Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль радиологических и молекулярно-генетических методов исследования в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области

На правах рукописи

МАЗО МИХАИЛ ЛЬВОВИЧ

Роль радиологических и молекулярно -генетических методов исследования в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз

Москва - 2008

003164992

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В П Харченко)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Рожкова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Л.М. Бурдина

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Кармазановский

Ведущее учреждение Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «24»_марта _2008 года в 13 00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117837, Москва, ул Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

3 С Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Результаты успешного лечения заболеваний, сопровождающихся

образованиями аксиллярной области, зависят от точной дифференциальной диагностики Однако, частота диагностических ошибок остается высокой и колеблется от 8 до 32%

Публикации, посвященные проблеме образований аксиллярной области, немногочисленны и касаются в основном онкологической патологии (Араблинский ВМ, 1993, Нарсуллаев МН, 2000, Сох СЕ, 2000) Это связано с высокой частотой метастазирования опухолей ряда локализаций, преимущественно рака молочной железы, в эту зону

Наряду с классическими и широко применяемыми методами обследования (клинический осмотр, маммография, ультразвуковое исследование) появляются новые технологии, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях диагностики Так, с появлением радиофармпрепарата "П1Тс-Технетрил, избирательно накапливающегося в опухолевой клетке, метод стал применяться для диагностики и распространенности рака молочной железы Для оценки распространенности опухолевого процесса начала внедряться технология выявления «сторожевого лимфатического узла» (СаЬапас РА, 1992, Мапве! СО, 2001, Е1аг^оуап АЕ, 2001) Лимфография с радиофармпрепаратом 99шТс-Наноцисс позволяет визуализировать и удалить первый («сторожевой») лимфатический узел на пути оттока лимфы от пораженной молочной железы Отсутствие метастазов при патоморфологическом исследовании исключает поражение всего региона

Усовершенствуются патоморфологические методы исследований, внедряются новые молекулярно-генетические технологии Изучаются возможности ПЦР-диагностики в реальном времени мРНК как онкомаркера (СШапсЗегБ Ш Е , 2004, БакаеисЬ! М , 2004)

На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения, сколько в поисках путей раннего распознавания заболеваний Раннее распознавание онкологических заболеваний, в частности, рака молочной железы — важнейшая проблема, определяющая качество и продолжительность жизни больного

Несмотря на множество диагностических методик не всегда используется самый рациональный комплекс методов, обеспечивающий эффективную диагностику в кратчайший срок с наименьшими экономическими затратами И нередко, при первичном обращении пациентки, бывает невозможно однозначно определить природу изменений

Такое положение и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования:

Повышение эффективности радиологической и молекулярно-генетической диагностики при наличии образований аксиллярной области

Задачи исследования.

1 Провести анализ структуры и систематизировать заболевания, сопровождающиеся наличием образования аксиллярной области

2 Разработать клинико - рентгено - соно - патоморфологические симптомокомплексы, характерные для образований аксиллярной области

3 Провести сравнительную оценку эффективности инвазивного и неинвазивного рентгенологического, ультразвукового исследований, дооперационного радионуклидного, а также молекулярно-генетического методов в определении природы узловых образований аксиллярной области

4 Разработать тактику и алгоритм обследования пациентов с изменениями в подмышечной области

Научная новизна Разработаны алгоритмы комплексного клинико-рентгено-соно-патоморфологического обследования аксиллярных областей для 4

поликлинического звена и комплекс инвазивных и неинвазивных радиологических методик с применением молокулярно-генетических методов для уточняющей диагностики в специализированных лечебных учреждениях

Показаны возможности радионуклидных методик в комплексе обследования заболеваний аксиллярной области, в том числе - выявления «сторожевого лимфатического узла»

Доказана эффективность технологии выявления экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов для более точного выявленния метастазирования рака молочной железы в аксиллярные лимфатические узлы

Практическая значимость

Уточняющую дифференциальную диагностику образований аксиллярной области обеспечивает диагностический комплекс лучевых и патоморфологических методов Разработанные специфические клинико-рентгено-соно-патоморфологические симптомокомплексы повышают точность дооперационной дифференциальной диагностики образований, способствуя расширению спектра щадящих методов лечения

Радионуклиидная методика выявления «сторожевого лимфатического узла» на дооперационном этапе позволяет определить состояние аксиллярных лимфатических узлов и дифференцированно подойти к лимфодиссекции во время операции

Использование опухолевого маркера цитокератина 19 позволяет выявить самые ранние проявления метастазов в лимфатические узлы Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу Федерального маммологического центра Росмедтехнологий

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное клинико - рентгено - сонно - патоморфологическое обследование обеспечивает высокие результаты в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области

2 Сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делает применение обзорной сцинтиграфии аксиллярных областей нецелесообразным

3 Интраоперационная радиометрия позволяет осуществить направленную биопсию сторожевого лимфатического узла и уточнить тактику лечения с чувствительностью, специфичностью и точностью 90%, 100%, 95% соответственно

4 Анализ экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов может применяться в качестве маркера присутствия раковых клеток в последних

Апробация работы

Состоялась 21 сентября 2007 года на совместной научно-практической конференции в Российском Научном Центре рентгенорадиологии МЗ РФ с участием хирургических и диагностических подразделений Центра

По результатам работы сделан доклад на заседании секции Московского объединения медицинских радиологов 22 11 2006, на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» 09 10 2007, на Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», на 5 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» 12-16 ноября 2007 года По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, двух глав, заключения, выводов и библиографии Работа 6

иллюстрирована 32 рисунками и 13 таблицами, 1 диаграммой и 3 схемами. Список литературы включает 156 источника, из которых 88 отечественных и 68 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования.

Объектом анализа явились результаты комплексного обследования 502 женщин в возрасте от 22 до 84 лет со следующими изменениями в подмышечной области: добавочные дольки аксилляроной у 64 (12,7%), рак молочной железы - у 10 (2 %), фиброаденома - у 1 больной (0,2 %), кисты молочной железы - у 3 (0,6 %), липомы - у 5 (1 %), атеромы - у 2 (0,4%), увеличенные лимфатические узлы - у 417 (83 %) больных, из них метастазы у 169 (40,6 %) больных, неспецифическая гиперплазия у 214 (51,4 %), липоматоз у 34 (8 %) больных.

Диаграмма №(. Качественная и количественная характеристика изменений в аксиллярной области.

В 2% метастазы выявляли в обеих аксиллярных областях Двухсторонние добавочные дольки встречались в 45%, в 23% - реактивная гиперплазия

В комплекс обследования входили клинический, рентгенологический методы, УЗИ, дополнительные инвазивные методики, технология интраоперационного определения сторожевого лимфатического узла, молекулярно-генетические методики выявления цитокератина 19 в качестве маркера злокачественного поражения лимфоузлов

Рентгенологическое исследование проводили на маммографической установке "MAMMODIAGNOST US" фирмы "Philips" Традиционная маммография дополнялась рентгенографией аксиллярной области и при необходимости прицельной рентгенографией Ультразвуковое исследование аппарате «SONOLINE Elegra» фирмы и «Vivid 4» фирмы GE с использованием линейного мультичастотных датчиков 7-13 Мгц и 7,5-10 Мгц Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 30,5 см/сек Сцинтиграфическое исследование молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99тТс-Технетрил на на томографической гаммакамере большого поля зрения с коллиматором высокого разрешения для низких энергий гаммаизлучения

Для локализации сторожевых лимфатических узлов в качестве лимфотропного радиофармпрепарата использовался меченный 99тТс «nanociss» Интраоперационно поиск сторожевых лимфатических узлов проводился посредством портативного гамма-сканера Neo2000 («NeoProbe» США)

Во всех случаях для верификации диагноза применялся комплекс инвазивных методик с целью получения материала цитологического и молекулярно-генетического исследований Использовались такие методики, как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвуковой биолокации шприцем 20 мл с иглами 22G длиной 40 мм и 20G длиной 88 мм 8

с мандреном, биопсия с применением специального пистолета фирмы Manan «PRO-MAG 2 2» с глубиной выстрела 15 мм и 22 мм, использовались иглы 18G и 20G

Окрашивание мазков для цитологического исследования проводили азур-эозином по Романовскому—Гимза в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму)

Для 19 биоптатов лимфатических узлов использовался анализ экспрессии мРНК цитокератина 19 как маркера присутствия раковых клеток Уровень мРНК цитокератина 19 определяли методом количественный ПЦР в реальном времени (RT-PCR)

Использование современных технологий позволили разработать симптомокомплексы, характерные для основных заболеваний аксиллярной области, оценить эффективность инвазивных и неинвазивных до- и предоперационных радиологических методик и молекулярно-генетических технологий

Результаты исследования

Согласно задачам исследования были систематизированы заболевания, сопровождающиеся образованием аксиллярной области Для каждой из них были разработаны дифференциально-диагностические критерии на на основе комплекса методов Добавочные дольки молочных желез проявлялись участком уплотнения, дающим в 64% на рентгенограмме дополнительную тень неправильной формы неоднородной структуры, при сонографии выявлялись в 100% Эти образования в 42% были двухсторонние, сопровождались болями перед менструациями в 76,6% При допплерографии выявлялись единичные цветовые пятна в 62,5%, питающий сосуд в 12,5% 12 пациенткам выполнена маммосцинтиграфия с Тс99т-Технетрилом с равномерным распределением радиофармпрепарата Наиболее характерные признаки добавочной дольки - тень неправильной формы (89%), отсутствие капсулы (100%), структура сходная с окружающей тканью молочной железы (96%)

Липома - клинически смещаемое безболезненное образование мягкой консистенции, в 20% более плотной (при развитии соединительной ткани) В 10% случаев структура липом неоднородная за счет преобладания фиброзных волокон - фибролипома При маммографии определялся увеличенный объем жировой ткани в подмышечной области В 23% на рентгенограмме выявлялась капсула липомы в виде тонкого ободка При УЗИ в 100% выявлялась однородная изо- или гиперэхогенная структура образования Кровоток выявлен в одном случае в виде питающего сосуда В результате комплексная диагностика дала 100% эффективность в выявлении липом аксиллярной области

Атерома выявлялась при клиническом осмотре как подкожное образование с гладкими ровными контурами, с видимым выводным протоком сальной железы Такие рентгенологические признаки, как овоидная форма, четкие ровные контуры не позволяли отличить образование от фиброаденомы или кисты Однако, при УЗИ выявление неоднородной внутренней эхоструктуры за счет густого содержимого и внутрикожного расположения образования позволило дифференцировать патологию в 100% случаев Оценка васкуляризации данных образований не выявила кровотока ни в одном случае

Наиболее редкой локализацией первичной опухоли молочной железы является зоргиевская зона - 10 больных (2 % от общего числа обследованных) Гистологическое исследование удаленного материала в 2 случаях выявило рак скиррозного строения, в 2 - инфильтрирующего долькового рака, в 5 - смешанного сторения, в 1 - медуллярный рак

Рентгенологическую картину злокачественного опухолевого узла определила гистологическая структура Для смешенного гистологического сторения характерна нечеткость контуров в 90%, при преобладании скиррозного сторения - тяжистость контуров в 60%, при медулярном раке -полицикличность

При УЗИ характерна неоднородность эхоструктуры, обусловленная чередованием участков фиброза, васкуляризации, некроза В 60% форма узлов была неправильной с тяжами по периферии, лучистыми краями, контуры нечеткие в 90%, что обусловлено инфильтрацией окружающих тканей Опухоль в 80% была вертикально ориентирована по отношению к кожным покровам Позади образования определялась зона ослабления эхосигнала в 80%, несимметричные боковые тени в 90%

Увеличено количество сосудов вокруг узла в 60% При размерах опухоли менее 1,5 см в 2 наблюдениях не выявлен периферический кровоток В 70% выявлены извитые сосуды в опухолевом узле Показатели Ц(Э)ДГ значимо отличались от таковых в неизмененной ткани и участках фибросклероза с составили Vps = 25,2 ± 7,3, Ved = 4,7±1,23, RI = 0,78 ± 0,08, Р1= 1,65 ±0,14

В 4 случаях выполнена обзорная маммосцинтиграфия с Тс99т-Технетрилом В 3 из них выявлен очаг накопления радиофармпрепарата, свидетельствующий о злокачественности процесса

Комплексное клинико - рентгено - сонно - патоморфологическое обследование информативно в выявлении рака в 100%

Кисты были у 3 больных (0,6%) Из них у двух - на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии и имели множественный характер Возможности маммографии в дифференциальной диагностике ограничены При УЗИ такие признаки, как анэхогенность внутренней структуры, наличие четкой ровной капсулы у образования, являются специфичными для кист

Для фиброаденомы характерны четкие бугристые контуры, однородность структуры на маммограмах, наличие «пояска безопасности» При УЗИ структура однородна, определяется дорсальное псевдоусиление, боковые акустические тени Однако в 1 случае данные признаки были выявлены при ограничено растущем раке молочной железы Но визуализация кровотока показала наличие множества извитых сосудов в опухоли с усиленным кровенаполнением Выполнена тонкоигольна аспирационная

биопсия образования и полученная цитологическая картина соответствовала медуллярному раку

Лимфаденопатии составили 83,1% от общего числа обследованных (самая многочисленная группа образований аксиллярной области)

Среди обследованных 49% имели гиперплазированные лимфатические узлы, метастазы в 37%, острый гнойный лимфаденит встречался в 2,5% и в 8% жировое перерождение лимфатического узла Также обследовано для контроля 40 человек без признаков патологии с целью выявления признаков неизмененного лимфатического узла

При пальпации аксиллярных областей только в 5% случаев выявлены неизмененные лимфатические узлы, что объяснялось невыраженным подкожно-жировым слоем Эффективность рентгенологического метода составила 22,5%, УЗИ позволило выявить 100% лимфатических узлов Средний размер составил 1,14 X 0,85 см Отношение поперечного диаметра к продольному 1,41 Отношение толщины коркового слоя к диаметру лимфоузла составила 0,19±0,03 В 95% определялись ворота (ЫиБ) лимфатического узла, размер которых достигал 1-2 мм При допплерографии удалось визуализировать хилусный тип

В связи с возрастной атрофией лимфатического узла утолщается капсула, возрастает количество трабекул, происходит замещение жировой тканью Рентгенологический и ультразвуковой методы обладают 100% специфичностью, однако, чувствительность маммографии составила 78,6%, а сонографии - 100% Диагностически значимыми признаками явились отношение поперечного диаметра к продольному(1,1±0,25), характер внутренней структуры, отношение толщины коры к диаметру узла (0,05±0,02) Кровоток в данной группе выявлен в 43% в виде фрагментов сосудов в воротах лимфатического узла Количественные показатели кровотока значимо не отличались от параметров в неизмененном лимфоузле (Р>0,5)

Для реактивных гиперплазии характерно увеличение размеров лимфатического узла, равномерное утолщение коркового слоя (98%) На рентгенограммах не определялся кортико-медулярная дифференциация в 33%, что затрудняло дифференцировку с метастатическим поражением На сонограмах в этих случаях структура лимфатического узла сохранена Сохранялась овальная форма лимфоузла, отношение продольного диаметра к поперечному - 1,44± 0,46, что статистически не отличалось от показателя при неизмененном узле Показатель отношения толщины коркового слоя к диаметру узла составил 0,48 ± 0,1, разница толщины коркового слоя в различных частях лимфоузла не превышала 2 мм Оценив все данные, чувствительность и специфичность маммографии составили 79% и 97,7%, УЗИ в «серошкальном» режиме - 90,3% и 97%, соответственно Для реактивного лимфаденита характерен усиленный хилусный кровоток в 92,8% Выявлялись сосуды ворот узла, распространяющиеся на медулярный слой, были выявлены ветви второго порядка В 7,2% сосудистый рисунок не определялся При импульсно-волновой допплерографии определены показатели УрБ=13,4±5,2 см/с, Уес1=3,5±1,42 см/с, М=0,63±0,08, Р1=1,2±0,19 Они достоверно выше показателей неизмененных лимфоузлов и отличаются от показателей при метастатическом поражении (р<0,001) В итоге при применении всего комплекса исследований чувствительность составила 97,4% , специфичность - 98,7%

На рентгенограммах аксиллярной области при гнойном поражении лимфоузла определялся отек тканей, утолщение кожи Лимфоузлы неправильной формы в 80%, высокой плотности, спаяны в конгломераты в 80%, контуры нечеткие в 90% При сонографии определялись округлые лимфатические узлы гипоэхогенной структуры, структурные элементы неразличимы Капсула местами не определялась, стиралась граница между узлами В 90% встречались анэхогенные участки неправильной формы, соответствующие зонам гнойного расплавления тканей Сосуды при Ц(Э)ДГ

имели веерообразное расположение, обрываясь или огибая зоны распада ткани

Метастазы рака молочной железы определились в 40,6% Характерными рентгенологическими признаками были округлая форма (86%), высокая плотность по сравнению с окружающим фоном (84%), однородная структура (76%), четкость контуров (89,4%) В 10,6% за счет прорастания опухоли за пределы капсулы узла определялась размытость и нечеткость границ Отношение поперечного диаметра к продольному составило 1,3 ± 0,22 И, несмотря на наличие совокупности всех признаков, чувствительность диагностики метастатической природы изменений составила 73,6%

УЗИ в В-режиме позволяло оценить ранее описанные признаки В 17,8% выявлена сохраненная структура лимфоузла Корковый слой неравномерно расширен, разница толщины составила 4-6 мм Отношение толщины коры к диаметру лимфоузла - 0,51±0,23, показатель не имеет статистических различий с показателями при гиперплазии, однако неравномерность расширения коры (70%) однозначно указывала на метестатическую природу изменений

Цветовая и энергетическая допплерография внесли значимый вклад в дифференциальную диагностику природы изменений Для метастатического узла характерен в 44,4% периферический кровоток, в 18,9% деформированный хилусный, в 23,7% смешанный Кровоток не удалось выявить в 11,2% измененных лимфоузлах, что связано с их малыми размерами (до 1 см в диаметре) и глубоким залеганием Показатели пиковой систолической скорости кровотока (Урз=22,5±3,4 см/с), индекса периферического сопротивления (Ш=0,82±0,0 6), индекса пульсации (Р1=1,73±0,08) достоверно отличались от показателей в других группах, что дает возможность использовать их в качестве дифференциально-диагностических критериев Применение допплерографии в диагностическом

комплексе повысило чувствительность обследования до 92,2%, специфичность до 98,1%

Наиболее сложным в дифференциальной диагностике является распознование начальных изменений в лимфатическом узле - краевых метастазов УЗИ является основным в диагностике подобных изменений

В В-режиме определялся участок расширенного коркового слоя, гипоэхогенной неоднородной структуры с четкими ровными контурами (83%) Наименьший размер подобного изменения по нашим данным составил 3X4 мм, наибольший - 12 X 11 мм при размере лимфатического узла 24 X 13 мм В 35% (6 случаев) определялась только зона локального расширения коры лимфатического узла, толщина которого была увеличена на 2-4 мм по отношению к остальному корковому слою Данные случаи наиболее сложны для дифференциальной диагностики с неспецифическими лимфаденитами Ложно-положительные ответы составили 13 случаев Таким образом, наличие только локального расширения коры лимфатического узла не является признаком его опухолевого поражения

Применение режимов цветового и энергетического картирования позволили получить дополнительную информацию о характере кровотока во всех подтвержденных случаях метастатического поражения В воротах узла определялись расширенные сосуды с усиленным кровотоком с визуализацией дистальных отделов по направлению к патологическому очагу По ходу приближения сосудов нарушалось их строение, они неравномерно расширялись, ход становился извилистым, а на границе с очагом происходил их обрыв В 10 случаях (59 %) выявлялся усиленный периферический кровоток в зоне краевого метастаза с прорастанием сосудов через капсулу лимфатического узла Показатели в импульсно-волновом доплеровском режиме кровотока в воротах лимфатического узла не отличались от таковых при реактивных аденозах, что можно объяснить активными реактивными изменениями в элементах лимфоузла Показатели

кровотока внутри краевого метастаза определить не удалось в связи с регистрацией только отдельных цветовых пятен

С целью поиска дополнительных дифференциально-диагностических критериев нами проведена оценка сцинтиграфического исследования молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99шТс - Технетрил Обследовано 72 пациента с поражением молочной железы Выявлено поражение аксиллярных лимфатических узлов у 6 пациентов, из которых у 2 - изменения не были диагностированы рентгенологическим и ультразвуковым методами При окончательном патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области было выявлено у 17 пациенток У 1 пациентки выявлен микрометастаз в одном лимфатическом узле 5 случаев метастазирования не были выявлены ни одним из лучевых методов

Очаги накопления радиофармпрепарата имели правильную округлую форму, и его накопление во всех лимфатических узлах носило равномерный характер Размер выявленных лимфатических узлов соответствовал таковому при сонографии В 4 случаях выявлены единичные лимфатические узлы, в 2 - конгломерат лимфоузлов с бугристыми контурами

В целом, чувствительность метода составила 35,3%, специфичность -100%, точность метода - 84,7% Таким образом, сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делают обзорную сцинтиграфию аксиллярных областей в комплексе методов обследования распространенности рака молочной железы нецелесообразным при настоящем развитии техники

С большей эффективностью радионуклидый метод применяелся в методике определения сторожевого лимфатического узла 30 больным с узловой формой рака молочной железы за 2-24 часа до операции вводили препарат "паппос^", меченный 99шТс У 26 - были выявлены сторожевые

лимфатические узлы, выполнена их эксцизия и гистологическое исследование

Для оценки накопления РФП лимфатическими узлами до операции использовали обзорную сцинтиграфию Признаками метастатического поражения служило

1) отсутствие накопления радиофармпрепарата,

2) визуализация только 1-2 сторожевых лимфатических узлов при отсутствии накопления радиофармпрепарата в «несторожевых» лимфатических узлах,

3) накопление радиофармпрепарата не носило равномерно уменьшающегося от периферии к центру характера,

4) определялись дополнительные очаги накопления радиофармпрепарата неправильной формы

Показатели чувствительности, специфичности и точности составили 90%, 100% и 95%, соответственно И они остаются на том же уровне в группе с непальпируемыми аксиллярными лимфатическими узлами

Несмотря на множество новых методов диагностики, ведущим остается потоморфологическое исследование биоптата Цитологическое подтверждение метастатического поражения получено в 89% Такой низкий процент объясняется малыми размерами патологического очага (менее 6 мм) Это вызвало необходимость поиска новых более эффективных методов исследования

Так, мы использовали ПЦР - методику определения цитокератина 19 в пунктате лимфоузлов, которого в норме нет в лимфатических узлах А его выявление говорит о присутствии в лимфоузле эпителиальных клеток, т е клеток рака Проведен сравнительный анализ эффективности цитологического и молекулярно-генетического методов

Анализу подверглись 19 образцов лимфатических узлов, из них 11 больных раком молочной железы с подозрением на метастазы и реактивно измененных у 8 больных

Уровень мРНК цитокератина 19 определяли методом количественный ПЦР в реальном времени В качестве внутреннего контроля использовали анализ концентрации мРНК гена НРЯТ1 (гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазы) Выделение тотальной РНК проводили специальным набором по международному протоколу

Из 19 проб биопсии лимфатических узлов присутствие мРНК цитокератина 19 было обнаружено в 11 пробах Повышенная экспрессия мРНК цитокератина 19 подтверждала наличие метастаза

Дополнительное применение молекулярно-генетических технологий в выявлении мРНК цитокератина 19 в биоптатах лимфоузлов повысило информативность до 95% Результаты работы свидетельствуют, что анализ экспрессии цитокератина 19 в лимфатических узлах может применяться в качестве маркера присутствия раковых клеток

В итоге на основании комплексного обследования разработан клинико-рентгено-соно-патоморфологический симптомокомплекс, позволяющий проводить дифференциальную диагностику образований аксиллярной области

Дооперационная уточняющая дифференциальная диагностика образований возможна лишь при комплексном обследовании с использованием клинического метода, рентгенографии, сонографии и методов интервенционной радиологии, что в руках одного специалиста обеспечивает до 96,4% точное дооперационное заключение

Попытки использовать другие диагностические методы были неубедительны Так, обзорная сцинтимаммография не внесла дополнений в дифференциальную диагностику распространенности рака молочной железы заболеваний

Анализ результатов комплексного обследования женщин показал, что необходим дифференцированный подход к диагностике подобных состояний из-за их многообразия Нами разработан оптимальный диагностический алгоритм для амбулаторно-поликлинической сети и для специализированных 18

учреждений, где преобладают наиболее сложные, в том числе инвазивные

технологии

Выводы

1 Статистический анализ образований аксиллярной области показал наибольшую частоту выявления лимаденопатий (83%), добавочных долек молочной железы (13%), рака добавочной дольки молочной железы (2%) Наличие других образований не превышало 1%

2 Дифференциальная диагностика образований аксиллярной области эффективна в 96,4% при использовании клинического обследования, неинвазивных и инвазивных радиологических методик, а также молекулярно-генетических технологий

3 В дифференциальной диагностике метастатических лимфатических узлов наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает УЗИ - 89,4% и 93,5%, соответственно Допплерография повышает чувствительность и специфичность до 92,2% и 98,1%

4 Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют краевые метастазы лимфатических узлов Чувствительность разработанного алгоритма комплексного обследования, включающего лучевые и молекулярно-генетические методы, составляет 75%, специфичность 97,2%

5 Низкая чувствительность планарной маммосцинтиграфии в диагностике метастатических лимфатических узлов - 35,3% в сочетании с высокой дозовой нагрузкой при настоящем развитии техники делают нецелесообразным применения метода

6 При отрицательных данных комплексного обследования предоперационная лимфосцинтиграфия для выявления сторожевых лимфатических узлов позволяет достоверно оценить состояние аксиллярного лимфатического коллектора в 95% случаев

7 При небольшом количестве биопсийного материала молекулярно-

генетические технологии обеспечивают 95%-ую эффективность

диагностики начальных проявлений метастазов

Практические рекомендации

• Для повышения эффективности обследования аксиллярных областей и снижения стоимости применять комплекс клинических, радиологических и молекулярно - генетических технологий согласно разработанным алгоритмам

• На амбулаторно-поликлиническом этапе обследование аксиллярных областей следует проводить в объеме клинического осмотра, маммографии, сонографии в В-режиме

• В специализированных учреждениях на основе проведенного обследования аксиллярных областей применять уточняющие инвазивные методики под рентгенологическим и сонографическим контролем, а также допплерографию

• При отрицательных данных комплексного клинико-лучевого и патоморфологического обследования зон регионарного метастазировании следует использовать радиологическую методику определения сторожевых лимфатических узлов

• При небольшом количестве биопсийного материала следует дополнять цитологическое исследование молекулярно-генетическим (определение циокератина 19)

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Мазо М Л Место лучевых методов обследования в дифференциальной диагностике узловых образований аксиллярной области // Материалы 4 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и

новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» - 2006 - С 96-100

2 Харченко В П , Рожкова Н И , Мазо М Л Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области // Материалы 6 ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний» - Челябинск - 2006 - С 135-136

3. Харченко В П , Рожкова Н И , Мазо М Л , Аминов 3 Д Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области // Маммология - №2 - 2006 - С -37-40

4 Мазо М Л Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов по результатам радиоизотопного исследования // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» - Санкт - Петербург -2007-С 557-558

5 Мазо М Л Возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике узловых образований аксиллярной области // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» - Москва - 2007 - С 12-14

6 Рожкова Н И, Мазо М Л Ультразвуковая диагностика краевых метастазов рака молочной железы в лимфатические узлы аксиллярной области // Сборник тезисов 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - 2007 - №4 - С 197

7 Рожкова Н И , Меских Е В , Прокопенко С П , Мазо М Л Место ультразвукового метода исследования при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы // Сборник тезисов 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - 2007 - №4 -С 197

8 Рожкова Н И , Боженко В К , Плошница А И , Тащян А А , Кудинова Б А, Мазо М Л Новые молекулярно-генетические технологии предоперационной оценки состояния лимфатических узлов // Материалы 5 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» - Москва - 2007 - С 138-142

9 Рожкова Н И , Боженко В К , Плошница А И , Тащян А А , Кудинова Е А , Мазо М Л Содержание мРНК цитокератина 19 в лимфатических узлах как диагностический маркер метастазов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - №1 - 2008 г - С 97-99

Заказ № 113/02/08 Подписано в печать 15 02 2008 Тираж! 00 экз Уел пл 1,5

^ N ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^ \v\vw с/г ги , е-тш1 т/о@с/г ги

Проблеме заболеваний аксиллярной области посвящено ряд работ [2, 16, 53, 104, 130] . Однако публикации немногочислены и посвещены в основном онкологической патологии.

Это связано с высокой частотой метастазирования опухолей ряда локализаций [2, 53, 130], преимущественно рака молочной железы [40, 73].

Частота изменений в аксиллярной области достигает 2,5% после физикального обследования. При последующем обследовании лучевыми методами частота ошибок колеблется от 8 до 32% (Шадмонходжаев Н., 1984; Шумаков А.Г. и др., 1984; Golub Р.В. et al., 1993; Ishii М., 1992). Это обусловлено целым рядом причин, среди которых, особое место занимает скудность проявлений, неотчетливость дифференциально-диагностических критериев, отсутствие знаний о возможных новых методов диагностики.

Использование только клинического обследования давало низкую точность диагностики [1, 37, 72]. Рентгенологические методики [72, 77] позволили повысить эффективность диагностики до 60%. УЗИ дало возможность получить дополнительную информацию и достичь 83% точности диагностики [30, 73]. Попытки использовать радионуклиды также позволили увеличить объем информации о состоянии аксиллярных лимфатических узлов как до- так и во-время операции [75, 144].

Современные диагностические технологии дают возможность по-новому взглянуть на разработку путей повышения качества дооперационной дифференциальной диагностики образований аксиллярной области. Все большее значение в лечебно-диагностическом процессе приобретают молекулярно-генетические исследования [96, 141].

Вместе с тем, несмотря на множество диагностических методик, не всегда используется наиболее эффективный и рациональный комплекс методов. Настоящее время характеризуется тенденцией к комплексированию и интеграции смежных специальностей. Так, широко стали использоваться достижения молекулярной биологии, нанотехнологий, биомоделирования.

Увеличение объема знаний в этих областях позволило решать проблемы диагностики на более высоком уровне.

Цель исследования: Повышение эффективности радиологической и молекулярногенетической диагностики образований аксиллярной области.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры и систематизировать заболевания, сопровождающиеся наличием образования аксиллярной области.

2. Разработать клинико - рентгено — соно - патоморфологические симптомокомплексы, характерные для образований аксиллярной области.

3. Провести сравнительную оценку эффективности инвазивного и неинвазивного рентгенологического, ультразвукового исследований, дооперационного радионуклидного, а также молекулярно-генетического методов в определении природы узловых образований аксиллярной области.

4. Разработать тактику и алгоритм обследования пациентов с изменениями в подмышечной области.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико — рентгено - сонно — патоморфологическое обследование обеспечивает высокие результаты в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области.

2. Сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делает применение обзорной сцинтиграфии аксиллярных областей нецелесообразным.

3. Интраоперационная радиометрия позволяет осуществить направленную биопсию сторожевого лимфатического узла и уточнить тактику лечения с чувствительностью, специфичностью и точностью 90%, 100%, 95% соответственно.

4. Анализ экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов может применяться в качестве маркера присутствия раковых клеток в последних.

Научная новизна

Разработаны алгоритмы комплексного клинико-рентгено-соно-патоморфологического обследования аксиллярных областей для поликлинического звена и комплекс инвазивных и неинвазивных радиологических методик с применением молекулярно-генетических методов для уточняющей диагностики в специализированных лечебных учреждениях.

Показаны возможности радионуклидных методик в комплексе обследования заболеваний аксиллярной области, в том числе - выявления «сторожевого лимфатического узла».

Доказана эффективность технологии выявления экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов для более точного выявленния метастазирования рака молочной железы в аксиллярные лимфатические узлы.

Практическая значимость

Уточняющую дифференциальную диагностику образований аксиллярной области обеспечивает диагностический комплекс лучевых и патоморфологических методов. Разработанные специфические клинико-рентгено-соно-патоморфологические симптомокомплексы повышают точность дооперационной дифференциальной диагностики образований, способствуя расширению спектра щадящих методов лечения.

Радионуклиидная методика выявления «сторожевого лимфатического узла» на дооперационном этапе позволяет определить состояние аксиллярных лимфатических узлов и дифференцированно подойти к лимфодиссекции во время операции.

Использование опухолевого маркера цитокератина 19 позволяет выявить самые ранние проявления метастазов в лимфатические узлы.

Объект исследования.

Проанализированы результаты обследования 502 женщин с наличием изменений в подмышечной области, наблюдавшихся в Росийском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 2003 по 2007 г.

Область применения.

Разработанные дифференциально - диагностические симптомокомплексы, алгоритмы обследования будут использованы в целях ранней диагностики и своевременного адекватного лечения заболеваний аксиллярной области при обследовании женщин в ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня и специализированных медицинских учреждениях.

Выводы:

1. Статистический анализ образований аксиллярной области показал наибольшую частоту выявления лимфаденопатий (83%), добавочных долек молочной железы (13%), рака добавочной дольки молочной железы (2%). Наличие других образований не превышало 1%.

2. Дифференциальная диагностика образований аксиллярной области эффективна в 96,4% при использовании клинического обследования, неинвазивных и инвазивных радиологических методик, а также молекулярно-генетических технологий.

3. В дифференциальной диагностике метастатических лимфатических узлов наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает УЗИ - 89,4% и 93,5%, соответственно. Допплерография повышает чувствительность и специфичность до 92,2% и 98,1%.

4. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют краевые метастазы лимфатических узлов. Чувствительность разработанного алгоритма комплексного обследования, включающего лучевые и молекулярно-генетические методы, составляет 75%, специфичность 97,2%.

5. Низкая чувствительность планарной маммосцинтиграфии в диагностике метастатических лимфатических узлов - 35,3% в сочетании с высокой дозовой нагрузкой при настоящем развитии техники делают нецелесообразным применения метода.

6. При отрицательных данных комплексного обследования предоперационная лимфосцинтиграфия для выявления сторожевых лимфатических узлов позволяет достоверно оценить состояние аксиллярного лимфатического коллектора в 95% случаев. 7. При небольшом количестве биопсийного материала молекулярно-генетические технологии обеспечивают 95%-ую эффективность диагностики начальных проявлений метастазов.

Заключение

Результаты успешного лечения заболеваний аксиллярной области зависят от точной дифференциальной диагностики. Однако, частота диагностических ошибок остается высокой и колеблется от 8 до 32% .

Наряду с классическими и широко применяемыми методами обследования (клинический осмотр, маммография, ультразвуковое исследование) появляются новые технологии, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях диагностики. Так, с появлением радиофармпрепарата 99шТс-Технетрил, избирательно накапливающегося в опухолевой клетке, метод стал применяться для диагностики рака молочной железы и его распространенности. Для оценки распространенности опухолевого процесса активно внедряется метод выявления «сторожевого лимфатического узла». Лимфография с радиофармпрепаратом 99шТс-Наноцисс позволяет визуализировать и удалить первый («сторожевой») лимфатический узел на пути оттока лимфы от пораженной молочной железы. А отсутствие метастатического поражения при его патоморфологическом исследовании указывает на отсутствие поражения всего региона.

Усовершенствуются патоморфологические методы исследований, внедряются новые молекулярно-генетические технологии. Изучаются* возможности ПЦР-диагностики в реальном времени мРНК, как онкомаркера.

На современном этапе клинической- онкологии проблема состоит в усовершенствовании методов лечения и в поисках путей: раннего распознавания заболеваний. Раннее распознавание онкологических заболеваний, в частности, рака молочной железы — важнейшая проблема, определяющая качество и продолжительность жизни больного.

Несмотря на множество диагностических методик, не всегда используется самый рациональный комплекс методов, обеспечивающий 5 эффективную диагностику в кратчайший срок с наименьшими экономическими затратами. И нередко, при первичном обращении пациентки, бывает невозможно однозначно решить какой природы эти изменения.

Такое положение и определяет необходимость улучшения диагностики образований аксиллярной области, что требует совершенствования инвазивных и неинвазивных технологий с учетом возможностей молекулярной биологии, а также разработки алгоритма их применения.

Новые возможности получения большего объема информации на современном этапе определили цель настоящего исследования — повышение эффективности радиологической и молекулярно-генетической диагностики образований аксиллярной области.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры и систематизировать заболевания, сопровождающиеся наличием образования аксиллярной области.

2. Разработать клинико - рентгено - соно - патоморфологические симптомокомплексы, характерные для образований аксиллярной области.

3. Провести сравнительную оценку эффективности инвазивного и неинвазивного рентгенологического, ультразвукового исследований, дооперационного радионуклидного, а также молекулярно-генетического методов в определении природы узловых образований аксиллярной области.

4. Разработать тактику и алгоритм обследования пациентов с изменениями в подмышечной области.

Для достижения цели и решения поставленных задач было комплексно обследовано 502 человек в возрасте от 22 до 84 лет со следующими изменениями в подмышечной области: добавочные дольки аксилляроной зоны у 64 (12,7%), рак молочной железы — у 10 (2 %), фиброаденома — у 1 больной (0,2 %), кисты молочной железы - у 3 (0,6 %), липомы - у 5 (1 %), атеромы - у 2 (0,4%), увеличенные лимфатические узлы - у 417 (83 %) больных, из них метастазы у 169 (40,6 %) больных, неспецифическая гиперплазия у 214 (51,4 %), липоматоз у 34 (8 %) больных.

В комплекс входили клинический, рентгенологический методы, УЗИ, дополнительные инвазивные методики, технология интраоперационного определения сторожевого лимфатического узла, молекулярно-генетические методики выявления цитокератина 19 в качестве маркера злокачественного поражения лимфоузлов.

Рентгенологическое исследование проводили на маммографической установке "MAMMODIAGNOST US" фирмы "Philips". Традиционная маммография дополнялась рентгенографией аксиллярной области и при необходимости прицельной рентгенографией. Ультразвуковое исследование аппарате «SONOLINE Elegra» фирмы и «Vivid 4» фирмы GE с использованием линейного мультичастотных датчиков 7-13 Мгц и 7,5-10 Мгц. Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 30,5 см/сек. Сцинтиграфическое исследование молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99шТс-Технетрил на на томографической гамма-камере большого поля зрения с коллиматором высокого разрешения для низких энергий гамма-излучения.

Для локализации сторожевых лимфатических узлов в качестве лимфотропного радиофармпрепарата использовался меченный 99тТс «nanociss». Интраоперационо поиск сторожевых лимфатических узлов проводился посредством портативного гамма-сканера Neo2000 («NeoProbe» США).

Во всех случаях для верификации диагноза применялся комплекс инвазивных методик с целью получения материала цитологического и молекулярно-генетического исследований. Использовались такие методики, как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвуковой биолокации шприцем 20 мл с иглами 22G длиной 40 мм и 20G длиной 88 мм с мандреном; биопсия с применением специального пистолета фирмы Manan «PRO-MAG 2.2» с глубиной выстрела 15 мм и 22 мм, использовались иглы 18G и 20G.

Окрашивание мазков для цитологического исследования проводили азур-эозином по Романовскому—Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Для 19 биоптатов лимфатических узлов использовался анализ экспрессии мРНК цитокератина 19 как маркера присутствия раковых клеток. Уровень мРНК цитокератина 19 определяли методом количественный ПЦР в реальном времени (RT-PCR).

Использование современных технологий позволили разработать симптомокомплексы, характерные для основных заболеваний аксиллярной области, оценить эффективность инвазивных и неинвазивных до- и предоперационных радиологических методик и молокулярно-генетических технологий.

Добавочные дольки молочных желез проявлялись участком уплотнения дающим в 64% на рентгенограмме дополнительную тень неправильной формы неоднородной структуры. Сонография выявила дополнительные дольки в 100%. Это были пальпируемые образования. Двухсторонние в 42%,сопровождающимися болями перед менструациями у 76,6%. При допплерографии выявлялись единичные цветовые пятна в 62,5%, питающий сосуд в 12,5%. 12 пациенткам выполнена маммосцинтиграфия с Тс99т-Технетрилом с равномерным распределением радиофармпрепарата. Наиболее характерные признаки добавочной дольки - тень неправильной формы (89%), отсутствие капсулы (100%), структура сходная с окружающей тканью молочной железы (96%).

Липома - клинически смещаемое безболезненное образование мягкой консистенции, реже в 20% более плотной (при развитии соединительной ткани). В 10% случаев структура липом более плотная, неоднородная за счет преобладания фиброзных волокон - фибролипома. При маммографии определялся увеличенный объем жировой ткани в подмышечной области. В 23% по данным литературы на рентгенограмме выявляется капсула липомы в виде тонкого ободка. При УЗИ в 100% выявляется однородное изо- или гиперэхогенное образование. Кровоток выявлен в одном случае в виде питающего сосуда. В результате комплексная диагностика дала 100% эффективность в выявлении липом аксиллярной области.

В большинстве случаев атерома выявлялась при клиническом осмотре как подкожное образование с гладкими ровными контурами, с видимым выводным протоком сальной железы. Такие рентгенологические признаки, как овоидная форма, четкие ровные контуры не позволяют отличить данное образование от фиброаденомы или кисты. Однако, выявление неоднородной внутренней эхоструктуры за счет густого содержимого и внутрикожного расположения образования при сонографии позволило дифференцировать* патологию в 100% случаев. Оценка васкуляризации данных образований не выявила кровотока ни в одном случае.

Наиболее редкой локализацией первичной опухоли молочной железы является зоргиевская зона - 10 больных (2 % от общего числа обследованных). Гистологическое исследование удаленного материала в 2 случаях выявило рак скиррозного строения, в 2 - инфильтрирующего долькового рака, в 5 - смешанного строения, в 1 — медуллярный рак.

Рентгенологическую картину злокачественного опухолевого» узла определила гистологическая структура. Для смешенного гистологического строения характерна нечеткость контуров в 90%, при преобладании скиррозного строения - тяжистость контуров в 60%, при медуллярном раке — полицикличность.

При УЗИ характерна неоднородность эхоструктуры, обусловленная чередованием участков фиброза, сосудов, некроза. В 60% форма узлов была неправильной с тяжами по периферии, лучистыми краями, контуры нечеткие в 90%, что обусловлено инфильтрацией окружающих тканей. Опухоль в 80% была вертикально ориентирована по отношению к кожным покровам. Позади образования определялась зона ослабления эхосигнала в 80%, несимметричные боковые тени в 90%.

Увеличено количество сосудов вокруг узла в 60%. При размерах опухоли менее 1,5 см в 2 наблюдениях не выявлен периферический кровоток. В 70% выявлены извитые сосуды в опухолевом узле. Показатели Ц(Э)ДГ значимо отличались от таковых в неизмененной ткани и участках фибросклероза с составили Vps = 25,2 ± 7,3; Ved = 4,7±1,23; RI = 0,78 ± 0,08; Р1= 1,65 ±0,14.

В итоге комплексное клинико-рентгено-соно-патоморфологическое обследование позволило выявить 98% патологии. В 4 случаях выполнена обзорная маммосцинтиграфия с Тс99ш-Технетрилом. В 3 из них выявлен очаг накопления радиофармпрепарата, свидетельствующий о злокачественности процесса.

Кисты были у 3 больных (0,6%). Из них у двух - на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии и имели множественный характер. Возможности маммографии в дифференциальной диагностике ограничены При УЗИ такие признаки, как анэхогенность внутренней структуры, наличие четкой ровной капсулы у образования, являются специфичными для кист.

Для фиброаденомы характерны четкие бугристые контуры, однородность структуры на маммограмах, наличие «пояска безопасности». При УЗИ структура однородна, определяется дорсальное псевдоусиление, боковые акустические тени. Однако в 1 случае данные признаки были выявлены при раке молочной железы, и был ошибочно выставлен диагноз фиброаденома. Но визуализация кровотока показала наличие множества извитых сосудов в опухоли с усиленным кровенаполнением. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия образования и полученная цитологическая картина соответствовала медуллярному раку.

Лимфаденопатии составили 83,1% от общего числа обследованных. Из чего видно, что они являются самой многочисленной группой, составляющей образования аксиллярной области.

Среди обследованных 49% имели гиперплазированные лимфатические узлы, метастазы в 37%, острый гнойный лимфаденит встречался в 2,5% и в 8% жировое перерождение лимфатического узла. Так же обследовано 40 человек без признаков патологии для выявления признаков неизмененного лимфатического узла их сравнения.

При пальпации аксиллярных областей только в 5% случаев выявлены неизмененные лимфатические узлы, что объяснялось невыраженным подкожно-жировым слоем. Эффективность рентгенологического метода составила 22,5%, УЗИ позволило выявить 100% лимфатических узлов. Средний размер составил 1,14 X 0,85 см. Отношение поперечного диаметра к продольному 1,41. Отношение толщины коркового слоя к диаметру лимфоузла составила 0,19±0,03. В 95% определялись ворота (Ы1из) лимфатического узла, размер которых достигал 1-2 мм. При допплерографии нам удалось визуализировать хилусный тип.

В связи с возрастной атрофией лимфатического узла утолщается капсула, возрастает количество трабекул, происходит замещение жировой тканью. Лимфатические узлы чувствительны также и к внешним воздействиям, в том числе и к воздействию ионизирующей радиации. Рентгенологический и ультразвуковой методы обладают 100% специфичностью, однако, чувствительность маммографии составила 78,6%, а сонографии - 100%. Диагностически значимыми признаками явились отношение поперечного размера узла к продольному (1,1 ±0,25), характер внутренней структуры, отношение толщины коры к поперечнику узла (0,05±0,02). Кровоток в данной группе выявлен в 43% в виде фрагментов сосудов в воротах лимфатического узла. Количественные показатели кровотока значимо не отличались от параметров в неизмененном лимфоузле (р>0,5).

Для реактивных гиперплазий характерно увеличение размеров лимфатического узла, равномерное утолщение коркового слоя (98%). На рентгенограммах не определялся кортико-медуллярная дифференциация в 33%, что затрудняло дифференцировку с метастатическим поражением. На сонограммах в этих случаях структура лимфатического узла сохранена. Сохраняется овальная форма лимфоузла, отношение продольного размера к поперечному - 1,44± 0,46, что статистически не отличается от показателя при неизмененном узле. Показатель отношения толщины коркового слоя к поперечнику узла составил 0,48 ±0,1, разница толщины коркового слоя в различных частях лимфоузла не превышала 2 мм. Оценив все данные, чувствительность и специфичность маммографии составили 79% и 97,7%, УЗИ в «серошкальном» режиме — 90,3% и 97%, соответственно. Для реактивного лимфаденита характерен усиленный хилусный кровоток в 92,8%. Выявлялись сосуды ворот узла, распространяющиеся на медуллярный слой, были выявлены ветви второго порядка. В 7,2% сосудистый рисунок не определялся. При импульсно-волновой допплерографии определены показатели: УрБ=13,4±5,2 см/с, Уес1=3,5±1,42 см/с, Ш=0,63±0,08, Р1=1,2±0,19. Они достоверно выше показателей неизмененных лимфоузлов и отличаются от показателей при метастатическом поражении (р<0,001). В итоге при применении всего комплекса исследований чувствительность составила 97,4% , специфичность - 98,7%.

На рентгенограммах аксиллярной области при гнойном поражении лимфоузла определялся отек тканей, утолщение кожи. Лимфоузлы неправильной формы в 80%, высокой плотности. Спаяны в конгломераты в 80%. Контуры нечеткие, размытые в 90%. При сонографии определялись округлые лимфатические узлы гипоэхогенной структуры. Структурные элементы неразличимы. Капсула местами не определялась, стиралась граница между узлами. В 90% встречались анэхогенные участки неправильной формы, соответствующие зонам гнойного расплавления тканей. Сосуды при Ц(Э)ДГ имеют также веерообразное расположение, обрываясь или огибая зоны распада ткани.

Метастазы рака молочной железы определились в 40,6%. Характерными рентгенологическими признаками были: округлая форма (86%), высокая плотность по сравнению с окружающим фоном (84%), однородная структура (76%), четкость контуров (89,4%). В 10,6% за счет прорастания опухоли за пределы капсулы узла определялась размытость и нечеткость границ. Отношение поперечного размера к продольному составило 1,3 ± 0,22. И, несмотря на наличие совокупности всех признаков, чувствительность диагностики метастатической природы изменений составила 73,6%.

УЗИ в В-режиме позволяет более точно оценить ранее описанные признаки. В 17,8% выявлена сохраненная структура лимфоузла. Корковый слой неравномерно расширен, разница толщины составила* 4-6 мм. Отношение толщины коры к диаметру лимфоузла — 0,51±0,23, показатель не имеет статистических различий с показателями при гиперплазии, однако неравномерность расширения коры (70%) однозначно указывала на метастатическую природу изменений.

Цветовая и энергетическая допплерография внесли значимый вклад в дифференциальную диагностику природы изменений. Для метастатического узла характерен в 44,4% периферический кровоток, в 18,9% деформированный хилусный, в 23,7% смешанный. Кровоток не удалось выявить в 11,2% измененных лимфоузлах, что связано с их малыми размерами (до 1 см в диаметре) и глубоким залеганием. Показатели пиковой систолической скорости кровотока (УрБ=22,5±3,4 см/с), индекса периферического сопротивления (Ш=0,82±0,06), индекса пульсации

Р1=1,73±0,08) достоверно отличались от показателей в других группах, что дает возможность использовать их в качестве дифференциально-диагностических критериев. Применение допплерографии в диагностическом комплексе повысило чувствительность обследования до 92,2%, специфичность до 98,1%.

Наиболее сложным в дифференциальной диагностике является выявление начальных изменений в лимфатическом узле - краевых метастазов. УЗИ является основным в диагностике подобных изменений.

В В-режиме определяется участок расширенного коркового слоя, гипоэхогенной неоднородной структуры с четкими ровными контурами (83%). Наименьший размер подобного изменения по нашим данным составил 3X4 мм, наибольший - 12 X 11 мм при размере лимфатического узла 24 X 13 мм. В 35% (6 случаев) определялась только зона локального расширения коры лимфатического узла, толщина которого была увеличена на 2-4 мм по отношению к остальному корковому слою. Данные случаи наиболее сложны для дифференциальной диагностики с неспецифическими лимфаденитами. Ложно-положительные ответы составили 13 случаев. Таким образом, наличие только локального расширения коры лимфатического узла не является признаком его опухолевого поражения.

Применение режимов цветового и энергетического картирования позволили получить дополнительную информацию о характере кровотока во всех подтвержденных случаях метастатического поражения. В воротах узла определялись расширенные сосуды с усиленным кровотоком с визуализацией дистальных отделов по направлению к патологическому очагу. По ходу приближения сосудов нарушалось их строение, они неравномерно расширялись, ход становился извилистым, а на границе с очагом происходил их обрыв. В 10 случаях (59 %) выявлялся усиленный периферический кровоток в зоне краевого метастаза с прорастанием сосудов через капсулу лимфатического узла. Показатели в импульсно-волновом доплеровском режиме кровотока в воротах лимфатического узла не отличались от таковых при реактивных аденозах, что можно объяснить активными реактивными изменениями в элементах лимфоузла. Показатели кровотока внутри краевого метастаза определить не удалось в связи с регистрацией только отдельных цветовых пятен.

Цитологическое подтверждение метастатического поражения мы получили в 86%. Такой низкий процент объясняется малыми размерами патологического очага (менее 6 мм). Дополнительное применение молекулярно-генетических технологий в выявлении мРНК цитокератина 19 в биоптатах лимфоузлов повысило информативность до 95% (методика была проведена на 19 образцах).

С целью поиска дополнительных дифференциально-диагностических критериев нами проведена оценка сцинтиграфического исследования молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99шТс - Технетрил. Проведено обследование 72 пациентам с поражением молочной железы.

Среди 72 пациенток выявлено поражение аксиллярных лимфатических узлов удалось у 6, из которых у 2 женщин изменения не были диагностированы рентгенологическим и ультразвуковым методами. При окончательном патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области было выявлено у 17 пациенток. У 1 пациентки выявлен микрометастаз в одном лимфатическом узле. 5 случаев метастазирования не были выявлены ни одним из лучевых методов.

Очаги накопления радиофармпрепарата имели правильную округлую форму и его накопление во всех лимфатических узлах носило равномерный характер. Размер выявленных лимфатических узлов соответствовал таковому при сонографии. В 4 случаях выявлены единичные лимфатические узлы, в 2 - конгломерат лимфоузлов с бугристыми контурами.

В целом, чувствительность метода составила 35,3%, специфичность — 100%, точность метода - 84,7%. Таким образом, сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делают обзорную сцинтиграфию аксиллярных областей в комплексе методов обследования распространенности рака молочной железы нецелесообразным при настоящем развитии техники.

С большей эффективностью радионуклидый метод применяется в методике определения сторожевого лимфатического узла. Показатели чувствительности, специфичности и точности составили 90%, 100% и 95%, соответственно. И они остаются на том же уровне в группе с непальпируемыми аксиллярными лимфатическими узлами.

В итоге на основании комплексного обследования разработан клинико-рентгено-соно-патоморфологический симптомокомплекс, позволяющий проводить дифференциальную диагностику образований аксиллярной области.

Дооперационная уточняющая дифференциальная диагностика образований возможна лишь при комплексном обследовании с использованием клинического метода, рентгенографии, сонографии и методов интервенционной радиологии, что в руках одного специалиста обеспечивает до 96,4% точное дооперационное заключение.

Попытки использовать другие диагностические методы были неубедительны. Так, обзорная сцинтимаммография не внесла дополнений в дифференциальную диагностику поражения регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы.

Анализ результатов комплексного обследования женщин показал, что необходим дифференцированный подход к диагностике подобных состояний из-за их многообразия. Нами разработан оптимальный диагностический алгоритм для учреждений разного уровня (схема 1,2).

Таким образом, учитывая сложность дифференциальной диагностики образований аксиллярной области, нами разработан ряд симптомокомплексов, характерных для основных заболеваний с точностью диагностики 92,2%.