Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Комплексная клинико-психологическая характеристика и оценка качества жизни пациенток с болезнью Шегрена.

На правах рукописи

Ган Елена Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК

С БОЛЕЗНЬЮ ШЁГРЕНА

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Волгоград - 2014

005551683

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Шардина Любовь Андреевна

доктор медицинских наук, профессор

Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии института последипломного образования, заведующий кафедрой

Шилова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

Защита состоится диссертационного

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

»

совета

? 2014

д ........

в /Л- часов на заседании Государственном бюджетном

208.008.08 при

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (www.volgmed.ru)

Автореферат разослан «У » аЛ-^ЛШ'А- 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Болезнь Шёгрена (БШ) на современном этапе развития медицинской науки является достаточно распространённым системным заболеванием соединительной ткани в практике врача-ревматолога с хорошо изученными диагностическими критериями и терапевтической тактикой [В.И. Васильев, 2008; R. Seror, 2010; S.J. Bowman, 2012; С. Vitali, 2012]. Однако, несмотря на это, доктора отмечают случаи отказа пациентов от лечения, неэффективность проводимой терапии, развитие осложнений заболевания, формирование у больных изменений психоэмоционального состояния и низкого уровня качества жизни [V. Inal, 2010; К. Haldorsen, 2011; В. Segal, 2012; O.A. Шеломкова, 2013].

Как и большинство других аутоиммунных заболеваний БШ поражает преимущественно лиц женского пола - в 10-25 раз чаще, чем мужчин [К. Bayetto, 2010; R. Seror, 2012]. Особенностью изучаемой патологии является то, что нередко высокая лабораторно-иммунологическая активность БШ сопровождается достаточно хорошим самочувствием пациентов, отсутствием выраженных клинических проявлений и относительно высоким уровнем качества жизни (КЖ). И, напротив, минимальная активность БШ может сопровождаться массой жалоб, предъявляемых больными, обусловленных «сухим» и болевым синдромами, формированием изменений психического состояния и низким уровнем КЖ [В. Strömbeck, 2010; Y. Ibn Yacoub, 2012; G. Westhoff. 2012]. Указанные обстоятельства свидетельствуют о важности не только объективной клинико-лабораторной картины БШ, анализируемой врачом, но и субъективно воспринимаемой больным внутренней картины болезни [Л.И. Вассерман, 2010; Т. Hyphantis, 2011].

В настоящее время большое внимание в научных кругах стало уделяться проблеме КЖ пациентов ревматологического профиля. В связи с тем. что в медицине долгое время главенствовал биологический подход к человеку, основанный преимущественно на оценке и коррекции его соматического статуса, то и КЖ больных расценивалось с точки зрения стадии и степени активности заболевания без учёта психоэмоционального состояния человека. В последние годы в работах зарубежных и отечественных авторов наметилась тенденция к изучению КЖ больных, базирующемуся на понятии биопсихосоциальной модели, которая ведёт к целостному взгляду и индивидуальному подходу к каждому пациенту [Н.И. Коршунов, 2009; Л.И. Вассерман, 2010; P. Goulia, 2010]. Кроме того, актуальность системного подхода к исследованию состояния здоровья больных обозначена в концепции 4-П, основанной на четырёх принципах, провозглашающих, что медицина должна быть предикативная, превентивная, персонализированная и партисипативная [L. Hood, 2010].

В медицинском аспекте исследуется КЖ, ассоциированное со здоровьем (health-related quality of life), которое представляет собой «комплексную характеристику физического, психического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии» [A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2007]. В связи с этим адекватно оценить и корректно интерпретировать КЖ пациентов на основе только их физического статуса, без исследования психоэмоционального состояния не

представляется возможным. Показатели КЖ больного человека позволяют в комплексе с результатами клинико-лабораторных и психодиагностических методов исследования расширить представление врача о состоянии пациента и преодолеть сугубо биологический подход [Е.А. Лас, 2012; O.A. Шеломкова, 2013]. Такой целостный взгляд способствует оптимизации лечебно-диагностической тактики, так как целью терапии является не только снижение активности заболевания и улучшение функционального состояния больного, но и гармонизация его психического состояния и достижение КЖ, сравнимого с популяционным уровнем [Я.О. Симонова, 2009; Д.Ю. Вельтишев, 2010; P.A. Грехов, 2010].

В научных публикациях последних лет достаточно широко представлены результаты исследований, свидетельствующие о снижении показателей КЖ пациентов с ревматическими заболеваниями по сравнению со здоровой популяцией [В.А. Амирджанова, 2008; Г.Г. Багирова, 2011]. Однако, как правило, изучение КЖ производится с акцентом на соматический статус больных и эффективность проводимой лекарственной терапии [J.M. Meijer, 2010; V. Devauchelle-Pensec, 2011; T.B. Enger, 2011]. Работы по исследованию КЖ больных с позиции его комплексной оценки, основанной на анализе клинико-психологического статуса пациентов немногочисленны [M. Bai, 2009; P. Goulia. 2010; T. Hyphantis, 2011]. В указанном контексте вопросы психического состояния и личностные характеристики ревматологических пациентов достаточно хорошо изучены на примере ревматоидного артрита [A.B. Серопегин, 2008; Н.И. Коршунов, 2009; Т.А. Лисицына, 2013]. Существенно меньше данных, имеющих отношение к оценке психологических особенностей пациентов с системной красной волчанкой, склеродермией, анкилозирующим спондилитом и фибромиалгией [В.Л. Кедрова, 2008; С.А. Бай. 2009; P.A. Грехов. 2010]. Сведений же, касающихся ассоциации клинико-психологического статуса пациентов с БШ с показателями КЖ крайне недостаточно, и в большинстве своём, они получены на примере иностранных выборок, что не всегда возможно экстраполировать на российскую популяцию [Т. Hyphantis, 2011;

Y. IbnYacoub, 2012].

Из вышесказанного следует, что комплексное изучение КЖ пациентов с БШ и разработка рекомендаций по его улучшению путём анализа и коррекции не только соматического статуса, но и психоэмоционального состояния больных, с использованием как стандартной медикаментозной терапии, так и методов нефармакологической коррекции, определяет медицинскую значимость данной проблемы и является актуальной задачей современной ревматологии.

Цель исследования

Оценить взаимосвязь показателей клинико-лабораторной картины и психоэмоционального состояния пациенток с болезнью Шёгрена с уровнем качества их жизни.

Задачи исследования

1. Описать клинико-психологическую характеристику пациенток с болезнью Шёгрена.

2. Определить взаимосвязь клинико-лабораторной картины БШ с психоэмоциональным состоянием и индивидуально-психологическими особенностями больных.

3. Изучить связь соматического статуса пациенток с БШ с формирующимися у них типами отношения к заболеванию.

4. Исследовать взаимосвязь клинико-психологических особенностей с КЖ пациенток с болезнью Шёгрена.

5. Выделить факторы, ассоциированные с КЖ пациенток с БШ для последующей разработки практических рекомендаций, ориентированных на оптимизацию методов лечения.

6. Определить эффективность подключения к стандартной лекарственной терапии пациенток с БШ методов нефармакологической коррекции.

Научная новизна

Впервые получены данные комплексного обследования пациенток с БШ, включающего изучение клинико-психологических параметров во взаимосвязи с показателями КЖ больных. Выявлена ассоциация низкого уровня КЖ пациенток с хроническим вариантом течения БШ. с низкой лабораторно-иммунологической активностью, с сочетанием железистых и внежелезистых проявлений заболевания, а также с длительным приёмом иммуносупрессивной терапии. Обнаружена значимая обратная корреляция КЖ больных с уровнем астении, депрессии, тревожности и выраженностью дезадаптивных типов отношения к заболеванию.

Предложена математическая формула расчёта дискриминатной функции, определяющая принадлежность пациенток с болезнью Шёгрена к кластерам с высоким или низким уровнем качества жизни.

Показана эффективность комплексного подхода к сопровождению пациенток с БШ, заключающегося в комбинации стандартной лекарственной терапии с методами нефармакологической коррекции - образовательной программой «Школа пациента с БШ» и индивидуальным психологическим консультированием, направленными на гармонизацию психоэмоционального состояния больных и улучшение их КЖ.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведённого комплексного клинико-лабораторного и психодиагностического обследования пациенток с БШ доказано, что КЖ больных определяется не только их соматическим статусом, но и психоэмоциональным состоянием. Выделены факторы, ассоциированные с уровнем КЖ пациенток с БШ, и определены переменные, значимые для разработки практических рекомендаций, направленных на повышение эффективности терапии и улучшение КЖ больных.

Разработанная математическая модель, распределяющая пациенток с БШ по кластерам, соответствующим различному уровню КЖ больных используется в практической работе врачей-ревматологов ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».

Комплексный подход к сопровождению пациенток с БШ, заключающийся в подключении к стандартной медикаментозной терапии методов нефармакологической коррекции - образовательной программы «Школа пациента с БШ» внедрён в деятельность консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».

Методология и методы исследования

Работа выполнена с использованием современных диагностических критериев и индексов активности БШ, стандартных методов клинико-лабораторной и психологической диагностики, современной программы статистической обработки данных. Оценка состояния здоровья пациентов осуществлялась с применением общепринятых методологических подходов к исследованию КЖ больных, основанных на принципах биоэтики и надлежащей клинической практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический вариант течения БШ, сопровождающийся низкой лабораторно-иммунологической активностью, сочетание железистых и внежелезистых проявлений заболевания ассоциированы с низким уровнем КЖ больных.

2. Среди пациенток с БШ преобладают лица с высоким уровнем тревожности, лёгкой степенью астении и депрессии, выраженность которых обратно коррелирует с уровнем КЖ больных.

3. Длительное течение БШ, наличие поражения центральной или периферической нервной системы ассоциированы с нарастанием у больных уровня астении.

4. Продолжительный приём иммуносупрессивной терапии сопровождается нарастанием у пациенток с БШ выраженности астении, депрессии, тревожности и низким уровнем КЖ.

5. У пациенток с БШ доминируют дезадаптивные типы отношения к заболеванию, которые ассоциированы с низким уровнем КЖ больных.

6. Подключение к медикаментозной терапии пациенток с БШ методов нефармакологической коррекции способствует снижению уровня астении, депрессии, тревожности и улучшению показателей качества жизни.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным количеством обследованных пациентов, отобранных в строгом соответствии с критериями БШ. Материалы диссертации базируются на данных, полученных при использовании стандартных клинико-лабораторных, психодиагностических и статистических методов, с соблюдением традиционных принципов их выполнения и интерпретации.

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Результаты исследования доложены на II съезде ревматологов Урала (2011), на 67 и 68 конференциях научного общества молодых учёных и студентов ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» (2012, 2013) и на IV Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов, преподавателей «Социальные инновации: стратегии, концепции и практики» НОУ ВПО «Гуманитарный университет» (2013).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования (глава 2)

Исследование проведено на кафедре сестринского дела (зав. кафедрой - д.м.н., проф. JI.A. Шардина) ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор - д.м.н., проф. С.М. Кутепов) на базе консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» (главный врач - д.м.н., проф. Ф.И. Бадаев). Проведение исследования одобрено на заседании комитета по этике научных исследований ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».

С целью выполнения поставленных задач исследования использовались следующие методы: 1) клиническое обследование пациентов; 2) изучение медицинской документации (амбулаторных карт больных); 3) лабораторные методы диагностики; 4) психодиагностические методики; 5) статистическая обработка данных.

В основу данной работы положены результаты одномоментного комплексного клинико-лабораторного и психодиагностического исследования 93 пациентов с БШ. Критерии включения больных в исследование: возраст не старше 75 лет, добровольное согласие пациентов, отсутствие психических заболеваний, онкологической патологии, в том числе лимфопролиферативных процессов, тяжёлых сопутствующих соматических болезней, выраженной энцефалопатии и других аутоиммунных заболеваний.

Диагноз БШ устанавливался на основании европейско-американских критериев, разработанных в 2002 году (American-European Consensus Group Criteria for Sjogren's Syndrome) [C. Vitali et al., 2002]. Определение степени активности и варианта течения БШ осуществлялось с применением классификации, разработанной ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН [В.А. Насонова и соавт., 1997], кроме того оценивался индекс активности ESSDAI (EULAR Sjogren Syndrom Disease Activity Index) [R. Seror et al., 2010]. В зависимости от выраженности активности процесса пациенты распределялись на три категории - с минимальной (1), умеренной (II) и высокой (III) степенью активности БШ. Согласно характеру течения БШ больные распределялись на две группы - с подострым и хроническим вариантом.

Исследование включало в себя три этапа.

I этап. Отбор пациентов с БШ для проведения исследования, изучение их соматического статуса, психического состояния и уровня качества жизни.

II этап. Оценка взаимосвязи выявленных клинико-психологических характеристик с показателями КЖ пациенток с БШ путём проведения сравнительного анализа двух групп (кластеров), выделенных по уровню КЖ больных.

III этап. Внедрение полученных результатов в ревматологическую практику путём подключения к стандартной лекарственной терапии пациенток с БШ методов нефармакологической коррекции - образовательной программы «Школа пациента с болезнью Шёгрена» и индивидуального психологического консультирования.

В процессе сбора жалоб, анамнеза и проведения физикального исследования ревматологом изучена симптоматика, характеризующая клиническую картину, характер течения и степень активности БШ у пациентов. Помимо этого больные обследовались

челюстно-лицевым хирургом (с проведением сиалометрии) и консультировались офтальмологом (с измерением пробы Ширмера).

У пациентов с БШ проводилось общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование анализов крови. С целью установления лабораторно-иммунологической активности процесса выполнялось определение: скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гамма-глобулинов, С-реактивного протеина (СРП), ревматоидного фактора (РФ), СЗ- и С4-фракций комплемента, иммуноглобулинов классов A, M и G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), криоглобулинов, антител к экстрагируемому ядерному ангигену (ENA screen), а также SS-A- и SS-B- антител к Ro- и Ьа-антигенам (ENA combi).

С целью морфологического подтверждения диагноза БШ проводилась биопсия малой слюнной железы (у 90 больных), реже (у 3 пациенток) - околоушной слюнной железы для исключения лимфопролиферативных заболеваний. Забор биоптатов производился челюстно-лицевым хирургом с последующим гистологическим изучением патоморфологами.

С целью оценки КЖ пациенток с БШ применялся опросник «36-Item Short Form Health Survey» (SF-36) [A.A. Новик, Т.Н. Ионова. 2000].

Задачи изучения психоэмоционального состояния и индивидуально-психологических особенностей пациенток с БШ решались с использованием следующих методик:

1. «Шкала астенического состояния» Л.Д. Малковой и Т.Г. Чертовой [А.В. Шаброва, С.Л. Соловьева, 2010].

2. «Шкала депрессивности» А. Бека [Л.И. Вассерман и соавт., 2011].

3. «Шкала реактивной и личностной тревожности» Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина [Л.И. Вассерман и соавт., 2011].

4. «Уровень субъективного контроля» [Е.Ф. Бажин и соавт., 1984].

5. «Индекс жизненного стиля» [Е.Б. Клубова и соавт., 1995].

6. «Типы отношения к болезни» [Л.И. Вассерман и соавт., 1987].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с

использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 7. Для расчётов применялись непараметрические методы статистики. Количественные данные представлены в виде медиан (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ-UQ). С целью изучения зависимости количественных параметров использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Для сравнения количественных признаков по двум группам применялся критерий Манна-Уитни, по трём группам - критерий Краскала-Уоллиса. С целью сравнения качественных признаков по группам применялся критерий Хи-квадрат, двух зависимых выборок - критерий Вилкоксона. С целью проведения комплексной оценки КЖ применялись кластерный, дискриминантный и факторный анализы, метод множественной пошаговой регрессии. Критический уровень критерия статистической значимости (р) для отбрасывания нулевой гипотезы был выбран равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение (главы 3, 4)

Клинико-лабораторная характеристика пациенток с БШ

Все пациенты с БШ, включенные в исследование женского пола. Медиана возраста больных составила 56 лет (LQ-UQ 51-61). Медиана длительности болезни - 6 лет (LQ-UQ 3-8). Медиана возраста дебюта заболевания - 50 лет (LQ-UQ 44-56).

У большинства пациенток - 52 (55,91%) диагностирован подострый характер течения БШ, а у 41 больной (44,09%) - хронический вариант. При этом подострым характером течения БШ преимущественно страдали пациентки более молодого возраста (р=0,000001) - Ме 53 года (LQ-UQ 46,5-57) по сравнению с хроническим вариантом - Ме 61 год (LQ-UQ 55-66).

В соответствии с выраженностью клинико-лабораторной активности все пациентки согласно классификации ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН были распределены по подгруппам, соответствующим трём степеням активности БШ: низкой (1)-51 (54,84%), умеренной (II)-28 (30,11%) и высокой (III) - 14 (15,05%).

Изучение активности БШ с использованием индекса ESSDAI выявило, что его медиана равна 10,5 (LQ-UQ 4-20). При этом обнаружено, что индекс активности ESSDAI статистически значимо выше (р=0,0001) у пациенток с подострым вариантом - Ме 10,5 (LQ-UQ 6-22) по сравнению с хроническим течением БШ - Ме 6.0 (LQ-UQ 3-11).

Исследование зависимости индекса активности ESSDAI и возраста пациенток с БШ выявило отрицательную достоверную корреляцию (г=-0,275 при р=0,007), свидетельствующую, что высокая активность БШ сопряжена с более молодым возрастом больных.

Анализ взаимосвязи активности БШ. оцененной индексом ESSDAI обнаружил достоверные различия между группами, соответствующими степеням активности БШ, выделенными согласно критериям, предложенным ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (таблица 1).

Таблица К Взаимосвязь степени активности БШ по классификации ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН и индексу Е55РА1 __

Степень активности БШ 1 Ме (LQ-UQ) 11 Ме (LQ-UQ) III Ме (LQ-UQ) Значимость (р)

Индекс ESSDAI 6(4-9) 10,5 (4-20) 23 (12-27) PI_2=0,029 р,.з<0,00001 р2.3=0,008

В анализируемой выборке у 17 пациенток (18,27%) имели место только железистые проявления БШ. При этом преобладающее большинство больных исследуемой группы - 76 человек (81,72%) страдали поражением как железистых, так и внежелезистых органов.

Индекс активности Е850А1 достоверно выше (р=0,025) у пациенток с БШ, страдающих сочетанным поражением железистых и внежелезистых структур - Ме 9 (Ь(3-и<3 5-17,5) по сравнению с больными, имеющими только железистые проявления БШ - Ме 5 (Ь(5-ид 3-9).

В целом по группе частота встречаемости клинических проявлений БШ у пациенток распределилась следующим образом (таблица 2). В преобладающем большинстве случаев у пациенток с БШ присутствовали ксеростомия, ксерофтальмия и суставной синдром, которые встречались более чем у 75% больных.

Таблица 2. Частота встречаемости клинических проявлений у пациенток с БШ

Клинические признаки Частота встречаемости

абс. отн. (%)

Ксеростомия 80 86,02%

Суставной синдром 76 81,72%

Ксерофтальмия 73 78,49%

Сухой кератоконъюнктивит 48 51,61%

Общая слабость, утомляемость 38 40,86%

Паротит 34 36,56%

Поражение желудочно-кишечного тракта 26 27,95%

Поражение ПНС 21 22,58%

Повышение температуры тела 20 21,51%

Поражение органов дыхания 19 20,43%

Лимфаденопатия 18 19,35%

Поражение почек 17 18,27%

Синдром Рейно 14 15,05%

Поражение щитовидной железы 12 12,9%

Серозит 7 7,53%

Снижение веса 6 6,45%

Поражение ЦНС 5 5,38%

Кожный васкулит 4 4,3%

Примечание: здесь и далее ПНС - периферическая нервная система, ЦНС - центральная нервная система

Значения лабораторных параметров и частота встречаемости их отклонений от нормальных показателей у пациенток с БШ исследуемой группы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Значения лабораторных показателей и частота встречаемости отклонений у пациенток с БШ______

Лабораторные показатели Диапазон нормы Значения в исследуемой группе Ме (ЬО-иО) Частота встречаемости отклонений абс. (отн.)

Гемоглобин, г/л 120-165 124(115-135) 36 (38,7%)

Лейкоциты, 109/л 4-10 5,7 (4,4-7,2) 21 (22,58%)

Тромбоциты, 109 /л 150-400 248 (224-299) 2(2,15%)

Продолжение таблицы 3

СОЭ, мм/час 2-15 22(16-31) 72 (77,41%)

РФ, е/л 0-14 24(10-71) 53 (56,98%)

СРП, мг/л 0-6 2.5 (1-12) 31 (33,33%)

Иммуноглобулины А, г/л 0,7-4 3,21 (2,64-4) 22 (23,65%)

Иммуноглобулины М. г/л 0,4-2.59 1,5(1,2-2,25) 17(18,27%)

Иммуноглобулины G, г/л 7-17 14,3 (12,3-17) 24 (25,8%)

ЦИК, ед. <100 118(90-174) 60 (64,51%)

Комплемент СЗ, г/л 0,9-1,8 1,2(1,07-1,32) 9 (9,67%)

Комплемент С4, г/л 0,1-0,4 0,28 (0,2-0,33) 2(2,15%)

Антитела к ENA, ед. <1,1 1,28(0,25-4,32) 47 (50,53%)

SS-A-антитела, ед. 0 1,47 (0-3,12) 53 (56,98%)

SS-B-антитела, ед. 0 0(0-1,3) 27 (29.03%)

Общий белок, г/л 66-85 77 (72-82) 14(15,05%)

Гамма-глобулины, г/л 8-16 14,6(12,2-17,2) 29(31,18%)

Криоглобулины 0 0(0-0) 3 (3,22%)

На момент проведения исследования 17 пациенток (18,28%) принимали монотерапию глюкокортикостероидами (ГКС), 21 человек (22,58%) - только иммуносупрессивные средства (ИСС), 46 больных (49,46%) - комбинированное лечение ГКС и ИСС, а 9 пациенток (9,68%) находились без базисной терапии.

Распределение пациенток с БШ по длительности приёма терапии ГКС выявило преобладание больных, получающих ГКС менее 5 лет, около трети пациенток не

получали терапию ГКС на момент исследования и небольшой процент обследованных лиц - принимали указанные лекарственные препараты более 5 лет (таблица 4). Таблица 4. Распределение пациенток с БШ с учётом длительности ГКС-терапии

Терапия ГКС Количество пациенток

абс. отн. (%)

Не получают ГКС 31 33,33%

Получают ГКС менее 5 лет 47 50,54%

Получают ГКС более 5 лет 15 16,13%

Аналогичная картина имела место и по распределению пациенток с БШ в зависимости от длительности приёма ИСС (таблица 5). Таблица 5. Распределение пациенток с БШ с учётом длительности ИСС-терапии

Терапия ИСС Количество пациенток

абс. отн. (%)

Не получают ИСС 26 27,96%

Получают ИСС менее 5 лет 61 65,59%

Получают ИСС более 5 лет 6 6,45%

Оценка структуры терапии иммуносупрессивными препаратами показала преобладание в группе исследования пациенток, получающих метотрексат - 39 (41,93%)

и практически равное количество больных, принимающих гидроксихлорохин - 17 (18,27%), хлорамбуцил - 18 (19,35%) и не использующих ИСС - 19 (20,43%).

Взаимосвязь клинико-лабораторной картины БШ с психоэмоциональным состоянием и индивидуально-психологическими особенностями пациенток

Медиана уровня астении у пациенток с БШ равна 61 (LQ-UQ 52-72). По степени выраженности астении больные распределились следующим образом: у 22 (23,66%) -отсутствие астении, у 52 (55,91%) - лёгкая, у 18 (19,35%) - умеренная и у 1 больной (1,08%) - выраженная астения.

Выявлена прямая статистически значимая корреляция между продолжительностью БШ и уровнем астении больных (г=0,236 при р=0,022). Степень выраженности астении достоверно выше у пациенток с БШ, страдающих поражением центральной нервной системы (р=0,026) - Ме 77 (LQ-UQ 69-93) и периферической нервной системы (р=0.010) - Ме 71 (LU-QU 59-84) по сравнению с больными, у которых отсутствует поражение указанных структур - Ме 60 (LQ-UQ 50,5-72) и Ме 59 (LQ-UQ 49,5-71), соответственно. Обнаружено преобладание уровня астении у пациенток, принимающих ИСС более 5 лет - Ме 85,5 (LQ-UQ 65-93) по сравнению с больными, не получающими ИСС (р=0,033) - Ме 59,5 (LQ-UQ 48-71) или принимающими их менее 5 лет (р=0.033) - Ме 59 (LQ-UQ 52-72). Важно отметить, что все пациентки, получающие ИСС более 5 лет, принимали метотрексат в дозе 10-15 мг в неделю.

Медиана уровня депрессии у пациенток с БШ равна 14 (LQ-UQ 9-21). По степени выраженности депрессии пациентки распределились следующим образом: у 32 больных (34,4!%) диагностирована лёгкая, у 20 (21,5%) - умеренная и у 11 (11,83%) -выраженная депрессия, у 30 пациенток (32.26%) - признаков депрессии не выявлено.

Степень выраженности депрессии ниже у больных, имеющих меньшие значения лейкоцитов (г=0,287 при р=0,005), большие показатели РФ (г=-0.215 при р=0,037) и антител к ENA (г=-0.276 при р=0,007). Выявлено преобладание уровня депрессии у пациенток, принимающих ИСС более 5 лет - Ме 32 (LQ-UQ 30-35) по сравнению с больными, не получающими ИСС (р=0,028) - Ме 13 (LQ-UQ 9-20) или принимающими их менее 5 лет(р=0,0!5)- Ме 13 (LQ-UQ 7-20).

Медиана уровня реактивной тревожности (РТ) у пациенток с БШ равна 51 (LQ-UQ 44-55). По степени выраженности РТ больные распределились следующим образом: у 2 (2,15%) - лёгкая, у 29 (31.18%) - умеренная и у 62 (66,67%) - высокая тревожность.

Уровень РТ достоверно меньше (р=0.029) у пациенток с III степенью активности БШ - Ме 42 (LQ-UQ 38-51) по сравнению с больными, имеющими I степень - Ме 52 (LQ-UQ 47-56). При этом уровень РТ обратно коррелируете показателями СОЭ (г=-0.233 при р=0,024), ЦИК (г=-0,238 при р=0,021), иммуноглобулинами класса G (г=-0,307 при р=0,002) и гамма-глобулинами (г=-0,313 при р=0,002).

Медиана уровня личностной тревожности (ЛТ) у пациенток с БШ равна 54 (LQ-UQ 48-58). По степени выраженности ЛТ больные распределились на две категории: у 14 (15,05%) - умеренная и у 79 (84,95%) - высокая.

Уровень ЛТ достоверно выше (р=0,040) у пациенток с БШ, страдающих периферической нейропатией - Ме 57 (LQ-UQ 54-60) по сравнению с больными, не

имеющими поражения периферической нервной системы - Ме 52 (1Х}-иС) 47-58). Обнаружено достоверное превалирование ЛТ у пациенток, принимающих ИСС более 5 лет -Ме 63 (Ь<3-и(3 56-68) по сравнению с больными, не применяющими ИСС (р=0,044) - Ме 56 (Ь0-1Х5 47-58) или использующими их менее 5 лет (р=0,031) - Ме 52 ЦХ>-иС> 48-58).

Результаты оценки уровня субъективного контроля (УСК) у пациенток с БШ свидетельствуют, что преобладающее большинство больных имеют низкий УСК по всем шкалам интернальности (таблица 6).

Таблица 6. Распределение пациенток с БШ по уровню субъективного контроля

Шкалы Me (LQ-UQ) ! Низкий УСК Высокий УСК Нормальный УСК

Ио 3.0 (2-5) 67 (72,04%) 11 (11,83%) 15 (16,13%)

Ид 5,0 (3-6) 42(45,16%) 35 (37,63%) 16(17,21%)

Ин 4,0 (2-5) 59 (63,44%) 17(18,28%) 17(18,28%)

Ис 4,0 (3-5) 50 (53.76%) 23 (24,73%) 20(21,51%)

Ип 3,0 (2-4) 73 (78.49%) 5 (5,38%) 15(16,13%)

Им 5,0 (4-6) 41 (44,09%) 39(41,94%) 13 (13,97%)

Из 3,0(2-4) 71 (76.34%) 15 (16,13%) 7 (7,53%)

Примечание: здесь и далее Ио - общая интернальностъ, Ид - в области достижений, Ин -в сфере неудач, Ис - в области семейных отношений, Ип - в сфере производственных отношений, Им - в межличностных отношениях, Из - в области здоровья

Выявлена достоверная отрицательная связь между продолжительностью БШ и УСК по шкале Ис (i=-0.248 при р=0,016). Обнаружена значимая разница по шкале Им (р=0,042), проявляющаяся в большем УСК у пациенток с I степенью активности БШ - Ме 6 (LQ-UQ 46) по сравнению с больными, имеющими 111 степень - Ме 4 (LQ-UQ 3,5-5,5).

Результаты оценки частоты и интенсивности использования механизмов психологической защиты (МПЗ) пациентками с БШ свидетельствуют, что превалирующими являются «Отрицание», «Регрессия», «Интеллектуализация» и «Реактивные образования» (таблица 7).

Таблица 7. Частота и интенсивность использования МПЗ пациентками с БШ

МПЗ Me (LQ-UQ) Редко абс. (отн.) Умеренно абс. (отн.) Часто абс. (отн.)

А 79 (50-90) 14(15,05%) 19 (20,43%) 60 (64,52%)

В 63 (42-87) 38 (40,86%) 14(15,05%) 41 (44,09%)

С 80(53-85) 15 (16,13%) 31 (33,33%) 47 (50,54%)

D 63 (37-88) 31 (33,33%) 23 (24,73%) 39(41,94%)

Е 72 (46-90) 30 (32,26%) 34 (36,56%) 29 (31,18%)

F 48 (37-65) 60 (64,52%) 12(12,9%) 21 (22,58%)

G 76 (42-87) 25 (26,88%) 12(12,9%) 56 (60,22%)

Н 97 (91-98) 3 (3,23%) 8 (8,6%) 82 (88,17%)

Примечание: здесь и далее А - «Отрицание», В - «Вытеснение», С - «Регрессия», О - «Компенсация», Е - «Проекция», И - «Замещение», в - «Интеллектуализация», Н - «Реактивные образования»

Выявлены статистически значимые корреляции возраста больных с двумя МПЗ -обратная с «Замещение» (г=-0,251 при р=0,015) и прямая с «Реактивные образования» (1=0,330 при р=0,001). Обнаружена достоверная положительная корреляция длительности БШ с двумя МПЗ - «Отрицание» (г=0,209 при р=0,044) и «Реактивные образования» (г=0,204 при р=0,049). Выявлено достоверное преобладание (р=0,013) МПЗ «Отрицание» у пациенток с хроническим вариантом БШ - Ме 84 (LQ-UQ 79-97) по сравнению с подострым течением - Ме 79 (LQ-UQ 50-90).

В процессе диагностирования выраженности у пациенток с БШ типов отношения к болезни (ТОБ) наибольшие значения выявлены по шкалам сенситивного и эргопатического типов реагирования на заболевание (таблица 8).

Таблица 8. Показатели типов отношения к болезни Шёгрена у пациенток

Адаптивные типы

Тип ! Г Р 3

Me (LQ-UQ) 1 7 (0-29) 18(2-30) 0 (0-0)

Дезадаптивные типы

Тип т ! И Н М А С э П Д

Ме (LQ-UQ) 12 12 (5-23) (8-16) 13 (8-18) 4 (0-8) 3 (0-6) 20 (15-27) 11 (8-14) 9 (5-12) 5 (0-10)

Примечание: здесь и далее Г - гармоничный, Р - эргопатический, 3 - анозогнозический, Т - тревожный, И - ипохондрический, Н - неврастенический, М - меланхолический, А -апатический, С - сенситивный, Э - эгоцентрический, П - паранойяльный, Д - дисфорический

У пациенток с БШ наиболее широко представлены три ТОБ - эргопатический (у 41,94%). сенситивный (у 47,31%) и тревожный (у 31,11%). Только у 32 больных (34,41%) выявлены адаптивные ТОБ. У остальных пациенток, если и диагностировались адаптивные типы, то лишь в комбинации с дезадаптивными - у 18 больных (19,35%). У 43 пациенток (46.24%) установлены дезадаптивные ТОБ.

Изучение взаимосвязи продолжительности приёма ИСС и ТОБ обнаружило, что у пациенток, принимающих ИСС более 5 лет достоверно выше значения Ме (Ь(}-и(3) по шкалам дезадаптивных ТОБ по сравнению с больными, получающими ИСС менее 5 лет: тревожного (р=0.019) - 25 (22-27) и 9 (4-19). меланхолического (р=0,019) - 10,5 (8-26) и 4 (0-8), апатического (р=0,013) - 9 (7-17) и 3 (0-6), паранойяльного (р=0.044) - 12.5 (11 -13) и 7 (5-11), соответственно.

Высокий уровень тревожности, депрессии и астении у пациенток с БШ ассоциирован с формированием у них дезадаптивных ТОБ (таблица 9).

Таблица 9. Зависимость между психическим состоянием и ТОБ у пациенток

Психическое состояние Адаптивные типы (1) Me (LQ-UQ) Дезадаптивные типы (2) Me (LQ-UQ) Адаптивно-дезадаптивные типы (3) Me (LQ-UQ) Значимость (р)

Астения 52,5 (45-59) 71 (60-84) 63 (55-68) р ,.2=0,000001 р,.з=0,020

Депрессия 11 (7-14,5) 19(13-27) 13(9-19) р,.2=0,0002

Продолжение таблицы 9

ЛТ 47 (42-53) 57 (53-62) 54,5 (50-57) р,.2=0,000009

РТ 45,5 (39,5-52,5) 53 (48-59) 48 (44-53) р, .2=0,001

Примечание: здесь и далее JIT - личностная тревожность, РТ - реактивная тревожность Взаимосвязь клинико-психологическон характеристики с качеством жизни

пациенток с БШ

В результате изучения КЖ пациенток с БШ получены следующие значения по восьми шкалам и двум компонентам здоровья опросника БР-Зб (таблица 10).

Таблица 10. Показатели качества жизни пациенток с болезнью Шёгрена

Физический компонент здоровья Me 36,06 (LQ-UQ 29,88-44,36)

Шкалы КЖ ФФ РФФ ТБ 03

Me (LQ-UQ) 60 (35-80) 25 (0-75) 40 (30-70) 45 (35-52)

Психический компонент здоровья Me 39,56 (LQ-UQ 33,17-49,61)

Шкалы КЖ Ж СФ РЭФ ПЗ

Me (LQ-UQ) 45 (30-60) 62.5 (50-75) 33,3 (0-100) 56 (40-68)

Примечание: здесь и далее ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, ТБ - телесная боль, 03 - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье, ФКЗ - физический компонент здоровья, ПКЗ - психический компонент здоровья

Анализ взаимосвязи клинико-психологической характеристики с КЖ больных показал, что ФКЗ ниже у пациенток с БШ: а) более старшего возраста (р=0,020), имеющих хронический вариант течения (р=0,043) и низкую лабораторно-иммунологическую активность заболевания (р=0.050), страдающих периферической нейропатией (р=0,029), ксеростомией (р=0,022) и артритом (р=0,008), принимающих ИСС более пяти лет (р=0,038); б) имеющих высокую степень выраженности астении (р<0.000001), депрессии (р=0,0004), реактивной и личностной тревожности (р=0.002 и р=0.001); в) обладающих низким УСК по шкале Ис (р=0,015), высокой степенью напряжённости МПЗ «Проекция» (р=0,026); г) демонстрирующих дезадаптивные типы отношения к болезни (р=0,008). При этом ПКЗ ниже у пациенток с БШ: а) страдающих периферической нейропатией (р=0,002); б) имеющих высокую степень выраженности астении (р=0,000001). депрессии (р=0,000005) и тревожности (р<0,000001); в) обладающих низким УСК по шкалам Ио (р=0,00006), Ид (р=0,002). Ин (р=0.011), Ип (р=0,047) и Ис (р=0,006), высокой степенью напряжённости МПЗ «Замещение» (р=0,010) и «Регрессия» (р=0,0001); г) демонстрирующих дезадаптивные типы отношения к болезни (р=0,00004).

С целью объективизации факторов, ассоциированных с КЖ. все пациентки с БШ кластерным методом были распределены по двум группам сравнения (кластерам). Первый кластер (1) представлен 38 пациентками с БШ, а второй (И) - 55 больными. Пациентки I кластера имеют достоверно более высокие показатели по шкалам КЖ и по компонентам здоровья опросника ББ-Зб, чем больные, входящие во II кластер (таблица 11).

Таблица 11. Сравнение кластеров по показателям качества жизни пациенток с БШ

Шкалы ЮК I кластер (п=38) Ме (LQ-UQ) II кластер (п=55) Ме (LQ-UQ) Значимость (р)

ФФ 80,0 (65-90) 40,0 (30-60) <0,000001

РФФ 87,5 (50-100) 0(0-0) <0,000001

ТБ 70,0 (50-80) 40,0 (20-40) <0,000001

ОЗ 50,0 (45-62) 40,0 (30-45) 0,000003

Ж 65,0 (50-70) 35,0 (30-50) <0,000001

СФ 75,0 (62,5-87,5) 50,0 (37,5-62,5) 0,00002

РЭФ 100,0 (66,6-100) 0 (0-33,3) <0,000001

пз 66,0 (52-80) 48,0 (36-60) 0,00009

ФКЗ 45,22 (36,83-51,9) 31,26 (26,59-38,33) <0,000001

ПКЗ 50,6 (40,92-55,63) 37,25 (30,15-40,48) <0,000001

Выявлена статистически значимая разница (р=0,023), заключающаяся в преобладании во II кластере пациенток более зрелого возраста - Ме 57 лет (ЬС>-и(2 5265), чем в I кластере - Ме 55 лет (ЬО-иО 45-58).

Получены достоверные различия (р=0,024) с преобладанием в I кластере пациенток с подострым вариантом БШ - 78,95%, при этом больных с хроническим течением - 21,05%. Во II кластере пациенток с подострым вариантом БШ - 56,36%, а с хроническим — 43,64%.

Обнаружена статистически значимая разница (р=0.025), заключающаяся в преобладании во II кластере пациенток с I степенью активности БШ - 35 (63,64%). при этом со II - 16 больных (29,09%) и с III - 4 пациенток (7,27%). В I кластере больше больных с III степенью активности БШ - 10 (26,32%), с I - 16 (42,11%) и со II - 12 пациенток (31,58%).

Во II кластере достоверно выше процент пациенток с ксеростомией (92,73% против 76,32%, при р=0,024), поражением суставов (89,09% против 71,05%, при р=0,026), а в I кластере значимо больше доля больных с паротитом (50% против 27.27%, при р=0,025) и лимфаденопатией (28,96% против 12,73%, при р=0,051). В I кластере статистически значимо выше значения антител к ENA (р=0,004), SS-A-антител (р=0,030) и ЦИК (р=0,029); а во II кластере выше показатели иммуноглобулинов класса А (р=0,013), лейкоцитов (р=0,031) и тромбоцитов крови (р=0,024).

У больных I кластера достоверно ниже степень выраженности астении, депрессии и тревожности, чем у пациенток II кластера (таблица 12).

Таблица 12. Сравнение кластеров по психическому состоянию пациенток с БШ

Психическое состояние I кластер Ме (LQ-UQ) II кластер Ме (LQ-UQ) Значимость (р)

Астения 51,5 (45-64) 68,0 (59-80) 0,000007

Депрессия 11,5 (7-16) 17,0(10-25) 0,003

Личностная тревожность 50,5 (46-56) 57,0(49-61) 0,001

Реактивная тревожность 45,0 (40-53) 52,0 (47-57) 0,0002

Выявлены статистически значимые различия (р=0,010), заключающиеся в преобладании УСК по шкале Ис у больных I кластера - Ме 5 (Ь(3-иС) 4-6) по сравнению со II кластером - Ме 4 (Ь<3-иС? 2-5). Во II кластере обнаружено превалирование интенсивности МПЗ «Регрессия» (р=0,030) - Ме 80 (Ь(3-и<3 53-88) и «Проекция» (р=0,042) - Ме 72 (ЬО-иО 46-90) по сравнению с I кластером - Ме 70 (ЬО-иО 53-80) и Ме 64 (Ь<3-и() 46-72). У пациенток II кластера достоверно выше выраженность дезадаптивных ТОБ - тревожного (р=0,002), ипохондрического (р=0,0006), неврастенического (р=0,017), эгоцентрического (р=0,017) и паранойяльного (р=0,028), чем у больных I кластера.

Формула распределения пациенток с БШ по кластерам в зависимости от уровня КЖ построена с использованием дискриминантного анализа.

Полученное классифицирующее уравнение имеет следующий вид: Р=0,042х,+0,084х2+0,070х3+0,011 х4+0,056х5-0,055х6+0,158х7-0,025х8-16,559,

где Р - дискриминантная функция; X] - значение по шкале ФФ; х2 - значение по шкале РФФ; х3 - значение по шкале ТБ; Х4 - значение по шкале ОЗ; х5 - значение по шкале Ж; х6 - значение по шкале СФ; х7 - значение по шкале РЭФ; Хв - значение по шкале ПЗ и 16.559 — константа пересечения. Выделено следующее правило классификации: если Р>0, пациент соответствует I кластеру; если Р<0, пациент причисляется ко II кластеру.

С целью комплексной оценки КЖ пациенток с БШ выполнена обработка результатов опросника ББ-Зб методом факторного анализа, в результате чего шкалы КЖ объединились в единый фактор, условно названный «общее качество жизни» (ОКЖ) (таблица 13).

Таблица 13. Факторные нагрузки по шкалам качества жизни у пациенток с БШ

Шкалы ФФ РФФ ТБ ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

Нагрузки -0,754 -0,757 -0,791 -0,774 -0,831 -0,787 -0,743 -0.710

Выявлены статистически значимые' различия (р=0,032), заключающиеся в преобладании фактора ОКЖ у пациенток с III степенью активности БШ - Ме 0,882 (LQ-UQ -0,152-1,354) по сравнению с I степенью - Ме -0,132 (LQ-UQ (-0,968-0.564).

Фактор ОКЖ достоверно выше (р=0,018) у больных, имеющих только железистые проявления БШ - Ме 0,631 (ЬСМ)<3 0,018-0,985) по сравнению с пациентками, страдающими поражением и внежелезистых структур - Ме -0,142 (Ь(3-и<3 -0.862-0,598). Фактор ОКЖ статистически значимо ниже у пациенток при наличии ксеростомии, периферической нейропатии и суставного синдрома (таблица 14).

Таблица 14. Зависимость фактора ОКЖ и клинических проявлений БШ

Клинические проявления КЖ в отсутствии симптома Ме (LQ-UQ) КЖ при наличии симптома Ме (LQ-UQ) Значимость (р)

Нейропатия 0,172 (-0,559-0,756) -0,794 (-1.093-0,152) 0,003

Ксеростомия 0,564 (0,335-1,193) -0,117 (-0,862-0,636) 0,017

Суставной синдром 0,631 (0,161-0,985) -0,132 (-0,862-0,598) 0,039

Фактор ОКЖ значимо ниже у пациенток с БШ, принимающих ИСС более 5 лет -Ме -1,500 (ЬС2-и(3 -1,598—1,339) по сравнению с больными, не получающими ИСС (р=0,005) - Ме 0,271 (ЬСМКЗ -0,586-0,754) или употребляющими их менее 5 лет (р=0,016) - Ме -0,054 (Ь<2-1!(3 -0,787-0,641).

Выявлено, что «общее качество жизни» пациенток с БШ статистически значимо отрицательно коррелирует с уровнем астении (г=-0,704), депрессии (г=-0,519), реактивной (г=-0,534) и личностной (г=-0,583) тревожности (р<0,000001).

Фактор ОКЖ у пациенток с БШ достоверно прямо связан с УСК по шкале Ио (г=0,307 при р=0,002), Ин (г=0,255 при р=0,013) и Ис (г=0,349 при р=0,013) и обратно коррелирует с МПЗ - «Регрессия» (г=-0,306 при р=0,002), «Проекция» (т=-0,283 при р=0,005) и «Замещение» (г=-0,225 при р=0,029). Кроме того, ОКЖ статистически значимо (р=0,00001) выше у пациенток с БШ, имеющих адаптивные ТОБ - Ме 0.671 (Ь(>иС> 0,005-1,337) по сравнению с дезадаптивными ТОБ - Ме -0,777 (Ь(3-иС) -1,1610,335).

Внедрение полученных результатов в ревматологическую практику

Проведена апробация результатов исследования, заключающаяся в подключении к медикаментозной терапии пациенток с БШ методов нефармакологической коррекции -образовательной программы «Школа пациента с болезнью Шёгрена» и индивидуального психологического консультирования.

Пациенткам с БШ предлагалось посетить образовательную программу (ОП). состоящую из 5 семинаров, по два часа каждый, с частотой встреч раз в неделю. Целевой уровень количества больных для проведения «Школы пациента с БШ» был равен 30 (2 группы по 15 человек). Посещение ОП было предложено 48 пациенткам, 30 из которых дали своё согласие на участие в «Школе пациента с БШ», при этом 18 больных ответили отказом по различным причинам.

Образовательная программа проводилась согласно следующей тематике: 1) причины, механизмы развития, клинические проявления, варианты течения и осложнения БШ; 2) лечебная тактика при БШ, побочные эффекты и осложнения медикаментозной терапии; 3) остеопороз, как одно из осложнений длительной ГКС-терапии, диагностика, профилактика и лечение остеопороза у пациенток с БШ; 4) интерпретация результатов проведённого предварительно психодиагностического исследования пациенток с БШ; 5) групповая работа (тренинг), нацеленная на анализ своего состояния в стрессовой ситуации, повышение ресурсов стрессоустойчивости и снижение уровня тревожности.

После завершения образовательной программы при повторном тестировании пациенток с БШ была выявлена статистически значимая положительная динамика, проявляющаяся в снижении уровня астении, депрессии и тревожности больных, а также в улучшении показателей качества жизни по психическому компоненту здоровья (таблица 15).

Таблица 15. Динамика психического состояния и КЖ пациенток с БШ после <школы» ______

Динамика психического состояния

Психическое состояние До «школы» Ме (Ь0-и0) После «школы» ме ао-ио) Значимость (Р)

Астения 56,5 (48-59) 52,0 (46-55) 0,027

Депрессия 16,5 (9-21) 14,0 (9-16) 0,043

РТ 43,0 (40-49) 40,0 (38-45) 0,027

ЛТ 50,0 (46-57) 49,0 (44-54) 0,043

Динамика КЖ

Шкалы качества жизни До «школы» Ме (Ь0-и0) После «школы» Ме (Ю-иО) Значимость (р)

ФФ 65 (50-80) 75 (60-85) 0,109

РФФ 0(0-75) 37,5 (0-75) 0,067

ТБ 40 (40-70) 50 (40-70) 0,674

03 46 (40-57) 47.5 (40-72) 0,865

Ж 50 (40-60) 60 (35-70) 0,362

СФ 62,5 (50-75) 81.25 (62.5-87,5) 0,114

РЭФ 33,3 (0-67) 67 (33,3-67) 0,017

пз 54 (44-56) 72 (64-84) 0,052

ФКЗ 38.2 (34,13-40,98) 39,57(34,01-45,19) 0,798

пкз 38.34 (33,25-44,37) 48.76 (44,7-52,34) 0,021

Кроме проведения ОП апробировано подключение к традиционной лекарственной терапии пациенток с БШ индивидуального психологического консультирования (ИПК), в количестве 5 сеансов, по 1 часу каждый, с частотой встреч раз в неделю. Целевой уровень количества больных был равен 10. ИПК было предложено 19 пациенткам, 10 из которых дали своё согласие, при этом 9 больных ответили отказом.

Работа проводилась согласно единому стандарту с соблюдением основных этапов ИПК: 1) установление контакта с пациенткой; 2) выявление имеющейся проблемы; 3) формирование образа желаемого результата; 4) непосредственно психокоррекционная работа; 5) подведение итогов и завершение терапии. Использовались различные методы когнитивно-поведенческой терапии - техники работы со страхами, тревожностью и обидой; методы, ориентированные на достижение цели, поиск ресурсов и повышение жизненной энергии; способы принятия ответственности за свою жизнь, здоровье и благополучие.

После проведения индивидуального психологического консультирования при повторном анкетировании пациенток с БШ была выявлена статистически значимая положительная динамика по уровню астении, депрессии, тревожности, а также по шкалам психического компонента здоровья (таблица 16).

Таблица 16. Динамика психического состояния и КЖ пациенток с БШ после ИПК

Динамика психического состояния

Психическое До ИПК После ИПК Значимость

состояние Ме (LQ-UQ) Ме (LQ-UQ) (Р)

Астения 63,0 (54-72) 51,0(45-54) 0,005

Депрессия 13,5 (9-21) 10,5 (6-17) 0,007

РТ 47,0 (44-55) 41,0 (36-42) 0,008

ЛТ 56,0 (47-59) 48,5 (43-56) 0,007

Динамика КЖ

Шкалы качества До ИПК После ИПК Значимость (р)

жизни Ме (LQ-UQ) Ме (LQ-UQ)

ФФ 60 (35-70) 65 (55-90) 0,034

РФФ 0 (0-50) 37,5 (25-75) 0,027

ТБ 40 (30-50) 50 (40-50) 0,029

ОЗ 42,5 (30-57) 48,5 (40-72) 0,050

Ж 40 (20-55) 60 (55-70) 0,005

СФ 44 (37,5-75) 81,25 (62,5-87,5) 0,010

РЭФ 33,3 (0-33,3) 67 (33,3-67) 0,011

пз 40 (28-56) 72 (52-84) 0,005

ФКЗ 35,83 (27,95-37,39) 36,59(35,14-42,54) 0,284

пкз 35,32 (28,55-40,3) 49,48 (42,63-54,99) 0,005

Полученные данные свидетельствуют, что подключение к стандартной медикаментозной терапии пациенток с БШ методов нефармакологического воздействия позволяет проводить эффективную, статистически значимую коррекцию психоэмоционального состояния больных и способствует повышению показателей, прежде всего, психического компонента здоровья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. Индекс активности ESSDAI выше у пациенток молодого возраста, при подостром варианте течения БШ, страдающих сочетанным поражением железистых и внежелезистых структур, имеющих III степень клинико-лабораторной активности БШ.

2. Среди пациенток с БШ преобладают лица с высоким уровнем реактивной (66,67%) и личностной (84,95%) тревожности, лёгкой степенью астении (55,91%), лёгкой степенью депрессии (34,41%) или её отсутствием (32,26%), выраженность которых обратно коррелирует с уровнем КЖ больных.

3. Длительное течение БШ, сопровождающееся поражением нервной системы (периферической или центральной) ассоциировано с нарастанием уровня астении; III степень активности БШ прямо коррелирует с низким уровнем реактивной тревожности; периферическая нейропатия ассоциирована с высоким уровнем личностной тревожности.

4. Приём иммуносупрессивной терапии (метотрексата) более 5 лет опровождается нарастанием у пациенток с БШ выраженности астении, депрессии, ичностной тревожности и низким уровнем КЖ по сравнению с больными, не олучаюшими иммуносупрессоры или принимающими их менее 5 лет.

5. Сочетание железистых и внежелезистых проявлений БШ, наличие ксеростомии, уставного синдрома и периферической нейропатии, I степень активности БШ ссоциированы с низким уровнем ОКЖ пациенток; старший возраст больных и хронический

риант течения БШ прямо коррелируют с низкими показателями КЖ по ФКЗ.

6. Пациентки с БШ характеризуются превалированием низких показателей УСК о всем шкалам интернальности, в том числе, Ио (72,04%), Ин (63,44%) и Ис (53,76%), ■оторые прямо коррелируют с КЖ больных.

7. Среди пациенток с БШ преобладают личности с высокой напряжённостью психологической защиты «Реактивные образования» (88,17%), которая прямо коррелирует с возрастом больных и длительностью БШ; «Отрицание» (64,52%) -ассоциирована с нарастанием продолжительности и хроническим вариантом течения БШ и «Регрессия» (50,54%), которая обратно коррелирует с КЖ пациенток.

8. У пациенток с БШ доминируют дезадаптивные типы отношения к болезни (70,78%), которые ассоциированы с низким уровнем КЖ больных в отличие от адаптивных типов (29,22%).

9. Подключение к стандартной медикаментозной терапии методов нефармакологической коррекции - образовательной программы «Школа пациента с БШ» или индивидуального психологического консультирования способствует достоверному снижению уровня астении, депрессии и тревожности, а также улучшению показателей психического компонента здоровья.

Практические рекомендации •

1. Стандартное клинико-лабораторное обследование пациенток с БШ необходимо осуществлять в сочетании со скрининговым психодиагностическим исследованием, направленным на своевременное выявление отклонений психоэмоционального состояния больных.

2. Комплексный анализ состояния здоровья пациенток с БШ целесообразно проводить с оценкой КЖ с применением формулы, полученной дискриминантным методом:

Р=0.042х|+0.084х2+0,070хз+0.011х4+0.056х5-0.055х6+0.158х7-0,025х8-16,559, где И - дискриминантная функция, х, - значение по шкале ФФ, х2 - значение по шкале РФФ, х3 - значение по шкале ТБ, х4 - значение по шкале 03, х5 - значение по шкале Ж, х6 - значение по шкале СФ, х7 - значение по шкале РЭФ. х8 - значение по шкале ПЗ и 16,559 - константа пересечения.

Правило классификации следующее: если Е>0, пациент причисляется к I кластеру, имеющему высокий уровень КЖ; если Р<0, пациент относится ко II кластеру, имеющему низкий уровень КЖ.

3. Стандартную медикаментозную терапию пациенток с БШ эффективно сочетать с методами нефармакологической коррекции - образовательной программой «Школа пациента с БШ» и индивидуальным психологическим консультированием, ориентированными на гармонизацию психоэмоционального состояния и улучшение КЖ больных.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В работе представлены результаты комплексного клинико-психологического обследования и системного подхода к сопровождению пациенток с БШ, заключающегося в целесообразности сочетанного использования медикаментозной терапии и методов нефармакологической коррекции. Приведённые данные получены в рамках пилотного проекта и показали позитивные тенденции, проявляющиеся снижением уровня астении, депрессии, тревожности и улучшением качества жизни пациенток с БШ, прежде всего, по психическому компоненту здоровья. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего изучения и оценки эффективности образовательной программы «Школа пациента с БШ» и индивидуального психологического консультирования с проведением исследований на выборках большего объёма с формированием групп контроля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Характеристика типов отношения к болезни у пациенток с болезнью Шёгрена / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина, И.Г. Ивашова, С.А. Шардин // Уральский медицинский журнал.-2013.-№6(111).-С. 129-133.

2. Качество жизни и психическое состояние пациенток с болезнью Шёгрена / Л.А. Шардина, Е.Ю. Ган. С.А. Шардин // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2013. - №4 (46). - С. 79-83.

3. Взаимосвязь качества жизни и клинико-лабораторной картины у пациенток с болезнью Шёгрена / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина // Уральский медицинский журнал. - 2013. -№8(113).-С. 87-92.

4. Болезнь Шёгрена у женщин: взаимосвязь качества жизни с психическим статусом и типами отношения к патологии / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина, С.А. Шардин // Практическая медицина. - 2014. -№2(78).-С. 100-105.

Другие публикации по теме диссертации

5. Особенности психологического статуса пациентов с болезнью Шёгрена / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина // Материалы II съезда ревматологов Урала. - Екатеринбург, 2011. -С. 55-57.

6. Типы отношения к болезни у пациентов с болезнью Шёгрена / Е.Ю. Ган, Л.А. .ардина // Тезисы VII Всероссийской конференции ревматологов «Ревматология в еальной клинической практике». — Владимир, 2012. — С. 16.

7. Исследование уровня субъективного контроля у пациентов с болезнью Шёгрена Е.Ю. Ган // Материалы 67 конференции научного общества молодых учёных и

•тудентов УГМА. - Екатеринбург, 2012. - С. 63-64.

8. Биопсихосоциальный подход в практике врача-ревматолога / Е.Ю. Ган, Л.А. 1ардина // Материалы III Международной научно-практической конференции тудентов, аспирантов, преподавателей «Инновационные процессы и человеческий апитал». - Екатеринбург, 2012. - С. 97-102.

9. Структура механизмов психологической зашиты у пациентов с болезнью 1ёгрена / Е.Ю. Ган // Материалы 68 конференции научного общества молодых учёных и тудентов УГМА. - Екатеринбург, 2013. - С. 51-53.

10. Качество жизни пациентов с болезнью Шёгрена, наблюдающихся в ГБУЗ СО <СОКБ №1» / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина // Тезисы VI съезда ревматологов России. -Москва, 2013. Научно-практическая ревматология. - 2013. -№ 51. -С. 35-36.

11. Социально-психологические аспекты ревматических заболеваний (на примере болезни Шёгрена) / Е.Ю. Ган, Л.А. Шардина. A.A. Яворский // Материалы IV Международной научно-практической конференции студентов. аспирантов, преподавателей «Социальные инновации: стратегии, концепции и практики». -Екатеринбург, 2013.-С. 81-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БШ

ГКС

Ж

Ид

Из

Им

Ин

Ио

Ип

ИПК

Ис

ИСС

кж

МПЗ ОЗ

оп пкз

болезнь Шёгрена

глюкокортикостероиды

жизнеспособность

интернальность в области достижений интернальность в сфере здоровья интернальность в межличностных отношениях интернальность в области неудач интернальность общая

интернальность в производственных отношениях индивидуальное психологическое консультирование интернальность в семейных отношениях иммуносупрессивные средства качество жизни

механизм психологической защиты общее здоровье образовательная программа психический компонент здоровья

пз психическое здоровье

РФ ревматоидный фактор

РФФ ролевое физическое функционирование

РЭФ ролевое эмоциональное функционирование

соэ скорость оседания эритроцитов

СРП С- реактивный протеин

СФ социальное функционирование

ТБ телесная боль

ТОБ тип отношения к болезни

УСК уровень субъективного контроля

ФКЗ физический компонент здоровья

ФФ физическое функционирование

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

Ган

Елена Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК С БОЛЕЗНЬЮ ШЁГРЕНА

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.06.2014 г. Формат 60 х 84Л6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 141. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3