Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок

Матвеев, Вячеслав Евгеньевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матвеев, Вячеслав Евгеньевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок

На правахрукописи

Матвеев Вячеслав Евгеньевич

Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок

Специальность: 14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Министерства здравоохранения РФ и СПб ГУЗ «Городская Покровская больница»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, В. С. Пручанский доктор медицинских наук Б. А. Минько

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Савелло В. Е. доктор медицинских наук, профессор, Веснин А. Г.

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.116.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (189646, г. Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4) в зале Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ МЗ РФ.

Автореферат разослан_марта 2004 г.

Ученый секретарь

Мус В. Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о значительном росте частоты рака прямой и ободочной кишок. По данным Трапезникова Н. Н. (1997) заболеваемость раком прямой и ободочной кишок среди населения России за последние 20 лет увеличилась в 4 раза. По сведениям Американского онкологического общества в США рак толстой кишки ежегодно диагностируется у 120 тысяч лиц, при этом подчеркивается, что у 60% больных летальный исход ожидается в ближайшие 5 лет.

Клиническая картина, особенно на ранних стадиях заболевания малоспецифична, поэтому новообразования данной локализации нередко диагностируются достаточно поздно, когда радикальное хирургическое лечение не представляется возможным (Блохин Н. П., Петерсон Б. Е. 1971; Шнигер Н. У, 1989; Портной-Л.М.,2001).

В тоже время известно, что прогноз заболевания значительно улучшается, когда оперативное лечение проводится на ранних его стадиях (Эльштейн Н. В. 1991). В тех случаях, когда опухоль не прорастает за пределы слизистой, пятилетняя выживаемость составляет 100%, в то время как при наличии отдаленных метастазов только у 40% больных (Блохин Н. Н. 1981; Ерюхин И. А. и соавт., 1999). Поданным Соколова Ю. Н. и Антонович В. Б. (1981) оперативное лечение рака ректосигмоидного отдела, выявленного на доклинической стадии приводит к 15-летней выживаемости у 90% больных.

Ведущая роль в распознавании патологических изменений прямой и ободочной кишок в первую очередь ее новообразований, принадлежит лучевой диагностике (Михайлов А. Н., 1996; Портной Л. М, 2000). До настоящего времени, наиболее доступным и достаточно информативным остается рентгенологическое исследование, выполненное по методике первичного двойного контрастирования, особенно в условиях искусственной гипотонии

(Пручанский В. С,Булатов М. А., 1986,1988,1989;Булатов М. А., 1988). Однако, данная методика не позволяет судить о распространенности патологических изменений за пределы стенок кишок и о наличии региональных и отдаленных метастазов.

Важное диагностическое значение имеет эндоскопическое исследование. Однако, оно не всегда выполнимо из-за целого ряда противопоказаний, которые связаны, прежде всего, с тяжелым состоянием пациентов, а также у лиц пожилого возраста (Савельев В. С. и соавт., 1985).

В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования (УЗИ) с помощью которого достаточно отчетливо можно диагностировать злокачественные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и наличие метастазов (Богер М. М., 1988, Дворяковский И. В., 1994; Бацков С. С, 1995; Кушнеров А. И. и соавт., 2001). С другой стороны известно, что использование УЗИ недостаточно эффективно при небольших размерах новообразования. Имеются и общеизвестные трудности визуализации соответствующих изменений при наличии газа в просвете кишок и у больных в послеоперационном периоде из-за наличия спаек. В последнее время в литературе стали появляться сообщения о перспективности использования УЗИ в диагностике заболеваний толстой кишки при заполнении ее контрастной диагностической средой (ДС) (Лемешко 3. А1989; Орлова Л. П., 1994; Кушнеров А. И., 1998). Однако еще не имеется единого мнения относительно значимости этих исследований приментельно как к диагностике рака прямой и ободочной кишок, так и в оценке характера и распространенности выявленных патологических изменений.

Новые перспективы в распознавании новообразований прямой и ободочной кишок связаны с внедрением в клиническую практику современных лучевых технологий, в частности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), особенно с использованием новейших спиральных компьютерных томографов. С помощью РКТ представляется возможным объективно оценить размеры патологического образования, провести детальную

денситометрию, выявить ранние метастазы в корень брыжейки и диссеминацию по брюшине (Тодуа Ф. И., 1991; Кармазанов-ский Г. Г., 2000; Горшков А. Н., 2001). Однако возможности спиральной РКТ в диагностике новообразований данной локализации еще недостаточно изучены (Ahlquist D. А., 1999).

Все сказанное свидетельствует об актуальности совершенствования методов лучевых исследований новообразований прямой и ободочной кишок и разработки рационального алгоритма их применения для ранней диагностики возможных патологических изменений при различных заболеваниях толстой кишки.

Цель настоящего исследования: заключалась в повышении эффективности лучевой диагностики и дифференциальной диагностики новообразований ободочной и прямой кишок.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования у больных раком данной локализации.

2. Уточнить эхографическую и РКТ семиотику различных форм рака прямой и ободочной кишок и сопоставить эти данные с результатами рентгенологических, клинико-эндоскопических и морфологических исследований, а также оценить динамику соответствующих изменений в процессе лечения.

3. Оценить диагностическую и прогностическую информативность установленных диагностических признаков и возможных количественных показателей в зависимости от особенностей патологических изменений, выявленных при первичном обследовании больных.

4. Оценить информативность каждого из использованных лучевых методов исследования и всего комплекса в диагностике патологических изменений исследованных органов.

5. Изучить эффективность используемых методов исследования в диагностике острой толстокишечной непроходимости.

6. Разработать стандартизированную дифференциально-диагностическую программу и алгоритм обследования больных с подозрением на заболевание прямой и ободочной кишок.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале изучен и систематизирован комплекс рентгенологических, ультразвуковых и РКТ признаков различных форм рака ободочной и прямой кишок и уточнена взаимосвязь имеющихся изменений с клинической картиной и данными морфологических и функциональных изменений. Показана диагностическая значимость использованных методов диагностики и разработан алгоритм их применения у больных с подозрением на новообразование толстой кишки.

Практическая значимость работы: Использованный комплекс методов лучевой диагностики по предложенному алгоритму позволяет с высокой степенью достоверности проводить диапю-стику и дифференциальную диагностику новообразований ободочной и прямой кишок на ранних стадиях заболевания и позволяет объективно судить о степени распространенности патологических изменений по протяженности, за пределы кишки и наличии ближайших и отдаленных метастазов. Результаты исследований, проведенных в ближайшие и отдаленные сроки от начала заболевания могут служить объективными критериями оценки эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование рентгеновской ирригоскопии выполненной по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии, у больных с подозрением на наличие новообразований ободочной и прямой кишок позволяют уверенно диагностировать патологические изменения до 0,5 см.

2. Высокой чувствительностью, сравнимой с рентгенологическим исследованием и колоноскопией в диагностике объемных патологических образований, обладает ультразвуковая ирригоско-пии с использованием контрастной диагностической среды и РКТ.

3. СКТ позволяет уверенно диагностировать распространение опухолевого процесса на окружающие органы и лимфатические

узлы брыжейки и сальника, а также определять патологические изменения поясничного отдела позвоночника и костей таза в одном исследовании.

4. Применение комплекса лучевых методов исследования, включающего рентгенологическое исследование, УЗИ и РКТ позволяет дифференцировать различные формы опухолей и стадии заболевания, а так же наличие толстокишечной непроходимости, как осложнение основного заболевания.

5. Предложенный алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на опухолевое поражение ободочной и прямой кишок обеспечивает раннюю диагностику и точное стадирование опухолевого процесса, что способствует назначению адекватных лечебных мероприятий.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных», Москва, 2001 г.,

• научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии», ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург, октябрь 2001 г.

• 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», Москва, 2003,15-18 апреля 2003 г.

• Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» Санкт Петербург, 9-12 апреля 2003 г.

• Научной конференции «Современные технологии в клинической медицине», ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург 8-10 октября 2003 г.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики ГУЗ СПб. Покровская больница, в отделе лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. профессора Н. Н. Петрова. Полученные данные ис-

пользуются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы двух глав с описанием материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит: 43 рисунка, 12 таблиц и 1 схему. Список литературы включает 194 источника (93 — отечественных авторов и 101 — зарубежных).

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 186 больных с новообразованиями толстой кишки в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст 54 года), мужчин — 72, женщин — 114.

В результате клинического, лабораторного и лучевого обследования полипы толстой кишки выявлены у 37 больных. Рак ободочной и прямой кишок диагностирован у 149 пациентов. Острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза выявлена у 28 человек.

Верификация диагноза была достигнута на дооперационном этапе при ФКС и последующим гистологическим исследовании у всех больных. По гистологическому строению полипы делились на аденоматозные (30 больных) и ворсинчатые (7 больных). Большинство опухолей у обследованных нами лиц относилось к аде-нокарциномам различной степени дифференциации — 146 (98%), в трех случаях был недифференцированный рак.

Объем и характер выполненных лучевых исследований у обследованных больных представлен в таблице 1.

Виды и методики Количество больных

исследований в абсолютн. числах в%

1 Обзорная рентгенография органов брюшной полости 186 100

2 Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 28. 15

3 Ирригоскопия 186 100

4 Фистулография 6 3

5 Ультразвуковое исследование 186- 100

6 УЗ-ирригоскопия 72 39

7 СКТ 84 45

9 Фиброколоноскопия 104 56

Лучевое исследование проводилось в 1-7 сутки с момента поступления больных в стационар. Состояние больных перед исследованием у 61 (56%) было удовлетворительным; у 38 (35%)—сред-ней тяжести и у 8 (7%) — тяжелым. Наиболее тяжелыми были больные с острой толстокишечной непроходимостью.

Всем пациентам при поступлении в стационар обязательно выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости и скри-ненговое УЗИ для исключения кишечной непроходимости и оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больным с подозрением на рак ободочной и прямой кишок выполнена рентгеновская ирригоскопия по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии. 48 больным в целях определения степени местного распространения опухолевого процесса дополнительно произведено УЗИ толстой кишки после заполнения ее контрастной ДС. 67 пациентам в целях дифференциальной диагностики и оценки распространенности опухолевого процесса выполнена СКТ брюшной полости. Фиброколоноскопия как диагностическая и лечебная процедура была произведена 87 пациентам. У 69 больных произведена диагностическая биопсия и у 12 — полипэкто-мия.

28 пациентам по необходимости были проведены повторные лучевые исследования в различные сроки от начала заболевания в течение первичного стационарного лечения. 45 пациентов были обследованы повторно в сроки от 4 до 6 месяцев, после оперативных вмешательств.

Рентгенологические исследования были выполнены на аппарате

«Sirescop СХ», фирма «Siemens».

УЗИ — на аппаратах:

Aloka SSD-630; Лоджик-400, фирма «GE».

КТ — на аппарате

Somatom AR SP, фирма «Siemens».

Эндоскопическое исследование и взятие биоптатов осуществлялось с помощью Фиброколоноскопа фирмы «Olimpus», тип CF-LB3W.

В целях качественной подготовки толстой кишки к проводимым лучевым методам исследованиям нами была разработана следующая схема мероприятий.

За 2-3 дня до исследования больные переводились на диету. Накануне дня исследования в 12 часов больной принимал 6070 граммов препарата «Фортранс», который позволил оказаться от касторового масла и солевых слабительных. При длительных запорах слабительные назначали в течение 2-3 дней и применяли очистительные клизмы до получения чистой воды, которые ставились вечером накануне, и утром за 2-3 часа до исследования. Вышеуказанная схема подготовки больных показало достаточно высокую эффективность, и была использована у 87% обследованных.

Данные о размерах выявленных полипов и их гистологической структуре представлены в таблице 2.

Гистологическое строение полипов Размеры полипов Всего

До 1 см От 1до"2 см Свыше 2 см

Аденоматозные полипы 23 7 — 30

Ворсинчатые полипы ■— 3 4 7

всего 23 10 • 4 37

Частота встречаемости различных форм рака прямой и ободочной кишок и размеры выявленных новообразований представлена в таблице 3.

Размер опухоли Форма роста опухоли Всего больных

Экзофитная Эндофитная Смешанная

До Зсм 17 3 4 ' 24 -

От 3 до 5см 30 17 10 57 •

Свыше 6см 34 21 13 68

ВСЕГО 81 41 27 149

В соответствии с системой TNM, по степени распространенности злокачественной опухоли толстой кишки все больные были разделены следующим образом: T1N0M0 — 2 больных, T2N0M0 — 49, T3N0M0 — 52, T3N1M0 — 20, T4N1M1 — 28.

Рентгенологический метод исследования

Всем больным при подозрении на рак толстой кишки была выполнена рентгеновская ирригоскопия с бариевой клизмой. В качестве основной рентгенологической методики нами использовалось первичное двойное контрастирование толстой кишки в условиях искусственной ее гипотонии.

При контрастном исследовании толстой кишки мы применяли бариевые взвеси с улучшенными физико-химическими свойствами, что существенным образом положительно влияло на результаты исследования. Известно, что для равномерного распределения по внутренней поверхности кишки контрастная взвесь

должна быть высококонцентрированной, мелкодисперсной, устойчивой к седиментации, текучей и обладать высокой адгезивнос-тью. Методика приготовления мелкодисперсной, высококонцентрированной с низкой вязкостью бариевой взвеси включала в себя механическое размешивание, фильтрацию и применение в качестве стабилизатора карбоксиметилцеллюлозы, которая обеспечивала равномерное распределение частиц бария по поверхности слизистой. Контрастную взвесь на одно исследование готовили из расчета — 600 г порошка сернокислого бария на 400 мл воды.

У 75 пациентов контрастное исследование толстой кишки было выполнено с использованием нового многокомпонентного рентгеноконтрастного препарата «Корибар-Д», содержащего сульфат бария в сочетании со стабилизирующими, коррегирующими и консервирующими добавками.

Для создания искусственной гипотонии толстой кишки за 510 минут до исследования больному внутривенно вводилось 1,0 мл 0,1 % раствора атропина с 10,0 мл 10% раствора глюконата или хлористого кальция в одном шприце. Соли кальция увеличивают стойкость гопотонического эффекта и смягчают нежелательные побочные действия атропина.

Используемая нами рентгенологическая методика первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии обладала высокой информативностью в диагностике как развитого, так и «малого» рака толстой кишки. Показатели информативности методики первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии колебались в пределах 0,96-0,98, что объяснялось достаточно хорошей визуализацией морфологических изменений кишки, характерных для опухолевого роста. Использование данной методики способствовало лучшей визуализации макроструктурных элементов опухоли, оценки ее протяженности и характере роста. Искусственная гипотония повышала достоверность полученных данных, поскольку устраняет функциональные нарушения толстой кишки и облегчает выполнение исследования. При методически правильно проведенном исследовании, этим методом

по ряду прямых и косвенных признаков можно успешно диагностировать новообразования размерами 0,2-0,5 см.

Результаты наших исследований показали высокую чувствительность методики первичного двойного контрастирования в диагностике набольших доброкачественных новообразований, которые значительно лучше выявлялись при сочетании первичного двойного контрастирования с гипотонией. По нашему мнению, на современном этапе во всех случаях, когда у больных имеется хотя бы одна из жалоб, характерных для опухоли толстой кишки показано рентгенологическое исследование с использованием методики первичного двойного контрастирования.

Ультразвуковое исследование

Обзорное УЗИ органов брюшной полости имеет существенное значение в оценке состояния паренхиматозных органов и с целью обнаружения отдаленных метастазов. УЗ-картина опухолевого поражения толстой кишки при обзорном трансабдоминальном исследовании проявляется тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной стенкой, которая может быть гетерогенной и наличием центральной гипсрэхогенной зоны за счет грануляций и некроза, что различными авторами характеризуется, как патологический симптомом «пораженного полого органа». Частота выявления данного симптома при скриненговом УЗИ, даже при наличии выраженной клинической картины, по нашим данным составляет 37%. Относительную редкость визуализации подобных изменений можно объяснить незначительной разностью эхогенности опухоли и паренхиматозного органа или мочевого пузыря, в связи с чем опухоль определялась только при ее размерах превышающих 3,0-4,0 см. Новообразования больших размеров выглядели более гетерогенными, их вид менялся в зависимости от степени поражения кишечной стенки. У всех пациентов с наличием выпота в брюшную полость трансабдоминальное УЗИ позволяло уверенно диагностировать асцит.

В случае сомнения о принадлежности выявленного объемного образования к толстой кишке производили заполнение последней ДС. При наличии новообразования ободочной кишки отмечается остановка ДС перед опухолью, сужение просвета кишки или обтекание прилежащего контура опухоли.

Наш опыт применения ультразвуковой ирригоскопии с использованием ДС показал ее эффективность в уточненной диагностике опухолей с преимущественно экзофитным ростом. Непосредственная визуализация патологического образования на фоне ДС способствует более детальному изучению эхо-анатомических особенностей строения опухоли и отобразить истинные морфологические признаки патологического процесса. С помощью ультразвуковой ирригоскопии установлена возможность визуализировать структуру кишечной стенки, которая обусловлена различной эхо-генностыо составляющих ее слоев. В условиях нормы в большинстве наблюдений отмечается трехслойное строение: первый слой гиперэхогенный — объединяет слизистую и ее подслизистую основу, второй — гипоэхогенный представлен собственно мышечным слоем, третий —гиперэхогенный —серозной оболочкой. Толщина кишечной стенки и дифференциация ее слоистого строение имеет решающее значение в определении местного распространения опухолевого процесса на дооперационном этапе.

Компьютерная томография

При раке толстой кишки на КТ определяли патологическое образование кишечной стенки, хорошо выявляемое на фоне воздуха. О степени местного распространения судили по четкости контура кишечной стенки на уровне новообразования и сохранности структуры прилежащей жировой клетчатки. В случаях распространения рака на прилежащие стенки других отделов толстой и тонкой кишок на КТ обнаруживалась опухолевая инфильтрация жировой клетчатки, в структуре которой наружный контур вовлеченной кишки не дифференцировался в связи с наличием сопут-

ствующих воспалительных изменений. Точность КТ диагностики первичного опухолевого очага возрастала с применением метода ки искусственного усиления плотности тканей, посредством внутривенного введения неионного контрастного препарата в количестве 100 мл с последующим исследованием зон интереса. Важной особенностью КТ являлась ее возможность определения внутри-брюшинных метастазов, которые проявлялись диффузным утолщением париетального листка брюшины, канцероматозом сальника или асцитом.

Информативность используемых методов исследования

Диагностическая эффективность рентгеновской ирригоскопии ультразвуковой ирригоскопии, спиральной компьютерной томографии и фиброколоноскопии в первичном выявлении новообразований прямой и ободочной кишок представлены в таблице 4.

Рентгеновская ирригоскопия Ультразвуковая ирригоскопия СКТ Колоноскопия

Чувствительность 0,98 0,68 0,80 0,87

Специфичность 0,87 0,70 0,84 0,95

Точность 0,98 0,75 0,90 0,90

Сравнивая эффективность диагностических методов в определении размеров, локализации и анатомической формы рака толстой кишки, мы установили, что наилучшие результаты можно получить при методически правильно выполненном рентгенологическом исследовании. Показатели точности, чувствительности и специфичности при этом не уступают фиброколоноскопии. Высокая чувствительность методики при развитом раке обусловлена незначительным количеством случаев гиподиагностики. Несколько меньшая чувствительность методики в выявлении «малого» рака объясняется большей частотой наблюдений с ложноотрицатель-ными результатами. В этих случаях речь шла только о злокаче-

ственных полипах, когда окончательный диагноз устанавливался только после гистологического изучения биоптата.

Неправильная оценка опухоли при трансабдоминальной эхографии являлась, как правило, следствием плохой визуализации органа из-за большого количества газа в кишке. Следует отметить, что при небольших (до 1,0 см) полиповидных карциномах провести дифференциальную УЗ-диагностику с полипами не представлялось возможным даже при использовании гидроколоноскопии. Решающее значение в этих случаях приобретала биопсия, выполненная в процессе фиброколоноскопии.

С другой стороны значительные трудности в диагностике возникали при больших размерах новообразования с локализацией в ректосигмоидном отделе, когда сопутствующая болезненность не позволяла провести ФКС или трансректальное УЗИ. Следует отметить, что показатели точности и специфичности рентгенологического метода и СКТ, как и прогностической значимости, практически идентичны, независимо от размеров новообразования. При опухолевых образованиях менее 1,0 см показатели чувствительности несколько снижаются, в связи с повышением уровня ложно отрицательных результатов. Причиной этого в большинстве случаев была недостаточно хорошая подготовка кишки к исследованию.

Наиболее сложной задачей остается диагностика метастатического поражения брюшины. При канцероматозе сальника метод УЗ-гидроколоноскопии несколько уступает СКТ, хотя чувствительность последнего также не превышает 0,6. Ложноотрицательные случаи распознавания метастазов на брюшине соответствовали небольшим по размеру и количеству высыпаниям. Ведущее значение при этом имело обнаружение утолщения листков брюшины. Однако в ряде случаев диагностику можно было основывать исключительно на выявлении скоплению выпота в брюшной полости.

Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что в целом показатели эффективности КТ в выявлении метастазов рака толстой кишки превосходят аналогичные показатели УЗИ. Если сравнивать эффективность методов в выявлении мета-

стазов конкретной локализации, то можно признать, что в диагностике метастазов печени эти два метода равнозначны, и примерно с одинаковой частотой в наших наблюдениях были получены лож-ноотрицательные результаты. Ложноотрицательные случаи УЗИ, в диагностике метастазов рака в печень объясняются недостаточной чувствительностью метода в распознавании мелких метастазов, расположенных подкапсулярно, по диафрагмальной поверхности печени. В тоже время, как показали наши исследования, КТ наиболее точно соответствуют операционным и патологоанатоми-ческим данным по объему вовлеченных в патологический процесс измененных тканей. Количество выявленных очаговых изменений при генерализации процесса возрастало при применении КТ с контрастным усилением.

Динамический ультразвуковой контроль и КТ-наблюдение, осуществляемое каждые 4 месяца, позволяет у пациентов, перенесших операции на толстой кишке по поводу рака, обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений и оценить эффективность проводимого лечения.

Лучевая диагностика толстокишечной непроходимости

Клинические признаки кишечной непроходимости были диагностированы у 28 пациентов. Функциональная непроходимость кишечника у 6 больных была обусловлена острой хирургической патологией органов брюшной полости. У 22 больных причиной непроходимости был рак ободочной кишки.

Всем больным с клиническими признаками кишечной непроходимости была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости и рентгенологическое по методике первичного двойного контрастирования. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости определяли известные симптомы характерные для острой кишечной непроходимости. Контрастное рентгенологическое исследование по методике первичного

двойного контрастирования выполнялось при неясной клинической картине, когда по данным обзорной рентгеногафии и клиническому статусу нельзя было уверенно высказаться в пользу механической кишечной непроходимости. Информативность первичного двойного контрастирования с искусственной гипотонией при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза по показателям чувствительности, специфичности и прогностической значимости близка 1,0. Первичное двойное контрастирование имело ряд преимуществ перед фиброколоноскопией, так как позволяло во всех случаях установить или исключить механическую непроходимость, точно локализовать уровень непроходимости, оценить состояние толстой кишки в целом. Общее тяжелое состояние больных не являлось противопоказанием к проведению исследования.

При осложнении основного заболевания кишечной непроходимостью в ряде случаев уже при обзорном УЗИ отчетливо можно определить уровень обтураций по месту перепада диаметра кишки или сдавления расширенными петлями спавшихся. Кроме того, отмечено, что непосредственно у места обструкции антиперистальтика снижена или отсутствует, при этом растянутые петли тонкой кишки часто перекрывают место обструкции, в то время как центральные отделы брюшной полости достаточно долго остаются доступными УЗ-визуализации.

Нами установлено, что эффективность УЗ-диагностики толстокишечной непроходимости опухолевого генеза значительно возрастает при использовании ДС. По нашему мнению, трансабдо-миналыюе ультразвуковое исследование обязательно должно быть дополнено ультразвуковой гидроколоноскопией. Применение ультразвукового исследования с ретроградным заполнением толстой кишки жидкой многокомпонентной ДС расширяет возможности лучевых методов исследования и позволяет рекомендовать его в качестве одного из информативных в диагностике опухолевого поражения прямой и ободочной кишок и при острой толстокишечной непроходимости.

В случаях осложнения основного заболевания кишечной непроходимостью в КТ-картине наблюдалось прйстенотическое расширение кишки с наличием в ней жидкости и газа, формирующих уровни.

Сравнение возможностей лучевых методов диагностики в выявлении рецидивов рака толстой кишки показало, что наибольшей эффективностью обладает компьютерная томография. С помощью этого метода возможно обнаружение большинства внутри- и внекишечных рецидивов, а также генерализации опухолевого процесса. При этом следует отметить ограничение возможностей метода в выявлении ранних стадий эндофитных внутрикишечных рецидивов. С этой целью эффективным является применение эндоскопического и традиционного рентгенологического исследований. Возможности трансректального ультразвукового исследования ограничены выявлением рецидивов рака только прямой кишки и существенно не отличаются от возможностей компьютерной томографии. Наиболее трудной проблемой для всех диагностических методов являлось разграничение опухолевой, воспалительной и рубцовой природы изменений особенно в малом тазу после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. Разрешение этих диагностических трудностей представлялось возможным с помощью проведения прицельной чрескожной аспирационной биопсии патологических структур пресакральной области с последующим лабораторным исследованием пунктата.

Выявление локального рецидива давало основание для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе.

При генерализации опухолевого процесса с метастатическим поражением лимфатических узлов, печени и других органов осуществляли лекарственное симптоматическое лечение.

Таким образом, в диагностике новообразований прямой и ободочной кишок ведущее место занимают лучевые методы исследования, наиболее информативными среди которых являются рентгенологическое исследование, выполненное по методике первич-

ного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии, ультразвуковая ирригоскопия с использованием контрастной диагностической среды и спиральная компьютерная томография. Диагностическая эффективность используемых методов в определении степени распространения патологического процесса неоднозначна и должна быть учтена в процессе комплексного обследования больных с этой патологией.

На основании проведенного исследования, нами предложен оптимальный алгоритм использования методических мероприятий для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований толстой кишки и толстокишечной непроходимости с учетом их диагностической значимости.

Алгоритм дифференциальной диагностики рака прямой и ободочной кишок

Выводы

1. В своевременной диагностике новообразований прямой и ободочной кишок первостепенное значение имеет рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгеновскую ирригоскопию, выполненную по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии толстой кишки, чувствительность и точность которой составляла 0,98 и специфичность 0,87.

2. Высокоинформативной методикой исследования толстой кишки является ультразвуковая ирригоскопия с использованием диагностической среды, как альтернативный рентгенологическому способ диагностики, позволяющий в большинстве случаев обеспечить раннее выявление новообразований и объективно оценить толщину кишечной стенки ее структуру, степень инфильтратив-ных изменений и распространенность поражения. Чувствительность ее составляла — 0,68, специфичность — 0,70 и точность — 0,75.

3. Спиральная компьютерная томография в диагностике новообразований толстой кишки незначительно уступает по показателям чувствительности, специфичности и точности (соответственно 0,80; 0,84; 0,90) первичному двойному контрастированию с искусственной гипотонией и несколько превосходит по этим показателям ультразвуковую ирригоскопию.

4. В определении наличия прорастания опухоли за пределы толстой кишки и диагностике ближайших и отдаленных метастазов наибольшей диагностической эффективностью обладает метод спиральной компьютерной томографии.

5. Наибольшей диагностической эффективностью в диагностике рецидива заболевания и генерализации процесса обладает спиральная компьютерная томография.

6. В целях повышения эффективности диагностики новообразований прямой и ободочной кишок необходимо использовать предложенный алгоритм лучевого обследования больных.

Практические рекомендации

При обследовании больных с подозрением на опухолевое поражение толстой кишки следует придерживаться следующей последовательности применения лучевых и инструментальных методов диагностики:

1) Обзорная рентгенография брюшной полости для исключения толстокишечной непроходимости и наличия свободного газа.

2) Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки их состояния и исключения асцита.

3) Рентгенологическое исследование с применением методики первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии толстой кишки.

4) Эхогидроколоноскопия в целях определения местного и регионарного распространения патологических изменений.

5) Эндоколоноскопия с прицельной биопсией и морфологической верификацией соответствующих изменений.

6) Спиральная компьютерная томография как высокоинформативный метод может быть использована на любом этапе обследования больных в целях диагностики первичного очага, получения пространственного представления его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, а также выявления ближайших и отдаленных метастазов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных».— Москва, 2001. — С. 112 (соавт.: Кушнеров А. И., Пручанский В. С, Минько Б. А.)

2. Сравнительная оценка рентгенологического УЗИ и РКТ и эндоскопического исследований в диагностике новообразований ободочной и прямой кишок // Тез. докл. научн.-практ. конф. «Новые технологии в медицинской радиологии» ЦНИРРИ. — СПб. 2001. — С. 43 (соавт.: Пручанский В. С, Минько Б. А.).

3. Ультразвуковое исследование в диагностике тонко-и толстокишечной непроходимости // Вестник рентгенол. и радиологии. — №5. — 2002. — С. 39-45. (соавт.: Кушнеров А. И., Пручан-ский В. С, Минько Б. А.)

4. Возможности ультразвуковой гидроколоноскопии в диагностике заболеваний прямой и ободочной кишок // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». 15-18 апр. Тез. докладов. — Москва, 2003. — С. 169. (соавт.: Кушнеров А. И., Пручанский В. С, Минько Б. А.).

5. УЗИ в диагностике тонко- к толстокишечной непроходимости // Мат. науч. конф. «Современные технологии в клинической медицине». — Окт. 2003. — ЦНИРРИ. — СПб. — С. 79 (соавт.: Кушнеров А. И., Пручанский В. С, Минько Б. А.)

6. Пути улучшения рентгенодиагностики новообразований ободочной и прямой кишок // Мат. науч. конф. «Современные технологии в клинической медицине». — Окт. 2003. — ЦНИРРИ. — СПб. — С. 90 (соавт.: Пручанский В. С, Гнездин Б. И., Николаев Л. И., Минько Б. А.).

7. Пути совершенствования рентгенологического исследования ободочной и прямой кишок // Мат. науч. конф. «Современные

технологии в клинической медицине». — Окт. 2003. — ЦНИР-РИ.—СПб.—С. 91 (соавт.: Пручанский В. С, Гнездин Б. И., Николаев Л. И., Минько Б. А.).

8. Возможности ультразвуковой гидроколоноскопии в диагностике заболеваний прямой и ободочной кишок // Мат. науч. конф. «Современные технологии в клинической медицине». — Октябрь. — 2003. — ЦНИРРИ. — СПб. — С. 92 (соавт.: Пручанский В. С, Кушнеров А. И. Минько Б. А.).

Р - 61 9 7

Оглавление диссертации Матвеев, Вячеслав Евгеньевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анатомо-физиологические особенности строения прямой и ободочной кишок

1.2. Этиология и патогенез новообразований ободочной и прямой кишок

1.3. Клиническая картина рака ободочной и прямой кишок

1.4. Инструментальная диагностика рака прямой и ободочной кишок

1.5. Лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок

1.6. Лучевая диагностика острой толстокишечной непроходимости

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных раком прямой и ободочной кишок

2.2. Клиническая картина и данные лабораторных исследований у больных раком толстой кишки

2.3. Использованные методы диагностики

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Полипы толстой кишки

3.2. Рак прямой и ободочной кишок

3.3. Лучевая диагностика распространенности рака толстой кишки

3.4. Лучевая диагностика толстокишечной непроходимости

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Матвеев, Вячеслав Евгеньевич, автореферат

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о значительном росте частоты рака прямой и ободочной кишок. Рак толстой кишки занимает третье место в структуре онкологических заболеваний органов пищеварительной системы. Трапезников Н. Н. и Аксель Е. М. указывают, что заболеваемость раком прямой и ободочной кишок среди населения России за последние 20 лет увеличилась в 4 раза (25). По сведениям Американского онкологического общества в США ежегодно рак прямой и ободочной кишок диагностируется у 120 тысяч лиц. При этом подчеркивается, что в 60% случаев ожидается летальный исход в ближайшие 5 лет (161).

Клиническая картина, особенно на ранних стадиях заболевания малоспецифична, поэтому рак данной локализации нередко диагностируется достаточно поздно, когда радикальное хирургическое лечение не представляется возможным (10, 11). Известна так же и высокая резистентность опухолей данной локализации к химиолучевому лечению (20, 179).

Несмотря на возможность использовать на современном этапе более совершенную диагностическую технику и внедрение новых методик исследования, диагностика рака толстой кишки остается неудовлетворительной. Так, более 80% больных поступает на оперативное лечение в Ш-IV стадиях заболевания, что ухудшает результаты хирургического лечения, порой сводя их лишь к паллиативным мероприятиям (88). В тоже время известно, что прогноз заболевания значительно улучшается, когда оперативное лечение проводится на ранних стадиях опухолевого роста (84, 92). В тех случаях, когда опухоль не прорастает за пределы слизистой, пятилетняя выживаемость составляет 100%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы— 10-летняя выживаемость наблюдается более чем у 70% больных, в то время как при наличии отдаленных метастазов только у 40% (10). По данным Соколова Ю. Н. и Антонович В. Б. оперативное лечение рака ректосигмоидного отдела, выявленного на доклинической стадии приводит к 15-летней выживаемости у 90% больных. Проведенные исследования последних лет показывают, что опухоли толстой кишки способны достигать значительных размеров, циркулярно охватывая стенку и прорастая все её слои за относительно короткий срок (29). Своевременная диагностика рака толстой кишки в настоящее время всё еще представляет трудную задачу, поскольку на ранних стадиях развития заболевания какая-либо клиническая симптоматика практически отсутствует и выявленные новообразования в большом числе случаев являются случайной находкой (38, 57).

Ведущая роль в распознавании патологических изменений прямой и ободочной кишок в первую очередь её новообразований, принадлежит лучевой диагностике (48, 49, 50, 56). Наиболее доступным и достаточно информативным остается рентгенологическое исследование, выполненное по методике первичного двойного контрастирования, информативность которого не уступает, а в ряде случаев и превосходит эндоскопическое исследование (13, 49, 55, 59, 61, 89). Однако данная методика не позволяет судить о распространенности патологических изменений за пределы стенок кишок и о наличии региональных и отдаленных метастазов.

Важное диагностическое значение имеет эндоскопическое исследование. Однако, фиброколоноскопия имеет целый ряд противопоказаний, которые связаны, прежде всего, с тяжелым состоянием пациентов и не всегда выполнима в полном объеме, особенно у лиц пожилого возраста (66, 75).

В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования (УЗИ) с помощью которого достаточно отчетливо можно диагностировать злокачественные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и наличие метастазов (7, 12, 26, 35, 42, 46). Кроме того, УЗИ отличает неинвазивность, полное отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения полипозиционного исследования и тем самым, получения мультипланового представления об изучаемом объекте. С другой стороны известно, что использование УЗИ недостаточно эффективно при небольших размерах новообразования (7, 44). Имеются и общеизвестные трудности визуализации соответствующих изменений при наличии газа в просвете кишок и у больных в послеоперационном периоде из-за наличия спаек. В последнее время в литературе стали появляться сообщения о перспективности использования УЗИ в диагностике заболеваний толстой кишки при заполнении её контрастной диагностической средой (ДС) (41, 45, 52). Однако до настоящего времени не существует единого мнения относительно значимости этих исследований применительно к диагностике рака прямой и ободочной кишок, как и в оценке характера и распространенности выявленных патологических изменений.

Новые перспективы в распознавании новообразований прямой и ободочной кишок связаны с внедрением в клиническую практику современных лучевых технологий: рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой напряженностью магнитного поля, а также радионуклидных методов исследования, особенно позитронно-эмиссионной томографии. С помощью РКТ представляется возможным объективно оценить размеры патологического образования и провести детальную денситометрию, выявить ранние метастазы в корень брыжейки и диссеминацию по брюшине (23, 36, 68, 69, 77, 80). В то же время остаются малоизученными вопросы использования новейших спиральных компьютерных томографов в диагностике новообразований данной локализации (16, 95).

В доступной литературе практически нет указаний об использовании МРТ и ПЭТ в целях диагностики соответствующих патологических изменений ободочной и прямой кишок (6, 62), в том числе при применении парамагнитных контрастных веществ и новейших радиофармпрепаратов (РФП).

Все сказанное свидетельствует об актуальности совершенствования методов лучевой диагностики заболеваний прямой и ободочной кишок на современном этапе.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики новообразований ободочной и прямой кишок с использованием современных лучевых методов исследования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования у больных раком данной локализации.

2. Уточнить эхографическую и РКТ семиотику различных форм рака прямой и ободочной кишок и сопоставить эти данные с результатами кли-нико-эндоскопических и морфологических исследований, а также оценить динамику соответствующих изменений в процессе лечения.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Использованный комплекс методов лучевой диагностики в определенной последовательности по предложенному алгоритму позволяет с высокой степенью достоверности проводить диагностику и дифференциальную диагностику новообразований ободочной и прямой кишок на ранних стадиях заболевания и позволяет достаточно объективно судить о степени распространенности патологических изменений по протяженности, за пределы кишки и наличии ближайших и отдаленных метастазов. Результаты исследований проведенных в ближайшие и отдаленные сроки от начала заболевания могут служить объективными критериями оценки эффективности проводимого лечения. Полученные научные данные послужат улучшению диагностики и дифференциальной диагностики рака ободочной и прямой кишок.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование рентгеновской ирригоскопии выполненной по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии, у больных с подозрением на её опухолевое поражение толстой кишки позволяют уверенно диагностировать её патологические изменения и выявлять новообразования размером менее 0,5 см.

2. Высокой чувствительностью, сравнимой с рентгенологическим исследованием и колоноскопией в диагностике объемных патологических образований, обладает ультразвуковая ирригоскопии с использованием контрастной диагностической среды, позволяющая визуализировать кишечную стенку и дифференцировать опухолевое поражение в стадиях ТЗа—ТЗЬ.

3. УЗИ и РКТ в диагностике метастазов органов брюшной полости обладают приблизительно одинаковой диагностической эффективностью. СКТ позволяет уверенно диагностировать распространение опухолевого процесса на окружающие органы и лимфатические узлы брыжейки и сальника, а также определять патологические изменения поясничного отдела позвоночника и костей таза в одном исследовании.

4. Применение комплекса лучевых методов исследования, включающего рентгенологическое исследование, УЗИ и РКТ позволяет дифференцировать различные формы и стадии новообразований и выявлять толстокишечную непроходимость, как осложнение основного заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных», Москва, 2001 г.;

• - научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии»,

ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург, октябрь 2001 г.;

• 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», Москва 2003, 15— 18 апреля 2003 г.;

• Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» Санкт Петербург, 9-12 апреля 2003 г.;

• Научной конференции «Современные технологии в клинической медицине», ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург, 8-10 октября 2003 г.;

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Покровской больницы, в отделе лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиоло-гического института МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. проффесора Н. Н. Петрова. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в центральном лицензированном журнале.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит: 43 рисунка, 12 таблиц и 1 схему. Список литературы включает 194 источника (93 — отечественных и 101 — иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок"

Выводы

2. Высокоинформативной методикой исследования толстой кишки является ультразвуковая ирригоскопия с использованием диагностической среды, как альтернативный рентгенологическому способ диагностики, позволяющий в большинстве случаев обеспечить раннее выявление новообразований и объективно оценить толщину кишечной стенки её структуру, степень инфильтративных изменений и распространенность поражения. Чувствительность её составляла— 0,68, специфичность— 0,70 и точность — 0,75.

Практические рекомендации

5) Эндоколоноскопия с прицельной биопсией и морфологической верификацией соответствующих изменений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Матвеев, Вячеслав Евгеньевич

1. АдоА.Д., ИшимоваЛ. М. Патологическая физиология. — М.: «Медицина», 1973. —535 с.

2. Александров Н. Н., Лыткин М. И., Петров В. 77. и др. // Неотложная хирургия при раке толстой кишки. — Минск: «Беларусь», 1980. — 304 с.

3. Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М. 1987. — 334 с.

4. Араблинский А. В. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М., 1993. — 40 с.

5. Баженова А. П., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. — М., 1969. — 192 с.

6. Бахтиозин Р. Ф. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением / Под ред. Ю. Н. Беленкова, А. К. Тернового, О. И. Беличенко. — М.: «Видар», 1996. — С. 79-83.

7. Бацков С. С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. — СПб., 1995. — 180 с.

8. Беленков Ю. И., Рубанов И. Б. Кругскш В. Н., Киорин Э. А. Опыт применения ЯМР-томографии // Тер. архив. — 1984. — № 2. — С. 108-110.

9. Береснева Э. А. Рентгенодиагностика функциональной кишечной непроходимости. В кн.: Труды Московского НИИ скорой помощи, ХХУ1. — М., 1977. —С. 82-85.

10. БлохинН.Н., Петерсон Б. Е. Клиническая онкология. — М.: «Медицина», 1971. — 456 с.11 .Блохин Н. Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. — М., 1981. —255 с.

11. М.Богер М. М., Мордвов С. А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. — Новосибирск: «Наука», 1988. — 159 с.

12. Булатов М. А. Первичное двойное контрастирование в условиях искусственной гипотонии в диагностике новообразований толстой кишки и острой толстокишечной непроходимости: Дис. . канд. мед. наук. — Д., 1988.

13. Буянов В. М., Маскин С. С., Доротее И. А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости: Обзор // Вести хир. — 1999. — Т. 158. — №4. —С. 109-112.

14. Ванцян Э. Н., Богомолова Н. С., Данзанов Д. С. Хирургическая тактика при осложненных формах рака ободочной кишки // Хирургия. —1988. —№ 11. —С. 3-8.1Ь.Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. — М.: «Медицина», 1998. — 254 с.

15. Власов П. В., Сидоров В. С., Дементьев Е. 3. О подготовке больных рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки // Клинич. медицина. — 1982. № 2. — С.92-95.

16. Власов П. В., Сидоров В. С. Некоторые экспериментальные обоснования электрорентгенографии пищеварительного тракта // Вестник рентге-нол. — 1982. — № 2. — С. 5-9.

17. Габуния Р. К, Колесников Е. К. КТ в клинической диагностике. — М.: «Медицина». — 1995. — 351 с.

18. Горшков А. Н., Сорокин О. Н., Луиевич Э. В. и др. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в определении внутристеночной инвазии опухолей толстой кишки // Междунар. мед. ж. — 1998. — №11 — С. 936-937.

19. Горшков А. Н. Возможности КТ и УЗИ в диагностике рака толстой кишки // Вестн. рентгенол. и радиол. — 2001. — №1. — С. 30-36.

20. Гребенев A. Л., Мягкова Л. П. Болезни кишечника. — М.: «Медицина». — 1994. —245 с.25 .Двойрин В. В. Статистика злокачественных новообразований в России 1990 г. // Вестник ОНЦ. — 1992. — № 4. — С. 3-14.

21. Дворяковский И. В. Эхография внутренних органов. 3 М.: «Медицина». — 1994.—208 с.

22. Державин В. М., Беляева О. А., Иванова М. Н., Розинов В. М. Эхография в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости у детей // Вестн. хирургии. — 1992. — № 4. — С. 70-73.

23. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. — СПб.: Практ. мед., 1999 — 433 с.

24. Ефимов Г. А., Ушаков Б. М. Осложненный рак ободочной кишки. — М., 1984. —151 с.31 .Заридзе Д. Г., Ильницкий А. П., Левшин В. Ф. и др. Профилактика злокачественных опухолей // ВНИИМИ. Онкология. — М., 1987. — Вып. I. — 28 с.

25. Златкина А. Р., Брюл Е. А., Виноградова М. А. и др. Нозологическая классификация заболеваний кишечника. — М.: Сов. мед., 1983.

26. ЪТ.Китаев В. В. Заболевания толстой и прямой кишки. В кн.: Клиническая ретгенология / Под ред. Г. А. Задгенидзе. — М., 1983. — Т. 2. — С. 181238.

27. ЪЪ.Кишковский А. Н. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии. — М.: «Медицина», 1984. — 280 с.

28. Классификация злокачественных опухолей по системе TNM. — Л.: «Медицина», 1981. — 180 с.

29. Кушнеров А. И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. — 1996. — № 12. — С. 34-36.

30. АЪ.Кушнеров А. И. Ультразвуковая семиотика патологический состояний толстой кишки. Метод, рекомендации. — Могилев, 1998. — 61 с.

31. А А.Кушнеров А. И., Минько Б. А., Пручанский В. С. Ультразвуковая и гтдро-ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестн. рентгенол. — 2001. — № 4. — С. 35-42.

32. А5.Лемешко 3. А. Ультразвуковая ирригоскопия // Клиническая медицина. — 1989. — № 6. — С. 133-136.

33. А6.Лемешко 3. А. Ультразвуковые методы исследования: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, А. П. Гребенева. — В 3 т. — М.: «Медицина», 1995. — С. 265-280.

34. Марквадзе М. М., Кушнеров А. И. Новая диагностическая среда для ультразвуковой ирригоскопии // Здравоохр. Беларуси. — 1992. — №7. — С. 30-31.

35. Масевич Ц. Г., Напалков П. Н. Диагностика заболеваний органов пищеварения. — М., 1976. — 239 с.

36. Михайлов А. Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. — Минск, 1994. — 647 с.

37. Михайлов А. Н. Руководство по медицинской визуализации. — Минск, 1996. —506 с.51 .Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: «Видар», 1995-1996. — Т. 1, 2. — 728 с.

38. Орлова JI. П. Ультразвуковое исследование в диагностике новообразований толстой кишки // Визуализация в клинике. — 1994. — С. 53-61.

39. Петров В. И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. — М.: «Медицина», 1964. — 262 с.

40. Портной Я. М., Калужский А. А., Туровский Б. М. К вопросу о роли скрининга в диагностике опухолей толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — № 4. — С. 135-136.

41. Портной JI. М., Сташук Г. А. Современная лучевая диагностика опухолей толстой кишки // Мед. визуализация. — 2000. — № 4. — С. 4-19.

42. Портной Л. М. Место современной традиционной рентгенологии в диагностике опухолей толстой кишки. Метод, пособие для врачей. — М., 2000. —48 с.

43. Пручанский В. С., Булатов М. А. Значение первичного двойного контрастирования толстой кишки в условиях искусственной гипотонии в диагностике опухолей // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1986. — №2. —С. 35-40.

44. Рысс Е. С. Синдром раздраженной кишки // Клин. мед. — 1986. — № 5. —С. 28-35.

45. Савелло В. Е. Возможности лучевого исследования в распознавании острого травматического панкреатита // Вестн. рентгенологии и радиологии.—1993.—№ 1, —С. 17-19.

46. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомских Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. — М.: «Медицина», 1985. — 544 с.

47. Сазонов А. М. Вопросы рентгенодиагностики заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. — М.: «Медицина», 1975. —223 с.

48. Сацукевич В. Н. Диагностика распространенности злокачественных опухолей органов брюшной полости. — М.: «Либерия», 2003. — 336 с.

49. Серов В. Н., Агаева К., Нудное Н. В. Возможности и перспективы компь-терной томографиив диагностике и лечении хирургических заболеваний. Материалы. Межд. симпоз. — М., 1985. — С. 106-110.

50. Сидоров В. С. Рентгенологическое и рентгеноэндоскопическое исследование толстой кишки / методические рекомендации. — М., 1985. — 42 с.

51. И.Симбирцева Л. П. К методике рентгенологического исследования толстой кишки с применением танина // Вестн. рентген. — 1961. — № 4. — С. 56-59.

52. Смит А. Н. Дивертикулярная болезнь: Консервативное и хирургическое лечение // Гастроэнтерология. Т. 3. — Толстая кишка. — М., 1988. — С. 209-234.

53. Соколов Ю. Н., Антонович В. Б. Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта. — М., 1981. — 320 с.

54. А.Султанов Г. А., Кныш В. И., Алиев С. А. Диагностика и хирургическаятактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки // Вести, хир. — Т. 156. — №2. — С. 40-43.

55. Стрекаловский В. П. Колоноскопия. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии / Ред. В. С. Савельев. — М., 1985. — С. 63-68.

56. Терновой С. К., Синицин В. Е. Развитие мегнитно-резонансной томографии на рубеже 220 века // Мед. радиология. — 1998. — № 1. — С. 21-24.

57. Тихонов К. Б., Герасимов Л. А., Пручанский В. С. Физико-химические свойства и способы приготовления взвесей сульфата бария. // Вестн. рентген. — 1976. — № 6. — С. 27.

58. SO.Todya Ф. И., Федоров В. Д., Кузин М. И. КТ органов брюшной полости. — М.: «Медицина», 1991. — 278 с.

59. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. — М., 1997. — С. 167-174.

60. Учебник по медицинской статистике / Под ред. проф. Е. Я. Белецкой. — Л.: «Медицина», 1972. — 176 с.

61. Фазылов А. А. Ультразвук в онкологии. Злокачественные новообразования. Сб. научн. трудов. — Ташкент: «Медицина УзССР», 1986. — С. 2431.

62. Федоров В. Д. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. —М.: «ГНЦ проктологии», 1994. — 432 с.

63. Фролъкис А, В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. — Л: «Медицина», 1991. — 220 с.

64. J(арченко В. П., Синев Ю. В., Виноградова М. А., и др. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике заболеваний желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепа-тологии. — 1996. — № з. с. 96-98.

65. Ю.Цыб А. Ф., Котляров 77. М, Дергачев А. И. и др. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. — М., 1990. — 100 с.

66. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев, 1987. —566 с.

67. Шнигер Н. У. Рентгенология прямой и ободочной кишок. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1989. — 251 с.

68. Элъштейн Н. В. Ошибки в гастроэнтерологии (диагностика и лечение). — Таллинн, 1991. — 190 с.

69. ЭшпулатовА. Б. Способ — управляемая контрастная эхография в выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта. Материалы 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. — М., 1995. — 96 с.

70. Abu-Yousef М. М., Bleicher J. J., Maker J. W. et al. High-resolution sonography of acute appendicitis // AJR. — 1987. — Vol. 149: — P. 53-58.

71. Ahlquist D. A., Johnson C. D. Fencing CT colonography: too early to send the decision on technologies young // Gaz-trointest Endosc. — 1999. — 50. — P. 437-440.

72. Alonso Sanchez J., Matas Gymez V., Sandoval Polo E. Ulcerative colitis and Crohn disease: echographic diagnosis with water enima // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 1993. — P. 393-394.

73. Balthasar E. J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. — 1994. — Vol. 190. — P. 31-35.

74. Barr L. Sonography in the infant with acute abdominal symptoms // Semin. Ultrasound, CT, MR (Cincinnati ).— 1994. — Vol. 15 . — P. 275-289.

75. Bisset G., Kirks D. Intussusception in infants and therapy // Radiology. — 1988. —Vol. 168. —P. 141-145:

76. Bluth E.Lr McVay L.V., Gathright J. B. Ultrasonic characteristics of ileal tuberculosis // Dis. Colon Rectum. — 1985. — Vol. 28. — P. 613-614.

77. Borushok K, Jeffrey R., Laing F., Townsend R. Sonographic diagnosis of perforation in patients with acute appendicitis // AJR. — 1990. — Vol. 154. —P. 275-278.

78. Burt R. W., Bishop D. Т., Lynch H. Т., Rozen P., Winawer S. J. Risk and control individual with heritable is postponed for colorectal cancer. World Health of the Oxen of the Organ 1990 68: 655-665.

79. Butch R., Wittenberg J., Mueller P. R., et al. Presacral masses after abdominoperineal resection for colorectal carcinoma: the need for needle biopsy// AJR 1985; 144: 309-312.

80. Butch R. J., Stark D. D., Wittenbert J., et al. Staging rectal cancer by MR and CT//AJR 1986; 146: 1155-1160.

81. Chesbrough R, Burkhard Т., Balsara Z., GoffW. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. — 1993. — Vol. 187. —P. 349-351.

82. Cho E., Nakajima M., Yasuda K. Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Colorectal Cancerlnvasion // Endoscopy. — 1993. — Vol. 39.— P. 521-527.

83. Cohen L. В., Waye D. Treatment of colonic polyps: practical considerations. // Clin Gastroenterol, 1986; 15: P. 359-376.

84. Danse E., Van Beers В., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography. // J. Ultrasound Med. — 1996. — Vol.15. — P. 323-326.

85. Dave S. В., Wang G., Brown В. P., et al. Unbending colon with twisted cross-sections: method on CT colonography // Acad Radiol, 1999, 6: P. 398400.

86. Dicandio G., Campatelli A., Bianchini M. et al. Sonographic detection of postsurgical recurrence of Crohn disease // AJR. — 1986. — Vol. 46. — P. 523-526.

87. Donal В., Donwey M. В., Stephanie R, Wilson M. D. Pseudomembranous colities: Sonographic Features // Radiology. — 1991. — Vol. 180. — P. 61— 64.

88. Dubbins P. A. Ultrasound demonstration of bowel wall thickness in in-flamatory bowel disease // Clin. Radiol. — 1984. — Vol. 35. — P. 227-231.

89. Dux M., Richter G. M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostic mit Hy-drosonographie und Hydro — CT. Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo

90. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. — 1996. — Bd. 164. — N5. —S. 359-367.

91. Enker W. E., Thaler H. Т., Cranor L., Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum // J. Am Coil Surg 1995; 181:335-46.

92. Fleischer А. С., Muhletaler C. A., James A. E. Sonographic assessment of the bowel wall // AJR. — 1981. — Vol. 136. — 887 p.

93. Francis C., Duffy J., Whorwell P., Martin D. Does routine abdominal ultrasound enhance diagnostic accuracy in irritable bowel syndrome? // Am. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 1348-1350.

94. Freeny P. C., Marks W. M., Ryan J. A., et al. Colorectal carcinoma evaluation with CT: preoperative staging and detection of postoperative recurrence I I Radiology 1986; 158: 347-353.

95. Gaensler E., Jeffrey R., Laing F. Sonography in patients with suspected acute appendicitis: value in establishing alternative diagnoses // AJR. — 1989. — Vol. 152. — P. 49-51.

96. Gagliardi G.y Hawley P. R., Hershman M. J., Arnott S. J. Prognostic factors in surgery for local recurrence of rectal cancer // BrJ. Surg 1995; 82:1401-5.

97. GlickS., Wagner J. L., Johnson C. D. Cost-performance of the enema of the double contrast barium on screening for colorectal raka // J. Roentgenol. 1998. 170: 629-636.

98. Goldman S., Arvidsson H., Norming U. et al. Transrectal ultrasound and computed tomography in preoperative staging of lower rectal adenocarcinoma. // Gastrointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 259-263.

99. Goulston K., Cook I., Dent O. F. How important is rectal bleeding in the diagnosis of bowel cancer and polyps? // Lancet 1986; 2:261-264.

100. Hata J., Haruma K., Yamanaka H. Ultrasonographic evaluation of the bowel wall in inflammatory bowel disease: comparison of in vivo and vitro studies. // Abdom. Imaging. — 1994. — Vol. 19. — P. 395-399.

101. Hermans J. J., Hermans A. L., Risseeuw G. A., Verhaar J. C., Meradji M. Appendicitis Caused by Carcinoid Tumor // Radiology. — 1993. — Vol. 188. —P.71-72.

102. Hulsmans F. H., Bosma A., Mulder P. J. et al. Perirectal Lymph Nodes in Rectal Cancer: In Vitro Correlation of Sonographic Parameters and Histopathologic Findings // Radiology. — 1992. — Vol. 184. — P. 553-560.

103. Hulsmans F. H., Mathus-Vliegen L. M, Bosman S. et al. Colorectal Adenomas: Inflammatory Changes That Simulate Malignancy after Laser Coagulation Evaluation with Transrectal US // Radiology. — 1993. — Vol.187. — P.3 67-371.

104. Hulsmans F. H., Tio T. L., Fockens P. C., Bosma A. Assessment of Tumors Infiltration Depth in Rectal Cancer with Transrectal Sonography: Caution is Necessaary I IAJR. — 1994. — Vol. 190. — P. 715-720.

105. Jahnel P. Ultrasound diagnosis of the gastrointestinal tract without (native) and with water filling (hydrosonography) // Arz Fortbild (Jena). — 1992. — Vol. 86. —P. 335-345.

106. Jeffrey R., Sommer F., Debatin J. Color Doppler sonography of focal gastrointestinal lesion: initial clinical experience // J. Ultrasound Med. — 1994. — Vol. 13. —P. 473-478.

107. Johnson C. D., Carlson H. C., Taylor W. F., et al. Barium enemas of carcinoma of the colon:sensitivity of double- and single-contrast studies // AJR 1983;140:1143-1149.

108. Kelvin F. M., Gardiner R. Clinical imaging of the colon and rectum. — New York: Raven, 1987. — P. 223-332.

109. Ко Y. Т., Lim J. H., Lee D. H. et al. Small Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation // Radiology. — 1993. — Vol. 188. — P. 649-653.

110. Laoudi F., Fragiadakis P., Baltagiannis N. Endoluminal Ultrasonography in Diagnosing Colonic Lipoma // J. Clin. Ultrasound. — 1994. — V. 22. — N. 2. —P. 198-200.

111. Lerman C., Marshall J., Audrain J., et al. Genetic test for cancerous receptivity of the colon: expected reactions patient and problems supplier // Int. J. Cancer 1996 69:58-61.

112. Lieberman D .A. The Model to Cost-performance for cancerous screening the colon//Gastroenterology 1995 109: 1781-1790.

113. Lim J., Ко Y., Lee D. et al. Sonography of inflammatory bowel disease: findings and value in differential diagnosis // Am. J. Roentgenol. — 1994. — Vol. 163. —P. 343-347.

114. Limberg B. Differentialdiagnose akut entzundicher Dickdarmerkrankungen durch Kolonosonographie //Dtsch.med. Wschr. — 1987. — Bd. 112. — S. 382-385.

115. Limberg B. Diagnose von Dickdarmtumoren und chronisch entzendlichen Dickdarmerkrankungen durch Hydrokolonsonographie // Radiologe. — 1993. — Bd. 33. — S. 407-411.

116. Luboldt W., Bauerfeind P., Wildermuth S. Debatin J. F. Optimization of the Contrast. for estimation wall colonic and lumen' in MR. colonography // J. Magn. Reson, Representing itself, 1999 9: 745-750.

117. Lund P. J., Fritz T. A., Unger E. C. et al. Cellulose as a Gastrointestinal US Contrast Agent // Radiology. — 1992. — Vol. 185. — P. 783-788.

118. Machi J., Isomoto H., Kurohiji Т., et al. Detection of unrecognized liver metastases from colorectal cancers by routine use of operative ultrasonography // Dis Colon Rectum 1986; 29: 405-409.

119. Maconi G., Parente F., Bollani S. Abdominal ultrasound in the assessment of extent and activity of Crohn's disease: clinical significance and implication of bowel wall thickening // Am. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 1604-1609.

120. Madsen E., Zagzebski J., Medina I., Frank G. Performance Testing of Transrectal US Scaners // Radiology. — 1994. — Vol. 190. — P. 77-80.

121. Maglinte D. Т., Keller K. J., Miller R. E., et al. Colon and rectal carcinoma: spatial distribution and detection // Radiology 1983; 147: 669-672.

122. Maier A. G., Barton P.P., Neuhold R. et al. Peritumoral Tissue Reaction at Transrectal US as a Possible Cause of Overstaging in Rectal Cancer: Histopathologic Correlation // Radiology. — 1997. — V. 203. — P. 785-789.

123. Mannaerts G. H., Schijven M. P., Hendrikx A., et al. Urologic and sexual morbidity following multimodality treatment for locally advanced primary and locally recurrent rectal cancer. EurJ Surg Oncol, 2001; 27: 265-72.

124. Mc Fariand E. G., Wang G., Brink J. A., et al. Furgon-nier Spiral MW calculated tomographic colonography: the determination to central axis and digital to untangle the colons. //Acad. Radiol. 1997. 4: 367-373.

125. Megibow A. J., Zerhouni E. A., Hulnick D. H., et al. Air insufflation of the colon as an adjunct to computed tomography of the pelvis // J. Comput Assist Tomogr. 1984; 8: 797-800.

126. Miller D. L., Vermess M., Doppman L., et al. CT of the liver and spleen with: review of 225 examinations //AJR 1984; 143: 235-243.

127. Mitani M., Hirata K., Fukuda M. Endoscops Ultrasonography in Corrosive Injury of the Upper Gastrointestinal Tract by Hydrochloric Acid // J. Clin Ultrasound. — 1966. — V. 24. — N 1. — P. 40-42.

128. Morson В. C. The evolution of colorectal carcinoma // Clin Radiol 1984; 35: 425-431.

129. Muller A.D., Sonnenberg N. Prevention colorectal cancer flexible endoscopy and polypectomy. The Event-controlling study 32, 702 veterans. //The Intern-th Honey. 1995 123:904-910.

130. Patt R., Zeman R.K., Nauta R. et al. Assessment with dynamic CT, spin-echo MR imaging and gradient echo MR imaging // Radiol. — 1991. — Vol. 181. —P. 259.

131. Pompili M., Rapaccini G., De Vitis I. et al. Lipohyperplasia of the ileocecal valve as a cause of intestinal haemorrhage: an ultrasound Doppler study. //Ital. J. Gastroenterol. — 1995. — P. 75-77.

132. Pozo G J., Gonzalez-Spinola J., Gomez-Anson B. et al. Intussusception: Trapped Peritoneal Fluid Detected with US Relationship to Reducibility and Ishemia // Radiology. — 1996. — V. 201. — P. 379-383.

133. Pradel L. A., Adell J., Taourel P. et al. Acute Colonic Diverticulitis: Prospective Comparative Evaluation with US and CT // Radiology. — 1997. — V. 205. —P. 503-512.

134. Puylaert J. B. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — P. 691-695.

135. Puylaert J. В., Rijke A. M. Inflamed Appendix at Sonography When Symptoms are Improving: To Operate or Not to Operate? // Radiology. — 1997. — V. 205. — P. 41-^2.

136. Reinig J. W., Dwyer A. J., Miller D. L., et al. Liver metastasis detection: comparative sensitivities of MR imaging and CT scanning // Radiology 1987; 162: 43^7.

137. Ries D., Kosary C. L., Hanke B. F. et al. Delays the seer cancerous review statistics: 1973-1994. //NIH PUBL, 1997. no. 97-2789. National Cancer Institute, Maryland.

138. Riebel T.W., Nasir R., Weber K. US-guided Hydrostatic Reduction of Intussusception in Children // Radiology. — 1993. — Vol. 188. — P. 513-516.

139. Richter G. M., Dux M., Roeren T. et al. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT // Rofo Forstschr. Geg. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. — 1996. — Bd. 164. — №. 4. — S. 281-289.

140. Rifkin M. D., Enrlich M. S., Marks G. J. Staging of rectal carcinoma: prospective comparison of endorectal US and CT // Radiology. — 1989. — Vol. 170.—P. 319-322.

141. Roeren et al. // Rofo Forstschr. Geg. Rontgenstr. Gastrointestinale Diagnostic mit Hydrosonographie und Hydro-CT // Neuen Bildgeb. Verfahr. — 1996. —Bd. 164. —№4. —S. 281-289.

142. Rogalla P., Schmidt E,, Korves M., Hamm В. K. Optimum colon distension for virtual colonoscopy: air of the room against CO insufflation // Radiology 1999.213 Suppi.: 342.

143. Ros P. R., Buetow P. C, Pantograg-Brown L. et al. Pseudomembranous Colitis // Radiology. — 1996. — V. 198. — P. 1-9.

144. Sagar P. M., Pemberton J. H. Surgical management of locally recurrent rectal cancer // BrJ Surg 1996; 83: 293-304.

145. Samara Y, Fiebich M., Dachman A. H., Kuniyoshi J. K. et al. Automated calculation to centerline of the human colon in image CT // Acad Radiol 1999 6:352-359.

146. Sandier R. S., Sandier D. P. Radiation-induced cancers of the colon and rectum: assessing the risk// Gastroenterology 1983. 84:51-57.

147. Scialpi M., Andretta R., Agugiaro S. et al. Rectal Carcinoma: Preoperative Staging and detection of Postoperative. Local Recurrence with Transrectal and Transvaginal Ultrasound // Abdominal Imaging. — 1993. — Vol. 18. — P. 381-389.

148. Sheppard D.G., Lyer R.B., Herron D., Charnsangavej C. Subtraction CT colonography: possibility in models animal // Clin Radiol 1999. 54: 126-132.

149. Siegel M. J., Friedland J. A., Hildebolt C. F. Bowel Wall Thickening in Children: Differentiation with US // Radiology. — 1997. — V. 203. — P. 631-635.

150. Simon J. B. Occult blood screening for colorectal carcinoma: a critical review//Gastroenterology 1985; 88: 820-837.

151. Skaane P. The ultrasonic demonstration of the ileocecal valve I I Amer. J. Gastroent. — 1987. — Vol. 82. — P. 168-170.

152. Solomon M., McLeon R., Cohen E., Cohen Z. Anal wall thickness under normal and inflammatory conditions of the anorectum as determined by endoluminal ultrasonography //Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol.90. — P. 574-578.

153. Sone S., Takashima S., Li F. et al. Mass fencing for cancer light with mobile spiral computable tomography scanner//Lancet 1998 351: 1242-1245.

154. MZ.Steine S. Which wounds most of all? The Comparison to pains, valuing during enema of the double contrast of the examination barium and colonoscopy // Radiology 1994. 191: 99-101.

155. Takahashi Т., Kato Т., Kodaira S., et al. Prognostic factors of colorectal cancer: results of multivariate analysis of curative resection cases with or without adjuvant chemotherapy//AmJ Clin Oncol, 1996; 19:408-15.

156. Thompson W. M.t Halvorsen R. A., Foster W. L., et al. Preoperative and postoperative CT staging of rectosigmoid carcinoma // AIR 1986; 146:703710.

157. Teefey S. A., Roarke M. C., Brink J. A. et al. Bowel Wall Thickening: Differentiation of Inflammation from Ischemia with Color Doppler and Duplex US. // Radiology. — 1996. — V. 198. — P. 547-551.

158. Tio T. L., Coene P. P., Van Deden О. M, Tytgat G. N. Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography // Radiology. — 1991. —Vol. 179. —P. 165-170.

159. Toribara N. W., Sleisenger M. H. Fencing for colorectal cancer // N. Engi J. Honey. 1995 332:861-867.

160. Van-Hoe L., Gryspeedt S., Marchal G. et al. Helical CT for the preoperative localization of islet cell tumours of the pancreas: value of arterial and parenchymal images // Amer J.Roentgenol. — 1995. — Vol. 165. — P. 1437-1439

161. Van Outryve M. Endoscopic ultrasonography in inflammatory bowel disease, paracolorectal inflammatory pathology, and extramural abnormalities // Gastrointest. Endosc. Clin. North Am. — 1995. — Vol. 5. — P. 861-867.

162. Vogelstein B, Fearon E. R., Hamilton S. R. et al. (1988) Genetic changes to current of the development colorectal-tumors. N. Engi J. Honey. 319:525532.

163. Wang К., Kimmey M., Nyberg D. et al. Colorectal neoplasms: accuracy of the US in demonstrating the depth of invation // Radiology. — 1987. — Vol. 165. —P. 827-829.

164. Weinberger E., Winter W D. Intussusception in children: the role of sonography. — Radiology. — 1992. — Vol. 184. — P. 601-602.

165. Wiersema M. J. Endosonography // Annual of Gastrointestinal Endoscopy. -1994. —P. 133-148.

166. Weishaupt D., Patak M. A., Froehlich J, Ruehm S. G. Marking Debatin JF Faecal to avoid colonic cleaning before MRI colonography // Lancet 1999 354:835-836:

167. Winawer S. J., O'Brien M. J., Waye J. D. et al. Risk and surveillance of individuals with colorectal polyps. WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer. Bull World Health Organ (1990) 68: 789-795.

168. Winawer S. J., O'Brien M. J., Waye J. D. et al. Risk and control individual with colorectal polyp. //WHO Co-operate the Centre for Prevention of the Cancer Colorectal. World Health of the Oxen of the Organ 1990 68: 789-795.

169. Winawer S. J., Fletcher R. H., Miller L. et al. Cancerous screening Colorectal: clinical managing principles and rationale. //Gastroenterology 1997 112: 594-642.

170. Yee J., Zavisshiy R. K., Akerkar G. A., Wall S. D. Usefulness glucagon hydrochloride for colonic distention in CT colonography // J Roentgenol 1999. 173:169-172.