железы, целесообразно проведение МРТ с КУ молочной железы и этого лимфатического узла и биопсию под контролем УЗИ или с помощью биопснчсской приставки к маммографу.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся увеличением подмышечных лимфатических узлов, может быть использован в онкологических диспансерах и маммологических центрах.