Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексная лучевая диагностика повреждений позвоночника в грудном и поясничном отделах и ее роль в оценке результатов лечения аппаратом наружной транспедикулярной фиксации

На правах рукописи

003449204

Нецветов Павел Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ И ЕЕ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ АППАРАТОМ НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 19-лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 онтгт

Курган - 2008

003449204

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика ГА Илизарова Росмедтехнологип»

Научные pv ководш ели:

• доктор медицинских наук, профессор Худяев Александр Тимофеевич

• доктор медицинских наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Юрий Тимофеевич

• доктор медицинских паук, заслуженный рационализатор РФ Кирсанов Константин Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

J7 i?

Защита диссертации состоится »__2008 года

в_j часов на заседании диссертационного совета ДМ 208 079 01 при

ФГУ «РНЦ «ВТО» им академика ГА Илизарова (640005, г Курган, ул М Ульяновой, 6) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им академика ГА Илизарова

Автореферат разослан _/ X_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Дьячков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ДМ - д\рспьныи меток

• ÍÍ1CMT- закрытия позвоночно ~ спинномозговая травма •ПК - индекс кишовидносши

• КМТГ- компыотерная мне ютомография

• КР - критическое расстояние

• КТ-компьютерная томография

• КУ - к пин Урбана

• КЭТ- компьютерная лтдуротомография

• МРТ- магниншо-реюиаисиая томография

• СДПК- степень деформации позвоночного капаю

• СДДМ - степень деформации дурачьиого мешка

• СРПК - сагиттальный размер позвоночного канат на уровне вышепе-жащего позвонка

• ЭВМ- j iектронно-вычис шпечышя машина ' п — ко шчество неючюдешш

• M - средняя арифметическая

• о - среднее квадратичное отклонение

• HU- единицы Хспнсфи ida

• MPR - i/i чьтип ¡анарная реконструкция

• FOV - field oj view (зона интереса)

• Se - 41 вствителыюсть метода

• Sp - специфичность метода

Актуальное!!, теми

Повреждения позвоночника в силу их частоты, тяжести клинического течения и не всегда благоприятных исходов до сих пор являются актуальной медико-соцндльноП проблемой

Частота травм позвоночника составляет 7 7 на 100 ООО населения (А А Г-ринь.АВ Басков ДН Дзукаев, 200! ) Встречаемость травмы позвоночника и спин-hoi о мозга в больших г ородах достигает 30 и более человек на один миллион жителей (Специальный доклад уполномоченного по правам человека в Российской Федерации О О Миронова «Права н возможности инвалидов в Российской Феде-рацни»в2001 году М,2002) Из всех видов травм на долю позвоночника, спинного моira и корешков «конского хвоста» приходится от 0,7 до 4 %, а по отношению к костямскелета-63%(А H Коновалов, 1990)

Повреждения позвоночника и спинного мозга в структуре травматизма занимают третье место после переломов трубчатых костей и черепно-мозговой трав-мы(А В Лившиц, 1991) Вследствиепо!воночно-сппнномозговойтравмы(ПСМТ) ежегодно в РФ свыше 8 000 человек становятся инвалидами (Леонтьев M А ,2003) Поданным зарубежных п отечественных авторов, число больных с переломами и иереломовывихамн грудных и поясничных позвонков, а также тяжесть повреждений за последние годы значительно возросли при этом заметно увеличился удельный вес осложненных переломов позвоночника (РЛ Гэлли и соавт, 1995, Д У Спайт, 1995, В П Охотский, В И Шевцов, А Т Худяев, 1998,С В Люлин, 1999)

В связи с этим все больше возрастает потребность в выборе адекватных способов лечения и днаг ностикп Значительное место в определении степени нарушений и оценке течения восстановительных процессов при позвоночно-спинно-мозговои травме п ее последствиях занимают классические рентгенологические методы исследования (И И Камалов, 1992) Однако частое несоответствие степени костных повреждений клиническим симптомам вызывает необходимость производить кроме стандартной рентгенографии компьютерную томографию, поскольку, по мнению многих авторов, имеются значительные различия между данными рентгенографии и фактически имеющимися костными изменениями, обнаруживаемыми во время операции

КТ играет огромную роль в диагностике повреждений многих органов и систем человека, в том числе и при патологических состояниях позвоночника и спинного мозга, межпозвонковых дисков, так как в этом случае отчетливо визуализируются интрадуральиые, экстрадурапьные, экстрамедуллярные поражения Возможности КТ значительно снижаются при необходимости успешно диагностировать внутримозговые процессы В данном случае более точным методом является KMTr,MPT(R Weinstein, 1983) При КТ, помимо подтверждения (или отклонения) предварительных рентгенологических данных, возможна подробная характеристика признаков перелома компрессионный, оскольчатыи, раздробленный перелом тела, количество, размеры и локализация костных осколков, вывих или подвывих

позвонка, костиыи блок, стадия сращения перелома (В Т Пустовойтенко с соавт, 1990) Особо важным для хирурга является обнаружение деформации стенок по-5воночно1 о канала п изменение его просвета за счет смещения тела позвонка, клина Урбана костных отломков, отрыва дуги или выпавшего межпозвонкового диска

Комплексные рентгенологические исследования в сопоставлении с клини-к'о-невролоп!чеекпми и электрофизиологическими данными позволяютзначительно расширить представления о состоянии костных структур позвоночника и мягко-тканных составляющих позвоночного канала при переломах в грудном и поясничном отделах, что в дальнейшем дает возможность обоснованно подходить к выбору метода лечения, оптимизировать процесс реабилитации больных с тяжепыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, улучшить результаты лечения и объективно оценивать п\ Большое значение имеет комплексное лучевое исследование пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой для оценки состояния поврежденных структур и степени их восстановления на различных этапах лечения аппаратом транспеднкулярной фиксации и в отдаленном периоде

Цель исследования:

Совершенствование лучевой диагностики и способов оценки результатов оперативного лечения переломов позвонков в грудном, поясничном отделах при применении аппарата наружной транспеднкулярной фиксации

Задач» исследования:

1 Изучить рентгено-КТ параллели в оценке состояния костных структур поврежденного сегмента позвоночника при переломах в грудном и поясничном отделах на различных этапах лечения аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации

2 Оценить степень деформации позвоночного канала методами спондилог-рафии и компьютерной томографии, а также степень компрессии дурального мешка при переломах в грудном и поясничном отделах при помощи рентгеновской и КТ-миелографии

3 Разработать методику КТ-контроля расположения стержней-шурупов в телах позвонков при применении аппарата наружной транспеднкулярной фиксации для определения дальнейшей тактики ведения больного

4 Разработать критерии оценки костно-фиброзного блока методом компьютерной томографии и определить полноценность проведенной декомпрессии спинного мозга в ближайшем и отдаленном периодах лечения в условиях применения аппарата наружной транспеднкулярной фиксации

Методы исследования:

Полнпозиционная рентгенография, рентгеновская миелография, компьютерная томография, компьютерная миелотомография, статистическая обработка материала

Научная новизна исследования:

Впервые изучены рентгено-КТ параллели в оценке состояния позвоночника н спинного мозга до и после операции при лечении больных с переломами грудно-

го и поясничного отделов позвоночника аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации

Проведена количественная оценка степени деформации позвоночного канала п степень компрессии спинного мозга при указанной патологии

Разработана методика КТ-контроля за расположением стержней-шурупов после оперативного вмешательства с использованием аппарата наружной транспеднкулярной фиксации Определена тактика ведения больно го при неправильно расположенных стержнях в дугах, телах позвонков

Предложены критерии количественной рентгенологической оценки характера сращения между телами позвонков при переломах в грудном и поясничном отделах в условиях применения аппарата наружной транспеднкулярной фиксации Созаана программа для ЭВМ с целью авюматическои обработки и хранения данных, получаемых при рентгенометрии Практическая значимость:

Предложена методика КТ-контроля за расположением стержней-шурупов после оперативного вмешательства с использованием аппарата наружной транспеднкулярной фиксации и параметры, регламентирующие их положение в ножке дуги, позволяющие правильно оценить техническое выполнение операции, предотвратить осложнения, связанные с дислокацией стержней

Разработанные на основании анализа плотностных характеристик зоны перелома в различные периоды лечения критерии количественной рентгенологической оценки характера сращения между телами позвонков после перелома в грудном и поясничном отделе в условиях применения аппарата наружной транспеднкулярной фиксации дают возможность обоснованно решать вопрос о демонтаже аппарата, проведении адекватных реабилитационных мероприятий

Предложенная программа для ЭВМ, позволяет автоматически обрабатывать и хранить информацию, полученную при рентгенометрии, что значительно облегчает работу практического врача Внедрение в практику:

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад ГА Илизарова, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту

1 КТ является методом выбора для выявления более подробной характеристики перелома, деформации позвоночного канала костными фрагментами, внутри-мозговыми или эпидуральными гематомами, травматическими грыжами межпозвонковых дисков, определения положения наружныхтранспедикулярных стержней

2 Показатели плотности костного блока являются фактором, определяющим прочность сращения, и критерием для определения сроков демонтажа аппарата транспедикулярной фиксации

Апробация работы:

Результаты работы доложены на Всероссийских конференциях, в том числе Научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган, 2000,

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», Курган, 2003,

Конференции молодых ученых РНЦ«ВТО», 2005

Публикации:

Результаты диссертационной работы отражены в 10 научных работах, в том числе в трех журнальных статьях, две из которых опубликованы в рекомендованных ВАК журналах

Объем и структу ра работы:

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка цитированных работ, изложена на 163 страницах текста, содержит 59 таблиц и 47 рисунков Список литературы насчитывает 232 наименования, из них отечественных работ-141, зарубежных-91 Диссертация выполнена по плану НИРФГУ «РНЦ «ВТО» им академика ГА Илизарова, № государственной регистрации 01 20 0212112

Содержание работы:

Глава 1 Роль лучевых методов исследования в диагност ике и оценке результатов лечения больных с переломами в грудном и поясничном отделах позвоночника (Обзор литературы)

В первой главе представлены данные о частоте, тяжести и последствиях повреждений позвоночника Сделан обзор современных представлений о клинико-рентгенологической классификации позвоночно-спинномозговой травмы Рассмотрена роль рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике повреждений позвоночника и определении степени тяжести травмы Подробно проанализированы методы хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга, сделан акцент на преимуществах аппарата наружной транспедикулярной фиксации для коррекции деформации и стабилизации позвоночного столба Обращено внимание на значение лучевых методов диагностики в оценке результатов лечения и на нерешенные вопросы экспертизы отдаленных результатов после применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Глава 2 Клинико-статистнческля характеристика больных, методы исследования

2 I К ишикон титиапичесная хараытерттика ботьимх

Работа основана на сравнительном анализе ре 5ультатов традиционного рентгенологического метода исследования (аналоговая рентгенография) и рентгеновской мнелографни, компьютерной томографии, компьютерной миелотомогра-фни, выполненных 67 больным в возрасте от 14 до 55 лет, лечившихся в отделении нейрохирургии ФГУ РНЦ «ВТО» имени академика ГА Илизарова Всем пациентам рентгенологические исследования и КТ выполняли при первичном обращении, в динамике на этапах стационарного лечения и при контрольных осмотрах в стационарных условиях Пациенты были оперированы с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации Все больные были с травматической болезнью спинного мозга в остром периоде (О А Амелина и А Ю Макаров, 1995), период от момента получения травмы до поступления в стационар составил от нескольких дней до 3-4 месяцев

Лица трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет) составили 80,6 % (54 человека) из них мужчин - 79,6 %, женщин - 20,4 % Из 67 больных 40 пациентов (59,7 %) были жителями города и 27 (40,3 %) - жителями села

По характеру получения травм превалировали падения с высоты-33 случая (49,3 %) и автодорожные -20 случаев (29,9%), прочие причины составили 20,8 % (14 случаев) У 53 больных (79%) причиной повреждения позвоночника была бытовая травма На производстве травму получили 14 больных (20,9%)

Повреждение грудопояснпчного отдела позвоночника имело место у 39 больных (58,2 %), поясничного - у 17 пациентов (25,4 %), переломы позвонков в грудном отделе выявлены у 11 больных (16,4 %) В грудопоясничном отделе у 39 больных был выявлен 51 поврежденный позвонок (60,7 %), в поясничном отделе 19 позвонков (22,6 %) и в грудном 14 позвонков (16,7 %)

Перелом Т1тч наблюдался водном случае (1,2 %), Т119 и ТЬ|(- потри (3,6%) Повреждение ТИц выявлено в семи случаях (8,3 %) В области грудопояснпчного перехода сочетание перелома ГИр и Ь позвонков было в 51 случае (60,7 %) Изолированный перелом Ц позвонка имел место в 25 случаях (49 % из всех повреждений этого отдела позвоночника)

На уровне поясничного отдела позвоночника чаще всего наблюдался перелом Ь, позвонка (10,7 %) Перелом Ц выявлен в пяти случаях (5,9 %), в четырех (4,8%) случаях

Компрессионных переломов (по классификации Я Л Цивьяна, 1993 г) было выявлено 11 случаев (13,1 %), компрессионно-оскольчатых-58 повреждений (69 %) и переломовывихов - 15 случаев (17,9 %) У большинства больных (7 или 63,6 %) степень компрессии тел позвонков составляла от 25 % до 50 % нормальной высоты тела поврежденного позвонка Согласно классификации Я Л Цивьяна это соответствует И степени компрессии

Повреждения других частей скелета (кроме позвоночника) были отмечены у 21 больного (31,3 %), причем у 7 из них было сочетание различных повреждений Переломы нижних конечностей диагностированы у 10 больных (14,9 %), верхних конечностей - у 6 больных (8,9 %), повреждения головы у - 8 (II ,9 %), грудной клетки -у 7 пациентов (10,4 %)

У 46,9 % больных промежуток времени от момента получения травмы до операции составил от 10 до 20 дней, у 31,9 % - от 31 до 42 дней

Основными жалобами у 64 больных (95,5 %) при первичном обследовании в ФГУ РНЦ «ВТО» были боли в области перелома У 15 пациентов (22,4 %) отмечалась иррадиация боли в нижние конечности Отсутствие движении и чувствительности в нижних конечностях было отмечено у 23 (34,3 %) и 18 (26,9 %) больных соответственно Нарушения произвольного мочеиспускания и дефекации наблюдались у 42 пациентов (62,7 %) У 26 (38,8 %) пациентов выявлено снижение силы мышц, слабость в ногах, снижение чувствительности, онемение

У 15 больных (22,4%) имел место синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга, частичное нарушение проводимости спинного мозга отмечено у 38 пациентов (56,7 %) С корешковым синдромом был о 9 больных (12,8 %)

2.2. Методы исследования

Полипозиционная рентгенография (выполнена 67 больным) Рентгенологическое исследование проводили на рентгеновских аппаратах 1 Clinomat (Pixel HF 650), производство фирмы ItalRay (Италия), 2 «РЕНЕКС-50-6-2МП», НПП «Гелио-мед»г Москва Технические характеристики a)kV45-55,6)sec/mAs 0,2-0,3/10 - 50, в) фокусное расстояние - 1 м По спондилограммам проводили измерения

1. Вентральной, срединной, дорсальной высоты поврежденного позвонка (в

см)

2 Вентральной, срединной высоты межпозвонковых дисков краниальнее и каудальнее поврежденного позвонка (в см)

3. Вентральной, срединной высоты межпозвонкового диска, расположенного на сегмент краниальнее поврежденного (в см)

4. Величины кифотической деформации позвоночника, которую определяли в градусах по методике, предложенной J R Cobb (1948)

5. Величины сколиотической деформации в градусах на уровне поврежденного сегмента

6 Определяли локализацию и проводили измерение клина Урбана (в см)

7. Измеряли критическое расстояние (в см)

8. Определяли сагиттальный размер позвоночного канала на уровне вышележащего от поврежденного позвонка (в см) по методике Хинка (Hinck)

9 Вычисляли индекс клнновидностн (ИК), равный отношению вентральной высоты поврежденного позвонка к дорсальной высоте поврежденного позвонка

10. Определяли степень деформации позвоночного канала (в процентах), равную отношению разницы между сагиттальным размером позвоночного канала на уровне вышележащего позвонка (СРПК) и критическим расстоянием (KP), к сагиттальному размеру позвоночного канала на уровне вышележащего позвонка (СРПК),умноженное на 100 СДПК(%) = (СРПК-КР)/СРПК Ч 100

Для определения нарушения проходимости субарахноидапьного пространства, степени деформации дурапьного мешка и уточнения локализации патологического процесса 48 пациентам (82,86 %) была проведена восходящая рентгеновская мнело! рафия с омнипаком по общепринятой методике с определением степени деформации контрастированного дурального мешка (СДДМ)

Комныот ернан томография была проведена 67 больным до лечения, 54 пациентам в процессе лечения После снятия аппарата наружной транспедикулярнои фиксации наблюдался 31 пациент и 32 пациента - в отдаленном периоде (через 6-14 месяцев после операции) Исследования проводили на компьютерном томографе Sornatom AR HP фирмы «Siemens» по программе - Thor spine

Технические характеристики сканирования Тоно-параиетры a)kV 130,6) sec/mAs 3,1/217, в) slice 2 mm, г) tube position lateral, д) length 256 mm, e) algorithm standart, ж) gentry tilt 0 To\ю-параметры a)kV 130,6) sec/mAs 3,0/300, в) slice 3 mm, r) algorithm standart, д) FOV до 260, e) gentry tilt от -15 до +15

По мультииланарным реконструкциям (MPR), выполненным в среднесагнт-тальной плоскости, проводили рентгенометрию, аналогичную измерениям по спон-дилограммам (за исключением кифотической и сколнотической деформации) Дополнительно определяли наибольшую плотность кост ного блока (в 1 Hi) между поврежденным и вышележащим позвонком в вентральных, центральных, дорсальных отделах, а также по MPR во фронтальной плоскости плотность блока в боковых отделах и локализацию травматической грыжи с измерением вентрально-дорсаль-ного размера в сантиметрах

Компьютерная мнелотомография (КМТГ) при ЗПСМТ была выполнена у 44 больных (65,7 %) с предполагаемой компрессией спинного мозга гематомами, костными фрагментами, посттравматическими грыжами дисков Определяли степень деформации контрастированного дурального мешка (СДДМ) Способы обработки результатов исследования

На базе Microsoft Office Access нами создан программный продукт1, позволяющий обрабатывать и хранить информацию, полученную при рентгенометрии При вводе данных автоматически высчитываются вышеуказанные индексы (СДПК, ИК, СДДМ), включающие средние результаты для каждого выбранного пациента, средние результаты по выборке, стандартное выборочное отклонение, выборочную дисперсию Материал исследований был обработан на персональном компь-

1 Свидетельство № 200361054 на программный продукт РФ Ьача данных Система учета и аналта больных с травматическими повреждениями пошоночника (Vertebra) I А В Алехин ГВ Дьячкова Г1 В Ненвстов Е С Михайлов (РФ)

ютере Pentium III 990 МГц с применением программы обработки цифровых радиологических изображений SIENET Magic View 50 и с помощью стандартных программ статистнческогоанализа Microsoft Office Excel 2000, а также пакета прикладных статистических программ «Statistica» Определяли количество наблюдений (п), среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (с), ошибку средней арифметической (т) Результаты в работе представлены в виде М±а Статистическую значимость различий выборок с нормальным распределением оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при множественном сравнении использовали поправку Бонферронп Выборки, не подчиняющиеся закону о нормальном распределении сравнивали с помощью U-критерия Манна-Унтни Для выявления корреляционной связи между выборками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена Различия выборок и коэффициент ранговой корреляции Спир-мена считали статистически значимыми (достоверными) при р<0,05

Глава 3 Результаты рентгенометрических исследований у больных с по-врежленпями в грудном н поясничном отделах до операции и на различных этапах лечения аппарлом наружной транспедикулярной фиксации

Рентгенометрия поданным потшолщионпои рентгенографии проведена у 67 больных с травматической болезнью спинного мозга в остром периоде, лечившихся оперативно (широкая ламинэктомни на уровне сдавлення, декомпрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста», фиксация и при необходимости дополнительная коррекция аппаратом наружной транспедикулярной фиксации позвоночника)

По результатам спондилографни в отдаленном периоде произошло снижение среднего значения высоты поврежденного позвонка в вентральных отделах на 0,2 см (10 %), по отношению к данным до лечения По данным КТ, этот дефицит составил 16,7 % (уменьшение высоты на 0,3 см) Разница дефицита по данным спондилографни и КТ в отдаленном периоде составила 6,7 %

Поданным спондилографни, дефицит высоты поврежденного позвонка в средних отделах в отдаленном периоде составил 2,2 %, по результатам КТ - 10,9 % Разница дефицита - 8,7 %

Среднее значение высоты поврежденног о позвонка по дорсальной поверхности в отдаленном периоде по спондилограммам уменьшилось на 0,32 см Дефицит в сравнении с данными до лечения был равен 9,4 % По КТ этот показатель в отдаленном периоде при сравнении с данными до лечения уменьшился на 0,51 см (17,7%) Больший дефицит показателей поданным КТ, вероятно, обусловлен тем, что при спондилографни в боковой проекции происходит напожение и суммацня контуров ком премированного позвонка, а при КТ на мул ьти план арных реконструкциях измерения проводятся по выделяемой плоскости в сагиттальной проекции толщиной в I мм и соответственно данные более точные

Среднее значение высоты межпозвонковогодиска крашшльнее поврежденного позвонка в вентральных отделах в отдаленном периоде по результатам

спонднлографии уменьшилось на 0,28 см (40 %) Этот же показатель по КТ составил 46,9% Рашпцадефицитов-6,9%

Среднее значение высоты межпозвонкового диска краниальнее поврежденного позвонка в средних отделах в отдаленном периоде по результатам спондилографпи уменьшилось на0,23 см (27,4 %), поданным КТ-наО 29 см(48,3 %)

По спондилограммам дефицит высоты межпозвонкового диска каудальнее поврежденного позвонка по вентральной поверхности в отдаленном периоде-0,31 см (27,2 %), по результатам К Г-0,45 см (60 %) Разница дефицитов составила 32,8%

По данным спонднлографии в отдаленном периоде произошло снижение среднего значения высоты межпозвонкового диска каудальнее поврежденного позвонка в средних отделах на 0,08 см (6,6%) по отношению к данным до лечения По КТ величина дефицитов составила 26,1 % (уменьшение среднего значения высоты на 0,24 см) Разница дефицитов по спондилограммам и КТ в отдаленном периоде-20,5%

Выявленные значительные отличия данных при спонднлографии и КТ в показателях дефицита высоты межпозвонковых дисков краниальнее поврежденного позвонка в средних отделах, каудальнее поврежденного позвонка в вентральных и средних отделах в отдаленном периоде, объясняются следующими причинами

- при обычной технике спонднлографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции центральный луч проходит через тело Ь> У наших пациентов большинство повреждений локализовалось в области грудопоясничного отдела (ТЬ12-Ц),

- прп оптимальной центрацни пучка рентгеновского излучения его направление совпадаете радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника В этих условиях центральный пучок излучения проходит через межпозвонковые пространства в плоскости, параллельной площадкам тел позвонков, что позволяет избежать проекционных искажений, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями строения позвоночного столба (наличием поясничного лордоза, грудного и крестцово-копчикового кифоза),

- при несоблюдении этих условий возникает искажение изображения Также искажение изображения может быть вызвано образованием изгиба за счет его «провисания», когда нет выпрямления позвоночника во фронтальной плоскости Межпозвонковые пространства Ь (и краниальнее) и Ь ^ (и каудальнее) расширяются, происходит расхождение краниальной и каудальной замыкательных пластинок позвонков

По данным КТ и спонднлографии, у больных преобладала третья степень деформации позвоночного канала (от 61 до 100 %), которая была выявлена у 39 пациентов (58,2 %) при спонднлографии и у 31 пациента (46,3 %) - по КТ (табл 1)

Таочш/а I

Распреде ¡енпе до 1ьны\ по степени деформации помоиочпого ншш.ш до чечения по даииы ч компьютерной то иографии и спонди юграфии

Методы обследования

Степень деформации КТ Спонднлографпя

позвоночного канала Всего В % к Всего В % к

больных обще му количеству больных общему количеству

Первая (1-30 %) 13 19,4 7 10,5

Вторая (31-60%) 23 34 3 21 31 3

Третья (61-100%) 31 46,3 39 58,2

Итого 67 100 67 100

Разницу в восемь пациентов (11,9 %) в третьей группе можно объяснить лучшей визуализацией и точными измерениями по КТ, нечеткостью контуров клина Урбана и внутренней поверхности дуги у основания остистого отростка на спон-дилограммах, наложением тенен от дуг и других структур заднего опорного комплекса компремнрованного позвонка, ребер, купола диафрагмы, петель кишечника Примерно одинаковое количество пациентов, по результатам КТ и спонди-лографии, было выявлено со второй степенью деформации позвоночного канала (от 31 до 60 %) По данным спондилографип, вторая степень имела место у 21 пациента (31,3 %), при компьютерной томографии аналогичная степень деформации выявлена у 23 пациентов (34,3 %)

При первой степени деформации позвоночного канала точность диагностики по КТ на 46 % выше по сравнению с данными спондилографии (7 пациентов (10,5 %) при спондилографип и 13 пациентов (19,4%)- по КТ) Это связано с тем, что определяемая по спондилограммам незначительная деформация позвоночного канала в ряде случаев может оказаться более выраженной за счет компрессии спинного мозга рентгенонегативными факторами (межпозвонковый диск, травматические грыжи, задняя продольная связка, эпц-, субдуральные гематомы) и истинные размеры выявляются только при КТ

По результатам компьютерной миелотомографии и рентгеновской иие-юграфии было выявлено примерно одинаковое количество пациентов по степеням деформации дурального мешка (табл 2)

Табчица 2

Распреде шше до и>ных по степени деформации дура чьпого мешка у во юных в остро и периоде травматической бо /еши спичного мозга по данны ч компьютерной мне юточографии и рентгеновской мне югрвфии

Сте пен ь де фор ма ци н дурального мешка (ДМ) в % от его переднезаднего размера Методы обследования

Компьютерная мпелотомография Рентгеновская миелографпя

Кол-во больных В % от общего числа больн ых Кол-во больн ых В % от общею числа больных

Первая - до 30 % 6,8 4 83

Вторая - от 31 до 60 % 13 29,5 15 31,2

Третья - от 61 до 80 % 27 61,4 26 54,2

Четвертая - от 81 до 100% (полная обтурация ДМ) 1 2,3 3 6,3

Итого 44 100 48 100

Это объясняется четкими контурами контрастированного дурального мешка при обеих методиках Тем не менее, более точные измерения на уровне деформации дурального мешка получены при компьютерной миелотомографии

При измерении клина Урбана (краниально-каудальный размер) разница в результатах показателя до лечения поспондилограммам (1,93±0,61 см) и компьютерным томограммам (1,83±0,54 см) составила 0,1 см (5,2 %) Разница при измерении переднезаднего размера клина Урбана по данным спондилографии и компьютерной томографии - 0,14 см (13,3 %) Большие значения отмечены при измерении по спондплограммам (1,05±0,46 см) Это можно объяснить двойным контуром (что часто наблюдается) задней поверхности тел позвонков, наложением теней от дуг и других структур заднего опорного комплекса компремированного позвонка, ребер, купола диафрагмы, петель кишечника и соответственно нечеткостью контуров клина Урбана при спондилографии

Кроме клина Урбана измеряли также критическое расстояние, которое по спондплограммам было 0,61 ±0,33 см, а при КТ этот показатель составил 0,72±0,38 см Разница в 0,11 см (15,2%) обусловлена отсутствием суммационных теней, четкостью границ структур позвонка и позвоночного канала в выделяемой плоскости при КТ(наМРЯ)

Измерение caí ипального размера позвоночного канала на уровне вышележащею позвонка по спонднлограммам и при КТ до лечения показало совпадение результатов

Глава 4 Роль компьютерной томографии в опенке результатов лечения больных с повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах методом наружной транспедпкулярной фиксации

4 1 КТконтро ib качества введения стрежней в те ta позвонков Для обеспечения жесткой фиксации позвоночника методом наружной транс-педикулярной фиксации во время операции стержни вводили через ножку дуги в тела позвонков краниальнее и каудальнее от поврежденного (в два выше и два нижележащих позвонка) При соблюдении методики транспедикулярного введения стержней на компьютерных томограммах (аксиальные срезы) плоскости проведения стержней и ножек дуг совпадали, стержни не выходили за пределы дуг и тела позвонка

В связи с появлением после операции или в процессе лечения клинической симптоматики, свидетельствующей о дислокации стержня, 35 пациентов направлялись на КТ-контроль качества введения стрежней Методом компьютерной томографии для контроля введения было исследовано положение 280 стержней У 11 пациентов (31,5 %) стержни были введены транспедикулярно в тело позвонка В 68,5 % случаях (24 пациента) стержни были введены паравертебральио или в позвоночный канал Паравертебральио располагались 25 стержней (8,9 %), которые в основном прилежали к телам позвонков, выступая за край тела позвонка от 2 до 9 мм (5,28±2,23 мм) В позвоночном канале было выявлено 19 стержней (6,8 %)

По степени проникновения стержней в позвоночный канал, всех пациентов разделили натри группы

/ степень, дислокация стержня в позвоночный канал до 0,4 см 2степень дислокация стержня в позвоночный канал от 0,5 до 0,7 см 3 степень-дислокация стержня в позвоночный канал более 0,7 см В таблице 3 представлено распределение дислоцированных стержней, введенных в позвоночный канал, по степени смещения

Табищи 3

Рас нредетение дислоцированных стержней, (¡веденных в по ниточный канн /, по степени смещения

Уровень введения Степень дисл( акации стержня в позвоночный канал

Первая (до 0,4 см) Вторая (от 0,5 до 0,7 см) Третья (более 0,7 см)

Грудной отдел 2 3 6

Поясничный отдел 1 3 4

Всего стержней 19

В зависимости от степени проникновения стержня в позвоночный канал непрохпруриши тактика ведения больного была различной

При ¡-и степени и отсутствии клинических признаков положение стержня не меняли

При 2-й степени и наличии клинических признаков (боли, двигательные нарушения, нарушение чувствительности) в условиях перевязочной или операционной стержень перепроводили

При 3-й степени всегда перепроводили стержень, при некупНрующейся лпкворее удаляли его Поскольку эффективность применения методики наружной транспедикулярной фиксации во многом определяется жесткостью фиксации, применение компьютерной томографии для контроля за положением стержней в клинически обоснованных случаях позволяет вовремя предупредить возможные осложнения а также сократить период фиксации для формирования костного блока, улучшить результаты лечения

4.2 Ро ¡ь компьютерной томографии в оценке п чотности костного б тока на разчичных лианах лечения аппаратом наружной транспедику шрной фиксации

Поскольку оперативное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга в остром периоде при наложении аппарата наружной транспедикулярной фиксации предусматривает формирование костного блока, его плотность в различных отделах поврежденного сегмента на этапах лечения является наиболее объективной характеристикой сращения

В процессе лечения наибольшие показатели плотности костного блока наблюдались в дорсальных отделах поврежденного сегмента (377,32^ 184,57 Н1Л) Это можно объяснить незначительным влиянием артефактов от аппарата наружной транспедикулярной фиксации, основные детали которого находятся у заднего опорного

комплекса Показатель плотности костного блока в центральных, правых, левых отделах находился в пределах от 265 24±206,25 Ни до 335,92± 133.92 Н11 Наименьшие значения плотности косм ного блока в процессе лечения были обнаружены в вентральных отделах поврежденного сегмента (среднее значение 150,19±53,73 Н1_!)

После лечения наибольшие показатели плотности костного блока наблюдались в центральных отделах поврежденного сегмента (353,11 ±20,8.01 Ни) Возможно. это связано с достаточно серьезным повреждением межпозвонкового диска в этом отделе Показатель плотное тп костного блока в боковых отделах слева составит 339,75± 139,41 Ни (справа до 312,56±135,07 Ни) Наименьшие значения плотности костного блока в процессе лечения были обнаружены в вентральных отделах поврежденного сегмента(245 33±110,55 Ни)

В отдаленном периоде наибольшие показатели плотности костного блока наблюдались в правых отделах поврежденного сегмента (среднее значение 397± 193,07 Ни) Больший показатель плотности блока справа (слева до 310 5± 143,97 НЮ может быть обусловлен наличием у больных незначительной сколиотнческой деформацией с углом, открытым вправо В центральных отделах поврежденного сегмента илот ность также была достаточно высокой п составила 373,92±249,19 ЬШ Наименьшие значения плотности костного блока в процессе лечения были обнаружены в вентральных отделах поврежденного сегмента (303,33±114,771-Ш)

Формирование костного блока зависело от многих факторов

1 Гяжесгь повреждения Чем тяжелее повреждение тела позвонка, чем больше осколков, тем медленнее происходит формирование костного блока

2 Большой диастаз между костными отломками и интерпозиция мягких тканей (межпозвонковый диск, задняя продольная связка), приводят к замедлению формирования фиброзно-костного блока

3 Сопутствующие заболевания у пациентов (диабет, сердечная недостаточность)

4 Стабильность аппарата наружной транспедикулярной фиксации

5 Продолжительность фиксации аппаратом наружной транспедикулярной фиксации

Для оценки степени прочности сращения и формирования либо костного, либо фиброзно-костного блока показатели были разделены натри группы

• 100-200 Н1/- показатель плотности в этом случае соответствовал фиброзному блоку, при этом фиксацию продлевали до 3-х месяцев,

• 201-300 Ни - показатели плотности в этих пределах соответствовали фиб-

розно-костному блоку и для более прочного сращения фиксацию продлевали на 24 недели,

• плотность в 301-400 ни и более соответствовала костному блоку, аппарат наружной транспедикулярной фиксации демонтировали

При решении вопроса о снятии аппарата либо продлении фиксации данные, полученные при исследовании плотности костного блока методом компьютерной томог рафии, всегда сопоставлялись с данными клнннческо! о обследования и продол /кительностыо периода лечения

Выводы:

1.До лечения у всех больных с переломами в грудном и поясничном отделах по данным КТ (в сравнении со спон типографией) выявляются достоверно более ни ¡кие показатели снижения высоты поврежденных позвонков в вентральном отделе на 0,2 см (10 %), в среднем - на 0,33 см (14.6 %), в дорсальном - на 0,51 см (15%)

2 После снятия аппарата наружной транспедпкулярнон фиксации по спон-дплофаммам определяется увеличение высоты поврежденного позвонка (в сравнении с пока!ателями до лечения) в вентральном отделе на 5 % в среднем - на 2,2 % По результатам КТ происходит снижение этих показателей на 11 % и 4,2 % соответственно В дорсальном отделе поврежденного позвонка высота снижается за счет резекции клина Урбана поспондилограммам на 8,6%, по результатам КТ - на 16,6%

3.В отдаленном периоде высота поврежденных позвонков снижается во всех отделах, однако в вентральных - на большую величину По спондилограммам дефицит высоты составил 10%-в вентральных, 2,2 %-в средних отделах, по КТ- 16,7 % н 10,9 % соответственно Анализ показателя высоты межпозвонкового диска, расположенного краниальнее поврежденного позвонка, показал, что по данным КТ наибольший дефицит в отдаленном периоде выявляется в средних (уменьшение на 48,3 %), в вентральных (46,9 %) отделах По спондилограммам наибольшее снижение высоты отмечено в вентральных отделах (дефицит - 40 %)

4. По данным спондилографии у 58,2 % больных выявлена третья степень деформации позвоночного канала, тогда как при КТ-только у 46,3 % Вторая степень деформации по спондилограммам определена у 31,3 % пациентов, при КТ - у 34,3 % Деформация дуралыюго мешка третьей степени по КМТГ выявлена у 61,4 % пациентов, тогда как по рентгеновским миелограммам - только у 54,2 % Результаты КМТГ и рентгеновской миелографии при второй степени деформации ду-рального мешка не имели достоверных отличий

5. Разработанная методика КТ контроля расположения стержней-шурупов позволяет выявить характер дислокации стержней в позвоночный канал, ее степень, на этом основании изменить дальнейшую тактику ведения больного

6. Аппарат наружной транспедпкулярной фиксации может быть демонтирован, если показатель плотности составляет 301-400 Ни и более, что соответствует костному блоку При показателе плотности в 100-200 Н1) (фиброзный блок) фиксацию необходимо продлить до 3 месяцев Показатели плотности в 201 -300 ИИ свидетельствуют о фпброзно-костном блоке и для более прочного сращения фиксация продлевается на 2-4 недели

7. Компьютерная томография позволяет определить полноценность декомпрессии спинного мозга благодаря более детальной визуализации структур среднего и заднего опорного комплекса поврежденного сегмента позвоночника Чувствительное гь метода КТ-морфометрин в определении деформации тел позвонков и межпозвонковых дисков равна 92,3 %, при рентгеноморфометрии по спондилог-раммам - 74,7 %

Практические рекомендации:

1 Для выявления дислокации стержней методом компьютерной томографии уровни сканирования по топограмме устанавливают параллельно стержням Анализ изображений проводится в «костном» режиме при ширине окна 400-1200 Ни и центре окнадо 300 Ни

2 При 1-й степени (до 0,4 см) и отсутствии клинических признаков положение стержня можно не менять. 2-и степени (от 0,5 до 0,7 см) и наличии клинических признаков (боли, двигательные нарушения, нарушение чувствительности) стержень необходимо перепроводить, при 3-й степени (более 0 7 см) всегда перепроводить стержень, при некупирующейся ликворее удалять его

3 Всем больным с позвоночно-спинномозговои травмой необходимо выполнять КТ поврежденного отдела позвоночника в предоперационном периоде, на этапах лечения, а также в отдаленные сроки после выписки

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Нецветов П В Оценка степени деформации позвоночного канала при .компрессионных переломах тел позвонков методом компьютерной томографии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000 тез докл международ науч-практ конф молодыхученых -Минск,2000 -С 151

2 Взаимосвязь ЭМК-характеристик денервационных изменений в мышцах нижних конечностей и степени деформации позвоночного канала у больных с закрытыми повреждениям грудного и поясничного отделов позвоночника/А Л Шеин, ГА Криворучко,Н А Чухарева,П В Нецветов//Гений ортопедии -2001 -№2 -С 171-172

3 ЭМГ- и КТ-корреляты посттравматической компрессии спинномозговых структур у больных с закрытыми повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / А П Шеин, Г А Криворучко, Н А Чухарева, П В Нецветов // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного учреждения тез докл Всерос науч конф -Шиханы,2001 —С 409-411

4 Худяев, А Т Значение КТ в решении диагностических вопросов при повреждениях позвоночника и спинного мозга в грудном и поясничном отделах / А Т Худяев, П В Нецветов, Г В Дьячкова//Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах материалы Всерос науч -практ конф - Курган, 2003 - С 160-161

5 Худяев, А 'Г Комплексная лучевая диагностика при позвоночно-спинно-мозговой травме / А Т Худяев, П В Нецветов, 3 С Михайлов//Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии ортопедии п смежных дисциплинах материалы Всерос науч-практ конф -Курган,2003 -С 161-162

6 Рентгенометрическая характеристика переломов грудного и поясничного отделов позвоночннка, по данным компьютерной томографии, на различных этапах лечения методом транспедикулярной фиксации [Текст] / П В Нецветов, А Т Худяев. Г В Дьячкова, С В Люлин// Гений ортопедии -2007 -№1 -С 69-75

7 Роль компьютерной томографии в оценке плотности костного блока поврежденного сегмента позвоночника на различных этапах лечения аппаратом пару жной транспедикулярной фиксации [Текст] / П В Нецветов, А Т Худяев, Г В Дьячкова, С В Люлин//Вестник рентгенологии -2007 -№2 -С 23-27

8 Способ КТ-контроля положения стержней при транспедикулярной фиксации переломов позвоночника [Текст] / П В Нецветов, А Т Худяев, Г В Дьячкова //Генийортопедии -2008 -№2 - С 62-64

9 Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003610554 Система учета и анализа больных с травматическими повреждениями позвоночника (vertebra) / Алехин А В , Дьячкова Г В , Нецветов П В , МихайловЕС (РФ) -№2003610005, Заявл 04 01 2003,0публ 28 02 2003 Бюлл №1

10 Патент № 2295288 Способ состоятельности спондилодеза/ Шевцов В И , Худяев А Т, Люлин С В , Россик О С , Нецветов П В (РФ) -№2003126978, Заявл 04 09 2003, Опубл 20 03 2007 Бюлл №8

Рационализаторские предложения:

1 Удостоверение №43/07 на рац предложение Способ определения прочности сращения при лечении переломов позвонков методом транспедикулярной фиксации / Нецветов П В , Степанов Р В , Люлин С В ФГУ РНЦ «ВТО»

2 Удостоверение №44/07 на рац предложение Способ определения степени дислокации стержней при наложении аппарата наружной транспедикулярной фиксации / Нецветов П В , Степанов Р В , Люлин С В ФГУ РНЦ «ВТО»

Отпечатано в типографии «Дамми» г Курган, пр Машиностроителей, 13А, тел (3522)53-38-39 Гираж 100 экз

Соискатель - Нецветов П В