Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки

Сафронова, Ольга Борисовна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сафронова, Ольга Борисовна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки

На правах рукописи

САФРОНОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург

2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования, Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Жаринов Геннадий Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор Черемисии Владимир Максимович

Ведущая организация:

Научно - исследовательский институт онкологии имени профессора Н.Н.Петрова

Защита диссертации состоится ^ 2005 года В !f часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт - Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Авторефератразослан

X, ¡V

12005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости у женщин, стабильно находясь на втором месте после рака эндометрия среди злокачественных поражений органов женской репродуктивной системы. Ежегодно в мире более 600 тысяч женщин заболевает раком шейки матки [Бохман Я.В., 1989; Новикова Е.Г., 2000; Тюляндин С.А., 2004].

В последние годы возросла частота инвазивного рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 30 лет [Bipat S., 2003; Follen M, 2003; Peppercorn P., 1999].

К сожалению, в настоящее время в нашей стране наблюдается значительное количество запущенных случаев инвазивного рака шейки матки [Новикова Е Г., 2000; Тюляндин С.А., 2004].

Традиционно, диагностика и стадирование рака шейки матки осуществляется с помощью бимануального гинекологического обследования и морфологических исследований. Изменение размеров, структуры, визуальных характеристик влагалищной части шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки и гистологическая верификация позволяют установить диагноз и определить стадию патологического процесса. Доступность и относительная простота постановки клинического диагноза рака шейки матки привели к сравнительно редкому использованию методов лучевой диагностики в этом разделе онкогинекологической патологии.

Эхография (ЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), являясь неинвазивиыми методами лучевой диагностики, могут значительно облегчить оценку распространенности злокачественного процесса данной локализации, позволяя повысить точность клинического стадирования и оценить эффективность выбранного метода лечения.

Для оптимизации обследования женщин с гистологически подтвержденным раком шейки матки, необходимо решить вопрос о роли, последовательности применения и взаимозаменяемости различных методов лучевой диагностики в комплексном обследовании данной категории больных. Проведенный анализ позволит повысить эффективность клинического обследования и качественно влиять на тактику ведения больных в зависимости от полученных результатов.

Цель исследования: совершенствование диагностики и сталирования опухолевого процесса у больных распространенным раком шейки матки с помощью методов лучевого исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить ЭГ - семиотику распространенного рака шейки матки.

1. Изучить КТ - семиотику распространенного рака шейки матки.

3. Изучить МРТ - семиотику распространенного рака шейки матки.

4. Оценить возможности комплексной лучевой диагностики в определении распространенности опухолевого процесса, сопоставив информативность ЭГ, КТ, МРТ.

5. Разработать алгоритм использования лучевых методов исследования при распространенном раке шейки матки.

6. Изучить эффективность методов лучевой диагностики в оценке динамики патологического процесса.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности комплексной лучевой диагностики в обследовании больных распространенным раком шейки матки. Разработана ЭГ, КТ, МРТ - семиотика инвазивного рака шейки матки соответственно стадиям пэтологического процесса. Уточнена роль современных методов лучевого обследования в определении распространенности опухолевого процесса. Изучены возможности ЭГ, КТ, МРТ в оценке первичного опухолевого очага, инвазии РШМ во влагалище и тело

матки, распространении опухоли в параметральную клетчатку, мочевой пузырь и прямую кишку. Проведен сравнительный анализ информативности ЭГ, КТ и МРТ в диагностике специфического поражения забрюшинных лимфатических узлов и вовлечении в патологический процесс органов мочевыводящей системы.

Определено место методов лучевой диагностики в оценке эффективности лечения рака шейки матки. Детально изучена лучевая картина полной и частичной ремиссии, стабилизации, а также прогрессирования заболевания.

Практическая ценность работы.

Уточненная с помощью лучевых методов исследования семиотика распространенного рака шейки матки повышает эффективность лучевой диагностики. Выполненный сравнительный анализ возможностей различных методов лучевой диагностики (ЭГ, КТ и МРТ) в оценке распространенности рака шейки матки способствует раннему назначению адекватного лечения.

Разработанный алгоритм лучевого обследования пациенток со злокачественным поражением шейки матки обеспечивает улучшение диагностики заболевания и сокращение времени обследования пациента.

Реализация результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы. Результаты внедрены в практику отделения лучевой диагностики и 2- го радиологического отделения Городского клинического онкологического диспансера, отделения лучевой диагностики Покровской больницы. Полученные материалы используются при проведении практических занятий кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора выразилось в проведении обследования больных с использованием методов лучевой диагностики, в анализе данных клинико-

инструментального обследования, статистической обработке полученных материалов, подготовке иллюстраций и текста диссертации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение лучевых методов исследования расширяет диагностические возможности в обследовании больных распространенным раком шейки матки и служит основным источником информации об объеме опухолевого процесса.

2. Эхография - скрининговый метод диагностики и стадирования инвазивного РШМ. Для уточнения сомнительных результатов ЭГ целесообразно применение МРТ и КТ.

3. Применение комплексного лучевого обследования позволяет максимально объективизировать оценку эффективности лечения и обеспечивает раннее выявление прогрессирования РШМ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы включены в доклады и обсуждены на научной конференции «Невский радиологический форум» (С.Петербург, 2005), на заседании Санкт - Петербургского рентгено-радиологического общества (С.-Петербург, 2005).

Объем и структура работы.

Диссертация представлена в одном томе, на 148 страницах, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения и выводов, содержит 29 таблиц, 8 диаграмм, иллюстрирована 54 рисунками. В библиографическом указателе 29 работ отечественных авторов и 67 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа обобщает результаты исследований, проведенных на отделениях лучевой диагностики Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт - Петербургского городского клинического онкологического диспансера, ГУЗ Покровской больницы.

Работа основана на результатах обследования 120 больных распространенным РШМ. Диагноз заболевания во всех случаях верифицирован гистологически. Возраст 66.6% больных приходился на 4-5 декады жизни. У большинства обследованных больных была установлена III стадия РШМ (66.7%), двухсторонний параметральный вариант (56%), смешанная форма роста опухоли (57.5%). По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный неороговевающий рак (44.2%)..

Для обследования пациенток применялись следующие методы (таблица 1):

1. Клинико - анамнестический. Каждой пациенткепоимиол сбора анамнеза, выполняли бимануальное ректовагинальное обследование, осмотр в зеркалах, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала, биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

2. Инструментальный. Всем пациенткам выполняли цистоскопию и ректороманоскопию для исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку, а также лабораторные исследования.

3. Лучевой. Лучевая диагностика включала в себя эхографическое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза; магнитно-резонансную томографию органов малого таза.

ЭГ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза проводили на аппаратах «Siemens Sonoline Versa Pro» и «Hewlett Packard Image Point» в режиме реального времени абдоминальными конвексными датчиками с частотой 3.5-5.0 мГц, вагинальным и/или полостным датчиками с частотой 6.5-7.5 мГц.

Компьютерная томография живота и малого таза была выполнена на спиральном рентгеновском компьютерном томографе Siemens Somatom AR.SP, многослойном спиральном компьютерном томографе Lightspeed Plus CT01 (GE Medical Systems). KT проводилась после предварительного контрастирования

ЖКТ водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом урографин 60 или 76% - 20 ml. Во влагалище вводили смоченный Б ВОДНОМ растворе урографина ватный тампон. У 18 пациенток нативная КГ была дополнена в/венным болюсным усилением с помощью автоинжектора (Ультравист 300 (фирма Шеринг) или Омнипак 300/350 (фирма Никомед)- 100 ml).

MPT проводилась на МР - томографе «Signa Infinity» (GE Medical Systems) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т, линейной приемной катушкой для туловища (torso phasd array coil). Исследование осуществляли с использованием T2FSE импульсной последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, T1SE - в аксиальной плоскости, T2FatSet - в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Во влагалище вводили пропитанный масляным раствором ватный тампон.

Таблица 1

Клинико-лучевое обследование больных распространенны м РШМ

№ Методы исследования п п=%

1. Исследование в зеркалах 120 100

2. Бимануальное ректовагинальное исследование 120 100

3. Кольпоскопия 5 4.2

4. Цитологическое исследование соскобов с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия и из цервикального канала 120 100

5. Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии шейки матки 120 100

6. Фиброцистоскопия 120 100

7. Ректороманоскопия 120 100

8. Эхография (ЭГ) органов брюшной полости и забрюшинногс пространства 120 100

9. Эхография (ЭГ) органов малого таза 120 100

10. Цветовое допплеровское картирование органов малого таза (ЦДК) 120 100

11. Энергетическое допплеровское картирование органов малого таза одю 120 100

12. Спиральная рентгеновская компьютерная томография (КГ органов брюшной полости и органов малого таза 120 100

13. КТ органов брюшной полости и органов малого таза с в/в болюсным усилением с помощью автоинжектора (XT (+С)) 18 15

14. Магнитно—резонансная томография (МРТ) органо в малого таза 20 16.7

15. ЭГ контроль 120 100

16. КТ контроль 27 22.5

Все методы лучевой диагностики использовались для оценки первичного опухолевого очага, окружающих органов и выявления специфических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, при КТ все полученные срезы оценивались в «костном» режиме (bone window) для исключения вторичных изменений со стороны костных структур.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе можно выделить три основных раздела. Первый из них посвящен разработке лучевой семиотики первичного опухолевого очага соответственно стадиям патологического процесса.

ДЛЯ Ш СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) патологический очаг, окруженный неизмененной стромой шейки -100%; 2) ШМ нормального размера (80%) или незначительно увеличена (20%); 3) форма ШМ не изменена -100%; 4) контуры ШМ четкие и ровные -100%.

Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности IB стадии: очаг в толще стромы в виде гипо- или изоэхогенного участка с нечеткими, неровными контурами, широким основанием прилежащий к наружному зеву или нижней трети цервикального канала (100%); граница ШМ с окружающей клетчаткой не изменена (100%); эхогенность ткани шейки вокруг очага не изменена ИЛУ: незначительно снижена (100%); изображение цервикального канала не изменено при эксцентричном расположении узла (40%) или смещено при центральном его расположении (60%); гиперваскуляризация патологического очага (80%).

Нативная КТ была неэффективна в оценке первичного опухолевого очага у больных IB стадией. Болюсное контрастирование в 80% случаев IB стадии позволило отчетливо визуализировать опухолевый узел. Наиболее информативным было исследование в паренхиматозную фазу. При этом

значимого изменения показателей денситометрическои плотности получено не было.

МРТ была высокоэффективна в оценке первичного опухолевого очага у больных IB стадией РШМ. Опухолевый узел характеризовался умеренно гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ. Необходимо отметить, что интенсивность сигнала от опухоли напрямую зависела от ее размера: так, наиболее высокий сигнал давали маленькие опухоли, при опухолях большого размера интенсивность сигнала снижалась до умеренной. Во всех случаях наблюдалось исчезновение изображения переходной зоны в месте локализации опухоли.

ДЛЯ II СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) практически полное замещение стромы шейки матки опухолевыми массами; 2) умеренное увеличение размеров ШМ, преимущественно передне-заднего (100%); 3) форма шейки матки округлая (100%); 4) наружные контуры ШМ достаточно четкие, могут быть неровными; 5) отсутствуют изображения кист эндоцервикса (100%).

Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности II стадии: структурные изменения ШМ в виде: 1) очага - гипо- или изоэхогенного участка с нечеткими, неровными контурами, широким основанием прилежащего к наружному зеву или нижней и средней трети цервикального канала (42.9%); 2) диффузного поражения (57.1%), сопровождающегося повышением зернистости изображения, диффузным снижением (70%) или повышением (30%) эхогенности измененной -ШМ; граница ШМ с окружающими тканями подчеркнута; могут выявляться локальные скопления гиперэхогенных включений в ткани шейки; изображение цервикального канала деформировано (25.7%), может быть фрагментарным (74.3%); выраженная гиперваскуляризация опухоли (80%).

Значительные трудности представляла собой оценка структуры измененной шейки при нативной компьютерной томографии. В большинстве

случаев структура измененной шейки представлялась однородной. Помимо увеличения размеров и изменения формы ШМ, КТ позволила выявить нарушение целостности контуров ШМ и инвазию опухоли в параметральную клетчатку.

МРТ позволила в полной мере оценить структуру измененной ШМ у больных с II стадией. Все опухоли небольшого размера имели однородную структуру.

ДЛЯ III СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) неизмененная ткань ШМ не прослеживается (77.5%), видна фрагментарно (22.5%); 2) размеры ШМ резко увеличены -100%; 3) форма ШМ бочкообразная или неправильная - 100%; 4) контуры ШМ неровные - 100%, могут быть нечеткими.

Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности III стадии РШМ: структурные изменения шейки в виде диффузного поражения (относительно однородная структура - 83.7%, резко гетерогенная - 16.3%); граница ШМ с окружающими тканями подчеркнута, постепенно становится смазанной; гиперэхогенные включения без акустической тени, располагающиеся диффузно или локальными скоплениями (33.8%); изображение цервикального канала отсутствует (67.5%), может быть фрагментарным (32.5%); значительно выражена гиперваскуляризация опухоли (93.7%).

Мелкие гиперденсные включения в толще шейки (29 человек) или кистевидные включения с денситометрической плотностью воздуха - участки дегенерации и некроза, выявленные у 26.7% пациенток с III стадией - те немногочисленные изменения, которые были выявлены при КТ.

При помощи МРТ у пациенток с III стадией заболевания на Т2ВИ неизмененная строма шейки определялась либо в виде тонкой полоски с низким сигналом, окружающей опухоль (5 наблюдений - 25%) или же не определялась

вовсе, что свидетельствовало о полном замещении шейки опухолью (45%). Все опухоли большого размера были неоднородными на МРТ.

Во втором разделе исследования были изучены возможности различных методов лучевой диагностики в оценке распространенности опухолевого процесса.

ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПАРАМЕТРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ. Эхография была малоинформативным методом оцениси состояния параметральной клетчатки. Достоверным эхографическим признаком распространения патологического процесса в параметрий является видимое нарушение целостности наружных контуров шейки в случаях распада опухоли, выявленное только у 4 пациенток с Ш стадией - 5%. При использовании цветового и энергетического допплеровского картирования не было выявлено достоверных признаков инвазии в параметрий. Гиперваскуляризация параметральной клетчатки чаще всего была обусловлена варикозным расширением вен малого таза.

При КТ инфильтрация проявлялась тяжистыми уплотнениями структуры параметральной клетчатки и повышением денситометрической плотности тканей на 40-70 ед.Ни. Если выявленная инфильтрация определялась в виде минимальной сетчато-ячеистой деформации параметрия (в виде «дымки»), ее расценивали как минимальную, при более выраженном уплотнении жировой клетчатки как умеренную, в случаях интенсивного уплотнения - как выраженную. При переходе изменений на крестцово-маточные связки изображение последних становилось подчеркнутым. При проведении компьютерной томографии во всех случаях была выявлена двухсторонняя инфильтрация, при этом поражение одной из сторон в ряде случаев значительно превосходило по выраженности противоположное. Инфильтрация параметральной клетчатки была выявлена в 72.2% - у пациенток с II и III стадиями рака шейки матки.

Для оценки состояния параметральной клетчатки с помощью МРТ максимально информативными были T2FSE в аксиальной и корональной

плоскостях. Использование Т2Ба18е1 в аксиальной и сагиттальной плоскостях позволило более достоверно оценить четкость контуров шейки.

Надежным признаком отсутствия параметральной инвазии является сохранение вокруг опухоли неразорванного кольца цервикальной стромы, сохраняющего свой низкоинтенсивный сигнал. Явным признаком инвазии служит изменение интенсивности сигнала от параметрия. Протрузия опухоли через нарушенное кольцо цервикальной стромы вначале невелика и имеет треугольную форму. Широким основанием прилегая непосредственно к опухоли, инвазия острием направлена в сторону костных стенок таза. В дальнейшем инфильтрация параметрия протекает по типу ракового лимфангита, в виде тяжистой извитой деформации структуры параметральной клетчатки. Интенсивность изменения сигнала от параметральной клетчатки соответствует степени выраженности инфильтрата.

ИНВАЗИЯ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ПРЯМУЮ КИШКУ. У 3 пациенток (2.5%) из 120 обследованных по данным ультразвукового исследования было заподозрено и в 2 случаях морфологически подтверждено прорастание РШМ в мочевой пузырь. Инвазия опухоли в прямую кишку была заподозрена в 4 случаях, и только в 1 случае была верифицирована при ректороманоскопии. Ложноположительные эхографические признаки прорастания чаще были обусловлены спаечным процессом и выраженным метеоризмом.

Чувствительность ЭГ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 66.7%, специфичность 99.1%, точность 98.3%. Чувствительность ЭГ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 50%, специфичность 97.5%, точность 96.7%.

С помощью КТ инвазия в мочевой пузырь в виде локального неравномерного утолщения его стенки была заподозрена в 7 случаях (5.8%) и подтверждена при цистоскопии в 2 случаях из 120 (1.7%). Наличие признаков инфильтрации прецервикальной клетчатки не является доказательством инвазии в мочевой пузырь. Инфильтрация параректальной клетчатки была

выявлена у 40 (33.3%) пациенток. Прорастание опухоли в прямую кишку было заподозрено в 4 случаях (рис.38) и подтверждено при ректороманоскопии в 2 случаях (1.6% от общего числа обследованных).

Чувствительность КТ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 66.7%, специфичность 95.7%, точность 95.0%. Чувствительность КТ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 97.7%, специфичность 98.3%, точность 98.3%.

Достоверным признаком прорастания опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку при МРТ было распространение гиперинтенсивного сигнала опухоли на стенку прилежащего органа. При этом клетчатка, располагающаяся между шейкой и пораженным органом, была истончена и сигнал от нее отсутствовал. Наиболее демонстративными вышеописанные изменения были на T2FSE и T2FatSet в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Достоверным признаком отсутствия инвазии являлось наличие неизмененной, равномерно выраженной клетчатки в виде прослойки между шейкой и стенкой мочевого пузыря или прямой кишки.

У пациенток с Ш стадией заболевания, обследованных с помощью МРТ, прорастание в мочевой пузырь было заподозрено в 1 случае, в прямую кишку -у 2 пациенток. Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 98.7%, специфичность 96.1%, точность 96.6%. Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 97.2%, специфичность 89.4%, точность 90.0%.

ИНВАЗИЯ В ТЕЛО МАТКИ И ВЛАГАЛИЩЕ. Достоверно выявить распространение опухоли на стенки влагалища не удалось ни на одном этапе ультразвукового исследования. В 36.7% (у 44 пациенток) с II и III стадией РШМ была обнаружена инвазия в тело матки, в виде гипоэхогенного участка клиновидной формы, широким основанием исходящего непосредственно из опухолевого очага, острием направленного в сторону дна матки.

Этически приемлемая верификация оценки распространения РШМ на тело матки в период нашего исследования отсутствовала. Поэтому, показатели выявляемости инвазии РШМ в тело матки рассчитывались с помощью точного метода Фишера - 36.7% (28.33 --45.49).

При нативной рентгеновской компьютерной томографии отчетливо выделить границу между опухолью и здоровыми тканями влагалища или тела матки не удалось. Реконструкции в сагиттальной плоскости позволили предположить распространение опухоли на тело матки у 4 пациенток с Ш стадией РШМ из 120 обследованных - 3,33% случаев. Только в 10.8% случаев при нативной компьютерной томографии была заподозрена инвазия во влагалище. Чувствительность КТ в оценке распространения опухоли во влагалище - 46.2%, специфичность - 93.8%, точность - 88.9%.

Максимально информативными для выявления инвазии в тело матки оказались Т2ВИ в корональной плоскости и T2FSE, T2FatSet в сагиттальной плоскости. Верхняя граница патологического процесса отчетливо определялась благодаря различной интенсивности сигнала миометрия и опухолевой ткани. Форма инвазии на МР-томограммах близка к клиновидной. Граница с неизмененным миометрием имела четкие, волнообразные контуры. Распространение рака шейки матки на влагалище было обнаружено у 4 пациенток и проявлялось локальным утолщением стенки влагалища с потерей низкоинтенсивного сигнала на Т2ВИ. Как и при оценке маточного варианта наиболее информативными были сагиттальные срезы.

Чувствительность МРТ в определении инвазии во влагалище составила -80% , специфичность - 94.1% и точность - 90.9% соответственно. Распространение опухоли на тело матки с помощью МРТ диагностировано в 36.7% наблюдений (28.33 -45.49).

ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИННОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ. Все методы лучевой диагностики были сопоставимо информативны в оценке поражения

забрюшинных лимфатических узлов. С помощью ЭГ забрюшинные ЛУ были выявлены в 29.1%, КТ - 37.5%.

Минимальные размеры обнаруженных с помощью ЭГ забрюшинных лимфатических узлов составили 8 мм, максимальный размер одиночных ЛУ не превышал 45 мм в диаметре. В серии представленных наблюдений для РШМ были более характерны одиночные метастатические ЛУ или пакеты увеличенных ЛУ. Как для первой, так и для второй группы пораженных ЛУ была свойственна округлая или овоидная форма, четкие и ровные контуры, однородная структура и пониженная эхогенность.

КТ была особенно эффективна в выявлении увеличенных ЛУ, располагающихся вдоль брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Однако, в ряде случаев, КТ не позволила выявить увеличенные ЛУ подвздошных групп.

Любая из выполненных импульсных последовательностей при МРТ позволяла визуализировать измененные ЛУ, однако для уточнения объема поражения более информативным оказалось Т1ВИ, где контраст ЛУ с окружающей их клетчаткой был максимальным, в то время как на Т2ВИ лучше удавалось оценить их структуру.

Третий раздел исследования был посвящен роли методов лучевого исследования в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки (таблица 2).

Таблица 2

Результаты лечения больных распространенным РШМ в зависимости от стадии патологического процесса (FIGO)

Стадия Коли Ремиссия Стабилизация Прогресси 1

FIGO чество рование

боль Полная Частичная

ных абс % абс % абс % абс %

I 5 5 100 - - -

11 35 13 37.1 17 48.6 3 8.6 2 5.7

III 80 11 13.7 26 32.5 16 20 27 33.8

Всего 120 29 43 19 29

Лучевые признаки ремиссии РШМ характеризовались исчезновением или значительным уменьшением проявлений опухолевого поражения, стабилизация - уменьшением их менее чем на 50% от исходного. Прогрессирование РШМ наблюдалось в различные сроки после окончания лечения и проявлялось в лучевом изображении признаками,- идентичными проявлениям первичной опухоли (локализованные в полости малого таза - 29, лимфатических узлах -10, отдаленные метастазы - 6 случаев).

На основании результатов проведенного обследования были разработаны алгоритм лучевого обследования первичных пациенток со злокачественным поражением шейки матки и алгоритм динамического обследования больных РШМ.

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

выводы

'1. Комплексное применение лучевых методов обследования больных обеспечивает успешную диагностику и стадирование РШМ. Эхография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза является скрининговым методом в оценке распространенности опухолевого процесса и служит методом отбора для последующей МРТ и КТ.

2. При 1В стадии размеры, форма и контуры ШМ не изменены. При ЭГ патологический очаг имеет пониженную эхогенность, при ЦДК и ЭДК отмечается гиперваскуляризация опухоли. На МР томограммах опухолевый узел характеризуется стандартными изменениями МР -сигнала. КТ позволяет визуализировать патологический очаг только при болюсном усилении.

3. П стадия РШМ характеризуется умеренным увеличением размеров ШМ и изменением ее формы на округлую. При ЦДК и ЭДК структурные изменения ШМ сопровождаются выраженной гиперваскуляризацией. МРТ и КТ достоверно выявляют нарушение целостности контуров ШМ и степень инфильтрации параметральной клетчатки.

4. Для III стадии характерно значительное увеличение размеров ШМ с одновременной ее деформацией. Данные ЭГ свидетельствуют о диффузном изменении структуры ШМ (66.2%), сопровождающимся значительным снижением ее эхогенности с одновременной гиперваскуляризацией. МРТ и КТ выявляют распространение инфильтратов в параметрии до стенок малого таза.

5. Все методы лучевого исследования с высокой степенью достоверности выявляют инвазию опухоли ШМ в мочевой пузырь. Для оценки прорастания опухоли во влагалище и прикую кишку предпочтительно использовать МРТ и КТ (чувствительность МРТ 80.1% и 86%, КТ 46.2% и 78% соответственно).

6. Распространение опухолевого процесса на тело матки диагностировано с помощью ЭГ и МРТ в 36.7% наблюдений. Все методы лучевого обследования сопоставимо информативны в диагностике поражения забрюшинных ЛУ. По данным ЭГ специфическое поражение забрюшинных ЛУ выявлено в 28%, МРТ - в 35%, КТ - в 37.5% наблюдений.

7. Скрининговым методом выявления профессии РШМ, эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных рецидивов является ЭГ. Выполнение МРТ и КТ целесообразно при сомнительных и отрицательных результатах ЭГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При злокачественном поражении шейки матки обязательно лучевое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. ЭГ - первый этап лучевого обследования больных распространенным РШМ. МРТ и/или КТ целесообразно выполнять для уточняющей диагностики в случаях, когда при эхографии получены сомнительные или недостаточно информативные данные.

3. При использовании МРТ в качестве первого этапа оценки распространенности инвазивного РШМ, выполнение КТ с целью верификации нецелесообразно, ЭГ - желательно для последующей объективной оценки динамики патологического процесса.

4. Сочетанное применение КТ и ЭГ позволяет осуществить объективное стадирование опухолевого процесса.

5. В случаях выявления увеличенных забрюшинных ЛУ при эхографии выполнение КТ/МРТ для подтверждения не обязательно. При отсутствии КТ/МРТ-признаков забрюшинной лимфаденопатии показан динамический ЭГ -контроль.

6. Для успешного мониторинга больных раком шейки матки в процессе лучевого лечения и после его окончания необходимо использование эхографии. КТ/МРТ следует выполнять всем пациенткам через 3-6 месяцев и/или через 1014 месяцев после окончания лучевой терапии в зависимости от результатов клинико - лабораторных исследований и данных, полученных при ЭГ.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафронова О.Б. Ультразвуковая семиотика рака шейки матки. / Е.О.Богданова, Т.Н.Трофимова, О.Б.Сафронова, Т.Г.Худякова. // Эхография. - 2004. - №4. - С. 319-322.

2. Сафронова О.Б. Опыт использования комплексной эхографической диагностики в обследовании больных распространенным раком шейки матки. / О.Б.Сафронова, Т.Н.Трофимова, Е.О.Богданова. // Сб. материалов научно - практической конференции «Невский радиологический форум». - 2005. - С. 9-10.

3. Сафронова О.Б. Опыт использования рентгеновской компьютерной томографии в обследовании больных раком шейки матки. / Е.О.Богданова, Т.Н.Трофимова, О.Б.Сафронова, МАБулатов. // Сб. науч. трудов «Современная лучевая диагностика в многопрофильном учреждении». - СПб, 2004.- С.42-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

КТ (+С) - контрастная компьютерная томография (с болюсным усилением)

ЛТ - лучевая терапия

ЛУ - лимфатические узлы

МВП - мочевыводящие пути

МРТ- магнитно-резонансная томография

РШМ - рак шейки матки

СЛТ - сочетанная лучевая терапия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ШМ - шейка матки

ЭГ - эхография

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

Подписано в печать ZC.C^t С5 Формат 60x84 '/|4.

Объем I1/ пл._Тираж юо экз._Заказ № 92.7

Типография ВМедЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

i ¿ ■ -19 м;й 2005 V

382

Оглавление диссертации Сафронова, Ольга Борисовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Рак шейки матки.

1.2. Лучевая диагностика рака шейки матки.

1.3. Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы лечения больных распространенным раком шейки матки.

2.3. Методы обследования больных распространенным раком шейки матки.

2.3.1. Эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2.3.2. Комплексное эхографическое исследование органов малого таза.

2.3.3. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза.

2.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ

МАТКИ.

3.1. Методы лучевой диагностики в оценке первичного опухолевого очага.

3.1.1. Эхография.

3.1.2. Компьютерная томография.

3.1.3. Магнитно-резонансная томография.

3.2. Возможности методов лучевой диагностики в оценке влагалищной инвазии и распространения патологического процесса на тело матки.

3.2.1. Эхография.

3.2.2. Компьютерная томография.

3.2.3. Магнитно-резонансная томография.

3.3. Возможности методов лучевой диагностики в оценке параметральной инвазии.

3.3.1. Эхография.

3.3.2. Компьютерная томография.

3.3.3. Магнитно-резонансная томография.

3.4. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении инвазии в мочевой пузырь и прямую кишку.

3.4.1. Эхография.

3.4.2. Компьютерная томография.

3.4.3. Магнитно-резонансная томография.

3.5. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении забрюшинной лимфаденопатии.

3.5.1. Эхография.

3.5.2. Компьютерная томография.

3.5.3. Магнитно-резонансная томография.

3.6. Возможности методов лучевой диагностики в оценке состояния мочевыделительной системы у больных раком шейки матки.

3.6.1. Эхография.

3.6.2. Компьютерная томография.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

4.1. Результаты лечения больных раком шейки матки в зависимости от стадии патологического процесса и гистологического типа опухоли.

4.2. Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения распространенного рака шейки матки.

4.2.1. Полная ремиссия в лучевом изображении.

4.2.2. Частичная ремиссия в лучевом изображении.

4.2.3. Стабилизация в лучевом изображении.

4.2.4. Прогрессирование в лучевом изображении.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Сафронова, Ольга Борисовна, автореферат

Актуальность темы.

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний у женщин, стабильно находясь на втором месте в социально развитых странах после рака эндометрия среди злокачественных поражений органов женской репродуктивной системы. Ежегодно в мире регистрируется более 370 тысяч случаев заболевания.

Возрастает частота инвазивного рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 30 лет. Репродуктивный возраст и социальная активность данного контингента пациенток обуславливает экономический и социальный аспекты данной патологии.

К сожалению, в настоящее время в нашей стране наблюдается значительное количество запущенных случаев инвазивного рака шейки матки.

Эхография (ЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), являясь неинвазивными методами лучевой диагностики, могут значительно облегчить оценку распространенности злокачественного процесса данной локализации, позволяя повысить точность клинического стадирования и оценить эффективность выбранного метода лечения.

В связи с этим, представляется целесообразным провести исследование, направленное на оптимизацию диагностики, формирование алгоритма обследования женщин с гистологически подтвержденным раком шейки матки, что позволит повысить эффективность клинического обследования и качественно влиять на тактику ведения больных в зависимости от полученных результатов.

Целью исследования явилось совершенствование диагностики и стадирования опухолевого процесса у больных макроинвазивным раком шейки матки с помощью методов лучевого исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить ЭГ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

2. Изучить КТ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

3. Изучить МРТ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

5. Разработать алгоритм использования лучевых методов исследования при макроинвазивном раке шейки матки.

6. Изучить эффективность методов лучевой диагностики в оценке динамики патологического процесса.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности комплексной лучевой диагностики в обследовании больных распространенным раком шейки матки.

Разработана ЭГ, КТ, МРТ - семиотика инвазивного рака шейки матки соответственно стадиям патологического процесса. Уточнена роль современных методов лучевого обследования в определении распространенности опухолевого процесса. Изучены возможности ЭГ, КТ, МРТ в оценке первичного опухолевого очага, инвазии РШМ во влагалище и тело матки, распространении опухоли в параметральную клетчатку, мочевой пузырь и прямую кишку. Проведен сравнительный анализ информативности ЭГ, КТ и МРТ в диагностике специфического поражения забрюшинных лимфатических узлов и вовлечении в патологический процесс органов мочевыводящей системы.

Практическая ценность работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение лучевых методов исследования расширяет диагностические возможности при обследовании больных макроинвазивным раком шейки матки и служит основным источником информации об объеме опухолевого процесса.

2. Эхография - скрининговый метод лучевой диагностики и стадирования макроинвазивного РШМ. Для уточнения сомнительных результатов ЭГ целесообразно применение МРТ и КТ.

3. Применение комплексного лучевого обследования позволяет объективизировать оценку эффективности лечения и обеспечивает раннее выявление прогрессирования РШМ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы включены в доклады и обсуждены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (С.-Петербург, 2005), на заседании Санкт - Петербургского радиологического общества (С.-Петербург, 2005).

Реализация результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы. Результаты внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики и 2-радиологического отделения Санкт — Петербургского городского клинического онкологического диспансера, отделения лучевой диагностики ГУЗ Покровской больницы. Полученные материалы используются при проведении практических занятий кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт — Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры онкологии Санкт — Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора выразилось в проведении обследования больных с использованием методов лучевой диагностики, в анализе данных клинико-инструментального обследования, статистической обработке полученных материалов, подготовке иллюстраций и текста диссертации.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки"

134 ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение лучевых методов обследования больных обеспечивает успешную диагностику и стадирование РШМ. Эхография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза является скрининговым методом в оценке распространенности опухолевого процесса и служит методом отбора для последующей МРТ и КТ.

2. При Ш стадии размеры, форма и контуры ШМ не изменены. При ЭГ патологический очаг имеет пониженную эхогенность, при ЦДК и ЭДК отмечается гиперваскуляризация опухоли. На MP томограммах опухолевый узел характеризуется стандартными изменениями MP -сигнала. КТ позволяет визуализировать патологический очаг только при болюсном усилении.

3. II стадия РШМ характеризуется умеренным увеличением размеров ШМ и изменением ее формы на округлую. При ЦДК и ЭДК структурные изменения ШМ сопровождаются выраженной гиперваскуляризацией. МРТ и КТ достоверно выявляют нарушение целостности контуров ШМ и степень инфильтрации параметральной .клетчатки.

5. Все методы лучевого исследования с высокой степенью достоверности выявляют инвазию опухоли ШМ в мочевой пузырь. Для оценки прорастания опухоли во влагалище и прямую кишку предпочтительно использовать МРТ и КТ (чувствительность МРТ 80.1% и 86%, КТ 46.2% и 78% соответственно).

6. Распространение опухолевого процесса на тело матки диагностировано с помощью ЭГ и МРТ в 36.7% наблюдений. Все методы лучевого обследования сопоставимо информативны в диагностике поражения забрюшинных ЛУ. По данным ЭГ специфическое поражение забрюшинных ЛУ выявлено в 29.1%, МРТ - в 35%, КТ — в 37.5% наблюдений.

7. Скрининговым методом выявления прогрессии РШМ, оценки эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных рецидивов является ЭГ. Выполнение МРТ и КТ целесообразно при сомнительных и отрицательных результатах ЭГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При использовании МРТ в качестве первого этапа оценки распространенности инвазивного РШМ, выполнение КТ с целью верификации нецелесообразно, ЭГ — желательно для последующей объективной оценки динамики патологического процесса.

4. Сочетанное применение КТ и ЭГ обеспечивает объективное стадирование опухолевого процесса.

6. Для успешного мониторинга больных раком шейки матки в процессе лучевого лечения и после его окончания необходимо использование эхографии. КТ/МРТ следует выполнять всем пациенткам через 3-6 месяцев и/или через 10-14 месяцев после окончания лучевой терапии в зависимости от результатов клинико-лабораторных исследований и данных, полученных при ЭГ.

Схема 1

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сафронова, Ольга Борисовна

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д, Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М.: Медицина, 2001. — 288 с.

2. Ашрафян Л.А., Титова В.А., Харченко Н.В., Огоев А.Ю. Диагностика атипичных маточных кровотечений у пациенток в пери — и постменопаузе как аспект интервенционной радиологии в гинекологии // Мед. Виз. 2000. - №2. - С. 50-54.

3. Березовская Т.П., Дьячков А.А., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков. — Архангельск, 2002. — 111 с.

4. Боровиков В.П., "STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов". СПб., "Питер", 2001. - 656 с.

5. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. — Кишинев, 1976. -233 с.

6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. -464 с.

7. Бохман Я.В., Вихляева В.М., Вишневский А.С. Функциональная онкология. М.: Медицина, 1992. — 121 с.

8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб., 2002. — 540 с.

9. Буланов М.Н. Возможности ультразвуковой диагностики при карциноме шейки матки in situ // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - №2. - С. 147.

10. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при малоинвазивной карциноме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - №1. - С.47-50.

11. Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. — М.: Медицина, 1987. 160 с.

12. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. Диагностика. Хиругическое и комбинированное лечение. — Минск, Вышейшая школа, 2002. 234 с.

13. Вишневская Е.Е. Александров Н.Н. Лимфография в онкогинекологии. — Минск, Вышейшая школа, 2002. — 118 с.

14. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.; Медиа Сфера. 2001.-392 с.

15. Демидова Л.В., Телеус Т.А., Фалилеева Е.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Под ред. проф. Киселевой Е.С. М.: Медицина, 1996. - С.254-282.

16. Исамухамедова М.А., Мамадалиева Я.М., Халиков С.С. Значение эхографии в оценке степени распространенности рака шейки матки III —IV стадии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. -№2. С.155.

17. Кандакова Е.Ю. Сочетанная лучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста в условиях индукционной полихимиотерапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 27 с.

18. Козаченко В.П. Современное состояние проблемы рака шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под редакцией проф. Прилепской В.Н. Мед пресс Информ, 2003. - С.133-138.

19. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно резонансная томография в гинекологии. Атлас. -М.: Антидор, 1999. — 192 с.

20. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф - медиа, 2004. - 112 с.

21. Новикова Е.Г., Антипов В.А. Рак шейки матки. Избранные лекции по клинической онкологии. Москва, 2000. - С. 501-521.

22. Озерская И.А., Агеева М.И. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки (лекция) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - №3. - С.109 - 114.

23. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». — Москва, Медиа Сфера, 2002 — С.380.

24. Роговенко С. С. Диагностика рака шейки матки. — Л.: Медгиз, 1957. — 131 с.

25. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.: Гэотр, Медицина, 2000. — 256 с.

26. Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкология. Избранные лекции.- СПБ.: Центр ТОММ, 2004.- С.607-708.

27. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность // Практическая онкология. 2002. - №3. - С. 183-193.

28. Хансон Джеральд. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. Перевод с англ. — Чапмен энд Холл, 2000. С.149-162.

29. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. - СПб.: ВмедА, 2002. — 266 с.

30. Bartoli J.M., Moulin G., Di Stefano-Louineau D., Gaubert J.Y., Delannoy L., Delpero J.R., Blanc В., Kasbarian M. Uterine cervix cancers: staging by magnetic resonance imaging // Ann Radiol (Paris). 1990. - Vol. 33(4-5). -P. 241-247.

31. Berezovskaia T.P. Magnetic resonance tomography in the staging of uterine neoplasms // Vopr Onkol. 2003. - Vol.49(2).- P.227-231.

32. Bipat S., Glas A.S., van der Velden J., Zwinderman A.H., Bossuyt P.M., Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review // Gynecol Oncol.- 2003.-Vol. 91(1). P. 59-66.

33. Boss E.A., Barentsz J.O., Massuger L.F., Boonstra H. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma // Eur. Radiol. 2000. — Vol.l0(2). -P.256-270.

34. Brenner D.E., Whitley N.O., Prempree Т., Villasanta U. An evaluation of the computed tomographic scanner for the staging of carcinoma of the cervix // Cancer. 1982. Vol. 50(11). P. 2323-2328.

35. Chiang S.H., Quek S.T. Carcinoma of the cervix: role of MR imaging // Ann Acad Med Singapore. 2003. Vol. 32(4). -P.550-556.

36. Chung H, Ahn HS, Kim YS, Lee EJ, Ryu HS, Chang KH, Kim SJ. The value of cystoscopy and intravenous urography after magnetic resonance imaging or computed tomography in the staging of cervical carcinoma // Yonsei Med J. 2001. - Vol. 42(5). - P. 527-31.

37. Cobby M., Browning J., Jones A., Whipp E., Goddard P. Magnetic resonance imaging, computed tomography and endosonography in the local staging of carcinoma of the cervix // Br J Radiol. -1990. Vol. 63(753) . — P. 673-9.

38. Follen M., Levenback C.F., Iyer R.B., Grigsby P.W., Boss E.A., Delpassand E.S., Fornage B.D., Fishman E.K. Imaging in cervical cancer // Cancer. -2003. Vol. 98(9 Suppl). - P. 2028-2038.

39. Fulcher A.S., O'Sullivan S.G., Segreti E.M. and Kavanagh B.D. Recurrent Cervical Carcinoma: Typical and Atypical Manifestations // Radiographics. -1999.-Vol. 19.-P. 103-116.

40. Gaze M.N., Kelly C.G., Dunlop P.R., Redpath A.T., Kerr G.R. and Cowie V.J. IB cervical carcinoma: a clinical audit // The British Journal of Radiology 1992. - Vol.65, Issue 779. - P. 1018-1024.

41. Hawnaur J.M., Johnson R.J., Carrington B.M., Hunter R.D. Predictive value of clinical examination, transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging prior to radiotherapy in carcinoma of the cervix // Br J Radiol.-1998. Vol. 71(848) . - P. 819-827.

42. Hertel H., Kohler C., Elhawary Т., Michels W., Possover M., Schneider A. Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the staging of advanced cervical cancer// Gynecol Oncol. -2002. Vol. 87(1) . — P. 46-51.

43. Iwamoto К., Kigawa J., Minagawa Y., Miura H., Terakawa N. Transvaginal ultrasonographic diagnosis of bladder-wall invasion in patients with cervical cancer // Obstet.Gynecol. 1994 - Vol. 83(2). - P.217-219.

44. Janus C.L., Mendelson D.S., Moore S., Gendal E.S., Dottino P., Brodman M. Staging of cervical carcinoma: accuracy of magnetic resonance imaging and computed tomography // Clin. Imaging. 1989 - Vol. 13(2) . - P. 114116.

45. Javitt M.C., Stein H.L., Lovecchio J.L. MRI in staging of endometrial and cervical carcinoma // Magn. Reson. Imaging. 1987. - Vol. 5(2). - P.83-92.

46. Kaji Y., Sugimura K., Kitao M., Ishida T. J. Comput. Histopathology of uterine cervical carcinoma: diagnostic comparison of endorectal surface coil and standard body coil // MRI Assist. Tomogr. 1994 - Vol. 18(5). - P.785-792.

47. Kaur H.,. Silverman P.M., Iyer R.B., Verschraegen C.F., Eifel P.J., and Charnsangavej C. Diagnosis, Staging, and Surveillance of Cervical Carcinoma//Am. J. Roentgenol. -2003.-Vol. 180(6).-P. 1621 1631.

48. Kim S.H., Choi B.I., Lee H.P., Kang S.B., Choi Y.M., Han M.C., Kim C.W. Uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MR findings // Radiology. 1990. - Vol.l75(l). -P.45-51.

49. Kim S.H., Kim S.C., Choi B.I. and Han M.C. Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging // Radiology.-1991.-Vol.190.-P.807-811.

50. Kojima Y. Role of X-ray computed tomography in the staging of cervical carcinoma // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1989 - Vol. 41(3). — P. 341-348.

51. Marincek В., Devaud M.C., Triller J., Fuchs W.A. Value of computed tomography and lymphography in staging carcinoma of the uterine cervix // Eur. J. Radiol. 1984. - Vol. (2). - P. 118-121.

52. Matsubara M. Clinical significance of magnetic resonance imaging (MRI) in evaluation of the extension of uterine cervical cancer // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1993. - Vol. 45(10) . - P. 1115-1122.

53. Michniewicz K., Oellinger J. Diagnostic imaging in invasive cervical carcinoma: MRI, CT and ultrasonography // Zentralbl. Gynacol. — 2001. -Vol. 123(4). P.222-228.

54. Nicolet V., Carignan L., Bourdon F. and Prosmanne O. MR Imaging of Cervical Carcinoma: A Practical Staging Approach // Radiographics. — 2000. Vol.20. - P.1539-1549.

55. Parker L.A., McPhail A.H., Yankaskas B.C., Mauro M.A. Computed tomography in the evaluation of clinical stage IB carcinoma of the cervix // Gynecol Oncol. 1990. - Vol. 37(3). - P.332-334.

56. Peppercorn P. and oth. Role of MR Imaging in the Selection of Patients with Early Cervical Carcinoma for Fertility-preserving Surgery: Initial Experience // Radiology. 1999.- Vol.212. - P.395-399.

57. Poon PY. Computed tomography in staging primary uterine cervical carcinoma // J. Can. Assoc. Radiol. 1983. - Vol.34(2). - P.99-102.

58. Postema S., Pattynama P.M.T., van Rijswijk C.S.P. and Trimbos J.B. Cervical Carcinoma: Can Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging Help

59. Predict Tumor Aggressiveness? // Radiology. 1999. - Vol.210. — P.217-220.

60. Rubens D., Thornbury J.R., Angel C., Stoler M.H., Weiss S.L., Lerner R.M., Beecham J. Stage IB cervical carcinoma: comparison of clinical, MR, and pathologic staging//АЖ. 1988. - Vol.l50(l). -P.135-138.

61. Santoni R., Bucciolini M., Chiostrini C., Cionini L. and Renzi R. Quantitative magnetic resonance imaging in cervical carcinoma: a report on 30 cases // The British Journal of Radiology. 1991. - Vol. 64, Issue 762. -P.498-504.

62. Scheidler J., Hricak H., Yu K.K., Subak L., Segal M.R. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis // JAMA. 1997. - Vol.278(13) .- P.1096-1101.

63. Scheidler J., Heuck A.F., Steinborn M., Kimmig R. and Reiser M.F. Parametrial invasion in cervical carcinoma: evaluation of detection at MR imaging with fat suppression // Radiology. 1998.- Vol.206. - P.125-129.

64. Sheu M.H., Chang C.Y., Wang J.H., Yen M.S. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls //Eur. Radiol. -2001- Vol.11(9) .-P.1828-1833.

65. Sheu M., Chang C., Wang J., Yen M. MR staging of clinical stage I and Ha cervical carcinoma: a reappraisal of efficacy and pitfalls // Eur. J. Radiol. -2001. Vol.3 8(3). - P.225-231.

66. Shigeaki U., Takashi K., Kaori Т., Hisato K. and Keizo A. Vascular Dilatation in the Pelvis: Identification with CT and MR Imaging // Radiographics. 2004 - Vol.24. - P.193-208.

67. Sironi S., Zanello A., Rodighiero M.G., Vanzulli A., Taccagni G.L., Belloni C., Del Maschio A. Invasive carcinoma of the cervix uteri (Stage ГВ-11В).

68. Comparison of CT and MR for the assessment of the parametrium // Radiol. Med. 1991. - Vol.81(5). -P.671-677.

69. Sironi S., Belloni C., Taccagni G. and DelMaschio A. Invasive cervical carcinoma: MR imaging after preoperative chemotherapy // Radiology. — 1991.-Vol 180.-P.719-722.

70. Soeters R.P., Beningfield S.J., Dehaeck K., Levin W., Bloch B. The value of magnetic resonance imaging in patients with carcinoma of the cervix (a pilot study) //Eur. J. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 17(2). - P. 119-124.

71. Soyer P., Rigaud C., Masselot J., Michel G.J. Evaluation of the role of MRI at 1.5 T in the staging of the initial extension of cancer of the uterine cervix // Beige Radiol. 1991. - Vol.74(2). - P.85-90.

72. Tipaldi L., Squillaci E., Cecconi L., Lombardi A., Marsella A., Vincenzoni С., Crecco M., Squillaci S. Stage I and II cervical carcinoma. Study with magnetic resonance and transrectal echography // Radiol. Med. 1991. -Vol.81 (5). - P.666-670.

73. Van Engelshoven J.M., Versteege C.W., Ruys J.H., de Haan J., Sanches H. Computed tomography in staging untreated patients with cervical cancer // Gynecol. Obstet. Invest. 1984- Vol.l8(6). -P.289-295.

74. Van Hoe Lieven, Dirk V., Oyen R., Itzlinger U. and Ignace V. Cervical Carcinoma: Optimized Local Staging with Intravaginal Contrast- enhanced MR Imaging- Preliminary // Radiology. 1999. - Vol.213. - P.608-611.

75. Varpula M., Kilholma P., Klemi P. CT and ultra low field (0.02 T) MR imaging of uterine cervical carcinoma // Acta Radiol. — 1994. Vol. 35(4). -P.361-366.

76. Vas W., Wolverson M., Freel J., Salimi Z., Sundaram M. Computed tomography in the pretreatment assessment of carcinoma of the cervix // J. Comput. Tomogr. 1985. - Vol.9(4). - P.359-368.

77. Walsh J.W., Goplerud D.R. Prospective comparison between clinical and CT staging in primary cervical carcinoma // AJR. 1981. - Vol. 137(5). -P.997-1003.

78. Wang L.J., Wong Y.C., Chen C.J., Huang K.G., Hsueh S. Cervical carcinoma: MR imaging with integrated endorectal/phased-array coils: a pilot study // Eur. Radiol. 2001. - Vol.l 1(9) . - P. 1822-1827.

79. Weber T.M., Sostman H.D., Spritzer C.E., Ballard R.L., Meyer G.A., Clark-Pearson D.L. and Soper J.T. Cervical carcinoma: determination of recurrent tumor extent versus radiation changes with MR imaging // Radiology. — 1996. Vol.194. - P.135-139.

80. Whitley N.O., Brenner D.E., Francis A., Villa Santa U., Aisner J., Wiernik P.H., Whitley J. Computed tomographic evaluation of carcinoma of the cervix // Radiology. 1982. - Vol. 142(2). - P.439-446.

81. Villasanta U., Whitley N.O., Haney P.J., Brenner D. Computed tomography in invasive carcinoma of the cervix: an appraisal // Obstet. Gynecol. — 1983. Vol.62(2).-P.218-224.

82. Williams M.P., Husband J.E., Heron C.W., Cherryman G.R., Koslin D.B. Magnetic resonance imaging in recurrent carcinoma of the cervix // Br. J. Radiol. 1989. - Vol.62(738). -P.544-550.

83. Yamamoto K., Kitao M. The evaluation of transrectal radial ultrasonography on parametrial infiltration in untreated cervical carcinoma for more accurate staging // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. — 1989. -Vol.41(4). -P.487-494.

84. Yong Y. J., Heoung K., Tae W.C., Jeong J.S. and Jin G.P., Uterine Cervical Carcinoma after Therapy: CT and MR Imaging Findings // Radiographics. -2003. Vol.23. - P.969-981.