Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Артериальная гипотензия и ее прогностическая значимость в развитии цереброваскулярных расстройств у подростков

На правах рукописи

БОРОДУЛИНА ТАМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ И ЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В РАЗВИТИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в НИИ детской гематологии МЗ РФ и в Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развита! РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ДД Панков

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Рум1Нцев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин

Доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Мартынов

Ведущее учреждение

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится19 ноября 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 НИИ детской гематологии Минздрава РФ по адресу: 117997JTCII-7, Москва, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Минздрава РФ по адресу:1 17997, Москва, Ленинский проспект, 117

Автореферат разослан » О^ГЛЯ^Л 2004 г.

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Актуальность проблемы

Актуальность изучения артериальной гипотегоии у подростков определяется ее высокой распространенностью (Е.В. Гембицкий, 1982), наличием обоснованных предположений о том, что пониженное артериальное давление может быть фактором риска возникновения церебрососудистой недостаточности на фоне физиологической дискордантности подросткового периода жизни (Румянцев АХ., Панков Д.Д., 2002). Кроме этого, определенным препятствием к концептуальному осмыслению данной проблемы является отсутствие конкретной информации об эволюции артериальной гипотензии у подростков у взрослых и динамической характеристики вегетативной нервной системы, являющейся одним из ведущих саногенетических механизмов, поддерживающих артериальное давления человека в состоянии компенсации (ПанковаТБ, 2002;Неудахин ЕБ., 2003 идр.).

Механизмы возникновения артериальной гипотензии так же до сих пор не во всем ясны. Отечественные исследователи Н.СМолчанов и ЕБ.Гембкцкий, их ученики и последователи большое внимание уделили не только гемодинамическим факторам артериальной ииютснзии (снижению периферического сопротивления при отсутствии уменьшения массы циркулирующего объема крови), но и церебральному фактору. Это позволило ЕБГембицкому (1982) сделать вывод о том, что основное значение в возникновении артериальной ишотеняш принадлежит приобретенному или врожденному неблагополучию в некоторых структурах головного мозга. Еще конкретнее рассуждают на эту тему патофизиологи. Так АБ.Вальдман (1976) считает доказанной роль стволового сосудодвигательного центра головного- мозга в регуляции одноименной функции и

Эта позиция нашла свое подтверждения в клинических условиях (Панков Д.Д., 1991) при обследовании пациентов молодого возраста, что послужило основанием для продолжения данных исследовании в подростковой среде.

Цель работы:

Определить прогностическую значимость артериальной гипотензии в развитии цереброваскуляриых расстройств у подростков.

Задачи:

1. Исследовать особенности церебральной и центральной гемодинамики у подростков с артериальной гшютензией.

2. Провести исследования функционального состояния центральной нервной системы у подростков с артериальной гипотензией с использованием клинических и электрофизиологических методов обследования.

3. Исследовать прогностическую значимость развития артериальной гипотензии, исходя из данных обследования людей молодого и среднего возраста, страдавших в подростковом возрасте артериальной гипотензией.

4. Сформировать представления о вариантах клинического течения артериальной гипотензии у подростков в зависимости от особенностей гемодинамики, функционального состояния ЦНС и течения артериальной гипотензии.

5. Исследовать возможность селективной коррекции неблагоприятного течения артериальной гипотензии с учетом особенностей ее патогенеза у детей и подростков.

6. Уточнить синдромологические признаки артериальной гипотензии (дополняющие показатели артериального давления) и их прогностическую ценность.

Няучяая иовким:

Выявлены конституциональные особенности состояния центральной нервной системы (ЦНС) характерные для церебральной формы артериальной гипотензии в виде наличие неврологических симптомов проецирующихся (с топической точки зрения) преимущественно на стволовой отдел головного мозга, что было подтверждено данными электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования.

Обнаружена имеющая более тяжелые клинические проявления форма артериальной гипотензии, сочетающаяся с венозными дисциркуляциями.

Впервые при обследовании подростков выявлено, что существуют патогноманичные для артериальной гипотензии маркеры в виде стигм дисэмбриогенеза, неврологической симптоматики, дисфункциональных изменений на уровне стволовых структур головного мозга (по данным ЭЭГ) и вегетативных расстройств.

Установлено отсутствие четких границ колебания артериального давления у пациентов с конституциональной артериальной гипотензией.

Впервые показано, что для диагностики артериальной гипотензии нужно опираться не только на цифры артериального давления - АД - (которые на фоне неблагоприятного течения могут повышаться и маскировать данное состояние), но и на другие знаки, патогноманичные данному синдрому, как на уровне формирования клинической картины, так и полученные при соматоневрологическом и электрофизиологическом обследовании.

Практическое значение работы

Артериальная гипотензия это клинический синдром, характеризующийся не только понижением АД, но и рядом дополнительных патогноманичных симптомов проецирующихся, прежде всего на неврологические и вегетативные расстройства, на которые следует обращать особое внимания при проведении профилактических осмотров подростков.

Подростки с артериальной гипотензией представляют собой группу риска по формированию артериальной гипертензии в молодом возрасте и требуют регулярного медицинского наблюдения, актуальность которого существенно повышается при выявлении нестабильных показателей АД и усилению патогноманичной неврологической симптоматики.

Одной из ведущих причин, определяющих манифестацию клинических проявлений артериальной гшютензии в виде цефалгий и астении, являются сопутствующие венозные дисциркуляции. Пациентом с подобным вариантом течения заболевания показаны дополнительные исследования на предмет изучения венозной церебральной гемодинамики (ультразвуковая доплерография - УЗДГ, дуплексное сканирования брахицефальных сосудов, реоэнцефалография - РЭГ) и дифференциальной диагностики органических и функциональных расстройств.

Описаны сопутствующие артериальной гшютензии вегетативные проявления, являющиеся в значительной степени вторичными, связанными с компенсаторным напряжением вегетативной нервной (ВИС) системы в направлении усиления симпатикотонии. Такой рода дисбаланс в работе ВНС оказывает негативное воздействие на состояние центральной и периферической гемодинамики, что важно для понимания этиопатогенеза и обоснования терапии сопутствующей артериальной гшютензии симптоматики.

Электроэнцефалографическое исследование у подростков с артериальной гипотензией показал, что ряд электрофизиологических феноменов, которые принято считать вариантами возрастной нормы у подростков, скорее всего патогноманичны для артериальной гшютензии, и характеризуют дисфункциональные изменения на уровне стволовых структур головного мозга, что необходимо учитывать при интерпретации полученных при данном обследовании результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Артериальная пшотензия у подростков, как известно, носит транзиторный функционально обусловленный характер. Стойкая артериальная пшотензия, выявляемая при контроле за АД более 3 месяцев, требует динамического наблюдения этих подростков в группе риска. Динамика показателей АД у пациентов с исходных артериальной гипотензией при проградиентном течении имеет тенденцию к повышению до цифр характерных для артериальной нормо или гипертензии.

2. Особого клинического внимания к себе требуют пациенты, у которых патогенетические основы АГ в виде дизрегуляторго синдрома сочетаются с венозными дисциркуляциями так как они отличаются более выраженными клиническими проявлениями, большей проградиентностью и формированием кризовой формы гипертензии при переходе в старшую возрастную группу.

3. С клинической точки зрения целесообразно выделение в качестве особой группы пациентов, у которых артериальная пшотензия сформировалась на фоне особенностей функционального состояния ЦНС (церебральная форма артериальной пшотензии), что подтверждается данными неврологического и электрофизиолгического обследования.

4. Исследования ВНС у подростков (особенно астеников) с артериальной гипотензией выявило наличие у них признаков напряжения симпатического отдела ВНС. Есть основание полагать компенсаторный характер этого клинического феномена, так как при обследовании пациентов в более старших возрастных группах отмечено достоверное снижение выраженности симпатикотошга сочетающееся с явным усиление клинических проявлений.

5. Анализ ЭЭГ у пациентов различных возрастных групп показал, что ряд феноменов которые принято считать вариантами возрастной нормы у подростков патогноманичны для артериальной пшотензии церебрального генеза, так как наблюдаются у всех обследованных нами возрастных групп:

- у пациентов с артериальной гипотензией и пароксизмальными клиническими проявлениями, особенно в рамках НЦД - выявлял ирритативные изменения со стороны стволовых структур головного мозга во всех возрастных группах;

• у пациентов с артериальной гипотензией и астеновегетативным синдромом -повышение активности со стороны лимбико-ретикулярных структур головного мозга.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и практические рекомендации используются в НИИ ДГ, на кафедрах поликлинической педиатрии РГМУ, отделениях функциональной диагностики

ДТП 42 • Подростковый центр, ДТП 150, ДТП 148, используются при проведении учебного процесса для студентов на Московском факультете и при проведении сертификационных циклов по педиатрии ФУВ в Российском государственном медицинском университете.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме "Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков" (Москва 2003 год), VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва 2003 год), на конференциях Департаментов здравоохранения и образования г. Москвы (август 2003, август 2004 г д.), на научных конференциях НИИ детской гематологии МЗ РФ

Публикация

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных журналах и сборниках.

Объем • структура диссертант

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит из

введение, обзор литературы, 3 глав результатов собственных исследований, описания используемых в работе материалов и методов исследований, заключения, выводов и практические рекомендации. Работа иллюстрирована_рисунками и_таблицами.

Список литературы содержит_отечественных и иностранных источников.

Исследования проводились на базе Центра вегетативных и сосудистых расстройств (руководитель - проф. Д Д. Панков) при ГУ НИИ ДГ МЗ РФ и Подростковом центре (ДТП №42) ЮЗАО г. Москвы (главный врач - МЛ .Чистякова).

Содержащие работы

Материалы и методы исследования

Исследовано 208 пациентов с первичной артериальной гипотензией. Для решения задачи прогностической оценки течения артериальной гипотензии выделены три возрастные группы. Первую (основную) возрастную группу составили пациенты -подростки в возрасте от 10 до 18 лет включительно, что составило 130 человека или 62,5% обследованных. Из них 96 девочек или 73,8% и 34 мальчиков или 26,2%. Средний возраст составил девочек 15,2+1,9 г. Средний возраст мальчиков 14,4=Ы,9 г.

Вторую и третью (группы сравнения) составили соответственно:

Пациенты в возрасте от 20 до 39 лет (37 человек или 17,8%), из них женщин 30 человек или 81.1 %, средний возраст 31,1+3,9п; мужчин 7 человека или 18.9 %, средний возраст 25,2±5,6г.

Пациенты от 40 до 65 лет (41 человек или 19,7%), из них женщин 32 человек или 78 %, средний возраст 50,7±7,0 г.; мужчин 9 человек или 22 %, средний возраст 49,4±4,2 г.

В каждой возрастной группе были выделены подгруппы в зависимости от преобладающей клинической картины: с астеновегетативным синдромом, с психоневротическими проявлениями, с цефалгическими проявлениями.

У половины обследованных подростков один либо оба родителя так же являлся гипотоником, что свидетельствует в пользу наследственного характера артериальной гяпотензии.

Клинико-инструментальное обследование включало:

1. Исследование соматического статуса, включая, мониторинг АД по методу Н.С. Короткова, частоты сердечных сокращений, расчет минутного объема крови и исследования неврологического статуса, включая клиническую оценку состояния вегетативной нервной системы с расчетом индекса Кердо на фоне клино-орто-клиностатической пробы.

2. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее ЭхоЭС, УЗДГ (оценивались линейная скорость, направление, ассиметрия кровотока по экстракраниальным сосудам, индекс периферического сосудистого сопротивления) и дуплексное сканирования брахицефальных сосудов (исследовались площади поперечного сечения ОСА и ЯВ), ЭхоКГ.

3. Электрофизиологическое обследование, которое включало компьютерную электроэнцефалографию с использованием спектрального анализа и компьютерную реоэнцефалографию.

4. Коротко латентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП).

5. Психологическое обследование с использованием экспресс метода выявления сверхдоминантных (акцентуированных) черт характера личности.

Математико-статистический анализ полученных результатов проводился с использованием электронной базы «MS Access» и таблиц «MS Excel».

Результаты работы я их обсуждение I. Анализ функционального состояния организма на уровне регуляторных механизмов у пациентов с артериальной ппютензией Для изучения регуляторных особенностей организма подростков и взрослых, страдающих артериальной пшотегаией, анализировались данные, полученные нами при исследовании неврологического статуса, электроэнцефалографическом обследовании и изучении тонуса и реактивности вегетативной нервной системы.

1.1 Результаты соматоневрологнческого обследованвя Одним из важнейших симптомов при исследовании соматического статуса, на которое мы обращали внимание, были цифры артериального давление, определяемые нами по данным мониторинга АД.

При исследовании соматического статуса было выявлено что для пациентов с САД более 100 мм рт. было характерно состояние, которое нельзя охарактеризовать как удовлетворительное, выявлялись признаки неблагополучия самочувствия которое проявлялось в виде жалоб на повышенную утомляемость, пониженный фон настроения, данные пациенты чаще отмечали головные боли, сонливость, сниженную работоспособность. Данное состояние соответствовало суб или декомпенсации состояния.

Наличие у этих пациентов артериальной гипотензии было выявлено по данным измерения АД при изучении соматического статуса либо этот факт был установлен по анамнестическим сведениям. Так в группе подростков в возрасте от 10 до 18 лет среднее АСД составило 107,7+9,10 мм.рт.ст., среднее АДД - 5б,9±5,14 мм.рт.ст., в группе пациентов от 20 до 38 лет среднее АСД составило116,6±15,29 мм.рт.ст., среднее АДД=73,8±10,90 мм.рт.ст.; в группе пациентов от 40 до 60 лет среднее АСД составило -116,6+15,29 мм.рт.ст., и среднее АДД =73,8 +10,9 мм-рт.ст.

Для оценки состояния организма с учетом цифр артериального давления в каждой возрастной группе были выделены пациенты в соответствии с показателями АД: отдельно анализировались данные обследования пациентов, у которых в процессе наблюдения цифры САД не превышали 100 мм рт.ст, (артериальная гипотония с точки зрения общепринятых в современной медицине представлений) Так, в подростковой группе среднее САД=94,2+2,8 и среднее ДАД=54,8+2,07; в группе пациентов от 20 до 38 лет САД=94,5+3,2 среднее ДАД=53,4+2,7; в группе пациентов от 40 до 60 лет САД=95,8+3,57 и среднее ДАД=56,03+3Д

Отдельно анализировались данные обследования пациентов, у которых эти цифры были выше 100 мм рт.ст. В группе подростков среднее AQ£=109,3±3,5 мм.рт.ст., среднее АДД=56,8+4,79 мм.рт.ст.; в группе пациентов от 20 до 38 лет АСД=107+6,37 мм.рт.сглсреднее АДЦ=65,5+7,3 мм.рт.ст.; в группе пациентов от 40 до 60 лет АСД=106,6+1,84 мм.рт.ст., среднее АДД=67+5,15 мм.рт.ст.

Так же анализировались пациенты старшей возрастной группы, у которых в анамнезе была артериальная гипотензия, но в настоящее время отмечаются нормальные или повышенные цифры артериального давления. Так в группе пациентов от 20 до 38 лет АСД=123+4,5 мм.рт.ст., среднее АДЦ=71,9+9,7 мм.рт.ст. и АСД=140,3+6,1 мм.рт.ст.,

среднее АДД=84,5±8,2 мм.рт.ст. соответственно. В группе пациентов от 40 до 60 лет АСД=П9,7±4,91 мм.рт.ст., среднее АДД=78,3±4,77 мм.рт.ст., и АСД=141,6667 ±6,86 мм.рт.ст., среднее АДЦ=86,9±3,30 мм.рт.ст. соответственно.

Для 75% из числа обследованных пациентов с артериальной пшотензией при внешнем осмотре была характерна бледность кожных покровов, в более половины случаев отмечался дефицит массы тела, у остальных пациентов масса тела была нормальная и, только лишь в 2 случаях отмечалось ожирение 1 степени.

При внешнем осмотре пациентов с артериальной пшотегоией обращали на себя внимания стигмы дизэмбриогенеза, выявляемые так же методами функциональной диагностики: так 55 пациентам с АД от 90/60 мм рт.ст. до 110/70 мм рт.ст. (возраст от 10 лет до 65 лет) была проведена ЭхоКГ, при этом пролапс митрального клапана (ПМК) и (или) дополнительные ложные хорды было выявлено у 26 человек (47,3%), гипо и диспластические явления в почках, удвоение почек, нефроптоз, а так же различные изменения со стороны костно-мышечной системы (плоскостопие, сколиозы, кифозы, дизрафические проявления) и т.д.

Анализ субъективной симптоматики, предъявлявшийся обследованными пациентами показал, что вне зависимости от возраста чаще всего их беспокоило наличие утомляемости, слабости, снижения работоспособности. Однако если среди подростков данный симптом предъявляло не более трети детей, то среди взрослых пациентов им была обеспокоена половина обследованных. Практически также часто пациенты с артериальной пшотензией страдали от головной боли, и опять же, этот симптом имел явную тенденцию к распространению и усилению на фоне возрастных изменений в организме. Примерно пятая часть обследованных подростков жаловалась на эмоциональную нестабильность. Аналогичную жалобу предъявляли пациенты молодого возраста, но среди пациентов зрелого возраста она была менее распространена (встречалась в 16,7% случаев).

Так как нас интересовало состояние регуляторных систем организма был исследован неврологический статус пациентов с артериальной гипотензией.

Данные исследования неврологического статуса выявили наличие у абсолютного большинства пациентов с артериальной гипотензии отдельных неврологических симптомов, которые, согласно рабочей классификации ДДПанкова (1997, 2002), мы отнесли к группе конституциональных, являющихся топическими ориентирами преморбидной отягощенности на уровне ЦНС. Частота выявляемое™ этих симптомов в проекции на соответствующие отделы ЦНС представлена в таблице 1. Из таблицы видно, что в большинстве случаев наличие этой симптоматики заставляло предполагать

существование дисфункциональных особенностей на уровне стволового отдела головного мозга, что было подтверждено данными ЭЭГ-обследования.

Анализ особенностей течения заболевания показал, что у подавляющего большинства пациентов до начала лечения клинические проявления отличались перманентностью, и только примерно у пятой части - пароксизмальностью.

Таблица 1. Выраженность объективной симптоматики у пациентов с артериальной гипотензией

Неврологическая симптоматика у лиц различных возрастных групп с учетом цифр АД (мм.рт.сг.)

Неврологическая симптоматика подростки ЛЮДИ молодого возраста люда зрелого возраста

АД <100/60 29 человек АД = 110/70 13 человек АД< 105/65 9 человек АД = 110/70 8 человек АД< 105/65 12человек АД =110/70 11 человек

Ко л-во % Ко л-во % Ко л-во % Ко л-во % Кол -во % Ко л-во %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Стволовая иикросшттоматнха 22 75,9 11 84,6 9 100 5 62,5 И 91,7 7 63,6

Расстройства в экстрапирамидной и коордиваггорвой сферах 22 75,9 10 76,9 7 77,8 4 50 И 91,7 6 54,5

Расстройства в пирамидной сфере 11 38,0 10 76,9 8 88,9 4 50 11 91,7 3 27,3

Расстройства в сфере чувствительности 3 10,3 2 15,4 1 И,1 2 25 1 8,3 2 18Д

Для психологического обследования был применен экспресс метод на выявления сверхдоминантных (акцентуированных) черт характера личности у пациентов с артериальной гипотензией. При психологическом обследовании гипотоников с астеновегетативным синдромом характерной их особенностью являлась раздражительность, взрывчатость, легкая психомоторная возбудимость, что рассматривается нами как компенсаторные проявления, направленные на включения максимальной мобилизации организма для выполнения и реализации поставленных повседневных задач.

L2 Результаты электроэнцефалографнческое обследования Для оценки функциональной значимости, выявленной при клиническом осмотре неврологической симптоматики, всем пациентам было проведено электроэнцефалографическое обследование, так как известно, что электрическая активность коры головного мозга наиболее прямой показатель состояния центральных нервных процессов, включающих определение пространственных характеристик функционирования

коры и возможность следить за ее развертыванием во времени, не нарушая условий естественной деятельности корковых функций.

На картину ЭЭГ и ее спектры основное влияние оказывает афферентная активность, связанная с различного рода сенсорными влияниями, по преимуществу, двигательной деятельностью и именно последняя обуславливает генерализованные и локальные реакции в ЭЭГ. В этом заключается основная предназначенность мозга, как системы, приспособленной к адекватному реагированию на афферентные сигналы ^^Нвд, 1980).

ДАФарбер (1990), изучавшая структурно-функциональную организацию мозга здоровых детей и подростков, показала, что в динамике частотного спектра, регионарной специфичности ритмических составляющих ЭЭГ-покоя и в характеристике пространственной синхронизации отражается функциональная организация мозга и ее изменения в процессе индивидуального развития.

Таким образом, суммарная ЭЭГ является показателем не только функционального состояния коры больших полушарий, но и сложных корково-подкорковых взаимоотношений.

Ритмическая активность мозга обусловлена химико-физическими процессами, метаболизмом нервной ткани, таким образом, электроэнцефалограмма является тонким индикатором функционального состояния мозга и показателем происходящих в ЦНС нейродинамических сдвигов.

Электроэнцефалографическое обследование было проведено 71 подростку с АД от 90/60 мм рт.ст.(24 человека или 33,8%) до 110/70 мм рт.ст (47 человек или 66,2%) и у 41 человека старше 20 лет с АД от 90/60 мм рт.ст. до 110/70 мм рт.ст.

Из обследования были исключены пациенты, имевшие в анамнезе черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и перенесшие нарушения мозгового кровообращения.

У обследованных подростков с артериальной гшютензией в обеих подгруппах (с учетом уровня АД) на первое место выходили такие электроэнцефалографические феномены как: билатерально-синхронные генерализованные вспышки острых высокоамплитудных альфа, тега или дельта волн, вспышки полифазных волн альфа и тета диапазонов, генерализованный альфа ритм.

Данные изменения возникали, как в фоновой запаси, так и на пробу с гипервентиляпией. Согласно литературным данным такие проявления на ЭЭГ трактуются как дисфункциональные изменения на уровне неспецифических срединных структур головного мозга.

Частота выявляемости этих симптомов представлена в таблице 2, из которой видно, что в более 60% выявляется наличие дисфункциональных изменений на уровне стволового отдела головного мозга.

Таблица 2. Характеристика электроэнцефалограмм с учетом уровня артериального давления у подростков

ЭЭГ заключения подростки 71 человек

АД <100/60 24 человека АД-110/70 47 человек

Кол-во % Кол-во %

Дисфункция неспецифических срединных структур г.м. 15 62,5 31 65,9

Низкоамплитудная активность 3 12,5 4 8,5

Очаговые изменения 7 29,2 13 27,7

Ирритация стволовых структур г.м. 7 29,2 18 383

Статистической разницы по данным ЭЭГ обследования в двух подгруппах выявлено не было (р - 0,9)

Большинство исследователей считают, что описанные феномены ЭЭГ в детском и подростковом возрасте можно рассматривать как вариант возрастной нормы, обосновывая это физиологическим доминированием подкорковых структур над корой.

Однако наши исследования показывают, что такой характер ЭЭГ, возможно, свидетельствует об конституциональных особенностей подростков с артериальной гшготензией (являясь патогенетическим ядром для последней). В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что аналогичные феномены выявляются в старшей возрастной группе пациентов с артериальной гипотензией. При этом у взрослых такой тип ЭЭГ по литературным данным считается патологическим и свидетельствует о неблагополучии, дисфункциональных изменений, прежде всего на уровне стволовых структур головного мозга.

Для уточнения этого положения было проведено ЭЭГ обследования 41 человека старше 20 лет с АД от 90/60 мм.рт.ст. до 110/7 0 мм.рт.ст.

При этом у 18 человек (43,9%) было выявлены изменения, свидетельствующие об дисфункциональных изменениях со стороны неспецифических срединных структур головного мозга.

У 16 человек (39%) регистрировалась полиморфная низкоамплитудная активность (табл.3).

Таблица 3. Характеристика электроэнцефалограмм с учетом уровня артериального давления у людей старшего возраста

ЭЭГ заключения старшая группа 41 человека (старше 20 лет)

АД от 90/60 до 110/70 мм.рт.ст.

Кол-во %

Дисфункция несиецифическнх срединных структур г.м. 18 43,9

Низкоамплитудная активность 16 39

Очаговые изменения 8 19,5

В группе сравнения межау подростками и людьми старше 20 лет по данным ЭЭГ обследования статистической разницы выявлено не было: (р = 0,9)

При исследовании ЭЭГ у пациентов с артериальной гипотензией во всех трех возрастных группах с учетом ведущего клинического синдрома удалось выявить следующие закономерности (таб. 4,5).

В группе обследуемых всех возрастных групп, у которых на первый план выходили различные пароксизмальные состояния (неэпилептиформной природы), трактуемые как проявления НДД, пароксизмальная форма: обморочные и предобморочные состояния, приступы несистемных головокружений, кардйо и гастролгии, аритмии (тахикардия, экстрасистолия) при ЭЭГ обследовании частым выявляемым феноменом являлись различные ирритативные изменения преимущественно со стороны стволовых структур головного мозга (ирритации альфа ритма, неэпилептиформные пароксизмы, нейрофизиологические признаки снижения порога судорожной готовности). Такие изменения на ЭЭГ, согласно литературным данным, принято считать у подростков вариантом возрастной нормы, в тоже время как в группе людей старшего возраста, как патологические знаки.

У пациентов с приволирующим астеновегетативным синдромом, проявляющимся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, общей слабостью и т.д., как у подростков так и в старшей возрастной группе, при ЭЭГ обследовании в подавляюще большинстве случаев регистрировалась полиморфная низкоамплитудная активность, возникающая по мнению многих исследователей за счет повышения активирующих влияний со стороны ретикуло-кортикальных и лимбико-кортикальных структур среднего мозга. Такая картина на ЭЭГ свидетельствует о повышение функциональной активности коры головного мозга, соответствующее состоянию напряжения, повышенного внимания, повышенной активности и мобилизации.

Данные изменения, возможно, свидетельствуют о напряжении компенсаторных механизмах организма, что по нашим представлениям является закономерным проявлением артериальной гипшеизии.

Таблица 4. ЭЭГ характеристика с учетом ведущего синдрома у подростков с артериальной гипотензией

ЭЭГ заключения Асггеио-вегетативиый с-м 14 человек Н.Ц.Д., пароксяз. Форма 13 человек

Кол-во % Кол-во %

Дисфункция несвецифических срединных струггур гл. 4 28,5 10 76,9

Низкоамплитудная активность 5 35,7 0 0

Очаговые изменения б 42,9 6 46,2

норм. Корковая ритмика 6 42,9 3 23,1

Таблица 5. ЭЭГ характеристика с учетом ведущего синдрома в старшей возрастной группе с артериальной гипотевзией

ЭЭГ заключения Астено-вегетативный с-м 10 человек Н.Ц.Д., пароксиз. Форма 7 человек

Кол-во % Кол-во %

Дисфункция неспецвфвческих срединных структур г.м. 2 20 4 57,1

Низкоамплитудная активность 8 80 1 14,3

Очаговые изменения 2 20 2 28,6

норм. Корковая ритмика 2 20 3 42,9

L3 Коротколатентвые слуховые вызванные потенциалы (КСВП) Цель исследования: выявить признаки дисфункции стволовых образований головного мозга. КСВП представляют собой регистрируемые в ответ на звуковые щелчки путем многократного накопления электрические потенциалы, латенггаость которых находится в пределах 10 мс. Доказано их стволовое происхождение: они отражают колебания напряженности электрического поля, связанные с локальными изменениями величины потенциала в специфических структурах проводящих путей слухового анализатора, проходящих в стволе мозга. Графически КСВП выглядит как многокомпонентная (позитивные и негативные пики, которым присвоены соответствующие номера) низкоамплитудная волна, характеризующаяся величинами латентностей компонент,

межпиковыми интервалами, амплитудами компонент, отношением амплитуд и частот распознавания.

Особенно эффективен этот метод при диагностике патологии или аномалий в стволе головного мозга. По данным КЛОглезнева, СА.Шестерикова, ААЗарецкого (1982) он позволяет диагностировать расстройства в этом отделе ЦНС в 100% случаях. У больных с артериальной пшотензией признаки дисфункции обнаруживаются главным образом в области мостового сосудодвигательного центра. Клинически это проявляется сочетанием гипестезии по внутренним зонам Зельдера (проекционная зона Варолиева моста) и артериальной пшотензией При исследовании КСВП, как мы выяснили, эти особенности находят отражение в укорочении латентностей IV и V компонентов слуховых вызванных потенциалов, что нашло свое отражения более в 70% обследуемых с артериальной пшотензией во всех трех возрастных группах.

1.4 Исследование вегетатввной нервной системы

Учитывая тесную взаимосвязь между состоянием сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы представляло интерес исследовать состояние тонуса ВИС и ее реактивности у пациентов с синдромом артериальной гипотензии.

При клиническом исследовании вегетативной нервной системы в обеих подгруппах первой группы (подростки) обращало на себя внимания частое сочетание неврологической микросимптоматики с вегетативными расстройствами: дистальный гипергидроз, тахикардия, красный дермографизм, нарушения сердечного ритма, кардиалгический синдром, синдром гастралгии, расстройства функций кишечника, анорексия, нарушение ритма дыхания и др., что было выявлено у 26 человек с артериальной пшотензией из 42 обследованных (61,9%)

Исследования вегетативной нервной системы изучалось по индексу Кердо (с использованием клино-орто-клиностатической пробы) у 31 подростка (73,8%) с АД от 90/60 мм.рт.ст. до 110/70 мм.рт.ст.

Схема исследования:

Исследование проводилось в положении лежа на спине после 15 минут привыкания. В начале регистрировались исходные показатели (клиностатическая проба 1), а затем пациенту предлагалось встать (ортостатическая проба) и осуществлялась регистрация в положении стоя. После этого пациент возвращался в исходное положение и так же осуществлялась регистрация показателей (клиностатическая проба 2)

При исследование реактивности ВНС по индексу Кердо в подавляющем большинстве случаев (93,6%) обнаруживало наличие вегетативной дистонии по симпатикотоническому

типу. В тоже время парасимпатикотония наблюдалась лишь в двух случаях (6,4%) (таб.6, рис. 1)

Таблица 6. Качественная характеристика кривой значений индекса Кердо 1-й группы (подростки, 31 человек) пациентов с артериальной гапотензией с АД от 90/60 мм.рт.ст. до 110/70 мм.рт.ст.

Характеристика кривой значений индекса Кердо Кол-во пациентов %

Эйтония 0 0,0

Симпатикотония 29 93,6

Парасимпатикотония 2 6,4

Нарушение реактивности на фоне ФНП 0 0,0

Рис. 1. Динамика реактивности ВНС по индексу Кердо у подростков с артериальной гипотензией.

Исследования индекса Кердо у подростков с учетом ведущего синдрома при построении графика кривой объективизировало следующие ее типы.

У подростков с артериальной гипотензией и превалирующем астеновегетативным синдромом выявлялся более высокий уровень симпатикотонии, чем в группе подростков без астенических проявлений (рис. 2).

Эти показатели достоверно статистически различны (р<0,05). Данный феномен, возможно, носит компенсаторно-приспособительный характер. Вегетативную дистонию по симпатикотоническому типу можно отнести к позитивным симптомам, отражающим компенсаторные усилия организма. Напряжение симпатоадреналовой системы является

типичной неспецифической компенсаторной реакцией. Однако на фоне инволюционных процессов эти возможности снижаются

Рис. 2. Динамика реактивности ВНС по средним значениям индекса Кердо у подростков с артериальной пшотензией с астеновегетативным синдромом (1) и без астенических проявлений (2).

Исследования вегетативной нервной системы по индексу Кердо у пациентов с артериальной гипотензией в старших возрастных группах позволило выявить следующие динамику (таб. 7).

В группе пациентов в возрасте от 20 до 38 лет (20 человек) симпатикотония отмечается в 50% (10 человек), а парасимпатикотония у 30% (б человек), нормальная реактивность регистрируется в 15% (3 человека). При этом неустойчивый характер кривой на фоне функциональных нагрузочных проб отмечается у 5% (1 человек). Таким образом, по сравнению с группой подростков начинает нарастать выявляемость парасимпатиотонии.

В группе пациентов с артериальной гипотензией в возрасте 40 лет и старше (21 человек) симпатикотония отмечается уже лишь в 33,3% случаев (7 человек), в тоже время выявляемость парасимлатикотонии возрастает до 47,6% (10 человек), нормальная реактивность регистрируется у 14, 3 % (3 человека). При этом неустойчивый характер кривой на фоне функциональных нагрузочных проб отмечается уже у 42,9% (9 человек). У одного человека наблюдался парадоксальный тип кривой значений индекса Кердо, что проявлялось в том, что в клиностатической пробе регистрировалось симпатикотония, а при ортостатической пробе - парасимпатикотония.

Таблица 7. Качественная характеристика кривой значений индекса Кердо в группе пациентов старшей возрастной группе с артериальной гипотегоией

Качественная характеристика кривой значений индекса Кердо 20 человек в возрасте от 20 до 38 лет 21 человек в возрасте от 40 лет и старше.

Кол-во % Кол-во %

Эйтония 3 15,0 3 14,3

Симпатикотшшя 10 50.0 7 33,3

Парасвмшггакотония 6 30,0 10 47,6

Парадоксальная реакция на фойе ФНП 1 4,8

Нарушение реактивности на фоне ФНП 1 5,0 9 42,9

Следовательно, полученные данные указывают, что с возрастам количество пациентов с симпатикотонией, по данным исследования индекса Кердо, снижается и начинает превалировать парасимпатикотония, что, возможно, свидетельствует о снижение активности адаптивных возможностях организма, истощения ее компенсаторных механизмов. При этом данные различия являются статистически достоверны (р<0,01).

Таким образом, вегетативную дистонию по симпатикотоническому типу можно отнести к позитивным симптомам, отражающим компенсаторные усилия организма. Напряжение симпатоадреналовой системы является типичной неспецифической компенсаторной реакцией, однако, на фоне инволюционных процессов эти возможности снижаются.

Построение графика усредненных значений индекса Кердо для каждой возрастной группы позволило наглядно увидеть снижение уровня симпатикотонии с возрастом (рис. 3).

Исследования реактавности ВНС по ивдексу Кердо у пациентов с артериальной гшютензией и астеновегетативным синдромом во всех трех возрастных группах позволило выявить тенденцию к снижению уровня симпатикотонии, на фоне нарастания астенических проявлений с возрастом (рис. 4). Так если у подростков с астеновегетативным синдромом симпатикотония выше, чем у подростков без астенических проявлений, то в группе людей в возрасте от 20 до 38 лет уровень симпатикотонии приближается к уровню в той же возрастной группы но без астенических проявлений, а в группе пациентов старше 40 лет уровень значений индекса Кердо у пациентов с астеновегетативным синдромом уже ниже уровня той же группы, но без астенических проявлений. Эти показатели достоверно статистически различны (р<0,01).

Рис. 4. Реактивность ВНС по динамики индекса Кердо при артериальной гипотензии в группе подростков (от 10 до 18 лет), у лиц молодого (от 19 до 39 лет) и среднего (от 40 до 60 лет) возраста с астено-вегетативными проявлениями и без них.

Данные изменения могут свидетельствовать о том, что у пациентов с астеновегетативным синдромом с возрастом адаптивные возможности истощаются быстрее, чем у пациентов без астенических проявлений. При этом астеновегетативный синдром можно рассматривать как отражения патогенетического (или дизрегуляторного) синдрома, возможно конституционально обусловленного.

Ш Анализ гемодинамических характеристик у пациентов с артериальной гипотензией.

Особое внимание при обследовании пациентов с артериальной гипотензией уделялось состоянию у них кровоснабжения головного мозга. Для этого данные о состоянии интрокраниального кровоснабжения оценивались по результатам РеоЭГ, данные о состоянии экстракраниального кровоснабжения оценивались по результатам дуплексного сканирования брахицефалышх сосудов. Кроме этого осуществлялся мониторинг АД на фоне функциональных нагрузочных проб и рассчитывались показатели МОК.

Анализируя полученные данные можно говорить о нижеследующих особенностях состояния артериального и венозного русла.

По данным дуплексного сканирования брахицефальных сосудов выявлялись признаки дилатации и асимметрии просвета яремных вен, что, как правило, сочеталось с сужением внутренних сонных артерий. Данный феномен расценивался нами как компенсаторная реакция, направленная на выравнивание баланса между артериальным притоком и венозным оттоком крови из полости черепа. Это предположение подтверждается результатами реоэнцефалографического обследования. При ЮГ обследовании отмечалось снижение пульсового кровенаполнения сосудов в системе вертебробазилярного и каротидного бассейна, отмечалось изменения тонуса по дистоническому типу с преобладанием явлений вазоконстрикции, выявлялись признаки затруднения венозного оттока из полости черепа.

Оценивая в целом состояния сосудистого русла у пациентов с артериальной гипотензией видно, что на первый план выходили изменения преимущественно со стороны венозного русла, что наряду с анализом жалоб позволяло говорить о венозных церебральных дисциркуляциях.

В клинической картине при венозных церебральных дисциркуляциях наиболее заметными являются жалобы на головные боли пульсирующего или распирающего характера чаще в лобной области, возникающие преимущественно в утреннее время (пациенты из старшей возрастной группы отмечали, что головные боли носили интенсивный характер, просыпались с головными болями) и усиливающиеся в горизонтальном положении. Отмечалась плохая переносимость душных помещений (возникали или усиливались цефалгии). Многие из пациентов отмечали, что предпочитают спать в хорошо проветриваемом помещении, что обусловило целесообразность проведение эхоэнцефалоскапии (ЭхоЭС) для диагностики гидроцефального синдрома.

При эхоэнцефалоскапии измерялась ширина срединного комплекса в стандартной точке локации, соответствующей проекции 3-го желудочка. В 100% исследований у пациентов с венозными церебральными дисциркуляциями отмечалось расширение срединного комплекса М-эхо, что соответственно косвенно свидетельствует в пользу расширении 3 • го желудочка головного мозга, происходящего за счет формирования вторичной гидроцефалии. В пользу вторичного характера гидроцефального синдрома свидетельствует тот факт, что при проведении курса лечения венотропными препаратами постепенно нормализовывались показатели 3-го желудочка и отмечался регресс клинической симптоматики венозных церебральных дисциркуляций.

Изучение клинической картины заболевания у пациентов с артериальной гипотензией позволяет указать на то, что во всех трех возрастных группах она была наиболее выражена по тяжести и характеру развития именно в случаях сочетания с венозными церебральными дисциркуляциями. И, конечно, закономерно, что с возрастом этот фактор становится с клинической точки зрения все более заметным: так в группе подростков венозные церебральные дисциркуляций были выявлены в 26,2 % (Нчеловек), в группе пациентов в возрасте от 20 лет до 38 лет - 42,9% (9 человек), а в группе от 40 лет и старше уже в 58,3% (14 человек)

Усиление тяжести течение венозных церебральных дисциркуляций у людей старшего возраста проявлялось, как на уровне жалоб, так и на уровне объективного обследования, при этом основным осложнением являлась развитие артериальной гипертензией, что было выявлено в группе пациентов от 20 до 38 лет в 28,6% (6 человек), а в группе от 40 лет и старше в 33,3% (8 человек). Отмечалось более тяжелое субъективное течение артериальной гяпертензин с признаками декомпенсации и астенизации с нарушением реактивности ВНС (по данным изучении реактивности ВНС).

Очень важно отметить, что своевременное (в детском и подростковом возрасте) назначение венотропных препаратов при венозных церебральных дисциркуляциях обеспечивает пациентов с артериальной гипотензией хороший лечебный эффект и приводит к регрессу клинической симптоматики. По данным объективного обследования: уходил гидроцефальный синдром (нормализовывались показатели 3-го желудочка при ЭхоЭС), отмечалось увеличение диаметра венозных сосудов и уходил компенсаторный спазм артерий (по данным дуплексного сканирования брахицефальных сосудов и реоэнцефалографического обследования).

При мониторинга у подростков минутного объема крови имелась явная склонность к гиперкинетическому типу кровообращения, особенно заметному при ФНП, связанной с переходом из клиностаза в ортостаэ (рис. 5).

Минутный объем крови (в мл) у подростков с артериальной

8000 7000 6000 | 5000 ^ 4000 ^ 3000 2000 1000 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 кпино-орпмслиностатичвская проба

гипотензией с астеио-ввгетатаивным синдромом

И I-1-1-(-1-1-1 | 1

Ряс. 5. Минутный объем крови (в мл) у подростков с артериальной гипотензией с астеновегетативным синдромом.

При этом удалось выявить, что при астеновегетативном синдроме МОК имеет более высокие показатели, чем у пациентов без астенических проявлений, что особенно заметно на фоне ортостатичесхой пробы (рис. 6). На фоне функциональных нагрузочных пробах данные различия статистически достоверны (Р= 0,01)

Рис. 6. Динамика минутного объема крови (МОК) у подростков с артериальной гипотензией с астеновегетативным синдромом (1) и без астенических проявлений (2).

Заключение

Проведенное нами обследование подростков, страдающих недомоганиями в связи с наличием у них артериальной гипотензии и лиц молодого и среднего возраста, имевших идентичные клинические проявления в период подростковости, позволяет говорить о существовании варианта артериальной гипотензии как клинической формы расстройства для которого, помимо исходно низких цифр АД, характерен ряд других патогноманичных признаков как на уровне формирования клинической картины, так, соответственно, и на уровне патогенеза, определяющего специфику течения этих расстройств. Существование данных патогномоничных признаков позволяет распознавать наличие исходной артериальной гипотензии у этих пациентов даже при формально нормальных или повышенных цифрах АД, дифференцировать их с другими нормо- или гипертониками, делать прогностически значимые выводы, касающиеся возможных осложнений формирования организма на подростковом этапе, а затем и последующих этапах онтогенеза. Своевременное распознавание обсуждаемого клинического варианта артериальной гипотензии в качестве фактора риска возникновения в последующем тяжелых форм заболевания ССС является весьма актуальной задачей, так как нами получены весьма обнадеживающие данные об эффективности при них патогенетической терапии.

Изучение клинической картины, характеризующей состояние обследованных нами пациентов, показало, что для них, наряду с хорошо известными жалобами на астенические проявления, головные боли и эмоциональную неустойчивость, патогномонично наличие отдельных неврологических симптомов с топической точки зрения проецирующихся преимущественно на стволовой отдел головного мозга, что было подтверждено данными ЭЭГ обследования. В соматическом статусе у данных пациентов обнаруживались проявления соединительно тканных дисморфогенетических стигм, что, наряду с указанными выше особенностями неврологического статуса было расценено нами как конституциональная симптоматика. Кроме этого, у данных пациентов весьма заметными в клинической картине были проявления вегетативной дисфункции нередко в комплексе с расстройствами на уровне ЖКТ. Проведенные нами всем этим больным исследование тонуса и реактивности ВНС выявило у них наличие устойчивой симпатикотонни, видимо, как проявление компенсаторных усилий организма. Об этом, в частности, свидетельствует и то, что при обследовании аналогичных пациентов во взрослых возрастных группах отмечается усиление клинических проявлений заболевания на фоне снижения выраженности симштикотонии.

Таким образом, данное клиническое расстройство представляется, прежде всего, как вариант дизрегуляторного синдрома, формирующегося за счет обусловленного

особенностями конституции организма дисфункционального состояния ЦНС, скорее, всего на уровне стволовых образований головного мозга. Сопутствующие вегетативные проявления являются в значительной степени вторичными, связанными с компенсаторным напряжением ВНС в направлении усиления симпатикотонии (адаптивная реакция организма). Закономерно, что такого рода дисбаланс в работе ВНС при всей своей позитивной направленности не может не оказать негативного воздействия на состояние центральной и периферической гемодинамики. Об этом свидетельствуют в проведенном нами исследовании дистонусное (с явным преобладанием склонности к вазоспазму) состояние церебральных сосудов (по данным РЭГ и дуплексного их сканирования), корригирующееся на фоне терапии; формирование гиперкинетического типа кровообращения (по данным расчета МОК); и постепенное неуклонное развитие артериальной пшертензии (по данным мониторинга АД), прослеживающееся при сравнении данных обследования подростков и взрослых.

Значительно более самостоятельную роль в патогенезе данного варианта артериальной пшотензии играет фактор затруднения венозного оттока. Он приводит к присоединению гидроцефального синдрома (по данным ЭхоЭС), провоцирует более частые и более выраженные подъемы АД (видимо, для восстановления физиологически обоснованного градиента перфузии). Клиническая картина у таких пациентов характеризуется значительно более выраженной общемозговой симптоматикой, существенно снижающей качество жизни и работоспособность. Течение заболевания у них отличается более выраженной прогредиентностью, что особенно заметно при сравнении подростков с пациентами взрослого возраста. В связи с этим необходимо указать на хороший клинический эффект венопротектора «Троксевазин», полученный при лечении данных больных. Этот эффект был отмечен как на уровне уменьшения выраженности общемозговой симптоматики, так и объективизирован по данным повторных ЮГ, ЭхоЭС, дуплексного сканирования сосудов.

Все сказанное позволяет утверждать, что подростки с артериальной гипотензией дизрегуляторного генеза нуждаются в серьезной клинической оценке их состояния направленной на решение вопроса о необходимости проведения лечебно-профилактических мероприятий. Своевременное назначение им этиопатогенетически оправданной терапии создает реальную возможность оптимизировать течение подросткового периода онтогенеза и обеспечить более благоприятный медицинский прогноз на взрослый период жизни.

Выводы:

1. Стойкая с длительностью более 3 месяцев артериальная гипотензия у подростков в представляет собой клинический синдром, включающий признаки соединительнотканных стигм дисэмбриогенеза, дисфункции стволовых образований головного мозга и наличие вегетативных расстройств.

2. Одним из наиболее частых сопутствующих артериальной пшотегоии на уровне сердечно-сосудистой стстеме патогенетических факторов являются (по данным дуплексного сканирования сосудов и РЭГ) венозные церебральные дисциркуляции. Наличие венозных церебральных дисциркуляции у пациентов с артериальной гипотензией обуславливает более тяжелые клинические проявления (особенно на уровне цефалгического синдрома) стимулирует формирования артериальной гипертензии (первоначально, видимо, как проявление компенсаторной реакции организма) и появление гидроцефального синдрома (по данным ЭхоЭС). С другой стороны, артериальная гипотензия, вполне возможно, делает более заметными клинические проявления венозных церебральных дисциркуляции за счет ухудшения перфузии мозга.

3. По данным исследования реактивности ВНС на основании расчетов индекса Кердо показано, что у подростков с артериальной гипотензией имеются заметные проявления дистонуса по симпатикотоническому типу, что отражает компенсаторно-адаптивное напряжение ВНС. Об этом свидетельствует то, во-первых, что у подростков с астеновегетативным синдромом проявления симпатикотонии выражены достоверно (р<0,01) больше чем у других гипотоников, а во-вторых, то, что с возрастом у гипотоников выявляется достоверная (р<0,01) тенденция к снижению уровня симпатикотонии, сочетающаяся с усилением клинических проявлений данного синдрома.

4. Анализ ЭЭГ пациентов с артериальной гипотензией и астеновегетативным синдромом выявил повышения активности со стороны лимбико-ретикулярных структур головного мозга, а у пациентов с артериальной гипотензией и пароксизмальными клиническими проявлениями, особенно в рамках НЦЦ - ирритативные изменения со стороны стволовых структур головного мозга во всех возрастных группах.

5. Обосновано выделение группы риска детей, страдающих артериальной гипотонией. Критериями включения детей в диспансерную группу являются: клинические данные, включающие жалобы на цефалгические и астенические проявления, данные инструментального обследования в виде выявления гидроцефального синдрома, патологии со стороны церебральной гемодинамики, наличие дисфункциональных изменений со стороны стволовых структур головного мозга при электрофизиологическом обследовании.

Практические рекомендация

1. Дети и подростки, у которых выявляются низкие цифры артериального давления, требуют комплексного клиника инструментального обследования для выявления или исключения неблагоприятного течения артериальной гипотензии и возможных развития ее осложнений.

2. Выявляемые феномены на ЭЭГ при артериальной гипотензии свидетельствуют о дизрегуляторном синдроме формирующегося за счет обусловленного особенностями конституции организма дисфункционального состояния ЦНС, скорее, всего на уровне стволовых образований головного мозга.

3. Повышение или нормализация цифр артериального давления при артериальной гипотензии является маркером развития артериальной пшертензии и требует динамического наблюдения.

4. Дети и подростки с артериальной гипотензией являются группой риска по развитию у них венозных церебральных дисциркуляций, что требует ранней ее диагностики, выделения в специализированную группу диспансерного наблюдения и плановой коррекции.

5. При развитии венозных церебральных дисциркуляций показано назначения венотропных препаратов.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. А.Г Румянцев, Д.Д. Панков, М.В. Романов, М.Х. Штульберг, М.Д. Жеребцова, ТД Дрыгалина, О.В. Конобеева, ТА. Бородулина. Опыт организации медицинской помощи подросткам в учреждениях педиатрического профиля.// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М, Столичный бизнес, 2002 год, стр. 38-51

2. Т.Б. Панкова, Д.Д. Панков, А.Г Румянцев, ТА. Бородулина. Периодические изменения в состоянии вегетативной нервной системе у подростков по данным кардиоинтервалографии// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр.75-83

3. Д.Д. Панков, СА. Петрова, Т.Б. Панкова, ТА. Бородулина. Аномалии личности у подростков// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр.181-196

4. ДД Панков, АГ Румянцев, Т.Б. Панкова, СЛ. Петрова, ТА. Бородулина. Психосоциальные проблемы подростковой среды// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр.196-206

5. Панкова Т.Б., Бородулина ТА Динамика состояния вегетативной нервной системы у подростков старшего школьного возраста по данным кардиоинтервалографии. Российский педиатрический журнал. 2002, № 3, стр. 16-21.

6. ДДПанков, ТА.Бородулина, АГ.Румянцев Церебральная форма артериальной пшотензии у детей. Материалы Всероссийского симпозиума "Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков" 19-20 сентября 2003 года. Москва, МАКС Пресс, 2003, стр. 27-28.

7. Бородулина ТА, Григорянц ЛЛ. Типологические варианты проявлений пограничных состояний у подростков. Материалы VIII конгресса педиатров России. Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» 2003, стр.

8. О.В.Колябина, ДДИанков А1\Румянцев, ДДПанков (мл), ЛЯГригорянц, ТАБородулина, В.М.Чернов, ИВ.Кузнецова. "Специфика социального статуса подростков". Вопросы современной педиатрии, том 2, приложение № 1,2003. стр.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АДД - артериальное диастолическое давление

АСД - артериальное систолическое давление

ВНС - вегетативная нервная система

ИК - индекс Кердо

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

МОК - минутный объем крови

НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

ОСА - общая сонная артерия

ПМК -пролапс митрального клапана

ЮГ - реоэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

ЭхоКГ - эхокардиография

ФНП - функциональные нагрузочные пробы

ЯВ-яремная вена

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 14.10.04 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,75 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

»19124

РНБ Русский фонд

2005-4 16437

Актуальность проблемы

Актуальность изучения артериальной гипотензии у подростков определяется ее высокой распространенностью (Е.В. Гембицкий, 1982), наличием обоснованных предположений о том, что пониженное артериальное давление может быть фактором риска возникновения церебрососудистой недостаточности на фоне физиологической дискордантности подросткового периода жизни (Румянцев А.Г., Панков Д.Д., 2002). Кроме этого, определенным препятствием к концептуальному осмыслению данной проблемы является отсутствие конкретной информации об эволюции артериальной гипотензии у подростков у взрослых и динамической характеристики вегетативной нервной системы, являющейся одним из ведущих саногенетических механизмов, поддерживающих артериальное давления человека в состоянии компенсации (ПанковаТ.Б, 2002;Неудахин Е.В., 2003 и др.).

Механизмы возникновения артериальной гипотензии так же до сих пор не во всем ясны. Отечественные исследователи Н.С.Молчанов и Е.В.Гембицкий, их ученики и последователи большое внимание уделили не только гемодинамическим факторам артериальной гипотензии (снижению периферического сопротивления при отсутствии уменьшения массы циркулирующего объема крови), но и церебральному фактору. Это позволило Е.В.Гембицкому (1982) сделать вывод о том, что основное значение в возникновении артериальной гипотензии принадлежит приобретенному или врожденному неблагополучию в некоторых структурах головного мозга. Еще конкретнее рассуждают на эту тему патофизиологи. Так А.В.Вальдман (1976) считает доказанной роль стволового сосудодвигательного центра головного мозга в регуляции одноименной функции и возникновении артериальной гипотензии.

Эта позиция нашла свое подтверждения в клинических условиях (Панков Д.Д., 1991) при обследовании пациентов молодого возраста, что послужило основанием для продолжения данных исследовании в подростковой среде.

Цель работы:

Определить прогностическую значимость артериальной гипотензии в развитии цереброваскулярных расстройств у подростков.

Задачи:

1. Исследовать особенности церебральной и центральной гемодинамики у подростков с артериальной гипотензией.

2. Провести исследования функционального состояния центральной нервной системы у подростков с артериальной гипотензией с использованием пропедевтических и электрофизиологических методов обследования.

3. Исследовать прогностическую значимость развития артериальной гипотензии исходя из данных обследования людей молодого и среднего возраста, страдавших в подростковом возрасте артериальной гипотензией.

4. Сформировать представления о формах артериальной гипотензии у подростков в зависимости от особенностей гемодинамики, функционального состояния ЦНС и течения артериальной гипотензии.

5. Исследовать возможность селективной коррекции неблагоприятного течения артериальной гипотензии с учетом особенностей ее патогенеза у детей и подростков.

6. Уточнить синдромологические признаки артериальной гипотензии (дополняющие показатели АД) и их прогностическую ценность.

Научная новизна:

Выявлены конституциональные особенности состояния центральной нервной системы (ЦНС), характерные для церебральной формы артериальной гипотензии, в виде наличия неврологических симптомов, проецирующихся (с топической точки зрения) преимущественно на стволовой отдел головного мозга, что было подтверждено данными электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования.

Обнаружена имеющая более тяжелые клинические проявления форма артериальной гипотензии, сочетающаяся с венозными дисциркуляциями.

Впервые при обследовании подростков выявлено, что существуют патогноманичные для артериальной гипотензии маркеры в виде стигм дисэмбриогенеза, неврологической симптоматики, дисфункциональных изменений на уровне стволовых структур головного мозга (по данным ЭЭГ) и вегетативных расстройств.

Установлено отсутствие четких границ колебания артериального давления у пациентов с конституциональной артериальной гипотензией.

Впервые показано, что для диагностики артериальной гипотензии нужно опираться не только на цифры артериального давления - АД -(которые на фоне неблагоприятного течения могут повышаться и маскировать данное состояние), но и на другие знаки, патогноманичные данному синдрому, как на уровне формирования клинической картины, так и полученные при соматоневрологическом и электрофизиологическом обследовании.

Практическое значение работы

Артериальная гипотензия это клинический синдром, характеризующийся не только понижением АД, но и рядом дополнительных патогноманичных симптомов, проецирующихся, прежде всего на неврологические и вегетативные расстройства, на которые следует обращать особое внимания при проведении профилактических осмотров подростков.

Подростки с артериальной гипотензией представляют собой группу риска по формированию артериальной гипертензии в молодом возрасте и требуют регулярного медицинского наблюдения, актуальность которого существенно повышается при выявлении нестабильных показателей АД и усилению патогноманичной неврологической симптоматики.

Одной из ведущих причин, определяющих манифестацию клинических проявлений артериальной гипотензии в виде цефалгий и астении, являются сопутствующие венозные дисциркуляции. Пациентом с подобным вариантом течения заболевания показаны дополнительные исследования на предмет изучения венозной церебральной гемодинамики (ультразвуковая доплерография - УЗДГ, дуплексное сканирования брахицефальных сосудов, реоэнцефалография - РЭГ) и дифференциальной диагностики органических и функциональных расстройств.

Описаны сопутствующие артериальной гипотензии вегетативные проявления, являющиеся в значительной степени вторичными, связанными с компенсаторным напряжением вегетативной нервной системы (ВНС) в направлении усиления симпатикотонии. Такой рода дисбаланс в работе ВНС оказывает негативное воздействие на состояние центральной и периферической гемодинамики, что важно для понимания этиопатогенеза и обоснования терапии сопутствующей артериальной гипотензии симптоматики.

Электроэнцефалографическое исследование у подростков с артериальной гипотензией показал, что ряд электрофизиологических феноменов, которые принято считать вариантами возрастной нормы у подростков, скорее всего патогноманичны для артериальной гипотензии, и характеризуют дисфункциональные изменения на уровне стволовых структур головного мозга, что необходимо учитывать при интерпретации полученных при данном обследовании результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипотензия у подростков, как известно, носит транзиторный функционально обусловленный характер. Стойкая артериальная гипотензия, выявляемая при контроле за АД более 3 месяцев, требует динамического наблюдения этих подростков в группе риска. Динамика показателей АД у пациентов с исходных артериальной гипотензией при прогродиентном течении имеет тенденцию к повышению до цифр характерных для артериальной нормо или гипертензии.

2. Особого клинического внимания к себе требуют пациенты, у которых патогенетические основы АГ в виде дизрегуляторго синдрома сочетаются с венозными дисциркуляциями, так как они отличаются более выраженными клиническими проявлениями, большей проградиентностью и формированием кризовой формы гипертензии при переходе в старшую возрастную группу.

3. С клинической точки зрения целесообразно выделение в качестве особой группы пациентов, у которых артериальная гипотензия сформировалась на фоне особенностей функционального состояния ЦНС церебральная форма артериальной гипотензии), что подтверждается данными неврологического и электрофизиологического обследования.

4. Исследования ВНС у подростков (особенно астеников) с артериальной гипотензией выявило наличие у них признаков напряжения симпатического отдела ВНС. Есть основание полагать компенсаторный характер этого клинического феномена, так как при обследовании пациентов в более старших возрастных группах отмечено достоверное снижение выраженности симпатикотонии сочетающееся с явным усилением клинических проявлений.

5. Анализ ЭЭГ у пациентов различных возрастных групп показал, что ряд феноменов, которые принято считать вариантами возрастной нормы у подростков, патогноманичны для артериальной гипотензии церебрального генеза, так как наблюдаются у всех обследованных нами возрастных групп:

- у пациентов с артериальной гипотензией и пароксизмальными клиническими проявлениями, особенно в рамках НЦД - выявлял ирритативные изменения со стороны стволовых структур головного мозга во всех возрастных группах;

- у пациентов с артериальной гипотензией и астеновегетативным синдромом - повышение активности со стороны лимбико-ретикулярных структур головного мозга.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и практические рекомендации используются в НИИ ДГ, РГМУ на кафедрах поликлинической педиатрии МФ, отделениях функциональной диагностики ДГП№42 - Подростковый центр, ДТП № 150, ДГП№ 148, используются при проведении учебного процесса и при проведении циклов ФУВ в Российском государственном медицинском университете.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме "Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков" (Москва 2003 год), VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва 2003 год),

Российский национальный конгресс «Человек и лекарства» (Москва 2000 год) и НИИ ДГ

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных журналах и сборниках.

Выводы

1. Стойкая с длительностью более 3 месяцев артериальная гипотензия у подростков представляет собой клинический синдром, включающий признаки соединительнотканных стигм дисэмбриогенеза, дисфункции стволовых образований головного мозга и наличие вегетативных расстройств.

2. Одним из наиболее частых сопутствующих артериальной гипотензии на уровне сердечно-сосудистой стстеме патогенетических факторов являются (по данным дуплексного сканирования сосудов и РЭГ) венозные церебральные дисциркуляции. Наличие венозных церебральных дисциркуляций у пациентов с артериальной гипотензией обуславливает более тяжелые клинические проявления (особенно на уровне цефалгического синдрома) стимулирует формирования артериальной гипертензии (первоначально, видимо, как проявление компенсаторной реакции организма) и появление гидроцефального синдрома (по данным ЭхоЭС). С другой стороны, артериальная гипотензия, вполне возможно, делает более заметными клинические проявления венозных церебральных дисциркуляций за счет ухудшения перфузии мозга.

3. По данным исследования реактивности ВНС на основании расчетов индекса Кердо показано, что у подростков с артериальной гипотензией имеются заметные проявления дистонуса по симпатикотоническому типу, что отражает компенсаторно-адаптивное напряжение ВНС. Об этом свидетельствует то, во-первых, что у подростков с астеновегетативным синдромом проявления симпатикотонии выражены достоверно (р<0,01) больше чем у других гипотоников, а во-вторых, то, что с возрастом у гипотоников выявляется достоверная (р<0,01) тенденция к снижению уровня симпатикотонии, сочетающаяся с усилением клинических проявлений данного синдрома.

4. Анализ ЭЭГ пациентов с артериальной гипотензией и астеновегетативным синдромом выявил повышения активности со стороны лимбико-ретикулярных структур головного мозга, а у пациентов с артериальной гипотензией и пароксизмальными клиническими проявлениями, особенно в рамках НЦД - ирритативные изменения со стороны стволовых структур головного мозга во всех возрастных группах.

5. Обосновано выделение группы риска детей, страдающих артериальной гипотонией. Критериями включения детей в диспансерную группу являются: клинические данные, включающие жалобы на цефалгические и астенические проявления, данные инструментального обследования в виде выявления гидроцефального синдрома, патологии со стороны церебральной гемодинамики, наличие дисфункциональных изменений со стороны стволовых структур головного мозга при электрофизиологическом обследовании.

Практические рекомендации

1. Дети и подростки, у которых выявляются низкие цифры артериального давления, требуют комплексного клиника инструментального обследования для выявления или исключения неблагоприятного течения артериальной гипотензии и возможных развития ее осложнений.

2. Выявляемые феномены на ЭЭГ при артериальной гипотензии свидетельствуют о дизрегуляторном синдроме формирующегося за счет обусловленного особенностями конституции организма дисфункционального состояния ЦНС, скорее, всего на уровне стволовых образований головного мозга.

3. Повышение или нормализация цифр артериального давления при артериальной гипотензии является маркером развития артериальной гипертензии и требует динамического наблюдения.

4. Дети и подростки с артериальной гипотензией являются группой риска по развитию у них венозных церебральных дисциркуляций, что требует ранней ее диагностики, выделения в специализированную группу диспансерного наблюдения и плановой коррекции.

5. При развитии венозных церебральных дисциркуляций показано назначения венотропных препаратов.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. А.Г Румянцев, Д.Д. Панков, М.В. Романов, М.Х. Штульберг, М.Д. Жеребцова, Т.Д. Дрыгалина, О.В. Конобеева, Т.А. Бородулнна. Опыт организации медицинской помощи подросткам в учреждениях педиатрического профиля.// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр. 38-51

2. Т.Б. Панкова, Д.Д. Панков, А.Г Румянцев, Т.А. Бородулина. Периодические изменения в состоянии вегетативной нервной системе у подростков по данным кардиоинтервалографии// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр.75-83

3. Д.Д. Панков, С.А. Петрова, Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина. Аномалии личности у подростков// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес, 2002 год, стр. 181-196

4. Д.Д. Панков, А.Г Румянцев, Т.Б. Панкова, С.А. Петрова, Т.А. Бородулина. Психосоциальные проблемы подростковой среды// В книге "Актуальные проблемы подростковой медицине" М., Столичный бизнес,

2002 год, стр. 196-206

5. Панкова Т.Б., Бородулина Т.А. Динамика состояния вегетативной нервной системы у подростков старшего школьного возраста по данным кардиоинтервалографии. Российский педиатрический журнал. 2002, № 3, стр.16-21.

6. Д.Д.Панков, Т.А.Бородулина, А.Г.Румянцев Церебральная форма артериальной гипотензии у детей. Материалы Всероссийского симпозиума "Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков" 19-20 сентября

2003 года. Москва, МАКС Пресс, 2003, стр. 27-28.

7. Бородулина Т.А., Григорянц Л.Я. Типологические варианты проявлений пограничных состояний у подростков. Материалы VIII конгресса педиатров России. Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» 2003, стр.

8. О.В.Колябина, Д.Д.Панков А.Г.Румянцев, Д.Д.Панков (мл), ЛЯ.Григорянц, Т.А.Бородулина, В.М.Чернов, И.В.Кузнецова. "Специфика социального статуса подростков". Вопросы современной педиатрии, том 2, приложение № 1, 2003. стр.