Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современная лучевая диагностика распространенных опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти

На правах рукописи

?гз

ГЕТМАН АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ; ;; "> и 2

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ НОСА, ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена во Всероссийском Научно-исследовательском Инстит; Железнодорожной гигиены Министерства путей сообщения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А.В.Араблинский

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Сдвижков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Шехтер доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Матякин

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр

им. H.H. Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «26»июня 2002г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.06. ММА i И.М.Сеченова (г.Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сечено (г.Москва, Зубовская пл., д.5)

Автореферат разослан «_»_2002г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук М.П. Граче

FS-G3. 6<?2 о

/° Г А 4 ¿Jpj ^ я _ ^ 0 С- Л

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Злокачественные опухоли полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти составляют 1 - 4 % всех злокачественных опухолей [Е.А.Лихтенштейн 1962, A.M. Сдвижков 1983, J B.Reiner et. al. 1992, Castelijns et. al. 1993, J.Ballenger et. al. 1996, J.A. R.J.Hirsch, et. al. 1997].

Полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами, поэтому злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние анатомические структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей [Е.А. Лихтенштейн 1962, А.И. Пачес 1997, A.M. Сдвижков 1997].

В последние годы для лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти применяют комплексный метод, включающий внутриартериальную регионарную химиотерапию, дистанционную гамматерапию, интраоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение [З.Д. Кицманюк и соавт. 1995, J.J.Ballenger et. al. 1996, А.И. Пачес 1997]. В связи с этим возросло значение современных лучевых методов, позволяющих при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения ткани опухоли из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию. В первую очередь это касается вовлечения в опухолевый процесс крылонебной и подвисочной ямок, инфильтрации мягких тканей лица, перехода опухоли на противоположную сторону [В.О. Ольшанский и соавт. 1985, А.В. Араблинский и соавт. 2001].

Однако, несмотря на увеличение арсенала диагностических средств, до сих пор мало внимания уделяется сравнительной оценке и эффективному комплексному использованию компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при распространенных злокачественных опухолях полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти. В результате до настоящего времени точно не определено место и диагностическое значение каждого метода в распознавании этих патологических изменений и, соответственно, не разработана до конца наиболее рациональная тактика обследования больных, что в свою очередь самым отрицательным образом

сказывается на уровне диагностики и результатах лечения больных с распространенными опухолями полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти. Кроме того, малоизученными остаются методические аспекты применения МРТ и КТ, особенно КТ-ангиографии (КТА) и МРТ с внутривенным контрастным усилением.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики распространенных опухолей полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти на основании комплексного применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику злокачественных опухолей полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти.

2. Сопоставить результаты КТ и МРТ с клиническими данными и операционными находками и на основании этого выяснить их диагностическую эффективность как в выявлении, так и в уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти.

3. Оценить возможности КТ и МРТ при динамическом наблюдении и контроле за эффективностью лечения больных злокачественными опухолями полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти.

4. Уточнить роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагностике между опухолевым процессом и воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ признаки злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в зависимости от их локализации и регионарного распространения.

Выяснена диагностическая эффективность КТ и МРТ в выявлении и уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение при динамическом наблюдении и контроле эффективности лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

Показана роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагностике между воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Последовательное использование КТ и МРТ в зависимости от клиники заболевания и технической оснащенности лечебного учреждения является основным условием правильной и своевременной диагностики опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

Практическое применение КТ и МРТ по предложенным нами рекомендациям способствует диагностике этих заболеваний в подавляющем большинстве случаев, а также позволяет оценить степень распространенности патологического процесса. Использование результатов исследования повысит эффективность ранней и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти, а также приведет к своевременному специальному лечению этих заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования и разработанные методики внедрены в клиническую практику при обследовании больных в ЦКБ № 6 и ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС России, Онкологического клинического диспансера № 1 КЗ г. Москвы и используются в учебном процессе в качестве материала для практических занятий, семинаров и лекций на курсе лучевой диагностики факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на УШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" (май 2001 г., Москва).

Заседание кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова 11 октября 2001 г.

Заседание Ученого Совета ВНИИЖГ МПС РФ от 19 февраля 2002 г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 120 иллюстраций. Указатель литературы включает 132 источника, в том числе 53 отечественные и 79 иностранных работ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования 53 больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти, а также с доброкачественными опухолями и кистами этой же локализации, на том или ином этапе своего развития потребовавшими дифференциального диагноза со злокачественными новообразованиями.

В наших наблюдениях значительно чаще злокачественные опухоли встречались у мужчин (2,3 : 1) среднего и старшего возраста, что не соответствует общепринятым представлениям [А.В. Козлова 1971, В.О. Ольшанский и соавт. 1991, В.Н.Лесняк 1992, А.И. Пачес 1997, А.М. Сдвижков 1997] о приблизительно одинаковой встречаемости данного заболевания у обоих полов. Первичная локализация опухолей из верхнечелюстной пазухи (47,2 %), полости носа (22,6 %), клеток решетчатого лабиринта и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней

челюсти (по 7,6 %) соответствует наблюдениям других исследователей [Е.А. Лихтенштейн 1962, A.M. Сдвижков 1983, 1997, В.И.Морохоев 1990, А.И. Пачес 1997, JJ. Ballenger 1997, R. John 1998, Е.С. Коробкина 2000]. Однако, в наших наблюдениях ни разу ни встретилась первичная опухоль в лобной пазухе, в то время как по данным тех же авторов она наблюдается в 0,1 - 4 % случаев, зато в 3,7 % мы ее диагностировали в основной пазухе, что является большой редкостью. В подавляющем большинстве опухоли были эпителиального генеза (91,7 %), реже мезенхимального (8,3 %), причем среди эпителиальных превалировал плоскоклеточный рак - умеренно- (26,6 %) и низкодифференцированный (15,1%) (таблица.№ 1), что полностью соответствует литературным данным [Ю.И.Воробьев 1972, J.D. Batsakis 1979, W.D. Jeans 1982, A.L.Weber 1984, В.О.Ольшанский и соавт. 1985, P.M. Som 1985, Г.И. Гарюк и соавт. 1992, A.T.Markkola 1996, , А.И. Пачес 1997, J.J. Ballenger 1997, B.Reiner 1997, Е.С.Коробкина2000].

Таблица № 1

Морфологическое строение новообразований (по классификации J J. Ballenger 1997)___

Гистологическая картина Абсолютное число %

Плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак 14 26,6

Плоскоклеточный 8 15,1

низкодифференцированный рак

Доброкачественные опухоли и хронические воспалительные заболевания 5 9,4

Плоскоклеточный 4 7,5

высокодифференцированный рак

Недифференцированный рак 4 7,5

Инвертированная папиллома 3 5,7

Железистый рак 2 3,8

Переходно-клеточный рак 2 3,8

Эстезионейробластома 2 3,8

Ангиофиброма 2 3,8

Солидная базалиома 1 1,9

Аденокистозый рак 1 1,9

Фиброзно-железистый полип с 1 1,9

плоскоклеточнои метаплазиеи

Метастаз гипернефроидного рака 1 1,9

Другие 3 5,7

Всего 53 100%

По клинической классификации (и. ВаНетщег 1997) и классификации по ТОМ 1998 года больные распределялись следующим образом: 3 стадия -11,4 %, 4 стадия - 88,6 %. Доброкачественные опухоли, кисты и хронические воспалительные заболевания, как не поражающие лимфатические узлы и не дающие отдалённых метастазов в данной группе не учитывались. Инвертированная папиллома и ангиофиброма вследствие их агрессивного роста и склонности к рецидивированию, рассматривались в нашей работе как условно злокачественные опухоли [А.И.Пачес, 1997].

Комплексное лечение, включающее проведение внутриартериальной регионарной или системной химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения получали 15 больных (28,3 %); сочетание внутриартериальной регионарной химиотерапии и лучевой терапии - 12 больных (22,8%), сочетание системной химиотерапии и лучевой терапии -10 больных (18,9 %). Комбинирование хирургического лечения с внутриартериальной регионарной химиотерапией либо с системной химиотерапией применялось у 6 пациентов (11,3 %). Одно хирургическое лечение в 5 случаях (9,4 %) выполнялось только при доброкачественных новообразованиях.

Среди оперированных больных (26 человек) электрохирургическая резекция верхней челюсти выполнена 13 больным (50 %), кранио -фациальная резекция - 9 больным (34,6 %), (оперативные вмешательства проводились с пластикой дефекта при использовании микрохирургической техники); гайморотомия - 2 больным (7,8 %), электрохирургическая резекция верхней челюсти без пластики - 1 больному (3,9 %), удаление кисты решетчатого лабиринта - 1 больному (3,9%).

Все наблюдаемые нами больные были разделены на 3 клинические группы в зависимости от этапов обследования (таблица №2)

Таблица № 2

Распределение выполненных исследований по группам больных

№ гру ппы Название группы и количество больных Количество выполненных исследований

КТ МРТ

1. Больные с выявленными злокачественными опухолями не получавшие специального лечения (12 чел.) 12 7

2. Больные со злокачественными опухолями в процессе специального лечения (38 чел.) 50 22

3. Больные со злокачественными опухолями в процессе динамического наблюдения в послеоперационном периоде (22 чел.) 38 10

Все -го 72 чел. 100 39

Следует отметить, что суммарное количество пациентов в группах (72) больше общего количества обследованных больных (53), так как многие пациенты на том или ином этапе заболевания учитывались последовательно в каждой группе, в связи с тем, что диагностические изображения (наличие опухолевого узла, его размеры, распространённость и т.д.) в результате лечения изменялись в значительной степени. Кроме того, КТ и МРТ в период наблюдения больного выполнялось многократно, и с учетом первичных, повторных и контрольных исследований было проведено 100 КТ и 39 МРТ.

Классическое рентгенологическое исследование предусматривало выполнение рентгенографии в стандартных и дополнительных проекциях. КТ околоносовых пазух полости носа и верхней челюсти проведено на аппарате IY поколения «PQS» (фирма "Picker", США). Установка позволяет выполнять как обычное (пошаговое), так и спиральное исследование. МРТ проводилась на аппарате с открытым контуром "Opart" (фирма "Toshiba") с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл.

Для более четкой оценки распространенности процесса, отграничения мягкотканного образования, перифокального отека и постлучевых изменений

применяли внутривенное контрастное усиление. При КТ для этого использовали йодсодержащие контрастные вещества (например, Ультравист в объеме 0,5 - 1,0 мл на кГ веса), а при МРТ - хелаты гадолиния (например, Магневист в дозе 0,1 ммоль на кГ веса). КТ-ангиография (КТА) проводилась с использованием механического инъектора «Перкупамп» (фирма E-Z-EM, США). При этом толщина среза составляла 3-5 мм, скорость введения контрастного препарата 2-3 мл/с, задержка сканирования от момента начала введения 15 - 20 С. При МРТ получали аксиальные и фронтальные постконтрастные Т1-взвешенные изображения (ВИ). При КТ внутривенное контрастное усиление применено в 32 из 100 исследований (32 %), при МРТ - во всех 39 наблюдениях (100%).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Почти у 60% больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти первые признаки заболевания расцениваются врачами неправильно. Нередко заболевания принимаются за воспаления верхнечелюстной пазухи и поэтому проводят пункции, иногда гайморотомии. При опухолях слизистой оболочки полости носа в анамнезе больных часто отмечается полипотомия и даже конхотомия [Лихтенштейн 1962, А.М.Сдвижков 1983, А.И. Пачес 1997].

Таким образом, большинство пациентов попадают к лучевым диагностам после длительного безуспешного лечения «гайморита», либо после получение данных цитологического исследования пунктата, как правило, из верхнечелюстных пазух, свидетельствующих о возможности развития злокачественного процесса. В первом случае могут возникнуть затруднения в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, что опять-таки потребует проведения пункции с цитологическим исследованием.

При выполнении классического рентгенологического исследования непременным компонентом злокачественной опухоли околоносовых пазух являлось их затемнение, понижение прозрачности пораженной половины лица, разрушение костей, а в ряде наблюдений и наличие самой тени опухоли. Кроме того, классическое рентгенологическое исследование является методом, позволяющим

проводить дифференциальную диагностику между острым синуситом и хроническими доброкачественными заболеваниями этой зоны, такими как киста и полип, на основании выявления уровня жидкости на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении. Однако дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными заболеваниями по данным рентгенографии возможна лишь в случаях, когда последние вызывают выраженное повреждение костных структур, что соответствует далеко зашедшей стадии патологического процесса. Рентгеносемиотика этих заболеваний достаточно подробно описана во многих фундаментальных работах [Е.А. Лихтенштейн 1962, А.М.Сдвижков 1997, Е.С. Коробкина 2000 и др.], поэтому мы решили уделить основное внимание диагностике данных заболеваний с помощью относительно новых методов лучевой диагностики - КТ и МРТ.

При оценке диагностической эффективности КТ и МРТ мы использовали такие семиотические критерии, как визуализация неоднородного патологического образования с бугристыми контурами, вызывающего деструкцию костей и проникающего в окружающие анатомические структуры (табл.№3).

Таблица № 3

Выявляемость признаков опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти по данным КТ и МРТ

Семиотический критерий КТ МРТ

Визуализация патологического образования 100% 100%

Неоднородность патологического образования 86% 100%

Бугристость контуров патологического образования 100 % 100 %

Деструкция костей. 98% —

Инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры. 96% 100%

Как видно из таблицы № 3, визуализация самого патологического образования не вызывала затруднения. Признак неоднородности опухолевых масс при КТ был выявлен у 86 % больных, при МРТ - во всех наблюдениях, что, по-видимому, связано с большей

чувствительностью метода при определении структуры мягких тканей. При КТ рентгеновская плотность опухолевых масс при денситометрии

находится в очень широких пределах по шкале Хаунсфилда - от 12 до 72 HU, что не позволяет использовать этот критерий для дифференциальной диагностики с доброкачественными изменениями придаточных пазух носа (гайморит, полип, киста, пристеночное утолщение слизистой и т.д.), т.к. их денситометрические показатели находятся в тех же пределах. В одном наблюдении (плоскоклеточный низкодифференцированный рак) в толще опухоли выявлялись массивные кальцинаты. Кроме того, артефакты в виде полос от прилежащих костных структур, а иногда и от металлических коронок, пломбировочного материала, воздуха и крови вследствие предшествующей гайморотомии часто не позволяет измерить истинную плотность мягкотканного компонента.

Выявление при КГ нечеткости контуров жевательных мышц (собственно жевательной, височной, латеральной и медиальной крыловидных) и исчезновение височно-крыловидного и межкрыловидного пространств являются косвенными КТ-симптомами, указывающими на распространенность опухоли на крылонебную и/или подвисочную ямки.

При выполнении МРТ удавалось более точно определить границы проникновения опухоли в эту зону на основании разницы сигналов от нормального содержимого ямки и замещающей ее опухолевой тканью - на Т2-ВИ у всех пациентов опухоль была гиперинтенсивнапо сравнению с мышцами. На Т1-ВИ у 13 пациентов (33,3 %) опухоль на фоне мышц не дифференцировалась, у 18 (46,6 %) выглядела как гиперинтесивная структура, а у 8 (19,1 %) как гипоинтесивная структура.

Кроме того, в отличие от КТ, при МРТ на Т2-ВИ опухоль давала сигнал средней интенсивности, который удавалось четко дифференцировать от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой оболочки, жидкости и жировой ткани.

При выполнении КТ после внутривенного контрастного усиления опухоли равномерно накашивали контрастный препарат и в 86,7% случаев повышали рентгеновскую плотность " на 23 - 57 ед. Н, а при МРТ сигнал от них на Т1-ВИ во всех случаях становился гетерогенным и четко дифференцировался от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой, мышечной и жировой ткани. В целом, у 22 (56,4 %) из 39 больных

границы опухолевого поражения были визуализированы более четко при выполнении МРТ с внутривенным контрастным усилением на Т1-ВИ, в то время как у 17 (43,6 %) дополнительных данных по сравнению с Т2-ВИ получено не было. Следовательно, внутривенное контрастное усиление хелатами гадолиния позволяет в 56,4% случаев получать дополнительную диагностическую информацию о распространенности патологического процесса.

Таким образом, при МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением на основании гетерогенного сигнала от ткани опухоли удавалось более четко дифференцировать опухолевую ткань от ретрообструктивного воспаления слизистой оболочки,

Как видно из таблицы № 3, выявляемость признаков распространенных опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при проведении КТ и МРТ одинакова при визуализации бугристого патологического образования (100%) с небольшим преимуществом МРТ в определении структуры опухоли (100 % против 86 %) и инвазии в окружающие анатомические структуры (100 % против 96 %). Однако один из основных симптомов злокачественной опухоли - деструкция костей, мог быть оценен только при КТ. В отличие от стандартной рентгенографии КТ позволяет выявить даже малейшие признаки костной деструкции, что имеет большое клиническое значение, так как помогает заранее определять необходимый объем оперативного вмешательства.

В наших наблюдениях наиболее часто разрушению подвергались костные структуры верхнечелюстной пазухи (86,8 %), решетчатой кости (62,2 %), орбиты (47,2 %), твердого неба и альвеолярный отросток верхней челюсти (по 26,4 %) (таблица № 4). Разрушение основания черепа с проникновением опухоли в его полость встретилось в наших наблюдениях лишь в 16,9% случаев, что не противоречит данным других авторов [В.О. Ольшанский 1985, 1999, Е.С. Коробкина 2000], определявших этот симптом у 12-22 % больных.

Таблица №4

Распределение злокачественных опухолей по распространенности в смежные структуры

Верхнечелюстная пазуха 86,8 %

Полость носа 69,8 %.

Решетчатый лабиринт 62,2 %.

Орбиты 47,2%

Крылонебная ямка 35,8 %.

Мягкие ткани щеки 35,8 %.

Твердое небо 26,4 %

Альвеолярный отросток верхней 26,4 %.

челюсти

Подвисочная ямка 24,5 %.

Основная пазуха 18,9 %.

Полость черепа 16,9 %.

Лобная пазуха 15,1 %.

Жевательные мышцы 15,1 %.

Чаще всего возникала деструкция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с наличием дополнительного образования в прилежащей к ней половине полости носа, что свидетельствовало в пользу злокачественной опухоли.

Наиболее важным КТ - признаком опухоли верхнечелюстной пазухи является деструкция ее задней стенки, что наряду с симптомом нечеткости жевательных мышц, описанным выше, может свидетельствовать о распространении процесса на крылонебную и/или подвисочную ямки, которые содержат сосудисто-нервный пучок, и, соответственно, их поражение может служить противопоказанием к хирургическому лечению. Как видно из таблицы № 5, при КТ распространение опухоли в эту зону было выявлено в 28 % случаев, а при МРТ - 32 %.

Таблица № 5

Сравнительная оценка клинических данных, КТ и МРТ в выявлении наиболее важных признаков злокачественных опухолей полости носа,

придаточных пазух и верхней челюсти

Метод исследования

Распространенность опухоли

Клинический КТ МРТ

На ткань головного мозга 4/72 8/72 4/38

6% 11 % 11 %

В решетчатый лабиринт 10/72 7/38

противоположной стороны — 14% 18%

В подвисочную и 1/72 20/72 12/38

крылонебную ямки 1% 28% 32%

Переход на противоположную 1/72 1/72 1/38

орбиту 1% 1 % 3%

Всего 6/72 39/72 24/38

8% 54% 63%

Вторым по важности признаком является выявление деструкции крыши решетчатого лабиринта при распространение опухоли на его клетки с дальнейшим распространением опухолевого процесса в полость черепа и на ткань головного мозга, что в зависимости от степени поражения может оказаться противопоказанием для оперативного вмешательства, либо потребовать выполнения краниофациальной резекции верхней челюсти. Как видно из таблицы № 5, данный признак был выявлен в 11 % случаев как при КТ, так и при МРТ. При этом у 14 % больных при КТ и у 18 % - при МРТ, удалось выявить распространение опухоли в решетчатый лабиринт противоположной стороны (табл. № 5). В таких случаях удается определить объем удаляемых тканей, привлечь необходимых специалистов для выполнения этой сложной операции. Кроме того, при большой распространенности опухоли и сомнении в возможности радикального ее удаления возможно планирование интраоперационной лучевой терапии. Однако

продырявленная пластинка, являющаяся крышей решетчатого лабиринта и отделяющая его от твердой мозговой оболочки, является весьма тонкой костной структурой, что затрудняет ее оценку при КТ и может быть причиной диагностических ошибок при выявлении ограниченного (без поражения ткани мозга) распространения патологического процесса в полость черепа.

При выявлении на томограммах ограниченной деструкции нижней или медиальной стенок орбиты и отрицательном заключении срочного гистологического исследования интраорбитальной клетчатки удается сохранить глазное яблоко во время оперативного вмешательства, в то время как переход на противоположную орбиту, выявленный как при КТ, так и при МРТ у одного больного (таблица № 5), служило противопоказанием к радикальной операции.

Однако, выявляемый при КТ симптом ограниченной деструкции костей, являясь важнейшим признаком злокачественной опухоли, требует большой осторожности при его дифференциации от визуализируемых в норме анатомических соустий околоносовых пазух между собой и полостью носа. Особенно это важно учитывать при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли с воспалительными изменениями в пазухах.

Таблица № 6

Чувствительность КТ и МРТ в выявлении поражения смежных анатомических структур при уточнении местной распространенности злокачественных опухолей

Анатомическая область КТ МРТ

Верхнечелюстная пазуха 100 % 100 %

Орбиты 100 % 100%

Полость носа 100 % 100 %

Твёрдое нёбо 98% —

Альвеолярный отросток верхней челюсти 98% —

Крылонёбная ямка 84,6 % 92,3 %

Подвисочная ямка 84,6 % 94,8 %

Жевательные мышцы 87,5 % 97,4 %

Мягкие ткани щеки 94,8 % 97,4 %

Пазуха основной кости 69,8 % 100%

Пазуха лобной кости 37,4 % 100 %

Решётчатый лабиринт 78,5 % 100 %

Полость черепа 88,9 % 100 %

Как видно из таблицы №6, лучевая диагностика опухоли в полости верхнечелюстной пазухи не вызывала никаких трудностей и была выявлена как при КТ, так и при МРТ во всех наблюдениях. Также КТ и МРТ показали одинаковую эффективность при оценке распространенности патологического процесса в орбиту и полость носа. В остальных случаях чувствительность МРТ была выше (за исключением оценки распространённости на костные структуры, где МРТ в оценке распространенности не применялась). Четко судить о поражении костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти можно было только по данным КТ, хотя, по мнению других авторов [В.О.Ольшанский, В.Н.Корниенко, З.Д.Кицманюк, A.M. Сдвюкков 1985], у больных с поражением альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба данные КТ недостаточно информативны (чувствительность 11 %). О распространении опухоли на лобную, основную пазухи и решетчатый лабиринт судить по данным КТ не представляется возможным, так как воспалительный процесс в пазухе в результате нарушения оттока и ткань опухоли имели одинаковые визуальные и денситометрические показатели, что требовало выполнения МРТ, также как и выявление опухоли на фоне мягкопсанных структур -крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки. В диагностике же интракраниального распространения опухоли предпочтение также следует отдавать МРТ.

Как мы указывали выше, при использовании КТ не во всех случаях удается четко определить распространенность процесса. Так, большие затруднения вызывает дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, либо при нечеткой выраженности данного симптома. В наших наблюдениях это наблюдалось у 5 из 53 ( 9,4 %) больных. При этом затрудняется не только диагностика самой опухоли, но и не удается четко обозначить границы поражения. И если первая задача может быть решена при помощи пункции с цитологическим исследованием, то во втором случае приходится использовать весь комплекс лучевых методов диагностики, включая КТА и МРТ, хотя считается, что КТ с внутривенным контрастным усилением не представляет дополнительной диагностической информации в связи с низким накоплением препарата эпителиальными опухолями [В.О.Ольшанский и соавт.].

В наших наблюдениях у 3 из 5 таких больных выраженное накопление контрастного вещества опухолевой тканью в артериальную фазу позволило при КТ с определенной степенью уверенности проводить дифференциальную диагностику с ретрообструктивным воспалением, в то время как при МРТ на Т2-ВИ и на постконтрастных Т1-ВИ у всех 5 пациентов удалось установить правильный диагноз.

Для лечения больных опухолями полости носа и придаточных пазух применяется комплексное лечение и комбинированное лечение, включающие как внутриартериальную регионарную химиотерапию, так и дистанционную гамматерапию. В связи с этим возросло значение КТ и МРТ как методов, позволяющих при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого конгломерата из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию. В первую очередь это касается крылонебной и подвисочной ямок (таблица №7).

Таблица №7

Сравнительные клинические, КТ и МРТ данные об уменьшении размеров опухоли у больных, которые не могли быть оперированы вследствие большой распространенности патологического процесса

Метод исследования

Распространенность опухоли Клинический КТ МРТ

На ткань головного мозга — 0/8 1/4 25%

В решетчатый лабиринт противоположной стороны 0/10 0/7

В подвисочную и крылонебную ямки 1/1 3/20 15% 2/12 17%

Переход на противоположную орбиту 0/1 0/1 0/1

Всего 1 3/20 15% 3/16 19%

Как видно из таблицы № 7, в наших наблюдениях на основании данных КТ удалось выявить уменьшение размеров опухоли у 3 из 20 (15%)

обследованных больных, на основании данных МРТ - у 3 из 16 (19 %). Считается [В.О.Ольшанский и соавт. 1985], что дополнительная диагностическая информация может быть получена у 54% пациентов, а у 23 % пациентов первоначальный план лечения изменяется: вместо планируемого хирургического или комбинированного лечения проводится лучевая и химиолучевая терапия.

Однако дифференциальная диагностика постлучевых изменений и продолженного роста опухоли при КТ практически невозможна. Это объясняется тем, что их денситометрические показатели сходны между собой. В данных ситуациях мы предлагаем использовать МРТ, т.к. существует статистически доказанная разница в интенсивности сигнала между опухолевой тканью и постлучевыми изменениями после введения парамагнетика [H.Akiba 2000, К. Nagasawa 2000 ], заключающаяся в том, что остаточные массы опухоли значительно в меньшей степени накапливали контрастный препарат, нежели воспаленная в результате лучевой терапии слизистая оболочка-

Оценка эффективности химиолучевого лечения в задачи нашего исследования не входила. Следует лишь отметить, что ни в одном наблюдении нам не удалось зафиксировать восстановление стенок верхнечелюстных пазух под влиянием консервативной терапии, что другие авторы [Е.А. Лихтенштейн 1962, Е.С.Коробкина 2000] выявляли у 5,3 % больных.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде удалось провести 22 больным. Радикальные операции выполнены 21 больному (95,5%), органосохраняющая - 1 больному (4,5%). Им было выполнено 38 КТ и 10 МРТ.

Радикальным способом лечения больных с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти является оперативное вмешательство, имеющее своей целью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, после предварительного химиолучевого воздействия. Перед специалистом по лучевой диагностике в подобных случаях ставятся весьма трудные вопросы, а именно:

1. определение размеров костной операции;

2. выявление рецидива или продолжающегося роста опухоли;

3 дифференциальная диагностика послеоперационных изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли.

При определении размеров костной деструкции важно точно знать объем предшествующего исследованию оперативного вмешательства, особенно в отношении удаления костных структур

В дифференциальной диагностике послеоперационных изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли следует целиком опираться на данные МРТ, т.к. возможности КТ при этом резко ограничены изменениями анатомии мягких тканей в послеоперационном периоде. Именно выполнение МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением позволило провести дифференциацию постлучевогс фиброза от рецидива новообразования. Также установлено, что чувствительносп МРТ для решения данного вопроса выше (98%), нежели КТ (76%).

Суммируя вышеизложенное, КТ и МРТ - диагностика злокачественны? опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюст* должна основываться на визуализации неоднородного патологического образование с бугристыми контурами, вызывающего деструкцию костей и проникающего i окружающие анатомические структуры. При использовании КТ достигаюта наилучшие результаты в определении костной деструкции, в то время как границь мягкотканного поражения и его распространение на ткань головного мозга не всегда удается выявить достаточно четко, что требует использования КТА или МРТ. Кром< того, МРТ более точна в дифференциальной диагностике воспалительных i опухолевых поражений, т.к. позволяет дифференцировать ткани по интенсивноеп сигнала на Т2-ВИ либо на Т1- ВИ после внутривенного контрастного усиления.

Для выбора плана лечения наиболее важным является выявлени распространенности опухоли на орбиты (47,2 %), крылонебную (35,8 %) ] подвисочную (24,5 %) ямки и полость черепа (16,9 %). При этом диагностическа эффективность КТ и МРТ одинакова при уточнении местной распространенносл злокачественной опухоли в полость верхнечелюстной пазухи, полость носа и н; орбиты (соответственно 100 %, 100 %, 100 %). Поражение костны: структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхна челюсти выявляется только по данным КТ с чувствительности 98 %. При выявлении тени опухоли на фоне мягкотканны

структур - крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, при распространении опухолевых масс на основную и лобную пазухи, решетчатый лабиринт, а также интракраниально чувствительность МРТ (92,3 %, 94,8 %, 97,4 %, 97,4 %, 100%, 100%, 100%, 100%) была выше, чем КТ (84,6 %, 84,6 %, 87,5 %, 94,8 %, 69,8 %, 37,4 %, 78,5 %, 88,9 %). В случаях дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, либо при нечеткой выраженности данного симптома, выраженное накопление контрастного вещества опухолевой тканью в артериальную фазу позволяет при КТ с 86,7 % точностью устанавливать правильный диагноз. При МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением удалось получить дополнительную диагностическую информацию по сравнению с нативным исследованием у 56,4 % больных.

ВЫВОДЫ

1. При КТ основными семиотическими признаками распространенной злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти являются неоднородный мягкотканный компонент (выявляемость составляет 100 %), инвазия в окружающие анатомические структуры (96 %), деструкция костных структур (98%).

2. При МРТ основными семиотическими признаками распространенной злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти являются неоднородный мягкотканный компонент (выявляемость составляет 100 %) и инвазия в окружающие анатомические структуры (100%).

3. Диагностическая эффективность КТ и МРТ одинакова при уточнении местной распространенности злокачественной опухоли в полость верхнечелюстной пазухи, на орбиты, полость носа (соответственно, 100 %,). Поражение костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти выявляется только по данным КТ с чувствительностью до 98 %.

4. При выявлении опухолевых масс на фоне мягкотканных структур -крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, при распространении опухолевых масс на основную и лобную пазухи,

решетчатый лабиринт а также интракраниально чувствительность МРТ (92,3%, 94,8%, 97,4%, 97,4%, 100%, 100%, 100%, 100%) была выше, нежели КТ (84,2 %, 84,6 %, 87,5 %, 94,8 %, 69,8 %, 37,4 %, 78,5 %, 88,9 %).

5. Чувствительность МРТ (98%) выше, по сравнению с КТ (76%) в дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли.

6. В случаях дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, либо при нечеткой выраженности данного симптома, выраженное накопление контрастного вещества опухолевой тканью в артериальную фазу позволяет при КТ со 86,7 % точностью устанавливать правильный диагноз. При МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением дополнительная диагностическая информация может быть получена по сравнению с нативным исследованием у 56,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевая диагностика злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти должна основываться на выявлении при КТ и МРТ неоднородного мягкотканного образования, вызывающего деструкцию костных стенок и проникающего в окружающие анатомические структуры.

2. Для уточнения местной распространенности злокачественной опухоли i полость верхнечелюстной пазухи, на орбиты, полость носа, возможнс применение как КТ, так и МРТ. Четко судить о поражении костных структур • твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти возможно только пс данным КТ. Выявление ткани опухоли на фоне мягкотканных структур -крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц, мягких тканей щеки, < также распространении опухоли на лобную и основную пазухи, решетчаты! лабиринт и интракраниально требует выполнения МРТ.

3. В дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевьи изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли необходим проведение МРТ.

4. При сложностях в дифференциальной КТ-диагностике опухолевых и воспалительных, послеоперационных или постлучевых изменений придаточных пазух в случаях отсутствия деструкции их стенок, либо нечеткой выраженности данного симптома, необходимо использование КТА с болюсным введением йодсодержащего контрастного препарата с помощью механического инъектора. При использовании в таких случаях МРТ полезно получение Т1-ВИ после внутривенного введения хелатов гадолиния.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, Н.ВЛанкина, А.Н.Гетман КТ в диагностике злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти // Материалы YIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и лучевого и комплексного лечения больных», М., 2001 г., С. 6 - 7.

2. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, Н.В.Панкина, А.Н.Гетман Использование КТ в онкологии челюстно-лицевой области // Материалы YIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и лучевого и комплексного лечения больных», М., 2001 г., С. 7.

3. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, Н.В.Панкина, А.Н.Гетман Визуализация опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной томографии // Медицинская визуализация, 2001, №4 С. 50 - 56

4. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, А.Н.Гетман, Н.В.Панкина И.В.Солдатов А.Г.Умеренков Использование КТ и МРТ при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа // Материалы Y Российской онкологической конференции, М., 2001., С. 145.

5. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, А.Н.Гетман, Н.В.Панкина И.В.Солдатов А.Г.Умеренков Современная лучевая диагностика злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Реферативный сборник «Лучевая диагностика», 2002, ч. 2, № 1, С. 3 - 14.

6. А.В.Араблинский, А.М.Сдвижков, А.Н.Гетман, Н.В.Панкина КТ и МРТ в диагностике и оценке местной распространенности опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти // Медицинская визуализация (принята в печать).

Актуальность ироблемы

Злокачественные опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти составляют 1 - 4 % всех злокачественных опухолей [27,46,57,62,79,114].

Полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях. Поэтому злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей [27,38,46].

Почти у 60% больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти первые признаки заболевания расцениваются врачами неправильно. Нередко заболевания принимаются за воспаления верхнечелюстной пазухи и поэтому проводят пункции, иногда гайморотомии. При опухолях слизистой оболочки полости носа в анамнезе больных часто отмечается полипотомия и даже конхотомия. Лучевые методы обследования дают ценные диагностические сведения, особенно если их данные интерпретируют с анализом клинических данных [38]. При этом на современном этапе развития методов лечения опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти применение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для точной диагностики распространенности опухолевого процесса позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленный на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными [2, 46, 57]. Однако особенности анатомии лицевого скелета и мягких тканей головы и шеи резко затрудняют визуализацию патологических процессов этой области [23, 50]. Классическое рентгенологическое исследование используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа [27]. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить четкое изображение не только костных, но и мягкотканных образований. Это дает возможность судить о состоянии жевательных мышц, расположенных в области крылонебной и подвисочной ямок, мышц глаза, зрительного нерва и т.д. [46]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет более высокое контрастное разрешение при исследовании мягкотканных образований, может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Она не связана с ионизирующим излучением, а магнитные поля используемой в МРТ напряженности не оказывают вредного воздействия на организм [23,92,100,102,108].

В последние годы для лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух ноеа и верхней челюсти применяется комплексный метод, включающий внутриартериальную регионарную химиотерапию, дистанционную гамматерапию, интраоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение лечение [20, 38, 57]. В связи с этим возросло значение лучевых методов, позволяющих при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого конгломерата из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию. В первую очередь это касается вовлечения в опухолевый процесс крылонебной и подвисочной ямок, уменьшения инфильтрации мягких тканей лица, перехода опухоли на противоположную сторону [2, 34].

Однако, несмотря на увеличение арсенала диагностических средств, до сих пор мало внимания уделяется сравнительной оценке и эффективному комплексному использованию КТ и МРТ при распространенных злокачественных опухолях полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти. В результате до настоящего времени точно не определено место и диагностическое значение каждого метода в распознавании этих патологических изменений и соответственно не разработана до конца наиболее рациональная тактика обследования больных, что в свою очередь самым отрицательным образом сказывается на уровне диагностики и результатах лечения больных с распространенными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти. Кроме того, малоизученными остаются методические аспекты применения МРТ и КТ, особенно КТ-ангиографии (КТА) и МРТ с внутривенным контрастным усилением.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы являлось повышение эффективности диагностики опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти на основании комплексного применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи.

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух нрса и верхней челюсти.

2. Сопоставить результаты КТ и МРТ с клиническими данными и операционными находками и на основании этого выяснить их диагностическую эффективность как в выявлении так и в уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух-H^fcp и верхней челюсти.

3. Оценить возможности КТ и МРТ при динамическом наблюдении и контроле за эффективностью лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

4. Выяснить роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагностике между воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ признаки злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти в зависимости от их локализации и распространенности, а также с учетом вида опухоли.

Выяснена диагностическая эффективность КТ и МРТ в выявлении и уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение при динамическом наблюдении и контроле за эффективностью лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

Показана роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагностике между воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Последовательное использование КТ и МРТ в зависимости от клиники заболевания и технической оснащенности лечебного учреждения является основным условием правильной и своевременной диагностики опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.

Практическое применение КТ и МРТ по предложенной нами программе способствуют диагностике этих заболеваний в подавляющем большинстве случаев. Использование результатов исследования повысит эффективность ранней и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти, а также приведет к более раннему специальному лечению этих заболеваний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на YIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" (май 2001 г., Москва).

Заседание кафедры лучевой диагностики ММА им. И.М.Сеченова 18 октября 2001 г.

Заседание Ученого Совета ВНИИЖГ МПС РФ от 19 февраля

2002 г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 122 иллюстрации. Указатель литературы включает 132 источника, в том числе 53 отечественные и 79 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. При КТ основными семиотическими признаками распространенных злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти являются неоднородный мягкотканный конгломерат (чувствительность при его выявлении составляет 100 %), инвазия в окружающие анатомические структуры (96 %), деструкция костных структур (98%).

2. При МРТ основными семиотическими признаками распространенных злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти являются неоднородный мягкотканный конгломерат (чувствительность при его выявлении составляет 100 %) и инвазия в окружающие анатомические структуры (100%).

3. Диагностическая эффективность КТ и МРТ одинакова при уточнении местной распространенности злокачественной опухоли в полости носа и верхнечелюстной пазухи, на орбиты, (соответственно, 100 %). Поражение костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти выявляется только по данным КТ с чувствительностью до 98 %.

4. При выявлении опухолевых масс на фоне мягкотканных структур - крылонебной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, при распространении опухолевых масс на основную и лобную пазухи, решетчатый лабиринт а также интракраниально чувствительность МРТ (92,3%, 94,8%, 97,4%, 97,4%, 100%, 100%, 100%, 100%) была значительно выше, нежели КТ (84,2 %, 84,6 %, 87,5 %, 94,8 %, 69,8 %, 37,4 %, 78.5 %, 88,9 %).

5. Чувствительность МРТ(98%) выше, нежели КТ (76%) в дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли.

6. В случаях дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок, либо при нечеткой выраженности данного симптома, выраженное накопление контрастного вещества опухолевой тканью позволяет при КТ с точностью 86,7 % устанавливать правильный диагноз. При МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением удалось получить дополнительную диагностическую информацию по сравнению с нативными Т2-ВИ у 56,4 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевая диагностика злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти должна основываться на выявлении при КТ и МРТ неоднородного мягкотканного компонента, вызывающего деструкцию костных стенок и проникающего в окружающие анатомические структуры.

2. Для уточнения местной распространенности злокачественной опухоли в полость верхнечелюстной пазухи, на орбиты и полость носа, возможно применение как КТ так и МРТ. Четко судить о поражении костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти возможно только по данным КТ. Выявление опухолевых масс на фоне мягкотканных структур -крылонёбной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, а также распространении опухолевых масс на лобную и основную пазухи решетчатый лабиринт и интракраниально, требует выполнения МРТ.

3. В дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли необходимо проведение МРТ.

4. При сложностях в дифференциальной КТ-диагностике опухолевых и воспалительных, послеоперационными или постлучевых изменений придаточных пазух в случаях отсутствия деструкции их стенок, либо нечеткой выраженности данного симптома, необходимо использование КТА с болюсным введением йодсодержащего контрастного препарата с помощью механического инъектора. При использовании в таких случаях МРТ полезно получение Т1-ВИ после внутривенного введения хелатов гадолиния. иг