Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комплексная клинико-анамнестическая, лабораторно-инструментальная и прогностическая оценка больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий

СВЕКЛИНА Татьяна Сергеевна

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН

Санкт-Петербург 2011

4854706

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель —

доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гришкин Юрий Николаевич доктор медицинских наук доцент Бологое Сергей Генрихович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Пегербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 201] года в часов на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 00. ОУ, 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) весьма часто ассоциируется с такими заболеваниями, как фибрилляция предсердий (ФП) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Распространённость ФП в популяции пожилых людей имеет тенденцию к двукратному увеличению в каждой очередной возрастной декаде [Кап-nel W. В. et al., 2008]. Частота встречаемости ФП среди субъектов в возрасте 65 лет и старше в настоящее время составляет 8 % и, с учетом старения популяции, в последующие 50 лет ожидается увеличение этого показателя в 2,5 раза [Heeringa J. et al., 2006]. Распространенность ФП у больных СД 2 типа имеет тенденцию к росту [International Diabetes Federation: Diabetes Atlas third edition, 2010]. Показано, что СД увеличивает риск развития ФП в 1,4-2,1 раза, а сочетание СД с ФП встречается у 10-25 % пациентов с АГ [Kannel W. В. et al., 1998; Movahed M. R. et al., 2007; Aksnes T. A. et al., 2008].

По данным крупного исследования, проведенного M. R. Movahed et al. (2007), охватившего более 800 тыс. человек, было установлено, что у пациентов с СД 2 типа ФП встречалась в 14,9 % случаев, тогда как у больных АГ без СД 2 типа это нарушение ритма наблюдалось только в 10,3% случаев (р<0,0001). Имеются убедительные данные о том, что предрасположенность к ФП генетически обусловлена [Sinner M. F. et al., 2011]. Согласно результатам исследования ADVANCE, лица с СД2 типа в сочетании с ФП имеют на 61% большую вероятность смерти от любых причин по сравнению с пациентами без таковых заболеваний [Du Xin et al., 2009].

В изучении патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на современном этапе важная роль отводится субклиническому воспалению. Указанный фактор, который весьма присущ пациентам с СД 2 типа, также ассоциирован с увеличением риска развития ФП [Johansen О. Е. et al., 2006]. Известно, в частности, что пациенты с персистирующей формой ФП имеют больший уровень С-реактивного белка (СРВ), чем лица с пароксизмальной формой ФП или без мерцательной аритмии [Chung M. К. et al., 2001].

В настоящее время, установлено, что одним из важных факторов патогенеза СД 2 типа является нарушение гормонально-регуляторной активности жировой ткани [Festa A. et al., 2000; Schaffler A. et al., 2006]. Однако, поскольку эти исследования инициированы относительно недавно, полноценных сведений, описывающих связь уровней гормонов жировой ткани с рутинными клинико-лабораторными и инструментальными показателями у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП, в доступной литературе практически нет. В выполненных ранее на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии исследованиях, основанных на анализе большого архивного материала, было установлено, что частота встречаемости диагностированного СД 2 типа и ФП у больных АГ без субклинического поражения сердца как органа-мишени составляет 30,0 % и 13,0 % соответственно, а при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) 31 % и 19% соответственно [Барсуков А. В. и др., 2009]. Несмотря на обилие научных фактов относительно пато-

генеза, диагностики и лечения как ФП, так и СД 2 типа, в доступной литературе явно недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней, протромботиче-ского и провоспалительного статуса применительно к лицам с эссенциальной АГ. Именно поэтому работа, предпринятая в данном направлении, представляется нам весьма актуальной.

Цель исследования

Осуществить комплексную клинико-анамнестическую и лабораторно-инструментальную оценку пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий, а также проследить тенденции общего прогноза у этих лиц в сопоставлении с больными артериальной гипертензией, имеющих либо только сахарный диабет 2 типа, либо только фибрилляцию предсердий.

Задачи исследования

1. У пациентов с эссенциальной гипертензией, разделенных на три группы (1-я -лица с СД 2 типа в сочетании с ФП; 2-я - лица с СД 2 типа; 3-я - лица с ФП) исследовать:

- клинико-анамнестические особенности;

-количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка;

- основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;

- функциональное состояние почек;

- показатели липидного, углеводного, пуринового, электролитного обмена;

- частные показатели состояния системы свертывания крови;

- сывороточный уровень белков-регуляторов воспаления;

- показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани.

2. Осуществить анализ общей выживаемости обследованных лиц за период ретроспективного наблюдения (2002-2010 гг.).

3. Определить на основе проведенных исследований паттерн наиболее информативных диагностических показателей применительно к оценке вероятности возникновения сахарного диабета 2 типа и/или фибрилляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией с помощью построения дискриминантной модели.

Научная новизна исследования Научная новизна определяется тем, что впервые у больных АГ, страдающих одновременно СД 2 типа и ФП, осуществлена комплексная оценка клини-ко-анамнестических показателей, состояния сердечно-сосудистой, мочевыдели-тельной систем, углеводного, пуринового, липидного, электролитного обменов, маркеров воспаления, показателей состояния системы свертывания крови и гормонально-регуляторной активности жировой ткани, общей выживаемости. С помощью построения дискриминантной модели заболевания показано, что сочетание СД 2 типа и ФП у больных АГ формирует характерный паттерн кли-нико-лабораторно-инструментальных показателей, отличный от такового у лиц с АГ, страдающих изолированно СД или ФП..

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Установленные особенности клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, выживаемости у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП позволяют расширить существующие представления о патогенезе гипертензии у лиц, имеющих такой клинический вариант течения заболевания, что, безусловно, окажет значительное влияние на характер лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н. С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему «Артериальные гипертензии» с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на двадцатой Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (С.-Петербург, 2010 г.), 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2011), на двадцать первой Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 148 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов иссле-юваний, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 304 источника (79 русскоязычных и 225 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией представляет собой единое звено :ердечно-сосудистого континуума, характеризующее совокупность выраженных клинических проявлений, органных и регуляторных нарушений, а также свидетельствующее о тяжести общего прогноза для жизни.

2. У пациентов с артериальной гипертензией фибрилляция предсердий вносит юльший вклад в электрокардиографическую манифестацию количественных и «поляризационных признаков гипертрофии левого желудочка, чем сахарный (иабет 2 типа.

3. Характер сопутствующей патологии (сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий) у пациентов с артериальной гипертензией оказывает большее влияние на особенности ремоделирования левого желудочка нежели на абсолютные значения массы его миокарда.

4. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией предопределяет наличие значительных изменений провоспалительного статуса, нарушений пуринового обмена, дисфункции почек и изменений гормонально-регуляторной активности жировой ткани.

5. Расчёт классификационных дискриминантных функций с применением абсолютных величин некоторых показателей эхокардиографии, углеводного и ли-пидного обмена, гормонально-регуляторной активности жировой ткани у пациентов с артериальной гипертензией позволяет расширить представления о патогенезе возникновения сахарного диабета 2 типа, фибрилляции предсердий или их сочетания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Нами проведен регроспективный анализ 3284 историй болезни пациентов в возрасте от 40 до 80 лет, страдающих гипертонической болезнью II-IK стадии (1-3 степень повышения АД в соответствии с классификацией ESH/ESC, 2007). В соответствии с целью и поставленными задачами, дизайн исследования был основан на отборе пациентов, страдающих АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП. Стадию ГБ устанавливали согласно Рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2008), а степень повышения АД - рекомендациям экспертов ESH/ESC (2007). Диагноз СД 2 типа устанавливали в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по изучению сахарного диабета (2003). Верификацию ФП, в соответствии с рекомендациями ACC/AHA/ESC (2006), осуществляли на основании данных общеклиническог« обследования, включавшего сбор жалоб больного, анамнеза, данных физикаль ного исследования, регистрации поверхностной ЭКГ. Типирование форм ФГ осуществляли согласно тем же рекомендациям. Больных, страдающих патоло гией клапанного аппарата, дилатационной и гипертрофической кардиомиопа тиями, миокардитами, больных, страдающих стенокардией напряжения III IV ФК, легочной патологией, нарушениями тиреоидного обмена, онкозаболева ниями, клинически значимой патологией желудочно-кишечного тракта, сим птоматическими АГ, СД 1 типа в исследование не включали. Больные был] уравнены по возрасту, полу, длительности анамнеза заболевания, ИМТ. В ко нечном итоге было отобрано 443 клинических случая АГ (210 мужчин i 233 женщин, средний возраст 65,6±7,4 лет). Все больные в соответствии с ди зайном были разделены на три группы (рисунок 1), сопоставимые по возраст) полу, ИМТ. В 1-ю (основную) группу вошли 152 пациента с СД 2 типа в соче тании с ФП (72 мужчины и 80 женщин, средний возраст 66,1±7,б лет). Во 2-ь группу (сравнения) вошли 158 пациентов с СД 2 типа без ФП и иных нарушь ний ритма и проводимости (73 мужчины и 85 женщин, средний возрас

63,7±6,7 лет). В 3-ю группу (сравнения) включили 133 пациента с ФП без СД 2 типа (65 мужчин и 68 женщин, средний возраст 67,1 ±8,0 лет).

Рисунок 1. Схема отбора пациентов с АГ для участия в исследовании

ИМТ у пациентов 1-й группы составил 31,3±5,2 кг/м2, 2-й- 30,7±4,5, 3-й -29,2±4,0 кг/м2 (р>0,0.5 для всех групп).

Длительность анамнеза АГ была сопоставима во всех трех группах: 16,0±8,1 лет, 15,2±8,3, ]5,3±9,5 лет соответственно (р>0,05 для всех групп).

Длительность анамнеза СД 2 типа в 1-й и 2-й группах оказалась сопоставимой - 7,3±6,0 и 8,2±6,0 лет, соответственно (р>0,05).

Длительность анамнеза ФП в 1-й и 3-й группах была также сопоставимой- 6,6±5,1 и 6,9±5,9 лет, соответственно (р>0,05). Наиболее часто наблюдалась постоянная форма ФП - 47,5% случаев в 1-й группе, 48,5% - во 2-й. Частота остальных форм была примерно одинаковой, в 27,7% (28,2%)- пароксиз-мальная и 24,8% (23,3%) - персистирующая и достоверно не различалась у больных 1-й и 3-й групп (х2 р=1,0).

Общая характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1. Как следует из таблицы 1 пациенты каждой группы достоверно не различались по возрасту и полу. В соответствии с целью и задачами работы в архивных историях болезни отбирали следующие данные (на момент поступления в клинику):

•/ клинико-анамнестические особенности (были приняты во внимание следующие факторы анамнеза:

> наличие/отсутствие отягощенной наследственности по СД 2 типа, АГ и ИБС,

> курение,

> наличие/отсутствие сопутствующей патологии (ИМ в анамнезе, С.Н),

> фармакотерапия на догоспитальном этапе;

величину АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), полученных в офисных условиях;

показатели общеклинических и биохимических анализов крови, включавших содержание в сыворотке общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, калия, а также HbAlc, протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, международного нормализованного отношения (MHO);

S показатели ЭКГ-исследования с оценкой индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского произведения, признака Пе-руджиа;

Жданные ЭхоКГ-исследования с вычислением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и определением характера его ремоделирования.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по полу и возрасту (М±т)_

Группы обследованных больных Пол Возраст, лет Средний возраст, лет (М±ш) Всего больных, человек

Пациенты с СД 2 типа и ФП жен. (п=80) 50-79 64,3±7,8 443

муж. (п=72) 48-79 66,9±7,1

Всего 152 человека, средний возраст 66,1 ±7,6 лет

Пациенты с СД 2 типа жен. (п=85) 45-79 63,4±7,1

муж. (п=73) 46-79 61,0±6,6

Всего 158 человек, средний возраст 63,7±6,7 лет

Пациенты с ФП жен. (п=68) 54-79 68,8±7,2

муж. (п=65) 40-80 6,2±7,7

Всего 133 человека, средний возраст 67,1 ±8,0 лет

В соответствии с приведенными выше критериями включения, было отобрано 90 больных, находящихся на стационарном лечении в клинике, у которых, наряду с приведенными выше методами исследований, были изучены количественные показатели содержания в сыворотке СРБ и адипокинов: адипо-нектина, лептина, резистина, ФНО-а и выполнен качественный тест на МАУ. В их число вошли 30 пациентов с СД 2 типа в сочетании с ФП (14 мужчин и 16 женщин), 30 пациентов с СД 2 типа без ФП и иных нарушений ритма и проводимости (15 мужчин и 15 женщин) и 30 пациентов с ФП без СД 2 типа (13 мужчин и 17 женщин).

Измерение АД и ЧСС проводили в положении сидя после 5-минутного отдыха (при условии, что пациент в течение 60 мин не курил и не употреблял напитки, содержащие кофеин). АД измеряли методом Н. С. Короткова с усреднением полученных результатов. Частоту пульса и частоту сокращений желудочков (ЧСЖ) у больных с ФП подсчитывали на протяжении одной минуты.

Стандартная поверхностная ЭКГ в 12-ти отведениях была выполнена у каждого пациента с помощью 12-ти канального электрокардиографа. В соответствии с рекомендациями ЕЗН/ЕБС 2007 нами были изучены следующие показатели ГЛЖ:

V индекс Соколова-Лайона = Svi+Rvs/Rve, мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 37 мм;

S Корнельский вольтажный индекс = RaVL+Sv3> мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 27 мм у мужчин и 19 мм у женщин; S Корнельское вольтажное произведение = (Ravi+Sví) х QRS, ммхмс; допуская, что для ГЛЖ характерны значения > 2440 ммхмс;

•S признак Перуджиа. Таковой считали положительным при условии сочетания определенной суммарной величины (RavL+Sv3. мм > 24 мм у мужчин и > 20 мм у женщин) с типичными нарушениями реполяризации в отведениях I и/или aVL, и/или V3-5 (косонисходящая депрессия сегмента ST с выпуклостью вверх и переходом в отрицательный зубец Т).

Исследование структуры сердца и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на ультразвуковом аппарате «ACUSON» (США). Определяли следующие геометрические параметры:

1. Конечный диастолический размер (КДР, мм);

2. Конечный систолический размер (КСР, мм);

3. Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ, мм);

4. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм);

5. Конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл);

6. Конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл);

7. Вертикальный размер правого предсердия (ВРПП, мм);

8. Вертикальный размер левого предсердия (ВРЛП, мм);

9. Передне-задний размер левого предсердия (ПЗРЛП, мм);

10. Фронтальный размер правого предсердия (ФРПП, мм);

11. Фронтальный размер левого предсердия (ФРЛП, мм).

Размеры правого желудочка были оценены из парастернальной позиции по длинной оси в 2Д режиме. Расчет объема предсердий осуществляли по формулам:

Ишеге пре^н. = I х (D. ж 0: х £>3)

где:

л - число пи с точностью до 15 знаков после запятой, D| - фронтальный размер левого предсердия, D2 — вертикальный размер левого предсердия, Д, - передне-задний размер левого предсердия,

л

latere, гремргэт* = g х *

где:

л — число пи с точностью до 15 знаков после запятой, D¡ - фронтальный размер правого предсердия,

D2 - передне-задний размер правого предсердия [Allison М. et al., 2003].

Согласно рекомендациям тех же авторов, полученные значения объема предсердий, с целью уменьшения разброса вариационного ряда, обусловленно-

го различием массы тела обследуемых, были отнесены к площади тела и представлены в виде мл/м2. Вычисленные значения были исследованы как статистические величины с помощью дисперсионного анализа.

Расчеты гемодинамических показателей КДО (мл) и КСО (мл) осуществляли по методу Ь. Те1ЬЬо1г (1974):

где:

КДРЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ, см; КСРЛЖ- конечный систолический размер ЛЖ, см; 7 и 2,4 - поправочные коэффициенты;

УО - ударный объем (мл) рассчитывали по разнице КДО и КСО. Фракцию выброса ЛЖ (ФВ, %) рассчитывали по формуле:

где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка в граммах, определяемая по формуле Я. В. Оеуегеих (19&2):

ММЛЖ = 0,8 X 1(1,04 х (ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)]3 - КДРЛЖ3) + 0.6; Б — площадь тела в м2, определяемая по формуле Э. БиВо!з и О. Б. ОиВо^

где: Р - значение массы тела в килограммах, L — длина тела в метрах.

Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с класс! фикацией А. Ganau (1992), основанной на определении ИММЛЖ и относител: ной толщины стенок ЛЖ (ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ). За повышет ОТС принимали значения 0,45 ед. и более. Характер ремоделирования ЛЖ оц нивали по соотношению показателей ОТС и ИММЛЖ. О нормальной геометра ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС<0,45 ед. и ИММЛЖ < 125 г/м2 у муа чин (< 110 г/м2 у женщин). Концентрической считали ГЛЖ, при которой наблн далось сочетание повышения величин ОТС > 0,45 ед. и ИММЛЖ > 125 г/м2 мужчин (>110 г/м2 у женщин). В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали зн; чения ОТС < 0,45 ед. при ИММЛЖ > 125 г/м2 у мужчин (>110 г/м2 у женщии Концентрическое ремоделирование предполагали в случае повышет ОТС> 0,45 ед. и значении ИММЛЖ < 125 г/м2 у мужчин (< 110 г/м2 у женщин ЭхоКГ исследование выполняли при условии наличия у больного синусово)

ФВ = уо/кдо х 100 %j

ИММЛЖ (г/м2) рассчитывали по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ/5:

(1916):

S = 0,20247 х Р0,725(кг) X Lq,42S(m);

ритма или на фоне достигнутой нормосистолии. Для проведения биохимических анализов крови использовали аппарат «СПЕКТРУМ», производства фирмы Abbot (США). Всем больным при поступлении в стационар производили забор крови для определения уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП.

Для определения концентрации креатинина использовался начальный кинетический метод. Для оценки содержания уровня калия в сыворотке применялся метод пламенной фотометрии. Концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови определяли ферментативным колориметрическим методом.

Концентрацию глюкозы в сыворотке венозной крови (ммоль/л) определяли глюкозооксидазным методом. Забор крови осуществляли утром натощак после 12-часового голодания. HbAlc определяли в капиллярной крови с помощью лабораторного анализатора «DCA - 2000-МТ» (фирма «Bayer», Германия).

Уровень СРБ в венозной крови больных исследовали методом латекс-агглютинации с использованием реактивов фирмы DAC-SpectroMed S.R.L. нормой считается содержание СРБ в сыворотке крови до 1,0 мг/л).

Состояние свертывающей системы крови оценивали по следующим пока-ателям: протромбиновый индекс (ПТИ, по Квику), фибриноген (по Клауссу), ЛНО (только у больных с ФП, принимавших варфарин):

_Протромбиновое время пациента

[Среднее нормальное Протромбиновое время]м^н^даь'й^лекс4у1|сгв,,ге"ьп!,сга

Международный Индекс Чувствительности указывается в паспорте набора.

Определение МАУ нами было проведено с помощью стандартных визу-льных тест полосок МикроальбуФан у 90 участников исследования.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по формулам 1DRD (мл/мин/1,73 м2) у лиц моложе 70 лет [Levey A. S. et al., 1999]: :КФ='175 X (Креатннин сыворотки, мг/дл)-1134 х (Возраст,годы)-0'203 ля женщин результат умножают на 0,742. Кокрофта-Гаулта (мл/мин) для лиц 70 лет и старше:

(.140 — Еозраст, годы) х массд тела, кг

СКФ = ------:—

72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л ля женщин результат этой формулы умножают на 0,85. ритерием ХБП считали СКФ <60 мл/мин.

Уровень адипонектина определяли методом иммуноферментного анализа с спользованием коммерческих наборов реагентов фирмы DRG International, Inc. ЗША). Референтный интервал условной нормы для этого адипокина составля-г 5,0-10,0 мкг/мл. Концентрацию лептина определяли методом иммунофер-ентного анализа на тест-системе (DSL, США). Принятый интервал условной ормы лептина составляет 15,0-20,0 нг/мл. Резистин в крови измеряли методом роточной цитометрии с помощью набора «Резистин (человеческий) Элиза» lesistin (human) Elisa) (кат. N EIA4572). Принятый интервал условной нормы эследнего составляет 7,3-21,3 нг/мл. Содержание ФНО-а в сыворотке крови ^следовали с помощью твердофазного иммуноферментного метода с исполь-

зованием высокочувствительных тест-систем (R&D Diagnostics Inc., США). Референтный интервал условной нормы этого адипокина составляет 0-8,21 пг/мл. Чувствительность тест-систем для ФНО-а составила 0,1 пг/мл.

Оценка выживаемости, выполненная ретроспективно за период с 2002 по 2010 гг., осуществлялась посредством телефонного контакта с пациентом или его родственниками и по архивным медицинским документам. Всего удалось связаться по телефону с 346 пациентами или их родственниками. Исход заболевания остальных лиц устанавливали по архивным документам.

Полученный цифровой материал обработан методами описательной (средняя с расчетом среднего отклонения) и вариационной статистики. Данные представлены в виде М+а, где М - средняя, с - среднеквадратичное отклонение. Весь цифровой материал до оценки значимости различий проверен на тип распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса с построением гистограмм в пакете прикладных статистических программ StatSoft Statistica 6.0 [Реброва О. Ю., 2006].

Для установления различий групп были применены следующие методы: критерии х2. Мана-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Стьюдента, дисперсионный анализ. Оценка выживаемости обследованных пациентов осуществлялась с помощью метода Каплана-Мейера. Кроме того, для уточнения классификации групп и выявления наиболее значимых факторов патогенеза ис следуемых клинических вариантов течения АГ был применен дискриминант ный анализ. Совокупность описанных методов и их ограничений наиболее мак симально учтена в пакетах статистических программ фирмы StatSoft. По это1 причине, статистический анализ нами был осуществлен в среде StatSoft Statis tica6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки анамнестических показателей в обследованных группа: пациентов были проанализированы данные о сердечно-сосудистой патологии i ее осложнениях, сахарном диабете, отягощенной наследственности, вредны привычках. В ходе нашего исследования было получено, что у родителе] больных 1-й, 2-й и 3-й групп частота встречаемости АГ оказалась практическ одинаковой (37,6 %, 30,2 % и 37,9% соответственно, критерий yj 1-я ко 2-р=0,2324, 1-я к 3-й р=1,0, 2-я к 3-й р=0,3234). Наследственная отягощенность п СД 2 типа была наибольшей у больных 1-й и 2-й групп и минимальной в 3-группе. По этому признаку группы чередовались следующим образом: 2-группа > 1-я группа > 3-я группа (критерий у_2, 2-я группа к 3-й р=0,002, 1-я к

2-й и 2-я к 3-й р>0,05). Не наблюдалось достоверных различий между группам по частоте встречаемости ИБС у близких родственников больных (р>0,05).

В 1 -й группе доля курящих составила 28,7 % пациентов, во 2-й - 24,5 °/ в 3-й 19,4%. Различия между группами по частоте встречаемости курящих п критерию х2 оказались недостоверны: 1-я группа ко 2-й р=0,5251; 1-я группа

3-й р-0,0986; 2-я группа к 3-й р=0,3934, несмотря на то, что в 1-й группе кур? щих оказалось больше на 9,3 %. Доля больных с диагностированной И& (представленной стенокардией напряжения I-II функциональных классов (ФК

составила в 1-й группе 47,2 %, во 2-й - 45,8 %, в 3-й - 44,7%. Частота встречаемости ХСН в 1-й и 3-й группах существенно не различалась - 94,1 % и 94,2 % соответственно. Но во 2-й группе ХСН встречалась достоверно реже, чем в группах с сопутствующей ФП - 83 %, р=0,01476 по отношению как к 1-й, так и к 3-й группам. Наблюдались достоверные различия между группами и по ФК ХСН. Больных с ХСН I ФК больше обнаруживалось среди обследованных 2-й группы (38,7 %) по отношению и к 1-й (19.8%, р=0,0005), и к 3-й (21,4 %, р=0,0084). Частота регистрации случаев ХСН II ФК оказалась одинаковой в каждой группе (43,6 %, 34,0 и 35,9 %, соответственно, р>0,05). Частота встречаемости ХСН III ФК в 1-й и 3-й группах была практически одинаковой (28,7 %, 35,0 %), а во 2-й она наблюдалась значительно реже (9,4 %, %2, р=0,0003 по отношению к 1-й группе и %2, р=0,0000 к 3-й). Количество больных с ХСН IV ФК во всех трех группах было практически одинаковым (р>0,05) и не превышало 2 % от общего количества обследованных. Исходные средние значения АД у [иц 1-й и 3-й групп соответствовали АГ 1-й степени (143±16/99±9 и 147±19/91±11 соответственно) и тахисистолической форме ФП. Тогда как у юльных 2-й группы - 2-й степени (161±21). Величины ЧСС/ЧСЖ в 1-й и 3-й руппах соответствовали диапазону незначительной тахисистолии (Ю3±28 и 102±31 соответственно), а во 2-й группе находились в пределах нормы - 79±11 2-я к 1-й и 3-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,7927).

У больных обследованных групп средние значения индекса Соколова-1айона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения остоверно не различались (U-тест, р>0,05). Величины этих показателей в реднем по группам оказались ниже рекомендуемых для диагностики ГЛЖ ВНОК, 2008). Для выравнивания данных были выделены подгруппы, имеющие сследуемые показатели выше нормативных (рисунок 2). Установлено, что ациенты, страдаюг'ие ФП (1-я и 3-я группы), имели более высокую частоту егистрации коли -нных и реполяризационных критериев ГЛЖ, чем ольные с СД 2 типа ФП (2-я группа).

Большинство показателей ЭхоКГ (ТМЖГ1, ТЗСЛЖ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ОТС, 1МЛЖ, ИММЛЖ, ФВЛЖ, ПЗРЛП, ФРЛП, КДРПЖ) у обследованных лиц, гатистически значимо не различались (U-тест, р>0,05), что в определенной гепени было определено дизайном работы, согласно которому в исследование ключали пациентов с относительно однородной сердечно-сосудистой атологией (ГБ II-III стадии, ХСН I-III ФК с преобладанием II ФК). Исключение эставляли размеры предсердий. Вертикальный размер ЛП оказался достоверно еньше у больных 2-й группы: 56,9±1,5мм, по сравнению с больными 1-й >2,6±1,3 мм, U-тест, р=0,04) и 3-й (63,6±1,1 мм, U-тесг, р=0,04). ВРПП у сшьных 2-й группы составил 48,5±1,0 мм по сравнению с 57,4±1,3 и 9,0±1,6 мм у пациентов 1-й и 3-й групп соответственно (U-тест, р=0,04). ФРПП ыл достоверно больше у больных 3-й группы (59,0±1,6 мм) по сравнению с эльными 1-й группы (46,0±1,5 мм, U-тест, р=0,04) и 2-й (43,1±1,3 мм, U-тест, =0,04).

25 1%

20 -

СШндекс Соютова-Лайона. % больных и К орнетский холыажиый индекс >28<?/20$ мм.0 .. больных ш Положительный признак Перуджпа. % болышх □ Корнельское произведение >2440 мммс, % больных

СД 2 типа в сочетают с ФП СД2типа Изолированная ФП

Рисунок 2. Частота встречаемости валидных для диагностики гипертрофии левого желудочка электрокардиографических признаков

Обозначения - критерий % , значения р: индекс Соколова-Лайона - 1-я и 3-я группы ко 2-й р=0,01, 1-я группа к 3-й р>0,05; Корнельский вольтажный индекс- р>0,05 между всеми группами; Корнельское произведение - р>0,05 между всеми группами; положительный признак Перуджиа - 1-я группа ко 2-й и 2-я к 3-й р=0,04; 1-я к 3-й р>0,05

Данные об объеме предсердий, отнесенном к площади поверхности тела, у пациентов обследованных групп представлены на рисунке 3. Объем ПП: 1-я группа ко 2-й р=0,7567; 2-я группа к 3-й р=0,0000; 1-я группа к 3-й р=1,0.

I 1 ■ V

V пп 1

Рисунок 3. Объем предсердий, отнесенный к площади поверхности тела (мл/м ) Где: V лп 1, 2, 3 и V пп 1, 2, 3 - соответственно объемы левого и правог предсердий у пациентов 1-й, 2-й, 3-й групп

Объем ЛП: 1-я группа ко 2-й р=0,0003; 2-я группа к 3-й р=0,0161; 1-я группа г 3-й р=1,0

|

Различия средних объемов ЛП были достоверны как между 1-й и 2-й группами (р=0,0003), так и между 2-й и 3-й (р=0,0161). Объем ПП достоверно различался только у пациентов 2-й и 3-й групп (р=0,0000). Из анализа рисунка 3 следует что 95% получаемых значений объема предсердии войдет в доверительный интервал ±1,96 о. Среди обследованных нами больных практически не было лиц с нормальной геометрией миокарда. Частота встречаемости эксцентрической ГЛЖ и концентрического ремоделирования оказалась сопоставимой в каждой группе обследованных лиц. Различия наблюдались по числу больных с концентрической ГЛЖ (1-я ко 2-й р-0,05; 1-я к 3-й р=0 77- 2-я к 3-й р=0,03). Максимальное число больных с таким типом гипертрофии было во 2-й группе - 47,6 %. Из полученных данных следует, что пациенты, страдающие ФП (1-я и 3-я группы), хараетеризовались большей частотой выявления эксцентрической ГЛЖ (30,3 % и 32,4 % соответственно), а больные СД 2 типа без ФП - концентрической ГЛЖ.

Уровни содержания креатинина (1-я группа - 93,4±18,9 мкмоль/л, 2-я группа - 92 8±18,1, 3-я группа - 84,4±14,5 мкмоль/л) и калия (1-я группа -4 68±0,43 ммоль/л, 2-я группа - 4,72±0,36, 3-я группа - 4,8±0,4 ммоль/л) в сыворотке крови у обследованных лиц достоверно не различались (р-1,0 для всех групп). Величины СКФ, полученные при помощи формул МОБШ и Кокрофт-Гаулта также оказались практически одинаковыми во всех группах (62 5±10,4 мл/мин, 66,5±13,1, 66,6±10,3 мл/мин, соответственно; р-1,0) Процент лиц у которых СКФ соответствовала критерию ХБП, оказался наибольшим среди больных 1-й группы (49,2%), во 2-й - 44,5%, а наименьшим у больных 3-й (36,9 %) хотя различия были статистически недостоверны (р>0,0Ь). Примечательно, что пациенты 1-й группы получали нефропротективную терапию (ИАПФ и/или верапамил) значительно чаще (45,5%), чем пациенты 2-й (30 5 %; р=0,029) и 3-й групп (29,4 %; р=0,013). Количество больных с уровнем калия сыворотки более 5,5 ммоль/л оказалось наибольшим среди пациентов 3-й группы (5 8%), в 1-й - 4,9%, а наименьшим у больных 2-й (3,6%), но различия были статистически незначимы (р=0,06). Следует, однако, отметить, что в группах обследованных нами больных не встречалось пациентов с уровнем калия сыворотки > 6,0 ммоль/л. Наибольшее количество больных с МАУ было обнаружено в 1-й группе - 79,5 % (р=0,04 по отношению ко 2-й и 3-й группам), в 3-й - 67,3 %, а наименьшее - во 2-й группе - 62,2 %.

Сывороточные уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ХСЛПВП, ТГ у обследованных групп достоверно не различались (р=1,0). Значения общего ХС, ХСЛПНП в каждой группе (5,55±1,26 ммоль/л, 5,67±0,93 и 5,6±1,2 ммоль/л соответственно) несколько превышали принятые для больных АГ референтные значения [ЕЗН/ЕБС, 2007; Мапс1а С е1 а1., 2007], а уровни ХСЛПВП соответствовали условной норме (1,3±0,4 ммоль/л, 1,36±0,34 и 1,53±0,3 ммоль/л соответственно). С учетом стратификации сердечно-сосудистого риска, во 2-й группе наблюдался наибольший процент лиц - 70,3 % (%2, 1-я ко 2-й р-0,1; 1-я к 3-й р=0 29- 2-я к 3-й р=0,29) с уровнем общего ХС выше 5,0 ммоль/л. Наибольший процент больных с ХСЛПНП выше 3,5 ммоль/л отмечался в 3-й

группе - 70 % (х2, 1-я ко 2-й р=0,0004; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,0000), выше 2,5 ммоль/л (пациенты с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском) наблюдался также в 3-й группе - 90,0 % (х2, 1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,0000) - таблица 2. Процент лиц, у которых наблюдалась гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л) оказался наибольшим среди больных 1-й и 2-й групп и наименьшим у больных 3-й группы (р<0,001) -таблица 2. Наибольший процент лиц с ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л наблюдался в 1-й группе - 22 % (1-я ко 2-й р=0,0004;1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,0000).

Таблица 2

11роцент обследованных больных артериальной гипертензией с патологически измененным обменом веществ и провоспалительным статусом_

Группа Показатели"— 1 -я группа, % 2-я группа, % 3-я группа, % X2, значение р

ХС ЛПНП >3,5 ммоль/л 53,3 41,2 70,0 1-я ко 2-й р=0,0004; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,0000

ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л 76,7 79,4 90,0 1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,0000

ХС ЛПВП, < 1,0 ммоль/л 22,0 18,0 6,0 1-я ко 2-й р=0,6861; 1-я к 3-й р=0,0084; 2-я к 3-й р=0,0336

Триглицериды >1,7 ммоль/л 38,5 37,5 10,0 1-я ко 2-й р=0,1; 1-я к 3-й р=0,001; 2-я к 3-й р=0,001

Мочевая кислота > ¿420/9350 мкмоль/л 25,4 13,3 15,5 1-я ко 2-й р=0,03; 1-я к 3-й р=0,55; 2-я к 3-й р=0,55

НЬА1с > 7% 62,3 56,3 - 1-я ко 2-й р=0,04

СРБ >3,0 мг/л 86,2 72,7 60,0 1-я ко 2-й р=0,02; 1-я к 3-й р=0,02; 2-я к 3-й р=0,04

У обследованных нами больных обеих групп с СД 2 типа (1-я и 2-я) уровни гликемии были выше условной нормы (8,0±2,3 и 8,1±2,2 ммоль/л, соответственно) и оказались по определению достоверно большими (р=0,04), чем у больных 3-й, у которых наблюдалась нормогликемия (4,8±0,5 ммоль/л). Процентное содержание НЬА1с, в связи с выполнением требований лечебного диагностического стандарта, было измерено только у больных 1-й и 2-й групп, у которых оно в среднем оказалось выше верхней границы референтных значений (8,2±1,8 и 7,7±1,8 ммоль/л). Различия средних НЬА1с между группами были статистически недостоверны (р=1,0), но при сравнении количества больных с уровнем НЬА1с >7,0 % группы различались (таблица 2). Таких больных оказалось больше в 1-й группе, чем во 2-й (р=0,04).

Величина урикемии, определяемая по концентрации мочевой кислоты, была достоверно выше у больных 1-й группы (357±56 мкмоль/л) по сравнению со 2-й - 295±48 мкмоль/л (р=0,04), 1-я к 3-й (341±60 мкмоль/л), 2-я и 3-я группы между собой достоверно не различались (р>0,05). Процент лиц, имевших

гиперурикемию (> 420 мкмоль/л для мужчин и > 350 мкмоль/л для женщин) был также наибольшим в 1-й группе по отношению ко 2-й и 3-й группам (таблица 2).

Достоверного увеличения уровня СРБ у обследованных лиц всех групп не наблюдалось (4,7±1,8 мг/л, 4,2±1,5, 3,3±1,1 мг/л, соответственно; U-тест, р=1,0), но средние величины СРБ в 1-й и 2-й группах оказались несколько выше, чем у больных 3-й группы (р>0,05). При подсчете процента лиц, имевших концентрацию СРБ >3,0 мг/л (таблица 2), выявлено, что таких больных в 1-й группе (86,2 %) было достоверно больше, чем во 2-й (72,7 %) и 3-й (60,0 %) группах (х2 р=0,02). Средние значения ПТИ (85±10%, 87±10%, 86±9 %, соответственно; х2 р=1,0) и фибриногена (4,14±0,77, 4,01 ±0,71, 3,9±0,5 г/л, соответственно; у? р=1,0) между группами не различались. Также не различались средние показателей MHO между 1-й и 3-й группами (1,65±0,49 ЕД и 1,8±0,3 ЕД, соответственно; х2р=1,0).

Уровни изучаемых адипокинов представлены в таблице 3. У обследованных нами больных 1-й группы наблюдалась наименьшая концентрация адипонектина (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,007). Остальные показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани были выше своих условных норм.

Таблица 3

—^ITpynna По казатели~^~~^ 1-я группа 2-я группа 3-я группа t-тест, значения р

Адипонектин, мкг/мл (N: 5,0-10,0) 3,74±0,73 8,61±2,3 12,85±3,1 1-я ко 2-й р =0,0000; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,007

Лептин, нг/мл (N: 15,0-20,0) 39,91 ±7,94 28,08±8,99 32,17±10,14 1-я ко 2-й р=0,0672; 1-я к 3-й р=0,3892; 2-я к 3-й р=0,5205

Резистин, нг/мл (N: 7,3-21,3) 37,11±3,76 11,82±3,64 17,31±6,54 1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0096; 2-я к 3-й р=0,1273

ФНО-а, пг/мл (N: 0-8,21) 48,93±5,31 10,48±2,37 30,16±6,14 1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0219; 2-я к 3-й р=0,0059

Примечание: в скобках указан референтный интервал концентрации гормонов

Наиболее высокий показатель концентрации лептина наблюдался в 1-й группе, а минимальный - во 2-й (1-я ко 2-й р=0,0672; 1-я к 3-й р=0,3892; 2-я к 3-й р=0,5205). Концентрация резистина была выше в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0096; 2-я к 3-й р=0,1273), тогда как концентрации ФНО-а были выше в группах с ФП (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0219; 2-я к 3-й р=0,0059).

При исследовании выживаемости больных (средний период ретроспективной оценки составил 5,3 года) изучаемых групп минимальная смертность на-

блюдалась во 2-й группе, которая была в 2,2 раза меньше (рисунок 4) по сравнению с таковой в 1-й группе (уД р=0,000). Смертность в 3-й группе пациентов была меньше в 1,9 раза, чем в 1 -й группе (х2, р=0,000). При анализе полученных данных с помощью множительных оценок выживания Kaplan-Meier, проведенном с момента формирования изучаемых групп, смертность в 1-й группе больных была достоверно выше, чем в группах сравнения (рисунок 5): 1-я группа по отношению ко 2-й и 3-й (х2=6,33; число степеней свободы (df) =3; р=0,04218). Применение метода множительных оценок выживания Kaplan-Meier с учетом дожития пациентов от рождения до окончания исследования выявило неблагоприятность сочетания АГ с СД 2 типа и ФП. Как показано на рисунке 5, вероятность дожития пациентов 1-й группы до окончания исследования достоверно отличалась от таковой у субъектов 2-й и 3-й групп (х2=8,83457, df=3, р=0,01207). При анализе дожития было определено, что средний возраст живых пациентов 1-й группы к концу исследования оказался больше, чем средний возраст умерших. Примечательно, что умершие во 2-й и 3-й группах, имели больший средний возраст, чем дожившие до конца исследования. Из полученных данных следует, что средняя продолжительность жизни больных 3-й группы была достоверно длительнее, чем у лиц 1 -й или 2-й групп. Достоверность различий при кажущемся их отсутствии, на первый взгляд, обусловлена высокой гомогенностью по возрастному показателю участников исследования, а также достаточным числом субъектов в каждой группе.

Рисунок 4. Ретроспективно оцененный общий прогноз обследованных больных, 1-я группа по отношению ко 2-й и к 3-й группам, р=0,0000 (критерий х2)

Из результатов, представленных на рисунке 5, возможно предположить, что максимальная продолжительность жизни больных 1-й группы составит не более 85 лет. Пациенты 2-й группы с вероятностью 40 % доживут не более чем до 87,5 лет, тогда как у лиц 3-й группы высокая вероятность (около 79%) прожить больший срок, чем 87,5 лет.

Особую значимость представляла задача выявления внутренних закономерностей результатов обследования пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП. С этой целью был использован дискриминантный анализ, в ходе которого решались следующие частные задачи:

- выявление наиболее информативных клинико-инструментальных и лабораторных признаков, описывающих состояние исследуемых пациентов;

- построение математических моделей, позволяющих отнести пациентов к одной из изучаемых групп.

А) Б)

Рисунок 5. А) Выживаемость обследованных лиц, оцененная методом Капла-на-Мейера, с момента формирования изучаемых групп; 1-я группа по отношению ко 2-й и 3-й: х2=6,33; число степеней свободы: сИ" =3; р=0,04218

Б) Выживаемость обследованных лиц, оцененная методом Капла-на-Мейера, с учетом дожития пациентов от рождения до окончания исследования; 1-я группа по отношению ко 2-й и 3-й: х2^,83457; число степеней свободы: с1Г=3; р=0,01207

Для построения дискриминантной модели мы использовали, как количественные, так и порядковые переменные, к последним относили принадлежность данных к одной из трех исследуемых групп. Весь массив данных использовался в качестве обучающей матрицы, группирующим признаком была выбрана принадлежность пациентов к одной из исследуемых групп: 1 - пациенты 1-й группы; 2 - пациенты 2-й группы; 3 - пациенты 3-й группы. Группа наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, выявлена с помощью пакета прикладных статистических программ Бгайя^са 6.0 в подпрограмме «Дискриминантный анализ» со следующими параметрами: метод - «с включением», Р-включить - 5,24, Р-исключить - 0,1, число шагов - 34, толерантность - 0,06. В результате были получены следующие результаты: число переменных в модели - 9, значение лямбды Уилкса - 0,00649, приближенное значение Б-статистики, связанной с лямбдой Уилкса - 427,45, уровень значимости критерия Р для значения 427,45 - р < 0,0000. Согласно полученным данным, значе-

ние лямбды Уилкса лежит около «О», что является свидетельством хорошей дискриминации, а значение Р-статистики равно 427,45, то есть, полученная классификация корректна. При проверке результатов с помощью подпрограммы «Классификация случаев», пациентов, неправильно отнесенных к соответствующим группам, не обнаружено. Диагностическая эффективность полученной модели - 100,0%, что подтверждает возможность дифференциальной диагностики с помощью полученных канонических функций. Самыми информативными показателями, определяющими принадлежность к одной из исследуемых групп, оказались девять переменных, таблица 4, имеющих наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.

Таблица 4

Показатель Критерий Р Значение р Толерантность

ФНО-а, пг/мл 328,5831 0,000000 0,775239

Резистин, нг/мл 166,5912 0,000000 0,829785

Адипонектин, мкг/мл 72,5679 0,000000 0,913921

Лептин, нг/мл 33,6853 0,000000 0,732113

ВРПП, мм 30,0208 0,000000 0,861956

ФРПП, мм 29,9209 0,000000 0,762602

ФВЛЖ, % 20,4368 0,000000 0,690810

Глюкоза, ммоль/л 14,4024 0,000001 0,991074

ХС ЛПНП, ммоль/л 14,3432 0,000001 0,997087

Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значения'канонической функции по результатам обследования пациента:

Ргруппа! = -387,118 + 3,636хфНО-а + 4,775хРезистин + 3,014хАдипонектин -

- 0,696*Лептин + 4,139><ВРПП + 1,139хфРПП + 1,638хфВЛЖ + + 1,689хГлюкоза + 10,633хХС ЛГГНП;

Ргруппа 2 = "195,536 + 1,022хфн0-а + 1,823*Резистин + 2,301 хДдипонектин + + 0,016хЛептин + 3,418хВРПП + 0,717хфРПП + 1,628хфВЛЖ + + 1,6129хГлюкоза + 9,802хХС ЛПНП;

^Группаз = -255,453 + 2,374хфНО-а + 2,749хРезистин + 3,74хАдипонектин -

- 0,264хЛептин + 3,359хВРПП + 1,197хфРПП + 1,368хфВЛЖ + + 1,099хГлюкоза+ 12,399хХС ЛПНП;

где:

ФНО-а - фактор некроза опухоли, пг/мл

ВРПП- вертикальный размер правого предсердия, мм

ФРПП - фронтальный размер правого предсердия, мм

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, %

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л

Каноническая линейная дискриминанткая функция имеет уровень значимости р=0,0000 (критерий X - 1717,928 и 531,249; число степеней свободы

<1£=18 и с!£=8) и вклад в дисперсию признаков равный 100%. Используя полученные клинико-инструментальные и лабораторные показатели, рассчитывают классификационные значения (РГруппа]; РГрупгш2; Ргруппаз) Для каждой группы отдельно. Пациента относят к той группе, для которой классификационное значение И будет максимальным. Например, если было получено максимальное значение Ргруппа ь то больной будет отнесен к 1-й группе, а если для Г''ГруПгга2, или Ргруппаз, то,соответственно, ко 2-й или 3-й группе.

Средние значения канонической переменной (координаты центроидов) составили: для 1-й группы - (-7,15685; -0,97866); для 2-й группы - (6,03277; -1,45962); для 3-й группы - -0,91743; 2,99813). Для повышения чувствительности модели были приняты условия равной априорной вероятности принадлежности пациента к моделируемым группам.

Используя переменные, составившие окончательную дискриминантную модель, нами была проверена её прогностическая валидность на конкретных клинических примерах. Принимая во внимание значения показателей клинического примера №1, вошедших в дискриминантную модель (ФНО-а -59,32 пг/мл, резистин- 59,1 нг/мл, адипонектин - 1,9 мкг/мл, лептин -82,42 нг/мл, ВРПП - 53,7 мм, ФРПП - 48,2 мм, ФВЛЖ - 51 %, глюкоза-7,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,6 ммоль/л), по приведенным выше формулам расчета классификационных дискриминантных функций получены следующие величины: Ргруппа 1= 470,78; Ргруппа2= 327,032; Р[руппа3=-- 393,91. Обратим внимание на то, что наибольшее значение приняла функция, соответствующая 1 -й группе больных (АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП). Аналогично были рассчитаны канонические функции для клинического случая №2 (ФНО-а - 9,03 пг/мл, резистин — 2,37 нг/мл, адипонектин - 5,15 мкг/мл, лептин - 20,2 нг/мл, ВРПП - 49 мм, ФРПП - 44 мм, ФВЛЖ - 69%, глюкоза- 6,4 ммоль/л, ХС ЛПНП -2,43 ммоль/л): Рфуппа ,= 61,09; Р1руппа2= 175,68; Ргруппа 3= 135,24. Из полученных данных следует, что больная очевидным образом принадлежит ко 2-й группе (АГ в сочетании с СД 2 типа). Для клинического случая №3 (ФНО-а — 69,28 пг/мл, резистин - 4,98 нг/мл, адипонектин - 12,85 мкг/мл, лептин -80,9 нг/мл, ВРПП - 56 мм, ФРПП - 48 мм, ФВЛЖ - 69%, глюкоза-5,3 ммоль/л, ЛПНП - 2,85 ммоль/л): Ргруппа 1= 305,16; РфУпПа г= 286,98; РфуПпа з= 325,73. Из полученных данных следует, что этот больной принадлежит к 3-й группе (АГ в сочетании с ФП). На примере этих трех клинических случаев отчётливо удаётся проследить различие в величинах параметров, определивших факторную структуру канонической функции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов с АГ на группы в зависимости от сочетания с СД 2 типа и/или ФП, предопределил полученные результаты, касающиеся выявления наиболее значимых лабораторных и инструментальных параметров, определяющих прогноз для этих больных.

У пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП изучены особенности анамнеза (в том числе прослежена наследственная предрасположенность и

склонность к вредным привычкам), клиники, фармакотерапии на догоспитальном этапе, липидного, углеводного, пуринового, электролитного обменов, функции почек, состояние системы свертывания крови, сывороточные уровни белков-регуляторов воспаления, представлена количественная и качественная характеристика ЭКГ-критериев ГЛЖ, описана структурно-функциональная картина сердца (по данным ЭхоКГ), исследованы особенности гормонально-регуляторной активности жировой ткани, общая выживаемость за период ретроспективного наблюдения (2002-2010 гг.).

У абсолютного большинства обследованных лиц каждой группы в структуре диагноза фигурировала хроническая сердечная недостаточность. Пациенты с АГ в сочетании с изолированным СД 2 типа характеризовались достоверно меньшим среднегрупповым функциональным классом ХСН по сравнению с больными АГ в сочетании с ФП (независимо от наличия или отсутствия сопутствующего СД).

Нами было установлено, что у больных АГ в сочетании с СД 2 типа сред-негрупповой офисный уровень АД выше, чем у больных АГ в сочетании с комбинацией СД 2 типа и ФП или в сочетании только с ФП, что, возможно, обусловлено более широким охватом их медикаментозной терапией, влияющей на уровень АД. В этой группе больных ЧСС была достоверно ниже, чем ЧСЖ в двух других когортах.

Несмотря на то, что средние величины показателей ЭКГ, характеризующие ГЛЖ, между группами достоверно не различались, у пациентов с ФП индекс Соколова-Лайона выше 37 мм обнаруживался достоверно чаще, чем у обследованных без ФП. У этих же больных (АГ в сочетании с ФП) статистически достоверно чаще обнаруживался положительный признак Перуджиа. При анализе ЭКГ-показателей ГЛЖ у больных АГ изучаемых групп не удалось выявить существенных различий значений Корнельского вольтажного индекса и Корнель-ского произведения.

Согласно данным ЭхоКГ, изученные группы достоверно различались показателями, отражающими размеры предсердий, которые оказались больше у лиц с ФП вне зависимости от наличия или отсутствия СД 2 типа. Более того, при вычислении объема предсердий, отнесенного к площади тела, эта закономерность сохранялась. У пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа чаще встречался концентрический вариант ГЛЖ, тогда как у лиц с ФП - эксцентрический.

У лиц с АГ, сочетанной с СД 2 типа и ФП, статистически значимо чаще наблюдалась МАУ, которая позволила выявить больных с неодинаковым по патогенезу поражением почек, что отражает протеинурический и непротеинури-ческий механизмы прогрессирования нефропатии при АГ с СД и без него. Для всех обследованных групп характерным оказалось увеличение уровней общего холестерина и ЛПНП, сывороточной концентрации мочевой кислоты и СРБ выше границ условной физиологической нормы, однако, существенных статистических различий между группами выявить не удалось. В то же время у лиц, имевших СД 2 типа, вне зависимости от наличия или отсутствия ФП гипер-триглицеридемия, гиперурикемия и повышенная концентрация СРБ, наблюда-

лись чаще, чем у пациентов с АГ в сочетании только с ФП. Примечательно, что высокие уровни СРБ чаще были отмечены у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП, тогда как у больных АГ в сочетании только с ФП высокие сывороточные концентрации СРБ встречались лишь у 60% обследуемых.

Несмотря на то, что средние уровни НЬА1с у больных 1-й и 2-й групп не различаюсь, у лиц с АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП существенно чаще встречались уровни НЪА1с, превышающие 7 %. Это объяснимо тем, что пациенты с АГ в сочетании только с СД 2 типа достоверно чаще на догоспитальном этапе принимали сахароснижающие препараты. Кроме того, у них наблюдались уровни адипонектина, меньшие нижней границы референтного интервала, тогда как у больных с АГ в сочетании только с СД 2 типа таковые соответствовали норме, а у лиц только с ФП даже несколько ее превышали, что предопределило наличие достоверных различий по этому показателю между всеми тремя группами. Уровни лептина в сыворотке превышали нормативный диапазон во всех трех группах, а статистических различий по этому показателю выявлено не было. Уровни резистина, превышавшие норму, были обнаружены у больных с АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП. У пациентов только с СД 2 типа и только ФП таковые находились в пределах референтного интервала. Уровень ФНО-а оказался высоким у лиц с ФП, причем у больных с АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП выше, чем у пациентов только с ФП.

Анализ выживаемости обследованных лиц за период с 2002 по 2010 гг. с помощью построения кривых Каплана-Мейера позволил установить, что смертность в 1-й группе (АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП) больных оказалась достоверно выше, чем в группах сравнения.

Согласно данным дискриминантного анализа, нами было установлено, что наибольшее диагностическое, классификационное и патогенетическое значение для больных АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП имеют параметры, описывающие состояние гормонально-регуляторной активности жировой ткани, углеводного обмена, размеры правого предсердия и ФВЛЖ. Это, в целом, расширило представления о патогенезе АГ, протекающей сочетанно с СД 2 типа и ФП, что позволяет рассматривать данную категорию пациентов как группу риска с точки зрения раннего поражения органов-мишеней и неблагоприятного прогноза дальнейшего течения заболевания.

Таким образом, в ходе настоящего исследования было установлено, что лицам с АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП, по сравнению с пациентами, страдающими либо СД 2 типа, либо ФП, присущи важные особенности анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных, определяющих худший в прогностическом отношении профиль органных, метаболических и регуляторных изменений, позволяющих рассматривать эту категорию пациентов как требующую специфического подхода к реализации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциалыюй артериальной гипертензией предопределяет неблагоприятность прогноза. Ретроспективно оцененная в ходе наблюдения за период с 2002 по 2010 гг. общая смертность обследованных лиц данной категории практически двукратно превышает таковую среди больных артериальной гипертензией, имеющих либо сахарный диабет 2 типа, либо фибрилляцию предсердий.

2. Больные артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий как в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, так и без такового характеризуются существенно большей частотой встречаемости валидных для диагностики гипертрофии левого желудочка количественных электрокардиографических её критериев (индекс Соколова-Лайона, признак Перуджийского университета) относительно лиц с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом 2 типа без нарушений сердечного ритма.

3. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа свойственна одинаковая частота встречаемости концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Среди всех вариантов ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией, имеющих сахарный диабет 2 типа, но не страдающих нарушениями сердечного ритма, доминирует концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. Больные артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий отличаются от пациентов с артериальной гипертензией, страдающих либо фибрилляцией предсердий, либо сахарным диабетом 2 типа значимо более частой встречаемостью повышенного уровня мочевой кислоты сыворотки крови, С-реактивного белка, микроальбуминурии, достоверно меньшими величинами адипонектина и существенно большими значениями резистина и фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови.

5. Согласно полученной дискриминантной модели наиболее значимыми лабо-раторно-инструментальными параметрами, предопределяющими особенности патогенеза артериальной гипертензии, протекающей в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий являются: фактор некроза опухоли альфа, резистин, адипонектин, лептин, вертикальный размер правого предсердия, фронтальный размер правого предсердия, фракция выброса левого желудочка, глюкоза, холестерин липопротеидов низкой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании пациентов с артериальной гипертензией необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на активное выявление нарушений углеводного обмена и фибрилляции предсердий.

2. При обследовании пациента с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий следует акцентировать внимание на особенностях структурно-функционального состояния органов-мишеней, метаболизма, провоспалительного статуса, гормонально-регулятор-

ной активности жировой ткани, поскольку это существенным образом может повлиять на подходы к лечению, предполагая активное применение средств со специфическими органопротективными, метаболически выгодными и плейо-тропными свойствами.

3. В интересах раскрытия у конкретного пациента особенностей патогенеза артериальной гипертензии, протекающей сочетанно с сахарным диабетом 2 типа и/или фибрилляцией предсердий, целесообразно применение дискриминантной модели, содержащей фактические величины фактора некроза опухоли альфа, резистина, адипонектина, лептина, вертикального и фронтального размеров правого предсердия, фракции выброса левого желудочка, глюкозы, холестерина липопротеидов низкой плотности. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков A.B., Свеклина Т.С., Суюндикова М.Г., Шустов С.Б., Козлов В.А., Карулииа Л.Ю. Лабораторные маркеры кардиоваскулярного прогноза у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом второго типа и фибрилляцией предсердий // Вестник Чувашского государственного педагогического университета им. И.Я. Яковлева. 2010. Т. 68, № 4. С. 12-18.

2. Барсуков A.B., Свеклина Т.С., Таланцева М.С., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия, сахарный диабет тип 2 и фибрилляция предсердий как самостоятельная медицинская проблема // Артериальная гипертензия. 2011. Т. 17, № 2. С. 108-114.

3. Свеклина Т.С., Барсуков A.B., Локшина Т.Р., Кицышин В.П., Шустов С.Б. Особенности электрокардиографических и ультразвуковых показателен гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и фибрилляцией предсердий // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. Т. 2, J4» 2. С. 6771.

4. Барсуков A.B., Свеклина Т.С., Шустов С.Б. Анализ выживаемости у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным дибетом 2 типа и/или фибрилляцией предсердий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. Т. 34, прил. № 2. С. 41.

5. Барсуков A.B., Свеклина Т.С., Шустов С.Б. Показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и/или фибрилляций предсердий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. Т. 34, прил. №2 С. 41-42.

6. Барсуков A.B., Свеклина Т.С., Суюндикова М.Г., Шустов С.Б., Козлов В.А., Карулина Л.Ю. К вопросу о субклиническом поражении органов-мишеней у больных артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины». С-Пб., 2010. С. 25 29.

7. Barsukov A., Sveklina T. S., Suyndikova M., Shustov S. Renal Functional State in Essential Hypertensive Patients Suffering From Type 2 Diabetes With or Without Atrial Fibrillation // J. Hypertens. 2010. Vol. 28, Suppl. 1. P. 299.

8. Barsukov A., Sveklina T. S., Suyndikova M., Shustov S. Left Ventricle Hypertrophy in Essential Hypertensive Patients Suffering From Atrial Fibrillation With or Without Type 2 Diabetes: Electrocardiographic Data // J. Hypertens. 2010. Vol. 28, Suppl. l.P. 295.

9. Barsukov A., Sveklina T. S., Suyndikova M„ Shustov S. Some Labaratory Parameters in Essential Hypertensive Type 2 Diabetes Mellitus Patients With or Without Atrial Fibrillation// J. Hypertens.2010. Vol.28, Suppl. l.P. 570.

10. Barsukov A., Sveklina T. S., Shustov S. Comparative analysis of essential hypertensive patients survival in dependence of concomitant conditions // J. Hypertens. 2011. Vol. 29, Suppl. l.P. 413.

Список сокращений, исп< НЬА1с- гликированный гемоглобин АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БКК - блокатор кальциевых каналов ВРЛП - вертикальный размер левого предсердия

ВРПП - вертикальный размер правого предсердия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное

давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-

преврашающего фермента

ЖС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда

левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КДО - конечный диастолический

объем

КДРЛЖ - конечный диастолический

размер левого желудочка

КДРПЖ - конечный диастолический

размер правого желудочка

КСО - конечный систолический

объем

КСРЛЖ - конечный систолический

размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

МНО - международное

нормализованное отношение

ММЛЖ - масса миокарда левого

желудочка

МС - метаболический синдром ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ПАД - пульсовое артериальное давление

льзованных в автореферате

ПЗРЛП - передне-задний размер

левого предсердия

ПП - правое предсердие

ПТИ — протромбиновый индекс

РААС - ренин-ангиотензиновая

САД - систолическое артериальное

давление

СД- сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность СРВ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли

альфа

ФРЛП - фронтальный размер левого предсердия

ФРПП - фронтальный размер правого предсердия

ФП - фибрилляция предсердий ХБП - хроническая болезнь почек ХС - холестерин ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений ЧСЖ - частота сокращений желудочков

ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиограмма

Подписано в печать 27.06.11 Формат 60хЯ4/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 4 81

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) весьма часто ассоциируется с такими заболеваниями, как фибрилляция предсердий (ФП) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Распространённость ФП в популяции пожилых людей имеет тенденцию к двукратному увеличению в каждой очередной возрастной декаде [Кап-nel W. В. et al., 2008]. Частота встречаемости ФП среди субъектов в возрасте 65 лет и старше в настоящее время составляет 8 % и, с учетом старения популяции, в последующие 50 лет ожидается увеличение этого показателя в 2,5 раза [Heeringa J. et al., 2006]. Распространенность ФП у больных СД 2 типа имеет тенденцию к росту [International Diabetes Federation: Diabetes Atlas third edition,-, 2010]. Показано, что СД увеличивает риск развития ФП в 1,4-2,1 раза, а сочетание СД с ФП встречается у 10-25 % пациентов с АГ [Kannel W. В. et al., 1998; Movahed M. R. et al., 2007; Aksnes T. A. et al., 2008].

По данным крупного исследования, проведенного M. R. Movahed et al. (2007), охватившего более 800 тыс. человек, было установлено, что у пациентов: с СД 2 типа ФП встречалась в 14,9 % случаев, тогда как у больных АГ без СД 2 типа это нарушение ритма наблюдалось только в 10,3 % случаев (р<0,0001). Имеются убедительные данные о том, что предрасположенность к ФП генетически обусловлена [Sinner M. F. et al., 2011]. Согласно результатам исследования ADVANCE, лица с СД 2 типа в сочетании с ФП имеют на 61 % большую вероятность смерти от любых причин по сравнению с пациентами без таковых заболеваний [Du Xin et al., 2009].

В изучении патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на современном этапе важная роль отводится субклиническому воспалению. Указанный фактор, который весьма присущ пациентам с СД 2 типа, также ассоциирован с увеличением риска развития ФП [Johansen О. Е. et al., 2006]. Известно, в частности, что пациенты с персистирующей формой ФП имеют больший уровень С-реактивного белка (СРБ), чем лица с пароксизмальной формой ФП или без мерцательной аритмии [Chung М. К. et al., 2001].

В настоящее время, установлено, что одним из важных факторов патогенеза СД 2 типа является нарушение гормонально-регуляторной активности жировой ткани [Festa A. et al., 2000; Schaffler A. et al., 2006]. Однако, поскольку эти исследования инициированы относительно недавно, полноценных сведений, описывающих связь уровней гормонов жировой ткани с рутинными кли-нико-лабораторными и инструментальными показателями у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП, в доступной литературе практически нет. В выполненных ранее на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии исследованиях, основанных на анализе большого архивного материала, было установлено, что частота встречаемости диагностированного СД 2 типа и ФП у больных АГ без субклинического поражения сердца как органа-мишени составляет 30,0 % и 13,0 % соответственно, а при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) 31% и 19% соответственно [Барсуков А. В. и др., 2009]. Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза, диагностики и лечения как ФП, так и СД 2 типа, в доступной литературе явно недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней, протромботиче-ского и провоспалительного статуса применительно к лицам с эссенциальной АГ. Именно поэтому работа, предпринятая в данном направлении, представляется нам весьма актуальной.

Цель исследования

Осуществить комплексную клинико-анамнестическую и лабораторно-инструментальную оценку пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий, а также проследить тенденции общего прогноза у этих лиц в сопоставлении с больными артериальной гипертензией, имеющих либо только сахарный диабет 2 типа, либо только фибрилляцию предсердий.

Задачи исследования:

1. У пациентов с эссенциальной гипертензией, разделенных на три группы (1-я - лица с СД 2 типа в сочетании с ФП; 2-я - лица с СД 2 типа; 3-я - лица с ФП) исследовать:

- клинико-анамнестические особенности;

- количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка;

- основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;

- функциональное состояние почек;

- показатели липидного, углеводного, пуринового, электролитного обмена;

- частные показатели состояния системы свертывания крови;

- сывороточный уровень белков-регуляторов воспаления;

- показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани.

2. Осуществить анализ общей выживаемости обследованных лиц за период ретроспективного наблюдения (2002-2010 гг.).

3. Определить на основе проведенных исследований паттерн наиболее информативных диагностических показателей применительно к оценке вероятности возникновения сахарного диабета 2 типа и/или фибрилляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией с помощью построения дискриминантной модели.

Научная новизна исследования

Научная новизна определяется тем, что впервые у больных АГ, страдающих одновременно СД 2 типа и ФП, осуществлена комплексная оценка клини-ко-анамнестических показателей, состояния сердечно-сосудистой, мочевыдели-тельной систем, углеводного, пуринового, липидного, электролитного обменов, маркеров воспаления, показателей состояния системы свертывания крови и гормонально-регуляторной активности жировой ткани, общей выживаемости. С помощью построения дискриминантной модели заболевания показано, что сочетание СД 2 типа и ФП у больных АГ формирует характерный паттерн клинико-лабораторно-инструментальных показателей, отличный от такового у лиц с АГ, страдающих изолированно СД или ФП.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Установленные особенности клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, выживаемости у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП позволяют расширить существующие представления о патогенезе гипертензии у лиц, имеющих такой клинический вариант течения заболевания, что, безусловно, окажет значительное влияние на характер лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н. С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему «Артериальные гипертензии» с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы и положения диссертации доложены на* двадцатой Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (С.-Петербург, 2010 г.), 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2011), на двадцать первой Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 148 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 304 источника (79 русскоязычных и 225 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

Г. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией представляет собой единое звено сердечно-сосудистого континуума, характеризующее совокупность выраженных клинических проявлений, органных и регуляторных нарушений, а также свидетельствующее о тяжести общего прогноза для жизни.

2. У пациентов с артериальной гипертензией фибрилляция предсердий вносит больший вклад в электрокардиографическую манифестацию количественных и реполяризационных признаков гипертрофии левого желудочка, чем сахарный диабет 2 типа.

3. Характер сопутствующей патологии (сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий) у пациентов с артериальной гипертензией оказывает большее влияние на особенности ремоделирования левого желудочка нежели на абсолютные значения массы его миокарда.

4. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий; у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией предопределяет наличие значительных изменений провоспалительного статуса, нарушений пуринового обмена, дисфункции почек и изменений гормонально-регуляторной активности жировой ткани.

5. Расчёт классификационных дискриминантных функций с применением абсолютных величин некоторых показателей эхокардиографии, углеводного и липидного обмена, гормонально-регуляторной активности жировой ткани у пациентов с артериальной гипертензией позволяет расширить представления о патогенезе возникновения сахарного диабета 2 типа, фибрилляции предсердий или их сочетания.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией предопределяет неблагоприятность прогноза. Ретроспективно оцененная в ходе наблюдения за период с 2002 по 2010 гг. общая смертность обследованных лиц данной категории практически двукратно превышает таковую среди больных артериальной гипертензией, имеющих либо сахарный диабет 2 типа, либо фибрилляцию предсердий.

2. Больные артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий как в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, так и без такового характеризуются существенно большей частотой встречаемости валидных для диагностики гипертрофии левого желудочка количественных электрокардиографических её критериев (индекс Соколова-Лайона, признак Перуджийского университета) относительно лиц с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом 2 типа без нарушений сердечного ритма.

3. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа свойственна одинаковая частота встречаемости концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Среди всех вариантов ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией, имеющих сахарный диабет 2 типа, но не страдающих нарушениями сердечного ритма, доминирует концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. Больные артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий отличаются от пациентов с артериальной гипертензией, страдающих либо фибрилляцией предсердий, либо сахарным диабетом 2 типа значимо более частой встречаемостью повышенного уровня мочевой кислоты сыворотки крови, С-реактивного белка, микроальбуминурии, достоверно меньшими величинами адипонектина и существенно большими значениями резистина и фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови.

5. Согласно полученной дискриминантной модели наиболее значимыми лабораторно-инструментальными параметрами, предопределяющими особенности патогенеза артериальной гипертензии, протекающей в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий являются: фактор некроза опухоли альфа, резистин, адипонектин, лептин, вертикальный размер правого предсердия, фронтальный размер правого предсердия, фракция выброса левого желудочка, глюкоза, холестерин липопротеидов низкой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании пациентов с артериальной гипертензи-ей необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на активное выявление нарушений углеводного обмена и фибрилляции предсердий.

2. При обследовании пациента с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий следует акцентировать внимание на особенностях структурно-функционального состояния органов-мишеней, метаболизма, провоспалительного статуса, гормонально-регуляторной активности жировой ткани, поскольку это существенным образом может повлиять на подходы к лечению, предполагая активное применение средств со специфическими органопротективными, метаболически выгодными и плейотропными свойствами.

3.В интересах раскрытия у конкретного пациента особенностей патогенеза артериальной гипертензии, протекающей сочетанно с сахарным диабетом 2 типа и/или фибрилляцией предсердий, целесообразно применение дискрими-нантной модели, содержащей фактические величины фактора некроза опухоли альфа, резистина, адипонектина, лептина, вертикального и фронтального размеров правого предсердия, фракции выброса левого желудочка, глюкозы, холестерина липопротеидов низкой плотности.