Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика очагового поражения щитовидной железы

003466242 На правах рукописи

ЕВТЮХИНА Анжела Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ! ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п 2 АИР 20СЗ

Санкт-Петербург 2009

003466242

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования

«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолии Лукич доктор медицинских наук профессор Семенов Игорь Иванович

Ведущая учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Защита состоится " 29 " апреля 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан " 26 " марта 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

. В структуре всех эндокрикопатий ведущее место занимают заболевания ЩЖ. При пальпации узловые образования ЩЖ выявляются почти у 5% населения, при ультразвуковом исследовании - в 5-10 раз чаще, а по данным аутопсийных исследований распространенность этой патологии достигает 80% и более. Почти в 3% случаев узел ЩЖ является раком вне зависимости от размера патологического очага и количества узлов [Фадеев В.В, 2007].

Как известно, диагностика узлового зоба основывается на данных УЗИ, тонкоиголыюй аспирационного биопсии, гормонального исследования и сшлггиграфии ЩЖ. Использование этих методов исследования, тем ие менее, не позволяет исключить ложноотрицательные диагнозы. Так же считается, что МРТ и КТ имеют низкую специфичность в диагностике патологических узлов ЩЖ до появления опухолевой инвазии и проявлений регионарной лимфоаденоиатии и не относятся к рутинным методам обследования [Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., 2006].

Установлен ряд факторов, приводящих к развитию рака ЩЖ. Наибольший процент выявления раннего рака отмечается на фоне такого распространенного очагового поражения щитовидной железы как солитарные аденомы, аденоматоз и локальный тиреоидит [Пачес А., Пропп Р., 2002].

Заболевания щитовидной железы отличаются выраженным полиморфизмом и тенденцией к постоянному росту.

Медицинские и социальные аспекты становятся актуальными в связи с тем, что больные стали обследоваться и получать лечение в поликлинических и хирургических стационарах общего профиля, где число диагностических ошибок наибольшее.

Несмотря на существенные достижения современной диагностики, ни один из методов визуализации не позволяет отличить доброкачественную патологию ЩЖ от злокачественных опухолей.

Ультразвуковое исследование, по-прежнему, является первым и достаточно информативным методом при узловом зобе. Последние рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) от 2006 г. поднимают приоритет этого метода по сравнению с прошлой редакцией этого документа, особенно, в определении признаков злокачественности. На сегодняшний день наиболее часто используемые УЗ аппараты, так называемые дуплексные сканеры, объединяют в себе возможности ультрасонографии в В-рсжиме в реальном масштабе времени и (или) спектральную допплерографию и цветовое допнлеровское картирование потока.

Анатомические особенности кровоснабжения органа явились предпосылкой для разработки различных способов прижизненного контрастирования се сосудистого русла, в частности, артериографии. Аналогом артериографии является комплексное УЗИ ЩЖ - цветное дуплексное сканирование. Этот метод лучевой диагностики продолжает развиваться. Не решенными остаются многие вопросы об

использовании комплексного УЗИ при очаговом поражении ЩЖ. Так, нет единой точки зрения о методике исследования,, и недостаточно полно, а порой противоречим, осяещены проблемы, касающиеся допплерографической семиотики узлом ЩЖ. В связи с этим, актуальной представляется более углубленная разработка этих вопросов.

Анализ данных литературы показывает, что диагностика рака ЩЖ связана с рядом трудностей. С одной стороны, на доклиническом этапе выявить опухоль традиционными методами весьма сложно, а в ряде случаев - невозможно. С другой стороны, при распространенном опухолевом процессе определить его истинную протяженность и взаимоотношение с окружающими органами шеи во многих случаях не удается.

УЗИ и радиоизотопное исследования шеи ке дают достаточной информации при очаговой патологии загрудинно расположенной ЩЖ. KT или MPT'используются для оценки вовлечения в процесс органов верхнего средостения [Sven G., Anthony А., 2000]. Многие исследователи отрицают необходимость применения МРТ в верификации тиреоидной патологии. Другие исследователи указывают на возможность получения данных о морфологическом строении узлов 1ЦЖ [Kusunoki Т., Muratari. et al., 2002, Mirk P., Rufmi V., 2005] и эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных очагов и РЩЖ [Edclman R., Hesselink J., 2002]. Ряд авторов рекомендует оценивать состояние ЩЖ в ходе любого MP исследования шеи, независимо от направительного диагноза [Колокасидис И., Ахадов Т.А., 2000 г.]. Таким образом, определение MP семиотики узлов ЩЖ остается недостаточно изученным вопросом современной лучевой диагностики.

Все изложенное дало нам основания считать проблему комплексной лучевой диагностики очаговой патологии ЩЖ актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Целью настоящего исследования является определение возможностей каждого из лучевых методов и их комплексного применения в диагностике очагового поражения щитовидной железы.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Установить роль и место каждого из лучевых методов в диагностике узлов щитовидной железы.

2. Разработать наиболее целесообразную методику комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы при очаговой патологии.

3. Уточнить комплексную ультразвуковую семиотику очагового поражения ЩЖ в зависимости от морфологического строения и особенностей кровоснабжения - в В-режиме в реальном масштабе времени, при цветовом допплеровском картировании и спектральной донплерографии, а также при сочетании этих методик.

4. При патологии ЩЖ, проявляющей узлами, разработать оптимальный протокол для мапштпо-резопаисной томографии шеи и уточнить диагностические критерии очагового поражения 1ЦЖ на основании данных МРТ.

5. Оцепить чувствительность комплексного УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ в дифференциальной диагностике исследуемой патологии.

6. Сопоставить диагностические возможности методик комплексного УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ.

Научная новизна исследования

Впервые проведено целенаправленное изучение роли и места комплексного УЗИ и МРТ в диагностике очаговой патологии ЩЖ. Уточнена и систематизирована УЗ-семиотика и MP-семиотика этих заболеваний в зависимости от морфологического строения. Оптимизирована методика МРТ шеи при зобноизменной 1ЦЖ. Показано, что комплексное УЗИ может служить эффективным методом в дифференцихчьной диагностике узлов ЩЖ.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Предложена рациональная методика комплексного УЗИ при различных видах очашвой патологии щитовидной железы. Оптимизирован протокол МРТ шеи при патологии ЩЖ, что обеспечило высокое качество изображения, тем самым повысив информативность исследования по сравнению со стандартным протоколом. Проведен объективный анализ диагностической значимости и эффективности различных методов лучевого исследования при заболеваниях ЩЖ, проявляющихся патологическими очагами. Результаты исследования позволили обосновать рекомендации по оптимальному использованию методик комплексного УЗИ и МРТ с целью диагностики, дифференциальной диагностики, а также планированию дальнейшего лучевого обследования пациентов с очаговой патологией ЩЖ. Внедрение в практику результатов научной работы позволят повысить эффективность диагностики и дифференциальной диагностики, а также обоснования конкретного вида лечения у больных с узловой патологией ЩЖ.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично выполнялись комплексные УЗ и MP исследования. Проведен ретроспективный анализ данных всех представленных методов лучевой диагностики, составлены электронные базы данных по результатам исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное УЗИ (В-режим и ЦЦК)'с высокой степенью достоверности позволяет выявить очаговую патологию ЩЖ, оценить распространенность процесса и

3

судить о злокачественности узла. Альтернативой комплексному УЗИ может служить МРТ, однако ультразвуковой метод исследования предпочтительнее ввиду доступности.

2. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов 1ЦЖ комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) по показателям диагностической точности сравнимо с МРТ. Комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) и МРТ превосходят по показателям диагностической точности рутинное УЗИ и КТ..

3. МРТ по чувствительности демонстрирует практически полное совпадение с комплексным УЗИ. По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых изменений ЩЖ МРТ совпадает с УЗИ, внося приоритетный вклад в оценку степени распространения зобноизмененной ЩЖ в загрудинное пространство и ее влиянии на анатомические структуры шеи и средостения при планировании оперативного вмешательства.

4. Применение комплексного УЗИ (В-режим и ЦДК) позволяет достоверно дифференцировать Р1ЦЖ и доброкачественные узлы. Выделены необходимые и достаточные УЗ-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии 1ЦЖ. Предлагаемые нами шкалы для оценки кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имеют высокую степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы врача с ЦДК.

5. Показатели спектральной допплерографии достоверно не дифференцируют доброкачествешше и злокачественные образования ЩЖ и не определяют функциональную активность узлов ЩЖ.

6. Применение МРТ позволяет достоверно дифференцировать узлы ЩЖ доброкачественной и злокачественной природы. Выделены необходимые4 и достаточные MP-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной н злокачественной патологии ЩЖ.

Апробация материалов исследования

Основные этапы и результаты научного исследования обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 1998), Международной паучно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии» (Барнаул, 1999), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи, в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1999), IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 99» (Санкт-Петербург, 1999), Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000), научно-практической конференции «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2001), VII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001» (Сочи, 2001), 39-ом заседании Городского научного общества специалистов УЗД в медицине 22.05.2001 г. (Санкт-Петербург), VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов

«Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды...» (Челябинск-Москва, 2001), 3-ем Российском научном форуме «Радиология - 2002» (Москва, 2002),The European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2003), 4-ом Российском научном форуме «Радиология - 2003» (Москва, 2003), научно-ирактической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность отделений УЗД и МРТ НУЗ «Дорожная клинической больница ОАО «РЖД» (Санкт-Петербург); Центра планировании семьи и репродукции (Санкт-Петербург) и ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» (Санкт-Петербург).

Апробация работы состоялась 12 декабря 2008 г. на заседании Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, трех глав (первая -обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (90 отечественных и 79 иностранных). Текст работы изложен на 182 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 8 диаграмм, 18 отпечатков с цветных сонограмм, 1 отпечаток с компьютерной томограммы и 21 отпечаток с магнитно-резонансных томограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования.

В анализ взяты результаты комплексного обследования 84 пациентов с пальпируемыми образованиями щитовидной железы, находившихся на стационарном лечении в Дорожной клинической больнице ОАО «РДЖ» города Санкт-Петербурга и обратившихся в ведомственную поликлинику амбулаторпо в период с октября 1997 года но декабрь 2004 г ода включительно. Из них было 20 мужчин (23,8%) и 64 (76,2%)

*

женщины в возрасте 17-80 лет (средний возраст 54,9±1,3). У всех 84 (100%) пациентов при пальпации определись один или несколько узлов ЩЖ. В целом материал анализа составил 126 патологических очагов ЩЖ.

Комплексная лучевая диагностика включала проведение УЗИ в В-, С- и D-режимах, сцинтиграфии, KT и МРТ по показаниям, а также определение концентрации гормонов ЩЖ (ТГГ, Т3 и Т4). При этом заполнились разработанные нами карты, которые позволили провести всесторонний статистический анализ исследуемой проблемы.

Ретроспективно проведен анализ данных, полученных при лучевом исследовании различными методами, в сопоставлении с результатами микро- и макроскопических исследований послеоперационного материала (ТАБ и резекции ЩЖ).

Для оценки функциональной активности 1ЦЖ у больных с ее узловыми поражениями использовали определение уровня тиреоидных гормонов (Т3 -трийодтиронин и Т4 - тироксин) и тиреотропного гормона (ТТГ). Уровень ТТГ определяли иммунохемилюминометрическим методом, а уровни общего Тз и общего Т4 с помощью иммуннофлюоресцентного анализа.

Основной методикой в нашей работе было цветное дуплексное сканирование. Выбор и сочетание диагностических методик при комплексном лучевом обследовании осуществляли индивидуально для каждого больного в зависимости от ряда факторов. Критериями отбора пациентов для проведения МРТ или KT были: наличие узлового образования 1ЦЖ по данным УЗИ, наличие загрудинного компонента и (или) симптомов сдавления трахеи, мышц и крупных сосудов шеи.

Цветное дуплексное сканирование проводилось на аппарате Quantum 2000/20ÜV (фирма Siemens, Германия) с использованием линейного или конвексного датчиков с частотой 7-10 МГц и включало сочетание следующих УЗ методик:

а) рутинное УЗИ (B-режим в реальном масштабе времени) в серой шкале,

б) допплеровские методики:

- цветное допплеровское картирование кровотока (С-режим - color flow mapping),

- спектральная допплсровская эхография (D-режим - spectral Doppler).

Наиболее используемыми способами оценки васкуляризации узлов ЩЖ в

настоящее время являются шкалы R. Lagalla (1993) и С. Pacella (1995). Мы предложили для оценки кровотока новую шкалу, названную в нашем исследовании шкалой А. Она представляла собой расширенный и детализованный способ R. Lagalla (1993). Наш вариант позволил четвертый тип кровотока в шкале R. Lagalla, когда кровоток определяется по краям и в центре образования, разделить на два типа:

- смешанный тип кровотока с преобладанием периузлового - визуализированные сосуды находились как по периферии, так и внутри узла, но с выраженным превалированием первых по количеству и (или) диаметру,

- смешанный тик кровотока с преобладанием внутриузлового - визуализированные сосуды находились как по периферии, так и внутри узла, но с превалированием последних по количеству и (или) диаметру.

Определение типа кровотока также осуществляли по шкале В:

а) визуализированные сосуды занимают менее 50% площади очага,

б) визуализированные сосуды занимают более 50% площади образования

Так же проводился подсчет количества артериальных сосудов и измерение диаметра артериальных доминантных сосудов (пери- и (или) впутриузлового).

Для анализа результатов спектральной допплерографии использовали качественные и следующие количественные характеристики:

1) определение линейных скоростей кровотока в периузловых и (или) интраузловых артериях: Vmaxsist0]i и Vmin«вим.;

2) определение индексов периферического сопротивления:

а) RI - индекс резистентности (индекс Пурсело)

_ Vmax sistol.-Vmin diastol.

Vmax sistol.

б) PI - пульсационный индекс (индекс Гослинга)

pi Vmaxsistol.-Vmindiastol. ,, . t

Vmed.

Сцинтиграфия в нашем исследовании осуществлялась на сканере «Сцинтшрап-Нумерик» НВ-8300 (Венгрия). В качестве радиофармпренарата использовались Ш1 (период полураспада 8,1 дней) или П31 (период полураспада 13 часов).

Компьютерная рентгеновская томография выполнялась на спиральном томографе ST/e (фирма General Electric Medical Systems, США) в режиме генерирования 120 kV и 250 mAs.

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате Magnetom 63 SP (фирма Siemens, Германия), имеющем индукцию магнитного поля 1,5 Тесла. ТАБ всегда предшествовала проведению МРТ.

Вследствие часто встречающихся анатомических особенностей расположения зобноизмсненной ЩЖ была определена оптимальная последовательность плоскостей MP визуализации.

Данные МРТ сопоставляли с результатами цветного дуплексного сканирования, КТ, сцинтиграфии и морфологической верификацией диашоза.

Таким образом, использование комплекса методов лучевой диагностики, включающих не только разные виды УЗИ, но и КТ и МРТ, было направлено на то, чтобы получить максимально возможный объем диагностической информации.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием общепринятых методов параметрической и. пепараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т). Для оценки межгрупповых различий применялись: t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Statgraphics v.7.0 и другие).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

При расчете диалюстической достоверности применяемых методов определяли основные показатели информативности: чувствительность, специфичность и точность.

Основные результаты исследования

Результаты клинического обследования больных.

У всех 84 (100%) пациентов при пальпации определялся один или несколько узлов в щитовидной железе.

Данные анамнеза заболевания свидетельствуют, что более чем у половины пациентов - 52 (61,9%) человек - длительность заболевания колебалась от 5 до 10 лет; у 18 (21,4%) больных симптомы поражения 1ЦЖ были выявлены в период до 5 лет и у 14(16,7%) - свыше десяти лет.

Жалобы, предъявляемые пациентами, в основном, были неспецифичны и состояли из общих симптомов, симптомов поражения самой щитовидной железы и симптомов поражения окружающих органов.

Наибольшей группой пациентов по данным анамнеза, жалоб больных и результатам объективного клинического обследования была группа с заинтересованностью собственно 1ДЖ (88,1%), а не окружающих органов (11,9%). В клинической картине чаще (у 88,1% больных) наблюдалось эутиреоидное состояние, чем состояние гипертиреоза (14,%) и гипотиреоза (2,4%). Ни. у одного пациента со злокачественными узлами ЩЖ нарушения функции железы определено ие было.

Результаты морфологической верификации диагноза.

Исходя из выявленных при верификации диагноза нозологических форм очаговой патологии ЩЖ (использовали классификацию Бронштейна М.Э., 1997), мы выделили две группы - доброкачественные и злокачественные образования. На диаграмме (рис. 1) представлено распределение больных с доброкачественными и злокачественными узлами ЩЖ.

папиллярный рак 7

5,6%

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ рак 7

5,6%

анапласггичесхий рак 3

2,4%

медуллярный рак !

0,8%

Рис. 1. Морфологические формы исследуемой узловой патологии ЩЖ

Наиболее частой очаговой патологией ЩЖ являлись доброкачественные узлы -108 (85,7%) случаев, так как РЩЖ был выявлен только в 18 наблюдениях (14,3%). Из злокачественных образований чаще встречались папиллярный и фолликулярный раки ЩЖ (по 5,6%).

Результаты исследования гормонального статуса.

Исследование уровня ТТГ было проведено у 69 (82,1%) пациентов, Т3 - у 53 (63,1%) и Т4 — у 56 (66,7%) больных. Пациенты были распределены в три группы: с пониженным уровнем, в пределах нормы и с повышенным уровнем исследуемого гормона. В 5 из 6 случаев получили полное совпадение клинических проявлений гипертиреоза с соответствующими отклонениями в гормональном статусе (повышен уровень Т3 и Т4). В двух случаях клинического гипотиреоза при исследовании уровня гормонов были получены отрицательные результаты.

Результаты цветного дуплексного сканирования.

При УЗ-исследовании в В-режиме в реальном масштабе времени были выявлены статистически достоверные различия для узлов доброкачественной и злокачественной природы. УЗ-семиотика РЩЖ по данным рутинного УЗИ: гипоэхогенное (х2=113,7; р<0,0001) солидное образование (^2=102,2; р<0,0001) неправильной формы (х2=32,2; р<0,0001), с нечеткими (х2=52,1; р<0,0001) и неровными контурами (х2=36,8; р<0,0001), без отграничения от окружающей ткани или с отграничением в виде ободка «хало» (^2=25,0; р<0,005), без акустических эффектов (х2=40,6; р<0,005) и,

сопровождающееся регионарной лимфоадеиопатией, когда визуализировались одиночный или множественные лимфатические узлы: более 1 см (^2=93,5; р<0,0001).

УЗ-ссмиотика доброкачественных узлов ЩЖ по данным рутинного УЗИ: гипоэхогснное, гиперэхогенное или изоэхогенное (по частоте встречаемости). (Х2=113,7; р<0,0001) солидное или кястозное образование (^2=102,2; р<0,0001) правильной формы (%2=32,2; р<0,0001), с четкими (х2=52,1; р<0,0001) и ровными или неровными контурами (%'2=36,8; р<0,0001), с отграничением в виде ободка «хало», сочетания ободка «хало» и капсулы или гиперэхогенной капсулы (^2=25,0; р<0,005), без акустических эффектов или с дорзальным ослаблением (х2=40,6; р<0,005) и, не сопровождающееся регионарной лимфоадеиопатией (х2=93,5; р<0,0001).

Таким образом, при проведении рутинного УЗИ ЩЖ в В-режиме в реальном масштабе времени было сделано заключение о доброкачественности 87 образований и о злокачественности - 39. По данным послеоперационного гистологического исследования и ТАБ под контролем УЗИ таковыми оказались 108 и 18 узлов соответственно.

Выдерживая методичность подхода, был проведен статистический анализ выявления доброкачественной и злокачественной патологии по данным В-режима УЗИ. Полное совпадения диагноза было получено в 105 (83,3%) случаях, ложноотрицательный диагноз получен в 21 (16,7%) наблюдении, ложноположительного диагноза получено не было.

Чувствительность В-режима УЗИ составила 46,2%, специфичность - 100,0%, точность - 83,3%.

В проведенной нами серии исследований цветовое допплеровское картирование обнаружило широкий спектр сосудистых характеристик у 115 (91,3%) из 126 патологических образований ЩЖ. Исключение представляли 11 случаев кист (у одного пациента - срединная киста шеи и у десяти - простые кисты ЩЖ), когда сосудистый рисунок, как в самом узле, так и внутри его отсутствовал. Эти 11 случаев мы исключили из анализа.

В доброкачественных образованиях преимущественно определялись от 1 до 4 (в 76,3% случаев - 2-4 сосуда), а в злокачественных - визуализировали 3-4 сосуда (44,4% случаев) и 6-7 (33,3% наблюдений) сосудов - х2=:86,4; р=0,04. При этом наиболее васкуляризованными представлялись (число визуализированных сосудов более 4) 15 (15,5%) из 97 доброкачественных узлов. Низко васкуляризованными (визуализируемых сосудов было менее 4) оказались более половины (55,6%) злокачественных очагов.

С целью проверки диагностической точности при использовании одной шкалы и определения повышения качества при использовании двух шкал (А и В), как и для определения степени валидности использованного деления по указанным шкалам были проведены два эксперимента (отдельно для каждой шкалы). В этих двух экспериментах сравнили собственную оценку васкуляризации очаге. ЩЖ с оценкой трех независимых экспертов, которым не были известны результаты других заключений. Обобщая экспериментальные результаты, мы пришли к выводу, что использование шкал А и В для оценки кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имело высокую степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы с 1ЩК.

Нами была поставлена цель разработать алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ и построить

математическую модель расчета дискриминантной функции. В результате проведенного множественного дискриминантного анадиза были выделены необходимые и достаточные УЗ-признаки (количеством 4) и получены формулы (количеством 2), с помощью которых можно дифференцировать раки ЩЖ и узловую доброкачественную патологию ЩЖ:

ОБКд = 0, 70] х форма + 1,883 х контуры I + 1,104 х тип кровотока по шкале А + 2,545

х капсула, где

ОБКл - дискриминантная функция с использованием шкалы А, форма: 1- правильная, 2 - неправильная, контуры I: 1 - четкие, 2 - нечеткие,

тин кровотока по шкале А: 1 - типы «0» -«3», 2 - тип «4» (после необходимой перекодировки),

капсула: 1- нет, есть и равномерная, 2 - есть, по неравномерная, прерывистая и

В8Ка= 0,922 х форма + 2,001 хконтуры1+ 1,142 х тип кровотока по шкале В +

2,717 х капсула, где

ББКв - дискриминантная функция с использованием шкалы В, форма: 1 - правильная, 2 - неправильная, контуры I: 1 - четкие, 2 - нечеткие,

тип кровотока по шкале В: 1 - <50% площади образования, 2 - >50% площади образования,

кансула: 1- нет, есть и равномерная, 2 - есть, но неравномерная, прерывистая.

При сравнении вероятности и ОБКц оказались почти равны. В обеих БЯК использовалось одинаковое количество УЗ признаков: форма, контуры и наличие капсулы патологического очага, разные лишь шкалы оценки кровоснабжения - А и В. Причем, данные проведенных нами экспериментов показали, что обе шкалы, и А, и В, равнозначны, а также оказалось чрезвычайно важным увеличение типов■кровотока (предложенная шкала А). ^

Когда проводился учет ряда показателей при УЗИ в В-режиме в реальном масштабе времени и ЦДК, значительно улучшались показатели частоты совпадения диагнозов доброкачественных узлов и раков ЩЖ (до 67,9%). А с учетом системы диагностических критериев - до 90,5%. При значении ОЗК < 8,5 узел ЩЖ считали доброкачественным, а при значении ИвК >8,5 - злокачественным.

В нашем работе чувствительность комплексного УЗИ (В-режим и ЦДК) составила 84,2%, специфичность - 91,6%, точность - 90,5%. Следует предположить, что улучшение этих показателей в проведенном исследовании (по сравнению с данными литературы) доказывает правильность применения нами как улучшенной методики (применение шкалы А), так и использование дискриминантных моделей и системы решающих правил (диагностические критерии).

Методом спектральной допплерографии были изучены 115 узлов ЩЖ, как и при цветовом допплеровском картировании, исключая 11 случаев кист, когда сосуды, как в самом узле, так и внутри его не определялись.

и

Данные, полученные при использовании Б-режима, позволили нам определить качественные и количественные параметры кровотока. Для сбора полной информации проводили тщательный анализ допплерограмм, значительно увеличивающий длительность УЗ-исследования. Показатели кровотока в периузловых и интраузловых сосудах в группах злокачественной и доброкачественной патологии ЩЖ оказались часто близки, при этом диапазон «пнп-тах» во многих показателях отличался почти на порядок. Были получены данные о том, что данные спектральной допплерографии достоверно с не дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ (р>0,5).

Результаты сцинтиграфии.

Для изучения функционального состояния ЩЖ в нашем исследовании сцинтиграфия была выполнена 61 (72,6%) больному с общим количеством выявленных узлов равным 88. Большинство исследуемых были женщины - 45 (74%), мужчин было 16(26%).

Почти половина доброкачественных образований ЩЖ (41 из 88) оказались «холодными» узлами, 20 (20,7%) - «теплыми». 8 из 36 аденом (22,2%) были функционально активными (токсическим). Из 7 злокачественных образований 4 определены как «холодные» узлы. Статистически достоверной сопряженности между признаками данного распределения получено не было (%2=32,79; р=0,51).

Мы сравнили функциональную активность £8 исследуемых узлов ЩЖ но данным сцинтиграфии и их кровоснабжение согласно шкалам А и В при цветовом допплеровском картировании и показатели спектральной допплерографии, как составляющей части комплексного УЗИ, с данными радионуюшдного сканирования. При этом были изучены все параметры спектральной допплерографии периузловых и интраузловых сосудов: диаметр, V тах .V шми!., М и Р1. Ни в одной из сравниваемых параллелях не было выявлено статистически достоверной сопряженности между сравниваемыми признаками (во всех случаях р>0,5).

Данные сцинтиграфии не позволяли по функциональной активности дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы ЩЖ. При этом раки ЩЖ чаще определялись как «холодные» узлы.

При цветовом допплеровском картировании по шкалам Л и В можно было лишь с близкой к статистической достоверности (р=0,045 для шкалы А и р=0,046 для шкалы В) судить о функциональной активности патологических фокусов ЩЖ. «Горячие» и «смешанные» узлы но шкале В чаще были образованиями с визуализируемыми сосудами, занимающими площадь более 50% узла. По шкале А в «горячих» определялась, в основном, васкуляризация 1-3 типов и в «смешанных» - 1,3 и 4 типов соответственно. , '

Показатели спектральной допплерографии статистически дифференцировали узлы по функциональной активности (р>0,5).

достоверно не

Результаты компьютерной томографии.

Компьютерная томография была выполнена 11 (13,1%) больным. Визуализированы 23 патологических очага ЩЖ, из которых 18 (78,3%) были доброкачественными узлами и 5 (21,7%) злокачественными.

Основной областью применения КТ рассматривали изучение распространения увеличенной ЩЖ в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, подозрении на сдавление пищевода или трахеи, когда проведения только УЗИ было недостаточно. Мы наблюдали случаи девиации и сдавления трахеи и пищевода при злокачественной патологии в 20% случаев и сдавление и перисосуднстый рост вдоль внутренней сонной артерии - в 10%. Ни у одного бол ьного с РЩЖ инфильтративного роста в близлежащие органы выявлено не было.

Таким образом, мы сформулировали КТ-семиотику РЩЖ: шнодснсное (х2=7,98, р=0,018) образование иа фойе многоочагового поражения ЩЖ разной природы (Х2=46,0, р<0,001), имеющее неправильную форму (%?=7,99, р<0,005), с неровными контурами (х2=7,98, р<0,005), оказывающее масс-эффект на прилежащие крупные магистральные сосуды (х2=8,61, р<0,005), и, сочетающееся с регионарной лимфоаденопатией - множественными увеличенными более 1 см лимфатическими узлами (х2=12,6, р<0,0001).

КТ-семиотика доброкачественных узлов ЩЖ в нашем исследовании была следующей: гиподенсное или гиперденсное (х2=7,98, р=0,018) образование, имеющее правильную форму (%2=7,99, р<0,005), с ровными контурами (х2=7,98, р<0,005), без масс-эффектов иа прилежащие )фунные магистральные сосуды (х2=8,61, р<0,005), и, не сопровождающееся регионарной лимфоаденопатией (х2=12,6, р<0,0001). Малое количество признаков связано, скорее всего, с ограничением выборки.

Чувствительность метода КТ в проведенном исследовании составила 55,6%, специфичность - 100,0%, точность - 82,6%.

По данным компьютерной томографии из 23 исследуемых патологических образований ЩЖ диагноз доброкачественной патологии был предположен в отношении 14 (60,9%) образований, а злокачественной патологии - в 9 (39,1%) случаях. Полное совпадение диагноза наблюдалось в 19 случаях (82,6%). Ложноотрицательный диагноз был получен в 4 случаях (17,4%), ложноположительных диагнозов не было. Чувствительность метода КТ составила 55,6%, специфичность -100,0%, точность - 82,6%.

Результаты магнитно-резонансной томографии.

Магнитно-резонансная томография проводилась 39 (46,4%) пациентам. Было выявлено 76 случаев очагового поражения: 61 доброкачественный узел (80,3%) и 15 (19,7%) злокачественных фокусов ЩЖ. Мы распределили наиболее часто встречающиеся сигнальные МР-характеристики для каждой нозологической формы очаговой патологии ЩЖ в нашем исследовании. Они представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Наиболее часто встречающиеся МР характеристики интенсивности сигнала для каждой нозологической формы очаговой патологии ЩЖ____

Нозологическая форма Интенсивность МР сигнала на Т2 ВИ (%) Интенсивность МР сигнала на Т1 ВИ (%)

Киста 1. Гиперинтеисивный 9,2 1 .Гипоинтенсиный 7,9

Аденома 1. Изоинтенсивный 2. Умеренно гипоинтенсивный 14,5 6,6 1.Умеренно гипоинтенсивный 17,1

Узловая гиперплазия: 1. Гиперинтенсивный 2. Умеренно гиперинтенсивный 3. Изоинтенсивный 23,7 6,6 3,9 1. Умеренно гипоинтенсивный 2.Гиперинтенсиный 22,4 9,2

Локальный тиреоидит 1. Гиперинтенсивный 2. Умеренно гиперинтенсивный 3,9 2,6 1. Умеренно гипоинтенсивный 2. Умеренно гиперинтенсивный 5,2 3,9

Срединная киста шеи 1. Гиперинтеисивный 2,6 1 .Гиперинтенсивный 2,6

Папиллярный рак 1. Умеренно гипоинтенсивный 2,6 1. Умеренно гипоинтенсивный 3,9

Фолликулярный рак 1. Умеренно гиперинтенсивный 2,6 1. Умеренно гипоинтенсивный 2,6

Анапласти-ческий рак 1. Умеренно гиперинтенсивный 2. Изоинтенсивный 3,9 2,6 1.Умеренно гипоинтенсивный 3,9

Медуллярн. рак 1. Гиперинтенсивный 3,9 1 .Гипоинтенсивный 3,9

Мы поставили цель разработать алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ и построить математическую модель расчета дискриминантной функции для МРТ, как для метода комплексного УЗИ. Были выделены 4 необходимые и достаточные MP-признака и получена формула, с помощью которой с высокой степенью статистической достоверности можно дифференцировать раки ЩЖ и доброкачественную патологию ЩЖ, проявляющуюся узлами.

DSKmri = 1,954 х контуры I + 0,315 х форма + 2,055 х лимфатические узлы + 0,133 х интенсивность MP сигнала на TI ВИ, где

DSKmri - дискриминантная функция для МРТ, контуры I: 1 - четкие, 2 - нечеткие, форма: 1-правильная, 2-неправильная, лимфатические узлы: 1 - одиночный, 2 - множественные,

интенсивность MP сигнала на Т1 ВИ: 1- изоинтенсивный и умеренно гипоинтенсивный, 2 -гнпоинтенсивпый.

В случаях, когда проводился учет ряда показателей по данным МРТ, значительно улучшались показатели частоты совпадения диагнозов доброкачественных узлов и раков ЩЖ - с 58,3%, когда предполагаемая совокупность MP признаков не учитывалась, до 89,5% с учетом системы диагностических критериев. При значении DSK < 5,8 визуализированное образование считали доброкачественным, а при значении DSK >5,8 -злокачественным.

По данным МРТ из 76 исследуемых патологических образований ЩЖ диагноз наличия доброкачественной патологии был предположен в отношении 53 (69,7%) образований, а злокачественной патологии - в 20 случаях. Полное совпадение диагноза наблюдалось в 68 случаях (89,5%). Ложноотрицательный диагноз был получен в 5 наблюдениях (6,6%), ложноположительный - в 3 случаях (3,9%) - р<0,0001; С=0,51.

Чувствительность метода МРТ в нашем исследовании была равна 75,0%, специфичность - 94,6%, а диагностическая точность - 89,5%. В дифференциальной диагностике очаговой патологии метод МРТ показал высокие результаты в определении собственно патологического очага и его тканевых характеристик, а при шейно/частично загрудинпой локализации - степени распространения процесса, состояния регионарного лимфооттока и вовлечения в процесс таких важных близлежащих органов, как трахея, пищевод и крупные магистральные сосуды (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Вместе с тем, возможные лошше результаты в определении злокачественности узла ЩЖ связаны, прежде всего, с трудностями детализации характеристик узла на фоне измененной структуры самой ЩЖ.

Таким образом, при МРТ бьыи выявлены статистически достоверные различия для узлов доброкачественной и злокачественной природы.

MP-семиотика РЩЖ: умеренно гиперинтенсивное или r-иперинтенсивпое на Т2 ВИ и умеренно гипоинтенсивное или гапоинтенсивное на Т1 ВИ ("¿2=36,0; р<0,0001) неоднородное образование с кистозцым или с сочетанием кистозного компонента с обызвествлением (х2=10,4; р<0,0001), неправильной формы (%2=23,6; р<0,0001), размером более 3 см (х2~30,4; р<0,05), с нечеткими (-¿2=38,9; р<0,0001) и неровными контурами (х2=20,3; р<0,0001), визуализируемое на фоне множественной узловой патологии ЩЖ (х2=64,3; р<0,0001) и, сопровождающееся регионарной лимфоаденопатией, когда визуализировались одиночный или множественные лимфатические узлы (х2=76,9; р<0,0001) шейной и (или) пре- /паратрахеальной группы (х2=90,7; р<0,0001), с вовлечением в процесс крупных магистральных сосудов шеи, пищевода и трахеи (р<0,05).

MP-семиотика доброкачественных узлов ЩЖ: гиперинтенсивное, изоинтенсивное. или умеренно гиперинтенсивное на Т2 ВИ и умеренно гиперинтенсивное или умеренно гипоинтенсивное на Т1 ВИ (х2=36,0; р<0,0001) однородное или неоднородное образование с кистозным компонентом или с обызвествлением (х2=10,4; р<0,0001), правильной формы (х2=23,6; р<0,0001), размером до 1 см или от 1 до 3 см (х2=30,4; р<0,05), с четкими (/2=38,9; р<0,0001) и ровными или неровными контурами (/2=20,3; р<0,0001), не сопровождающееся регионарной лимфоаденопатией (х2=76,9; р<0,0001).

Cpaniгение диагностической ценности методов визуализации: УЗИ в B-режиме в реальном масштабе времени, комплексного УЗИ (В-реким и ЦДЮ. KT и МРТ.

Для сопоставления диагностических возможностей использованных лучевых методов медицинской визуализации для дифференциальной диагностики узлового поражения 1ЦЖ проведен анализ данных с расчетом показателей чувствительности, специфичности и коэффициента диагностической эффективности. Сравнительный анализ информативности лучевых методов диагностики при заболеваниях ЩЖ, проявляющихся узлами, показал, что МРТ и комплексное УЗИ (B-режим и цветовое доплеровское картирование) обладают наибольшей чувствительностью (75% и 84,2% соответственно), диагностической эффективностью (89,5% и 90,5%), но меньшей, чем у KT и УЗИ в B-режиме, специфичностью (94,6% и 91,6) - р<0,05.

На основании проведенного исследования лучевые методы были разделены в зависимости от их эффективности в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очагов ЩЖ. Группа со средними показателями диагностической эффективности - в нее включили KT и рутинное УЗИ (В-режим) (82,6% и 83,3% и соответственно). Группа с высокими показателями диагностической эффективности в выявлении РЩЖ - МРТ (89,5%) и комплексное УЗИ, включающее В-режим и ЦЦК (90,5%).

Следует подчеркнуть, что новыми условиями повышения эффективности МРТ и комплексного УЗИ по результатам нашей работы являлись применение оптимальной методики исследования (протокол МРТ и использование шкалы А) и корректный анализ признаков выявленных патологических узлов ЩЖ учетом системы диагностических критериев (дискриминантпые функции).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное УЗИ (B-режим и ЦЦК) с высокой степенью достоверности позволяет выявить очаговую патологию 1ЦЖ, оценить распространенность процесса и судить о злокачественности узла. Альтернативой комплексному УЗИ может служить МРТ, однако ультразвуковой метод исследования предпочтительнее ввиду большей доступности. .

2. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ комплексное УЗИ (B-режим и ЦДК) по показателям диагностической точности (90,5%) сравнимо с МРТ (89,5%). Комплексное УЗИ (B-режим и ЦДК) и МРТ превосходят по показателям диагностической точности рутинное УЗИ (83,3%) и KT (82,6%).

3. Применение комплексного УЗИ (B-режим и ЦЦК) позволяет достоверно (р<0,05) дифференцировать РЩЖ и доброкачественные узлы.' Необходимыми и достаточными УЗ-цризнаками для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ служат: форма, контуры, капсула патологического очага и оценка кровоснабжения. Использование предложенных нами шкал А и В для оценки кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имеет высокую степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы врача с ЦДК.

16

4. Показатели спектральной донплерографии достоверно не дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ (р>0,5) и не определяют функциональную активность узков ЩЖ (р>0,5).

5. МРТ по чувствительности (75,0%) демонстрирует практически полное совпадение с комплексным УЗИ (84,2%). По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых изменений ЩЖ МРТ совпадаем- с УЗИ. МРТ вносит приоритетный вклад в оценку степени распространения зобноизмсиснпой ЩЖ в загрудинное пространство и ее влиянии на анатомические структуры шеи и средостения при планировании оперативного вмешательства.

6. Применение МРТ позволяет достоверно (р<0,05) дифференцировать узлы ЩЖ доброкачественной и злокачественной природы. Необходимые и достаточные МР-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ: контуры, форма, интенсивность MP сигнала на Т1 ВИ и наличие регионарной лимфоаденопатин.

7. Применение сцинтиграфии не позволяет но функциональной активности дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы ЩЖ (р>0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом подозрении на очаговую патологию ЩЖ рекомендуется лучевая диагностика, состоящая из комплексного УЗИ (В-рсжим и ЦЦК) или МРТ и сцинтиграфии. КТ может служить методом выбора при подозрении на медиастиналыное распространение и (или) вовлечение в процесс близлежащих органов.

2. Во избежание ошибок в оценке истинной УЗ картины и MP структуры ЩЖ лучевые исследования следует выполнять до ТАБ.

3. Для дифференциальной диагностики рака ЩЖ и доброкачественных узлов применение спектральной допплерографии не целесообразно из-за низкой степени валидности и значительного удлинения времени УЗИ.

4. При комплексном УЗИ признаками злокачественности патологического узла ЩЖ следует считать неправильную форму, нечеткость контуров, смешанный тин кровотока с преобладанием внутриузлового, либо площадь визуализированных сосудов >50% площади узла и наличие неравномерной, прерывистой капсулы.

5. При МРТ признаками .злокачественности патологического узла ЩЖ следует считать неправильную форму, нечеткость контуров, гипоинтеиоивный сигнал на Т1 ВИ и наличие регионарной лимфоаденопатин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евпохипа 'А.Н. Дифференциальная диагностика рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреоидного остатка / Борисов C.B. // конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл.- СПб, 1998. - С.42.

2. Евтюхина А.Н. Лучевая диагностика очаговых заболеваний щитовидной железы // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященных 10-летию кафедры лучевой диагностики СПб МАПО. - СПб., Изд. СПб МАПО. - 1999. - С.62-69.

3. Евтюхина А.Н. Возможности лучевой диагностики в дифференцировке рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреодного остатка / Романчгаиен А.Ф., Борисов С.В // Седьмой (девятый) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: // Сб. науч. тр. и тез. докл., Липецк, 1998. - С.89.

4. Евтюхина А.Н. Возможности цветного дуплексного сканирования в комгшексной лучевой диагностике очагового поражения щитовидной железы // Вторая научно-практическая конференция, посвященная 5-летию со дня открытия СПб ГМБ № 2 « Новые методы диагностики, лечения и организации работы»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 1998.-С. 19.

5. Евтюхина А.Н. Магнитно-резонансная томография в дооперационной комплексной лучевой диагностике опухолей щитовидной железы / Строкова Л.А., Кондратов И.А // Международная научно-практическая конференция «Избранные вопросы онкологии» »: Сб. науч. тр. и тез. докл. Барнаул, 1999. - С.102-103.

6. Евтюхина А.Н. Цветное дуплексное сканирование в диагностике очагового поражения щитовидной железы / Холин A.B., Егорова И.А., Батракова Г.В., Орлова В. Л, // научно-практическая конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 1999. - С.44-46.

7. Евтюхина А.Н. Доопсрационная лучевая диагностика очаговой патологии щитовидной железы / Холин A.B., Егорова И.А., Орлова В.Л. // IV Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине, Ангаодоп-99»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 1999.-С.111-112.

8. Евтюхина А.Н. Опыт использования цветного дуплексного сканирования у пациентов с очаговым поражением щитовидной железы / Строкова Л.А. // VIII Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды... »: Сб. науч. тр. и тез. докл. Челябинск-Москва, 2001.-С. 189. ,

9. Евтюхина А.Н. Цветное дуплексное сканирование и магнитно-резонансная томография в дооперационной диагностике очаговой патологии щитовидной железы / Строкова Л.А., Холин A.B., Егорова И.А., Орлова В.Л. // Сб. научи, тр. «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний», посвященных работе городской многопрофильной больницы №2. - СПб., 2001. - С. 15-17.

, 10. Евтюхина А.Н. Возможности цветного дуплексного сканирования в диагностике очаговых поражений щитовидной железы ' // VII Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001»: Сб. пауч. тр. и тез, докл. Россия, Сочи, 2001. - С. 12-13.

11. Нвттохина Л.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике образований щитовидной железы / Строкова JI.A., Кондратов И.А. // Третий Российский научный форум «Радиология-2002»: Сб. науч. тр. и тез. докл. Москва, 2002. - С.50-52.

12. Evtyukhina A. Color duplex ultrasound evaluation of thyroid nodules / Kholin A., Strokova L. // The European Congress of Radiology: Book of abstract. C-0590. - Supplement 1 to V.13. Vienna, Austria, 2003,- C-0590.

13. Евтгахина A.H. Ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография в оценке местного распространения рака щитовидной железы / Строкова Л.А. // Четвертый Российский научный форум «Радиология-2003»: Сб. науч. тр. и тез. докл. Москва, 2003. - С.90-91.

14. Евтюхина A.H. ~ Значение магнитно-резонансной томографии в дооперационной диагностике очаговой патологии щитовидной железы / Яковенко Л.Л. // научно-практическая конференция «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2004. - С.87-88.

15. Евтюхина А.Н. Применение современных методов исследования в диагностике и планировании лечения новообразований шеи / Яковенко Л.Л. // научно-практическая конференция «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2004. - С.ЗЗ 1-332.

16. Евтюхина А.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевых образований шеи / Строкова Л.А. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Вестник Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научно-практическое издание. -2005 -13. СПб., С.242-243.

17. Евтюхина А.Н. Углубленная дооперациоиная диагностика опухолевых образований щитовидной железы / Строкова Л.А. // VII Всероссийская научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клниики, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Вестник Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научно-практическое издание. -2005 - 13. СПб., С.243.

18. Евтюхина А.Н. Преимущества магнитно-резонансной томографии в дооперационной комплексной диагностике патологии щитовидной железы /. Строкова Л.А., Желнинов М.Г.// Невский радиологический форум «Новые горизонты»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2007. - С.496-497.

19. Евтюхина А.Н. Целесообразность использования и приоритетные возможности магнитно-резонансной томографии в сложных диагностических случаях патологии щитовидной железы / Строкова Л.А., Желнинов М.Г. // Всероссийский конгресс лучевых 'диагностов»: Сб. науч. тр. и тез. докл. Москва, 2007. - 125-126

20. Евтюхина А.Н. Ограничения ультразвукового исследования в случаях местно распространенной патологии щитовидной железы / Строкова Л.А., Варакута Е.В. // V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине»: Сб. науч. тр, и тез. докл. Москва, 2007. - С. 170-171.

Подписано ß печать 16,03.09 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж то экз. Заказ № 271

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

В структуре всех эндокринопатий ведущее место занимают, заболевания ЩЖ. При пальпации узловые образования- ЩЖ выявляются почти у 5% населения, при ультразвуковом исследовании - в 5-10 раз чаще, а по данным • аутопсийных исследований распространенность этой патологии достигает 80% и более. Почти в 3% случаев узел ЩЖ является» раком вне зависимости от размера патологического очага и количества узлов [Фадеев В.В, 2007].

Как- известно, диагностика узлового зоба основывается на данных УЗИ, тонкоигольнойv аспирационного биопсии; гормонального, исследования- и сцинтиграфии ЩЖ. Использование этих методов исследования, тем* не менее, не позволяет исключить ложноотрицательные диагнозы. Так же считается, что -МРТ и КТ имеют низкую специфичность.в диагностике1 патологических узлов. ЩЖ до. появления опухолевой5 инвазии и, проявлений1 регионарной лимфоаденопатии и не относятся к рутинным методам обследования [Вагапова Г.Р., Михайлов И.М:, 2006]:

Установлен ряд факторов, приводящих к развитию рака ЩЖ., Наибольший процент выявления раннего рака отмечается на фоне такого распространенного очагового поражения щитовидной железы как солитарные аденомы, аденоматоз и локальный тиреоидит [Пачес А., Пропп Р., 1995].

Заболевания щитовидной* железы отличаются выраженным полиморфизмом и тенденцией к постоянному росту. j

Так как больные стали обследоваться и получать лечение в* поликлинических и хирургических стационарах общего профиля, где встречается наибольшее число диагностических ошибок и неправильная тактика лечения больных, медицинские И' социальные аспекты становятся актуальными.

6 ' ■

В успешном консервативном и хирургическом лечении заболеваний ЩЖ большую роль играет всестороннее высокоинформативное обследование с минимальными сроками и затратами.

Несмотря на существенные достижения современной диагностики, ни один из методов визуализации не позволяет отличить доброкачественную патологию ЩЖ от злокачественных опухолей.

Ультразвуковое исследование, по-прежнему, является- первым и достаточно информативным методом при узловом зобе. Последние рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) (2006 г.) поднимают приоритет этого метода по сравнению с прошлой редакцией этого- документа, особенно, в1 определении признаков злокачественности. На сегодняшний день наиболее часто используемые УЗ; аппараты, так называемые дуплексные сканеры, объединяют в. себе возможности ультрас'онографии в В-режиме в. реальном масштабе времени и спектральную допплерографию и (или) цветовое допплеровское картирование потока.

Анатомические особенности кровоснабжения органа явились предпосылкой для. разработки различных способов прижизненного контрастирования ее сосудистого'русла. Так, например, A. Babbio и соавт. в 1957 году впервые выполнили артериографию ЩЖ, широко применявшуюся в семидесятые годы. В настоящее время, этот метод не используется из-за лучевой нагрузки, инвазивности, трудностей интерпретации результатов в связи с различными анатомическими вариантами кровоснабжения органа.

Аналогом артериографии является комплексное УЗИ ЩЖ - цветное дуплексное сканирование. Эта методика лучевой' диагностики продолжает развиваться. Не решенными остаются' многие вопросы использования комплексного УЗИ при очаговом поражении ЩЖ. Так, нет единой- точки зрения о методике исследования, и недостаточно- полно; а порой противоречиво, освещены проблемы, касающиеся допплерографической семиотики узлов ЩЖ. В связи с этим, актуальной представляется более углубленная разработка этих вопросов.

Анализ данных литературы показывает, что диагностика рака, ЩЖ связана с рядом трудностей. С одной стороны,' на доклиническом; этапе выявить опухоль традиционными: методами весьма сложно, а в ряде случаев - невозможно. С другой стороны, при- распространенном; опухолевом процессе определить, его истинную протяженность и взаимоотношение с окружающими органами шеи вогмногих случаях не удается.

УЗИ и радиоизотопное исследования шеи не дают достаточной информации при очаговой; патологии* загрудинно; расположенной ЩЖ. КТ или. МРТ используются для? оценки вовлечения в процесс органов верхнего средостения: [Sven G., Anthony А., 1995]. Многие исследователи отрицают необходимость применения!; МРТ в верификации тиреоидной патологии. Другие; исследователи: указывают на возможность получения: данных? о морфологическом; строении узлов ЩЖ [Kusunoki Т., Muratari. et al:, 1996,. Mirk P., Rufini V., 1999]: и эффективность дифференциальной; диагностики; доброкачественных очагов и РЩЖ [Edelman R., Hesselink J., 2002]! Ряд авторов рекомендует оценивать состояние ЩЖ в ходе любого MP исследования шеи, независимо от направительного диагноза [Колокасидис И., Ахадов Т.А., 2000 г.]. Таким образом, определение MP семиотики узлов ЩЖ остается недостаточно изученным вопросом современной лучевой диагностики.

Все изложенное дало нам основания считать проблему комплексной лучевой диагностики очаговой патологии ЩЖ актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является определение возможностей каждого из лучевых методов и их комплексного применения в диагностике очагового поражения-щитовидной железы.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: •

1. Установить роль и место каждого-из лучевых методов в диагностике узлов щитовидной железы.

2. Разработать наиболее целесообразную методику комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы при очаговой патологии.

3. Уточнить комплексную ультразвуковую семиотику очагового поражения ЩЖ в зависимости.от морфологического строения и особенностей кровоснабжения - в В-режиме в реальном масштабе времени, при цветовом допплеровском картировании и1 спектральной допплерографии, а> также при сочетании этих методик.

4. При патологии ЩЖ, проявляющей узлами, разработать оптимальный протокол для магнитно-резонансной томографии шеи> и уточнить диагностические критерии очагового* поражения' ЩЖ на основании данных МРТ.

5. Оценить чувствительность комплексного УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ в дифференциальной диагностике исследуемой патологии.

6. Сопоставить диагностические возможности методик комплексного УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено целенаправленное изучение роли и места комплексного УЗИ и МРТ в диагностике очаговой патологии ЩЖ. Уточненаги систематизирована УЗ-семиотика и MP-семиотика, этих заболеваний в зависимости от морфологического строения. Оптимизирована методика МРТ шеи при зобноизменной ЩЖ. Показано, что комплексное УЗИ может служить эффективным методом в дифференциальной диагностике узлов ЩЖ.

Практическая значимость.

Предложена рациональная: методика комплексного УЗИ при различных видах очаговой патологии щитовидной железы. Оптимизирован протокол МРТ шеи при патологии ЩЖ, что обеспечило- высокое: качество изображения; тем, самым повысив информативность исследования по^сравнению-со стандартным протоколом. Проведен объективный анализ диагностической значимости и эффективности7 различных, методов: лучевого исследования^ при заболеваниях ЩЖ, проявляющихся^ патологическими очагами. Результаты: исследования; позволили обосновать рекомендации по оптимальному использованию методик, комплексного УЗИ и' МРТ с целью диагностики; дифференциальной диагностики, а также планированию» дальнейшего: лучевого обследования пациентов с очаговой патологией ЩЖ. Внедрение в практику результатов? научной- работы позволят повысить эффективность диагностики5 и дифференциальной! диагностики,, а также обоснования1 конкретного вида лечения;у больных с узловой патологией ЩЖ.

Основные положения; выносимые на защиту.

1. Комплексное1 УЗИ? (В-режим и ЦДК) с высокой- степенью достоверности' позволяет выявить очаговую патологию- ЩЖ, оценить, распространенность, процесса и ' судить о злокачественности узла. Альтернативой, комплексному УЗИ:. может, служить МРТ,. однако ультразвуковой метод, исследования предпочтительнее ввиду доступности.

2. В. дифференциальной. диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) по показателям диагностической точности.сравнимо с МРТ. Комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) и МРТ превосходят по показателям диагностической точности' рутинное УЗИ и КТ.

3; МРТ по чувствительности демонстрирует практически: полное совпадение с комплексным УЗИ.: По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых изменений ЩЖ MPT совпадает с УЗИ, внося приоритетный вклад в . оценку степени распространения зобноизмененной ЩЖ в загрудинное пространство и ее влиянии на анатомические структуры шеи и средостения при планировании оперативного вмешательства.

4. Применение комплексного УЗИ (В-режим и ЦЦК) позволяет достоверно дифференцировать РЩЖ и доброкачественные узлы. Выделены необходимые и достаточные УЗ-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ. Предлагаемые нами шкалы для оценки кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имеет высокую степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы врача с ЦДК.

5. Показатели спектральной допплерографии достоверно не дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ и не определяют функциональную активность узлов ЩЖ.

6. Применение МРТ позволяет достоверно дифференцировать узлы ЩЖ доброкачественной и злокачественной природы. Выделены необходимые и достаточные MP-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором проанализированы и обобщены . представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично выполнялись комплексные УЗ- и MP-исследования. Проведен ретроспективный анализ данных всех представленных методов лучевой диагностики, составлены электронные базы данных по результатам исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные этапы и результаты научного исследования обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 1998), Международной научно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии» (Барнаул, 1999), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской 1 многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1999), IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 99» (Санкт-Петербург, 1999), Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000), научно-практической конференции «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2001), VII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001» (Сочи, 2001), 39-ом заседании Городского научного общества специалистов УЗД в медицине 22.05.200L г. (Санкт-Петербург), VIII Всероссийском съезде рентгенологов! и радиологов «Рентгенология XXI' века. Проблемы и надежды.» (Челябинск-Москва, 2001), 3-ем Российском научном форуме «Радиология - 2002» (Москва, 2002),The European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2003), 4-ом Российском научном форумеч<Радиология - 2003» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Проблемы, укреплениия. здоровья, и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, .2004); научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья, и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Основные положения; выводы и практические • рекомендации,, изложенные в диссертации, внедрены,в учебно-практическую работу кафедры, лучевой диагностики ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность отделений УЗД и МРТ НУЗ «Дорожная клинической больница ОАО «РЖД» (Санкт-Петербург); Центра планировании семьи и репродукции (Санкт-Петербург) и ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» (Санкт-Петербург). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 1 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для диссертаций. Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (90 отечественных и 79 зарубежных авторов). Работа изложена на 182 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 8 диаграмм, 18 отпечатков с цветных сонограмм, 1 отпечаток с компьютерной томограммы и 21 отпечаток с магнитно-резонансных томограмм.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) с высокой степенью достоверности позволяет выявить очаговую патологию ЩЖ, оценить распространенность процесса и судить о злокачественности узла. Альтернативой комплексному УЗИ может служить МРТ, однако ультразвуковой метод исследования предпочтительнее ввиду, .большей: доступности.

2. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) по показателям диагностической точности (90,5%) сравнимо с МРТ (89,5%). Комплексное УЗИ (В-режим и ЦДК) и МРТ превосходят по показателям диагностической точности рутинное УЗИ (83,3%) и КТ (82,6%).

3. Применение комплексного УЗИ (В-режим и ЦДК) позволяет достоверно (р<0,05) дифференцировать РЩЖ и доброкачественные узлы. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ служат: форма, контуры, капсула патологического очага и оценка кровоснабжения. Использование предложенных нами шкал А и В для оценки* кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имеет высокую степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы врача с ЦДК.

4. Показатели спектральной допплерографии достоверно не дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ (р>0,5) и не определяют функциональную активность узлов ЩЖ (р>0,5);

5. МРТ по чувствительности (75,0%) демонстрирует практически полное совпадение с комплексным УЗИ (84,2%). По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых изменений ЩЖ МРТ совпадает с УЗИ. МРТ вносит приоритетный вклад в оценку степени распространения зобноизмененной ЩЖ в загрудинное пространство и ее влиянии на анатомические структуры шеи и средостения при планировании оперативного вмешательства.

6. Применение МРТ позволяет достоверно (р<0,05) дифференцировать узлы ЩЖ доброкачественной и злокачественной природы. Необходимые и достаточные MP-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ: контуры,т. форма, интенсивность MP сигнала на Т1 ВИ й наличие регионарной лимфоаденопатии.

7. Применение сцинтиграфии не позволяет по функциональной активности дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы ЩЖ (р>0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом подозрении на очаговую патологию ЩЖ рекомендуется лучевая диагностика, состоящая из комплексного УЗИ (В-режим и ЦДК) или МРТ и сцинтиграфии. КТ может служить методом выбора при подозрении на медиастинальное распространение и (или) вовлечение в процесс близлежащих органов.

2. Во избежание ошибок в оценке истинной УЗ картины и MP структуры ЩЖ лучевые исследования следует выполнять до ТАБ.

3. Для дифференциальной диагностики рака ЩЖ и доброкачественных узлов применение спектральной допплерографии не целесообразно из-за низкой степени валидности и значительного удлинения времени УЗИ.

4. При комплексном УЗИ признаками злокачественности патологического узла ЩЖ следует считать неправильную форму, нечеткость контуров, смешанный тип кровотока с преобладанием внутриузлового, либо площадь визуализированных сосудов >50% площади узла и наличие неравномерной, прерывистой капсулы.

5. При МРТ признаками злокачественности патологического узла ЩЖ W следует считать неправильную форму, нечеткость контуров, гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и наличие регионарной лимфоаденопатии.

165 <