Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования

На права;! рукописи

Подпаре] ко Вгададор Олегович

ШИЕШИЯ ЭШТРЕСС-Д1!АПЮСТ!ПСА И ТА1ГПКА ХИРУРИПШСКОГО ЛЕЧНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СПВЕНДИОЯ ПШ53Ц

14.00.27 - хирургия 14. 00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Центральной клинической больнице N1 Министерства путей сообщения РФ

Научные консультант

доктор медицинских наук, профессор A.C.ЕРМОЛОВ

доктор медицинских наук, профессор A.C.АМЕТОВ

Оф«циалы!ые оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. И. МАРКОВ

доктор медицинских наук, профессор Н. Т. СТАРКОВА

доктор медицинских наук, профессор Г. И. ЛУНШСКИЙ

Беду нее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

■I

ита диссертации состоится ^ года

в "V ( часов на заседании специализированного Ученого Совета (Д. 074.04. 01) при Российской медицинской академии последипломного образования ( г. Мэсква, 2-й Боткинский проезд 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Р. Б. МУШАДЗЕ

Актуальность проСлеи* Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по распространенности занимают второе место ( 10-3?,2£ ) среди других эндокринопатий [Дедов И. И. и соавт., 1992; Гутенкунст Р. , 1993; DeMaeyer Е M.et all. .1979; Tunbrldge V. М. С. , 1989]. По оценке ЮЗ общее число Сольных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов человек С Дедов И. И. и соавт. ,1992; DeMaeyer Е М. et alj. ,1979].

Примерно на 0,1% а год увеличивается количество узловых образований и рака ЩЖ ( от 0,3 до 10 на 100. ООО жителей в год) [Павловский М. II и соавт. ,1989; Пачес А. И. и соавт. ,1990; Пе-терсон Б. И. .Чиссов В. И. ,1985; Akslen L. A. et all. ,1990; Levi F. et all. ,1991].

Такая тенденция связана с рядом причин: неблагоприятной экологической и социальной средой обитания человека и общества ( повышенный уровнь радиоактивности,многочисленные вредные производства, усиление психо-эмоционального стресса, миграционные процессы, войны, социальные бедствия ) [Адамович ЕЛ.,'Кузьмин ЕС. ,1991; Герасимов Г. А. ,1991; што к. U и соавт. ,1990; Гутенкунст Р. ,1993].

Перечисленные факторы действуют в первую очередь на территории стран СНГ,в которых кроме того существуют большие эндемические по заболеваниям ШД регионы в сочетании с низким уровнем йодной профилактики в последние десятилетия С Дедов И. И. и зоавт. ,1992].

Эти факты предопределяют необходимость своевременной диаг-юстики и адекватного лечения поражений ЩЖ. Разработаны долгосрочные многоцелевые программы реабилитации лиц, подвергшихся задиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС; планируется юэтапное закрытие вредных производств; "реанимация" йодной фофялактики и т. д. Однако эти программы уже не смогут оказать ¡ущественного воздействия на снижение числа больных при раке ШК, доброкачественных опухолях, аутоиммунном тиреодите и т. д. Ьэтому в настоящее время параллельно с реализацией долгосроч-lux программ необходима высокоинформативная, быстрая и недорогая технология обследования больших групп населения, проживаю-шх в неблагоприятных регионах, позволяющая с высокой досто-«рностью и специфичностью в течении небольшого промежутка |ремеии верифицировать изменения в ЩЖ и, тем самым, способсг-1ующая своевременному лечению.

- г -

Современные технологии принципиально не приемлет длительного обследования, трудоемкости, низкой информативности. Они должны устанавливать показания к выбору рационального метода лечения,точно верифицировать морфологическую сущность поражения. Существующие алгоритмы обследования обычно многоэтал-. ны,длительны по времени проведения и трудоемки СВоронецкий ЛЕи соавт. ,1980,1991; Филатов А. А. ,1992]. Большинство алгоритмов не определяет методику и объем предполагаемого оперативного вмешательства, что особенно важно при сочетанных формах поражения ЩК ( токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, аденома и эоб и т.п.). Не разработаны программы, в которых понятие "скрининг" использовалось бы не только с целью установления заболевания ЩЯ, но и для постановки морфо-фуикционально-го топографо-анатомического диагноза; выработки тактики лечения. Отсутствуют работы, направленные на изучение возможностей использования стационарных и мобильных диагностических модулей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка и внедрение в клиническую практику новой комплексной программы экспресс-диагностики заболеваний НЩ в стационарном н мобильном вариантах и с учетом полученных результатов усовершенствование методик оперативного лечения различных поражений данного органа

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее информативные методы для экспресс-диагностики заболеваний ЩЗЬ

а) оценить возможности использования термографии и эхо-томографии в диагностике ааболеваний ¡ЦЖ;

б) на основании ультразвуковых данных создать классификацию гиперпластических заболеваний ЩЖ;

в) разработать стандартизированную методику прицельной пункции ПШ под контролем ультразвука; усовершенствовать методики забора материала для цитологического исследования.

2. Оценить возможности первичной скрининговой, достаточной (диагностика 1 дня), уточняющей и окончательной экспресс-диагностикой заболеваний ЩК.

3. Обосновать преимущества разработанного диагностического алгоритма перед наиболее распространенными методиками обследования больных с заболеваниями ЩЖ.

4. Разработать принципы организации и использования мобильных лабораторий для экспресс-диагностики заболеваний 1Щ в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой и эндемичных по зобу.

5. С учетом данных комплексной экспресс-диагностик« внедрить усовершенствованные' варианты оперативного лечения непаль-пируемых образований ЩН, различных вариантов диффузного токсического зоба и диффузно-узлового эутиреоидного эоба.

6. Разработать методы выделения возвратного нерва при оперативном лечении различных степеней увеличения диффузного токсического и нетоксического зоба.

7. Сравнить отдаленные результаты предложенного метода оперативного лечения ди#узного токсического зоба и традиционной субтотальной резекции ЩЕ

Научная швиана. Впервые разработан замкнутый комплекс экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью устанавливать морфо-функцио-аальный толографо-анатомический диагноз. Разработаны и внедрены стационарный и 2 вариант? мобильных лабораторий экспресс- диагностики для обследования больших групп населения. Разработана программа, которая позволяет использовать экспресс-диагностику для первичной скрининговой диагностики, достаточной диагностики, уточняющей и окончательной диагностики. Роздана, на основании ультразвуковой семиотики поражений, <лассификация гиперплаетических заболеваний ЩЖ. Разработана згандартизированная методика прицельной пункции тонкой иглой "год контролем эхотомографш. Разработана и внедрена новая оригинальная тонкая игла для пункции ИД Впервые предложены мето-5ики оперативного лечения доброкачественных непальпируемых образований ЩЖ с учетом результатов комплексной экспресс-диаг-юстики; пластики второй фасции шеи при оперативном лечении различных заболеваний 1!Щ; прошивания широких слоев тиреоидной 'иперплазирсванной ткани; выделения возвратного нерва при диффузном токсическом зобе до пересечения артериальных и венозных :т волов.

Практическая ценность работы Рааработан комплекс экспресс-диагностики заболеваний ВД, который может использоваться в виде первичной скршинговой диагностики, достаточной диагностики, а также уточняющей или окончательной диагностики.

Разработана технология и сформулированы показания для проведения стационарной комплексной экспресс-диагностики на базе лечебных учреждений различного профиля ( поликлиник, больниц, медицинских научных центров ), мобильной комплексной экспресс-диагностики на базе автобуса ЛИАЗ-6256 и полуприцепа-фургона 9972. Разработаны методологичесгае принципы проведения мобильной комплексной экспресс-диагностики в экологически неблагополучных регионах.

Созданная классификация гиперпластических заболеваний ЩИ позволяет значительно упростить интерпретацию получаемых с помощью ультразвукового исследования данных. Разработанная стандартизированная методика прицельной пункции тонкой иглой значительно повышает результативность и специфичность постановки морфологического диагноза при срочном цитологическом исследовании. Новая игла для пункции позволяет при однократном пунк-тировании получать достаточный для цитологического исследования материал из различных измененных участков ПЩ.

Сформированный в результате проведения комплексной диагностики морфо-функциональный топографо-анатомический диагноз дает возможность в дооперационном периоде планировать объем операции при диффузном токсическом зобе, других заболеваниях в т. ч. сочетанных формах поражения ВД.

Использование усовершенствованной, щадящей методики оперативного вмешательства при одиночных доброкачественных непальпируемых образованиях Щй позволяет значительно улучшить отдаленные результаты и уменьшить количество больных, воздерживающихся от необходимого оперативного лечения.

Проведение усовершенствованной операции у больных с диф-фузно-токслческим зобом привело к снижению уровня послеоперационного гипотиреоза. При оперативном лечении диффузного токсического зоба выделение возвратного нерва до пересечения венозных и артериальных стволов позволило значительно уменьшить

число парезов. Использование модифицированного оперативного лечения при диффузном токсическом зобе способствовало повышению юридической защищенности больного при необходимости повторной операции в случае рецидива заболевания. Визуализация возвратных нервов при различных операциях на ЩЖ ( за исключением оперативного удаления перешейка Щ ) способствовала значительному снижению числа парезов возвратных нервов.

Представлены результаты, показывающие преимущества эндо-грахеачьного комбинированного наркоза перед местной анестезией фи оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ.

Доказано преимущество использования предлагаемой комплекс-юй экспресс-диагностики перед иными диагностическими алгорит-«ами.

Основныэ толовегем, кигосямлэ на аагдгу:

1. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний ЩЖ является гаиболее информативным алгоритмом обследования больших групп ¡аселепия;являясь замкнутым комплексом, может использоваться !а любых этапах обследования в виде первичной скрининговой ди-1Гностики, достаточной , уточнявшей и окончательной диагности-ш. Получаемый функционально-топографо-морфологический диагноз (ает возможность выработать тактику лечения и определить объем щеративного вмешательства при любых тиреопатиях.

2. йепользользование мобильных лабораторий экспресс-диаг-гостики позволяет проводить обследование больших групп населе-:ия в различных условиях.

3. Ультразвуковая классификация заболеваний ЩЕ дает воз-шшость систематизировать основные изменения в ЩЖ, упростить :хографическую идентификацию поражения; стандартизированная (етодика прицельной пукции тонкой иглой позволяет получить на-более адекватный и высокоинформативный материал для срочного отологического исследования.

4. Использование эндотрахэального комбинированного наркоза ри оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ позволяет редотвратить гемодинамические нарушения у больного, защищает го психо-эмоциональный статус, способствует проведению адек-атной операции.

5. Методики выделения возвратного нерва позволяет, с одной

- б -

стороны, проводить оперативное вмешательство под эндотрахеаль-ным наркозом, с другой - обеспечить юридическую защищенность больного в случае необходимости повторной операции.

6. Использование щадящей методики оперативного вмешательства при одиночных непальпируемых доброкачественных образованиях ЩД дает возможность снизить частоту отказов от операции.

7. Оперативное лечение диффузного токсического зоба, в т. ч. в сочетании с аутоиммунным тиреоидигоы, в объеме экстирпации болылей доли с перешейком и резекции контрлатеральной доли в зависимости от выраженности аутоиммунных изменений позволяет значительно снизить частоту послеоперационного гипотиреоза, а при смешанных формах эутиреоидного зоба - избежать послеоперационного рецидива заболевания.

8. Использование методик пластики второй фасции и прошивание широких слоев гиперплазированной тиреоидной ткани уменьшает интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Внедрение результатов работы в практику. Представленные алгоритм комплексной экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ и методики операций внедрены и используются в отделении хирургической эндокринологии Центральной клинической больницы N 1 МПС РФ, Центральной биолокационной лаборатории ЦКБ N 1 МПС РФ, I V. II эндокринологических отделениях Центральной клиническог больницы N3 МПС РФ , Областном онкологическом диспансере г. Брянска. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в преподоваяии на циклах усовершенствования врачей-хирургов на II кафедре хирургии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и врачей-эндокринологов на кафедре эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Создан учебный филь» "Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы". Создание и серийное производство мобильных лабораторий экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ одобрено распоряжение). Правительства РСКР от 9 декабря 1991г.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены и обсуждены на

Международном симпозиуме " Эхотомография в лечебной прак-тике"( Москва,29-30 сентября 1988 г);

- ? -

Международном симпозиуме " Компьютерная томография и другие современные методы диагностики. Возможности и перспективы" (Москва, 12-13 декабря 1989г);

Международном симпозиуме " Ультразвуковая диагностическая медицинская техника и перспективы ее клинического применения" (Москва,28-31 мая 1990 г);

Международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами" (Москва, 15-16 мая 1991г);

Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии "За-Эолевания щитовидной железы и околощитовидных желез" (Харьков, 27-29 июня 1991 г);

УП Всемирном конгрессе по ультразвуковой диагностике (Копенгаген, Дания, 1-6 сентября 1991 г);

ХХУ1 научно-практической конференции врачей Ульяновской збласти "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" ". Ульяновск Д991г);

II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 22-25 жтября 1991 г);

Конференции по детской эндокринологии (Алма-Ата,14-16 мая 1992г);

ХКУП научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" Ульяновск, 1992 г);

XIX Международном конгрессе Международной академии патоло-ии и XX Всемирном конгрессе внутренней патологии (Мадрид, Ис-гания, 18-23 октября 1992 г);

6-м Международном конгрессе по инвазивному ультразвуку Копенгаген, Дания,7-10 сентября 1993 г);

21-м Европейском конгрессе цитологии (Вена, Австрия, 12-16 ентября 1993 г).

Основы технологии обследования (ноу-хау), а также варианты ¡обильных лабораторий были представлены на Международной выс-авке "Советская наука и технологии" (ВДНХ СССР, 12-22 марта 990г);Международной выставке "Здравоохранение-90" (Москва, 2-31 мая 1090г); Международной выставке "Вольница -91" (Моск-а,7-Н апреля 1991г).

Дубликат«! результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, 8 работ приняты к печати. Раэ-■ работай и защищен авторским свидетельством патент "Способ комплексной экспресс-диагностики заболеваний щитовидной желе-вы"(патент N 1779222 от 25.12.90г). {Ьлучека приоритетная справка от 13. Об. 93 г. N БА61817/34 о патенте "Игла для пунк-ционной биопсии щитовидной железы". Защищены удостоверениями 5 рационализаторских предложений. Издано 4 методических рекомендации, 1 учебное пособие, 1 монография.

Структура N объем диссертация. Диссертация состоит из введения, Б глав,заключение, выводов. Текст изложен на 297 страницах машинописи, дополненных 18 таблицами и иллюстрирован 86 фотографиями и рисунками. Список использованной литературы включает Б16 наименований отечественных и зарубежных публикаций.

ОСНОВНОЕ содаршш РАБОТЫ

Материал н методы исследования. В основу работы положены данные обследования и оперативного лечения 1323 больных, поступивших в хирургические отделения Центральной клинической больницы N1 ГВСУ МПС РФ с 1981 го 1991 гг. Ультразвуковые и термографические характеристики ШД, а также методики пунктиро-вания проанализированы на 6420 человек, обследованных в биолокационной лаборатории ЦКБ N1 МПС.

Кроме того, с помощью первичной скрининговой комплексной экспресс-диагностики в стационарных условиях и на баэе перед-вшшой мобильной лаборатории проведено обследование 1ВД у 660 человек, принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС или проживающих в зонах неблагоприятной радиационной обстановки.

Основную группу из 1323 оперированных больных составили: 1278 больных (из 5420 обследованных больных) и 45 больных (из 660 обследованных больных).

Возраст основной группы больных колебался от 11 до 82 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

РЛСПРКДВЛШШЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ Н ВОЗРАСТУ (1981-1991ГГ)

I Женщины | Мужчины Всего

| кол-во X | кол-во X кол-во X

И - 16 1 14 1,1 1 2 0.2 16 1,2

16 - 20 | 25 1.9 | 6 0.5 31 2,3

21 - 25 | 49 3.7 | 12 0,9 61 4,6

26 - 30 1 71 5,4 | 13 1,0 84 6,3

31 - 35 I 122 9,2 | 17 1,3 139 10,5

36 - 40 | 136 ю.з | 28 2,1 164 12,4

41 - 45 I 126 9,5 | 19 1,4 145 11,0

46 - 50 I 177 13,4 | 18 1,4 196 14,7

51 - 55 I 160 12,1 | 16 1,2 176 13,3

56 - 60 | 121 9,1 1 17 1.3 138 10,4

61 - 65 | 88 6,7 I 8 0,6 96 ?,3

66 - 70 I 39 2,9 | 3 0,2 42 3,2

Старше 70 I 33 2,5 | 3 0,2 36 2,7

Всего : | 1161 87,8 | 162 12,2 1323 100,0

Из представленной таблицы видно, что основное количество юльных (72,32) составили пациенты в возрасте от 31 до 60 лет. 1ри этом больные трудоспособного возраста составили 75,2%. 1енщин, прошедших комплексное обследование и подвергшихся опе->ативному вмешательству, было в 8 раз больше, чем мужчин.

Для оценки эффективности комплексной диагностики и характера оперативного вмешательства основная группа больных разде-1ена на две подгруппы: 1-я подгруппа- 745 больных ( обследова-1ы и оперированы за 1981-88 гг.); П-я подгруппа- 578 больных обследованы и оперированы с 1989-1991 гг.). Общая харакгерис-■ика проведенных операций представлена в таблице 2.

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДКОЙ ЙЕЛЕЗЕ**

Тип проведенной операции Доброкачественные заболевания Ш | Злокачественные | заболевания ЩЖ | Всего | абс. /X

ч и с л о больных (абс./X)

1* П** 1л 1 П**

Резекция щитовидной железы 71/ 10,1% 17 / 3,3% 1 / ! 2,4% | - I 89/ | 6, IX

Субтотальная резекция щитовидной жеяеаы 556/ 79,1% 277/ 54,0% 25/ | 59,5Х| 8 / 12,3% | 866/ | 65,5%

Экстирпация щитовидной желевы, доли или доли с перешейком 76/ 10,82 219/ 42,7% 16/ | 38,1%| 57/ 87,7 % | 368/ | 27_,8Х

Итого: 703 513 42 | 65 11323/100:

I* - !-я подгруппа больных, оперированных в 1981-1988 гг.

Л* - П-я подгруппа больных, оперированных с 1989-1991 гг.

Примечание-.-*** - наиболее полно характеристика операций, в зависимости от вида заболевания Щ, представлена в таблицах 14 и 18 диссертации.

Основу обследования больных составила комплексная экоп-ресс-диагностнка заболеваний ШД, которая включала последовательно клинический осмотр эндокринолога, телетермографию, компьютерную эхотомографию, при необходимости прицельную аспи-

- и -

рационную пункцию тонкой иглой и срочное цитологическое исследование полученного материала. Данный диагностический комплекс является авторским патентом N 1779822 (авторы: Вогин К). 11 , Бондаренко В. О. .Орлов Е М. .Шапиро Я А,; приоритет от 25 декабря 1990 г).

При необходимости комплексная экспресс-диагностика допол-1ялась у ряда больных скенированием и определением функции ЩЖ, гормональным и иммунологическим обследованием, компьютерной эентгеновской томографией, пневмомедиастинотомографией.

Проводимую комплексную экспресс-диагностику подразделяли 1а несколько видов: первичную скрининговую диагностику или достаточную диагностику (диагностика 1 дня) на базе стационарной ии мобильной лаборатории (обследовано 660 человек, оперирова-(о 45 больных); уточнявшую и окончательную диагностику на базе ¡тационарной лаборатории (обследовано Б420 больных, оперирова-¡о 1278 больных).

Общим для всех видов диагностики являлся стандартный диаг-осгический комплекс, включающий клинический осмотр эндокрино-ога,телетермографию, эхотомографию с прицельной аспирационной унвдией тонкой иглой и срочным цитологическим исследованием, о окончании которого формировался клинический диагноз.

Отличие заключалось в том, что первичную скрининговую ди-гностику проводили у ранее необследованных групп населения и ормироваяи первичное заключение 3 видов:

1. Заболевания Щ)К нет.

2. Заболевание ЦЩ, требующее дообследования больного.

• 3. Заболевание ШД, нуждающееся в оперативном или консерва-ивном лечении.

Уточняющую скриниговую диагностику проводили у больных с ^явленным ( на основании осмотра эндокринолога или скенирова-1я едотовидной железы ) заболеванием Юй; формировали уточнений клинический диагноз 2 видов:

1. Заболевание ЩЖ, требующее дообследования больного.

2. Заболевание ЩЖ, нуждающееся в оперативном или консерва-юном лечении.

При первичной екрининговой комплексной диагностике у 860 !Ловек заболевания ЩК выявлены в 37,8 X ( 236 больных);в т.ч. (ератявное лечение проведено у 19,17. (45 больных), консерва-шное лечение назначено 62,2 % (147 больным), т.е. первична^

диагностика явилась достаточной и лишь у 18,7% (44 больных) потребовалось дообследование.

При уточненной комплексной диагностике 5420 больных, показания для операции выявлены лишь у 23,62£ (1278 больных). Консервативное лечение назначено 3666(67,4%) больным и толькс 487(8,98Х) больных нуздались в дообследовании.

Клинический осштр эндокринолога Осмотр эндокринолога включал выяснение жалоб больного, установление длительности заболевания, факторов, которые могли привести к развитию изменений со стороны ЩЖ. Пальпацию ВД и . лимфатических коллекторов шеи, определение, клинической степени увеличения ЩЖ проводили после термографического исследования.

Если больной обследовался ранее, оценивались все предыдущие диагностические и лечебные манипуляции.- После анализа полученной информации эндокринолог передавал часть данных специалисту по термографии и эхотомографии. Передаваемая информация касалась тех аспектов, которые не представлялось возможным выявить с помощью последующих исследований.

Гелегермография. Термографическое исследование^ проводили в специально оборудованном кабинете, используя стационарные телетермографы - АЗА-680, Теттэюп -880 фирмы "Аееша" (Швеция)*. Для обследования ШД в мобильной лаборатории использовали портативный термограф -Тегторо1гА-80.

Оценивали изменения температуры по передней и боковым поверхностям шеи, при этом' величина перепада температуры служила главным диагностическим критерием. Отмечали наиболее выраженные участки термоасимметрии. При использовании портативного термографа определяли только перепад температур на передней и боковой поверхностях шеи.

Эяогомографии. Эхотомографию ЩЖ проводили с помощью ультразвуковых аппаратов "ЭопоНпе-ЗЬ 2" фирмы "31едапз" ' (.Германия) и "ЕНотесИса А1Х-420" фирмы "ВЮтесНса -АБао1,"(Италия).

Исследование проводили по методике полипозиционного "скользящего" сканирования в режиме реального времени с использованием линейных и секторных датчиков 7,5 и 10 мГц.

С целью улучшения результатов и точности ультразвуковой диагностики разработана и внедрена ультразвуковая классификация гиперпластических заболеваний ШД. (патент N 1779222 от 25 декабря 1990 г).

- 13 -

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КЛАССИШШЦИЯ ГШШРШСТНЧЕОТ1Х

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЕЗПОВИДНОЙ КЕЖЗЦ (И. Богин.В. Боидаренко, В. Орлов,Л Иашро. 1990г. )

1. Узловое образование щитовидной железы.

П. Узловые образования щитовидной железы.

Ш. Диффузное увеличение щитовидной жзлезы с узловым(ими) образованием( яш).

1У. Диффузное увеличение щитовидной железы без узлового(ых) образ ования(ий).

Разработанная классификация предназначена для диагностики наиболее часто встречающихся изменений в ЩЖ. Ультразвуковая классификация определяла выбор стандартизированной методики прицельной пункции. В классификацию не включен пятый пункт: диффузное уменьшение щитовидной железы с(без) узлового(ых) образования^). , т.к. данное поражение встречали относительно редко.

Прицельная пункция тонкой иглой под контролем эхотомогра-фии. Прицельную аспирационную пункцию тонкой иглой осуществляли под контролем линейного пункционного датчика 3,5 мГц или секторного 10 мГц, в положении больного лежа на спине. Для • пункции применяли иглы четырех типов. Каждый тип пункционной . иглы использовали в зависимости от размеров, характера, глубины расположения патологического очага в ЩЕ

Основной задачей прицельной пункции являлось получение адекватного материала для срочного цитологического исследования, дополнительной задачей - получение уточняющих данных о характере структуры визуализируемого с' помощью эхотомографии гиперпластического процесса в [ЩС.

На основании ультразвуковой классификации предложена методика стандартизированной прицельной аспирационной пункции для получения адекватного высокоинформативного клеточного материа-, ла.. В ее основу положены: группа гиперпластических изменений ЩЖ, размер, расположение и количество узловых образований, ультразвуковая степень увеличения 11Щ . Основные принципы стандартизированной пункции изложены в таблице 3.

СТА1ЩАР1ИЗдаЖА1й!АЯ Ш'ОДШСА ИРНЦЕЛЫЮЯ ПУНКЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ЗШШВЫШ ВИТОВВДЮа ШЛЕЗЦ

Группа гиперп-! Диаметр,кол-во, |

пластических | ультразвук, ст. | Место пункции Количество

заболеваний | увеличения вит. ( пункций

щитовид. железы| 1 железы | 1

1 1 1 1 1 2 I 1 3 4

I Узловое обра- | 1 диаметр от 1 | пункция в центре 1

аование шдао- | до 16 мы |

видной железы | 1

1 диаметр от 15 | пункция в центре 2

1 1 до 150 мм | 1 и по периферии

1 Узловые обра- | 1 с верифицируемым!

вования дао- | число« узлов: |

видной железы | при их диаметре | пункция 2 узлов с 2

1 от 1 до 15 мм | наиболее выраженными

1 1 признаками онкологи-

1 ческого риска по

1 центру

1 при их диаметре | пункция 2 узлов с 4

1 от 15 до 150 мм | наиболее выраженными

1 1 признакми онкологи-

! 1 ческого риска по

1 1 1 1 центру и периферии

1 1 с неверифицируе-| пункция 2 участков с 2

мьш чмслом узлов| наиболее выраженными

1 1 признаками онкологи-

1 1 ческого риска

Диффузное уве- | диффузное увели- пункция узла по цент-

личение шито- | чение + узловое | ру и пункция фона в 2

видной железы | образование диа-| участке наиболее выра-

с узловым(и) | метром от 1 | женных признаков онко-

образованием 1 до 15 мм | логического риска

(я ми) 1 1

1 1 2 3 1 4

диффузное увели- 1 пункция узла по цент- | 3

чение + узловое ру и периферии и пунк- |

разоваяие диа- ция фона в участке наи-|

метром от 15 более выраженных приз- |

до 150 мм наков онколог, риска I 1

диффузное увели- 1

чение + узловые 1

образования: при диаметре выбран- | 2

верифицируемое ного узла от 1 до 15 |

число узлов мм (пункция узла по |

центру и фона в участ- |

ке наиболее выражен. |

приз, онколог, риска) I

при диаметре выбран- | 3

ного узла от 15 до |

150 мм( пункцич узла |

по центру и перифе- |

рии и пункция фона в I

участке наиболее выраж. |

приз, онколог, риска) | 1

неверифицируе мое I пункция 2 наиболее | от 2

число узлов онкологически неблаго- | до 6

приятных участков I

щит. железы( если это |

узлы,то кол-во пунк- |

ция определяет, их I

диаметром) • 1 1

[ффузное уве-1 I-II степень пункция более увели- •| 1

1чение щито- | увеличения ченной доли I

щной железы | 1

:3 узлового | III степень и пункция обеих долей ! 2

и) образова-| выше в зонах различной I

я(ий) I зхогенности 1

Срочное цитологическое исследование. Цитологическое исследование являлось завершающим этапом комплексной экспресс-диагностики. Кроме передачи для исследования полученного при пункции материала, врачу-цитологу сообщалась информация, которая включала:

а)клиническую характеристику обследуемого с указанием объема ранее проводимого лечения,

б)термо- и эхохарактеристику выявленных изменений в ЩЖ,

в)тип используемой для пункции иглы,

г)характеристику этапов пункции,

д)характеристику используемого для аспирации шприца.

Основой для цитологической диагностики служила разработанная собственная оригинальная цитологическая классификация.

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАОСЗШШЩНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЛЕЛЕЗЫ /Н. А. Шагофо, Т. Л Камнева, 1991/

I. Неопухолевые поражения

1.зоб коллоидный 2.зоб преимущественно клеточный

3. зоб

4. диффузный токсический зоб

5.тиреоидит подострый

6.тиреоидит аутоиммунный

7. тиреоидит фиброзный

П. Опухоли А. Эпителиальные I. Доброкачественные

1. фолликулярная опухоль, вероятно аденома

2. В-клеточная опухоль, вероятно аденома

3. фолликулярная опухоль, вероятно атипическая аденома

П. Злокачественные

1.фолликулярная опухоль, вероятно высокодифференци-рованный рак

2. В-клеточная опухольо, вероятно рак

3. фолликулярный рак ( умеренно и низкодифференцированный)

4. сосочковый рак

5. медуллярный рак

6. недифференцированный рак

Б. Незгагаелиальные

1. злокачественная лимфома

В. Метастатические

Цитологический диагноз устанавливали в утвердительной или предположительной форме.

При отсутствии в пунктате достаточного количества материала результат представлялся в виде описания цитологической картины. Срочное цитологическое исследование проводили сразу после пункции .Для срочного интраоперационного цитологического исследования использовали соскобы о поверхности разреза ткани Щ Цитологический анализ оформляли в виде штологического диагноза.

Сканирование и определение функции нитевидной иелеаы При

радиоизотопном исследовании ЩД использовали 2 методики: оценку функциональной активности с помошыо радиактивного йода; определение анатомо-топографической структуры ИД с помощью Технеция -99 в виде пертехнетата.

Гормональные исследования. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли уровень ти-ретропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4). .

Иммунологические исследования. Комплексное исследование иммунного статуса включало определение параметров гуморального и клеточного иммунитета Состояние клеточного иммунитета оценивали по содержанию Т-лимфоцитов и Т-д лимфоцитов, а также по содержанию Т-ш лимфоцитов и по активности лимфоцитов. Состояние гуморального иммунитета определяли по содержанию В-лимфоцитов. Функциональную активность В-клеток оценивали по содержанию сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,В, циркулирующих иммунных комплексов.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование. Материалом для срочного интраоперационного гистологического исследования служили удаленные доля или фрагмент ткани ЩЖ.

Плановое гистологическое исследование проводили по стандартной методике. Для интерпретации полученных данных использовали оригинальную классификацию, разработанную А. В. Докторо-вой и А. М. Чарным.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЮГГОВИДИОЯ ЙЕЛЕЗЫ ( А.В. Докторова, А. и Чарный), 1989 г. )

I. Аденома:

1. трабекулярная (эмбриональная)

2. микрофолликулярная (фетальная)

3. нормофолликулярная

4. смешанная (микро-макрофолликулярная, фоллжуляр-но-трабекулярная)

5. макрофолликулярная

6. В- клеточная

7. С-клеточная

8. токсическая

9. папиллярная

II. Рак:

1. фолликулярный

2. папиллярный

3. фолликулярно-папиллярный ( преимущественно папиллярный вариант, фолликулярный, трабекулярный)

4. медуллярный-

5. недифференцированный

III. "Малый" рак:

1. микрокарцинома (выявленная при микроскопическом исследовании): а/фолликкулярная О/папиллярная

в/фолликулярно-папиллярная 2."маленький" рак (до 1,5 см): а/фолликулярный б/папиллярный

в/<$оллшулярно- папиллярный

1У. Зоб:

1. нетоксический:

а/диффузный (микрофолликулярный, макрофолликулярный,

нормофолликулярный,трабекулярный) б/узловатый (микрофоллмсулярный,макрофолликулярный,

нормофолликулярный,трабекулярный) в/диффузно-узловатый С микрофолликулярный,макрофолликулярный, нормофолликулярный, трабекулярный) г/аденомы на фоне зоба

2. токсический:

а/диффузный и диффузно-узловатый (железисто-пролифе-рирующий, паренхиматозный с железистым компонентом, фолликулярный с различной степенью пролиферации фолликулярного эпителия*) а -обязательно указывается степень выраженности аутоиммунной реакции и В-клеточная трансформация (слабая, умеренная.выраженная) У. Аутом,а^уиньЯ тиреовдт?:

1.диффузный

2. диффузно-узловой (с формирующимися аденомами)

3. очаговый на фоне одной иа форм зоба

4. тиреоидит с выракжеяным фиброзом

6. тиреоидит с гигантоклеточной реакцией

Особенностью оригинальной классификации являлась более детальная микроскопическая трактовка аденом, рака,различных форм зоба и аутоиммунного тиреоидита, что имело важное значение для оценки адекватности проведенной операции, прогнозирования отдаленных результатов, объема заместительной терапии.

Комплексную экспресс-диагностику заболеваний ЩК проводили в стационаре, а такле на базе автобуса ЛМЗ-5256 или полуприцепа-фургона 9972. Разработка '-и внедрение комплекса экспресс-диагностики являлась реализацией заявки Министерства здравоохранения СССР на разработку и освоение нового медицинского изделия от 11. 09. 1990г.

Стационарный вариант лаборатории экспресс-диагностики развертывается в изолированном помещении, состоящем из трех отсеков, общей площадью не менее 30 м. кв.

Первичный осмотр больного осуществляли в первом отсеке, во втором проводили термографическое, термометрическое, ультраз-• вуковое исследование, прицельную аепирационную пункцию. В третьем отсеке осуществляли срочное цитологическое исследование полученного материала. Все отсеки представляют собой замкнутый диагностический комплекс.

Нами разработаны и использованы 2 варианта мобильных лабораторий комплексной экспресс-диагностики заболеваний ЩН на ба-ве : автобуса ЛИАЗ-6256 и полуприцепа-фургона. Оба_мобильных модуля состоят из трех связанных друг с другом отсеков, каждый из которых выполнял те же функции, что и в стационарной лаборатории. Для развертывания мобильного комплекса используется площадь от 13 м. кв до 62 и. кв. Как и в стационарном варианте, обследуемый находился лишь в первом и втором отсеках. Основное отличие между мобильными модулями заключается в отсутствии эа-1диты от наружного облучения в автобусе, что предусмотрено конструкцией фургона-полуприцепа.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОЩЩОВАНИЯ И ИХ ОБСУЩИШЕ

В основе предложенной комплексной экспресс-диагностики лежит последовательное проведение клинического осмотра эндокринолога, термографии, эхотомографии с прицельной пункцией тонкой иглой и срочное цитологическое исследование.

Осмотр эндокринолога не имел каких-либо особенностей, еа исключением того, что необходимую информацию передавали врачу, проводящему ультразвуковое исследование и врачу-цитологу.

Термографическое исследование проводили до лальпаторного осмотра ЩЖ эндокринологом, чтобы не искажать истинный термоге-иез зоны Полученные данные говорят о том,что в термография обладает информативностью у 45-50%. больных с узловой фзрмой рака, независимо от его морфологической структуры, отмечая локальное повышение термогенеза на 0,3-0,4 гр.С. При киетозном [юралании ШД, диаметр которого превышает 2 см, отмечают понижение термогенеза над кистой на 0,2-0,5 гр. С. Наиболее эффективным оказалось использование термографии при воспалительных изменениях в 1ЩК ( при абсцессе отмечается повышение термогенеза до 3,0 гр. С; при остром или подостром тиреоидите до 1,0 гр. С). Неэффективным является использование термографии при

смешанных формах зоба, диффуано-токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите. Иногда, при больших эагрудинно расположенных зобах с синдромом компрессии с помощью термографии можно выявить расширение подкожных вен грудной стенки как прианак сдавления верхней полой вены.

Таким образом, используемое в комплексе зкспресс-диагнос-тики термографическое исследование повволяет провести необходимую дифференциальную диагностику, особенно при воспалительных изменениях со стороны ПЩ1

Основу диагностического комплекса составило ультразвуковое исследование. На основании обследования 5420 больных с различными изменениями в ИД классифицированы эхографические признаки основных поражений ШД, создана ультразвуковая классификация' гиперпластических заболеваний №

Основная группа больных разделена на 4 подгруппы в зависимости от структуры выявленных заболеваний и принятой ультразвуковой классификации. Эхографические исследования, проведенные в первой группе ("узловое образование щитовидной железы") показали, что минимальный размер узла, выявляемого при ультразвуковом исследовании - 8 мм. По выраженности эхогенной картины вызывает затруднение дифференциальная диагностика между узловой формой рака и кистой ЩШ ( гипоэхогенность ткани отмечена соответственно в 70,2 и 78,6%), что требует крайней осторожности при исследовании.

Во 2 группе ("узловые образования щитовидной железы") представлены эхографические данные, позволяющие подразделять узловые образования на верифицируемое и неверифицируемое число узлов. Третья группа ("диффузное увеличение щитовидной железы с узловым(ими) образованием (ями)) является наиболее сложной для правильной интерпретации ультразвуковых данных . Это обусловлено рядом причин, среди которых основное место занимали большие размеры зоба и множественность узлов. Именно эта группа требовала дополнительного исследования (скенирования, Р-графии трахеи и пищевода, гормональных исследований) до проведения прицельной пункции. Для 3 и 4 группы разработана ультразвуковая классификация деления по степеням увеличения. Такое разделение, основанное та кратности увеличения, позволяет более объективно устанавливать степень увеличения 11Щ и, тем самим, прогнозировать возможный риск оперативного вмешательства. Сравнение между клинической и ультразвуковой степенью увеличения НИ показало, что при I клинической степени увеличения

I ультразвуковая степень отмечена лишь в 50%,в остальных 50% I клиническая степень увеличения была занижена; для П клиничес-. кой степени соответствие отмечено лишь в 34,8%; при этом завышение клинической степени увеличения отмечено в 50,8% наблюдений. Наибольший процент несоответствий установлен при Ш клинической степени увеличения (24,8%); и здесь в 52,1% степень увеличения Ш была завышена. Несколько иные данные получены при 1У и У клинической степени увеличения. Для четвертой степени характерно ее занижение в 48,2% наблюдений. Для У степени характерно наибольшее соответсвие между клинической и ультразвуковой степенями, увеличения ЩК.

Таким образом, проведенные исследования показали, что оценка степени увеличения с помощью ультразвука является более информативным исследованием, чем пальпаторное исследование ШД. Кроме этого, клиническая оценка - Ш подразумевает лишь 5 степеней увеличения, а при использовании ультразвука количество степеней не ограничено, что объктивиэирует риск предполагаемой операции.

О учетом ультразвуковой степени увеличения и характера выявляемых изменений разработаны Ш ультразвуковых варианта картины диффузного токсического зоба, которые отличается не только размерами, но и характером морфологических изменений.

Однако, ультразвук не обладает специфичностью в диагностике выявляемых образований. Представленные данные позволяют проводить дифференциальную диагностику ряда выявленных изменений, однако не могут служить основанием для окончательного установления диагноза. Результаты ультразвукового исследования имеют юридически обоснованную форму, если диагноз формируется с учетом ультразвуковой классификации; например,"узловое образование правой доли щитовидной железы". Однако совершенно неправомочен ультразвуковой диагноз "узловой зоб" или "(фолликулярная аденома ЩЖ "■ Поэтому выявленные при ультразвуковом исследовании изменения должны быть верифицированы морфологически, в частности цитологические материал пункции тонкой иглой под контролем эхотомографии). Срочное цитологическое исследование позволяет установить диагноз в короткий промежуток времени, сформулировать показания для повторной пункции (при недостаточно информативном материале) или дополнительной пункции ( для более - углубленной оценки морфологических изменений в

ЩЖ). Разработанные стандартные методы забора материала в зависимости от группы гиперпластических заболеваний и новая игла улучшили результативность пунктирования и формулировку развернутого морфологического диагноза. Именно срочное цитологическое исследование является той юридической формой, которая позволяет формировать диагноз следующим образом: "фолликулярная аденома правой доли ОТ' или " фолликулярная опухоль,вероятно фолликулярный рак правой доли ЩЕ".

Срочное цитологическое исследование завершало технологический комплекс. С учетом данных, полученных эндокринологом, при термографическом и ультразвуковом исследовании , а также цитологическом исследовании формировался заключительный мор-фо-функциональный топографо-анатомический диагноз. Специфичность комплексной экспресс-диагностики при выявлении доброкачественных заболеваний ЩИ составила -97,4 У., чувствительность^, 4 V, при злокачественном поражении Щй 88,6% и 88,6% соответственно.

При решении поставленных задач получены данные, позволяющие использовать комплексную экспресс-диагностику не только как первичную скрининговую, но и как достаточную, уточняющую и окончательную диагностику. Что это означает?

При обследовании больших групп населения , которым ранее обследование № в стационарной или мобильной лаборатории не проводили комплексная экспресс-диагностика выступает как первичное скрининговое исследование, формируя 2 потока: изменений со стороны Ш не выявлено и выявлено заболевание ЩЖ, нуждающееся в оперативном или консервативном лечении и дообследовании больного. Больные, отнесенные к группе нуждающихся в консервативном или оперативном лечении трансформируются в группу больных достаточной диагностики (диагностика 1 дня). Больные из группы нуждающихся в дообследовании формируют частично группу уточняющей диагностики, которая устанавливает показания и последовательность проведения дополнительных методов. При обследовании 660 человек, которым ранее не проводился осмотр ШЖ, -у 424 (64,2%) она оказалась первичной скрининговой диагностикой; у 197 (29,8%)- диагностикой 1 дня (т.е. достаточной диагностикой) и у 39(6%) перешла в уточняющую диагностику. Несколько иное место занимает представленная комплексная экспресс-диагностика в группе ив 5420 больных. Все больные до осмотра в лаборатории экспресс-диагностики (стационарный лари-

ант) были частично обследованы. Некоторым проведен осмотр эндокринолога, группе больных скенирование и определение функциональной активности ЩЖ, гормональное или ультразвуковое исследование 1Щ Поэтому комплексная экспресс-диагностика выступала как уточняющая и окончательная диагностика. Уточняющая диагностика проведена в основном в группе "диффузное увеличение щитовидной железы с неверифицяруемым числом узлов", т.е. в группе больных, нуждающихся в уточнении функциональной структуры поражения ЩЖ ( с помощью скенирования) .гормональных,иммунных изменений (гормональные или иммунологические исследования) ,распросраненности патологического процесса (компьютерная томография, магнитный резонанс, тиреоидолимфография и т.д.). По окончании дообследования у 87. больных произведена эксп-ресс-диагностнга, которая являлась окончательной и позволила установить диагноз.

Таким образом, группа из 1323 оперированных больных сформирована по результатам достаточной и окончательной диагностики.

Устанавливаемый на основании комплексной экспресс-диагностики морфо-функциональный топографо-анатомический диагноз заболевания Ш позволял не только верифицировать поражение, но и избрать наиболее адекватный обьем хирургического вмешательства или консервативного лечения.

С учетом данных проведенного комплексного исследования разработаны Б типов операций при доброкачественных одиночных опухолях 1ЩК. Обьем операции формировали с учетом выявленных цитологических изменений и размеров опухоли на основании ультразвукового исследования. Полученные отдаленные результаты у 48 оперированных больных полностью подтверждают правильность используемой тактики операции. При использовании результатов экспресс-диагностики разработана методика щадящей операции при одиночном доброкачественном непальпируемом образовании ЮД. Необходимость разработки такой операции связана с тем, что ряд больных с первично установленным непальпируемым образованием в ЩЖ отказались от операции ,т.к. не предъявляли каких-либо жалоб. При комплексном исследовании у всех 24 обследованных установлен диагноз доброкачественной опухоли ШД; щадящая методика операции позволила провести ее у 19 больных.

Результаты комплексной экспресс-диагностики, а такие полученные отдаленные результаты у 203 больных (гипотиреоз 50,4% и

рецидив тиреотоксикоза 7,4 % ) , перенесших по поводу диффузного токсического зоба субтотальную реаекцию Щ1, предопределили необходимость изменения подхода к методике и объему операции. При выработке методики операции решена проблема выделения возвратного нерва, учитывая, что при субтотальной резекции по поводу диффузного тонического зоба без визуализации парез возвратного нерва отмечен в 8,4Х. Изучены и внедрены методики прошивания широких слоев гиперплазированной тиреоидной ткани. Основу операции при токсическом аобе составила методика экстирпации большей доли с перешейком и резекции оставшейся доли. Обьем резекции доли определяли при комплексной экспресс-диагностике. При обычном токсическом зобе количество оставленной ткани не превышало 6 граммов. При сочетании токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом оставляли большее количество ткани (от 8 до 12 граммов) в зависимости от выраженности аутоиммунного компонента; степень последнего определяли с помощью срочного интраоперационного цитологического исследования. Отдаленные результаты у 69 оперированных больных, основным ив которых являлся эугиреоз у 79,3%, стали основанием для полного отказа от субтотальной резекции ЩЖ при токсическом зобе.

Изменена методика операции при диффувно-уэловых формах зоба и аутоиммунном тиреоидите. Необходимость пересмотра обусловлена большим числом рецидивов заболевания. Учитывая, что основными показаниями при операции по поводу диффуано-узлового эутиреоидного зоба или аутоиммунного тиреоидита были наличие синдрома компрессии, косметические неудобства или озлокачеств-ление, мы использовали методику экстирпации более измененной доли с перешейком и резекцию оставшейся доли в пределах визуально и цитологически неизмененной ткани. При аутоиммунном тиреоидите учитывали степень гипотиреоза. Отдаленные результаты показали, что при аутоиммунном тиреоидите уровень гипотиреоза изменился незначительно и даже несколько снизился( соответственно 88,1% и 82,9%). При смешанных формах эутиреоидного зоба количество больных с гипотиреозом увеличилось на 13,4 %. Однако, адекватная операция и заместительная терапия смогли вос-припятствовать рецидивам заболевания. Предлагаемый радикализм оправдан, с одной стороны, - отсутствием рецидива, с другой, -воэврастанием количества наблюдений рака 1Ш£ на фоне смешанных форм зоба Полученные данные показали, что наиболее часто рак развивается на фоне диффузно-узловых эутиреоидных зобов и (ти-реоидита Хасимото (соотвественло 25,1% и 21,01).

Таким образом,-в результате проведенного исследования создана комплексная экспресс-диагностика заболеваний ШК, стационарного и мобильного типа. Комплексная экспресс-диагностика может быть использована как скрининговая диагностика, а также как уточняющая или окончательная диагностика. Скорость обследования, массив получаемой информации позволяют использовать ее при обследовании больших групп населения. Комплексная экспресс-диагностика позволяет определить показания для применения других исследований (сканирование, иммунологичесгае и гормональные методы диагностики). Получаемые данные не только устанавливают морфо-функциональный топографо-анатомический диагноз, но и способствуют выбору оптимального объема операции. Оригинальные методики операций при диффузном токсическом зобе, доброкачественных опухолях ЩЖ, диффузно-узловых зутиреоидных зобах и тиреоидите Хаеимото позволяют значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и увеличивает юридическую защищенность больного как во время операции, так и при необходимости повторного оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику замкнутый комплекс экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ позволяет в короткое время ( 15-20 минут), с высокой чувствительностью (для доброкачественных заболеваний ЩЖ -97,4%, для злокачественных опухолей - 88,6%) и специфичностью ( 97,4% и 88,6% со-отвественно ) устанавливать морфо-функциональнный топографо-анатомический диагноз..

2. Рекомендуемый диагностический алгоритм ( клинический осмотр . эндокринолога, термография, эхотомография , прицельная пункция тонкой иглой под контролем эхотомографии, срочное цитологическое исследование) эффективен на различных этапах обследования: при первичной скрининговой, достаточной, уточняющей и окончательной комплексной диагностике заболеваний BIS.

3. Создание (на базе автобуса ЛИАЗ-5256 и полуприцепа-фургона 9972) и проведения апробаций мобильного модуля комплексной экспресс-диагностики заболеваний 1Щ создало возможность для обследования больших групп населения (50 человек за 1 смену) в экологически неблагоприятных ( радиационное заражение, высокий уровень промышленных выбросов) регионах, в т. ч. вне лечебно-профилактических учреждений.

4. Детальная интерпретация данных ультразвукового исследования позволила создать классификацию гиперпластических поражений ШД и проводить прицельную пункцию ШД тонкой иглой с использованием наиболее адекватной методики.

5. Использование разработанной классификации ультразвуковых степеней увеличения ЩЯ способствовало более адекватной оценке размеров железы (соответствие между клинической и ультразвуковой степенью увеличения: I ст.-50%, П ст.-34,8%, Ы ст.-24%, 1У ст.-48,6%, У ст.-85%) и, тем самым,установлению риска предполагаемого оперативного вмешательства.

6. За счет использования режущего мандрена и последующих аспираций применение новой иглы позволяет при 1 пунктировании получать адекватное количество неповрежденного материала для срочного цитологического исследования из 2 различных патологических участков ШД.

7. Стандартизированная методика прицельной пункции тонкой иглой позволила при минимальной количестве пункций верифицировать злокачественные опухоли ЩЖ в 87,1%, доброкачественные заболевания - в 96,4%.

8. Унифицированные оригинальные операции 4 типеи при доброкачественных опухолях 1Щ позволили исключить повторную операцию у 24(38,7%) из 62 больных ( фокусы рака на фоне аденомы) и я снизить частоту пареза возвратного нерва с 21,1% до 2,1%.

9. Оригинальная методика щадящего разреза и "подхода" к ЩЕ при непальпируемых одиночных доброкачественных опухолях способствовала снижению до 9, 4% числа больных, отказывающихся от оперативного вмешательства.

10. Внедрение оригинальной методики визуализации возратного нерва до пересечения основных артериальных и венозных стволов нижнего полюса Щ1 позволило у 76,2% оперированных больных применить зндотрахеальный комбинированный наркоз и снизить частоту пареза возвратного нерва с 9,3% до 1,9%.

11. При диффузно-токсическом зобе наиболее целесообразна операция экстирпации большей доли с перешейком и резекции оставшейся доли с учетом выраженности аутоиммунного компонента (оригинальная операция проведена у 59 больных); это позволила снизить уровень послеоперационного гипотиреоза на 37,4% и парез возвратного нерва с 9% до 0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕШОВАН1ШХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности эхотомографии в прижизненном определении массы (веса) некоторых внутренних органов и объемных образований. - В сб.: Тезисы докладов Международного симпозиума "Эхото-мография в лечебной практике", Москва, 1988, с.3 (совместно с Н. А. Шапиро, Kl Е Вогиным, Н. В. Смольяниновой).

2. Зхотомография и цитологические исследования. - В сб.: Тезисы докладов Международного симпозиума "Зхотомография в лечебной практике", Москва, 1988, с. 3 (совместно с Н. А. Шапиро, И Н. Богиным, Е В. Смольяниновой).

3. Прицельная аспирационная пункция под контролем эхотомог-рафии со срочным цитологическим исследованием в диагностике заболеваний щитовидной железы. - В Сборнике докладов Международного симпозиума " Компьютерная томография и другие современные методы диагностики, возможности и перспективы", Москва, 1989, с. 38-43 ( совместно с К1Н.Богиным, Н. А. Шапиро, R М. Орловым).

4. Мобильная ( на базе автобуса) лаборатория комплексной экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы и других внутренних органов.- Официальный каталог Международной выставки "Здравоохранение-90", Москва,1990, стр.170 (совместное ¡0. Е Вогиным).

5. Клиническое применение эхотомографии с прицельной пункцией и срочным цитологическим исследованием. - Клиническая медицина, 1990, N. 2, с. 94-97 ( совместно с Ю. Е Бог иным, iL А. Шапиро , В. Ы. Орловым).

6. Применение эхотомографии, прицельной аспирационной пункции и термографии. - В сб.: Тезисы докладов Международного симпозиума "Ультразвуковая диагностическая медицинская техника и перспективы ее клинического применения ", Москва, 1990, с. 22-23 (совместно с Ю. ЯБогиным, H.A. Шапиро, К М. Орловым).

7. Прицельная пункидонная биопсия и эхография в диагностике аутоиммунного тиреоидита. - В сб.: Тезисы докладов XXYI научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск, 1991, с. 191-192 (совместно с Т. Ю. Совостьяновой, В. М. Орловым).

8. Место эхографии и прицельной пункционной биопсии в диагностике аутоиммунного тиреоидита. - В сб.: Тезисы докладов П Всероссийского сьезда эндокринологов, Челябинск, 1991, с..! "7-198 ( совместно с А. С. Амеговым, А. М. Грановской, Н.С. Ка-зей, Т. Ю. Севосгьяновой, Е М. Орловым).

9. Возможности дооперационной диагностики и особенности хирургического лечения рака щитовидной железы у больных с клиникой гипертиреоза. - В сб.: Тезисы докладов П Всероссийского сьезда эндокринологов, Челябинск, 1991, с. 220-221 ( совместно с ЕМ, Орловым, Ю. Е Богиным, Н А.Шапиро, А. М. Несветовым).

10. Возможности цитологической диагностики поражений шито-видной железы при исследовании материала прицельной аспираци-онной пункции тонкой иглой под контролем эхотомографии. - В сб.: Тезисы докладов Л Всероссийского сьезда эндокринологов, Челябинск, 1991, с. 363-364 ( совместно с Н. А. Шапиро, КХЕ Богиным, В. М. Орловым, Н. В Смольяниновой, Т. Н, Камневой).

11. Некоторые аспекты диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита. - В сб.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии "Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез", Ларьков, 1991, с.6-с; ( совместно с А. С. Аметовым, Т. Ю. Севостьяновой).

12. Прицельная аспирационная тонкоигольная пункция под контролем эхотомографии в диагностике заболеваний щитовидной железы. - В сб.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии "Заболевания щитовидной железы и околоиитовидных желез", Харьков, 1991, е. 6-8 ( совместно с Ю. Н. Богиным, В. М. Орловым, й. А. Иапиро, Т. Н. Камневой).

13. Компьютерная зхотомография в диагностике непашшруе-мых образований щитовидной железы. - В сб.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии "Заболевания щитовидной лелеаы и околощитовидных лелез", Уарьков, 1991, е. 6-8 ( совместно с В. М. Орловым, С. С. Орловской, А.В.Док-торовой).

14. Компьхяерная эхотомография с прицельной пункционной биопсией в диагностике поражений щитовидной железы. -Проблемы эндокринология, 1991, N. 1, Т. 37, с. 12-15 ( совместно с Ю. Н. Богиным, II А. Шапиро. А. С. Аметовым, ЕМ. Орловым. Г. С. Зефировой, 3. А. Войчиг'О.

35. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний вдтовид-ной железы. - В Сборнике Докладов Международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами", Москва, 1991, с. 9-12 (совместно с К1 Е Бог иным, Н. А. Шапиро, В. М. Орловым).

16. Эхотомография в диагностике ранних послеоперационных осложнений при операциях на щитовидной железе. - В Сборнике докладов Международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Шрспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами", Москва, 1991, с. 16-18 (совместно с В. М. Орловым, Л. П Полторацшй, С. С. Орловской).

17. Трехзталная стандартизированная комплексная диагностика заболеваний щитовидной железы в современных условиях. - В сб.: Тезисы докладов ХХУП научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск, 1992, с.93-95 (совместно с С. С. Орловской).

18. Иммунологические параллели при хроническое аутоиммунном тиреоидите. - в сб.: Тезисы докладов Конференции по детской эндокринологии, Алма-Ата, 1992, с. 14 (совместно с Т. Ю.Севость-яновой, Н А. Шапиро, Г. Н Намневой, Е Е Смольяниновой).

19. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний ситовидной аедевы. - Мэтодические рекомендации, 4.1, Москва, 1992, 24с. (совместно с ЕЕ Богиным, НА. Шапиро, В. М. Орловым).

20. Прицельная пункция тонкой иглой под контролем зхото-мографии в диагностике заболеваний шдаовидной железы. - Методические рекомендации, 4 2, Москва, 1992, 18 с. (совместно с 1й Н. Богиным, Н. А. Шапиро, В М. Орловым).

21. Возможности цитологического исследования при комплексной экспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы. - Методические рекомендации, Ч. 3, Москва, 1992, 33с. (совместно с Ю. Н. Богиным, Н. А. Шапиро, Е М. Орловым,Т. Н. Камневой).

22. Стационарный и мобильный комплексы экспресс-диагностики заболеваний щитоеидной желеаы и других паренхиматозных органов. - Методические рекомендации, Я 4, Москва, 1992, 24с. (совместно с К1 Е Богиным, Н. А. Шапиро, В. М. Орловым).

23. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы. - Москва, 1992, 80с., (совместно с Ю. !L Богиным,

B. М. Орловым, Н. А. Шапиро).

24. Дооперационная диагностика синдрома Сиппла- Клиническая медицина, 1993, N. 4, с. 41-43 ( совместно с Н. А. Шапиро,

C. И. Берковичем, А. М. Несветовым).

25. Возможности современной комплексной диагностик» заболеваний щитовидной железы.-Медицинская помощь, 1993,N. 2, с. 10-13 (совместно с Л. С. Ермоловым, Д. А. Благовестновым).

26. The ultrasound guided fine needle aspiration and urgent cytological examination in the express-diagnosis of thyroid gland disease. - General ultrasound. 6th World Congress In Ultrasound. 3rd Vorld Congress for sonographers, Copenhagen, 1991, p. 8502 (coauthors Yr. Bogin, N.Shapiro, V.Orlov).

27. Possibilities of preoperative diagnosis of thyroid carcinoma in patients with clinical nanif,lstations of thyrotoxicosis. - XI)! International Congress of the International Academy of Pathology. 10th World Congress of Academic and Environmental Pathology, Madrid, ' 1092, p. 1014 (coauthors Yr.Bogin, N.Shapiro).

28. Fine needle aspiration puncture in diagnosis of thyroid diseases. - XIX International Congress of the International Academy of Pathology. 10th World Congress of Academic and Environmental Pathology, Madrid, 1992, p. 1013 (coauthors Yr. Bogin, H.Shapiro, S. Orlovskaja).

29. The ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in lesions of various organs: the significance of clinical and instrumental information for rapid cytologic diagnosis. -Abstract., 21st European Congress of Cytology, Vienna, 19S3,

p. 580-581 ( coauthor N. A. Shapiro).

30.The ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in lesions of various organs: the significance of clinical and instrumental information for rapid cytologic diagnosis.- Acta Cytology, 1993, Vol. 37,N.4,p. 580-581. (coauthor N. A.Shapiro).

30. Современная диагностика заболеваний щитовидной железы (Программы-алгоритмы действий).- Учебное пособие, Москва, 1993, 28с. (совместно с А.С.Ермоловым, Д. Л. Благовестновым) ( принята к печати).

31. Характеристика тиреоидного статуса больных сакоидо-зом. - Проблемы туберкулёза, 1993 (совместно с Е К. Борисовой, А. С. Аметовым, Е. И. Хачатрян, Б. И. Дауровым) ( принята к печати).

32. Сочетание генерализованного еаркоидоза и диффузного токсического зоба как проявление общей аутоиммунной реакции. -Проблемы туберкулеза, 1993 (совместно с Б. Я Хачатрян, Н. К. Борисовой, А. С. Аметовым, Б. И. Дауровш, С. Б. Остренской) (принята к печати).

33. Ultrasound diagnosis of thyroid hipoplasla -Abstract. 7th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. 4th VforId Congress of Sonographers, Sapporo,1994 (coauthor 1. Kovalenko, A. Ametov) (принята к публикации).

34. Ultrasound of thyroid in patients with myasthenia gravis.- Abstract. 7th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. 4th World Congress of Sonographers, Sapporo,1994 (coauthors D. Blagovestnov, H.Shapiro) (принята к публикации).

Изобретения я рационализаторские предложения но теме диссертации

1. Способ экспресс-диагностики заболеваний щитовидной гке-лезы, - Патент государственного комитета по изобретениям и открытиям N 1779222.

2. Игла для пункционной биопсии щитовидной железы. -Приоритетная справка государственного комитета по изобретениям и открытиям N 93-025279/14/026404 от 13.05.1993.

3. Способ операции при одиночных доброкачественных непаль-пируемых уздах щитовидной железы.-Удостоверение N45 на рационализаторское предложение от 24. 02.1992г.

4. Способ предотвращения сращений в зоне возвратного нерва при операциях по поводу опухолей щитовидной железы. - Удостоверение N26 на рационализаторское предложение от 14.10.1991г.

5. Способ прошивания широких слоев тиреоидной ткани при операции диффузного зоба. - Удостоверение N9 на рационализаторское предложение от 13.06.1991г.

6. Способ операции при диффузно-токсическом зобе.- Удостоверение N25 на рационализаторское предложение от 14.10.1991г.

7. Способ предовтращения сращения кожи с трахеей при операциях на щитовидной железе. - Удостоверение N8 на рационализаторское предложение от 13. Об. 1991г.