Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная консервативная терапия острого сальпингоофорита

На правах рукописи

ЗЕМСКОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО САЛЬПИНГООФОРИТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 Б Л£Н 7т

Воронеж 2010

004618517

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Болотских Владимир Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Болховитина Светлана Серафимовна

доктор медицинских наук, профессор Битюкова Валерия Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «24» декабря 2010 года в 10м часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «

2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность настоящего исследования определяется: во-первых, возрастающей частотой гнойно-воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов; во-вторых, низкой эффективностью их лечения со значительным риском формирования хронических вялотекущих, рецидивирующих клинических форм и бесплодия; в третьих, вероятности инфицирования бактерий внутриклеточными паразитами и риска смены этиологического фактора в результате лизиса первых под влиянием базисной антибиотикотерапии, в четвертых, формированием у пациенток системных и локальных иммунологических расстройств, с необходимостью включения в традиционный лечебный комплекс не только модуляторов, но и интерфероногенов, в-пятых, сопровождением иммунологических расстройств метаболическими с ослаблением антиоксидантной резистентности, в шестых, высокая инфицированностъ населения госпитальными,

поливалентнорезистентными к антибактериальным препаратам штаммами микроорганизмов (А.М. Земсков и соавт., 2005, 2008, A.B. Караулов и соавт., 2002).

В количественном плане в последние годы отмечается увеличение удельного веса гнойно-воспалительных поражений органов женской половой сферы (до 10% пациенток репродуктивного возраста) с тенденцией к хронизации и частому рецидивированию данного тяжелого заболевания, бесплодию и другим осложнениям. (Hadgu, Westrom, 1996, E.JI. Кузьменко, 2003).

К этому следует добавить сложный, неоднозначный механизм иммунопатологии: у больных женщин формируется вторичный иммунодефицит, в основном по Т-звену, дисбаланс гуморальной защиты, поглотительной и метаболической активности фагоцитов, образования про- и противовоспалительных цитокинов на фоне, в ряде случаев, аллергизации, развития аутоагрессивных процессов.

Все это ставит на повестку дня включение в стандарт консервативного лечения данных гнойно-воспалительных заболеваний средств, активно воздействующих на иммунную систему, предпочтительно на различные ее звенья.

Настоящая работа выполнялась в рамках программно-целевых исследований «Закономерности иммуно- и морфогенеза в норме и патологии с учетом эколого-гигиенических условий» 01.200.202006 и «Биомедицинская кибернетика, компьютеризация в медицине».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности консервативного лечения острого сальпингоофорита путем дополнительного проведения больным "моно- и комбинированной иммунотерапии.

ЗАДАЧИ.

1. Определение характера клинико-лабораторных нарушений у больных женщин до и после традиционного консервативного лечения заболевания с выявлением ключевых показателей иммунного статуса.

2. Изучение клинико-лабораторного эффекта комбинации неиммунотропной терапии заболевания с иммуномаксом, тамеритом, кипфероном, их комбинацией, с идентификацией мишеней действия.

3. Исследование динамики образования сильных корреляционных связей между ключевыми иммуно-лабораторными показателями в процессе фармакологической модуляции.

4. Проведение интегральной оценки клинико-иммунологической эффективности дифференцированной терапии заболевания, с выстраиванием рейтингового алгоритма активности воздействий.

5. Определение лабораторных показаний для выбора отдельных вариантов иммунотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Установлены типовые особенности клинико-лабораторных нарушений у пациенток с острым сальпингоофоритом с недостаточной вероятностью их устранения в процессе традиционного неиммунотропного лечения.

2. Показано повышение эффективности базовой терапии патологии за счет дополнительного назначения больным иммунокорректоров - иммуномакса, тамерита, кипферона, их сочетания.

3. Выявлены механизмы действия на иммунную систему женщин фармакологических модуляторов и их комбинации.

4. Установлено влияние характера проводимого лечения на коррелятивные связи иммуно-лабораторных показателей у пациенток.

5. Проведена оценка сравнительной эффективности многовариантной иммунотерапии острого салыпшгоофорита.

6. Определены конкретные лабораторные показания для выбора фармакологических корректоров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Дополнительное включение в терапевтическое пособие острого салыпшгоофорита иммуномакса, тамерита, кипферона, их комбинации повышает его клинико-лабораторную эффективность.

2. Разработаны лабораторные показания для выбора вариантов иммунотерапии.

3. Рекомендуемый способ лечения заболевания экономически выгоден в связи с сокращением периода госпитализации, коррекции иммунологических расстройств - основы хронизации и рецидивов патологического процесса в будущем.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Оценка типовых вариаций клинико-лабораторных показателей при остром сальпингоофорите.

2. Недостаточная эффективность базовой терапии заболевания, без использования иммунотропных препаратов.

3. Повышение действенности традиционного лечения за счет дополнительного назначения пациенткам иммуномакса, тамерита, кипферона, их комбинации, с определением рейтингового алгоритма активности модуляторов.

4. Выявление лабораторных показаний для выбора видов иммунотерапии.

5. Характеристика образования сильных корреляционных связей иммуно-лабораторных показателей до и после дифференцированного лечения.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

Обеспечивалась рандомизацией и репрезентативностью числа пациенток в группах, выравниванием цифровых рядов с помощью поправки Иетса, определением степени изменений иммуно-лабораторных показателей, использованием частотного, результирующего частотного, графического, корреляционного, рангового анализов, формированием, с помощью коэффициента диагностической ценности, исходной и итоговой формул расстройств иммунной системы, мишеней коррекции, рейтинга эффективности лечения, лабораторных показаний для выбора вариантов терапии, выбором статистических критериев (Стьюдента или Вилкоксона-Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения полученных клинико-лабораторных показателей больных.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании проблемной комиссии по общей и прикладной иммунологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2008, 2009; совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии №1, №2, ИПМО, патологической физиологии, общей хирургии, инфекционных болезней, ЦНИЛ, иммунологической лаборатории ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», иммунологической лаборатории Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра, 2009; 3-й региональной конференции по стандартизации в хирургии, 2009; 2-й конференции по инновационным проектам молодых ученых ВГМА, 2009; научной конференции НИИ «Бинар», РАМТН РФ, Москва, 2009; региональной конференции «Диагностика, течение, профилактика и лечение заболеваний на современном этапе», Воронеж, 2009; Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения и выводы диссертации представлены в 12 печатных работах, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГКБСПМ №10 («Электроника»), ООО ЛРЦ «Высокие технологии», учебный процесс кафедр микробиологии, вирусологии иммунологии; акушерства и гинекологии №1, №2, ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 216 источников, из них 177 отечественных и 39 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования.

Диссертация выполнена на базах кафедр акушерства и гинекологии №2 (зав. проф. В.И.Бычков), патологической физиологии (зав. д.м.н. В.И. Болотских), ВГМА им. Н.Н.Бурденко (ректор д.м.н., проф. И.Э.Есауленко), МУЗ ГКБСМП № 10, «Электроника», ООО ЛРЦ «Высокие технологии», иммунологической лаборатории ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» и Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра в 2008-2009 г.г.

Под наблюдением находилось 100 больных с острым сальпингоофоритом (ОСО), в возрасте от 18 до 55 лет и 30 здоровых женщин, однократных доноров.

Все пациенты были ознакомлены с целью и задачами предстоящего исследования и дали добровольное информированное согласие на его проведение. Назначение иммуномодулирующих препаратов больным было санкционировано постоянной комиссией ВГМА им.Н.Н.Бурденко по оценке достоверности первичной документации диссертаций и этичности обследования и лечения пациентов.

Все больные были разделены на 5 рандомизированных группы, по 18-23 человека в каждой, что обеспечивало репрезентативность выборок. Базовое лечение, сроки, методы лабораторного мониторинга пациентов, диагностика данной патологии были строго стандартизованы.

Пациенты из первой группы (21 человек) подвергались одному базовому консервативному неиммунотропному лечению ОСО: антибиотиками широкого

спектра действия, нестероидными противовоспалительнымит препаратами, антигистаминными средствами, мультивитами иными комплексами, при активации свертывающей системы. - антикоагулянтами и дезагрегантами, противогрибковыми средствами для профилактики кандидоза и эубиотиками, для коррекции нарушенного гомеостаза, водно-электролитного дисбаланса, пшопротеинемии, анемии использовались кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты железа, обогащенное белками питание, физиолечение ( Кулаков В .И., Серов В.Н., 2007).

Больные из второй, третьей, четвертой, пятой групп в количестве, соответственно - 19, 19, 23, 18 человек, дополнительно к стандартизованной традиционной консервативной терапии получали в рекомендуемых дозах и схемах - иммуномакс, тамерит, кипферон, их комбинацию.

Выбор указанных модуляторов антиинфекционной резистентности определялся характером изменений иммунного статуса у пациенток с данным гнойно-воспалительным заболеванием и механизмами действия фармакологических корректоров.

Так, главными мишенями иммуномакса (кислого пептидогликана) являются гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры, образование интерферона и антител.

Тамерит (аминофталгидрозит) преимущественно стимулирует антитоксическую резистентность организма, регенерацию тканей, метаболизм моноцитов/макрофагов, образование про- и противовоспалительных цитокинов.

Кипферон, содержащий комплекс иммунных глобулинов основных трех классов с альфаинтерфероном, обусловливает выраженную активацию местной антиинфекционной устойчивости в мочеполовой системе.

Одновременное назначение пациенткам с острым салышнгоофоритом трех указанных модуляторов различного происхождения, состава, механизма действия и их комбинация еще не использовались в клинической практике.

Конкретная методика введения иммуномакса была следующей -по 100 БД внутримышечно, на курс 6 инъекций в 1,2,3, 8, 9,10 дни лечения.

Тамерит вливался по 0,2 г. однократно внутримышечно, затем по 0,1 г. 2 раза в сутки в течение 2-х дней, далее по ОД г. ежедневно. Курс 10 дней.

Кипферон применялся по 1 свече 2 раза в день вагинально, 10 дней подряд.

При поступлении в стационар все больные женщины с острым салышнгоофоритом подвергались стандартному однотипному клинико-лабораторному обследованию, включающему сбор анамнеза жизни, заболевания, с оценкой общего анализа крови, мочи, проведения бактериологического и бактериоскопического исследований содержимого цервикального канала, с определением антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры, использованием объективных общеклинических и гинекологических методов. В случае необходимости для консультирования привлекались узкие специалисты.

Клиническую эффективность дифференцированной иммунотерапии острого салышнгоофорита оценивали следующими клинико-лабораторными показателями - наличием тазовых болей, лихорадки, белей, увеличением и болезненностью придатков матки при пальпации, выделением из цервикальной слизи микрофлоры, ассоциированной с кишечной палочкой, патогенных стафилококков, сапрофитов, с определением антибиотикочувствительности идентифицированных возбудителей.

Дополнительно у пациенток регистрировалось содержание лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, скорость осаждения эритроцитов, продолжительность госпитализации.

Применительно к клиническим симптомам определяли их продолжительность в днях, устранение в процентах.

Лабораторные гематологические маркеры воспаления характеризовали с помощью частотного и результирующего частотного анализов, выявляющих вероятность отклонения показателей от заданного уровня значимой второй-третьей степени в популяции больных.

В числе определяемых иммунологических параметров значились -основные популяции и субпопуляции лимфоцитов и фагоцитов с идентификацией кластеров дифференцировки иммунофенотипированием методом проточной цитометрии, использованием моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CDIIb), а так же иммунные глобулины основных классов (Ig A, Ig М, Ig G), циркулирующие иммунные комплексы, молекулы средней массы - маркеры аутоагрессивных и токсических реакций), поглотительная и метаболическая активность фагоцитов (фагоцитарный показатель и число, спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием), про- и противовоспалительные цитокины (интерлейкин 4, 6, 8, фактор не1фоза опухолей альфа).

Все лабораторные показатели изучались в динамике: при поступлении и выписке из стационара.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для определения исходного клинического статуса формировали объединенную группу пациенток с острым воспалением придатков матки.

Таблица 1.

Клинико-лабораторные изменения >> больных ОСО в процессе лечения.

Показатель Фон ТТ ТТ + иммуно-макс ТТ + тамерит ТТ + кипфе-рон ТТ + комбинация

Тазовые боли 100,0 14,3± 5,0* 0* 15,8± 5,5* 21,7± 6,2* 0*

Бели 91,9±5,6 28,6± 3,8* 26,3± 1,8* 10,5± 7,0* 21,7± 10,7* 33,2± 10,1 *

Лихорадка 84±3,3 14,3±б,1 10,5±3,7 10,5± 5,1* 8,7± 3,9* 0*

Боль в придатках 97,9±2,1 28,6± 4,9* 21,1± 9,3* 17,0± 4,7* 17,4± 6,6* 11,1± 4,8*

Увеличение придатков 100,0 23,8± 1,7* 21,1± 5,7* 15,8± 6,2* 17,4± 5,8* 11,1 ±5,5*

Мик] рофлора

Ассоциация с Е.СоН 39,8±3,1 14,3± 3,2* 10,5± 6,2 10,5± 2,4* 8,7± • 2,9* 11.1± 2,8*

Стафилококки 1б,9±2,9 4,8±3,3 5,3±1,1 0* 0* 5,6± 1,1*

Сапрофита 10,1±3,0 4,8±1,5 5,3±2,4 10,5±3,6 4,3±4,1 5,6± 2,0*

Стерильность 55,5±4,8 81,0± 13,4 84,2± 11,2* 89,5± 7,5* 90,0± • 5,3* 83,3± 7,4*

Обозначения: * - достоверность отличий показателей от исходного уровня при Р<0,05.

До лечения у больных установлено наличие тазовых болей - в 100%, белей - в 91,9%, фебрильной температуры - в 84,0%, болезненности и гипертрофии придатков матки - в 97,9 и 100,0%, выделение микрофлоры, ассоциированной с кишечной палочкой - в 39,8%, патогенных стафилококков - в 16,9%, сапрофитов - в 10,1%, стерильных проб - в 55,5% (таблица 1).

Дополнительную информацию дает определение с помощью результирующего частотного анализа риска формирования гиперфункции значимой степени, определяемой по методу А.М.Земскова и соавт.(2005), по гематологическим маркерам воспаления (таблица 2).

Таблица 2.

Маркеры воспаления по результирующему частотному анализу в процентах.

Показатели Фон ТТ ТТ + иммуно-макс ТТ + тамерит ТТ + кипфе-рон ТТ + комбинация

Лейкоциты +10,8± 5,1 -6,6±2,9 0 -н « £ ? - +11, о± 4,8 +5,8±3,1

Лимфоциты 0 0 0 +1 -5,0±2,2 +1

Эозинофилы +33,4± 10,1* +21,0± 6,8* +29,8± 10,3* +18,7±4,4 29,1± 10,0* 22,5±4,9*

Нейтрофилы +30,9± 7,0* +15,1± 5,3 +11,1±6,4 +14,1±2,7 25,5± 11,6* 12,0±4,3

Моноциты +31,7± 8,7* +30± 11,9* +23,9±8,0* +29,4± 4,3* +329± 4,5* 21,1±6,9*

СОЭ +32,2± 9,6* +26,6± 9,5* +15,4±6,8 +13,3±7,9 +8,1±2,2 12,6±5,5

Из ее данных следует, что в остром периоде заболевания примерно у трети пациенток формируется накопление 3 степени содержания нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, ускорение СОЭ.

Количественный и качественный анализ вариаций абсолютных значений лабораторных гематологических показателей от исходного уровня представлен на рис 1, где окружность отображает нормализованные данные здоровых женщин, ломаная кривая - значения параметров у пациенток.

Достоверность различий определялась с помощью параметрических или непараметрических критериев в зависимости от нормальности распределения параметров при Р <0,05.

При этом методе анализа в остром периоде заболевания у больных выявлен: лейкоцитоз, лимфопения, накопление нейтрофильных, эозинофилышх лейкоцитов, моноцитов, провоспалительных щггокинов -интерлейкинов 6,8, фактора некроза опухолей альфа, что диагностирует у женщин наличие воспалительного процесса и аллергизации (рис 1).

ю

аи*

МонЛ. 200,1 " ,0)4»

ФЧ'

Рис 1. Иммуно-лабораторные показатели у больных с ОСО до лечения.

Обозначения: Лейк - лейкоциты, Лимф - лимфоциты, Нейтр. -нейтрофилы, Эоз - эозинофилы, Мон - моноциты, СБ- кластеры дифференцировки, - иммунные глобулины, ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, МСМ - молекулы средней массы, ФП, ФЧ -фагоцитарный показатель и число, НСТсп, НСТак - спонтанный, активированный тест с нитростим тетразолием, ШГ-интерлейкины, ФНО -фактор некроза опухолей альфа, окружность - нормализованные параметры здоровых лиц или исходных данных у больных, ломаная - значения показателей у пациенток, * - достоверность различий при Р менее 0,05.

Из слагаемых Т-звена иммунитета сниженным оказалось содержание СБЗ, С04 позитивных клеток, увеличенным - СБ8-лимфоциты, что косвенно так же свидетельствует о подавлении данного вида защиты.

Указанные изменения сформировались на фоне накопления В-лимфоцитов (СБ 19), гипериммуноглобулинемии по тяжелым белкам класса М, избытка МСМ и ЦИК.

Клинико-лабораторная эффективность базового консервативного лечения

ОСО.

Проведение традиционного неиммунотропного лечения заболевания обусловило достоверное снижение встречаемости основных клинических

и

симптомов в 3-7 раз - тазовых болей, выделения белей, болезненности и увеличения придатков матки.

Таблица 3.

Продолжительность клинических симптомов у больных острым сальпингоофоритом в после дифференцированного лечения в днях.

Показатель TT ТТ + иммуно-макс ТТ + тамерит ТТ + кипферон ТТ + комбинация

Тазовые боли 7,341,2 6,041,1* 6,4±0,8 5,841,4* б,0±1,1*

Бели 6,840,9 5,441,2* 5,841,2 5,141,6* 5,141,4*

Лихорадка 7,441,1 6,141,4* 6,041,1* 6,241,1* 6,5±1,3

Боль в придатках 10,5±1,1 8,741,5* 9,141,5* 8,841,1* 7,0±1,2*

Увеличение придатков 10,241,4 8,641,0* 8,340,7* Ъ,1±\,Ъ* 9,140,7

Госпитализация 12,7±1,3 9,841,7* 9,541,5* 8,9±0,9* 9,741,1*

Обозначение: * - достоверность отличий показателей от уровня традиционного лечения при Р <0,05.

Из микробиологических показателей существенно уменьшилось выделение из цервикальной слизи микрофлоры, ассоциированной с Б. Coli.

При оценке динамики абсолютных значений параметров иммуно-лабораторного статуса были установлены достоверные изменения от фонового уровня недифференцированных лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов (со стимулирующим вектором), С04-позитивным клеткам (снижение), иммунным глобулинам классов А и М, ФИО (с уменьшением концентрации) (см. рис 2).

В качественном плане у пациенток после получения полного курса традиционного неиммунотропного лечения отмечался лимфоцитоз, сохранение воспаления (по двум гематологическим тестам), дефицит ведущей регуляторной Т-субпопуляции и гипериммуноглобулинемия по двум классам, подавление фагоцитоза.

Таким образом, действие базового лечения обострения хронического сальпингоофорита на клинические показатели оказалась более выраженным, чем на иммуно-лабораторные.

Клинико-лабораторная эффективность комплексной дифференцированной иммунотерапии ОСО.

Недостаточная активность стандартного лечения данного тяжелого гнойно-воспалительного заболевания явилась причиной для изучения клинико-лабораторной активности фармакологических модуляторов иммунитета

различного происхождения и механизма действия (иммуномакса, тамерита, кипферона), а так же их композиции.

У пациенток с ОСО после проведения базовой терапии с иммуномаксом выявлено достоверное улучшение клинического состояния больных по 4 симптомам, увеличение числа стерильных проб в выделяемом из цервикального канала, что сочеталось с сокращением продолжительности болей в тазу, придатках матки, выделения белей, лихорадочного периода, госпитализации.

соз

Рис 2. Динамика иммуно-лабораторных показателей у больных с ОСО от исходного уровня после традиционного лечения.

Обозначения: см. рис 1.

Анализ вариаций абсолютных значений лабораторных показателей от исходного уровня выявил, (рис 3) статистически достоверное накопление количества лимфоцитов, СБЗ ,СБ 11 в-позитивных клеток, снижение уровня эозинофильных лейкоцитов,СБв-позитивных клеток, избыточное содержание иммунных глобулинов класса М, ЦИК, МСМ, активацию резервного метаболизма нейтрофилов.

Дополнительное включение в традиционный лечебный комплекс острого сальпингоофорита тамерита обеспечило значимое уменьшение процента встречаемости всех 5-ти клинических симптомов, сокращение продолжительности лихорадки, болезненности и гипертрофии придатков

матки, высеванию из диагностического материала кишечной палочки, патогенных стафилококков, увеличение количества стерильных проб. Это сочеталось со снижением продолжительности трех клинических симптомов периода госпитализации (таблица 1,2).

соз*

Мон., г ,С04

Рис 3. Динамит иммуно-лабораторных показателей у больных с ОСО от исходного уровня после традиционного лечения с иммуномаксом.

Обозначения: см. рис 1.

При оценке динамики от исходного уровня иммуно-лабораторных показателей установлено увеличение содержания лимфоцитов, носителей маркеров СОЗ, СБ4, СО 16, величины фагоцитарного числа на фоне дефицита количества цитотоксических клеток, ФИО см. данные рис 4.

Перспективным направлением клинической иммунологии является активация местной антиинфекционной резистентности у больных. В настоящем исследовании для этой цели использовали кипферон.

Клинический эффект модулятора выразился в нормализации 5 показателей клинического статуса, как по частоте, так и по продолжительности в сутках, включая сокращения периода госпитализации.

CD3*

Мон., I ,CD4*

Рис 4. Динамика иммуно-лабораторных показателей у больных с ОСО от исходного уровня после традиционного лечения с тамеритом.

Обозначения: см. рис 1.

Позитивное действие препарата на выделенную микрофлору из цервикального канала также было достаточно выраженным по трем параметрам из четырех изученных - Е. Coli, стафилококкам, стерильным пробам.

Кроме указанного у пациенток с ОСО под влиянием кипферона от исходного уровня снизилось количество B-лимфоцитов, иммунных глобулинов класса А, ЦИК, что следует трактовать, как позитивную динамику, поскольку эти параметры были увеличены в исходном периоде болезни. Вариации фагоцитарных тестов свидетельствовали мобилизацию данного механизма антиинфекционной защиты не только по поглотительной, но и по метаболической функции соответствующих клеток. Наконец, стимуляция образования противовоспалительного цитокина - ИЛ 4 была полезной в плане торможения воспалительных реакций у женщин с ОСО, (рис 5).

ст»

фч

Рис 5. Динамика иммуно-лабораторных показателей у больных с ОСО от исходного уровня после традиционного лечения с кипфероном.

Обозначения: см. рис 1.

Поскольку выше было показано, что дополнительное использование в терапии гнойно-воспалительного поражения внутренних половых органов у испытуемых лиц корректоров различного механизма действия - иммуномакса, тамерита, кипферона по отдельности обусловливает определенный клинический эффект, существенно меняет уровень иммунологической реактивности, но в целом не решает заявленную проблему, было принято решение о проведении комбинированной трехкомпонентной фармакологической коррекции данного заболевания.

У больных из данной группы произошло математически значимое уменьшение процента встречаемости пяти клинических симптомов, сокращение продолжительности от уровня традиционного лечения частоты регистрации тазовых болей, белей, болезненности придатков матки, госпитализации, что сочеталось с уменьшением выделения из половых путей женщин микрофлоры, ассоциированной с кишечной палочкой, патогенных стафилококков, сапрофитов, увеличение числа стерильных посевов диагностического материалы.

В тоже время у пациенток под влиянием комплексной иммунотерапии наблюдалось математически значимое изменение от исходного уровня 17

и

лабораторных показателей из 24 изученных. Одиннадцать параметров были стимулированными, 6 - подавленными см. рис 6.

Интегральная характеристика дифференцированной иммунокоррекции.

Клинико-лабораторную эффективность иммунотерапии оценивали в рангах с учетом динамики клинических, лабораторных, корреляционных, ключевых показателей больных по методу А.М.Земскова и соавт.(2005) (таблица 4).

Полученный с использованием рангового метода рейтинговый алгоритм снижающейся эффективности вариантов модуляции оказался следующим -сочетание базового лечения патологии с иммуномаксом; комбинация базовой терапии с кипфероном; проведение на фоне традиционных лекарственных средств комплексной трехкомпонентной модуляции; дополнительное вливание пациенткам тамерита; использование одного набора неиммунотропных препаратов.

CD3

Рис 6. Динамика иммуно-лабораторных показателей у больных с ОСО от исходного уровня после традиционного лечения с иммуномаксом, тамеритом, кипфероном. Обозначения: см. рис 1

J

Таблица 4.

Рейтинг общей эффективности дифференцированной иммунотерапии ОСО по изученным показателям в рангах.

Лечение Клинич. Лабор. Коррел. Ключевые Сумма рангов Эффектов.

ТТ 5 5 1 1 12 5

ТТ + тамерит 4 4 2 1 11 4

ТТ + кипферон 3 3 2 1 9 3

ТТ + иммуном. 1 1 1 1 4 1

ТТ + комбин. 2 2 3 1 8 2

Диагностически значимые показатели иммунопатологии и мишеней дифференцированной коррекции ОСО.

Как следует из данных таблицы 5, до начала лечения, в обобщенной группе пациенток с ОСО ведущим было накопление провоспалительного фактора некроза опухолей альфа, индуктора аутоагтрессивных поражений -циркулирующих иммунных комплексов и гипериммуноглобулинемия по тяжелым белкам класса М.

Таблица 5.

Ключевые параметры у больных ОСО.

Лечение ФРИСис ФМИ ФРИСит

ФОН ФНО+з ЦИК+з^з

ТТ 1йМ+з1вА+зСВ4 з Э+зМШ"з1яМ,з

ТТ + тамерит СВ4+зСОЗ+зФЧ+з ИЛб^СзМ^

ТТ + кипферон НСТсп+зНСТак+з ИЛ4+з Э+зИЛ6+з1йО+з

ТТ + иммуном. ЛФ+зС011Ь+зНСТак+з СБ11Ь+зИЛ6+з М*з

ТТ + комбин. ЛФ+зСБ8+зНСТсп+з СОв^Л^зФЧ^з

Мишенями в иммунной системе одного базового лечения оказались преимущественно гуморальные показатели со стимулирующим потенциалом и Т-хелперы - с супрессирующим; его комбинации с иммуномаксом -недифференцированные, цитотоксические лимфоциты, НСТак тест; тоже с тамеритом - клеточные факторы и фагоцитоз; тоже с кипфероном -метаболическая активность нейтрофилов, противовоспалительный интерлейкин 4; тоже с тремя модуляторами - лимфоцитарный кровяной росток, Т-супрессоры и метаболизм фагоцитов.

выводы.

1. У пациенток с острым сальпингоофоритом до лечения выявлены тазовые боли, болезненность и гипертрофия при пальпации придатков матки, фебрильная температура, выделение из цервикального канала белей, микрофлоры, ассоциированной с кишечной палочкой, патогенным стафилококком, а также - лейко-, эозино- и моноцитоз, лимфопения, дисбаланс Т-регуляторных субпопуляций, активация гуморальных факторов, нарушение баланса поглотительной и метаболической способности фагоцитов, накопление провоспалительных цитокинов со следующей формулой расстройств иммунной системы - ФНО+3 ЦИК+3 1§М+3.

2. Реализация стандартного неиммунотропного лечения острого гнойно-воспалительного заболевания внутренних половых органов у большинства больных женщин обусловливает клинический эффект, но не корригирует воспаление, исходное торможение клеточных, стимуляцию гуморальных показателей, способствует подавлению фагоцитоза, обусловливает модификацию итоговой ФРИС - Э+3 1£М+3 МСМ+3.

3. Дополнительное проведение иммунотерапии пациенткам обеспечивает повышение клинико-лабораторной эффективности комплексного лечения острого салышнгоофорита и дифференциацию мишеней действия модуляторов: у иммуномакса - преимущественную стимуляцию количества лимфоцитов, фагоцитов, метаболической способности нейтрофилов (Лф+3 СД11в+3 НСТак+3); тоже тамерита - Т-зависимых показателей и поглотительной функции лейкоцитов (СД4+3 СДЗ+З ФЧ+3); тоже кипферона

кислородпродуцирующей активности нейтрофилов и образования противовоспалительного интерлейкина 4 (НСТсп+3 НСТак+3 ИЛ 4+3); тоже трех препаратов - накоплению общих и СД8-позитивных лимфоцитов, увеличению образования кислородных радикалов в фагоцитах (Лф+3 СД8+3 НСТсп+3).

4. Острый салыгангоофорит обусловливает у больных женщин значительное снижение образования сильных корреляционных связей по ключевым лабораторным параметрам. В процессе дифференцированного лечения в большей степени меняется их спектр, чем число.

5. С помощью рангового метода установлен рейтинговый алгоритм снижающейся клинико-лабораторной эффективности изученных вариантов иммунокоррекции данного заболевания - сочетание базового лечения с иммуномаксом; комбинация базовой терапии с кипфероном; проведение на фоне традиционных лекарственных средств комплексной трехкомпонентной модуляции; дополнительное вливание пациенткам тамерита; использование одного набора неиммунотропных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании анализа состава рассчитанных формул мишеней дифференцированной коррекции были разработаны лабораторные показания для выбора ее видов.

1. При лимфопении, дефиците клеток с кластером дифференцировки CDUb и подавлении резервной кислородпродуцирующей способности нейтрофилов показано введение пациенткам иммуномакса.

2. Подавление метаболизма нейтрофилов на фоне торможения образования противовоспалительного цитокина интерлейкина 4 может быть устранено назначением кипферона.

3. Угнетение лимфоцитарного кровяного ростка в сочетании с дефицитом С08-позитивных клеток и уменьшением величины спонтанного теста с нитросиним тетразолием является основанием для проведения трехкомпанентной иммунотерапии иммуномаксом, тамеритом, кипфероном.

4. Торможение Т-зависимых реакций в сочетании с угнетением поглотительной активности фагоцитов успешно корригируются тамеритом, использованным на фоне базового лечения острого сальпингоофорита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.3емскова В.А. Проблемы комбинации в иммунологии / В.А.Земскова, Л.В. Гертнер, С.С. Земскова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т. 6, № 4 - С. 428-442 .

2.3емскова В.А. Профильность и эффективность дифференцированной иммунокоррекции в комплексном лечении заболеваний с различным патогенезом /В.А. Земскова, JI.B. Гертнер, С.С. Земскова //Журнал теоретической и практической медицины. - 2008 - Т. 6, № 4,- С.442-449.

З.Земскова В.А. Лимфоидные и нелимфоидные механизмы иммунопатологии /В.А. Земскова. Т.Д. Новосельцева, С.С. Земскова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008 - Т 6, № 4.- С. 449-454.

4.3емсков A.M. Иммунологические расстройства и их дифференцированная фармакологическая коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях /А.М. Земсков, В.А. Земскова, С.С. Земскова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т. 2, № 3.- С. 207-231.

5.3емскова В.А. Дифференцированная фармакологическая коррекция иммунологических расстройств при гнойно-воспалительных заболеваниях /В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, С.С. Земскова // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, 20-21 февраля 2009 г.- Воронеж, 2009. - Т.2.- С. 29-34.

б.Земскова В.А. Иммунологические расстройства и их коррекция базовым лечением при гнойно-воспалительных заболеваниях / В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, С.С.Земскова // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, 20-21 февраля 2009 г.- Воронеж, 2009. - Т.2. - С.34-40.

7.3емскова В. А. Дифференцированная иммунокоррекция при обострении хронического сальпингоофорита / В.А. Земскова, Л.Д. Дорохина, С.С. Земскова , В.И. Шабунина //Журнал теоретической и практической медицины. - 2009.Т. 7,№2.-С.194-199.

8.3емскова В.А. Комбинированная иммунокоррекция в лечении острого сальпингоофорита / В.А.Земскова, Л.Д.Дорохина, С.С.Земскова, В.И. Шабунина // Журнал теоретической и практической медицины- 2009.- Т. 7, №2.-С.182-186.

9.3емскова В.А. Дифференцированная иммунотерапия - перспективный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний / В.А.Земскова,

B.М.Щербаков, Л.Е. Механтьева , С.С.Земскова, В.И. Шабунина // Особенности течения, диагностики, лечения и профилактики заболеваний на современном этапе - Воронеж 2009 - С. 3 8-51.

10.Дифференцированная иммунотерапия при обострении хронического сальпингоофорита и хламидиоза различной локализации / В.А.Земскова, Л.В.Гертнер, С.С.Земскова, В.ИЛПабунина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж 2009. -Т 9, №1- С. 157-161.

11.Механизмы действия дифференцированной иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний различного генеза / В.А.Земскова, С.С.Земскова, О.А. Домнич, В.И.Шабунина // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал - Воронеж, 2009. - Т. 12, № 2 - С. 7177.

12. Влияние оперативного и консервативного лечения заболеваний мочеполовых органов на иммунологическую реактивность пациентов /

C.С.Земскова, В.И.Шабунина, Л.В.Гертнер, В.Б. Мухин, А.В.Корякин //Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. - 2010. - Т.З, №4. - С. 367-372.

Подписано в печать 15.11.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №2499

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30