Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей с помощию низкоинтенсивного лазерного излучения

На правах рукописи

Алешина Марина Фёдоровна

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ДИСКИНЕЗИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С ПОМОЩЬЮ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ.

14.00.05 ~ внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2007

ООЗ158353

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Защита состоится « 18 » октября 2007 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адресу 394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «15» сентября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия заболевания желчевыводящей системы занимают одно из первых мест в структуре болезней органов пищеварения Заболевания дискинезиями желчевыделительных путей характеризуется значительной распространённостью, большим числом дней нетрудоспособности и недостаточной эффективностью проводимого лечения (Шулупко Б И ,1997)

В последние 10 лет у больных ДЖВП часто встречаются аллергические реакции Это связано с тем, что при данной патологии в желчном пузыре скапливается до 150-200 мл желчи Микроскопическое исследование желчи позволяет обнаруживать в ней скопление клеток цилиндрического эпителия, слизи, кристаллов билирубината кальция, холестерин, лецитин и соли желчных кислот Избыточная секреция холестерина, желчных кислот в желчь часто приводит к аллергизации организма (Григорьев Г Я, Яковенко А В., 1999).

Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей все еще представляет собой сложную проблему, несмотря на то, что предложено большое количество средств и методов, что указывает на недостаточную эффективность существующих методов терапии заболевания Объясняется это рядом причин Во-первых, растет количество больных ДЖВП, утяжеляется его течение, появляются формы латентного течения с рано развивающимися осложнениями и вторичным выраженным иммунодефицитом

/ тт------ . г м

^Дрсшник. 1 п , ¿иии)

Наиболее частые проявления аллергических реакций при дискинезиях желчевыделительных путей - различные поражения кожи зуд, пятнистые элементы, папулезные элементы, эритематозная сыпь, макулопапулезные элементы (Желтаков М М , Сомов Б А , 1996)

Ежегодно появляются новые методы лечения аллергических реакций, но большинство применяемых методов имеет довольно низкую эффективность, что дает основание для поиска новых способов лечения и их дифференцированного использования в зависимости от клинических проявлений у конкретного больного

С данной точки зрения перспективным является использование немедикаментозных методов лечения, среди которых по эффективности и механизмам воздействия выделяется лазеротерапия, проводимая с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ)

Наиболее широкое распространение при заболеваниях кожи, имеющих генерализованный характер, получил метод транскутанного лазерного облучения крови, который позволяет купировать явления аллергических реакций на фоне стихания симптомов обострений ДЖВП

Работы, посвященные лечению кожных аллергических реакций при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с помощью НИЛИ единичны

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 гг «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленную на основании Указания МЗ РФ №468-У от 12 05 2000г

Цель работы Повышение эффективности лечения больных дискинезиями желчевыделительных путей с проявлениями аллергических реакций путем включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения Задачи исследования

1 Изучить особенности течения ДЖВП с аллергическими реакциями и проанализировать их структурную характеристику и частоту появления.

2 Выявить характер нарушений иммунной системы и системы ПОЛ-АОО у больных ДЖВП с проявлениями аллергических реакций

3 Определить зависимость между степенью выраженности иммунных нарушений у данной категории больных и активностью ПОЛ

4 Исследовать влияние НИЛИ на уровень билиарных липидов в сопоставлении с клиническими данными у здоровых и больных ДЖВП

5 Проследить клиническую и иммунологическую эффективность применения НИЛИ у больных ДЖВП с аллергическими реакциями

6 Оценить отдаленные результаты применения НИЛИ в комплексной терапии ДЖВП, осложненных аллергическими реакциями Научная новизна работы

Проведено соотношение показателей активности ПОЛ с показателями иммунитета для диагностики выраженности аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей Путем рандомизированного сравнительного исследования доказана высокая эффективность коррегирующего воздействия лазерного излучения, как на клиническое течение ДЖВП в стадии обострения, так и на проявления аллергических реакций у данной группы больных Доказано его положительное воздействие на динамику показателей ПОЛ, иммунограммы и длительность ремиссии при данном заболевании Практическая ценность

Установлено, что рациональное применение НИ ЛИ в комплексном лечении больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями высокоэффективно, способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных показателей, позволяет сократить сроки обострения и удлинить последующую ремиссию Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИМПО, терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИМПО ВГМА им Н Н Бурденко Основные положения диссертации обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Воронежской медицинской академии им Н Н Бурденко

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу амбулаторного отделения МУЗ ГКВД г Липецка Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им Н Н Бурденко

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования и лечения, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, и также библиографического указателя.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками

Указатель литературы содержит 269 источников, из них 207 отечественных и 62 зарубежных источника

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии аллергических реакций у больных ДЖВП позволяет достичь более выраженного клинического эффекта путем улучшения клинического течения заболевания, лабораторно-функциональных показателей и способствует увеличению ремиссии

2 Наиболее эффективным способом низкоинтенсивного лазерного излучения при данной патологии является проведение транскутанного ЛОК и накожно по полям в зонах проекции желчного пузыря, печени, желчевыделительных путей

3 Включение низкои'нтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение аллергических реакций у больных ДЖВП вызывав! положи 1ельную динамику клинико-лабораторных признаков обострения, улучшает показатели иммунитета, повышая количество Т-лимфоцитов, их субпопуляций, В-лимфоцитов, нормализуя дисбаланс содержания иммуноглобулинов, снижает уровень продуктов ПОЛ, активизирует антиоксидантный фермент - супероксиддисмутазу

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Материалом для поставленных задач послужили результаты обследования 103 больных дискинезиями желчевыделительных путей с проявлениями аллергических

реакций, которые были разделены на две группы Диагноз ДЖВП и аллергических реакций устанавливали согласно Международной классификации болезней X-пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (1992г)

Все пациенты были разделены по следующим группам / группа — 53 больных ДЖВП с аллергическими реакциями, которые в комплексной терапии получали низкоинтенсивную лазеротерапию с помощью лазерного воздействия на область проекции желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени и транскутанно ЛОК с длиной волны 0,89 мкм,

2 группа — 50 больных ДЖВП с аллергическими реакциями, которые получали традиционную медикаментозную терапию и составили контрольную группу,

3 группа - здоровые лица, 17 человек для изучения нормальных значений исследуемых показателей

Длительность заболевания у обследуемых больных колебалась от 3 до 15 лет Всего обследовано 62 мужчины и 41 женщина в возрасте от 19 до 62 лет

Все пациенты обследованы в период обострения, о чем свидетельствовало наличие клинических и лабораторных показателей признаков обострения Для упрощения анализа полученных данных использовался коэффициент диагностической значимости (К]), с помощью которого нами были выделены диагностически значимые для периода обострения дискинезий желчевыделительных путей клинические и лабораторные симптомы Это - боли в правом подреберье постоянные, ноющие, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, боли в эпигастральной области, сухость и горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, периодически - рвота При пальпации живота обнаруживалась болезненность в точке желчного пузыря и мечевидного отростка, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Керра, Менделя, Боаса, Йонаша, Харитонова, а также френикус-симптом, небольшой лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, эозинофилия, изменение показателей системы ПОЛ - АОО, некоторых иммунологических показателей (лимфоциты, Е-РОК, М-РОК, О-клетки, ТФУ-РОК, ТФЧ-РОК, Т-лимф акт, ЦИК, ^А, ^О, (К^ этих признаков был наименьшим (0,9 - 0,41)) Учитывая это,

динамика лечения будет представлена в работе с помощью этих диагностически ценных критериев

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 13 и 10-12 день пребывания в стационаре и при изучении отдаленных результатов через 3, 6, 12 месяцев

У всех обследованных больных ДЖВП были проявления аллергических реакций Анализ структурной характеристики поражений кожи у больных дискинезиями желчевыводящих путей показал, что чаще встречались сочетанные высыпания - пятнистая и папулезная сыпь - у 44 больных (42,7%) в виде возвышающихся элементов от ярко-розового до ярко-красного цвета от 0,3 до 3 0 см Кожный зуд - у 25 больных (24,2%), о чем свидетельствовало наличие на зудящих участках кожи точечных или линейных экскориаций У 23 больных (22,3%) встречалась эритематозная сыпь в виде гиперемии и отечности различной степени выраженности У 11 пациентов (10,7%) имела место макулопапулезная сыпь -формирование на эритематозно-отечном фоне однокамерных или многокамерных пузырей (табл 1)

Табл 1

Структурная характеристика кожных поражений у больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями

Поражения Больные ДЖВП с аллергическими реакциями __1 ло ц— 1 V-?

Абс число % от общего числа

Пятнистые и папулезные элементы. 44 42,7

Кожный зуд 25 24,2

Эритематозная сыпь 23 22,3

Макулопапулезная сыпь 11 10,7

В работе использовались общепринятые в настоящее время клинические, функциональные, лабораторные исследования В работе использованы следующие методы исследования

1 Общеклиническое обследование больных, включая лабораторное и функциональное, инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости с исследованием функций желчного пузыря, оральную холецистографию, фиброгастродуоденоскопию, исследование желчевыводящей системы с помощью многофракционного дуоденального зондирования по методике, предложенной М Л Кавцевич М Л , 1993 )

2 Биохимическое исследование

3 Аллергологическое обследование, включающее сбор аллергологического анамнеза, определение показателя повреждения нейтрофилов (ППН)

4 Определение показателей ПОЛ малонового диальдегида, супероксиддисмутазы, гидроперекисей липидов

5. Иммунологическое исследование

Все больные получали базисную медикаментозную терапию, включавшую спазмолитики, желчегонные, десенсибилизирующие препараты, витамины группы А и Е (но-шпу в таблетках по 0,04 г 3 раза в день внутрь до еды, драже аллохола по 1 драже 3 раза вдень внутрь после еды в течение 25-30 дней, аевит в капсулах по 2 капсулы внутрь 3 раза в день в течение 20 дней), антигистаминные препараты (кларитин 10мг 1 раз в сутки внутрь). Проводилось также местное лечение - на кожу в очагах поражении накосили противовоспалительный крем (адвантан 2 раза вдень)

На фоне комплексной терапии 53 пациента ДЖВП с аллергическими реакциями получали лазеротерапию с помощью лазерного излучения инфракрасного диапазона по предлагаемой методике

Методика лазеротерапии

Лазеротерапию проводили больным в палате в положении лежа на спине Лазерное облучение проводили излучателем ЛОЗ лазерного аппарата «Мустанг-2000» накожно в области проекции печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков и чрезкожное надвенное облучение крови

Поля воздействия

- наружный край правой мышцы живота на 3 см ниже края правой реберной дуги,

-1/3 расстояния от середины правой реберной дуги до пупка,

- середина правого подреберья,

- область локтевого сгиба

Использовано излучение инфракрасного спектра с длиной волны 0,89мкм, мощностью излучения в импульсе 5Вт, частотой (1500Гц) до стихания воспалительной реакции — 5 сеансов, потом частоту снижаем до 80 Гц, экспозиция по 1-2 минуты на поле, всего 8-10 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур Сеансы лазеротерапии проводились со 2-3 дня поступления в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления противопоказаний к лечению Процедуры проводились 1 раз в сутки, в определённое время ± 2 часа Курс лечения составил 12 дней, согласно длительности инфрадианных ритмов (Загускин С Л с соавт ,1991, Илларионов В Е , 1994, Васильева Л В , 1999)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на базе IBM РС-совместного компьютера P-III-800 в операционной среде Microsoft Windows tm 9х с использованием программы «Statistica для Windows»

Достоверность полученных результатов определяли по Т-критерию Стьюдента для параметрических данных и точному критерию Фишера для непараметрических данных Значение считали достоверным, если р<0,05 (при Т>2, р>95,5%) (Сепетлиев Д л , 1965;

Рассчитывался коэффициент диагностической ценности (Kj) и проводился корреляционный анализ

Результаты исследования и их обсуждение При иммунологическом обследовании больных иммунологическая недостаточность II и III степени установлена у 80 % больных (97 чел), длительность заболевания у них превышала 5 лет В этой группе выявлен дефицит по содержанию абсолютного количества лимфоцитов и их популяций - Е-РОК, М-РОК, ТФУ-РОК, ТФЧ-РОК, сопровождающийся небольшим повышением относительного

содержания О-клеток У остальных обследуемых - 19,1% больных (23 человека) иммунитета достоверно не отличались от таковых у здоровых или соответствовали иммунологической недостаточности I степени Длительность заболевания у большинства больных с I степенью иммунологической недостаточности не превышала 5 лет (19 человек).

Полученные данные можно объяснить, с одной стороны, формой заболевания, а, с другой стороны воздействием этиологического фактора, клиническим проявлением и наличием аллергических реакций, которая возникает на фоне иммунологических сдвигов и изменяет активность воспалительного процесса

При изучении динамики ЦИК у больных с данной патологией отмечено возрастание их уровня, что, вероятно, связано, с одной стороны, с кислородным голоданием тканей и наличием аллергической реакции В связи с чем, на фоне длительной антигенемии формируется слабый иммунный ответ, что создает благоприятные условия для формирования ЦИК А с другой стороны нельзя исключить роль количественной и функциональной недостаточности ТФУ-лимфоцитов (Т-хелперов), что ведет в конечном итоге к недостатку синтеза антител и соответственно к образованию ЦИК в условиях антигенемии

Изучив содержание иммуноглобулинов, нами установлено, что у всех больных в период обострения дискинезий желчевыводящих путей, сопровождающимися аллергическими реакциями, имелось достоверное исходное повышение 1§А и ^М на фоне снижения ^ О, что согласуется с литературными данными. Увеличение иммуноглобулинов А и М, первичных антител, вырабатываемых В-лимфоцитами объясняется ответом на воспалительные процессы в желчном пузыре и желчевыводящей системе и аллергическую реакцию Снижение содержания связано с нарушением фагоцитарной активности клеток у больных ДЖВП, с одной стороны и аллергическими реакциями, с другой стороны, что в конечном итоге свидетельствует о проявлении защитных сил гуморального иммунитета

Установлено, что для больных обследуемой группы характерно угнетение антиоксидантной системы на фоне активации процессов ПОЛ Об активности этих процессов свидетельствовало достоверное повышение концентрации в плазме крови

МДА в 2,1-2,9 раза (в сравниваемых группах и ГП в 1,7-1,8 раза по сравнению со здоровыми) Система антиоксидантной обеспеченности (АОО) оценивалась по активности супероксиддисмутазы (СОД), концентрация которой в сравниваемых группах больных была достоверно выше в 1,4 раза ниже, чем у здоровых, что свидетельствует об угнетении антиоксидантной активности у больных в исследуемых группах

Нами произведен корреляционно-регрессионный анализ параметров, характеризующих состояние системы ПОЛ-АОО МДА, ГП, СОД и установлено наличие тесных корреляционных связей между всеми изучаемыми показателями внутри системы Прямые корреляционные взаимоотношения выявлены между МДА и ГП, а показатель активности СОД находится в обратной корреляционной связи со всеми другими изучаемыми параметрами При этом сохранялась закономерность чем выше содержание продуктов ПОЛ, тем ниже активность СОД, что вероятно можно объяснить истощением резервов антиоксидантной системы у изучаемой группы больных (рис 1)

Рис. 1. Корреляционные связи между параметрами системы ПОЛ-АОО г=+0,89

МДА

ГП

г=-0,87

г=-0,90

Далее нами было произведено изучение корреляционно-регрессионных взаимоотношений между показателями иммунитета и параметрами, характеризующими активность процессов ПОЛ Установлено наличие достоверных

корреляционных взаимоотношений между абсолютным содержанием Т-лимфоцитов (Е-РОК), их субпопуляций (ТФЧ-РОК и ТФУ-РОК) и всеми изучаемыми параметрами системы ПОЛ-АОО

Установлено, что содержание Е-РОК в сыворотке крови у больных дискинезиями находится в корреляционной связи с МДА, ГП, СОД, ЦИК

Абсолютное количество ТФЧ-РОК (ТЬ) коррелирует с содержанием МДА, ГП, СОД, ЦИК

Абсолютное количество содержания ТФУ-РОК (ТЬ) коррелирует с уровнем МДА, ГП, СОД, ЦИК

Так как, показатели Е-РОК, ТФЧ-РОК, ТФУ-РОК находятся в обратной корреляционной связи со всеми показателями уровня продуктов ПОЛ и с уровнем ЦИК, следовательно, продукты ПОЛ и ЦИК оказывают депрессивное влияние на количественные параметры Т-звена иммунитета

Учитывая величину коэффициента корреляции, можно предположить, какой из изучаемых параметров оказывает более значительное отрицательное влияние на уровень Е-РОК Для более точной оценки депрессивного влияния продуктов ПОЛ и ЦИК на показатель Е-РОК нами проведен факторный анализ, рассчитана матрица факторных нагрузок и построена гистограмма по параметрам, соответствующим данной модели связей

Получено совпадение данных корреляционного и факторного анализа Таким образом, наиболее существенное угнетающее действие на Т-лимфоциты оказывают продукты ПОЛ-МДА, ГП и ЦИК

Проведя корреляционный анализ в системе показателей ПОЛ и показателей иммунитета - иммуноглобулинами, выявлена прямая зависимость средней степени между СОД и ^СЗ. слабая между МДА и ^А и сильная между МДА и ^С, средней степени между СОД и 1§М и слабая между СОД и 1§А

Приведенные данные свидетельствуют о существовании тесной взаимосвязи между показателями ПОЛ и иммуноглобулинами Выявленные значительные величины коэффициентов корреляции между ними позволяют считать, что увеличение продуктов ПОЛ МДА и ГП способствует нестабильности клеточных

мембран и усиленной выработке ^А и вместе с уменьшением содержания

основного класса иммуноглобулинов - ^С

Проведенный корреляционный анализ между содержанием ^М и степенью выраженности кожных проявлений аллергии у больных ДЖВП показал наличие тесной корреляционной связи в изучаемой системе Сильной степени выраженности она была при тяжелых формах аллергических реакций в виде макулопапулезных, средней степени при более легких, проявляющихся кожным зудом и эритематозной сыпью

С целью нормализации иммунологических нарушений и изменений в системе ПОЛ-АОО в исследуемой группе больных в комплексной терапии применена лазеротерапия путем транскутанного ЛОК и накожно в области проекции желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей с помощью лазерного излучения инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм

В результате применения в комплексной терапии больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями НИЛИ нами достигнут положительный эффект, заключающийся в улучшении показателей иммунитета и системы ПОЛ-АОО на фоне более ранней нормализации клинико-лабораторных признаков обострения дискинезий и купировании аллергических реакций, а также удлинение сроков ремиссии заболевания (рис 2)

Анализ динамики кожных высыпаний показал, что достоверно раньше под действием НИЛИ инфракрасного диапазона уменьшалась выраженность кожных высыпаний, зуд кожи по сравнению с группой больных, которые полу«зли только медикаментозную терапию Из лабораторных показателей положительные достоверные изменения наблюдались в динамике лейкоцитоза, эозинофилии, нормализовалась СОЭ У больных исчезли диспептические явления, уменьшились боли в правом подреберье

Изменился биохимический состав липидов желчи Снизился уровень холестерина на 44% в порции В (р<0,01) и на 50% в порции С желчи (р<0,001), возросли суммарные желчные кислоты в обеих порциях желчи на 50% (р<0,01), в

пузырной и печёночной желчи повысилось количество общих фосфолипидов на 70% и 86% соответственно (р<0,01).

Рис. 2

Динамика клинических показателей у больных ДЖВП с аллергическими реакциями под воздействием лазеротерапии в сравнении с контрольной

группой (вдннх)

При анализе показателей липидного состава желчи в обследованных группах выявлено, что наибольшие изменения имеются не только в составе билпарных лимидов желчи: холестерина, желчных кислот, фосфолипидов. Кроме того,

увеличена активность и ферментных сиртем желчи, что говорит об усилений липолитических процессов в желчном пузыре

На фоне нормализации клинико-лабораторных признаков обострения ДЖВП с аллергическими реакциями, на 10-12 день от начала лечения отмечено снижение концентрации МДА, достоверно выраженное в группе больных, получавших НИЛИ, тогда как в контрольной группе уменьшение было незначительным и недостоверным и осталось после лечения выше предельно допустимых значений (табл 2)

Табл 2

Динамика показателей ПОЛ у больных ДЖВП с аллергическими реакциями под влиянием лазерного излучения (в днях) М+т

Показатели Больные ДЖВП с аллергическими реакциями п=103

Получавшие НИЛИ п=53 Контрольная группа п=50 Достоверность критерия Стьюдента

Малоновый диальдегид (МДА) нМ/мл 1 -3 день 6,8+1,2 9,5+0,9 Р<0,05

10-12 день 3,8+0,18 8,12+0,16

р* <0,05 >0,1

Гидроперекиси липидов (ГП), Д л233/'мл 1 -3 день 3,25+0,81 3,16+0,5 Р>0,1

10-12 день 1,86+0,12 2,09+0,12

<0,05 <0,05

Супероксидцисмутаза (СОД), уел Ед 1 -Здень 149,14+11,3 158,51+8,4 Р<0,05

10-12 день 212,18+16,5 176,27+14,8

р* <0,05 <0,05

р* -достоверность отличий между исходными и конечным значением показателя в каждой группе,

р — достоверность критерия Стьюдента между показателями у больных,

получавших НИЛИ и в контрольной группе на 10-12 день

Содержание гидроперекисей липидов, также исходно достоверно превышающее допустимые значения, в группе больных, получавших НИЛИ, уменьшилось к 10-12 дню лечения, но недостоверно превысило показатели в контрольной группе, где также отмечено снижение, но показатели остались выше предельно допустимых норм

Система антиоксидантной обеспеченности (АОО), которая в данном исследовании оценивалась по активности СОД, претерпевает при ДЖВП, существенные изменения, еще более отягощаясь наличием аллергических реакций В результате лечения с помощью НИЛИ инфракрасного диапазона у больных отмечено достоверное нарастание активности СОД к 10-12 дню При этом, в сравнении с контрольной группой, где увеличение концентрации СОД хотя и было достоверным, но незначительным и не достигло предельно допустимых значений, оно осталось достоверно выше в группе больных, получавших лазеротерапию

Исследование иммунного статуса больных показало, что на фоне увеличения количества лимфоцитов под действием НИЛИ в исследуемой группе достоверно возрастало по сравнению с исходными данными содержание Е-РОК (Т-лимфоциты, ТФЧ-РОК (Т-супрессоры), ТФУ-РОК (Т-хелперы) В контрольной группе наблюдалось незначительное достоверное повышение содержания Е-РОК, ТФУ-РОК (р<0,05), а увеличения ТФУ-РОК не было (р>0,1)

ЕМ-РОК (В-лимфоциты) и в исследуемой группе под действием НИЛИ и в контрольной группе статистически недостоверно возросли по сравнению с исходными данными

Динамика О-клеток в обеих группах была одинакова недостоверное статистически снижение содержания по сравнению с исходными данными (р>0,1)

Уровень ЦИК в группе больных, получавших НИЛИ путем транскутанного ЛОК и в области проекции желчного пузыря, печени, желчевыводящих протоков, имел четкую тенденцию к снижению В исследуемой группе больных достигнута статистически достоверная нормализация содержания ЦИК уменьшение по сравнению с исходными данными и в сравнении с контрольной группой, где снижение ЦИК было незначительным и недостоверным (р>0,1)

Исследование содержания иммуноглобулинов показало достоверное исходное повышение 1§А и ^М на фоне снижение

Под воздействием НИЛИ инфракрасного диапазона в исследуемой группе наблюдалось недостоверное снижение содержания 1§А по сравнению с исходными данными Отмечено достоверное снижение ^М в исследуемой группе, что оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05), где снижение было недостоверным Что касается содержания то оно исходно низкое, возросло достоверно и значимо под влиянием НИЛИ и оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе

У 38 больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями, находившихся под наблюдением и получавших в комплексном лечении НИЛИ путем транскутанно ЛОК и в области проекции желчного пузыря, печени, желчевыводящей системы лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм, и у 21 больного из контрольной группы, получавших медикаментозную терапию, проведен анализ отдаленных результатов, который показал, что период ремиссии у больных изучаемой группы, удлинился до 6 месяцев у 68,4% больных и свыше 6 месяцев — у 60,5% больных, что достоверно больше, чем в контрольной группе

Таким образом, сравнительная характеристика клинико-лабораторной и иммунологической эффективности лазеротерапии показала, что в комплексную терапию больных ДЖВП с аллергическими реакциями, целесообразно включать лазеротерапию с применением лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм путем транскутанного ЛОК и по полям воздействия по предлагаемой методике Этот вид лазерного воздействия позволяет на фоне нормализации выявленных нарушений в иммунном статусе, системе ПОЛ-АОО, достоверно раньше купировать не только клинико-лабораторные признаки обострения дискинезий желчевыделительных путей, но и аллергических реакций, а также способствует удлинению периода ремиссии

выводы

1 При ДЖВП с проявлениями аллергических реакций чаще встречаются сочетанные высыпания в виде пятнистых и папулезных элементов (42,7%), реже кожный зуд (24,2%) и макулопапулезная сыпь (10,7)

2 У больных ДЖВП с аллергическими реакциями выявлены угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активного образования циркулирующих иммунных комплексов у 80,8% и дисбаланс в системе ПОЛ-АОО превышение содержания гидроперекисей в сыворотке крови больных при одновременном снижении ферментативной активности супероксиддисмутазы

3 Установлено наличие тесных корреляционных связей между параметрами внутри системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная обеспеченность, а также между уровнем продуктов ПОЛ и содержания Т-лимфоцитов, их субпопуляций иммуноглобулинов

4 Комплексная медикаментозная и лазерная терапия вызывает увеличение вдвое содержания общих фосфолипидов в пузырной и печеночной желчи больных ДЖВП с проявлениями аллергических реакций на фоне улучшения клинико-лабораторных признаков заболевания

5 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения путем транскутанного ЛОК и накожно по полям в зонах проекции желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей в комплексной терапии больных ДЖВП с аллергическими реакциями вызывает положительную динамику клинико-лабораторныл признаков обострения, улучшает показатели иммунитета, повышая количество Т-лимфоцитов, их субпопуляций, В-лимфоцитов, нормализуя дисбаланс содержания иммуноглобулинов, снижает уровень продуктов ПОЛ, активирует антиоксидантный фермент - супероксиддисмутазу

6 Наблюдение за пациентами в отдаленные сроки показало, что применение лазеротерапии позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексную терапию больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями необходимо включать лазеротерапию путем транскутанного ЛОК и по полям в зонах проекции желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5 Вт, экспозиция по 1-2 минуты на поле, 10-12 процедур), так как, оказывая выраженное противовоспалительное, регенераторное, иммунокоррегирующее, десенсибилизирующее действие, она способствует уменьшению клинико-лабораторных признаков обострения ДЖВП и купированию кожных проявлений аллергических реакций

2 Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил проведения процедур), легко выполним, и может проводиться в любых клинических, реабилитационных учреждениях системы здравоохранения

3 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения путем транскутанного ЛОК и накожно в зонах проекции желчного пузыря, печени и желчевыводящей системы рекомендуется использовать, как в период обострения, так и в период ремиссии дискинезий желчевыводящих путей с целью профилактики обострений

СПИСОК ТруДСБ, СПубЛИКСВаННЫХ ПС ТЁМс

диссертации

1 Никитин А В Лечение аллергических реакций у больных хроническим холециститом с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения / А В Никитин, М Ф Алешина // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сборник научно-практ работ - Воронеж, 2006 - С 75

2 Дифференцированный подход к применению лазеро-и хромотерапии при лечении заболеваний внутренних органов / А В Никитин, Е В Орлова, А П Пунич, А В

Крючкова, О А Щербинина, М С Кукина, Ю А Безрукавников, М Ф Алешина // Вестник Воронежского Государственного Университета - Воронеж, 2006 - Т 2, № 7 - С 208-220

3 Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыводящих путей и желчного пузыря с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения / А В Никитин, М Ф Алешина, И А Гришина, Л В Пышнограева // Естествознание и гуманизм сб науч тр -Томск, 2007 -Т4, №1 -С 102

4 Никитин А В Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыводящих путей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения / А В Никитин, М Ф Алешина // Журнал теоретической и практической медицины -2005 -Т 2, № 3 -С 205-207

5 Никитин А В Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения/ А В Никитин, М Ф Алешина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 - Т 2, № 4 - С 67-70

6 Никитин А В Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения / А В Никитин, М Ф Алешина // Методические рекомендации для врачей - МЗ РФ, ВГМА им Н Н Бурденко - Воронеж, 2007 - 20 с

Отпечатано в типографии ФГУ «Воронежский ЦНТИ» 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага офсетная Ризография Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,22 Тираж 100 экз. Заказ 1411

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия заболевания желчевыводящей системы занимают одно из первых мест в структуре болезней органов пищеварения. Заболевания хроническим холециститом характеризуется значительной распространённостью, большим числом дней нетрудоспособности и недостаточной эффективностью проводимого лечения. (Б.И.Шулупко,1997).

В последние 10 лет у больных дискинезиями желчевыделительной системы часто встречаются аллергические реакции. Это связано с тем, что при данной патологии в желчном пузыре скапливается до 150-200 мл желчи. Микроскопическое исследование желчи позволяет обнаруживать в ней скопление клеток цилиндрического эпителия, слизи, кристаллов билирубината кальция, холестерин, лецитин и соли желчных кислот. Избыточная секреция холестерина, желчных кислот в желчь часто приводит к аллергизации организма (Г.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1999).

По данным литературы, сочетаемость аллергических реакций с патологией органов пищеварения велика, и составляет 94,4% (A.M. Бухарович, 1989). Наиболее часто вовлекаются в патологический процесс органы пищеварения при пищевой аллергии. Пищевая сенсибилизация нередко выступает как причина возникновения тяжёлых клинических форм аллергии. Исследователи указывают на связь аллергии с плесневыми грибами, бытовой, пыльцевой сенсибилизации организма с заболеваниями органов пищеварения у детей и взрослых (Т.П. Дюбкова, 1997). Изменения слизистой желудочно-кишечного тракта при аллергических реакциях, возникающие в результате сенсибилизации организма, снижении выработки иммуноглобулина А, нарушении микроциркуляции, способствуют повышению проницаемости кишечного барьера для аллергенов усугубляют течение кожного процесса, нередко приводя к резистентности в лечении (О.Н. Минушкин, 1998; А.В. Лусс, 1998).

Большая роль принадлежит явлению интестинальной гиперактивности -повышенной чувствительности пищеварительного тракта к раздражителям. Механизмы, лежащие в основе развития гиперактивности ещё мало изучены, но у больных аллергическим дерматитом выявляются выраженные признаки повреждения слизистых оболочек с инфильтрацией эффекторными клетками воспаления, среди которых преобладают тучные клетки и эозинофилы, нарушение сосудистой проницаемости и функции вегетативной нервной системы (Л.Ф. Казначеева, М.Ю. Денисов, 1999).

Лечение аллергических реакций у больных дискинезиями ж.в.п. всё ещё представляет собой сложную проблему, несмотря на то, что предложено большое количество средств и методов, что указывает на недостаточную эффективность существующих методов терапии заболевания. Объясняется это рядом причин. Во-первых, растёт количество больных дискинезиями желчевыделительных путей, утяжеляется его течение, появляются формы латентного течения с рано развивающимися осложнениями и вторичным выраженным иммунодефицитом (Т.Н. Дранник, 2000).

Наиболее частые проявления аллергических реакций при дискинезиях ж.в.п. - различные поражения кожи: зуд, пятнистые элементы, папулёзные элементы, эритематозная сыпь, макулопапулёзные элементы (М.М. Желтаков, Б.А. Сомов, 1996).

Ежегодно появляются новые методы лечения аллергических реакций, но большинство применяемых методов имеет довольно низкую эффективность, что даёт основание для поиска новых способов лечения и их дифференцированного использования в зависимости от клинических проявлений у конкретного больного.

С данной точки зрения перспективным является использование немедикаментозных методов лечения, среди которых по эффективности и механизмам воздействия выделяется лазеротерапия, проводимая с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Последнее обладает анальгезирующим и десенсибилизирующим противовоспалительным действием (Жук Н.А. с соавт., 1977; Полонский А.К. с соавт., 1983, 1984; Скобелкин О.К.с соавт., 1983; Козлов В.И. с соавт., 1991; Никитин А.В. с соавт., 1992, 1997; Артемьева Е.Г. с соавт., 2000), улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, стимулирует фагоцитоз, способствует активации антиоксидантной системы (Девятков Н.Д. с соавт., 1987; Карпухина Е.П., 1996; Фёдорова Т.А. с соавт., 1997; Артюхов В.Г. с соавт., 2000; Золотарёва Т.А. с соавт., 2001). Не менее к* важным является его регенераторное (Кару Т.И. 1989; Елисеенко В.И., 1992; Ревазова Е. с соавт., 2001), бактерицидное и бактериостатическое, иммунокоррегирующее действие (Купин В.И., 1984; Коссинская Н.П. с соавт., 1985; Приходченко А.А. с соавт., 1987; Шелыгина Н.М. и соавт., 1989; Скупченко В.В. с соавт., 1990; Кончурова Т.В., 1993; Елисеенко В.И. с соавт., 1994; Mester Е., 1987; Basford J.K., 1989).

К наиболее распространённым способам воздействия лазерного излучения относятся: наружное облучение очагов поражения, транскутанное лазерное облучение крови (JIOK), внутрисосудистое облучение крови (BJIOK), рефлексотерапия, лазерный фотофорез, магнито-лазерная терапия, лазерная фотохимиотерапия (Волнухин В.А., Утц С.Р., 2000).

Наиболее широкое распространение при заболеваниях кожи, имеющих генерализованный характер, получил метод транскутанного лазерного облучения крови, который позволяет купировать явления аллергических реакций на фоне стихания симптомов обострений дискинезий желчевыделительных путей.

Работы, посвящённые лечению кожных аллергических реакций при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с помощью НИЛИ единичны.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 гг. «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленную на основании Указания МЗ РФ №468-У от 12.05 2000г.

Всё выше изложенное позволяет сформулировать цель и задачи исследования.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных дискинезиями желчевыделительных путей с проявлениями аллергических реакций путём включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения дискинезий желчевыделительных путей с аллергическими реакциями и проанализировать их структурную характеристику и частоту появления.

2. Выявить характер нарушений иммунной системы и системы ПОЛ-АОО у больных ДЖВП с проявлениями аллергических реакций.

3. Определить зависимость между степенью выраженности иммунных нарушений у данной категории больных и активностью ПОЛ.

4. Исследовать влияние НИЛИ на уровень билиарных липидов в сопоставлении с клиническими данными у здоровых и больных дискинезиями желчевыделительных путей.

5. Проследить клиническую и иммунологическую эффективность применения НИЛИ у больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями.

6. Оценить отдалённые результаты применения лазеротерапии в комплексной терапии дискинезий желчевыделительных путей, осложненных аллергическими реакциями.

Научная новизна работы.

Проведено сопоставление показателей активности ПОЛ с показателями иммунитета для диагностики выраженности аллергических реакций у больных дискинезиями желчевыделительных путей. Путём сравнительного исследования доказана высокая эффективность коррегирующего воздействия лазерного излучения, как на клиническое течение дискинезий желчевыделительных путей в стадии обострения, так и на проявления аллергических реакций у данной группы больных. Доказано его положительное воздействие на динамику показателей ПОЛ, иммунограммы и длительность ремиссии при данном заболевании.

Практическая ценность.

Установлено, что рациональное применение НИЛИ в комплексном лечении больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями высокоэффективно, способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных показателей, позволяет сократить сроки обострения и удлинить последующую ремиссию.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр: пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертации обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённых исследований внедрены в работу амбулаторного отделения МУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г. Липецка. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н, Бурденко.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 1 методические рекомендации для врачей.

Объём и структура диссертации.

выводы.

1 При ДЖВП с проявлениями аллергических реакций чаще встречаются сочетанные высыпания в виде пятнистых и папулёзных элементов (42,7%), реже кожный зуд (24,2%) и макулопапулёзная сыпь (10,7%).

2. У больных ДЖВП с аллергическими реакциями выявлены угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активного образования циркулирующих иммунных комплексов у 80,8% и дисбаланс в системе ПОЛ-АОО: превышение содержания гидроперекисей в сыворотке крови больных при одновременном снижении ферментативной активности супероксиддисмутазы.

3. Установлено наличие тесных корреляционных связей между параметрами внутри системы: перекисное окисление липидов - антиоксидантная обеспеченность, а также между уровнем продуктов ПОЛ и содержания Т-лимфоцитов, их субпопуляций иммуноглобулинов.

4. Комплексная медикаментозная и лазерная терапия вызывает увеличение вдвое содержания общих фосфолипидов в пузырной и печёночной желчи больных ДЖВП с проявлениями аллергических реакций на фоне улучшения клинико-лабораторных признаков заболевания.

5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения путем транскутанного ЛОК и накожно по полям в зонах проекции желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей в комплексной терапии больных ДЖВП с аллергическими реакциями вызывает положительную динамику клинико-лабораторных признаков обострения, улучшает показатели иммунитета, повышая количество Т-лимфоцитов, их субпопуляций, В-лимфоцитов, нормализуя дисбаланс содержания иммуноглобулинов, снижает уровень продуктов ПОЛ, активирует антиоксидантный фермент — супероксиддисмутазу.

6. Наблюдение за пациентами в отдалённые сроки показало, что применение лазеротерапии позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексную терапию больных дискинезиями желчевыделительных путей с аллергическими реакциями необходимо включать лазеротерапию путём транскутанного ЛОК и по полям в зонах проекции желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5Вт., экспозиция по 1-2 минуты на поле, 10-12 процедур), так как, оказывая выраженное противовоспалительное, регенераторное, иммунокоррегирующее, десенсибилизирующее действие, она способствует уменьшению клинико-лабораторных признаков обострения ДЖВП и купированию кожных проявлений аллергических реакций.

2. Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишён побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил проведения процедур), легко выполним, и может проводиться в любых клинических, реабилитационных учреждениях системы Здравоохранения.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения путем транскутанного ЛОК и накожно в зонах проекции желчного пузыря, печени и желчевыводящей системы рекомендуется использовать, как в период обострения, так и в период ремиссии дискинезий желчевыделительных путей с целью профилактики обострений.