Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексная интенсивная терапия хирургической абдоминальной инфекции в специализированном Центре экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия)

на правахрукописи

ПОТАПОВ Александр Филиппович

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Якутск - 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и травматологии Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Малышев Всеволод Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович доктор медицинских наук, профессор Буров Николай Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Шикунова Ленни Григорьевна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 2004 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Адрес: 115093, г. Москва, ул. Петровка, дом 25, корпус 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острая абдоминальная инфекция остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем хирургии и реаниматологии. Тенденция к росту количества пациентов с тяжелой внутрибрюшной инфекцией, значительные экономические затраты при лечении, а также высокая летальность обусловили ее медицинскую и социальную остроту (Савельев В.С. ,1999;2001; Гельфанд Б.Р.,2001;2002; Гостищев В.К., 2002; Merlino J.I.,2001).

Несмотря на разработку принципов хирургической тактики, применение различных схем антибактериальной терапии (АБТ), определение основных направлений патогенетического лечения, а также внедрение современных и высокотехнологичных методов терапии (Ватазин А.В., 1998; Савельев B.C., 1999; Иванов СВ., 1999; Григорьев Е.Г., 2001; Dupont H., 2000), не удается добиться существенного снижения летальности, которая при абдоминальном сепсисе (АС) достигает 70-90% (Гельфанд Б.Р., 1998; 2001; Гринев М.В., 2001).

В Республике Саха (Якутия) (PC (Я)) абдоминальная инфекция занимает одно из ведущих мест среди ургентной хирургической патологии (Бушков П.Н.,2001; Винокуров М.М., 2000; 2002). В последние годы отмечается рост частоты, изменение нозологической структуры и увеличение деструктивных форм воспалительных заболеваний органов брюшной полости (Винокуров М.М., 2001; Игнатьев В.Г., 2001; Павлов И.А.,2002). Эта ситуация вызывает тревогу и объясняет необходимость поиска новых методов лечения, а также совершенствования известных схем интенсивной терапии. При этом требуют внимания крайне неблагоприятные для жизнедеятельности человека факторы региона, создающие трудности медико-биологического характера.

Экстремальные климатические условия Севера и техногенные нарушения экологии создали в регионе комплекс физиологических и метаболических особенностей организма (Казначеев В.П.,1980; Авцын А.П.,1986; Агаджанян Н.А.,1996; Петрова П.Г., 1996; 2001) Так, для большинства жителей республики характерно снижение иммунологической реактивности (Петрова П.Г., 1995;

2001; Захарова Ф.А., 2001), антиоксидантного резерва (Миронова Г.Е., 2000) и активности ферментных систем дезинтоксикации организма (Кершенгольц Б.М.,1995). Несомненно, эти сдвиги гомеостаза влияют на течение патологического процесса и требуют учета при составлении лечебной программы. Более того, именно эти системы организма считаются наиболее важными и ключевыми в патогенезе воспалительного процесса, играют существенную роль в про-грессировании болезни и развитии различных послеоперационных осложнений (Владимиров Ю.А.,1972; Костюченко А.Л.,1999; Гаин Ю.М.,2001; Raymond D.R, 2001). Поэтому, исследования направленные на изучение патогенетически значимых нарушений гомеостаза, их динамики в послеоперационном периоде с целью контроля и своевременной коррекции проводимой терапии имеют особую ценность. Кроме того, определение связи сдвигов метаболизма с развитием гнойно-септических осложнений, их влияния на компенсаторные ресурсы пациента представляют научный интерес и имеют практическое значение.

Соблюдение принципа полноценности специализированной помощи возможно в условиях клиники, оснащенной современным лечебно-диагностическим оборудованием и имеющей опытные кадры (Черняховский Ф.Р., 1992; Са-венко О.Н., 2001; Абакумов М.М.,2002). Тяжелая гнойно-септическая абдоминальная патология требует активной тактики с применением новых хирургических и реанимационных технологий. Однако реализация этих требований в PC (Я) имеет объективные трудности, обусловленные обширностью ее территории, отдаленностью и труднодоступностью населенных пунктов, а также недостаточными материально-кадровыми ресурсами лечебных учреждений сельских районов (Андреев Б.В.,2000; Аржакова Т.С., 2000; Егоров И.Я.,2001). Попытка решения проблемы путем направления специалистов в отдаленные районы республики не всегда эффективна из-за низких лечебно-диагностических возможностей сельских больниц. Между тем, фактор времени является крайне важным при хирургической абдоминальной инфекции. Выраженная эндогенная интоксикация (ЭИ), значительные нарушения метаболизма представляют реальную угрозу для жизни пациента и требуют принятия неотложных мер (Ерохин

И.А.,2001; Гостищев В.К, 2002). В этой ситуации своевременный перевод больного в специализированный Центр экстренной медицинской помощи (ЦЭМП), определение объективных критериев транспортабельности пациента, а также целесообразности и сроков его осуществления чрезвычайно важны и требуют принципиального решения.

Указанные выше факты свидетельствуют об актуальности темы, необходимости проведения целенаправленного научного исследования и обобщения практического опыта для разработки и внедрения оптимальной тактики интенсивной терапии у пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией. Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией путем разработки и внедрения усовершенствованной тактики интенсивной терапии, основанной на высокоинформативных методах оценки нарушений гомеостаза в специализированном Центре Республики Саха (Якутия).

Для ее решения поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-нозологическую характеристику, результаты лечения и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия).

2. Исследовать характер микробной флоры брюшной полости и других биосред организма при хирургической абдоминальной инфекции, ее динамику в ходе лечения для обоснования рациональной эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии.

3. Изучить уровень эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной инфекцией на этапах лечения путем исследования содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в средах организма, показателей пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови для оптимизации дезинтоксикационной терапии.

4. Определить характер и динамику сдвигов состояния иммунной системы у пациентов с хирургической инфекцией брюшной полости в послеоперационном

периоде и разработать адекватную иммунокорригирующуга терапию.

5. Определить объективные критерии оценки тяжести состояния пациента, клинического течения и прогнозирования исхода при хирургической инфекции брюшной полости на основе мониторинга клинико-лабораторных и биохимических параметров организма.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную интенсивную терапию хирургической абдоминальной инфекции и лечебно-диагностические алгоритмы, учитывающие клиническое течение болезни и региональную специфику организации экстренной специализированной помощи.

7. Оценить эффективность усовершенствованной лечебной тактики и адаптированных к условиям Республики Саха (Якутия) организационно-тактических подходов при хирургической абдоминальной инфекции.

Научная новизна исследования В результате исследования: получены и проанализированы новые сведения о частоте, структуре и характере течения хирургической абдоминальной инфекции в условиях специализированного ЦЭМП, проведен анализ результатов лечения данной патологии в лечебных учреждениях PC (Я);

получены современные данные о микробном пейзаже биосред при хирургической абдоминальной инфекции, выявлена его динамика в ходе лечения и определена чувствительность к антибиотикам, что обеспечило высокую эффективность эмпирической и этиотропной АБТ; а выявлены новые сведения об уровне ЭИ и характере иммунных сдвигов в послеоперационном периоде, специфичные для лиц, проживающих на территории республики, что позволило прогнозировать течение послеоперационного периода, оценить эффективность проводимого лечения и назначить своевременную корригирующую терапию; □ впервые изучена работа бригады анестезиологов-реаниматологов отделения санитарной авиации Центра медицины катастроф (ЦМК) PC (Я) при острой воспалительно-деструктивной патологии органов брюшной полости, показа-

ны их роль и эффективность, определены критерии и сроки транспортировки пациентов в специализированное лечебное учреждение - ЦЭМП;

□ разработаны лечебно-диагностические алгоритмы на этапах медицинской помощи адаптированные к условиям региона и впервые научно обоснована концепция специализированной экстренной анестезиолого-реанимационной помощи при тяжелой гнойной абдоминальной патологии в PC (Я).

Практическая значимость работы

Детальный анализ клинического материала, проведение комплекса кли-нико-биохимических, иммунологических и микробиологических исследований, изучение их динамики на этапах лечения в условиях ЦЭМП позволили:

□ объективно оценить состояние пациента, наметить адекватный объем предоперационной подготовки и выработать рациональный план комплексной, патогенетически обоснованной послеоперационной терапии; прогнозировать течение послеоперационного периода и определить группу пациентов с прогностически неблагоприятным исходом болезни, а также проводить своевременную коррекцию проводимого лечения;

□ максимально приблизить эмпирическую АБТ к уровню этиотропной и тем самым повысить ее эффективность.

На основании тщательного проспективного и ретроспективного анализа клинического материала разработаны лечебно-диагностические алгоритмы оказания анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях PC (Я):

определена квалифицированная анестезиологическая тактика и интенсивная терапия в ургентной ситуации в условиях центральной районной больницы (ЦРБ) (первичное звено анестезиологической службы);

обоснована целесообразность, определены критерии, показания и противопоказания к транспортировке пациентов в ЦЭМП;

представлена программа анестезиологической и реанимационной помощи в зависимости от характера течения патологического процесса в условиях ЦЭМП.

Использование в практической деятельности мониторинга показателей гомеостаза, применение лечебно-диагностических алгоритмов и усовершенствованной лечебной тактики при острой хирургической абдоминальной инфекции позволили улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность этой категории больных в специализированной клинике и, в целом, в PC (Я).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости имеет склонность к генерализации инфекции, сопровождается эндотоксикозом и нарушением иммунного статуса организма, выраженность которых зависит от характера клинического течения болезни.

2. Исходные метаболические сдвиги организма, обусловленные экстремальными условиями среды проживания, следует рассматривать как факторы, усугубляющие послеоперационные нарушения гомеостаза и требующие учета при составлении программы интенсивной терапии.

3. Дифференцированная интенсивная терапия, направленная коррекция превалирующих синдромов, адаптация лечебных и организационно-тактических подходов к реальным условиям региона позволяют повысить эффективность лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности.

Внедрение результатов исследования

Разработанный в ходе исследования метод комплексной интенсивной терапии хирургической инфекции брюшной полости внедрен в повседневную практику отделения анестезиологии и реанимации ЦЭМП г. Якутска, хирургических и анестезиолого-реанимационных служб центральных районных и городских больниц, отделения санитарной авиации ЦМК республики.

Основные положения исследования, касающиеся диагностики, клинической картины и тактики лечения гнойно-септической абдоминальной патологии используются в учебном процессе на занятиях со студентами 3-6 курсов на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии медицинского институ-

та Якутского государственного университета. Разработанные организационные и лечебно-диагностические алгоритмы при хирургической внутрибрюшной инфекции, развитии осложнений септического характера, вопросы целесообразности межбольничной транспортировки по линии санитарной авиации представлены в виде методических рекомендаций для врачей интернов, врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов республики.

Апробация диссертации

Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2000; 2001; 2003; научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава медицинского института Якутского госуниверситета с участием специалистов практического здравоохранения PC (Я) «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии», Якутск, 2003; конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф для территории с высокоразвитой промышленной инфраструктурой», Пермь, 2003; X Международном Российско-Японском симпозиуме, Якутск, 2003; 1-й Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2003.

Апробация диссертации состоялась на объединенном заседании хирургических кафедр медицинского института Якутского государственного университета и врачей практического здравоохранения г. Якутска, а также на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета и врачей городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из перечня условных обозначений, введения, 6 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель литературы содержит 196 отечественных и 111 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах обследования и лечения 865 пациентов с абдоминальной инфекцией, вызванной воспалительно-деструктивными заболеваниями и травмой органов брюшной полости, находившихся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Якутской городской клинической больницы №1 и ЦЭМП PC (Я). Возраст больных и пострадавших составил от 15 до 91 года (средний возраст 41,4±13,4 лет), из них мужчин - 600 (69,4%), женщин - 265 (30,6%). Также проведен анализ работы отделения санитарной авиации ЦМК и показателей лечебных учреждений республики по данной патологии.

Исследование проводилось в течение 1998-2002 гг. и разделено на два периода.

В I периоде (1998-2000 гг.) проведено обследование и лечение 520 пациентов, составивших первую (контрольную) группу. Клинический материал этого периода явился основой для изучения клинико-нозологической структуры и результатов лечения хирургической абдоминальной инфекции с целью определения приоритетных направлений, позволяющих улучшить исход болезни.

Во II периоде (2001-2002 гг.) комплексное обследование и дифференцированное лечение проведено 345 пациентам, составившим вторую (основную) группу. На этом этапе применена усовершенствованная тактика лечения, основанная на динамических микробиологических исследованиях, мониторинге патогенетически значимых параметров - показателей эндотоксикоза, антиокси-дантного и иммунного статусов организма.

Распределение пациентов исследуемых групп по основному заболеванию представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов по основному заболеванию

Нозология Количество пациемтов

1 группа 2 группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Острый аппендицит 63 12,1 42 12,2 105 12,1

Перфоративная гастродуоденальная язва 164 31,6 40 11,6 204 23,6

Острая кишечная непроходимость 48 9а 49 14,2 97 11,2

Острый холецистит 30 5,8 82 23,8 112 12,9

Острый панкреатит 38 7,3 41 11,8 79 9,1

Ущемленная грыжа 8 1,5 3 0,9 11 1,3

Опухоль желудочно-кишечного тракта 11 2,1 12 3,5 23 2,7

Травма живота 136 26,2 56 16,2 192 22,2

Прочие 22 4,2 20 5,8 42 4,9

Итого 520 100 345 100 865 100

Наиболее частыми причинами абдоминальной инфекции явились пер-форативная гастродуоденальная язва - 23,6% больных, травма живота -22,2% пострадавших и острый холецистит - 12,9% пациентов. Удельный вес больных с острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью и острым панкреатитом составил 12,1; 11,2 и 9,1%, соответственно. Остальная патология (ущемленная грыжа, опухоли, прочие) наблюдалась в 8,9% случаев.

Отличия соотношений отдельных нозологических форм в группах вызваны ростом числа таких заболеваний, как острый холецистит и острый панкреатит, так и целенаправленным отбором во II периоде исследования наиболее тяжелой категории больных.

Пациенты обеих групп были однородными по возрастным и половым характеристикам. Среди обследованных преобладали лица молодого и среднего возраста, составившие 83,2%. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 16,8%, из них от 60 до 69 лет - 9,5% и старше 70 лет - 7,3% больных. Отмечается преобладание мужчин - 76,3% в 1-й группе и 58,6% во 2-й группе.

Кроме основной хирургической патологии, у 538 (62,9%) больных, имелась сопутствующая соматическая патология, которая встречалась, в основном, у больных старше 60 лет и носила полиорганный характер. Сочетание двух разных системных заболеваний отмечено у 122 (14,1%), сочетание трех у 105

(12,1%) пациентов. Наиболее частым сопутствующим заболеванием явилась сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь), удельный вес которой составил 36,8% (318 больных): 31,5% в 1-й группе и 44,6% во 2-й группе.

Заболевания органов дыхания занимают второе место среди сопутствующей патологии и встречались у 130 (15,0%) больных. Пневмосклероз, эмфизема легких, хронический бронхит и бронхиальная астма отмечены у 71 (13,6%) больного 1-й группы и 59 (17,1%) больных 2-й группы.

Операционно-анестезиологический риск по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (MHOAP) у 485 (56,1%) пациентов соответствовал III степени, у 309 (35,7%) IV степени и V степени у 71 (8,2%) больного. Всем больным произведены экстренные оперативные вмешательства как основной этап лечения очага инфекции брюшной полости. Принципы хирургической тактики в группах исследования не отличались. Методы исследования

Программа комплексного исследования хирургического пациента с инфекцией брюшной полости включала лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования.

Лабораторные методы исследования:

1. Общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (белок, билирубин и их фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот, сахар, аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ), амилаза).

2. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови, электролитный состав крови определены на микроанализаторе «AVL» (Австрия).

3. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я.,1941).

4. Определение ВНиСММ в плазме, эритроцитах крови и моче с выделением фаз ЭИ (I фаза - компенсаторная, II -неполной компенсации, III- временной декомпенсации, IV - необратимой декомпенсации систем и органов де-токсикации, V -терминальная) (Малахова М.Я.,1999). Выраженность ЭИ опре-

делялась расчетными показателями и коэффициентами - величиной катаболи-ческого пула (КП) плазмы крови, эритроцитов и мочи (сумма экстинций в интервале длин волн от 238 до 258 нм, умноженная на шаг длины волны) в процентах; коэффициент К1 - отношение ВНиСММ в плазме крови к ВНиСММ в эритроцитах; коэффициент К2 - отношение ВНиСММ в моче к сумме концентраций ВНиСММ в плазме крови и эритроцитах.

5. Показатели ПОЛ и АОС в крови оценивались по содержанию малонового ди-альдегида (МДА) (исЫуаша М.,1978), низкомолекулярных антиоксидантов (НМАО) (Рогожин В.В.,1998) и супероксиддисмутазы (СОД) (Сош1ап1те Кв.,1977).

6. Иммунный статус оценивали по количеству лейкоцитов, лимфоцитов крови и их популяций (Т-лимфоциты и В- лимфоциты). Для изучения Т-системы иммунитета определялись субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперы (Тх), Т-су-прессоры (Тс)) и иммунорегуляторный индекс (ИРИ = Тх/Тс) (Новиков Д.К., 1996; Петров Р.В., 1992). Анализ В-системы иммунитета включал его количественную характеристику - определение В-лимфоцитов в крови (Петров Р.В., 1992) и функциональную характеристику - определение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в (МапсЫш С, 1965).

7. Микробиологическому исследованию подвергали перитонеальный экссудат, венозную кровь, трахеобронхиальный секрет, мочу и содержимое операционной раны при признаках раневой инфекции. Бактериологическое исследование крови проводилось с помощью автоматизированной колориметрической системы «Вас1-А1ег1» фирмы «Ощапоп 1есЬшка» (Голландия). Для идентификации выделенных культур использовались стандартные микротестсистемы/микро-ЛА-тесты фирмы «Лахема» (Чехия). Определение чувствительности микроорганизмов к противомикробным препаратам проводилось диско-диффузионным методом на средах агар или Мюллер-Хинтона с использованием набора стандартных дисков. При проведении микробиологических исследований использованы унифицированные методы, применяемые в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

Общеклинические и биохимические показатели гомеостаза оценивались при поступлении в ОРИТ (исходные показатели - I этап), на 2-е (II этап), 3-й (III этап), 5-е (IV этап) и 7-е (V этап) послеоперационные сутки. Забор проб для лабораторного исследования проводился утром до начала активных лечебных мероприятий. Забор материала для микробиологических исследований производили во время операции (I этап) и в послеоперационном периоде через каждые 5-7 дней (II-IH-IV этапы). Оценка иммунного статуса проводилась при поступлении в ОРИТ (I этап) и через каждые 3-5 дней (II-III-IV этапы).

Инструментальные и специальные методы исследования включали по показаниям: фиброэзофагогастродуоденоскопию, торакоцентез, лапароцентез, лапароскопию, электрокардиографию, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию.

Для дифференцированной оценки тяжести состояния пациентов и прогнозирования исхода использовались компьютерная версия расчетных алгоритмов интегральной шкалы APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) (Knaus W.A.,1985), шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessments) (Vinsent J.L., 1996) и Мангеймский индекс перитонита (МИЛ) (binder M.M., 1991). Диагностика АС основывалась на критериях сепсиса, принятых на Согласительной конференции Американской коллегии пульмонологов и Общества специалистов интенсивной терапии (BoneR.C, 1992).

Статистическая обработка материала произведена в среде Windows 2000 с использованием программ «Exel 2000» и «Биостат». При оценке всей совокупности вычислялись средние значения (ц) и стандартное отклонение при проведении выборочной оценки - выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение коэффициент достоверности отличий двух групп определялся по критерию Стьюдента, при оценке большего количества групп вводилась поправка Бонферрони; для характеристики зависимостей параметров определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-нозологическая характеристика и результаты лечения хирургической абдоминальной инфекции в PC (Я) (I период исследования)

Исследованы клинико-нозологическая характеристика и результаты лечения пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией в хирургическом стационаре г. Якутска, в целом в PC (Я), а также анализирована деятельность отделения санитарной авиации ЦМК при данной патологии за 1998-2000 гг.

Характеристика и результаты лечения хирургической абдоминальной инфекции в хирургическом стационаре г. Якутска

Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 520 пациентов с абдоминальной инфекцией, вызванной острыми воспалительно-деструктивными заболеваниями и травмой органов брюшной полости. Все пациенты были оперированы по экстренным показаниям в хирургическом стационаре г. Якутска и находились на лечении в ОРИТ. Из них 17 (2,0%) больных были доставлены санитарной авиацией ЦМК из районных больниц в связи с прогрессированием перитонита и неэффективностью проводимого лечения.

В зависимости от характера клинического течения и тяжести состояния все больные при поступлении в ОРИТ разделены на 3 подгруппы (табл.2).

Таблица 2

Характеристика клинического течения и тяжести состояния пациентов

первой группы

Подгруппа Клиническая ха рактеристика Всего больных абс. (%)

Клиническое течение Тяжссть состояния APACHE II (баллы)

Подгруппа А Без признаков генерализации инфекции до 14 439 (84,4)

Подгруппа Б Сепсис 15-24 67(12,9)

Подгруппа В Тяжелый сепсис 25 и выше 14(2,7)

Подгруппу А составили 439 (84,4%) пациентов, у которых течение патологического процесса в брюшной полости не осложнено генерализацией инфекции и тяжесть состояния по шкале APACНE II не превышала 14 баллов. Больные с признаками генерализации инфекции составили подгруппу Б - 67 (12,9%)

пациентов с сепсисом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 15-24 балла), и подгруппу В — 14 (2,7%) больных с тяжелым сепсисом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 25 и более баллов). В зависимости от этиологического фактора выделены перитонеальная, панкреатогенная, интестинальная и холангио-генная формы АС, составившие 45,6; 30,9; 13,6 и 9,9%, соответственно.

Лечение пациентов подгруппы А сводилось к хирургическому удалению очага инфекции. Предоперационная подготовка в условиях ОРИТ потребовалась у 28 (6,4%) больных данной подгруппы и была вызвана тяжестью сопутствующей соматической патологии. Операционно-анестезиологический риск, в связи с экстренными показаниями к операции, в 404 (92,0%) случаях был значительный (3,5-5 баллов по классификации МНОАР). Высокий операционно-анес-тезиологический риск (5,5-8 баллов) отмечен у 35 (8,0%) больных и был обусловлен тяжестью сопутствующей патологии.

Послеоперационное лечение включало инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) с учетом показателей гемодинамики, физиологических потребностей организма в жидкости и патологических потерь, антибактериальные средства и симптоматические препараты. Средняя продолжительность лечения больных подгруппы А в отделении реанимации составила 3,2±1,2 койко-дня.

Если лечение острого воспалительного процесса в брюшной полости без признаков генерализации инфекции не представляло, в большинстве случаев, особой трудности и протекало благоприятно, то осложненные формы требовали лечебной тактики иного качества и объема.

Первоочередная роль в лечении пациентов с АС принадлежала оперативной санации очага инфекции. Хирургическая тактика зависела от тяжести состояния пациента, характера течения болезни и степени распространенности перитонита. При деструктивных процессах в брюшной полости, невозможности радикального одномоментного устранения источника инфекции, у 42 (8,1%) больных применен метод программированных релапаротомий. Все операции проводились под комбинированным эндотрахеальным обезболиванием. Опера-

ционно-анестезиологический риск составил у 41 больного 5,5-8 баллов (высокий риск) и 8,5-11 баллов у 40 больных (крайне высокий риск).

После санации очага инфекции, основным компонентом послеоперационного лечения явилась АБТ. Схемы АБТ, применявшиеся у больных с АС в I периоде исследования представлены в литературе и широко применяются в клинической практике (Гельфанд Б.Р., 2000; 2001). На эмпирическом этапе, у 57 (70,4%) больных применялась комбинированная АБТ - сочетание цефало-споринов И-Ш поколения (Цефазолин, Цефотаксим), аминогликозидов II поколения (Гентамицин) и метронидазола (Метрогил) (1 схема). Альтернативная АБТ у 15 (18,5%) больных включала сочетание фторхинолонов (Ципрофлокса-цин) с аминогликозидами (Гентамицин) и метронидазолом (Метрогил) (2 схема). Карбапенемы (Тиенам, Меронем) в качестве стартовых препаратов были применены у 9 (11,1%) пациентов (3 схема).

Положительный клинический эффект получен при применении 1-й схемы у 50,0% пациентов, 2-й схемы у 86,0% и 3-й схемы у 95,0% больных. Эти данные подтверждены бактериологическими исследованиями - чувствительность микрофлоры к антибиотикам 1-й, 2-й и 3-й схем отмечена в 48,0; 85,0 и 93,0% случаях, соответственно.

Программа лечения больных включала также дезинтоксикационную терапию с эфферентными методами и иммунокорригирующие средства. К слабым моментам указанных компонентов интенсивной терапии следует отнести отсутствие четких и объективных клинико-лабораторных критериев, позволяющих определить показания и сроки их проведения, а также оценить эффективность лечения. Кроме того, в отдельных случаях отмечены негативные эффекты от примененных методов. Так, у 3 (5,4%) из 56 пациентов, которым проведена экстракорпоральная детоксикация, наблюдали нарастание лабораторных и клинических признаков интоксикации, а в 2 (3,6%) случаях процедуры были прекращены в связи с прогрессированием сердечно-сосудистой недостаточности. Гипертермия до и гипотония отмечались при проведении иммуностиму-

лирующей терапии препаратом Ронколсйкин в 3 (20,0%) случаях его примене-

ния, что вызывает сомнение в целесообразности его назначения при выраженном воспалительном синдроме. Неудачные попытки активной коррекции эндо-токсикоза и иммунодефицита у больных с сепсисом показывают недостаток стандартных схем лечения и подтверждают необходимость индивидуального подхода при составлении программы интенсивной терапии.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 224 (43,0%) больных 1-й группы. Частыми интраабдоминальными осложнениями явились острые язвы желудка с кровотечением - 45 (8,6%) больных и абсцессы брюшной полости —32 (6,2%) пациента. Из внебрюшных осложнений чаще встречалась пневмония - 48 (9,2%) больных.

Общая летальность в I периоде составила 7,7%, а при АС - 49,4%. Анализ летальности показал, что независимо от нозологии, усугубляющим фактором у 87,5% умерших явилась поздняя госпитализация вследствие несвоевременного обращения за медицинской помощью (92,5% случаев), а также диагностические и тактические ошибки догоспитального (5,0%) и госпитального (2,5%) этапов лечения. При поздней госпитализации пациенты поступали в стационар в критическом состоянии, а операции выполнялись при выраженных нарушениях метаболизма, что отразилось на цифрах досуточной летальности, составившей 32,5%. Отметим, что среди умерших удельный вес лиц пожилого и старческого возраста составил 67,5% (27 больных).

Характеристика хирургической абдоминальной инфекции и особенности, оказания экстренной анестезиолого-реанимационной помощи в республике

Анализ данных Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра (ЯРМИАЦ) за 1998-2000 гт. показал, что воспалительные заболевания превалируют в структуре ургентной хирургической абдоминальной патологии и имеют тенденцию к росту. Так, удельный вес острого аппендицита составляет 72,3%, острого холецистита - 8,9% и острого панкреатита - 8,3%, по отношению ко всей экстренной абдоминальной патологии. При этом частота последнего за три года выросла в 1,3 раза.

Количество деструктивных форм и развитие септических осложнений при заболеваниях органов брюшной полости зависят от своевременности медицинской помощи, в частности, от сроков госпитализации больного в стационар. Этот показатель в республике имеет негативную динамику при всех нозологических формах. Например, частота поздних обращений при остром холецистите и остром панкреатите за 1998-2000 гг. выросла в 1,7 и 2 раза, соответственно.

Сравнение уровня поздней госпитализации при острой хирургической абдоминальной патологии в PC (Я) с показателями Российской Федерации свидетельствует, что имеется значительная разница. Как следствие, смертность в регионе выше средних показателей по России при перфоративной гастродуо-денальной язве в 1,6 раза, остром аппендиците 1,5 раза и острой кишечной непроходимости в 1,1 раза (статистические материалы МЗ PC (Я), 2001; 2002; статистические материалы МЗ РФ, 2001).

Результаты лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости определяются также уровнем организации экстренной медицинской помощи конкретного региона. Обширная территория PC (Я), отдаленность и труднодоступность населенных пунктов создают объективные трудности при реализации основных принципов экстренной специализированной помощи - доступности, своевременности и полноценности. В этих условиях особое значение приобретает санитарная авиация республики.

Анализ работы отделения санитарной авиации ЦМК PC (Я) показал, что всего за 1998-2000 гг. из лечебных учреждений республики поступило 2645 экстренных вызовов, из которых 270 (10,2%) - по поводу острой воспалительно-деструктивной патологии органов брюшной полости. При этом за указанный период количество санитарных заданий, связанных с хирургической инфекцией брюшной полости увеличилось в 1,9 раза. Возраст больных составил от 15 до 88 лет (средний возраст 38,3±13,6 лет).

В структуре гнойно-септической патологии брюшной полости, по поводу которой осуществлены санитарные задания, превалируют острый аппендицит и травма живота, явившиеся причиной санитарных вылетов в 54 (20,0%) и 67

(27,4%) случаях, соответственно. Удельный вес остальной патологии составил: острый холецистит -13,7%; острый панкреатит - 4,8%; острая кишечная непроходимость, осложненная развитием перитонита - 13,7%; перфоративная гастро-дуоденальная язва - 7,0 %; ущемленная грыжа живота - 1,9%.

Всего санитарным транспортом эвакуирован 201 больной. Преобладала транспортировка из отдаленных населенных пунктов в ЦРБ, где проводились лечебно-диагностические мероприятия и экстренные операции (149 пациентов). В связи с развитием перитонита, требующего активной хирургической тактики и интенсивной терапии, в хирургический стационар г. Якутска транспортированы 52 пациента.

В 56 случаях, для оказания экстренной медицинской помощи, к пациентам были доставлены врачи анестезиологи-реаниматологи. Из 56 анестезиологических пособий, 45 (80,3%) составили эндотрахеальные наркозы, что свидетельствует о тяжести состояния больных и сложности оперативных вмешательств.

Анализ эффективности санитарных заданий показал необоснованность экстренных вызовов санитарного транспорта в 8 (2,9%) случаях, не было достаточных показаний к вызову специалистов (врачей анестезиологов-реаниматологов) в 4 (7,1%) случаях. Признаны неоправданными транспортировки 3 больных (5,7% от всех переведенных) в г. Якутск, которые умерли в течение первых суток после эвакуации от нарастающей полиорганной недостаточности.

Таким образом, результаты I периода исследования свидетельствуют об актуальности проблемы хирургической абдоминальной инфекции в PC (Я). Анализ полученных данных показывает низкую эффективность эмпирического этапа АБТ, ограниченный выбор параметров объективной оценки состояния гомеостаза и, как следствие, недостаточный контроль проводимой терапии, невозможность ее своевременной и адекватной коррекции. Кроме того, характеристика региона, специфика организации экстренной помощи диктуют необходимость особого организационно-тактического подхода при лечении этой категории больных.

Совершенствование лечебной тактики при хирургической абдоминальной инфекции в PC (Я) (II период исследования)

Началом совершенствования в республике экстренной медицинской службы стало создание ЦЭМП и принятие единых тактических подходов в лечении больных с осложненными формами хирургической абдоминальной инфекции. Были разработаны лечебно-диагностические алгоритмы для различных этапов медицинской помощи, учитывающие уровень организации и оснащенности лечебных учреждений республики. Согласно принятой тактике, учитывая ограниченные возможности сельских больниц, пациенты с осложненными формами острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости подлежали переводу в ЦЭМП. Решение о необходимости перевода больного в Центр и его транспортабельности принимал консилиум в составе заместителя главного врача по лечебной работе, врача хирурга и врача анестезиолога-реаниматолога.

Показаниями к переводу пациентов в ЦЭМП явились: отсутствие в лечебном учреждении организованной анестезиолого-реанимационной службы; необходимость проведения активной хирургической тактики (метод программированных санационных релапаротомий); нарушения функции органов и систем, требующие заместительной терапии (активная респираторная поддержка, острый гемодиализ).

При определении противопоказаний к транспортировке руководствовались оценкой тяжести состояния, возможностью развития фатальных осложнений во время эвакуации. Противопоказаниями к межбольничной транспортировке явились: МИП свыше 30 баллов, кровотечение, нестабильная гемодинамика, септический шок и терминальное состояние пациента.

Условием, гарантирующим безопасность транспортировки, служит относительное восстановление компенсаторных реакций организма больного, косвенным свидетельством которого является двухчасовой период стабильных показателей гемодинамики и дыхания. В состав бригады, осуществляющей транспортировку, входит врач анестезиолог-реаниматолог, который проводит во время эвакуации медикаментозную поддержку и контроль состояния па-

циента. Для обеспечения преемственности лечения представляется выписка из стационарной карты с подробным перечнем проведенных лечебно-диагностических мероприятий и полученной медикаментозной терапии.

С соблюдением этих требований в ЦЭМП из районных больниц было доставлено 90 пациентов (10,4% от всех обследованных во II периоде).

Оптимизация тактики интенсивной терапии- хирургической абдоминальной инфекции в Центре экстренной медицинской помощи

Кроме решения организационно-тактических подходов, для повышения качества лечения больных, в условиях ЦЭМП разработана усовершенствованная лечебная тактика, ключевыми моментами которой явились оптимизация эмпирической ЛБТ и повышение эффективности отдельных компонентов интенсивной терапии на основе динамических микробиологических исследований и клинико-лабораторного мониторинга показателей эндотоксикоза, контроля ан-тиоксидантного и иммунного статусов организма.

Во II периоде исследования детальное клиническое обследование и интенсивная терапия проведены 345 пациентам. Подобно I периоду все пациенты в зависимости от характера клинического течения и тяжести состояния разделены на 3 подгруппы. Подгруппу А составили 266 (77,1%) пациентов, у которых течение патологического процесса не осложнено генерализацией инфекции, а тяжесть состояния по шкале APACHE II не превышала 14 баллов. Подгруппу Б составили 66 (19,1%) больных с сепсисом (тяжесть состояния 15-24 балла по шкале APACHE II) и подгруппу В - 13 (3,8%) больных с тяжелым сепсисом (25 и более баллов по шкале APACHE II).

Увеличение удельного веса пациентов с осложненным течением абдоминальной инфекции во II периоде исследования — 22,8%, против 15,6% в I периоде, обусловлено возросшим поступлением тяжелых больных из районных больниц. Перитонеальная форма АС составила 40,5%, панкреатогенная - 32,9%, хо-лангиогенная - 15,2%, интестинальная - 11,4%.

Для обоснования и контроля проводимой противомикробной терапии у 205 пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией проведено 412

микробиологических исследований (табл. 3).

Таблица 3

Видовой состав микроорганизмов, выделенных у пациентов второй группы

Вид микроорганизма Количество штаммов

абсолютное %

Грамотрицательные

Esherichia coli 58 17,0

Pseudomonas spp., 47 13,7

из них: Pseudomonas aeruginosae 43 12,5

Acinetobacter spp., 31 9,0

из них: Acinetobacter Iwoffi 29 8,5

Klebsiella spp., 24 7,0

из них: Klebsiella pneumoniae 21 6,1

Enterobacter spp., 13 3,8

из них: Enterobacter aerogenes 10 2,9

Proteus spp., 6 1,7

Citrobacter spp. 9 2,6

Всего 188 54,8

Грамположителъные

Staphylococcus spp., 30 8,7

из них: Staphylococcus aureus 10 2,9

Staphylococcus epidermidis 19 5,5

Streptococcus spp., 25 7,3

из них: Streptococcus viridans 16 4,7

Enterococcus spp., 43 12,5

из них: Enterococcus faecalis 35 10,2

Всего 98 28,5

Анаэробная инфекция 16 4,7

Грибковая инфекция (Candida spp.), 41 12,0

из них: Candida albicans ' 38 11,1

Итого 343 100

Как показали результаты бактериологических исследований, микрофлора выявлена в 343 (83,2%) пробах. В 147 (42,9 %) исследованиях выделена монокультура, в 196 (57,1%) - микробные ассоциации. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 131 (38,2%), трехкомпонентные — в 62 (18,1%) и четырехкомпонентные - в 3 (0,8%) пробах. Основным материалом, направленным на микробиологическое исследование, явился экссудат брюшной полости - 35,7% от всех образцов. Раневое отделяемое, мокрота, кровь, моча и желчь составили 15,8; 14,1; 13,8; 13,1 и 7,5%, соответственно. Наибольшая высевае-мость микроорганизмов наблюдалась в экссудате брюшной полости - 97,9%, отделяемом ран - 95,4%, желчи - 90,3% и мокроте - 89,6% положительных ре-

зультатов. В крови микроорганизмы выявлены в 31,6% проб, в моче - в 72,2% проб.

Изучение видового состава микроорганизмов показало, что при абдоминальной инфекции преобладает грамотрицательная флора (54,8% от всех выделенных культур), среди которой превалируют Esherichia coli - 17,0% и Pseudomonas aeruginosae — 12,5% проб.

Грамположительная флора выявлена в 28,5% исследований. Преобладающими агентами среди грамположительных бактерий явились возбудители рода энтерококков, в частности, Enterococcus faecalis - 10,2%, а также стафилококки - 8,7% (Staphylococcus aureus выделен в 2,9% проб). Неклостридиальная анаэробная флора выделена в 4,3% и представлена бактероидами, фузобактериями и пептострептококками. Грибковая инфекция наблюдалась в 12,0% проб (преимущественно Candida albicans - 11,1%).

Анализируя данные бактериологических исследований в динамике, можно заметить, что с увеличением сроков лечения меняется этиологическая структура микрофлоры. Результаты динамических бактериологических исследований перитонеального экссудата у 79 больных с АС представлены на рис.1.

Рис 1 Динамика этиологической структуры микрофлоры перитонеального экссудата на этапах лечения

Как видно из диаграммы, если в начале лечения в перитонеальном экссудате преобладала Esherichia coli (92,5% проб), то в последующем заметно увеличение доли госпитальных инфекций и условно-патогенной микрофлоры.

Например, Pseudomonas aeruginosae высевалась у 2,0% больных уже в конце первой недели их нахождения в ОРИТ, а на III-IV этапах исследования существенное значение приобретали Acinetobacter spp. и Klebsiella spp., выявленные в 10,2 и 7,7% проб, соответственно.

Характер микробного пейзажа, его динамика в ходе лечения подтверждают сложность АБТ, особенно ее начального этапа. Учитывая низкую эффективность эмпирической АБТ у больных 1-й группы, и основываясь на результатах непрерывного бактериологического мониторинга, пересмотрены схемы АБТ. Определяющими, при выборе стартовых антибактериальных препаратов, явились тяжесть состояния больного, этиология патологического процесса, объем и длительность предварительной АБТ, а также сроки развития септического осложнения (в условиях больницы или вне больницы) (табл. 4).

Таблица 4

Схемы эмпирической АБТ при АС у больных второй группы

Схемы АБТ Препараты (суточная доза) Показания

1 схема Цефалоспорины И-Ш поколения + Аминогликозиды Ц-Ш поколения + Метронидазол Цефазолин (4-8 г) Цефотаксим (4-8 г) Гентамицин (240мг) Амикацин (1 г) Метро гил (1,5 г) Неосложненныс формы абдоминальной инфекции, APACHE II менее 15 баллов. Сепсис, развившийся вне больницы и отрицание приема. антибиотиков.

2 схема Фторхинолоны I поколения + Аминогликозиды П-Ш поколения + Метронидазол Цяпрофлоксацип (400-800 мг) Гентамицин (240мг) Амикацин (1 г) Метрогил (1,5 г) Сепсис, APACHE П 15 - 19 баллов Длительность лечения в стационаре более 5-7 суток. АБТ в анамнезе.

3 схема Карбапеяемы (монотерапия) Тиенам (3 г) Меронем (3 г) Сепсис, APACHE II20-24 балла. Панкреонекроз. Экстраабдоминальные очаги инфекции.

4 схема Гликопептиды + Метронидазол Ванкомицин (3 г) Метрогил (1,5 г) Тяжелый сепсис, APACHE II свыше 25 баллов. Экстраабдоминальные очаги инфекции. Длительность лечения в стационаре более 10-14 дней. Повторное поступление в ОРИТ

Показанием к назначению 1-й схемы явились неосложненные формы абдоминальной инфекции, когда тяжесть состояния больных по шкале APACHE II не превышала 14 баллов. Вместе с тем, учитывая высокую вероятность ведущей роли в этиологии внебольничного сепсиса Esherichia coli, чувствительной к указанным препаратам, эта схема использована на начальном этапе у 10 (12,6%) пациентов с признаками АС. В этих случаях непременным условием было отрицание предварительного приема антибактериальных препаратов.

При осложненных формах абдоминальной инфекции, когда тяжесть состояния по шкале APACHE II превышала 15 баллов, наличии в анамнезе длительной АБТ, а также в случаях развития сепсиса в условиях больницы, применены 2-я, 3-я и 4-я схемы АБТ. Эти схемы, в качестве основных стартовых препаратов для эмпирической АБТ включают препараты с наибольшей эффективностью в отношении большинства возбудителей, как абдоминальной, так и но-зокомиальной инфекции. К этим средствам, как показали исследования, относятся препараты группы фторхинолонов (Ципрофлоксацин), карбапенемов (Тиенам, Меронем) и гликопептиды (Ванкомицин). 2-я схема АБТ применена у 50 (63,3%), 3-я схема у 12 (15,2%) и 4-я схема у 7 (8,9%) пациентов.

Высокая эффективность обнаружена у гликопептидов (Ванкомицин), кар-бапенемов (Тиенам, Меронем) и фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Офлокса-цин), чувствительность к которым отмечена у 97,0; 96,0 и 82,1% выделенных культур, соответственно. Эти данные подтверждают обоснованность выбора указанных препаратов в качестве стартовых и обеспечили положительный клинический эффект у 68 (86,1%) септических больных.

Наряду с микробиологическим исследованием проводился мониторинг ЭИ по содержанию ВНиСММ в средах организма. Исследования содержания ВНиСММ в средах организма показали, что хирургическая абдоминальная инфекция сопровождается эндотоксемией, выраженность которой не имеет четкой нозологической специфичности, а зависит от характера клинического течения болезни (табл. 5).

Таблица 5

Динамика содержания ВНиСММ в эритроцитах, плазме крови и моче в

послеоперационном периоде (п=124)(Х±з)

Показатель Этапы исследования

I II III IV V

подгруппа А (п=45) ВНиСММ пл. (у.е) 20,0+4,4 16,6+14,3 16,7 + 4,2 16,6 ± 4,1 19,0±1,2

ВНиСММ эр. (у.е) 26,1 ±5,4 18,4±8,6 42,7±0,8* 36,5±1,2* 23,4± 3,9

ВНиСММ м. (у.е) 88,0±23,5* 27,8±0,5* 39,8±0,8* 35,5+3,8 33,7± 5,1

КП пл. (%) 36,1+6,9* 31,8+0,6* 28,4±0,6* 18,8±1,2* 12,4+0,5

КП эр. (%) 44,7+2,1* 46,6±0,9* 19,3±0,4* 15,3±1,4 14,6± 0,2

КП м. (%) 34,7±1,5* 28,8±1,5* 17,8±3,3* 14,8±1,3 12,2± 0,8

К, 0,7±0,1 0,6±0,4 0,4±0,01* 0,4±0,01* 0,8± 0,1

К2 1,9+0,1* 2,2±0,04* 0,7±0,01* 0,7+0,01* 0,9± 0,09

подгруппа Б (п=66) ВНиСММ пл. (у.е.) 51,9+21,1** 47,7±33,1** 17,1 ±7,8 24,8±0,5** 36,2±2,3**

ВНиСММ эр (у.е.) 10,6±3,5** 32,0 ±Л, 9** 17,1± 4,4 35,3±0,7* 23,7±0,5

ВНиСММ м. (у.е.) 45,3 ±22,5* 41,8±9,3** 66,5±22,2** 66,8±23,3* 98,5+21,9**

КП пл. (%) 43,8+1,43* 40,2±6,6** 40,6±5,5** 3830,8** 29,9±0,6**

КП эр. (%) 50,5±13,5* 46,7±0,2* 25,0±9,4* 48,4±0,9** 25,2±0,5**

КПм. (%) 30,0±14,9* 42,5±5,8** 14,5±1,5 37,8±0,7** 21,3+0,4**

К, 4,9±1Д** 1,4+0,9** 1,0+0,5** 0,7+0,1** 1,5±0,1**

К2 0,9 ±0,08** 0,6±0,1** 0,8±0,1 0,2+0,05** 0,3+0,1**

Подгруппа В (п=13) ВНиСММ пл.(у.е.) 36,7±4,6** 23,1±0,5 65,8±1,3** 15,б±0,5** 18,5±2,1

ВНиСММ эр.(у.е.) 32,6 ± 9,8* 29,0± 0,6* 50,5+ 1,0** 45,3 ±0,9** 33,4± 4,0**

ВНиСММ м.(у.е.) 27,3±17,5 33,7± 5,0 34,0+ 4,7 28,0± ЗД 26,6±4,1*

КП пл. (%) 34,5±2,7* 31,1±3,8* 32,1 ±0,6** 34,8+0,7** 30,2±2,9**

КП эр. (%) 44,3+1,9* 35,4+0,7* 40,2+0,8* 39,1±1,7** 36,4±1,9**

КПм. (%) 36,9±8,6* 44,1 ±0,9** 43,5±3,3** 48,2±0,9** 44,5±2,2**

к, 1,4+0,1** 0,8±0,1 1,3±0,03** 1,4±0,03** 0,5 ±0,1**

к2 1,5+0,3** 0,6±0,2** 0,2±0,1** 0,4±0Д** 0,5±0Д**

Примечание: * - показатель достоверно отличается от контроля (р<0,05);

•* - достоверное огличие от показателей контроля и подгруппы А(р<0,05).

Анализ содержания и распределения ВНиСММ в средах организма больных позволил определить фазу эндотоксикоза для каждого пациента и его динамику в процессе лечения. Так установлено, что у больных подгруппы А, ЭИ имеет компенсированный характер (Ш фазы), а при развитии АС у 83,5% больных характер изменений значений ВНиСММ соответствует фазе временной декомпенсации органов и систем детоксикации (III фаза ЭИ). Необратимая

декомпенсация органов и систем детоксикации (IV фаза), а также терминальная фаза ЭИ (V фаза) отмечены у 12,7% и 3,8% больных, соответственно, и свидетельствуют о высоком риске неблагоприятного исхода.

Следует отметить, что при исследовании здоровых доноров были выявлены региональные особенности - более высокий уровень накопления ВНиСММ в плазме крови за счет низкомолекулярных метаболитов. Этот факт подтверждает сведения о низкой адсорбционной емкости эритроцитов (Миронова Г.Е. 2000; Петрова П.Г.,2001), следовательно, сниженных детоксикационных свойствах крови у лиц, проживающих на данной территории.

Выраженная ЭИ и несостоятельность органов естественной детоксикации явились показанием к эфферентной санации организма у 56 (70,9%) больных с АС. Повышение ее эффективности обеспечено индивидуальным выбором метода детоксикации в зависимости от клинико-лабораторных показателей, фазы ЭИ, а также с учетом механизма действия каждого метода.

При III фазе ЭИ, выраженной воспалительной реакции на фоне сохраненной выделительной функции почек проводились гемосорбция (ГС) и плазмафе-рез (ПФ). IV и V фазы ЭИ, наличие острой почечной недостаточности (олигу-рия, уремия, гиперкалиемия) явились показаниями к применению фильтрацион-но-диализных методов - гемодиализа (ГД), гемодиафильтрации (ГДФ), гемо-фильтрации (ГФ).

Непосредственно после ГС, проведенной у 10 пациентов, снижаются многие показатели ЭИ, но достоверно отличается, по сравнению с исходными данными, только уровень ВНиСММ в плазме крови (табл.6). Подобная картина характерна и при применении ПФ (7 больных).

Существенный клинический эффект наблюдается при применении фильт-рационно-диализных методов, составивших 69,6% от всех методов детоксикации (39 больных). Так, после ГД, примененного у 23 пациентов отмечается снижение в крови уровня мочевины и креатинина, в 1,7 и 1,4 раза, соответственно, а также выраженности полиорганной недостаточности по шкале SOFA с 8,2±1,2 до 7,1±0,7 баллов (р<0,05).

Таблица 6

Динамика клинико-лабораторных показателей при различных методах эфферентной детоксикации ((Х±сг)

Показатель Методы эфферентной детоксикации

ГС (п=10)« ПФ (п=7) ГД(п=23) ГДФ(п=8) ГФ (п=8)"*

До сеанса

Лейкоциты (10%) 13,6±2,5 15,6±4,6 11,6±2,6 14,6±2,1 15,6*3,7

ЛИИ (у.е.) 10,5±2,4 9,8±2,2 9,2±1,8 9,9±1,7 10,7*3,1

ВНиСММщ, (у.е.) 51,5±11,6 49,2±12,4 33,5±9,2 35,5±4,2 33,2*7,6

ВНиСММ ЗР (у.е.) 12,7±4,2 14,5±5Д 25,3±10,1 38,9*10,2 38,7±И,0

ВНиСММ „ (у.е.) 44,6±18,1 48,2±20,3 24,5±4,5 21,4±9,7 20,4*8,5

Мочевина (ммоль/л) 9,8±2,1 9,5±2,2 31,5±3,6 31,5±5,2 50,1±3,3

Креатинин (мкмоль/л) 101,5*12,2 98Д±14,1 352,0±34,7 421,8±28,7 622,4*32,8

Билирубин (ммоль/л) 19,8±2,1 21,8±3,8 22,4±4,38 26,7±4,8 25,3*3,4

SOFA (баллы) 7,7±1,5 7,2±2,2 8,2±1,2 8,1±1,3 8,2±1,0

После сеанса

Лейкоциты (Ю'/л) 12,6±2,2 12,1±3,5 10,6±2,5 11,7±2,5* 10,2*1,4*

ЛИИ (у.е.) 8,4±2,5 8,5±3,1 8,4±2,0 7,5±2,8» 8,4±2,1

ВНиСММ „ (у.е.) 45,2±9,2» 36,6±9,5* 30,5±8,4 26Д±5,1* 24,2*5,2*

ВНиСММ эр (у.е.) 12,5±4,2 16,6±5,3 22,4±9,5 31,5±8,5 32,8±5,5

ВНиСММ, (у.е.) 45,8±15,3 45,6А15,3 25,6±5,8 20,4±8,4 21,2*7,5

Мочевина (ммоль/л) 9,7±2,3 9,4±2,2 18,3±3,2* 16,4*4,1* 28,2*3,5*

Креатинин (мкмоль/л) 98,8±10,5 97,1±13,5 245,1±10,8* 301,2±34,2* 495,2*21,2*

Билирубин (ммоль/л) 21,№1,8 20,8±2,5 18,5±3,9 21,1±3,2* 18,4*2,2*

SOFA (баллы) 7,7±1,5 7,3±3,4 7,1±0,7* 6,9±1,1* 7,8*2,2

На следующий день

Лейкоциты (109/л) 12,1 ±2,8 15,2±3,7 10,8±2,6 11,6±2,2* 12,6*1,5

ЛИИ (у.е.) 9,8±2,1 Е,8±2,1 8,2±1,5* 7,8±2,1* 9,9*2,8

ВНиСММ ш, (у.е.) 48,8±2U 48,5±10,7 31,2±7,2 33,4±6,2 32,2*4,7

ВНиСММ эр (у.е.) 14,2±5,5 15,8±4,8 21,2±8,4 35,5±10,8 32,5±4,9

ВНиСММм (у.е.) 41,2±15,8 48,5±10,2 23,5±7,1 18,5±9,2 19,5*5,7

Мочевина (ммоль/л) 8,5±2,3 9,2±2,4 29,5±4,5 29,2±4,3 30,2±3,4

Креатинин (мкмоль/л) 100,2±8,6 98,8±2,6 336,1±12,1 390,1±21,5 521,0±18,2

Билирубин (ммоль/л) 18,2±5,1 18,8±2,5 18,8±5,2 20,2*3,8 21,2*3,6

SOFA (баллы) 7,8±1,8 7,3±2,8 8,0±1,5 7,7*2,0 7,9*1,2

Примечание: * - показатель достоверно отличается от данных до сеанса (р<0,05); * * - ГС у 3 больных сочеталось с УФО аутокрови; *** - в 2-х случаях применена постоянная ГФ.

Достоверное снижение количества лейкоцитов крови, ЛИИ, низкомолекулярных метаболитов (мочевины и креатинина крови), а также содержания ВНиСММ в плазме крови (в 1,4 раза) наблюдается и после сеанса ГДФ. Положительная динамика подтверждается при этом методе снижением тяжести состояния больных по шкале SOFA с 8,1±1,Здо 6,9±1,1 баллов (р<0,05).

При полиорганной недостаточности с высокими цифрами уремии (мочевина крови свыше 50 ммоль/л, креатинин свыше 600 мкмоль/л) и нестабильной гемодинамике альтернативой явилась ГФ. Данный метод позволил у 8 больных добиться снижения мочевины и креатинина крови, а также лейкоцитоза и содержания ВНиСММ в плазме крови без нарушений гемодинамики. Помимо коррекции эндотоксемии, ГФ (как и ГДФ) позволяет активно управлять жидкостным балансом организма. Это особенно важно у «запущенных» больных, доставленных из сельских больниц, у которых наряду с высокой уремией имелись признаки начинающегося отека легких вследствие гипергидратации (5 больных в наших наблюдениях).

Следует отметить, что эфферентные методы санации организма при необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации (IV фаза), а также в терминальной фазе ЭИ (V фаза) обеспечивали лишь временный эффект, о чем свидетельствует нарастание эндотоксемии к следующему дню. Именно поэтому необходимо стремится к упреждающему характеру деток-сикационной терапии, когда отмечаются ранние признаки нарастания интоксикации и сохранены собственные компенсаторные возможности организма (III фаза ЭИ). В этом периоде можно с успехом применять ГС и ПФ, лечебный эффект которых проявляется только на начальных стадиях развития эндотоксикоза.

Подобный подход позволил обеспечить стойкий клинический эффект эфферентной детоксикации организма в 85,2% случаях ее применения.

Немаловажную роль в развитии синдрома ЭИ играют также процессы ПОЛ и состояние АОС. Исследования показали, что в послеоперационном периоде отмечается нарастание процессов ПОЛ, о чем свидетельствует повыше-

ние содержания в крови МДА почти в 3 раза. При этом их интенсивность зависит, прежде всего, от состояния антиоксидантной защиты. Так, исследования содержания НМАО в крови показали, что снижение их количества после операции присуще для всех пациентов с абдоминальной инфекцией, независимо от характера клинического течения патологического процесса (рис. 2).

Рис. 2 Дипамика содержания НМАО в крови больных в послеоперационном периоде (п=124)

Если у больных подгруппы А намечается тенденция к росту содержания НМАО на 5-7-е сутки после операции, то у большинства пациентов подгрупп Б и В продолжается снижение их количества. Выявленный дефицит суммарного содержания НМАО в крови пациентов с сепсисом потребовал включения в комплекс интенсивной терапии препаратов, обладающих специфическим антиокси-дантным действием (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота).

Исследование уровня СОД крови в послеоперационном периоде показало, что у пациентов подгруппы А отмечается достоверное повышение ее активности на всех этапах исследования (по сравнению с контролем и показателями септических больных), а активность СОД пациентов подгрупп Б и В снижается и подобна динамике содержания НМАО (рис. 3).

У септических больных отмечается отчетливое снижение активности СОД (почти в 2 раза по сравнению с контролем) на протяжении всего периода

исследования. Более выраженные сдвиги характерны у больных с тяжелым сепсисом (подгруппа В), у которых дефицит данного ферментного антиоксиданта продолжает усугубляться по мере прогрессирования болезни. Активность СОД у отдельных больных с неблагоприятным исходом снижалась до 0,016 мкмоль/мл-мин, что в 2,7 раза ниже контрольных цифр.

Рис. 3 Динамика содержания СОД в крови больных в послеоперационном периоде (п=124)

Кроме того, выявлена высокая обратная корреляционная зависимость (1;=-0,91) содержания НМАО и уровня ЭИ. При этом снижение уровня НМАО более чем на 50% свидетельствует о невозможности саморегуляции и отмечается при IV и V фазах ЭИ, когда прогноз болезни неблагоприятен (рис. 4).

Рис. 4 Зависимость содержания НМАО в крови и выраженности ЭИ

Важное прикладное значение проведенных биохимических исследований заключается также в раннем прогнозировании исхода болезни. Так, установлено, что благоприятное течение послеоперационного периода сопровождается нарастанием ВНиСММ во всех средах организма (эритроцитах и плазме крови, моче) в первые сутки после операции и с постепенным их снижением на 3-5 сутки. При этом повышение уровня ВНиСММ в моче является позитивным признаком и свидетельствует о сохраненной детоксикацион-ной функции почек. Напротив, снижение содержания ВНиСММ в моче, при сохраняющемся или нарастающем их уровне в крови, соответственно снижение коэффициента К2, являются признаками дисбаланса и нарастания ЭИ, что требует изменения лечебной тактики. В частности, у 7-и больных с подобной клинико-лабораторной картиной были применены фильтрационно-диализные методы детоксикации организма, позволившие стабилизировать их состояние.

В ходе исследования выявлена прогностическая значимость величины КП биосред, так как повышение его значений на 2-3 дня предшествовало увеличению содержания ВНиСММ в этих средах.

Процессы ПОЛ при обычном течении послеоперационного периода характеризуются умеренной активацией, максимум которых приходится на 3-5-е послеоперационные сутки, с последующей стабилизацией к 7-9-м суткам. При этом постепенная активация состояния АОС (повышение содержания НМАО и уровня СОД в крови) начиналась также с 3-5-х послеоперационных суток. Отсутствие тенденции к стабилизации уровней НМАО и СОД, снижение их содержания в крови более чем на 50% от нормы является неблагоприятным фактором в плане развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Данное заключение нашло клиническое подтверждение в виде осложнений различного характера у 39 (11,3%) больных 2-й группы.

Значительную роль на течение и исход гнойного процесса в брюшной полости играет иммунный статус организма, нарушения которого выявлены во всех подгруппах больных (табл. 7).

Таблица 7

Показатели иммунного статуса у больных второй группы в первые

послеоперационные сутки (п=124) (Х±б)

Показатель Контроль Подгруппа Л (п=45) Подгруппа Б (п=66) Подгруппа В (п=13)

Лейкоциты (-107л) 6,3±0,8 12,2±2,3* 15,7±3,4** 13,2±3,8*

Лимфоциты (%) (•109/л) 23,8+1,3 1,5±0,3 17,8±2,7* 1,0±0,2* 17,5±5,3* 0,91+0,2* 12,2+4,5** 0,7±0,1**

Т-лимфоциты (%) (•109/л) 42,3±2,1 0,9+0,03 35,5±2,2* 0,7±0,1* 15,5±5,5** 0,5±0,1** 14,4±3,2** 0,4+0,1**

Т-хелперы (%) (Ю9/л) 38,2±2,3 0,6±0,03 22,1±3,3* 0,4±0,02* 14,5±6,3** 0,2±0,03** 10,5+5,4** 0,2±0,04**

Т-супрессоры (%) (107л) 21,1+1,9 0,4±0,04 15,6±3,2* 0,3+0,01* 14,1±4,7* 0,3±0,02* 14,2±3,4* 0,3±0,04*

ИРИ (у .е.) 1,8±0,1 1,4±0,04* 1,0+0,05** 0,7+0,06**

В-лимфоциты (%) (•107л) 22,5±2,2 0,5+0,03 17,8+1,5* 0,4±0,02* 17,4+7,1* 0,4±0,09* 15,2±4,8** 0,3+0,05**

^А (г/л) 1,9+0,2 3,0±1,5* 3,0±1,8* 2,2±0,8*

1вМ (г/л) 1,15+0,1 1,0±0,2 1,0+0,3 0,9±0,2*

ДО (г/л) 12,1+2,1 11,5±2Д 12,3±3,1 10,2±2,5

Примечание: * - показатель достоверно отличается от контрольных (р<0,05);

** - показатель достоверно отличается от контрольных и показателей больных подгруппы А (р<0,05).

Представленные данные показывают, что основные сдвиги характерны для клеточного звена иммунитета. Абсолютное содержание Т- лимфоцитов, Тх и Тс у больных подгруппы А снижено, по сравнению с контрольными значениями, в 1,3; 1,5 и 1,3 раза, соответственно. Среди субпопуляций Т-лимфоцитов, уменьшение количества Тх> по сравнению с Тс, выражено в большей степени, что отражается в снижении ИРИ (в 1,3 раза ниже контрольных).

Изменения В-системы иммунитета выражены в меньшей степени - отмечается снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов в крови в 1,2 раза. При этом уровень иммуноглобулинов крови сохранялся в пределах нормы, за исключением содержание которого превышало контрольные цифры в 1,6 раза (р<0,05). Данный факт, несмотря на диссиммуноглобули-немию, по данным литературы, характеризуется как активация гуморального звена иммунитета (Гаин Ю.М.,2001). На это следует обратить внимание, поскольку напряжение иммунной системы организма человека в условиях Се-

вера реализуется, в основном, за счет активации В- клеточного звена (Захарова Ф.А.,2001), следовательно, можно ожидать ее раннего срыва.

Значительные изменения иммунного статуса наблюдались у больных подгрупп Б и В, свидетельствующие о выраженном вторичном иммунодефиците (ВИД). Так, в подгруппе Б, абсолютное и относительное количество Т-лим-фоцитов и уровень популяции Тх отличались от контрольных цифр и показателей пациентов подгруппы А (р<0,05). Наиболее снижен уровень Тх, составивший 0,2±0,03 (-109/л), что меньше значений больных подгруппы А в 2 раза и контрольных цифр в 3 раза. ИРИ составил 1,0±0,05 у.е., что ниже показателей больных подгруппы А и контрольных значений в 1,4 и 1,8 раза, соответственно.

Общее количество лимфоцитов и Тс, а также содержание В-лимфоцитов и иммуноглобулинов превышали контрольные, но достоверно не отличались от показателей больных подгруппы А. Вместе с тем, у больных с АС отмечается больший разброс стандартного отклонения средней, что можно объяснить разной тяжестью течения септического процесса.

Для пациентов подгруппы В, кроме низких показателей Т- клеточного звена иммунитета, наблюдается достоверное, по сравнению с контролем и с данными больных с неосложненным течением, снижение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов. Так, содержание В- лимфоцитов в крови составило 0,3±0,05 ('109/л), что в 1,6 раза ниже контрольных и в 1,3 раза значений подгруппы А. Содержание иммуноглобулинов А и М, также достоверно снижено по сравнению с контрольными. Вместе с тем, сравнение показателей больных подгрупп Б и В не выявило достоверных отличий, что в дальнейшем обусловило проведение у них единой тактики иммунокоррекции.

Контроль показателей иммунитета и выявленный характер ВИД позволили составить программу иммунокорригирующей терапии послеоперационного периода. Иммунотерапия больных подгруппы А имела профилактический характер и включала терапевтические дозы тимусных и синтетических пептидов (Тималин, Тимоген, Тактивин) в период нахождения пациентов в отделении реанимации и рекомендовалась после их перевода в профильное отделение (в

течение 7-10 дней). Напротив, иммунокорригирующее лечение у больных с генерализацией инфекции представляло более сложную задачу, требовало индивидуального подхода и включало два уровня (рис. 5).

На начальном этапе (1-3-е сутки после операции), в условиях выраженного воспалительного синдрома, коррекция ВИД проводилась с акцентом на пассивную, заместительную терапию. Возмещение глубоких нарушений иммунитета осуществлялось введением у больных подгрупп Б и В свежезамороженной плазмы, тимусных и синтетических пептидов (Тималин, Тимоген, Тактивин), антистафилококковой плазмы у 20 (25,3%) и внутривенных иммуноглобулинов у 15 (18,9%) пациентов. Представленные препараты обладают «мягким» иммуномодулирующим свойством и практически не имеют побочных действий. Однако только их применение не способно обеспечить у категории септических больных достаточного эффекта, что побудило к назначению иммунокорригирующей терапии второго уровня.

Данный этап является наиболее ответственным моментом, так как использование препаратов и средств, обладающих провоспалительным действием (Ронколейкин, УФО крови) требует строгих показаний. Эти опасения основаны на сообщениях о возможном отрицательном клиническом эффекте Ронколейкина у пациентов с сепсисом (Хаитов P.M., 1998), а также подтверждены собственными наблюдениями. Напомним, что у 3-х больных 1-й группы мы отмечали нежелательные реакции в виде гипертермии и гипотонии во время инфузии Ронколейкина. Учитывая эти факты, применение второго уровня иммунотерапии проводилось с учетом выраженности воспалительной реакции, степени эндотоксикоза и состояния ПОЛ и АОС. Как правило, наиболее выраженная воспалительная реакция организма (лейкоцитоз, высокие цифры ЛИИ, увеличение содержания ВНиСММ и КП в плазме и эритроцитах крови, активация ПОЛ и снижение АОС) отмечается в ближайшие 1-3 сутки после операции. Применение на таком фоне медиаторов воспаления, а также методов, потенцирующих их выброс, представляется нами нецелесообразным.

Только после улучшения общего состояния, нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, уменьшения признаков воспалительного синдрома и некоторой стабилизации показателей иммунитета назначалась иммунокорригирующая терапия второго уровня. Как правило, это 45-е сутки после операции и начала иммунной терапии. Так, на фоне препаратов первого уровня иммунотерапии, дополнительно, с целью активации клеточных механизмов иммунной защиты у 10 (12,6%) пациентов проводилась инфузия Ронколейкина (1 млн. ME 1-3 раза), 10 (12,6%) больным был назначен Полиок-сидоний, у 15 (18,9%) больных подключено УФО аутокрови.

Целесообразность проведения представленной схемы иммунотерапии нашла подтверждение в стабилизации показателей иммунного статуса на последующих этапах лечения (рис. 5). Так, пассивная иммунотерапия в течение первых дней после операции, способна, в большинстве случаев, не только поддерживать стабильный уровень, но и незначительно повысить уровень Т-лим-

фоцитов (с 0,4±0,03 ДО 0,5±0,04 (-109/л)) и Тх (с 0,2±0,03 до 0,4±0,03 (-Ю9/л)).

При этом содержание В-лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов достоверно не отличались от предыдущего этапа, хотя имели тенденцию к снижению. Содержание в крови В-лимфоцитов на 3-5-е сутки после операции (II этап) составило в первые сутки после операции. Уровень иммуноглобулинов А, М и G составил 2,5±0,8; 1,0±0,3 и 11,0±3,2 г/л, соответственно, что также практически не отличается от исходных.

В последующие этапы исследования наблюдается отчетливая положительная динамика показателей иммунного статуса. На 7-10-е послеоперационные сутки (III этап) общее количество Т-лимфоцитов составило (достоверно выше предыдущего этапа исследования), отмечается нормализация содержания Тх (О.&ЪО.Ц'Ю'/л)). Увеличение количества Тх при сохраняющемся уровне Тс приводит к росту ИРИ до 1,5 у.е., что доказывает адекватность выбранной тактики. Количество В- лимфоцитов крови составило 0,5±0,08 (-109/л), уровни иммуноглобулинов А, М и G приблизились к контрольным значениям. На 13-15 сутки (IV этап) исследуемые показатели остаются стабильными и практически не отличаются от предыдущего этапа.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при составлении лечебной программы. Комплекс интенсивной терапии должен включать рациональную антибиотикотера-пию, активные методы детоксикации, средства специфического антиоксидант-ного и иммунокорригирующего действия, выбор которых определяется индивидуально и зависит от характера и степени выявленных сдвигов.

Совершенствование лечебной тактики позволило улучшить результаты лечения больных с хирургической абдоминальной инфекцией. Так, в условиях специализированного центра снижено количество послеоперационных осложнений с 43,0% до 35,1%.

Во 2-й группе умерло 24 больных, что составило 6,9% летальности. Средний возраст умерших - 58,8+12,5 лет. Наиболее высокая летальность отмечена при абдоминальной инфекции, развившейся вследствие осложнений опухолей

желудочно-кишечного тракта (25,0%), ущемленных грыж живота (33,3%) и острого панкреатита (21,9%) (табл. 8).

Таблица 8

Летальность отдельных нозологических форм абдоминальной инфекции

Нозология 1 группа 2 группа

Умерло Летальность Умерло Летальность

больных (%) больных <%)

Опухоль желудочно-кишечного тракта 6 54,5 3 25,0

Ущемленная грыжа 3 37,5 1 33,3

Острый панкреатит 12 31,6 9 21,9

Острая кишечная непроходимость 8 16,7 4 8,2

Травма живота 7 5,1 2 3,6

Острый холецистит 1 3,3 4 4,9

Острый аппендицит 1 1,6 1 2,4

Перфоративная гастродуоденальная язва 2 1,2 - -

Прочие - - - -

Итого 40 7,7* 24 6,9*

Примечание: * - представлена летальность в группах исследования

При сравнении групп видно, что летальность при опухолях желудочно-кишечного тракта снизилась в 2,2 раза и остром панкреатите в 1,4 раза, а при ущемленной грыже практически не изменилась. Снизилась летальность в 2 раза при острой кишечной непроходимости и в 1,4 раза при абдоминальной инфекции, вызванной травмой живота. Летальных исходов при перфоративной гаст-родуоденальной язве во 2-й группе не отмечено.

Отрицательная динамика наблюдается при остром холецистите и аппендиците. Так, летальность при остром холецистите составила 4,9% (3,3% в 1-й группе), остром аппендиците-2,4% (1,6% в 1-й группе). Неблагоприятные исходы при этих заболеваниях обусловлены увеличением количества пациентов с деструктивными формами заболевания, доставленными из районов республики. Кроме того, при остром холецистите усугубляющими факторами явились пожилой и старческий возраст больных (средний возраст умерших составил 62,6 лет) и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Изменение тактики лечения больше отразилось на результатах лечения больных с сепсисом. Сократились сроки пребывания этой категории больных в

ОРИТ с 15,3±3,8 до 11,9±3,2 койко-дней и сроки их стационарного лечения с 26,2±3,2 до 21,8±3,0 койко-дней (р<0,05). Снижена летальность при АС с 49,4% до 30,4% (при сепсисе с 41,8% до 22,7% и тяжелом сепсисе с 85,7% до 69,2%) (табл. 9).

Таблица 9

Результаты лечения в зависимости от клинического течения болезни

Показатель 1 группа 2 группа

Длительность пребывания в ОРИТ (койко-день) (¡х±а)*

Подгруппа А 3,2+1,2 3,2+1,1

Подгруппа Б 15,3±3,8 11,9+3,2**

Подгруппа В 28,8±7Д 28,4±6,4

Длительность пребывания в стационаре (койко-день) (ц±о)*

Подгруппа А 8,2±1,5 8,1±1,6

Подгруппа Б 26,2±3,2 21,8+3,0**

Подгруппа В 56,6±8,3 54,1±6,0

Летальность (%)

Подгруппа А - -

Подгруппа Б 41,8 22,7

Подгруппа В 85,7 69,2

Досуточная летальность (%) 32,5 29,2

Примечание: * - показатели выздоровевших пациентов;

** - достоверность отличий показателей в периодах исследования (р<0,05).

Итоги настоящего исследования, кроме того, служат оценкой проводимых в республике мер по совершенствованию экстренной службы. Благодаря созданию и повышению роли ЦЭМП, максимальному использованию его лечебно-диагностических ресурсов, а также соблюдению преемственности и рациональной тактике лечения на этапах медицинской помощи, в республике снижена летальность при остром холецистите в 1,5 раза, перфоративной гастро-дуоденальной язве в 2,4 раза, острой кишечной непроходимости в 2,2 раза. Снижено количество необоснованных санитарных заданий с 2,9% до 1,7%, вызовов специалистов в районы республики с 7,1% до 4,1%, удалось избежать неоправданных транспортировок пациентов в ЦЭМП. Представленная работа показывает реальную возможность улучшения результатов лечения больных с острой хирургической инфекцией брюшной полости путем оптимизации лечебной тактики, адаптации ее к условиям конкретного региона.

39

ВЫВОДЫ

1. В структуре хирургической абдоминальной инфекции в Центре экстренной медицинской помощи PC (Я) преобладают перфоративная гастродуо-денальная язва - 23,6%, травма живота -22,2%, острый холецистит - 12,9%, острый аппендицит - 12,1% и острый панкреатит - 9,1%, клиническое течение которых в 18,5% случаях осложняется развитием абдоминального сепсиса.

2. Микробная флора при хирургической инфекции брюшной полости имеет полиэтиологический характер с преобладанием грамотрицательных возбудителей - 54,8% от выделенных культур, включающих госпитальные и условно-патогенные микробные агенты, а у 12,0% больных с абдоминальным сепсисом развивается системный кандидоз.

3. Наиболее эффективными препаратами при осложненных формах абдоминальной инфекции являются гликопептиды (Ванкомицин), карбапенемы (Тиенам) и фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин), чувствительность к которым отмечается у 97,0; 96,0 и 82,1% выделенных культур, соответственно. Применение указанных препаратов на эмпирическом этапе антибактериальной терапии в сочетании с противогрибковыми средствами обеспечивает положительный клинический эффект у 86,1% больных.

4. Неосложненные формы абдоминальной инфекции характеризуются компенсированной и обратимой эндогенной интоксикацией. При абдоминальном сепсисе у 83,5% больных отмечается фаза временной декомпенсации органов и систем детоксикации, а у 16,5% пациентов наблюдается фаза необратимой декомпенсации и терминальная степень эндотоксикоза, свидетельствующие о неблагоприятном исходе болезни. Своевременная эфферентная терапия, выбор адекватных ее режимов позволяет снизить уровень эндотоксикоза и добиться стойкого положительного эффекта в 85,2% случаях.

5. Ранний послеоперационный период у больных с абдоминальной инфекцией сопровождается интенсификацией перекисного окисления липидов, а сдвиги антиоксидантного состояния зависят от клинического течения болезни. Неосложненные формы характеризуются стабилизацией состояния антиокси-

дантного статуса, а при абдоминальном сепсисе уровни низкомолекулярных ан-тиоксидантов и супероксиддисмутазы крови снижаются в 1,5 и 2,2 раза, соответственно. Наличие высокой обратной ранговой корреляционной связи (г4=-0, 91) между содержанием антиоксидантов и степенью эндотоксикоза требует включения в комплекс лечения препаратов специфического антиоксидант-ного действия.

6. Основные сдвиги иммунного статуса лри хирургической абдоминальной инфекции характерны для Т-звена клеточного иммунитета и наиболее выражены у больных с абдоминальным сепсисом, у которых отмечается снижение в 2 раза абсолютного и относительного количества Т- лимфоцитов и Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса в 1,4 раза. Эти нарушения диктуют необходимость иммунокорригирующей терапии, выбор которой определяется индивидуально и зависит от характера и степени выявленных сдвигов.

7. Характеристика тяжести состояния пациента и послеоперационного периода, а также прогнозирование исхода и контроль эффективности лечения должны проводиться на основе комплексной оценки изменений параметров го-меостаза. К ранним признакам неблагоприятного исхода болезни, требующим своевременной и активной коррекции, относятся повышение катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических жидкостях организма, ненормированная активация процессов липопероксидации на фоне снижения, более чем на 50% от нормы, уровня антиоксидантов и показателей Т-звена иммунитета.

8. Усовершенствованная тактика интенсивной терапии пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией, основанная на данных системного микробиологического, клинико-биохимического и иммунологического мониторинга уменьшила количество послеоперационных осложнений с 43,0% до 35,1% и снизила уровень летальности при абдоминальном сепсисе с 49,4% до 30,4% (при сепсисе с 41,8% до 22,7% и тяжелом сепсисе с 85,7% до 69,2%).

9. Внедрение лечебно-диагностических алгоритмов, адаптированных к условиям региона, снизило в республике уровень летальности при остром холе-

цистите в 1,5 раза, перфоративной гастродуоденальной язве в 2,4 раза и острой кишечной непроходимости в 2,2 раза. Также снижено количество необоснованных санитарных вылетов в сельские больницы в 1,7 раза и удалось избежать неоправданных переводов больных в специализированный центр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе интенсивной терапии послеоперационного периода абдоминальной инфекции приоритетная роль должна отводиться АБТ, особенно ее эмпирическому этапу. Аргументированное и рациональное назначение антибактериальных препаратов возможно только при постоянном микробиологическом мониторинге. При признаках АС препаратами выбора эмпирической АБТ должны быть комбинация фторхинолонов, аминогликозидов И-Ш поколения и метронидазола, монотерапия карбапенемами или сочетание гликопептидов с метронидазолом в оптимальных дозах. Для профилактики развития системного кандидоза, в комплекс интенсивной терапии необходимо включить противогрибковые препараты (Флуконазол-100 мг/сутки).

2. Учитывая некоторые особенности протекания биохимических процессов организма человека в условиях Якутии, а именно, более высокий уровень накопления низкомолекулярных метаболитов в плазме крови и повышенную активность протекания процессов ПОЛ на фоне снижения АОС, необходим их контроль в послеоперационном периоде. Для этого из биохимических исследований можно рекомендовать показатели, характеризующие степень ЭИ (уровень ВНиСММ в биосредах организма), скорость протекания процессов липопероксидации (содержание в эритроцитах крови МДА, СОД и уровень НМАО).

3. У больных с хирургической абдоминальной инфекцией на начальных стадиях развития эндотоксикоза и при сохраненных выделительных функциях почек с целью детоксикации можно применять сорбционные и аферезные методы (ГС, ПФ). При декомпенсации систем и органов естественной детоксикации организма показаны фильтрационно-диализные методы (ГД, ГДФ, ГФ). У

больных с нестабильной гемодинамикой и высокими цифрами уремии (мочевина крови свыше 50 ммоль/л, креатинин свыше 600 мкмоль/л), методом выбора первого сеанса эфферентной детоксикации должна быть ГФ. В последующем целесообразно подключение ГДФ, как наиболее эффективного метода детоксикации.

4. Для предотвращения ненормированной активации процессов ПОЛ и в связи с угнетением АОС у хирургических больных с абдоминальной инфекцией, в послеоперационном периоде показано назначение антиоксидантных препаратов. Токоферола ацетат назначается с первых дней по 100 мг/сутки внутримышечно в течение 10-14 дней. Аскорбиновая кислота вводится из расчета 500 мг/сутки внутривенно с первого послеоперационного дня.

5. В связи с выраженным ВИД, наблюдаемым при осложненных формах абдоминальной инфекции, показано назначение иммуномодулирующих препаратов. Целесообразно с момента поступления пациента с признаками генерализации инфекции применять препараты, восстанавливающие функциональную активность моноцитов и лимфоцитов (Тактивин 0,01%-1,0 внутримышечно ежедневно в течение 10-14 дней), иммунные компоненты плазмы крови и сывороточные иммуноглобулины (свежезамороженная плазма (200-250 мл) ежедневно, 5% раствор нормальных человеческих иммуноглобулинов внутривенно ежедневно по 50-100 мл в течение 3-5 дней). Активаторы естественной иммуно-резистентности и адаптивного иммунного ответа (Ронколейкин 5000001000000 ME внутривенно капельно), иммунокорректоры комплексного назначения (Полиоксидоний 6 мг внутривенно ежедневно на протяжении 10 дней; УФО аутокрови ежедневно в течение 7 дней) следует назначать после купирования воспалительного синдрома. Рекомендуется продолжить введение тимусных и синтетических пептидов, иммуноглобулинов в период реконвалес-ценции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Малышев В.Д., Сторожаков Г.И., Потапов А.Ф. и др. Оценка состояния пере-кисного окисления липидов у хирургических больных методом хемилюминес-ценции //Анест. и реанимат. -1993.- №1.- С.6-9.

2. Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трепилец В.Е., Шило В.Ю. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на процессы перекисного окисления липи-дов крови у больных с абдоминальными операциями// IX пленум правления анестезиологов и реаниматологов России: Тез. докл. - Москва., 1993.- С.113.

3. Потапов А.Ф., Мельник О.Б. Особенности протекания процессов перекисно-го окисления липидов у больных после абдоминальных операций // IV Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва., 1994.-С.251.

4. Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трепилец В.Е., Шило В.Ю. Нарушение процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения// Анест. и реанимат.- 1994.- №6.- С. 53-59.

5. Потапов А.Ф., Трепилец В.Е., Мельник О.Б., Шило В.Ю. Влияние эндова-зального лазерного облучения крови на процессы перекисного окисления липи-дов у больных с абдоминальными операциями// Анест. и реанимат.- 1995. -№1.- С. 19-22.

6. Потапов А.Ф. Гнойно-септическая патология: комплексная терапия //Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. научно-практ. конф.- Якутск, 2000.- С.209-211.

7. Потапов А.Ф., Грызлов А.Ю. Применение Ронколейкина при септическом синдроме// Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. научно-практ. конф. - Якутск, 2000.- С.211-213.

8. Потапов А.Ф., Евграфов С.Ю., Михайлова В.М. Применение ультрафиолетового облучения крови в интенсивной терапии сепсиса// Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. научно-практ. конф.- Якутск, 2001.-Том. 2.-С. 165-166.

9. Потапов А.Ф., Игнатьев В.Г., Михайлова В.М., Егорова Г.В. Комплексная, эфферентная детоксикация при перитоните//Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. научно-практ. конф.- Якутск, 2001.- Том. 2.-С.173-174.

10. Игнатьев В.Г., Потапов А.Ф. Травмы груди и живота// Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез.докл. научно-практ. конф.- Якутск,

2001.-Том.2.-С. 68-70.

11. Игнатьев В.Г., Тарасов В.Г., Потапов А.Ф., Михайлова В.М. Повреждения ободочной кишки// Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. научно-практ. конф. - Якутск, 2001.- Том. 2.- С.70-71.

12. Потапов А.Ф., Игнатьев В.Г., Александров В.Л., Аржакова Т.С. Приоритетные направления развития экстренной специализированной анестезиолого-реа-нимационной службы в Республике Саха (Якутия)// Дальневост. мед. журнал. -

2002.- №2.- С. 82-84.

13. Потапов А.Ф., Игнатьев В.Г., Аржакова Т.С. Лечебно-диагностические алгоритмы при острой хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия)//Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению: Матер, респ. зональной науч.-практ. конф.— Якутск, 2003.-С.81-94.

14. Игнатьев В.Г., Потапов А.Ф., Павлов И.А., Андреев Б.В. Хирургическая абдоминальная инфекция в Республике Саха (Якутия): клинико-нозологичес-кая характеристика и особенности экстренной помощи// Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению: Мат. респ. зональной научно-практ. конф.-Якутск, 2003.- С. 95-101.

15. Потапов А.Ф., Игнатьев В.Г., Мельцер И.М. и др. Клинико-лабораторный мониторинг при перитоните// Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. статей.- Якутск, 2003.- С.58-63.

16. Игнатьев В.Г., Винокуров М.М., Потапов А.Ф., Тарасов А.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной и прямой кишки// Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. статей.-Якутск, 2003.- С.43-45.

17. Алексеев Р.З., Потапов А.Ф. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике нарушений микроциркуляции// Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. статей. Якутск, 2003. - С. 5-8.

18. Игнатьев В.Г., Потапов А.Ф., Андреев Б.В., Михайлова В.М. Экстренная медицинская помощь по линии санитарной авиации при гнойно-воспалительной патологии брюшной полости// Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. статей. -Якутск,2003.-С.45-48.

19. Потапов А.Ф. Абдоминальный сепсис: диагностика, клиника, лечение: Метод, рекомендации. - Якутск, 2003. - 10 с.

20. Потапов А.Ф., Аржакова Т.С., Петрова К.М. Микробная флора и антибиотикорезистентность у пациентов с хирургической абдоминальной инфскцией//Х Российско-Японский международный симпозиум: Тез. докл. -Якутск, 2003.- С. 624-625.

21. Потапов Л.Ф., Мельцер И.М., Эверстова Л.В. Оценка тяжести состояния, клинического течения и прогнозирование гнойно-септической абдоминальной патологии/ТЯкутский медицинский журнал.- 2003.- №3.- С. 11-14.

22. Потапов А.Ф. Хирургическая абдоминальная инфекция: современное состояние проблемы и аспекты интенсивной терапии (обзор литературы) // Якутский медицинский журнал - 2003. - №4.- С. 54-63.

23. Игнатьев В.Г., Андреев Б.В., Потапов А.Ф. Роль республиканского Центра медицины катастроф в оказании экстренной помощи пациентам с острой гнойно-воспалительной патологией брюшной полости в Республике Саха (Якутия)//Актуальные вопросы службы медицины катастроф для территории с высокоразвитой промышленной инфраструктурой: Тез. докл. научн.-практ конф.- Пермь, 2003.- С. 25.

24. Игнатьев В.Г., Потапов А.Ф., Павлов И.А. Лечебно-диагностические алгоритмы при хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия): Метод, рекомендации. - Якутск, 2003.- 14 с.

25. Потапов А.Ф., Аржакова Т.С., Кириллин А.Н. Иммунокорригирующая терапия при абдоминальном сепсисе // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Мат. 1-й Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. - Якутск, 2003. - С. 119-121.

26. Потапов А.Ф., Петрова К.М., Свешникова Н.Н. Микробиологические аспекты острой хирургической абдоминальной инфекции//Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Мат. 1-й Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. — Якутск, 2003. -С. 113-114.

27. Потапов А.Ф., Мельцер И.М. Оценка эндотоксикоза у больных с осложненной хирургической абдоминальной инфекцией//Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Мат. 1-й Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. — Якутск, 2003.-С.114-116.

28. Потапов А.Ф., Игнатьев В.Г. Клинические формы абдоминального сепсиса в условиях Центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия)//Лктуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Мат. 1-й Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. - Якутск, 2003. - С. 119-121.

29. Мельцер И.М., Потапов А.Ф., Кершенгольц Б.М., Эверстова Л.В. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях Крайнего Севера//Анест. и реанимат.- 2004.- №2. - С. 49-53.

30. Потапов А.Ф. Микробная флора и чувствительность к антибиотикам при хирургической абдоминальной инфекции//Анест. и реанимат.-2004.- №2.-С.53-55.

Изд. лиц. № 000053 от 20.09.97. Подписано в печать 19.04.2004. Формат 60х 84/16. Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 3,0. Уч.-изд. л. 3,75. Тираж 100 экз. Заказ55. Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства Я ГУ

»120 1t

Актуальность проблемы

Острая абдоминальная инфекция остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Тенденция к росту количества пациентов с тяжелой внутрибрюшной инфекцией, значительные экономические затраты при лечении, а также высокая летальность обусловили ее медицинскую и социальную остроту [56,66,68,154,197,255,302].

Несмотря на разработку принципов хирургической тактики, применение различных схем антибактериальной терапии (АБТ), определение основных направлений патогенетического лечения, а также внедрение современных и высокотехнологичных методов терапии [70,73,83,85,130,174, 197,219], не удается добиться существенного снижения летальности, достигающей при развитии сепсиса до 70-90% [54,59,302].

В Республике Саха (Якутия) (PC (Я)) абдоминальная инфекция занимает одно из ведущих мест среди ургентной хирургической патологии [22,37,135,136]. В последние годы отмечается рост частоты, изменение нозологической структуры и увеличение деструктивных форм воспалительных заболеваний органов брюшной полости [33,35,37,39,62,86,87,88,137]. Эта ситуация вызывает тревогу и объясняет необходимость поиска новых методов лечения, а также совершенствования известных схем интенсивной терапии. При этом требуют внимания крайне неблагоприятные для жизнедеятельности человека факторы региона, создающие трудности медико-биологического характера.

Экстремальные климатические условия Севера и техногенные нарушения экологии создали в регионе комплекс физиологических и метаболических особенностей организма [2,3,4,5,92,107,140,141]. Так, для большинства жителей республики характерно снижение иммунологической реактивности [80,139], антиоксидантного резерва [126] и активности ферментных систем дезинтоксикации организма [97,142]. Несомненно, эти сдвиги гомео-стаза влияют на течение патологического процесса и требуют учета при составлении лечебной программы. Более того, именно эти системы организма считаются наиболее важными и ключевыми в патогенезе воспалительного процесса, играют существенную роль в прогрессировании болезни и развитии различных послеоперационных осложнений [40,46,59,66,103,200]. Поэтому, исследования направленные на изучение патогенетически значимых при абдоминальной инфекции нарушений гомеостаза, их динамики в послеоперационном периоде с целью контроля эффективности и своевременной коррекции проводимой терапии имеют особую ценность. Кроме того, определение связи выявленных сдвигов метаболизма с развитием гнойно-септических осложнений, их влияния на компенсаторные ресурсы пациента представляют научный интерес и имеют практическое значение.

Соблюдение принципа полноценности специализированной помощи возможно в условиях клиники, имеющей современное лечебно-диагностическое оборудование и подготовленные кадры [1,157,184,188]. Тяжелая гнойно-септическая абдоминальная патология требует активной тактики с применением новых хирургических и реанимационных технологий. Однако реализация этих требований в PC (Я) имеет объективные трудности, обусловленные обширностью ее территории, отдаленностью и труднодоступностью населенных пунктов, а также недостаточными материально-кадровыми ресурсами лечебных учреждений сельских районов [6,7,74]. Попытка решения проблемы путем направления специалистов в отдаленные районы республики не всегда может быть эффективной из-за низких лечебно-диагностических возможностей сельских больниц. Между тем, фактор времени является исключительно важным при острой хирургической инфекции брюшной полости. Выраженная эндогенная интоксикация (ЭИ), значительные нарушения метаболизма представляют реальную угрозу для жизни пациента и требуют принятия неотложных мер [75,171]. В этих условиях своевременный перевод больного в специализированный Центр экстренной медицинской помощи (ЦЭМП), определение объективных критериев транспортабельности пациента, а также целесообразности и сроков его осуществления чрезвычайно актуальны и требуют принципиального решения.

Указанные выше факты свидетельствуют о необходимости проведения целенаправленного и углубленного научного исследования, обобщения практического опыта для разработки и внедрения оптимальной тактики интенсивной терапии у пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией. Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией путем разработки и внедрения усовершенствованной тактики интенсивной терапии, основанной на высокоинформативных методах оценки нарушений гомеостаза в специализированном Центре Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Изучить клинико-нозологическую характеристику, результаты лечения и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия).

2. Исследовать характер микробной флоры брюшной полости и других биосред организма при хирургической абдоминальной инфекции, ее динамику в ходе лечения для обоснования рациональной эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии.

3. Изучить уровень эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной инфекцией на этапах лечения путем исследования содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в средах организма, показателей пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови для оптимизации дезинтоксикационной терапии.

4. Определить характер и динамику сдвигов состояния иммунной системы у пациентов с хирургической инфекцией брюшной полости в послеоперационном периоде и разработать адекватную иммунокорригирующую терапию.

5. Определить объективные критерии оценки тяжести состояния пациента, клинического течения и прогнозирования исхода при хирургической инфекции брюшной полости на основе мониторинга клинико-лабораторных и биохимических параметров организма.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную интенсивную терапию хирургической абдоминальной инфекции и лечебно-диагностические алгоритмы, учитывающие клиническое течение болезни и региональную специфику организации экстренной специализированной помощи.

7. Оценить эффективность усовершенствованной лечебной тактики и адаптированных к условиям Республики Саха (Якутия) организационно-тактических подходов при хирургической абдоминальной инфекции.

Научная новизна исследования В результате исследования: получены и проанализированы новые сведения о частоте, структуре и характере течения хирургической абдоминальной инфекции в условиях специализированного ЦЭМП, проведен анализ результатов лечения данной патологии в лечебных учреждениях PC (Я); получены современные данные о микробном пейзаже биосред при хирургической абдоминальной инфекции, выявлена его динамика в ходе лечения и определена чувствительность к антибиотикам, что обеспечило высокую эффективность эмпирической и этиотропной АБТ; выявлены новые сведения об уровне ЭИ и характере иммунных сдвигов в послеоперационном периоде, специфичные для лиц, проживающих на территории республики, что позволило прогнозировать течение послеоперационного периода, оценить эффективность проводимого лечения и назначить своевременную корригирующую терапию; впервые изучена работа выездной бригады анестезиологов-реаниматологов отделения санитарной авиации Центра медицины катастроф (ЦМК) PC (Я) при острой воспалительно-деструктивной патологии органов брюшной полости, показана их роль и эффективность, определены критерии и сроки транспортировки пациентов в специализированное лечебное учреждение -ЦЭМП; разработаны лечебно-диагностические алгоритмы на этапах оказания экстренной медицинской помощи адаптированные к условиям региона и впервые научно обоснована концепция специализированной экстренной анесте-зиолого-реанимационной помощи при тяжелой гнойной абдоминальной патологии в PC (Я).

Практическая значимость работы

Детальный проспективный анализ клинического материала, проведение комплекса общеклинических, биохимических, иммунологических и микробиологических исследований, изучение их динамики на этапах лечения в условиях ЦЭМП позволили: объективно оценить состояние пациента, наметить адекватный объем предоперационной подготовки и разработать рациональный план комплексной, патогенетически обоснованной послеоперационной терапии; прогнозировать течение послеоперационного периода и определить группу пациентов с прогностически неблагоприятным исходом болезни, а также проводить своевременную коррекцию проводимого лечения; максимально приблизить эмпирическую АБТ к уровню этиотропной и тем самым повысить ее эффективность.

На основании тщательного проспективного и ретроспективного анализа клинического материала разработаны лечебно-диагностические алгоритмы оказания анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях PC (Я): определена квалифицированная анестезиологическая тактика и интенсивная терапия в ургентной ситуации в условиях центральной районной больницы (ЦРБ) (первичное звено анестезиологической службы); обоснована целесообразность, определены критерии, показания и противопоказания к транспортировке пациентов в ЦЭМП PC (Я); представлена программа анестезиологической и реанимационной помощи в зависимости от характера течения патологического процесса в условиях ЦЭМП.

Использование в практической деятельности мониторинга показателей гомеостаза, применение лечебно-диагностических алгоритмов и усовершенствованной лечебной тактики при острой хирургической абдоминальной инфекции позволили улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность этой категории больных в специализированной клинике и, в целом, в PC (Я).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости имеет склонность к генерализации инфекции, сопровождается эндотоксикозом и нарушением иммунного статуса организма, выраженность которых зависит от характера клинического течения болезни.

2. Исходные метаболические сдвиги организма, обусловленные экстремальными условиями среды проживания, следует рассматривать как факторы, усугубляющие послеоперационные нарушения гомеостаза и требующие учета при составлении программы интенсивной терапии.

3. Дифференцированная интенсивная терапия, направленная коррекция превалирующих синдромов, адаптация лечебных и организационно-тактических подходов к реальным условиям региона позволяют повысить эффективность лечения, сризить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности.

Внедрение результатов исследования

Разработанный в ходе исследования метод комплексной интенсивной терапии хирургической инфекции брюшной полости внедрен в повседневную практику отделения анестезиологии и реанимации ЦЭМП г. Якутска, хирургических и анестезиолого-реанимационных служб центральных районных и городских больниц, отделения санитарной авиации ЦМК республики.

Основные положения исследования, касающиеся диагностики, клинической картины и тактики лечения гнойно-септической абдоминальной патологии используются в учебном процессе на занятиях со студентами хирургических кафедр медицинского института Якутского государственного университета. Разработанные организационные и лечебно-диагностические алгоритмы при хирургической внутрибрюшной инфекции, развитии осложнений септического характера, вопросы целесообразности межбольничной транспортировки по линии санитарной авиации представлены в виде методических рекомендаций для врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов республики.

Апробация диссертации

Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2000; 2001; 2003; научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава медицинского института Якутского госуниверситета с участием специалистов практического здравоохранения PC (Я) «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии», Якутск, 2003; конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф для территории с высокоразвитой промышленной инфраструктурой», Пермь, 2003; X Международном Российско-Японском симпозиуме, Якутск, 2003; I Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2003.

Апробация диссертации состоялась на объединенном заседании хирургических кафедр медицинского института Якутского государственного университета и врачей практического здравоохранения г. Якутска, а также на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета и врачей городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из перечня условных обозначений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы-Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель литературы содержит 196 отечественных и 111 зарубежных источников.

14

205 Выводы

1. В структуре хирургической абдоминальной инфекции в Центре экстренной медицинской помощи PC (Я) преобладают перфоративная гастродуоденаль-ная язва —23,6%, травма живота -22,2%, острый холецистит — 12,9%, острый аппендицит -12,1% и острый панкреатит - 9,1%, клиническое течение которых в 18,5% случаев осложняется развитием абдоминального сепсиса.

2. Микробная флора при хирургической инфекции брюшной полости имеет полиэтиологический характер с преобладанием грамотрицательных возбудителей - 54,8% от выделенных культур, включающих госпитальные и условно-патогенные микробные агенты, а у 12,0% больных с абдоминальным сепсисом развивается системный кандидоз.

3. Наиболее эффективными препаратами при осложненных формах абдоминальной инфекции являются гликопептиды (Ванкомицин), карбапенемы (Тиенам) и фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин), чувствительность к которым отмечается у 97,0; 96,0 и 82,1% выделенных культур, соответственно. Применение указанных препаратов на эмпирическом этапе антибактериальной терапии в сочетании с противогрибковыми средствами обеспечивает положительный клинический эффект у 86,1% больных.

4. Неосложненные формы абдоминальной инфекции характеризуются компенсированной и обратимой эндогенной интоксикацией. При абдоминальном сепсисе у 83,5% больных отмечается фаза временной декомпенсации органов и систем детоксикации, а у 16,5% пациентов наблюдается фаза необратимой декомпенсации и терминальная степень эндотоксикоза, свидетельствующие о неблагоприятном исходе болезни. Своевременная эфферентная терапия, выбор адекватных ее режимов позволяет снизить уровень эндотоксикоза и добиться стойкого положительного эффекта в 85,2% случаев.

5. Ранний послеоперационный период у больных с абдоминальной инфекцией сопровождается интенсификацией перекисного окисления липидов, а сдвиги антиоксидантного состояния зависят от клинического течения болезни. Неосложненные формы характеризуются стабилизацией состояния антиоксидантного статуса, а при абдоминальном сепсисе уровни низкомолекулярных антиоксидантов и супероксиддисмутазы крови снижаются в 1,5 и 2,2 раза, соответственно. Наличие высокой обратной ранговой корреляционной связи (rs= -0,91) между содержанием антиоксидантов и степенью эндотоксикоза требует включения в комплекс лечения препаратов специфического антиок-сидантного действия.

6. Основные сдвиги иммунного статуса при хирургической абдоминальной инфекции характерны для Т-звена клеточного иммунитета и наиболее выражены у больных с абдоминальным сепсисом, у которых отмечаются снижения в 2 раза абсолютного и относительного количества Т- лимфоцитов и Т- хел-перов, в 1,8 раза иммунорегуляторного индекса. Эти нарушения свидетельствуют о необходимости иммунокорригирующей терапии, выбор которой определяется индивидуально и зависит от характера и степени выявленных сдвигов.

7. Характеристика тяжести состояния пациента и послеоперационного периода, а также прогнозирование исхода и контроль эффективности лечения должны проводиться на основе комплексной оценки изменений параметров гомеостаза. К ранним признакам неблагоприятного исхода болезни, требующим своевременной и активной коррекции, относятся повышение катаболи-ческого пула веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических жидкостях организма, ненормированная активация процессов липопе-роксидации на фоне снижения, более чем на 50% от нормы, уровня антиоксидантов и показателей Т-звена иммунитета.

8. Усовершенствованная тактика интенсивной терапии пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией, основанная на данных системного микробиологического, клинико-биохимического и иммунологического мониторинга уменьшила количество послеоперационных осложнений с 43,0% до 35,1% и снизила уровень летальности при абдоминальном сепсисе с 49,4% до 30,4% (при сепсисе с 41,8% до 22,7% и тяжелом сепсисе с 85,7% до 69,2%).

9. Внедрение лечебно-диагностических алгоритмов, адаптированных к условиям региона снизило в республике уровень летальности при остром холецистите в 1,5 раза, перфоративной гастродуоденальной язве в 2,4 раза и острой кишечной непроходимости в 2,2 раза. Также снижено количество необоснованных санитарных вылетов в сельские больницы в 1,7 раза и удалось избежать неоправданных переводов больных в специализированный Центр.

Практические рекомендации

1. В комплексной интенсивной терапии послеоперационного периода у больных с абдоминальной инфекцией приоритетная роль должна отводиться АБТ, особенно ее эмпирическому этапу. Аргументированное и рациональное назначение антибактериальных препаратов возможно только при постоянном микробиологическом мониторинге. При признаках АС препаратами выбора эмпирической АБТ должны быть комбинация фторхинолонов, ами-ногликозидов П-Ш поколения и метронидазола, монотерапия карбапенема-ми или сочетание гликопептидов с метронидазолом в оптимальных дозах. Для профилактики развития системного кандидоза, в комплекс интенсивной терапии необходимо включить противогрибковые препараты (Флуконазол — 100 мг/сутки).

2. Учитывая некоторые особенности протекания биохимических процессов организма человека в условиях Якутии, а именно, более высокий уровень накопления низкомолекулярных метаболитов в плазме крови и повышенную активность протекания процессов ПОЛ на фоне снижения АОС, необходим их контроль в послеоперационном периоде. Для этого из биохимических исследований можно рекомендовать показатели, характеризующие степень ЭИ (уровень ВНиСММ в биосредах организма), скорость протекания процессов липопероксидации (содержание в крови МДА, СОД и НМАО).

3. У больных с хирургической абдоминальной инфекцией на начальных стадиях развития эндотоксикоза и при сохраненных выделительных функциях почек с целью детоксикации можно применять сорбционные и аферезные методы (ГС, ПФ). При декомпенсации систем и органов естественной детоксикации организма показаны фильтрационно-диализные методы (ГД, ГДФ, ГФ). У больных с нестабильной гемодинамикой и высокими цифрами уремии (мочевина крови свыше 50 ммоль/л, креатинин свыше 600 мкмоль/л), методом выбора первого сеанса эфферентной детоксикации должна быть ГФ. В последующем целесообразно подключение ГДФ, как наиболее эффективного метода детоксикации.

4. Для предотвращения ненормированной активации процессов ПОЛ и в связи с угнетением АОС у хирургических больных с абдоминальной инфекцией, в послеоперационном периоде показано назначение антиоксидантных препаратов. Токоферола ацетат назначается с первых дней по 100 мг/сутки внутримышечно в течение 10-14 дней. Аскорбиновая кислота вводится из расчета 500 мг/сутки внутривенно с первого послеоперационного дня.

5. В связи с выраженным ВИД, наблюдаемым при осложненных формах абдоминальной инфекции, показано назначение иммуномодулирующих препаратов. Целесообразно с момента поступления пациента с признаками генерализации инфекции применять препараты, восстанавливающие функциональную активность моноцитов и лимфоцитов (Тактивин 0,01%-1,0 внутримышечно ежедневно в течение 10-14 дней), иммунные компоненты плазмы крови и сывороточные иммуноглобулины (свежезамороженная плазма (200-250 мл) ежедневно, 5% раствор нормальных человеческих иммуноглобулинов внутривенно ежедневно по 50-100 мл в течение 3-5 дней). Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа (Ронколей-кин 500000-1000000 ME внутривенно капельно), иммунокорректоры комплексного назначения (Полиоксидоний 6 мг внутривенно ежедневно на протяжении 10 дней; УФО аутокрови ежедневно в течение 7 дней) следует назначать после купирования воспалительного синдрома. Рекомендуется продолжить введение тимусных и синтетических пептидов, иммуноглобулинов в период реконвалесценции.

210