Комплексная эхография в диагностике и оценке распространенности рака мочевого пузыря

Кутовой, Иван Борисович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная эхография в диагностике и оценке распространенности рака мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кутовой, Иван Борисович Казань 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная эхография в диагностике и оценке распространенности рака мочевого пузыря

Кутовой Иван Борисович

КОМПЛЕКСНАЯ ЭХОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 гт

Казань-2010

004616724

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Насруллаев Магомед Нухкадиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гилязутдинов Ильдар Абдуллаевич доктор медицинских наук, профессор Ибатуллин Мурат Масгутович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «^^ » Й-С 2010 г. в и часов на

заседании диссертационного ¿бвета Д.2'08.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан <К» 2010

г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К.Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Среди множества проблем урологии и онкологии, которые решают ультразвуковые исследования, одной из важнейших является рак мочевого пузыря (РМП) (Суворова Н.Б., 2005; Зубарев A.B., Талызина О.В., 2007; Самсонов Ю.В., 2008; Ка-прин А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн А.Д., 2010; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009). В последние десятилетия отмечается устойчивый рост заболеваемости по этой нозологии не только в России (Суворова Н.Б., 2005). Ежегодно в мире регистрируются более 150 тысяч новых случаев. По данным ВОЗ на РМП приходится около 3% всех злокачественных новообразований. Среди всех онкоурологи-ческих заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место после рака простаты. К сожалению, выявляемость РМП при профосмотрах составляет по данным A.C. Переверзева, С.Б. Петрова (2002) не более 1,9%, а наиболее часто (до 40,1%) обнаруживается опухоль в стадии ТЗ. К тому же, существует явная зависимость показателей 5-летней выживаемости от стадии заболевания. При стадии Т1 она составляет около 94%, а при стадии ТЗ всего 7%. На до-операционном этапе важно получить максимально точную информацию о стадии опухоли и степени ее инвазии, выявить метастатические поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов и органов, поскольку от этого во многом зависит дальнейшая лечебная тактика и объем хирургического вмешательства. Проблема диагностики РМП остается актуальной и до сих пор окончательно нерешенной (Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В. и др., 2004; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009). Бимануальное исследование, цистоскопия и цистография, несомненно, имеют большое значение в диагностике этой патологии, но, к сожалению, не всегда позволяют адекватно определить глубину инфильтрации, стадию заболевания, провести дифференциальную диагностику и определить распространение опухоли за пределы мочевого пузыря, обнаружить метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Крендель Б.М и др., 2001; Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002).

УЗИ, благодаря качественной тканевой дифференциации, позволяет провести послойную визуализацию стенки органа и оценить глубину инфильтрации опухоли (Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002; Самсонов Ю.В., 2008; Каприн А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн

А.Д., 2010; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti C.J. et al., 2008; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009), обладая при этом высокой экономической эффективностью. Кроме того, в ультразвуковой диагностике используются допплеровские методики, позволяющие не только визуализировать сосуды и их архитектуру, но и оценить в них характер кровотока, а эти данные являются критерием роста и инвазив-ности опухоли (Зубарев A.B., Козлов В.П., Настикова И.Ю. и др., 1999; Зубарев A.B., Талызина О.В., 2007; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009).

Продолжают развиваться рентгенологические и эндоскопические методы (Schmitz-Rode T., Neulen J., Gunther R.W., 2004; Yucebilgin MS, Aktan E, Bozkurt К et al., 2004), шире внедряется MPT с применением контрастных препаратов, весьма динамично развивается сонография (Gruessner S.E., 2004; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009), широко используются эндокавитарные ультразвуковые преобразователи, а трехмерные технологии (Born N., 1997; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti C.J. et al., 2008) займут в будущем одно из ведущих мест в ультразвуковой диагностике. Диапазон применения УЗИ значительно расширился (Ekerhovd Е., Fried G., Granberg S., 2004; Gruessner S.E., 2004; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti C.J. et al., 2008; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia C. et al., 2009). По мнению М.К.Михайлова и М.Г.Тухбатуллина (2001), они обладают рядом преимуществ, а при использовании контрастного усиления эхо-сигнала (Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009) позволяют получить ценную дополнительную информацию о патологическом процессе.

Интерес к проблеме диагностики и лечения РМП подтвержден множеством публикаций, в том числе и последних лет (Самсонов Ю.В., 2008; Калинченко С.Ю., 2009; Каприн А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн А.Д., 2010; Liu Y., Dong S.G., Dong Z. et al., 2007; Soares M.J., Neves T., Covita A. et.al., 2008; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti C.J. et al., 2008; Nicolau C., Bunesch L., Sebastia C. et al., 2009) и поиск малоинвазивных, доступных методов его диагностики представляется актуальным. Информация о применении комплексного УЗИ с использованием трехмерных технологий в диагностике РМП и оценке его распространенности в литературе представлена, но имеющиеся противоречия данных о его информативности требуют дальнейшего накопления фактического материала, уточнения эхографических критериев этой патологии, ее распространенности, инвазии и метастазиро-

вания.

Цель исследования - изучение возможностей комплексной эхографии с использованием трехмерных технологий и прицельной пункционной биопсии под сонографическим контролем в диагностике рака мочевого пузыря и оценке степени риска его инвазивного роста.

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерных технологий в диагностике рака мочевого пузыря, его распространенности и риска инвазивного роста и изучить ее возможности.

2. Определить сонографические критерии высокой степени риска инвазивного роста рака мочевого пузыря.

3. Разработать методику прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем, определить показания к ее выполнению.

4. Разработать алгоритм использования лучевых и эндоскопических методов диагностики рака мочевого пузыря и его инвазив-ных форм с использованием предлагаемых методик.

Научная новизна. Получены новые данные об особенностях васкуляризации и характере кровотока в опухолях мочевого пузыря с использованием комплексной эхографии с трехмерными технологиями.

Определены сонографические критерии высокого риска инвазивного роста рака мочевого пузыря путем применения комплексной эхографии с трехмерными технологиями.

Определены возможности и показания для применения методики прицельной пункционной биопсии под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем.

Разработанный диагностический алгоритм обследования больных с применением комплексной эхографии с трехмерными технологиями позволяет установить диагноз рака мочевого пузыря и его ин-вазивных форм в дооперационном этапе на ранних стадиях.

Практическая значимость. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерных технологий позволяет с более высокой точностью установить диагноз рака мочевого пузыря и оценить степень риска его инвазии.

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием трехмерных технологий неинвазивно, обладает высокой информативностью, позволяет определить высокий риск инвазии рака мочевого пузыря, адекватно планировать дальнейшее лечение и объем оперативного вмешательства, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря под соно-графическим контролем, которая при последующем морфологическом исследовании полученного материала позволит объективизировать сонографическую картину, оценить структуру опухоли и степень риска ее инвазии.

Для повышения эффективности диагностики рака мочевого пузыря и его инвазивных форм разработан алгоритм обследования больных, определяющий возможность и последовательность использования лучевых и эндоскопических методов диагностики и прицельной пункционной биопсии под сонографическим контролем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием трехмерных технологий является высокоинформативным способом диагностики опухолей мочевого пузыря, а разработанные со-нографические критерии позволяют определить высокую степень риска инвазивного роста.

2. Прицельная, под комбинированным абдоминальным и эн-докавитарным сонографическим контролем, пункционная биопсия опухолей мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием полученного материала позволяет объективизировать эхо-графические данные, и оценить характер опухоли путем качественного анализа морфологической структуры.

3. Разработанный диагностический алгоритм с использованием комплексной эхографии с трехмерными технологиями и прицельной, под сонографическим контролем, пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря позволяет своевременно установить диагноз и планировать адекватную тактику лечения пациента и объем оперативного вмешательства.

РТ, используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005, 2010), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической онкологии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО КГМА Росздрава (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников (100 отечественных и 119 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 46 рисунками и 5 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ был проведен анализ результатов обследования и лечения 106 пациентов в возрасте от 50 до 78 лет с симптомами, вызывающими подозрение на РМП, средний их возраст составил 67,1±6,0 лет. Среди них мужчин было 93 (87,7%), женщин 13 (12,3%).

Пациенты для обследования и лечения поступали как из поликлинического подразделения ГУЗ РКОД МЗ РТ, так и из других медицинских учреждений, в том числе и урологического профиля при подозрении на опухоль мочевого пузыря или РМП. По одинаковой схеме в В-режиме проводилось первичное или повторное скрининго-вое абдоминальное и эндокавитарное УЗИ (эндовагинальное женщинам или эндоректальное мужчинам) для уточнения состояния мочевого пузыря; а так же проводилось УЗИ органов гепатобилиарной и

мочевой системы, доступных для УЗИ регионарных лимфоузлов. На первом этапе обследования УЗИ проводилось с целью выявления образований, выступающих в просвет мочевого пузыря и других патологических изменений его стенки, различных изменений верхних мочевых путей. В исследование при подозрении РМП были включены пациенты только с впервые заподозренным РМП. При обнаружении эхографических признаков опухоли мочевого пузыря пациентам проводились допплеровские исследования для оценки васкуляризации и характера кровотока в образовании и прилежащих тканях в 2Э-режимах. По разным причинам не всем удалось провести комплексное УЗИ в режимах ЗБ-реконструкции изображения и чтобы оценить его возможности из 106 пациентов 1-й группы была выделена группа из 89 пациентов, в которой на следующем этапе обследования было проведено комплексное УЗИ с использованием ЗБ-УЗ технологий. Из них 76 (85,6%) было мужчин и 13 (14,4%) женщин. Эта группа в свою очередь была разделена на 2-ю, в которую вошли 58 (65,2%) пациентов, у которых по результатам комплексного УЗИ с использованием ЗБ-УЗ технологий были обнаружены эхографические признаки опухоли мочевого пузыря, и 3-ю, состоявшую из 31 (34,8%) пациента, где эхографических признаков опухоли мочевого пузыря обнаружено не было.

Для определения эхографических параметров стандартной соно-графической картины неизмененной стенки мочевого пузыря при отсутствии его патологии в режимах 2Э и ЗЭ дополнительно была обследована 4-я группа из 27 (20,3%) добровольцев аналогичных возрастных групп без каких-либо жалоб и признаков патологии мочевы-водящих путей.

Таким образом, общее число обследованных пациентов составило 133, а число пациентов, которым удалось провести комплексное УЗИ с использованием технологий трехмерной реконструкции изображения, составило 116 (рис. 1).

Для достижения поставленной цели использовались: абдоминальное и эндокавитарное УЗИ (эндовагинальное УЗИ у женщин и эндоректальное у мужчин) с применением 20 и 30 технологий (ультразвуковая томография - режим мультислайс, виртуальная ультразвуковая цистоскопия с оценкой эластичности стенок мочевого пузыря на подозрительных участках), допплеровских методик (режимы ЦДК, ЭД, оценка КСК), ЗБ реконструкции изображения цветовых картограмм, режима В-Яо\у; прицельная трансабдоминальная трансвези-

кальная пункционная биопсия образований мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографиче-ским контролем и интраоперационная биопсия; гистологическое исследование биоптатов и интраоперационного материала; магнито-резонансная томография с контрастным усилением сигнала; цистоскопия с биопсией и ТУР; PKT.

Всего 133 пациента

-О-

2D технологии - 106 пациентов

_J3L

1-я группа - 3D технологии 89 пациентов

43L

2-я группа -58 пациентов; эхо-признаки опухоли обнаружены

3-я группа -31 пациент; эхо-признаки опухоли не обнаружены

4-я группа -27 пациентов контроль

Рис. 1. Распределение обследованных пациентов на группы.

Обследование пациентов во всех группах проводилось в соответствии с диагностической целью, а его алгоритм строился с учетом информативности, инвазивности и наличия показаний и противопоказаний к тем или иным исследованиям, других факторов, влияющих на возможность их проведения, принималась во внимание экономическая эффективность используемых методов, оптимальный алгоритм их применения. Поэтапно в ходе обследования пациентов вначале использовались сонографические методы. На последующих этапах, в случае необходимости, использовались МРТ, цистоскопия, РКТ, а в группе пациентов, которым по тем или иным причинам, оказалось, невозможно провести пункционную биопсию опухоли мочевого пузыря посредством цистоскопии была проведена пункционная биопсия образований под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем с последующим морфологическим

исследованием полученного материала. Для контроля проводилась интраоперационная биопсия.

Абдоминальное УЗИ по стандартной методике и с разной степенью наполнения мочевого пузыря, сонографический контроль при проведении прицельной пункционной биопсии проводились конвекс-ным мультиплановым мультичастотным (4-8 МГц) абдоминальным преобразователем, эндокавитарное УЗИ и сонографический контроль при проведении прицельной пункционной биопсии проводились кон-вексным эндокавитарным мультичастотным (5-9 МГц) мультиплановым преобразователем на УЗ-сканнере «Voluson 730 Expert» фирмы «GEMS», использовались данные двумерных УЗИ, проведенных ранее.

В оценке состояния стенки мочевого пузыря и сосудистого русла использовалось УЗИ с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера (ЦДК и ЭД), оценкой кривых скоростей кровотока (КСК), режима B-flow. Проводили исследование кровотока в стенках мочевого пузыря в проекции обнаруженных новообразований и в интактных зонах, внутри образований, в их ножке или основании и в тканях прилежащих к ним. Степень васкуляриза-ции образований оценивали по градациям: гиповаскулярный, изовас-кулярный и гиперваскулярный тип.

Характер кровотока (оценку кривых скоростей кровотока) проводили в режиме спектрального допплера. Вычисляли PI и R1, как наиболее объективные показатели, характеризующие периферическое сопротивление кровотока.

Для оценки эластичности стенок мочевого пузыря была использована методика с постепенным заполнением просвета мочевого пузыря анэхогенной средой и одновременным сонографическим контролем. Использовалась постепенная инсталляция в мочевой пузырь фурациллина либо, при отсутствии противопоказаний, прием диуретиков с одновременным проведением сонографического контроля степени растяжения интересующего участка стенки мочевого пузыря. После дополнительного заполнения мочевого пузыря до степени, при которой появлялись позывы на мочеиспускание, проводили повторное измерение площади и объема этого участка и судили по степени их изменений об эластичности стенки мочевого пузыря в этой зоне. Важную роль при этом сыграло использование трехмерной (3D) реконструкции изображения благодаря возможности четко определять анатомические ориентиры, а путем произвольного изменения вирту-

альных плоскостей на полученном изображении 3D массива данных добиваться оптимального изображения интересующей зоны. Виртуальная УЗ-цистоскопия благодаря анэхогенному содержимому мочевого пузыря позволила получить изображение опухоли близкое к эндоскопическому.

Прицельную пункционную биопсию новообразований мочевого пузыря проводили в условиях стационара. Пациентов госпитализировали на одни сутки при отсутствии противопоказаний. Оформлялось информированное согласие пациента. Показаниями для проведения прицельной пункционной биопсии новообразований мочевого пузыря служили невозможность или затруднения для проведения биопсии опухоли посредством цистоскопии. Методика заключалась в проведении прицельной пункционной биопсии новообразований мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным (эндоректальным или эндовагинальным) сонографическим контролем пункционной иглой с контейнером Quick-Core Disposable Biopsy Needle (QC-20-15-10-T) фирмы «Cook» (William Cook, Europe, A/S, A Cook Company, Denmark). Использовалась техника «free hand». Биопсия проводилась под местным обезболиванием с премедикацией. После проникновения иглы в мочевой пузырь под абдоминальным УЗ-контролем прецизионно под эндокавитарным УЗ-контролем юстировалось направление иглы в проекцию новообразования, производилась биопсия опухоли и ее основания. Осложнений после проведения манипуляции не было. Полученный материал подвергался стандартному морфологическому исследованию.

МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе «Symphony» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1Т. Использовались стандартные спин-эхо последовательности с взвешенными по Т1 и Т2 изображениями, использовали контрастное усиление. Результаты МРТ с КУ и РКТ оценивали по стандартным критериям.

Эндоскопические исследования проводились по стандартной методике, в случае необходимости проводили биопсию опухоли мочевого пузыря или ТУР.

Для референтной оценки учитывался результат оперативных вмешательств (макропрепарат, гистологические заключения).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Поэтапно в ходе обследования пациентов на первом этапе использовались сонографические методы, допплеровские исследования, на втором этапе комплексное УЗИ с 3D технологиями. На последующих этапах, в случае необходимости, использовались цистоскопия, МРТ и МРТ с контрастным усилением, PKT. Для референтной оценки использовали данные цистоскопии с биопсией или ТУР, гистологическое исследование полученного в результате оперативного лечения материала.

Для определения эхографических параметров стандартной соно-графической картины неизмененной стенки мочевого пузыря при отсутствии его патологии дополнительно была обследована 4-я группа из 27 (20,3%) пациентов - добровольцев аналогичных возрастных групп. При отсутствии патологии мочевого пузыря толщина его стенки благодаря эластичности зависела от степени его наполнения и при слабом его заполнении достигала 7,5 мм, тогда как при полном мочевом пузыре, когда у пациента появлялись позывы на мочеиспускание, толщина стенки составляла около 3 мм. При комплексном УЗИ в 95% случаев в передневерхних и боковых отделах мочевого пузыря, где стенка мочевого пузыря была покрыта серозной оболочкой, удалось визуализировать трехслойное ее строение: внутренний слой средней или повышенной эхогенности, соответствующий слизистой и подсли-зистой оболочке, средний слой пониженной эхогенности, соответствующий мышечной оболочке и наружный слой также повышенной эхогенности, соответствующий брюшине. В других отделах, где мочевой пузырь граничил с прилежащими органами или жировой клетчаткой такое строение его стенки прослеживалось не всегда.

При комплексном УЗИ у 58 (65%) из 89 пациентов были обнаружены опухоли мочевого пузыря. Минимальный размер опухоли, которую удалось обнаружить по результатам комплексного УЗИ и цистоскопии, составил 9 мм, максимальный - 48 мм. РМП при комплексном УЗИ чаще всего визуализировался в виде экзофитного неоднородного образования повышенной или средней эхогенности, овальной или неправильной формы, на широком основании, а у 12,8% (5) на ножке. Эхоструктура их была неоднородной за счет участков пониженной эхогенности, которые при инвазивной форме РМП располагались в центральной части или области основания опухоли, что и вызывало подозрения инвазивного роста. Отсутствие инвазив-

ного роста предполагалось, когда в области основания опухоли четко визуализировались все слои стенки мочевого пузыря, дифференцировалась и была ровной и четкой граница между основанием опухоли и стенкой мочевого пузыря. Инфильтративный рост опухоли предполагался, когда граница между основанием опухоли и стенкой мочевого пузыря была неровной, нечеткой и в толще стенки мочевого пузыря визуализировались структурные элементы опухоли, особенно если они были пониженной эхогенности, а отдифференцировать слои стенки мочевого пузыря было, либо затруднительно, либо невозможно. Когда опухоль прорастала всю толщу стенки мочевого пузыря, наружный контур его стенки эхографически дифференцировался с трудом, был нечетким и неровным. Хорошо визуализировать эти признаки было возможно при использовании ЗЭ технологий и режимов колорайзинга, благодаря более четкой дифференциации объектов с минимальной разностью в эхогенности. Если опухоль захватывала прилежащие органы или ткани, в разной степени определялись эхо-графические признаки распространения элементов опухоли за пределы стенки мочевого пузыря. При этом важную информацию всегда удавалось получить при использовании возможностей 30 технологий. При поверхностной реконструкции изображения благодаря анэ-хогенному содержимому мочевого пузыря была возможность провести виртуальную цистоскопию, оценить внутренние контуры мочевого пузыря, выявить их неровность в области опухоли или непосредственно ее визуализировать. Благодаря ЗЭ реконструкции в режиме мультислайс (ультразвуковая томография), была возможность послойно исследовать разные отделы мочевого пузыря в отсутствие пациента в режиме постпроцессинга и оказалось возможно найти опухоли, которые не были обнаружены при первичном комплексном УЗИ в ЗЭ режимах. Такое исследование имело большое значение при динамическом наблюдении за эффективностью проводимого лечения, поскольку трехмерный массив полученных данных можно было сохранить на жестком диске сканера или на другом носителе в виде цифровой информации, а позже сравнить полученные данные.

Неоценимыми оказались возможности ЗБ реконструкции при исследовании ригидности стенки мочевого пузыря в области основания опухоли. Чтобы адекватно провести измерение площади основания опухоли и его объема при 20 УЗИ из-за механических причин установить ультразвуковой преобразователь таким образом, чтобы провести корректное измерение необходимых величин, далеко не

всегда возможно и визуализация интересующей области в необходимых плоскостях не всегда бывает доступна. В режиме 30 реконструкции позиционирование мультипланового ультразвукового преобразователя имеет меньшие ограничения и для достижения необходимой плоскости все решало умение проводить манипуляции с полученным трехмерным массивом данных отсканированного объема исследованного объекта. Благодаря аппаратным ресурсам и компьютерной обработке было возможно получить изображение опухоли мочевого пузыря в различных произвольных плоскостях и режимах, а ЗБ реконструкция позволила найти оптимальную плоскость изображения и более точно определить зону основания опухоли, ее границы, корректно и достаточно точно провести измерение площади основания опухоли и его объема при разной степени заполнения мочевого пузыря. Если площадь основания и его объем при заполнении мочевого пузыря до появления позыва на мочеиспускание изменялись менее чем на 5%, было принято считать высокими ригидность ее основания и риск инвазивного роста опухоли. Во всех случаях, когда обнаруживали инвазивную опухоль, определялся признак высокой ригидности ее тканей в области основания и изменения площади основания и его объема не выходили за рамки порога в 5%.

У 2 пациентов 2-й группы комплексное УЗИ было затруднено из-за гематурии со сгустками разных размеров в полости мочевого пузыря. Некоторые сгустки симулировали признаки опухоли, поскольку были фиксированными и при изменении положения пациента не перемещались. В допплеровских режимах в этих случаях кровоток в этих образованиях не регистрировался, в связи с чем было высказано ложное предположение, что это также сгустки крови, поскольку по эхогенности и эхоструктуре эти образования практически не отличались от сгустков крови. При референтной оценке возможностей комплексного УЗИ с использованием ЗБ технологий в диагностике наличия опухоли мочевого пузыря в сравнении с цистоскопией чувствительность составила 94%, специфичность 97%, точность 96%.

У 39 (67,2%) пациентов 2-й группы были выявлены инвазивные формы РМП. По результатам гистологического исследования материала полученного в результате оперативного лечения или биопсии поверхностный РМП Т1 был установлен у 19 (32,8%) пациентов, мышечно-инвазивный Т2 - у 23 (39,7%) и местно-распространенный ТЗ - у 12 (20,7%) и Т4 у 4 (6,9%). По результатам комплексного УЗИ признаки инвазии были обнаружены у 39 пациентов (67,2%), а по ре-

зультатам гистологического исследования биоптатов и операционного материала был верифицирован переходно-клеточный РМП. Высо-кодифференцированная (G1) форма РМП была у 38 (65,5%) пациентов, умеренно-дифференцированная (G2) - у 16 (27,6%) и низкодиф-ференцированная (G3) - у 4 (6,9%) пациентов.

3D технологии УЗИ в разных режимах позволили более точно оценить васкуляризацию опухоли и ее основания, получить пространственную информацию об архитектуре сосудистого дерева опухоли, определить признаки распространения сосудистого дерева в области ее основания в стенку мочевого пузыря, прилежащие органы и ткани, определить признаки инвазивного ее роста. Васкуляризация опухоли напрямую зависела от ее размеров и наличия инвазивного роста и, когда при комплексном УЗИ с использованием 3D реконструкции изображения в допплеровских режимах определялись признаки высокой васкуляризации опухоли и ее основания, продолжения сосудов опухоли в стенку мочевого пузыря или на прилежащие органы и ткани, результаты МРТ с контрастным усилением, цистоскопи-ческой биопсии или ТУР, данные исследования материала прицельной под сонографическим контролем биопени опухоли или оперативного лечения подтвердили сонографические признаки инвазивного роста РМП. В 3 (5,2%) случаях при комплексном УЗИ были обнаружены гиповаскулярные типы опухоли и ее основания, но по результатам гистологического исследования оперативного материала были выявлены инвазивные формы РМП с некрозом. В этих случаях регистрация кровотока в этих опухолях была затруднена из-за недостаточной чувствительности прибора (низкая скорость кровотока в опухоли), либо была обусловлена некрозом тканей опухоли и ее сосудов. Показатели чувствительности, специфичности и точности комплексного УЗИ при использовании в качестве критерия оценки высокой степени риска инвазивного роста опухоли эхографических признаков высокой васкуляризации составили 92%, 95% и 94% соответственно.

Полученные показатели периферического сопротивления в артериальных сосудах опухоли зависели от стадии РМП и были наиболее низкими при обнаружении эхографических признаков инвазивного роста РМП. Наиболее информативным оказалось использование значения резистивного индекса (RI), которое оказалось наиболее чувствительным и достоверно зависящем от стадии РМП (Р<0,05), а пороговым значением, которое позволило проводить дифференциацию доброкачественных и злокачественных опухолей мочевого пузыря

составило 0,5 (Р<0,05). Во всех случаях, когда в опухоли мочевого пузыря или в области ее основания обнаруживались артериальные сосуды с низким периферическим сопротивлением (RI<0,5) был обнаружен РМП с инвазивным ростом, подтвержденный результатом биопсии или оперативными данными. Исключением оказались только 3 (5,2%) случая, когда был выявлен некроз опухоли.

Таким образом, эхографическими признаками высокой степени риска инвазивного роста РМП при проведении комплексного УЗИ с трехмерными технологиями были: нарушение дифференциации слоев стенки мочевого пузыря в области основания опухоли; пониженная эхогенность и неоднородная эхоструктура опухоли, особенно в центральной части и области ее основания; высокая ригидность стенки мочевого пузыря в области основания опухоли; расширение нижнего сегмента мочеточника при локализации опухоли в области его устья; высокая степень васкуляризации опухоли и ее основания; мозаичный рисунок цветовой картограммы в режиме ЦДК или HD (high definition); признаки продолжения сосудистого дерева в направлении стенки мочевого пузыря и прилежащих тканей и органов; низкое периферическое сопротивление (RIO,5) в артериальных сосудах опухоли и ее основания.

При референтной оценке возможностей комплексного УЗИ с использованием 3D технологий и комплексных эхографических критериев в диагностике инвазивных форм РМП чувствительность составила 94%, специфичность 97%, точность 96%.

При сравнении данных комплексного УЗИ с 3D технологиями, МРТ, особенно с контрастным усилением и РКТ преимущества первых двух методов исследования в диагностике РМП были очевидными.

МРТ с контрастным усилением сигнала в диагностике инвазивного роста РМП обладала большими возможностями, чем РКТ. Поэтому по мере необходимости на следующем после комплексного УЗИ этапе обследования использовали МРТ или МРТ с КУ. МРТ обладая качественной тканевой дифференциацией, при использовании контрастного усиления позволила оценить сосудистое дерево опухоли и определить признаки ее инвазивного роста, благодаря возможности оценивать скорость накопления контраста в опухоли и его вымывания позволила получить дополнительную ценную информацию о сосудистом дереве опухоли и его функциональных возможностях, перфузии опухоли в разных ее зонах.

Благодаря возможности проводить виртуальную цистоскопию при поверхностной реконструкции изображения, использованию режима мультислайс (ультразвуковая томография) при параллельном включении допплеровских режимов, комплексное УЗИ с использованием трехмерных технологий в большинстве случаев позволило отказаться от РКТ, обладая при этом высокой информативностью.

Во 2-й группе у 30 пациентов была аденома простаты и у 12 стриктура уретры. 9 из них провести цистоскопию с биопсией опухоли мочевого пузыря оказалось затруднительно или невозможно. Им была проведена прицельная пункционная биопсия опухолей мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем. У 2 (22,2%) пациентов биопсионного материала для проведения гистологического исследования оказалось недостаточно. В остальных случаях было отмечено соответствие гистологического исследования полученного при прицельной биопсии материала и результатов исследования операционного материала.

На основании проведенных исследований с учетом возможностей современных лучевых методов нами составлен алгоритм обследования пациентов при подозрении на опухоль мочевого пузыря (рис. 2).

На первом этапе исследования проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря в B-режиме. В случае выявления объемного образования, необходимо использовать УЗИ с допплеровскими технологиями для определения или исключения патологической васкуляризации в ней. Если же диагноз не ясен, то для уточнения диагноза и определения риска инвазии третий этап исследования включает трехмерную реконструкцию изображения, ультразвуковую томографию, виртуальную ультразвуковую цистоскопию. При необходимости на следующем этапе проводится МРТ с контрастным усилением для уточнения уровня инвазии. На последнем этапе исследования при наличии показаний выполняется РКТ. Для морфологической верификации диагноза необходимо проведение цистоскопии с биопсией опухоли или ТУР, при наличии противопоказаний их проведения - трансабдоминальная трансвезикальная прицельная пункционная биопсия под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем.

Рис. 2. Алгоритм обследования пациентов при подозрении на объемное образование мочевого пузыря.

Выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием трехмерных технологий (ультразвуковой томографии, виртуальной ультразвуковой цистоскопии с оценкой эластичности стенки мочевого пузыря, допплеровских методик) в диагностике рака мочевого пузыря, изучении особенностей васкуляризации и характера кровотока в сосудах опухоли и ее основания позволяет с высокой

чувствительностью (94%), специфичностью (97%) и точностью (96%) оценить распространенность и риск инвазивного его роста.

2. Сонографическими критериями высокой степени риска инвазивного роста рака мочевого пузыря при проведении комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерных технологий являются: нарушение дифференциации слоев стенки мочевого пузыря в области основания опухоли (р<0,05); пониженная эхоген-ность и неоднородная эхоструктура опухоли (р<0,1); высокая ригидность основания опухоли (р<0,1); расширение нижнего сегмента мочеточника при локализации опухоли в области его устья (р<0,05); высокая степень васкуляризации опухоли и ее основания (р<0,05); мозаичный рисунок цветовой картограммы в режиме ЦДК или HD (high definition) (р<0,1); признаки продолжения сосудистого дерева в направлении стенки мочевого пузыря и прилежащих тканей и органов (р<0,05); низкое периферическое сопротивление (RI<0,5) в артериальных сосудах опухоли и ее основания (р<0,05).

3. Разработанная методика трансабдоминальной трансвези-кальной прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным соно-графическим контролем с последующим морфологическим анализом полученного материала позволяет с высокой точностью (78%) провести качественную оценку свойств опухоли мочевого пузыря.

4. Разработанный алгоритм обследования больных с подозрением на опухоль мочевого пузыря с использованием предлагаемых методик комплексного ультразвукового исследования с трехмерными технологиями и прицельной под сонографическим контролем пункционной биопсии опухоли позволяет на ранних сроках определить характер и оценить степень риска опухолевой инвазии.

Практические рекомендации

1. Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени риска его инвазивного роста на первом или втором этапе обследования рекомендуется применение методики комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерной реконструкции изображения и ультразвуковой томографии, виртуальной ультразвуковой цистоскопии с оценкой эластичности стенки мочевого пузыря в области основания опухоли, допплеровских методик (режимы ЦДК, ЭД, HD (high definition) и оценка КСК) и режима B-flow, которая позволит с высокой точностью (96%) установить диагноз и определить вы-

сокий риск инвазии рака мочевого пузыря, адекватно планировать дальнейшее лечение и объем оперативного вмешательства, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий.

2. Обследование пациентов с подозрением на опухоль мочевого пузыря на этапе комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерных технологий необходимо проводить на аппаратуре экспертного класса.

3. После проведения комплексного ультразвукового исследования с трехмерными технологиями на следующем этапе обследования при наличии показаний для уточнения полученных данных рекомендуется использование МРТ или МРТ с контрастным усилением, что позволит получить дополнительную информацию о наличии инва-зивного роста опухоли и ее перфузии, затем провести цистоскопию с биопсией опухоли или ТУР, а при отсутствии условий для их проведения рекомендуется трансабдоминальная трансвезикальная прицельная пункционная биопсия под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем с последующим морфологическим изучением материала, что позволит провести качественную оценку свойств опухоли и адекватно планировать последующее лечение. На следующем этапе обследования, если имеются показания, для уточнения характера метастазирования или подозрении прорастания в прилежащие органы и ткани рекомендуется PKT.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кутовой И.Б. Возможности комплексной лучевой диагностики опухолей мочевого пузыря / И.Б. Кутовой //Научно-практ. конференция молодых ученых КГМА: Тез. докл. - Казань, 2004. - С. 146147

2. Кутовой И.Б. Комплексная эхография в диагностике опухолей мочевого пузыря / И.Б. Кутовой, М.Н. Насруллаев //Научно-практ. конференция молодых ученых КГМА: Тез. докл. - Казань, 2005.-С.164.

3. Кутовой И.Б. Ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря / И.Б. Кутовой, М.Н.. Насруллаев // Официальный журнал ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -2009. - №4. - С.92 (И съезд врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. Ультразвуковая и функциональная диагностика).

4. Кутовой И.Б. Комплексная ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря / И.Б. Кутовой, Э.Н. Гурьев, Г.Р. Баязитова //Каз. мед. журнал. - 2010. - № 3. - С.406-413.

5. Кутовой И.Б. Возможности ультразвуковых методов в диагностике рака мочевого пузыря / И.Б. Кутовой //Научно-практ. конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием КГМА: Тез. докл. - Казань, 2010. - С.111.

6. Гурьев Э.Н. Прицельная пункционная биопсия под соногра-фическим контролем в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря: учебное пособие для врачей /Э.Н. Гурьев, И.Б. Кутовой. - Казань: КГМА, 2010.-28 с.

7. Гурьев Э.Н. Комплексное ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря: учебное пособие для врачей /Э.Н. Гурьев, И.Б. Кутовой. - Казань: КГМА, 2010. - 40 с.

П одписано в печать 11Л1.2010 г. Формат 60x84'/(6 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Ном ер заказам-175 Отпечатано в типографии

ИзМпнмьома <|ам 5

Адрес: Муштари, (I Тел.296-61-58

Оглавление диссертации Кутовой, Иван Борисович :: 2010 :: Казань

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Опухоли мочевого пузыря.

1.2. Современные методы диагностики рака мочевого пузыря.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Сонографическая характеристика стенки мочевого пузыря при отсутствии его патологии.

3.2. Сонографическая характеристика опухолей мочевого пузыря при комплексном УЗИ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кутовой, Иван Борисович, автореферат

Актуальность темы. Среди множества проблем урологии и онкологии, которые решают ультразвуковые исследования, одной из важнейших является рак мочевого пузыря (Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002; Суворова Н.Б., 2005; Зубарев A.B., Талызина О.В., 2007; Самсонов Ю.В., 2008; Каприн А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн А.Д., 2010; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009). Известно, что в последние десятилетия отмечается устойчивый рост заболеваемости по этой нозологии не только в России (Суворова Н.Б., 2005). Ежегодно в мире регистрируются более 150 тысяч новых случаев. По данным ВОЗ на РМП приходится около 3% всех злокачественных новообразований. Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место после рака простаты. К сожалению, выявляемость РМП при профосмотрах составляет по данным A.C. Перевер-зева, С.Б. Петрова (2002) не более 1,9%, а наиболее часто (до 40,1%) обнаруживается опухоль в стадии ТЗ. К тому же, существует явная зависимость показателей 5-летней выживаемости от стадии заболевания. При стадии Т1 она составляет около 94%, а при стадии ТЗ всего 7%. На дооперационном этапе важно получить максимально точную информацию о стадии опухоли и степени ее инвазии, выявить метастатические поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов и органов, поскольку от этого во многом зависит дальнейшая лечебная тактика и объем хирургического вмешательства. Достичь этого при помощи общепринятых клинических, рентгенологических и эндоскопических методов не всегда представляется возможным, поэтому проблема диагностики РМП остается актуальной и до сих пор окончательно нерешенной (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Даренков С.П. и др., 2000; Лопат-кин H.A., Мартов А.Г., Крендель Б.М и др., 2001; Мартов А.Г., Ергаков Д.В., 2005; Лопаткин H.A., Аполихин О.И., 2007; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009). Бимануальное исследование, цистоскопия и цистография, несомненно, имеют большое значение в диагностике этой патологии, но, к сожалению, не всегда позволяют адекватно определить глубину инфильтрации, стадию заболевания, провести дифференциальную диагностику и определить распространение опухоли за пределы мочевого пузыря, обнаружить метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Даренков С.П. и др., 2000; Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002).

Использование ультразвуковой диагностики опухолей мочевого пузыря и изучение ее возможностей началось практически с момента ее появления. УЗИ, благодаря качественной тканевой дифференциации, позволяет провести послойную визуализацию стенки органа и оценить глубину инфильтрации опухоли (Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002; Самсонов Ю.В., 2008; Аполи-хин О.И., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Сивков A.B., 2009; Каприн А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн А.Д., 2010; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti С J. et al., 2008; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009), обладая при этом высокой экономической эффективностью. Кроме того, в ультразвуковой диагностике все шире используются доплеровские методики, позволяющие не только визуализировать сосуды и их архитектуру, но и оценить в них характер кровотока, а эти данные являются критерием роста и инвазив-ности опухоли (Зубарев A.B., Козлов В.П., Настикова И.Ю. и др., 1999; Зубарев A.B., Талызина О.В., 2007; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009).

Безусловно, продолжают развиваться рентгенологические и эндоскопические методы (Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004; Yucebilgin MS, Aktan E, Bozkurt K. et al., 2004), шире внедряется MPT с применением контрастных препаратов, весьма динамично развивается сонография (Gruess-ner S.E., 2004; Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009), широко используются эндокавитарные ультразвуковые преобразователи, а трехмерные технологии, по мнению многих (Bom N., 1997; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti С J. et al., 2008) займут в будущем одно из ведущих мест в ультразвуковой диагностике. Диапазон применения УЗИ значительно расширился (Ekerhovd Е., Fried G., Granberg S., 2004; Gruessner S.E., 2004; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti C.J. et al., 2008; Nicolau C., Bunesch L., Sebastia C. et al., 2009). По мнению М.К.Михайлова, М.Г.Тухбатуллина (2001), оно обладает рядом преимуществ, а при использовании контрастного усиления эхо-сигнала (Nicolau С., Bunesch L., Sebastia С. et al., 2009) позволяет получить ценную дополнительную информацию о патологическом процессе.

Проблема диагностики и лечения РМП в настоящее время приобретает все более важное значение, а интерес к проблеме подтвержден множеством публикаций, в том числе и последних лет (Самсонов Ю.В., 2008; Калинченко С.Ю., 2009; Каприн А.Д., 2010; Худяшев С.А., Каприн А.Д., 2010; Liu Y., Dong S.G., Dong Z. et al., 2007; Soares M.J., Neves Т., Covita A. et.al., 2008; Lopes R.I., Nogueira L., Albertotti CJ. et al., 2008; Nicolau C., Bunesch L., Sebastia C. et al., 2009). Поиск малоинвазивных, информативных, доступных методов диагностики РМП представляется актуальным. Информация о применении комплексного УЗИ с использованием трехмерных технологий в диагностике РМП и оценке его распространенности в литературе представлена, но имеющиеся противоречия данных о его информативности требуют дальнейшего накопления фактического материала, уточнения эхографических критериев этой патологии, ее распространенности, инвазии и метастазирова-ния.

Задач и исследования:

2. Определить сонографические критерии высокой степени риска инвазивного роста рака мочевого пузыря.

3. Разработать методику прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря. под комбинированным абдоминальным; и эндокавитар-ным сонографическим контролем, определить показания к ее выполнению.

4. Разработать алгоритм использования лучевых и эндоскопических методов диагностики рака мочевого пузыря и его инвазивных форм с использованием предлагаемых методик.

Научная новизна. Получены новые данные об особенностях, васкуля-ризации и характере кровотока в опухолях мочевого пузыря с использованием комплексной эхографии с трехмерными технологиями.

Определены сонографические критерии высокого риска инвазивного роста рака мочевого пузыря путем применения комплексной эхографии с трехмерными технологиями:

Определены возможности и показания для применения методики прицельной пункционной биопсии под комбинированным абдоминальным и эн-докавитарным сонографическим контролем.

Разработанный диагностический алгоритм обследования больных с применением комплексной эхографии с трехмерными технологиями позволяет установить диагноз рака мочевого пузыря и его инвазивных форм в до-операционном этапе на ранних стадиях.

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием трехмерных технологий неинвазивно, обладает высокой информативностью, позволяет определить высокий риск инвазии рака мочевого пузыря^ адекватно планировать дальнейшее лечение и объем оперативного вмешательства, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря под сонографическим контролем, которая при последующем морфологическом исследовании полученного материала позволит объективизировать сонографическую картину, оценить структуру опухоли и степень риска ее инвазии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием трехмерных технологий является высокоинформативным способом диагностики опухолей мочевого пузыря, а разработанные сонографические критерии позволяют определить высокую степень риска инвазивного роста.

2. Прицельная под комбинированным абдоминальным и эндокави-тарным сонографическим контролем пункционная биопсия опухолей мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием полученного материала позволяет объективизировать эхографические данные, и оценить характер опухоли путем качественного анализа морфологической структуры.

3. Разработанный диагностический алгоритм с использованием комплексной эхографии с трехмерными технологиями и прицельной под сонографическим контролем пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря позволяет своевременно установить диагноз и планировать адекватную тактику лечения пациента и объем оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в работу отделений ультразвуковых исследований ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ и ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем реферируемом научном журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная эхография в диагностике и оценке распространенности рака мочевого пузыря"

Выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование с: использованием трехмерных технологий (ультразвуковой томографии, виртуальной ультразвуковой цистоскопии с оценкой эластичности стенки мочевого пузыря, доп-леровских методик) в диагностике рака мочевого пузыря, изучении особенностей васкуляризации и характера кровотока в сосудах опухоли и ее основания позволяет с высокой чувствительностью (94%), специфичностью (97%) и точностью (96%) оценить распространенность и риск инвазивного его роста.

2. (Фонографическими критериями высокой степени риска; инвазивного роста рака мочевого пузыря при проведении комплексного ультразвукового исследования с использованием' трехмерных технологий являются: нарушение дифференциации слоев стенки мочевого пузыря, в области основания опухоли (р<0,05); пониженная эхогенность и неоднородная эхоструктура опухоли (р<0,1); высокая ригидность основания опухоли (р<0,1);;расширение нижнего сегмента мочеточника при локализации опухоли в области его устья (р<0,05); высокая степень васкуляризации опухоли и ее основания (р<0,05); мозаичный рисунок цветовой картограммы в режиме ЦДК или HD (high definition) (р<0,1); признаки продолжения сосудистого дерева в направлении стенки мочевого пузыря и прилежащих тканей и органов (р<0,05); низкое периферическое сопротивление (RI<0,5) в артериальных сосудах опухоли и ее основания (р<0,05). . .

3. Разработанная методика трансабдоминальной трансвезикальной прицельной пункционной биопсии опухолей мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем с последующим морфологическим анализом полученного материала позволяет с высокой точностью (78%) провести качественную оценку свойств опухоли мочевого пузыря.

Практические рекомендации

1. Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени риска его инвазивного роста на первом или втором этапе обследования рекомендуется применение методики комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерной реконструкции изображения и ультразвуковой томографии, виртуальной ультразвуковой цистоскопии с оценкой эластичности стенки мочевого пузыря в области основания опухоли, доплеровских методик (режимы ЦДК, ЭД, HD (high definition) и оценка КСК) и режима B-flow, которая позволит с высокой точностью (96%) установить диагноз и определить высокий риск инвазии рака мочевого пузыря, адекватно планировать дальнейшее лечение и объем оперативного вмешательства, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий.

3. После проведения комплексного ультразвукового исследования с трехмерными технологиями на следующем этапе обследования при наличии показаний для уточнения полученных данных рекомендуется использование МРТ или МРТ с контрастным усилением, что позволит получить дополнительную информацию о наличии инвазивного роста опухоли и ее перфузии, затем провести цистоскопию с биопсией опухоли или ТУР, а при отсутствии условий для их проведения рекомендуется трансабдоминальная трансвези-кальная прицельная пункционная биопсия под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем с последующим морфологическим изучением материала, что позволит провести качественную оценку свойств опухоли и адекватно планировать последующее лечение. На следующем этапе обследования, если имеются показания, для уточнения характера метастазирования или подозрении прорастания в прилежащие органы и ткани рекомендуется PKT.

102

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кутовой, Иван Борисович

1. Агаркова Е.И. Ультразвуковая диагностика неотложных состояний, возникающих в онкоурологической практике / Е.И. Агаркова // Сибирский онкологический журнал. 2009. — №1. - С. 35-38.

2. Алтунин Д.В. Флуоресцентная диагностика РМП / Д.В. Алтунин // Материалы семинара «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря» (отчет) М., 2008. - С. 11-13.

3. Аль-Шукри С.К. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей / С.К. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук. С-Пб: Питер, 2000. - 320 с.

4. Аль-Шукри С.Х. Ала-флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря / С.К. Аль-Шукри, Д.И. Данильченко, Ф. Кениг и др. //Урология. 2000. - №5. - С.48-50.

5. Аляев Ю.Г. Трансуретральная пункционная биопсия опухоли мочевого пузыря / Г.Ю. Аляев, A.B. Амосов, В.А. Григорян и др. // SonoAce-Ultrasound. 2004. - №12. - С. 12-15.

6. Аляев Ю.Г. МРТ в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синацин, H.A. Григорьев // Практическая медицина. М., 2005. — 267 с.

7. Аполихин О.И. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, Е.П. Какорина, A.B. Сивков и др. //Урология. — 2008. №3. - С.3-9.

8. Бакиров P.C. Оптимизация диагностического процесса в крупных лечебных учреждениях / P.C. Бакиров, P.A. Зарипов, А.Х. Яруллин // Каз. мед. журнал. 2001. - Т. 31. - №5. - С. 326-328.

9. Баранов B.C. Геном человека и гены «предрасположенности» (Введение в предиктивную медицину) / B.C. Баранов, Е.В. Баранова, М.В. Асеев и др.. С-Пб: Интермедика, 2000. - 272 с.

10. Биссет Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом обследовании / Р. Биссет, А. Хан. М.: Медицинская литература, 2003.-286 с.

11. Бояджан Г.Г. Лучевая диагностика в оценке результатов хирургического лечения рака мочевого пузыря / Г.Г. Бояджан, С.А. Худяшев, O.A. Устинова //Медицинская визуализация. 2010. - №2. - С.115.

12. Бояджан Г.Г. Лучевые методы диагностики в установлении стадии рака мочевого пузыря Г.Г. Бояджан, С.А. Худяшев, O.A. Устинова //Медицинская визуализация. 2010. - №1. - С. 104.

13. Братчиков О.И. Рак мочевого пузыря: учебно-метод. пособие / И.О. Братчиков, Е.А. Шумакова. Курск: Изд-во Курского ГМУ, 2002. - 59 с.

14. Буйлов В.М. Магнитно-резонансные контрастные средства и нефрогенные фиброзирующая дерматопатия и системный фиброз (обзор литературы) / В.М. Буйлов // Медицинская визуализация. — 2007. — №2. — С. 140-143.

15. Буйлов В.М. Нефрогенные фиброзирующие дерматопатия и системный фиброз как осложнения применения магнитно-резонансных контрастных веществ у больных с хронической почечной недостаточностью / В.М. Буйлов // Урология. 2008. - №5. - С. 63-66.

16. Буйлов В.М. Экскреторная урография в современном алгоритме лучевой диагностики в урологии / В.М. Буйлов // Урология. 2009. - №4. -С. 67-74.

17. Василевич В.Ю. Анализ факторов прогноза у больных раком мочевого пузыря II стадии / В.Ю. Василевич, О.Г. Суконко, JI.B. Мириленко, А.И. Ролевич // Онкоурология. 2008. - №2. - С. 31-35.

18. Володина Г.И. Достижения, пути оптимизации и развития лучевой диагностики / И.Г. Володина, C.B. Андриенко // Труды КОЦ МЗ РТ: 50 лет.-Казань, 1996. -Т.1. С. 122-130.

19. Воробьев A.B. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы дифференциальной диагностики (лейкоплакия, сосочковый цистит, гнезда фон Брунна, нефрогенная метаплазия) / A.B. Воробьев // Практическая онкология. 2003. - Т.4. - №4. - С. 196-203.

20. Воробьев A.B. Обзор важнейших событий в онкоурологии / A.B. Воробьев // Практическая онкология. 2005. — Т.6. - №1. — С. 55-64.

21. Геномика медицине. Научное издание / Под ред. В.И. Иванова, JI.JI. Киселева. -М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. - 392 с.

22. Гладкова Н.Д. Оптическая когерентная томография (ОКТ)-новая высокоразрешающая технология визуализации тканей / Н.Д. Гладкова, Н.М. Шахова, Б.Е. Шахов и др. //Вестник рентгенологии. 2002. - №2. - С.39-47.

23. Давыдов М.И. Фундаментальные исследования в онкоурологии / М.И. Давыдов, Б.П. Матвеев, В.Б.Матвеев // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009. — С. 11-12.

24. Зимичев A.A. Прогнозирование развития рака мочевого пузыря / A.A. Зимичев, М.Б. Пряничникова, В.Н. Маклаков // Урология. 2009. - №4. -С. 48-51.

25. Злокачественные новообразования в России в 1980-1995 годах / под ред. акад. В.И. Чиссова и др.. -М.: РАНКО-Пресс, 1998. 167 с.

26. Зубарев A.B. Новые доплеровские методики в диагностике объемных образований почек / A.B. Зубарев, В.П. Козлов, И.Ю. Настикова // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. — №2. — С. 62-65.

27. Зубарев A.B.Современные ультразвуковые технологии с применением методики виртуальной цистоскопии в выявлении злокачественных образований мочевого пузыря / A.B. Зубарев, О.В. Талызина // Тез. докл. 5-го съезда РАСУДМ. М., 2007. - С.23-24.

28. Имянитов E.H. Эпидемиология и биология рака мочевого пузыря / E.H. Имянитов, К.П. Хансон //Практическая онкология. 2003. - Т4. - №4.1. С.191-195.

29. Калинченко С.Ю. Как повысить продолжительность и качество жизни мужчин-в России? / С.Ю. Калинченко // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009.' — С.12-15.

30. Каприн А.Д. Современные концепции лечения рака мочевого пузыря / А.Д. Каприн //Материалы сайта Мединфа (медицинская энциклопедия). 2010. http: // medinfa.ru/article/12/116886/.

31. Каприн А.Д. Современные возможности диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря / А.Д. Каприн, A.A. Костин //Материалы сайта «медлинкс». 2009. - www.medlinks.ru/article.

32. Каприн А.Д. Современные возможности диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря / А.Д. Каприн, A.A. Костин. — М.: Изд-во Открытые системы, 2008. — 128 с.

33. Капустин C.B. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников, почек / C.B. Капустин, С.И. Пиманов — М.: Медицинская литература, 2001. 356 с.

34. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.-М.: Видар, 1996. 286 с.

35. Коган М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря / М.И. Коган, В.А. Перепечатай. Ростов-на-Дону, 2002. - 186 с.

36. Красный С.А. Внутриполостное ультразвуковое исследование в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы / С.А. Красный, C.JI. Поляков // Новости лучевой диагностики. — 2001. — №1-2. — С. 40-46.

37. Кулинский В.И. Обезвреживание ксенобиотиков / В.И. Кулин-ский // Соросовский образовательный журнал. — 1999 — Т.1. — С.8-12.

38. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря / Н.С.Левковский. С-Пб: Вита Нова, 2002. - 208 с.

39. Лопаткин H.A. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / H.A. Лопаткин; А.Г.Мартов, С.И. Даренко и др^. // Урология. 2000. - № 1. - С. 25-29. .

40. Лопаткин H.A. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря / H.A. Лопаткин* А.Г. Мартов, Б.М. Крендель и др;.// Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М., 2001. - С. 66-67.

41. Лопаткин H.A. Диагностика и лечение рака мочевого пузыря / H.A. Лопаткин, С.П. Даренков, И.В. Чернышов и др. //Урология. 2004. -№1. - С.12-17.

42. Лопаткин H.A. Ведущим останется клиническое мышление врача / H.A. Лопаткин, О.И .Аполихин // Медицинская газета Башкортостана. — 2007. С. 34. ,

43. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря / Б.П. Матвеев, K.M. Фигурин, 0;Б. Карякин.-М.: Вердана, 2001.-243 с.

44. Медведев C.B. Лучевая терапия больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / C.B. Медведев, С.И. Ткачев, K.M. Фигурин и др. // Материалы Всероссийской конференции «Радиобиологические основы лучевой терапии». М., 2005. - С. 100.

45. Минько Б.А. Ультразвуковое трехмерное изображение при диагностике рака мочевого пузыря в процессе его комплексного химиолучевого лечения / Б.А. Минько, М.В. Агафонова, О.В. Черепанова // SonoAce-Ultrasound. 2001. - №9. - С. 14-16.

46. Митина Л.А. Ультразвуковая диагностика новообразований мочевого пузыря на различных этапах лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук: / Митина Л.А. М., 1998.- 22 с.

47. Митина Л.А. Комплексное ультразвуковое исследование новообразований мочевого пузыря / Л.А. Митина, В.И. Казакевич // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006. — №1. С. 17-27.

48. Митина Л.А. Ультразвуковая онкоурология / Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов / под ред. Чиссова В.И., Русакова И.Г. М.: Медиа Сфера, 2005.-200 с.

49. Михайлов М.К. Комплексная лучевая диагностика новообразований желудка / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин. Казань: Изд-во «ФЭН», 2001.-119 с.

50. Новик A.A. Генетика в клинической медицине / A.A. Новик, Т.А. Камилова, В.Н. Цыган. С-Пб: ВМедА, 2001. - 219 с.

51. Онкология /Под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. М.: «Гэотар-медиа», 2007. 560 с.

52. Павлов В.Н. Роль генетических факторов в формировании злокачественных новообразований мочевого пузыря / В.Н Павлов, С.М. Измайлова, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова // Онкоурология. 2008. - №2. — С. 35-39.

53. Панфилов С.А. Диагностические возможности трехмерного ульт-расонографического исследования / С.А. Панфилов, О.М. Фомичев, М.В. Тарасов, P.A. Магомедов // Визуализация в клинике. 2000. - №16. - С. 65-75.

54. Переверзев A.C. Опухоли мочевого пузыря / A.C. Переверзев, С.Б. Петров. Харьков: Факт, 2002. - 301 с.

55. Петров С.Б. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря / С.Б. Петров, Н.С. Левков-ский, В.Д. Король, А.Д. Паршин //Практическая онкология. 2003. - Т.4. -№4. - С.225-230.

56. Поляков С.М. Злокачественные новообразования в Беларуси, 1996-2005 гг. / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Шебеко. Минск: БелЦМТ, 2006.- 182 с.

57. Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний: Тематический сборник / Под ред. Ю.Г. Аляева. — М.: ООО «Фирма Стром», 2005. 82 с.

58. Ратобыльский: Г. В. К вопросу о трудностях УЗ-диагностики; при макро-гематурии / F.B. Ратобыльский // SonoAce-Ultrasound. 2000. - №6. -С. 46-47. •/ ■ :

59. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. 'НЩ<|| Кальмера. М.: Медицина, 2000. - 387 с.

60. Русаков И.Г. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря / И.Г. Русаков, A.A. Быстров // Онкоуро-логия. 2007. - Т.З. - С. 43-45.

61. Русаков И.Г. Хирургическое: лечение, химио- и иммунотерапия больных поверхностным раком мочевого пузыря / И.Г. Русаков, А;А. Быстрое //Практическая онкология. 2003. - Т.4. - №4. - G.214-224.

62. Русаков И.Г. Флюоресцентные методы диагностики и поверхностный рак мочевого пузыря: состояние проблемы / И.Г. Русаков, В.В. Соколов, H.H. Булгакова и др. // Урология. 2008; - №3. - С.67-72.

63. Самсонов Ю.В1 Состояние проблемы диагностики и лечения рака мочевого пузыря / Ю.В. Самсонов // Материалы семинара «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря» (отчет). М;, 2008. - С.36-38.

64. Ситдыков Э.Н. Алгоритм ультразвукового мониторинга больных с новообразованиями мочевого пузыря до и после оперативного лечения / Э.Н. Ситдыков, М.Э. Ситдыкова, А.Ю. Зубков. Казань: Медицина, 1996. -168 с.

65. Суворова Н.Б. Ультразвуковая диагностика,плоскоклеточного рака мочевого пузыря / Н'Б: Суворова // SonoAce-Ultrasound. — 2005. — №13 — С. 26-27. : '

66. Терновой C.K. Диагностические возможности и клиническое применение МР-урографии / С.К. Терновой, Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицин и др. // Медицинская визуализация. 2001 . - №2. - С. 72-77.

67. Терновой С.К. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики / С.К. Терновой, В.Е. Синицин // Радиология-Практика, 2005.-№4.-С. 17-22.

68. Трофимова Е.Ю. Трудности и осложнения, возникающие при проведении пункции под контролем ультразвукового исследования / Е.Ю. Трофимова // Визуализация в клинике. 1999. - №14-15. - С. 68-73.

69. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря / Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, A.B. Мищенко и др.. -С-Пб: «ЭЛБИ-СПб», 2006. 198 с.

70. Тютин Л.А. Контрастные средства для магнитно-резонансной томографии / Л.А. Тютин //Медицинская радиология. 1993. -№11.- С.40-44.

71. TNM: Классификация злокачественных опухолей. Изд.б-е /под ред. Блинова H.H. С-Пб: Эскулап, 2003. - 244 с.

72. Фигурин K.M. Рак мочевого пузыря / K.M. Фигурин // Медицинская газета. -2003. №27. - С. 9.

73. Фигурин K.M. Рак мочевого пузыря: диагностика и лечение / K.M. Фигурин, Б.Ш. Камолов // Вместе против рака. 2004. - №4. - С. 36-40.

74. Харченко В.П. Диагностика рака мочевого пузыря с применением современных лучевых методов исследования / В.П. Харченко, П.М. Котля-ров, А.Д. Каприн, O.A. Кухта // Вестник Российского научного центра рент-генорадиологии МЗ РФ. М., 2004. - №3. - С. 34-36.

75. Хейфец В.Х. Фотодинамическое исследование — современный метод раннего' выявления и лечения рака мочевого пузыря / В.Х. Хейфец, А.Б. Хролович, О.Ф. Каган // Биомедицинский журнал Medline.ru. — 2003. — Т.5.-С. 258-259.

76. Худяшев С.А. Возможности применения методов лучевой диагностики в стадировании и определении тактики лечения рака мочевого пузыря / С.А. Худяшев, А.Д. Каприн // Онкоурология. 2010. - №1. - С.12-16.

77. Цыб А.Ф. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний / А.Ф. Цыб. Обнинск: МРНЦ, 1994. - 110 с.

78. Цыб А.Ф. Ультразвуковая томография и прицельная биобсия в диагностике опухолей малого таза / А.Ф. Цыб, Г.Н. Гришин, Г.В. Нестайко. -М.: Кабур, 1994.-216 с.

79. Чиссов В.И. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы / В.И. Чиссов. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001. - 267 с.

80. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264 с.

81. Чиссов В.И. Руководство по онкологии / В.И. Чиссов, C.JI. Дарь-ялова. М.: Медлитера, 2008. - 840 с.

82. Шивцов Е.А. Оптимизация диагностики рака мочевого пузыря / Е.А. Шивцов, В.В. Кузьменко, О.А Сержанина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2008. — №34. — С. 26-29.

83. Яненко Э.К. Диагностика и лечения рака мочевого пузыря / Э.К. Яненко // Материалы семинара «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря» (отчет). М., 2008. - С.3-5.

84. Abou-El-Ghar М.Е. Bladder Cancer: Diagnosis with Diffusion-Weighted MR Imaging in Patients with Gross Hematuria / M.E. Abou-El-Ghar, A. El-Assmy, H.F. Refaie et al. // Radiology. 2009. - V. 251 (2). - P. 415-421.

85. Al-Bazzaz P.H. Stage of Urinary Bladder Cancer at First Presentation / P.H. Al-Bazzaz, J. Saudi // Kidney Dis. Transpl. 2009. - V. 20 (4). - P. 628-631.

86. Ali-El-Dein B. Oncological Outcome after Radical Cystectomy and Orthotopic Bladder Substitution in Women / B. Ali-El-Dein // Eur. J. Surg. Oncol. 2009. - V. 35 (3). - P. 320-325.

87. Amis E.S.Jr. Epitaph for the Urogram / E.S.Jr. Amis // Radiology. -1999.-V. 213.-P. 639-640.

88. Anastasiou I. Patient Awareness of Smoking as a Risk Factor for Bladder Cancer / I. Anastasiou, V. Mygdalis, A. Mihalakis et al. // Int. Urol. Nephrology. 2009. - V. 10. - P. 245-247.

89. Babjuk M. EAU Guidelines on Non-Muscle-Carcinoma of the Bladder / M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester et al. // Actas. Urol. Esp. 2009. - V. 33 (4).-P. 361-371.

90. Barentsz J.O. MR Imaging of the Urinary Bladder / J.O. Barentsz, M.R. Engelbrecht, J.A. Witjes // Magn. Reson. Imaging. Clin. N. Am. 2000. - V. 8 (7).-P. 853—867.

91. Beer A. Virtual Endoscopy of the Urinary Tract from T2-Weighted and Gadolinium-Enhanced Tl-Weighted MR Urography Images / A. Beer, B. Saar, T.M. Link et al.//Rofo. 2001. - V. 173 (l).-P. 997-1005.

92. Bellmunt J. ESMO Guidelines Working Group. Invasive Bladder Cancer: ESMO Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-Up / J. Bellmunt, S. Albiol, V. Kataja // Ann. Oncol. 2009. - V. 20. - P. 79-80.

93. Bernhardt T.M. Diagnostic Potential of Virtual Cystoscopy of the Bladder: MRJ vs CT. Preliminary Report / T.M. Bernhardt, H. Schmidl, C. Philipp et al. // Eur. Radiol. 2003. - V. 13 (2). - P. 305-312.

94. Boehm K. Green Tea (Camellia Sinensis) for the Prevention of Cancer / K. Boehm, F. Borrelli, E. Ernst et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. -V. 8.-P.3.

95. Bom N. Principles, Recent Advances and Future Prospects of 3-D1 Echo Imaging Techniques / N. Bom // European Congress of Radiology. — Vienna, 1997.-P. 57.

96. Braeckman J. Ultrasound in Urological Oncology / J. Braeckman, F. Keuppens, M. Chaban et al. // Europ. J. Surg. Oncol. 1987. - V. 13. - P. 475-483.

97. Brookfield K.F. Survival Disparities Among African American'Women with Invasive Bladder Cancer in Florida / K.F. Brookfield, M.C. Cheung, C. Gomez et al. // Cancer. 2009. - V. 30. - P. 232-235.

98. Buchner F.L. Consumption of Vegetables and Fruit and the Risk of

99. Bladder Cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition / FX. Buchner, H.B. Bueno-de-Mesquita, M.M. Ros et al. // Int. J. Cancer. -2009.-P. 18.

100. Cauberg E.C. How to Improve the Effectiveness of Transurethral Resection in Nonmuscle Invasive Bladder Cancer? / E.C. Cauberg, J J. de la Rosette, T.M. de Reijke // Curr. Opin. Urol. 2009. - V. 30. - P. 135-138.

101. Claudon M. Advances in US Technology / M. Claudon, F. Tranquart, D.H. Evans et al. // European Congress of Radiology. Vienna, 2002. - P. 8.

102. Dalla-Palma L. Present Day Imaging of Patients with Renal Colic / L. Dalla-Palma, R. Pozzi-Micelli, F. Stacul // Eur. Radiol. 2001. - V. 11. - P. 4-17.

103. Denzinger S. Modern Diagnosis of Bladder Cancer / S. Denzinger, W.F. Wieland, W. Otto // MMW Fortschr. Med. 2008. - V. 31. - P. 36-39.

104. Ekerhovd E. An ultrasound-based approach to the assessment of infertility, including the evaluation of tubal patency / E. Ekerhovd, G. Fried, S. Granberg //Best Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2004. - V.18(l). - P.13-28.

105. Fujii Y. Longterm Outcome of Bladder Papillary Urothelial Neoplasms of Low Malignant Potential / Y. Fujii, S. Kawakami, F. Koga et al. // BJU1.t. 2003. - V. 92. - P. 559-562.

106. Gallardo E.A. Correlation between High-Resolution Ultrasound and Microscopic Anatomy in the Evaluation of the Biceps Tendon Disorders / E.A. Gallardo, I.M. Barber, A. Serrano et al. // European Congress of Radiology. Vienna, 2001.-P. 210.

107. Graziano G. Statistical Analysis of the Incidence of Some Cancers in the Province of Taranto 1999-2001 / G. Graziano, M. Bilancia, L. Bisceglia et al. // Epidemiol. Prev. 2009. - V. 33 (1-2). - P. 37-44.

108. Grignon D.J. Neoplasms of the Urinary Bladder / D.J. Grignon // Urologie Surgical Pathology / Ed. by David G. Bostwick, John N. Eble. — 1997. P. 215-305.

109. Grisi G. Cost Analysis of Different Protocols for Imaging a Patient with Acute Flanc Pain / G. Grisi, F. Stacul, R. Cuttin et al. // Eur. Radiol. 2000. -V. 10 (5).-P. 1620-1627.

110. Grobner T. Gadolinium a Specific Trigger for the Development of Nephrogenic Fibrosis Dermopathy and Nephrogenic Systemic Fibrosis? / T. Grobner // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - V. 21. - P. 1104-1108.

111. Grossfeld G.D. Invasive Bladder Cancer / G.D. Grossfeld, P.R. Carroll // Comprehensive Urology / Ed. by Robert M. Weiss, Nicholas J.R. George, PatrickH. O'Reilly. 2001. - P. 373-393.

112. Gruessner S.E. Intrauterine versus transvaginal sonography for benign and malignant disorders of the female reproductive tract / S.E. Gruessner // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - V.23(4). - P.382-387.

113. Haider E.A. Magnetic Resonance Imaging of the Urinary Bladder: Cancer Staging and Beyond / E.A. Haider, K.S. Jhaveri, M.E. O'Malley et al. // Can. Assoc. Radiol. J. 2008. - V. 59 (5). - P. 241-258.

114. Heney N.M. Clinical Signs and Symptoms of Bladder Cancer / N.M. Heney // Genitourinary Oncology. 2nd ed. / Edited by N.J. Vogelzang, P.T. Scard-ing, W.U. Shipley et al.. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 1999. - P. 279281.••■ 116 • v. •

115. Kupesic S. Events from ovulation to implantatiomstudied by three-dimensional ultrasound / S. Kupesic, T. Hafner, D. Bjelos // J.Perinat.Med. 2002. - V.30 (1). - P.84-98.

116. Kupesic S. Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome / S. Kupesic, A. Kurjak, S. Skenderovic, D. Bjelos //J.Perinat.Med. 2002. - V.30(l). - P.9-17.

117. Kwiatkowski M. Therapeutic and; Diagnostic Problems- in* a Patient with a Pelvic Tumour-Case Report / M. Kwiatkowski, K. Pasnik, M. Orlowski et al. // Pol. Merkur. Lekarski. 2009. - V. 26 (155): - P: 496-469:

118. Kyei-Mensah A. Transvaginal Three-Dimensional Ultrasound: Reproducibility of Ovarian and Endometrial Volume Measurements / A. Kyei-Mensah, S.L. Tan, S. Campbell et al. //Fertil. Steril. 1996. - V. 66 (5). - P. 718-722.

119. Lerner S.P. The Role and5 Extent of Pelvic Lymphadenectomy in the Management.of Patients with Invasive Urothelial; Carcinoma / S.P. Lerner // Gurr.: Treat. Options. Oncol: — 2009: — V. 30: P: 385-390.

120. Lutsenko P.E. The Role of Low-Field Strength Magnetic Resonance Imaging in Bladder Cancer Staging / P.E. Lutsenko, T.V. Bulanova, I.V. Cherny-shev et al. // Vestn. Rentgenol. Radiol. 2007. - V. 2. - P: 46-51.

121. Mac Vicar A.D. Bladder Cancer Staging / A.D. Mac Vicar // BJU Int. — 2000. — V. 86. Suppl l.-P. 111-122.

122. Marckmann P. Nephrogenic Systemic Fibrosis Suspected Etiological Role of Gadodiamide Used for Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging / P. Marckmann, L. Skov, K. Rossen et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - V. 17. -P. 2359-2362.

123. Markl I.D.S. Molecular Biology of Bladder Cancer / I.D.S. Markl, C.E. Salem, P.A. Jones // Genitourinary Oncology. 2nd ed. / Edited by N.J. Vogel-zang, P.T. Scarding, W.U. Shipley et al.. USA: Lippincott Williams and Wil-kins, 1999.-P. 298-309.

124. Matsuda H. MR Imaging of Bladder Tumors Using Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) Technique / H. Matsuda, S. Ueshima, T. Kurita // Hi-nyokika Kiyo. 1996. - V. 42 (6). - P. 411-415.

125. Maubon A. Role of MRL / A. Maubon, J.M. Ferra, J.P. Rouanet // European Congress of Radiology. Vienna, 1997. — P. 159.

126. McBain C.A. Assessment of Bladder Motion for Clinical Radiotherapy Practice Using Cine-Magnetic Resonance Imaging / C.A. McBain, V.S. Khoo, D.L. Buckley et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009. - V. 25. - P. 343-348.

127. Miao M. The Clinical Study for Reducing Bladder Cancer Recurrence after Surgical Treatment for Renal Pelvic Carcinoma / M. Miao, C.Z. Kong, Z.H. Li et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009. - №15. - V. 47 (10). - P. 728-730.

128. Mincione G.P. Pseudosarcoma of the Urinary Bladder / G.P. Min-cione, M. Gasbarre, M. Paglierani et al. // Pathologica. 1995. - V. 87 (5). - P. 554-558.

129. Mizuno K. Gadolinium-Enhanced MR Imaging, T2-Weighted MR Imaging, and Transuretral Ultrasonography / K. Mizuno, T. Sasaki, Y. Saito et al.

130. Nippon-Acta Radiologica. 2001. - V. 61 (3). - P. 496-501.

131. Montironi R. Preneoplastic Lesions and Conditions of the Urinary Bladder / R. Montironi, R: Mazzucchelli // EAU Update Series. 2003. - V. 1 (2). -P. 53-63.

132. Nakamura S. Staging of Bladder Cancer by Ultrasonography: a New Technique by Transurethral Intravesical Scanning / S. Nakamura, I. Niijima // J. Urol. 1980. - V. 124. - P. 341-356.

133. Nicolau C. Diagnosis of Bladder Cancer: Contrast-Enhanced Ultrasound / C. Nicolau, L. Bunesch, C. Sebastia et al. // Abdom. Imaging. 2009. -V. 21.-P. 21-24.

134. Nikken J J. Magnetic Resonance in the Diagnosis of Renal Masses / J.J. Nikken, G.P. Krestin // Br. J. Urol. 2000. - V. 86. - Suppl. 1. - P. 58-69.

135. Novara G. Complications and Mortality after Radical Cystectomy for Bladder Transitional Cell Cancer / G. Novara, V.D. Marco, M. Aragona et al. // J. Urol. 2009. - P. 16.

136. Novario R. Technical Possibilities of Color Flow Imaging in 3-D / R. Novario // European Congress of Radiology. Vienna, 1997. - P. 57.

137. Novotny V. Perioperative Complication of Radical Cystectomy in a Contemporary Series / V. Novotny, O.W. Hakenberg, D. Wiessner et al. // Eur. Urol. 2007. - V. 51. - P. 397-402.

138. Oosterlinck W. Guidelines on Bladder Cancer / W. Oosterlinck, B. Lobel, G. Jakse et al. // Eur. Urol. -2002. V. 41. (2). - P. 105-112.

139. Ordon M. The Fate of an Unsatisfactory Urine Cytology Test Among Patients with Urothelial Carcinoma / M. Ordon, S. Boerner, A.R. Zlotta et al. // BJU Int. 2009. - V. 2. - P. 321-328.

140. OrtizGamiz A. Bladder, Leiomyomai: Diagnosis byImaging / A. Ortiz Gamiz; J:MLPoyato?Galan;E. Sanchez Sanchez et al. // Arch. Esp. Urol. 2002. -V. 55 (1).-P. 79-81. ,

141. Paik M:P? Limitations of Computerized Tomography in Staging Invasive Bladder Cancer Before Radical Cystectomy / MIP: Päik, M.L Scolieri; S;E. Brown et all.7/ JiUrol: 2000. - V. 163 (IT). - E: 1693-1696;

142. Palou J. Patient Risk Profiles: Prognostic Factors of Recurrence and Progression / J. Palou // Eur. Urol. Suppl. 2006. - V. 5. - P. 648-653.

143. Patel A.R. Current Trends in the Management of Bladder Cancer / A.R. Patel, S.C. Campbell // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2009. - V. 36 (4)-P. 413-421. . . - .

144. Persad R. Magnetic Resonance Imaging in. the Staging of Bladder Cancer / R. Persad, J. Kabala, D. Gillatt //Br. J. Urol. 1993. - V. 71 (4). - P. 566573.

145. Pineau P: A New System for Remote Clinical Expertise, Using Sonography and 3-Dimentional Organ Reconstruction / P. Pineau, B: Thebault, M. Mas-sonneau.fet al. // European Congress of Radiology. Vienna, 2001. - P. 374.

146. Pollack H.M. Current Status of Excretory Urography. A Premature Epitaph? / H:Mi.Pollack, M;P. Banner // UroL Clin. North Am.— 1985. V. 12 (4). -P. 585-601.

147. Pourcelot L. Ultrasound: Present and Future / L. Pourcelot, M. Le-thiecq, F. Patat et al. // Technol. Health Care: 1996. - V. 4:(1): -P. 31-36.

148. Prescott S. Cystoscopy in Bladder Cancer / S. Prescott, DA. Tolley I I Br. Med: J. 1994. - V. 308 (6). - P. 718-719.

149. Quek M.L. A Critical Analysis of Perioperative Mortality from Radical Cystectomy / M.L. Quek, J.P. Stein, S. Daneshmand et al. // J. Urol. 2006.1. V. 175.-P. 886-890.

150. Ramakumar S. Comparison of Screening Methods in the Detection of Bladder Cancer (see comments) / S. Ramakumar, J. Bhuiyan, J.A. Besse et al. // J. Urol.-1999.-V. 161 (2).-P. 388-394.

151. Satoh E. Prediction of Muscle Invasion of Bladder Cancer by Cystoscopy / E. Satoh, N. Miyao, H. Tachiki // J. Urol. 2002. - V. 41. - P. 178-181.

152. Schiffer E. Prediction of Muscle-Invasive Bladder Cancer Using Urinary Proteomics / E. Schiffer, A. Vlahou, A. Petrolekas et al. // Clin. Cancer Res.- 2009. V. 14. - P. 235-237.

153. Schmitz-Rode T. Floroscopically guided fallopian tube recanalization with a simplified set of instruments / T. Schmitz-Rode, J. Neulen, R.W. Giinther //Fortschr.Rontgenstr. 2004. - V.176. - P. 1506-1509.

154. Sengupta S. The Management of Superficial Transitional Cell Carcinoma of the Bladder / S. Sengupta, M.L. Blute // Urology. 2006. - V. 67 (3). -Suppl. l.-P. 48-54.

155. Setty B.N. State-of-the-art cross-sectional imaging in bladder cancer / B.N. Setty, N.S. Holalkere, D.V. Sahani et al.// Curr.Probl.Diagn.Radiol. 2007.- V.36(2). P.83-96.

156. Shen Y.J. Repeat Transurethral Resection for Non-Muscle Invasive Bladder Cancer / Y.J. Shen, D.W. Ye, X.D. Yao et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009. -V. 47 (10). - P. 725-727.

157. Shirodkar S.P. Potential New Urinary Markers in the Early Detection of Bladder Cancer / S.P. Shirodkar, V.B. Lokeshwar // Curr. Opin. Urol. 2009. -V. 3.-P. 267-270.

158. Simon J. Transrectal Ultrasound as Diagnostic Tool for the Detection of Local Recurrence Following Cystectomy and Urinary Diversion / J. Simon, G. Jr. Bartsch, L. Rinnab et al. // Urol. Int. 2009. - V. 82 (1). - P. 12-16.

159. Soares M.J. Bladder Adenocarcinoma. Case Report / M.J. Soares, T. Neves, A. Covita et al. // Arch. Esp. Urol. 2008. - V. 61 (7). - P. 828-831.

160. Soloway M. Expectant Management of Small Recurrent, Non1.vasive Papillary Bladder Tumours / M. Soloway, D.S. Bruck, S.S. Kim // J. Urol. -2003.-V. 170.-P. 438-441.

161. Song J.H. Bladder Tumor Detection at Virtual Cystoscopy / J.H. Song, I.R. Francis, J.F. Piatt et al. // Radiology. 2001. - V. 218 (1). - P. 95-100.

162. Spahn M. Fibromyxoid Pseudosarcoma of the Urinary Bladder. Case Report and Review of the Literature of a Rare Disease / M. Spahn, F.J. Portillo, R. Grobholz et al. // Urology. 2001. - V. 40 (4). - P. 315-318.

163. Swinnen G. FDG-PET/CT for the Preoperative Lymph Node Staging of Invasive Bladder Cancer / G. Swinnen, A. Maes, H. Pottel et al. // Eur. Urol. -2009.-V. 18.-P. 246-250.

164. Sylvester R.J. Bacillus Calmette-Guerin versus Mitomycin C for the Treatment of Intermediate-Risk Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer: The Debate Continues / R.J. Sylvester // Eur. Urol. 2008. - V. 56. - Issue 2. - P. 266-268.

165. Sylvester R.J. Combining a Molecular Profile with a Clinical and Pathological Profile: Biostatistical Considerations / R.J. Sylvester // Scand. J. Urol. Nephrol. -2008. -V. 218. P. 185-190.

166. Takeuchi M. Urinary Bladder Cancer: Diffusion-Weighted MR Imaging-Accuracy for Diagnosing T stage and Estimating Histologic Grade / M. Takeuchi, S. Sasaki, M. Ito et al.//Radiology. 2009. - V. 251 (l).-P. 112-121.

167. Thelen M. The Radiological Approach to Science / M. Thelen // European Congress of Radiology. Vienna, 2000. — P. 22.

168. Tinzl M. Urinary Markers for Detecting Bladder Cancer / M. Tinzl, M. Marberger // EAU Update Series. 2003. - V. 1 (2). - P. 64-70.

169. Tsuda K. Staging Urinary Bladder Cancer with Dynamic MR Imaging / K. Tsuda, Y. Narumi, Y. Nakamura et al. // Hinyokika Kiyo. 2000. -V. 46 (11).-P. 835-839.

170. Tuncbilek N. Dynamic Contrast Enhanced MRI in the Differential Diagnosis of Soft Tissue Tumors / N. Tuncbilek, H.M. Karakas, O.O. Okten // Eur. J. Radiol. 2005. - V. 53 (3). - P. 500-505.

171. Tuncbilek N. Value of Dynamic Contrast-Enhanced MRI and Correlation with Tumor Angiogenesis in Bladder Cancer / N. Tuncbilek, M. Kaplan, S. Altaner et al. // Am. J. Roentgenol. 2009. - V. 192 (4). - P. 949-955.

172. Vallancien G. Can Transabdominal Ultrasonography of the Bladder Replace Cystoscopy in the Follow-Up of Superficial Bladder Tumors? / G.Vallancien, B. Veillon, M. Charton et al. // J. Urol. 1986. - V. 136. - P. 32-34.

173. Van der Molen A.J. ESUR CT Urography Guidelines-Work in Progress / A.J. Van der Molen, N.C. Cowan, R.H. Cohan et al. // Eur. Radiol. -2007.-V. 17(1).-P. 185.

174. Van Rhijn B.W. Recurrence and' Progression of Disease in Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer: From Epidemiology to Treatment Strategy / B.W. van Rhijn, M. Burger, Y. Lotan et al. // Eur. Urol. 2009. - V. 26. - P. 138139.

175. Volkmer B.G. Oncological Follow-Up after Radical Cystectomy for Bladder Cancer Is There Any Benefit? / B.G. Volkmer, R. Kuefer, G.C. Jr. Bartsch et al. // J. Urol. - 2009. - V. 181 (4). - P. 1587-1593.

176. Wallace A. Superficial Bladder Cancer. Comprehensive Urology / A.

177. Wallace I I Ed. by R.M. Weiss, NJ.R. George, P.H. O'Reily. 2001. - P. 363-373.

178. Walsh P.C. Cambell's Urology / P.C. Walsh, A.B. Ritik, E.D. Vaugh-an et al.. Philadelphia: Pa: Saunders, 1998. -V. 3 (12). - P. 2384-2392.

179. Watanabe H. Preoperative T Staging of Urinary Bladder Cancer: Does Diffusion-Weighted MRI Have Supplementary Value? // H. Watanabe, M. Kane-matsu, H. Kondo et al. // Am. J. Roentgenol. 2009. - V. 192 (5). - P. 1361-1366.

180. Wazait H.D. Long-Term Surveillance of Bladder Tumours: Current Practice in the United Kingdom and Ireland / H.D. Wazait, S.Z. Al-Bhueissi, H.R. Patel et al. // Eur. Urol. 2003. - V. 43. - P. 485-488.

181. Weiss M.A. Urinary Tract Infection and Inflammatory Lesions / M.A. Weiss, S.E. Mills // Atlas of Genitourinary Tract Disorders. 1991. - V. 4. - Chapter 10.-P. 100.2-10.36.

182. Weiss M.A. Neoplasms of the Urinary Tract / M.A. Weiss, S.E. Mills // Atlas of Genitourinary Tract Disorders. 1991. - V. 5 - Chapter 12. - P.12.2-12.46.

183. Weizer A.Z. Performance Status is a Predictor of Overall Survival of Elderly Patients with Muscle Invasive Bladder Cancer / A.Z. Weizer, D. Joshi, S. Daignault et al. // J. Urol. 2007. - V. 177. - P. 1287-1293.

184. Whittingham T.A. Recent Advances in Ultrasonic Imaging / T.A. Whittingham, J. A. Evans // European Congress of Radiology. — Vienna, 2000. P. 19.

185. Wolkoff L. Transurethral Ultrasonography for Staging Tumors of the Urinary Bladder / L. Wolkoff, M.I. Resnick // Urol. Clin. North Amer. 1989. -V. 16.-P. 815-821.

186. Yip S.K. Role of Ultrasonography in Screening for Urological Malignancies in Patient Presenting with Painless Hematuria / S.K. Yip, W.C. Peh, P.C. Tarn // Ann. Acad. Med. Singapore. 1999. - V. 28. - № 1. - P. 174-177.

187. Young R.H. Nonneoplastic Disorders of the Urinary Bladder / R.H. Young, J.N. Eble // Urologie Surgical Pathology / Ed. by David G. Bostwick, John N. Eble. 1997. - P. 167-212.

188. Yu M.C. Arylamine Exposures and Bladder Cancer Risk / M.C. Yu et al. // Mutat. Res. 2002. - V. 506-507. - P. 21-28.

189. Yucebilgin M.S. Comparison of hydrosonography and diagnostic hys-teroscopy in the evaluation of infertile patients /M.S. Yucebilgin, E. Aktan, K. Bozkurt et al. //Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 2004. - V.31(l). - P.56-58.

190. Zhang J. Imaging of Bladder Cancer / J. Zhang, S. Gerst, R.A. Lefko-witz et al. // Radiol. Clin. North. Am. 2007. - V. 45 (1). - P. 183-205.

191. Zieger K. Long-Term Follow-Up of Non-Invasive Bladder Tumours (Stage Ta): Recurrence and Progression / K. Zieger, H. Wolf, P.R. Olsen et al. // BJU Int. 2000. - V. 85. - P. 824-828.

192. Zlotta A.R. Introduction to Issue of Bladder Cancer / A.R. Zlotta // EAU Update Series.-2003.-V. 1 (2.-P. 51-52.