Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная диагностика предрака красной каймы губ и слизистой оболочки рта и её значение для клинической практики

}1пкист-зрстБ0 здравоохранения РФ Смскпй ордена Трудового Красного Знакени государствекккй

Р Г б О Г1ЦИКСККЙ кнст:!,тут кк' ^ал1жи1а ? г> 'ПР ш

Кг правах рукошг-к

ФИЛЗРКН Кихакл Давидович

1Я'ШЕГ£11ГА ДИАПЮСТйХА ПгЕ5?ЛКЛ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЯйЗНСТОЯ ОБОЛОЧ2СИ РТА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЯЯ КЛШШЕСКОЗ ПРАКШЙ

' 14.00.21 - стоматология /

Автореферат лкосерташга ка соискание ученой степей; доктора медицинских наук

Омск - 1994.

у( у ,1-О/ , )

работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института

^'дугщк! консультант: Лауреат Государственной премии СССР, ,\онтор медицинских наук, профессор П.Г.СЫСОЛЯТЯН

¿'тиииальнне оппонеты:

чсггор медицинских наук, профессор Е.Г.МАТЯКШ доктор медицинских наук, профессор М.М.СОЛОВЬЕВ Заслуженный врач К, доктор медицинских наук, профессор А.А.ЛЕВЕНЕЦ

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт ии.Н.А.Семаико ■ -.

Защита состоится " "_' 1Э94 г. в • часов

на,заседании специализированного совета Д 084.30.02 при Омском государственном медицинском институте по адресу: 6440У9, г.Омск, ул.Ленина, 12.

С диссертацией иояно ознакомиться в библиотеке Омского меди цкнского института.

Автореферат разослан "_" _1334 г.

-Ученый секретарь •

специализированного совета ' НЦДОСЕКО В.Б.

Актуальность проблемы. Предопухолевые за-¡слевания губы и слизистой оболочки рта относятся к одному из важ-гейших онкологических аспектоЕ в стоматологии. Ло данным многих авторов (А.Д.Машкиллейсон, 1970; М.М.Соловьев, 1983; В.А.Дунаевский и Ю.А.Шеломениев, I986;J..p ihdtioig, I9B0; L.HlchuetS, I9S7) они почти всегда предшествуют раку и дат.е сторонники концепции развития рака_, ¿i novo признают их непредсказуемость (К.М.Пс-жарисский, 1989.)..В условиях наблвдагшегося роста заболеваемости и смертности от рака полости рта (М.А.Кудашов и А.В.Казаков, 1988; А.И.Лачес и В.Л.Лгобаев, 1988; А.Г.Иаргородский и соавт., 1990; J . Sveí¿4. 1984) своевременная диагностика и лечение предраковых заболеваний играет важную роль в профилактике рака.

В соответствии с супествушими в онкологии принципата догоспитального обследования больных с лредопухолевыми заболеваниям:, диагностика и лечение этих процессов должна осуществляться в специализированных кабинетах, оборудованных для этого необходимым комплексом средств (Ю.Я.Грицман и соавт., 1990). При этом большое значение для успешной диагностики и выбора метода лечения приобретает возможность всесторонней опенки получаемых клинических данных, характеризующих патологический процесс.

Однако диагностические комплексы современного уровня с использованием светооптических и люминесцентных метопов диагностики в онкостоматологии не разработаны. В отличие от большинства работ, направленных на лечение злокачественных новообразеваний, предраку красной каймы губ и слизистой оболочке рта посвяшекь? единичные исследования. В результате - уровень клинической диагностики остается низким, последний, как правило, ограничен осмотром и пальпацией. При этом диагностические ошибки достигают 90^ (А.Л.Пая-киллейсон, 1970; А.И.Раков и соавт.,1974; ti.!/.. Солсвь-

■ев, 198-3: В.А.Дукаевскнй и Ю.А.Шеломенцэ1г, K86; J.%аООепЬе'мег

й<3

&L, 1989).

Ситуации осложняет нерешенные еощзосы клинической диагностик: прздсака, ссобекко трудности доздЬаренциазрш с началом озлокачест-Еленкя, a таккз проблема выбора метода лечения предспуходзвого заболевания. йеревеншл воярссоа язлязтся дзхать или кэ делать биол-сил, если проводятся консервативное лечение или кр;;оаппл;:кацня. ií] о-гоы не только выбор метода лечения, но и показания к биопсии до® быть обоснованы. На сегодняшний день в литературе нет reí одного привара диагностического критерия клинического урсзня, на который мог ба создаться стсыатолог пра выборе адекватного способа, лечена того ил;; ¡¡кого пред опухолевого заболевания.

Раарепание диагностических трудностей бохьпгшстБО азтсроз гл-дят в применения до биопсия вспомогательных катодов диагностика, ко-гсрнмл являются цитолс-глчаское исследование, хайдо-стсматоскопгу: и око&лхроекопия. Однако для того, чтобы зтд метода могли бить использованы с наибольшей сфЬэктквностыз в практика, они доееш быть ссотгетстгугсз; cdpaoc:,: подготовлены, Дрц разработке такого комплекса диагностических катодов следует иметь в виду условля'амбулаторного приема больных. А ото значит, что стл иэтодц долх-ш бк?ь проста:.:;:» ca¿¡o о5следоваяаз доллию быть однократным, не длатель-tc&¡ и ко вьзагахази даскокфорт»

Наиболее приемлем» и ц-зннкм считается г.:етод хейло-ето:.;ато-сксплл (А.А.Кукиа, 195Э; А.И.Яша® и еоавт., 1978; Й.Д.Заджрин, I9ÓI; У.У.Соловьев, IS83). Это осмотр со стоматоскопом при увеличена до ЬО pao с проведением iipi: этсч разллчных тсстоа. К сожаления, по рао:;ь_'.; причинам кз?од кз козел широкого распрссграк£няя, но гласная яз них - длительность процесса обследования, занлказ--•8го 30-45 i:инут, который называется рссаиреипал /.ейло-стомато-сксллл. йыззано ото полнаа перенесением vü-ro.'^ik кольпос:-:спии в

^тоиатологачеспуп практику. Например, проба Еиллера и тест с ядерной краской для дкфферзнцнальн'ей диагностика предрака и рака особенно калоепецпйичкы (Н.5сЬвипе/г;а»«- , I959;J}lS¡7e¿¿ е| 1955) к наиболее зачеркивает исследование (А.И.Яцкив и соавт., 1978). йаз опыт свидетельствует, что для правильного суждения о характере процесса вполне достаточно Есаготрех показателей - рельефа, степени ороговения и сосудистой архитектоники. Однако для возможности вынесения соответствует«: рекомендаций по внедрении сокращен-" ной методики требуются определенные доказательства, в частности, сравнительное изучение обоих способов диагностики и широкое представление на новой основе хейло-стоматоскошгеэскях карткн. Но да-:~з при такой совершенствовании потенциальные возможности метода нз исчерпываются - речь вдет о стс^.атсскопирозании в люминесцентном ссвсгенли. *.' .

К прзи-чушегтзаа Лдхгакзсцентного спая;за откосят высокую чувствительность, простоту и быстроту получения результатов, а тапяе унккгльнуа возможность проведения прижизненных исследований на тканевом и клеточном уровнях. Большинство лямикесцекиалс исследований в онкологии на тканевом уровне связано с применением флвзрес-пеина, вводимого в организм или местно - в опухоль, способного связываться с нуклеиновыми кислотами, накапливаться в опухолях и вызывать их свечение (В.В.Коханевич и Н.А.Кльяаенко, 1975; М.Г.Сач-дул, 1933; В.А.Лисовский и соавт., 1984 и др. ). Казалось, было бы естественным использовать эти пестике флиореецгшовке пробы при проведении Люминесцентной хейло-стоматоскопии для диагностики новообразований губ и слизистой оболочки рта, однако анализ литературы показывает, что опенка кх на макроуровне неспецифична, та?; .как флюорохрам, кроме опутали, адсорбируется в участках воспаления, язв и т.д. (В.А.Лисовский и соавт., 1534). Кроме того, их применение Требует во многих.случаях многочасовых наблюдений и кеодно-

^ратных измерений яркости свечения, поэтому они мало пригодны дл, работы в амбулаторных условиях. Таким образом, возникает задача разработки местных флзэоресцеиновых проб для люминесцентной хейл! стоуатоскопии совершенна на другой основе.

Логическим продолжением углубленной диагностики является ггрь жизненное исследование на микроуровне. В практической медицине нг ибольпее применение получила контактная флюоресцентная биомикроскопия (И.Я.Барский и соавт., 1976). Однако сьедений о применении контактной флворесцентной биомикроскопии для решения онкологических задач в стоматологии нет.

что касается цитологической диагностики, то в- связи с отсутствием цитоыорфологической лаборатории в стоматологических поликл никах и вероятностью многодневного ояздания цитологического заклх чзкия, у врача-стсыатолога, знакомого с основами цитсаорфологи.и, возникает стреидение саь:огиу предварительно оценивать цитологический препарат для получения ориентировочного диагноза (ИхГ.Иванчен ко и соавт., 1987). На нал взгляд, для успеха такого предприятия необходимо, чтобы процесс шкроскопирования был простым, быстрый, нее четкую и легко читаемую информация.- Решение этой задачи в условиях поликлиники шает. способствовать ЗшыинесцентнО ¡-цитологическое исследование, его визуальный вариант, который вироко иегм-льзуется в разных разделах онкологии и редко применяется в стоматологии. Разрабатывать этот способ как экспресс-диагностический для клинициста до сих пор никто не пытался. Для реализации этой идеи необходимо создание специальной программы, включающей, как -минимум, алгоритм оценки цитологического препарата по апробировании простым и объективным критериям цитологических и цитохимических данных.

Цель работы ,ля улучшения результатов диагностика л леи-зкия пседо.т/холз-

зых заболеваний красной коГаа губ и слизистой оболочки рта разработать комплекс светоолтичзского и флюоресцентных методов диагностики, вхлячащих в себя световую хейло-стчатоскошш, флюоресцентную хейло-стоматоскопив, контактную флюоресцентную биомикроскопию и лшинесцентно-цитологичзский экспресс диагноз.

Задачи работ к

I. Сконструировать диагностическую аппаратуру из прокшленных образцов для лгминесцентнцх исследований красной каймы губ и слизистой оболочки рта,

Z. Сравнить результаты применения распаренной и сокращенной методики световой хейло-стоматоскопин и дать характеристику хейло-. стоматоскопических картин по показателя) рельефа, ороговения и сосудистой архитектоники.

3. Разработать новые способы флпорзсцеиновкх проб для флуоресцентной хеяло-стоматоскогаи {инфильтрационнуз и аппликационную) л оценить результаты их применения в дифференциальной диагностике прэдрака н рада.

4. Предлозшь для онкостоматологической практик! кетод контактной флюоресцентной биомикроскопки, классифицировать флтэорэе-цзнткьй картины и дать оценку эффективности метода для дяагностк-

' ки прздрака и рака.

5. Разработать прогрглку проведения лгелякесцентно-цителоги-ческого исследовигдя для получения ориентировочного экспресс диагноза и оценять ее ^¿.активность.

6. Систематизировать диагностические критерии, киеклие значение Для предпакевкх з&болейаккй к выявления ранних ¿торы рака и на основании разработанных методов комплексной диагностики обосновать показания к биопсии и выбору метода лечения яредопухслевкх заболеваний.

7. Разработать для дочссЗикх учреждений схе>-у ког^лексного об-

следования больных предопухолевгпа! заболеваниями губ и слизистой оболочки рта и дать практические рекомендации»

Научная повизна

Впервые для диагностика предслухолзвнх заболеваний красной-каймы губ я слизистой оболочки рта разработан диагностический комплекс и усоверЕенствсвана аппаратура для его функционирования, который вклзчает в себя световую и флиоргсцзнтнуа зсейло-стсматоско-лиз, контактную флуоресцентную биошкроскошсз и лгшкесцент:ю-ци-тологический экспресс диагноз.

спервке ?ля определения показаний к биопсии и для выбора катода лечения предопухолевых заболеваний систематизированы диагностические критерии - показатели рельефа, ороговения к сосудистой архитектоники в хейло-сгоиатоскопаческзсс картинах, позаоляюие уточнять форму предопухолэвого заболевания, определять клиническую стадию, аффективно проводить дцф$еренци&льцуз диагностику при оздока-честялании.

Разработка носае флаоресцзинозыз пробы для цровздваня флуоресцентной хейло-стоматоскопил: инфильтрацпониал. осиозакиал на оцзазе прочности тканевых структур, для дифференциация цредраха от калнгшзации и ашхлихациснкая с клейж^а <*лворееце;ш-аелйтиновк.: растзорса для сцгшси ьюрфострулту^щых изменений на поворхкоетя патологического образования.

' Еларзце б онкостсматологкчаской практике получил сценку штсд контактной флуоресцентной бисашсроскошш. Описаны и клаоскфаргро-вааа флгоресцеатныз картина црздрааовых процессов и их малигниза-

ШП.

Елзртас разработана прогрева установления яхх:носцентьс-ци-телогпчесхого окспрссс диагноза патологического процесса, которая основана на. стандартной оценке цитологического прс-яагг^г. с кс-

пользованием алгоритма.

, П р а к т и ч е с к а л з н а ч и и .о с т ь

Значение работы для клинической практики заключается з ее нацеленности на решение практической пробле;.:ы - улучшение результатов'дкагностши и лечения больных предолуходевкми заболеваниями красной кайыц губ к слизистой оболочки рта.

; Предложены кетодц комплексной светооптической и флюорэсиент-

и

■ ■ ной диагностики и аппаратура для обследования, которые позволяют

точно идентифицировать предраковый процесс, провести ракина диагностику в случае иалигнизации, определить показания к биопсии и вы-

■ "брать оптимальный кэтод лечения.

■ Разработана простые, эффективные, доступные для внедрения в практшсу методы и методики, специально предназначенные для применения в амбулаторных условиях: .усовершенствовавшая сс::ря.т.энкая методика световой хейло-стскатоскопш,' икф:?льтрй?-юяная и аппликационная флшресцеиновые пробы для фгсоресцеитиой хзйло-стокатоскопки, контактная флуоресцентная, бкоазжроскошгя, програкиа для установления дсиинесцентно-цнтологпческого диагноза. Их применение значительно повышает уровень клинического обследования, .приближая его к морфологическому. '

Для овладения практичзсккки зрачгг.а методов диагностического комплекса разработаны диагностические табл1щы, опубликованы методические рекомендации.

Результаты исследований па светооптической и флюоресцентной комплексной диагностике лрэдопухолевых заболеваний красной каймы 'губ и слизистой оболочки рта внедрены в практику работы стоматологического отделения Новосибирской областной клинической больницы :: частично - стоматологического отделения поликлиники РАСХНИ1 г.Новосибирска. Они также используется в учебном процессе при преподавании стоматологии в Новосибирском медицинском институте.

Основные положения диссертации, виносп^то на защиту

1. Клиническая диагностика предопухолевых заболеваний крас! 'кайаы губ и слизистой оболочки рта додана бить комплексной и вкдз чатб в себя световуи и флзереецзнтнуз хейяо-сто^атоскопию, контщ нут флворесцентнуэ биоаикроскопко и лз^шкесцентно-цатолоптаеский экспресс диагноз.

2. Разработанные к уеоверсанствовакжэ ках1 сокращенная меч дика световой хейло-стоыатоскотш, инфильтрацлонная и arщлIlкaциoí

■ пал флзгаресцеиновыз пробы для флуоресцентной хсйло-стсиатоскошш, контактная флуоресцентная биоыикросколия и програа^а устгноЕленш лЕ.-.г/.кесцентно-цитологического экспресс диагноза позволяет эфеект: но рааать вопросы диагностики предопухолевых зсболегшшй, провод;. диффере<щиальнуа диагностику ыезду предраковом состоящее и аз л с качествдзнкэи, определять показания к биопсия и" осуществлять ее6с адекватной терапии при прздепухолавых заболеваниях.

3. Метода комплексной СЕетосптпчэской к флуоресцентной диагностики, разработанное с учетом применения их в амбулатории;:: услс виях, значительно повылает уровень клинического обследования к цс гут быть рекомендована в практику эдразоохранзкш. Объем пг-ботч. Диссертация изложена ка 212страк;:цах иаожсплского текста, состоит из' евйдзния, 9 глоз, заключения, еызодс::, практп-чзс!:1-::с рекс:.:ез{дсхр:й и указателя литература. Икается пр:;лс;::эн;:з. йллггтрагса:-сй материал представлен 15 таблица:/;), 50 рясуигсаа и Р Е^зкока.^-: но истерий болезни. Указатель литературы злакам 326 нсто'П;:ксо2, л о них 221 отечественных п ТО-; ';ару6с:ккы::. Связь за~ач рро.'^тевр.нч''' с гь~~у¡ом "^бог»

Диссертационная работа является са^ос?оятй.ть;;оЯ расса

5а1:,"паеиоа 2 Нсгса::о;:рскс:.; «¡акидазксы института. Нокзр гсеудар-^тзонной .р&гагтр«а:д GIQ3.0GQ.2050

и^^ПГЛП!- гагзравлап д:;ссертсц:!:1 'олуйянссЕанс ?2 рсбо;г

Получен I патент на изобретение.

, Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 4-м Все-ссезнон съезде онкологов (Ленинград, 1986), 1-й Всесоюзной конференции "Эффекты памяти формы и сверхэлатичности и их применение в медицине" (Томск, 1989), заседаний научного стоматологического оС-шества (Новосибирск, 1992), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и хирургической стоматологии Новосибирского мед. ин-та (1992), 3-й научно-практической конференции врачей, посвяш. 100-лё-■тио'Новосибирска (Новосибирск, 1993), 2-й региональной научно-практической конференции "Вопросы медицинской профилактики и здоровья человека в Сибири (Омск, 1993), на заседании проблемно-планозой комиссии стоматологического факультета Новосибирского кед. ин-та (1994). научной сессии Новосибирского мед. ин-та, посвяяенной 100-летию г.Новосибирска (1994).

' С О Д ■ Е Р Ж А Н . И Е. Р А Б О Т Ы - "МАТЕРИАЛ И МЕТОДИК ИЧ ' ■ИССЛЕДОВАНИЙ

Мы располагаем 69? наблвденияки больных с предопухолевыми заболеваниями и раком губы и слизистой оболочки рта. Возраст большинства больных 40-60 лет, соотношение мужчин и женяин 5,1 : I. Материал работы состоит из двух частей. Первая - 383 наблюдения из нашего архива (1972 - 1982 гг.), когда проводились хейло-стомато-сконические исследования по расширенной петодике и вторая - 314 наблюдений, являшихся материалом настоящей нашей работы с 1983 года, когда было начато применение сокрапенной методики хейло-етома-тоскопии, постепенно дополнявшееся введением флюоресцентных методов диагностики.

Из 314 больных в комплексе со светсЕой хейло-стсызтоскопией

( QXC), проводимой по сокращенной методике, обследовано методом фдао ресцентной хейло-стоыатоскогош (ФХС) - больных (из них 86 выполнена инфильтрационная флзооресцеиновая проба (Kill), 62 - апшшка цконнак флзооресцеиноваяепроба (МП) методом контактной фдгорес центкой биошкроскспии (КФБ) - 115, методом ляыинесцентно-цитологи-адского экспресс диагноза (ЛЦЭД) - 74. Большинство больных этой гр; пы обследовано несколькими методами. Количество обследованных разными сочетаниями методов комплексной диагностики было следующим: СХСп-ИБ - 78, СХС+ФХС - 27, СХС+ЯЦЭД - 6, СХС+й5ы-ЛЦЭД - 3, СХС+ ФХС-ыЩЭД - 55, СХС+К&Б+ФХС+ЛЦЭД - 10. НО больным, кроме СХС, другие методы обследования не проводились.

Сведения о нозологических формах заболеваний, касахпиеся всег< ыатесиала, приведена в таблице I.

Таблица I

Распределение 697 наблюдений по нозологическим фор.чаи

Заболевания

^исло большие

Заболевания

Число больных

Еолззиь Еоуона 5

бородавчатый предрак 5

Эрптропяакия . 6

Абразивный преканце-розный хейлит Ыанга-

ноттл 57

Огранкченнкй предраковый гкперкератоз * оЗ

Вер-укозная Фэриа лейкоплакии ~ * 29

лератоаконтома 15

Ксякый рог 8

ОроговзпезЕгая папиллома 9

Папнллсг.жтсс Z

Гиперкератотическая берма

красного плоского лксая J.7

ЗрозиЕно-язвенкая форма красного плоского лишая 13

Хроническая кеспепнсическая эрозия, язва ' 57

Язва с явления:.?;! псевдозпк-телиоматсзнсй гиперплазии 22

ИостлучеЕой хейлит я стоматит 19

Хроническая трещина губы 33

.Плоская форма лейкоплакии 86

Метеорологический хейлит 40

Рак '

в том числе - 173 в ■ ранней клинической стадии

Таким образом, нал материал отражает широкий спектр пред опухолевых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки рта и озлокачествлений предрака.

Световую хейдо-стоматосколкю (СХС) осуществляли аппаратом фирмы "Карл-Цейс-Йена" при увеличении 15-20 раз. Для. фоторегкстрац;.к применяли камеру "Зенит", которую закрепляли на одном из окуляров и импульсную вспышку. Полное расширенное исследование состояло из опенки обкего вида патологического образования, удаления при необходимости под аппликационной анестезией 2% раствором дикаина корок, очиления поверхности протеолитическики ферментами для оценки рель- ефа, применения кедрового или'вазелинового масла для оценки степени ороговения и сосудистой архитектоники, оценки сократительной реакции сосудов на действие раствора норадреналина, проведение пробы Шиллера на содержание гликогена 2% раствором Лвголя и выполнения теста с 255 раствором толуидинового голубого для выяснения степени восприятия ядерной краски.

По сокращенной методике две последние пробы не выполнялись.. Вид рельефа поверхности образования, классифицировали на "ровный", "мелкобугристый" и "крупнобугристый". Степень ороговения определяли е зависимости ст возможности просвечивания через роговой слой при нанесении на него масел сосудистого рисунка: если сосудистый рисунок просвечивает - "умеренное ороговение", не просвечивает - "значительное ороговение". Отмечали такяе "отсутствие ороговения". Сосудистую архитектонику, классифицировали на три вида: "крап и полосы", "тонкие анастомозирушие петлевидные сосуды" и "атипичные ито-порообразные неравномерной толщины сосуды". Дроба с норадреналином . выполнялась исключительно при обнаружении атипичных сосудов. Постановка диагноза прецрака или рака основывалась на обеих принципах оценки хейло-стоиатоскопических картин, отданных в литературе.

Для проведения, флюоресцентной хейло-етоматоскопии (2ХС) потрз-

бовался люминесцентный фотостоматоскоп, позволяший производить моментальную фотосъемку полости рта в Уф-лучах. Эта проблема была ре-пена путем модификации обычного, даетего 10-кратнсе увеличение стоматоскопа, оснастив его ^осветителем 0И-18А (лалща ДРК-120, светофильтры УФС-6 и ЕС-18). Регистрацию лвиинесцентных картин проводили с поыошью автономной фотоприставки и импульсной вспышки со светофильтром УФС-б (удостоверение ка рац. предложение № 234 от 20.06.

' ВВ).

Методом ФХС оценивали результаты двух флзоресцеиновых проб -инфильтрационной (Ш1) и аппликационной (МП).

йкфильтрационная флгоресцеиноЕая проба предлозена нами как способ дифференциальной диагностики лредрака от рака при проведении флуоресцентной хейло-стоиатоскопии. Она отличается от всех флв-оресцеиновых проб, прииекяБЕйхся ранее для диагностики злокачественного новообразования, являясь новым биофизическим способом диагностики, который заеиден патентом на изобретение № 1767970. Суть предложенной пробы заключается в том, что ею оценивается прочность ткани онкообразования, зазисязая от состояния ее волокнистых структур и межклеточной связи, которые при предраке в меньшей степени, а при раке в большей степени подвержены дистрофическим изменениям вплоть до полного их разрушения и которые ответственны за рыхлую структуру ткани при раке (Е.Каудри, 1959; Н.Б.Онопченко, 1984). Проба занимается в инфильтрации исследуемого образования раствором фиворесцеина, являниегося фактором давления на ткани и одновременно люминесцентной меткой, л слежением за результатом испытания ткани на прочность в люминесцентном стоматоскопе по возможности появления капель флюоресцеина на поверхности.

натрия

Для ИМ готовили I% раствор флюорссцената'на Ко раствора бикарбоната натрия/ б который непосредственно перед инъекцией для обеэболиваизего эффекта добавляли разное количество 155 раствора

новокаина. Полученный 0,5$ раствор флворзспеина в количестве Т ил . вколом со стороны здоровых тканей подводили внутрь патологического очага продвижением иглы в направлении его поверхности к точке, отстоящей от нее на 0,5 см, где осуществлялось вливание. При этом делалась однотипная инъекция из сшрица объемом 2 ен3 с соблюдением одинаковой скорости введения раствора. Согласно расчетам, введенный объем якдкости, давящий на ткань, достаточен для испытания ее на прочность в данном участке, Доскольку раковая ткань менее прочна,- чем неракозая, она разрывается, тогда как нераковая ткань ус-•тойчива к оказываемому на нее такому давлении. Диагноз рака уста-■ навливался на основании появления на поверхности новообразования ярко светящихся капель флгюрэсцеина, наблвдаеют в лкшнесцентнкй . •стоматоскоп (положительная проба), При их отсутствии пробу на рак считали отрицательной.

С целью определения контуроз и'рельефа образования.при флпог ресцентной хейло-стокатоскспки выполняли аппликационную флворес- . пеиновуп пробу (МП). А5П такте является новой разработкой, вследствие предложенного нами для ~ае проведения в качестве флворохро-ка йлвсреспеин-;:елатинозого раствора, что отличает ее от других местных йлжоресцеиновцх проб аппликационного характера, осуществляемых для диагностики новообразований слизистых оболочек доступных локализации. Вязкий, клейкгй раствор флясрохроиа, за счет содержащейся в неы желатины, способен обволакивать неровности и задерживаться на поверхности образования, йри этом оценивается не только и не столько слабая экспинция нуклеиновых кислот, сколько естественное и достаточно сильное для восприятия свечение самого флюорохрома,. демонетрирувсего контуры и рельеф образования.

Флворесдеин-яелатиноЕый раствор для проведения АФД готовили путем сиепивакия 1% раствора фторесцеина и 10,% раствора желатины в соотношении-'! : 10. Дри этом образуется слегка клейкая жидкость;

Путем предварительного исследования установлено, что относительн вязкость ее составляет при температуре 37° 9,7 - 0,2,., а яркость свечения на глаз и фотопробу в Уф-лучах не отличазтся от яркости свечения раствора флзворйсцекна 1:10000 без добавления келаткны. дсгретый до температуры 37° флюоресцеин-желатиновый раствор нано сили на исследуемый участок поверхности и, рассматривая его в лю шнесцентный стоматоскоп, оценивали рельеф светящихся т:саней.

Предложение использовать ыетод контактной флюоресцентной би микроскопии (КФБ) в онкостонатологки потребовало создания устрой ства для контактной лх^глнесцэнтной био:.."1кроеколии губ и слизисто оболочки рта.. Оно собрано из переоборудованного микроскопа МЕИ-1 люминесцентного осветителя. Ш-28, ко:лплекта для контактной биоми кроскопии 0JIK-2 и подставки, для подбородка. Используя контактный объектив ЛК х 0,75 с различными окулярами получали увеличение об ектива в I2Q-24Q раз» Зоторегистрациа осуществляли фотокамерой " нит" с импульсной лолпой, вставленной в фонарь осветителя (рац. предложение И> 195 от 26. 01.87).

• Исследуемый участок сбрабазизалл раствором акридинового ора Еевого I :1000 (этот флаорохрол д^зт селто-зеленое свечение с ДН и оранзевсе с РНК) и рсссиатрщадя в поле зрения биоыикроскопа. При исследовании поверхности с ороговенязу ее дополнительно обра батывала кгфлзсресхршруюк:^ г-аслсй, что повышало прозрачность ро гоеого слоя и давало возможность судить об изменениях в глубине ткани. Глубина просмотра 32-40 ши. 0 характере нарушения ядерно цитоплазматического соотношения судили по виду светящихся клеток главны;,: образом, ядер на основании их величины, формы и взаимног расположения. Следует подчеркнуть, что К$Б всегда проводилась по ла СХС.

. Методика разработки программы для постановки ЛЦЭД была следующей. ¡{леточкый иагераал забирали путем сосксба преимуществен!!

; азотной анестезии. !,!азки окрашивали раствором акридинового ооан-рго "1:10СЮ0 по методикех Бе^аЕй-л^ р 1„3ике5 , следование проводили в обычном микроскопе с приставкой для лсми-сцентной микроскопии ОИ-28. Использовали светофильтры ФС-1, ФС-2, ¡3-24,- БС-8 и 1С-18. Объектив Л 20х, окуляр 5х. Явления клеточни-ерного полиморфизма и атипии оценивали по классификации^.Рара-п'ас-ц_в модификации В.И.Новика и Ю.Г.ИучкоБа. 0 степени насыщенности клекновкки кислотами ддросодерзагкх клеток судили по даету цито-азмы (зеленоватый* оражевый, красный, пурпурный) и ядра (келто-лемый, желтый), и яркости ядер.

Оценку цвета цитоплазма и ядра осуаестзляли путеи сравнения его эталонным рисунком споктралькых цветных полос. Оценку яркости ядер юизводили путем плавного сшкекия силы тока в блоке питаотя мшс->скопа и наблюдали за очередностью затухания ядер по отметкам пошагай амперметра: от 75^А до 5,&аА.

Окончательную оценку цитологической нарткне давали по следугз-зй схеис: .

1. Учитывали изменения в ядросодер^аких клетках.

- к

2. Учитывали основные морфологические признали полиморфизма и ипии и соответствушшх им степени насыщенности нуклеиновых кист в клетках с вынесением оценки:

(г)- нормальное содержание,

(++)- повышенное содержание,

(+++)- максг-кальное содержание.

3. Устанавливали превалирование клеточного состава с одной-■епеньи. содержания нуклеиновых Кислот над соседней другой, начиная большей: (•*++)■> (-н-) или (++):> (-нн-); (++)> (+) или (+)>(++).

В £.оответствии с задачей дифференциации предраиа от рака исследование препарата начинали с поиска атипичных клеток и их комплексов. , tía основе' всех перечисленных условий опенки препарата давались за лвчения с злокачественней! процессе или подозрении на него, или об отсутствии признаков злокачественного процесса. По завершении лзо-¡¿икесцентно-цитологическзго исследования для контроля мазки напра ляли а лаборатория, где их исследовал врач-цитолог, послэ окрааи-валия их по Ромакосскому-Гимза.

Критерием правильности комплексной диагностики служили цаннь

. л

5испсии к цитологического исследования. Анализ достоверности рез> татсв проводился в основном г.о данным патогистологического исследования. В случаях установления прадопухолевого заболевания реие-ние о выборе метода лечения - консервативного, криогенного, хирур гического иссечения, налравяении на лучевув терапиз, а также неоС ходимости биопсии принималось на основании оценки рельефа, oporoj . кия, сосудистой архитех/геники по данным СХС и уточняющих клиничес кий диагноз данным других методов комплексной диагностики. Адекватность лечения оценивали по его результатам.

При назначении консервативных средстз руководствовалась рек:

яекдациЕЖ лечения предспухолеэых заболеваний губы и слизистой о(

лочки рта, которые имеются в литературе (А.л.Уапкиллейссн и coas'

ч»-

I9o5; A.A.iipoxr;h--;yKOD и Л.А.дунии, 1387; и др. ). При. избранной • ктике крпедзчения применяли 'йпллкаторы из пористого никленда тит; на - сплава, разработанного в медихс-иназкернсм центре иФ'ГЛ при Томском Государственно?.' унивс-рси .'-те. Его свойства- всасывать и испарять жидкий азот, сохраняя тедкературу -. I3ó°C и не прил пать к тканям. .Методика кр:юлеч«И1я проста и аффективна (М.д.Оил: рпн и соазт., 13*3). Хирургический .чвтод лечения осуществляли в вида эксгр«аэннсЯ биопсии, полностью иссекал образование, раз:.:ер не более 0,5 см; при иссечении хронической трещины губы выполнял

пластику i-фасной каймы по А.А.Лккбергу (1963). При избранной тактике лучевого лечения больных направляли в онкологический диспансер.

Обработка материала осуществлена методом вариационной статистики,- При необходимости пользовались факторным анализом. Все расчеты проведены на ПЭВМ "Электроника" БгС 0010-01.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

СВЕТОВАЯ ХЕШ10-СТ0ИАТ0СЙ0Ш

Основной задачей этого раздела работы явилось доказательство успешного применения предложенной кали усовершенствованной сокращенной методики световой хейло-стоматоскопии (СХС) без применения пробы Шиллера и теста с ядерной краской и" представление нозологических форм предрака, начальной и развитой клинических стадий paita в картинах СХС по виду рельефа, степени ороговения и состояния сосудистой архитектоники.

СХС осуществлена нами по расширенной методике (1972 г. - 1982г) - 383 больным, по сокращенной методике (1983 г. - 1993 г.) - 314 больным. По имевшимся у нас данным, основании.? на исследовании би-• опсийного материала 289 больных, которым мы проводили расширенную СХС, правильная дифференциация между предраком и раком имела место у 232 больных (82,3 ± 2,256). По материалам аналогичного исследования 192 больных, которым на данном этапе работы СХС проводили по видоизмененной сокращенной методике, правильный диагноз был поставлен у 171 больного (S9,0 i 2,3й).

Таким образом, результаты диагностики без проведения пробы ¡киллера и теста с ядерной краской не стали хуле и дау>е немного улучшились (Р< 0,05). В первую очередь мы связываем это с приобретением опыта обследования и применением у 60 больных вместо тес-

та с ядерной краской контактной флуоресцентной биошкроскопии ка; способа совершенствования клинической диагностики. Оказалась такн реальной замена пробы Шиллера ка определение степени ороговения г. верхности патологического очага путем оценки воздюкности просвечи ваиия сосудов через толсину рогового слоя, о чеы свидетельствовал сравнительное изучение данных СХС и гистологического препарата. Е целом эта ускоряло время обследования больного. составлявшее вмес с ¿отсрегистрациеп 10-15 минут, что рыло втрое иенъхе, че.м при пр мененяи методики расширенной хейло-стоыатоскслил.

1.ри проведении исследований были получена сбшфазе сведения своеобразии картин СХС при различных прсдзлухолевых заболеваниях, в том числе в процессе их озлокачастадешя. Для их оценки они был: подвергнуты зарцадиенко-статистичеекой обработке, по Стьацзнту с о. редеягиаеы суссотвенЕой разнхцн кезду велнчхнаи: для узтаногдения характерных изменений по больяинеяву полученных дашгзх. 3 тех случаях,' когда сразкпхельлая сцэкка отих показателей но представляла; возмтаюй, прибегали к факторному анализу по йберла с вь-'арч:;ва:-гл-ем корреляционной. матрицы для установления сзяои ыенду известными перекэгаыми и искомыми факторами, оцрздел&аааз! варианты точения патологического процесса.

Получема® характеристик; патологических процессов с дек-шка орогозе.чкя к сосудистой архитектоники представлен:; и таблиц?, где соотоетстзухс:« признаки, иыегшие ыесто в большинстве небяедэжй, помочены крестами (табл. 2). Поскольку при анализе картин оалокачеетвлеиля было установлено, что их вид в большей степени зависит от того, какой процесс - продуктивный пли деструктивны;! пресбдадаз-г а течении забоя-знания, цредеггаяеннко а таблице данные- о картинах езлокавдетвлзнля, сгруппированы по этому принципу- .

Таблица наглядно дает представление о злокачественной транс-

Таблица 2

гСостояние рельефа, ороговения и сосудистой архитектоники в хейло-стокатоскопических картинах предопухолевых заболеваний . губы и слизистой оболочки рта и при их озлокачествлэнии

ЗАБОЛЕВАНИЯ

!

Рельеф

!

Ороговение

Сосудиста архитектоника

! ров-!кел-! кру-! от- ! уз;е-! зна-! тап! тон-! атк-! нкй !ко !пко-!сут-!Ьен-!чи- !и~ !киэ !пич-! !буг-!буг-!ст- !ное !те- !по- !пет-!ные ! !рис-!рис-!ву- ! !ль- !ло- !ли !сос\--! ! т;гй !тый !ет ! !ное !сь: ! !ды '

Болезнь Боузна + ■+

Бородавчатый прздрзк

Хейлит Нангакотти + +

. Ограггнч. гиперкератоз +

' Веррукоз. лейксплшгкя +

Изъязвление гппевке- * ратоза,лейкопла1сп! - - +

Кератоакантопа

Ксжпй рог

Ороговев.папиллома

Папиллокатоз 4

Гкпзркератстичес-

кая вор:.:а КПЯ +

Эрозивная форма КПД + +

Постлучевой хейл':т и стоматит + +

Эритроплакия +

Хрожч. эрозия, лзса + +

Язва с псевдсзш;-телноматозкой гиперплазией + +

Хронич.трезина +

Плоская лейкоплакия +

¡.'етеорологнч.хейлпт +

Озлокачествленпе

предрака с продуктивным течение:."

'Озлокачествленпе предрака с деструктивным течение;.';

■+ +

+ +

+ + + +

+

формация в картинах СХС. Это сочетание крупнобугристого рельефа, разной степени выраженности ороговения и новообразованных ат:шич-ных сосудов. Кроме этого, во многих случаях мы имели возможность наблюдать расположенную «¡стровками своеобразную ткань - рыхлую, синеватую, характерную для рака. При озлокачествлении предрака губы наблюдали валик по краю патологического очага.

Представленные в таблице данные о рельефе, ороговении и сосудистой архитектоники в картинах многочисленных предраковых заболеваний отражают их кллнико-патоморфологическсе своеобразие. При прс ведении СХС они могут служить ориентиром для постановки диагноза. Например, сочетание крупнобугристого■рельефа со значительным ороговением ыояет подтвердить клинический диагноз кератоакантсмы, ко-пшога рога, ороговевахшей. папилломы. Сочетание келксбугристого рельефа со значительным ороговением характерно для ограниченного гиперкератоза и веррукозной лейкоплакии. Сочетание ровного рельефа, отсутствие ороговения и наличие сосудистого рисунка в виде крапа и полос в одном случае и сочетание мелкобугристого рельефа, умерен кого ороговения и тонких пеглезидкых сосудов б другом - суть два варианта течения хейлита Манганстти, первый из которых;- молено расценить как начальную стадию. Подобные вариантные картины имеют место пр'Л изъязвлении очагоз гиперкератоза и лейкоплакии, в очага:? эрозий красного плоского лхшая. Наибольшее разнообразие наблюдалось при заболеваниях, сспрово-да:сщ;:хся псевдоопитеяиоматозной гиперплазией, вплоть до наличия признаков характерных для злокачественного процесса, что вводило в заблуждение при постановке диагноза. Сосуды, подобные атипичным, наблюдали также при бородавчатом "прэдракз и псстлучевсм хейли-те и стоматите. С накопление;.: опыта знание этих особенностей, страдавших своеобразие патсморфслогичес-ких изменений при этих заболеваниях, уменьшало вероятность постановки ложного диагноза.

Следует отметить, что наблюдение вариантов течения хе плита {энганотти и других заболеваний свидетельствует о том, что хейло-¡томатоскопическая диагностика на клиническом урозне до некоторой :тепени позволяет выявлять стадии предопухолевого процесса, что

сих пор было прерогативой патоморфологов (Н.В.Онопченко и lv.il. 1емирозский, 1981). Полагаем, что появившаяся возможность судить э' начале, или'ирогрессироваши предопухолевого процесса на основании картин СХС приближает уровень клинического исследования к па-томорфологическому. Это важно для решения вопроса о необходимости биопсии и выборе адекватного метода лечения.

Таким образом, хейло-стокатоскопические показатели рельефа, ороговения и сосудистой архитектоники молено считать критериями характеристики исследуемых патологических процессов. Их опенка дает возможность уточнить нозологическую форму лредрака, определить его клиническую стадии, установить озлокачествление. Не устуладцая расширеноЯ методике СХС з качестве диагностики,' предложенная нами вксокоинформатиЕная сонрааеняая методика, уменьшалсая к тому же время обследования больного, гложет быть рекомендована для применения в практике.

3 результате нашей работы по световой хейлостоматоскспни произошло возвращение к тем принципам опенки картин СХС, которых придерживались авторы, стояЕЛие у истоков метода (И.Могдеяго!¡1 1955; ^У.-Рорезси., ¡А.БЬ'Х'гга ,.1969). Однако отказ от применения пробы -Шиллера и тестас ядерной краской не противоречит данным других стоматоскопистов по избранным нами приоритетны« показателях/! для оценки картин СХС. Наше предложение сократить методику, используя в качестве критериев опенки патологического процесса только состояние рзльефа, ороговения и сосудистой архитектоники, позволило выделить в ней главное и придать динамизм, доказав ее жизнеспособность. Из этого следует, что этот,ценный метод клини-

.ческой диагностика станет более доступным для внедрения в практика

ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ХЕЙЛ0-СТ0МАТ0СК01МЯ: ЙНШГЬТРАЩОШЯ.

ШШРЕ^ЦЕЙНОЗАЯ ПРОБА "

3 этом разделе работы представлены результаты применения ин-(Ь1льт^^?о^иИАро(?ы (ЬЙП), разработанной нами и предложенной как способ дифференциальной диагностики предрака от рака при проведен? флюоресцентной хейло-стокатосколии.ИЭЯ была осуществлена у 86 боль ных предраком и ракоы губы и слизистой оболочки рта. Предварительный диагноз вклэчал в себя данные световой хейло-стоматоскошш. Кр тернам оценки результатов пробы явились заключения патоморфологиче кого исследования 5о биоптатоз и 31 отологического исследования, полученные от соотзетствуазсих специалистов. Дифференциация предопу холевого процесса от ыалигнизации с доаюиьэ ИФ11 была осуществлена правильно у 78 больных (90,7 ± 3,1%). Остальные 8 наблюдений (9,3 3,1%), содержали 3 лоянополсяательных, 3 люшоотрицатедьных и 2 сом нительных. диагноза. В процессе реализации пробы наблюдавшиеся хейл стоматоскопические флюоресцентные картины кнели следующий вид.

1Ьл предраковых продуктивных процессах на губе отмечали нерав наверное свечение, те:.! болылее, где менылэ было ороговение. Ни в о, ном случае просачивания на поверхность флясресцеина не было. Однак довольно чаото набллдади яркое свечение здорового участка на губе, находившегося в стороне от исследуемого образования, куда, счевид» попадая раствор фдгоресцзина, распространяясь по сосудистону руслу Свечение при деструктивных предраковых процессах на губе в большинстве случаев было умеренным. 3 трех наблюдениях хейлита-Ыанганотти . на поверхности эрозии обнаружили одну-две капли флиоресцеина, что должно было свидетельствовать о "положительной пробе на рак". По дг ны:-.1 патоморфодогпчзскогс заключения это были случаи предраковых изменений с выраженной диспласией и явлениями псевдоэпителиоаатозной

■гиперплазии. Во всех остальных наблпдекиях КФП свидетельствовала с^ доброкачественном процессе.

Яркость свечения в области эрозий и изъязвлений при предопухо-яеэых процессах на слизистой оболочке рта была неодинакоеой о определялась глубиной деструктивных явлений. Сложность исследова возникала при попадании в поле зрения слины, ее окрашивания и свечения, что в данном случае сделало результат пробы сомнительным. ,Ео всех остальных случаях проба на рак была отрицательной, При предраковых изменениях на слизистой оболочка рта продуктивного характера отмечали растянутый светящийся участок слизистой с рельефно вы-делякзиынся на кем очагогл ороговения, яри этом капель на его поверхности не было. Интенсивность свечения язвенной форды рака губы отражала характер рельефа опухоли, с поверхности которой во всех случаях происходило свободное истечение ярко-еветяетхся капель флэо-ресцеина. Йри папиллярной форме рака губы, развившегося в одном случае из кератоакантокы, в другом - из;ко,тного рога-(обе начальные стадии) отметили яркое свечение поверхностных.кератических «асс, однако самих капель лидкости не было и эти пробы были расценены . как "отр!5цательные на рак". Во всех других случаях продуктивных . процессов при раке губы капли олюсресцеина были видны.-Во всех наблюдениях рака слизистой оболочки рта различной локализации и местной распространенности отчетливо рпределяли Еытекание блюорес-ценна на позерхн<?сть язвы. Только в одном случае результат пробы был расценен как "сомнительный" из-за попадания в лоле зреш'.я слюны. Если в поле зрения находилась кровь, последняя хороыо дифференцировалась с каплями сланы, поскольку не светилась.

Исследования показал;!, что рассчитанные на:,:н параметры проведения ИФП- для испытания прочности тканеЕых структур охватывает в целом их разнообразное состояние при продуктивном и деструктивном вариантах тэченчя патологического процесса. ДиЛфзрегщиация дк-

строфических изменений происходит практически только на уровне д( о'рокачествечности и злокачественности. При этом вариабельность с! чекия, зависшая от наличия продуктивных или деструктивных явленз в патологическом очаге че влияет на результаты оцениваемой пробы. Этому способствует 10-кратное увеличение люминесцентного стоматоскопа. Об этом свидетельствует отсутствие существенной разницы ке ду числом правильных оценок характера процесса ыежду его продукт! вныи (93,9 ± 4,1%) и деструктивным (89,1 - 5,1%). В целом, в ерш нении с результата;.»! предварительного клинического обследования, на СХС, правильность которых в этой группе больных составила 80,2 - применение ШП создало ощутимый дополнительный положител]

ныл эффект диагностики (Р-«с0,05).

Основанная на принципе оценки биофизического состояния ткане никогда ранее не использовазсеыся для дифференциальной диагностш меяду предопухолевым процессом и малигнизацией при флюоресцентные

исследованиях, ШП. отличается простотой и скоростью ее кетодичес-

в

кого выполнения. Присутствие растворй флюоресцеина новокаина делг ет ее безболезненной. Обезболивающий эффект благоприятен для последующего- взятия соскоба на цитологическое исследование. Все это делает пробу удобной для амбулаторной практики. Высокая эффективность пробы, составившая 90,6 - 3,3?о правильной диагностики;, дает. основание рекомендовать ее для^Нрактического использования в ? честве теста на злокачественность при проведении флюоресцентной хейло-стоматоскопии.

ФЛГОРЕСЦЕНГНАЯ ХЕ'!Л0-СТ0МАТ0СК0ГЖ: АППЛИКАЦИОННАЯ МЮОРЕСЦШНОВАЯ ПРОБА. ' Паабслее простой способ получения данных с помощью флуоресцентной хейло-стоюиоскогате - ото нанесение (аппликация) растворг ;глзоресцекна на исследуемую поверхность, именно поэтому зту методику мы включили в свою рабе"/, С^чако кч- -„о

^ ^.у. „а удовлетворяло то об

етоятельство, что водный раствор флюоресцеина "легко стекает с поверхности слизистой оболочки, и с целью повышения качества флюоресцентных картин исследуемых патологических образований для флксрох-ромирования нами был предложен вязкий, клейкий, сбволакиванлий флю-оресцеин-яселатиновый раствор (смесь 1% раствора фляоресцеина и 1С"' желатины I : 10)•

Аппликационная флюоресцеиновая проба (АЗП) осуществлена у 62 больных предраком и раком губы и слизистой оболочки рта.

На протяжении_всех исследований при применении ¿1311 с флюорзс-цеин-яелатиновкм раствором отмечали отчетливую картину рельефа поверхности патологических процессов и их контуроз, причем изменения цвета и яркости от желто-зеленого до зеленоватого целиком зависели от продуктивных или деструктивных явлений з наблюдаемых процесса;?. Характеристика флуоресцентных картин при различных заболеваниях представлена в таблице 3.

Таким образом, в первую очередь проведенные исследования показали возможность использования аппликационной флюоресцеиксвой пробы с флюорбсцеин-келатиновым раствором для анализа рельефа образования, его контуров и ороговения. При оценке результатов А'ЗГх необходимо тлеть в виду значительную разницу з характере свечения процессов с продуктивным или деструктивным течением.

В продуктивных процессах степень яркости и цветовая гамма ■ свечения фл'оорзецеина на поверхности патологических очагов зависит' от толшины рогового слоя. При заболеваниях, сопрововдаотихся мссным срсговением, флюоресценция - максимальной яркости жэлто-эе-леного цвета. Участки менее выраженного ороговения флюоресцирует менее ярким зеленоватым светом. Орогозэваюшиэ участки.' выступают ' четко, рельефно, подчеркивая границы патологии и образуя светящиеся фигуры различной конфигурации.

Ъсагт, углубления з трепгинах и язвах не светятся. Это обт-.яс-

Таблица 3

Флюоресцентные картины некоторых предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки рта и рака при выполнении ¿5П - .,-

Заболевания

Картиьа флюоресценции

Ограниченный .гиперкератоз, кератоакан-тона, веррукозная форма лейкоплакии

Плоская форма лейкоплакии, .гцяерг.ерато-ткческая форма красного плоского" гикая

Изъязвление очагов гиперкератоза и лейкоплакии, хейлит Ыанганотти, хроническая трещина, декуби-тальигя язва

Рак

Ороговевшая поверхность флюоресцирует ярким желто-зеленым светом, образуя светящиеся фигуры разнообразной формы

Ороговевшая поверхность флюоресцирует зеленоватым светом, образуя ■ светящиеся фигуры разнообразной, формы _

Несветяшиеся участки эрозий и глу-: бокие отделы в язвах на фоне флюоресцирующих ярким келто-зеленым и зеленоватый светом очагов ороговения, чесуек, корок образуют темные фигуры б виде розеток, лепестков, спиц.

Характер свечения зависит от прео-' бладания продуктивного или деструктивного процессов. Имеет место сочетание флюоресцирующих ярким яе-лто-зеленыы и зеленоватым светом и темных нефлюоресцируших разнообразной величины и формы фигур, образующих "пену". Красно-кирпичное свечение в местах некроза.

няется близким располакением сосудов, тшс как гемоглобин 1фови не обладает свойством флюоресценции. Свечение флюоресцеина отмечается е возвышающихся ороговевших участках изъязвления и б краях трещин, причем оно интенсивнее тал!, где больше возвышение и ороголе-

ие. Яркое, отчетливее, яелто-зеленого цвета свечение флаоресцеи-а, характерное для этого флюорохрома, как в этих случаях, тая и ри продуктивных процессах с ороговением, мы склонны объяснить про-итываниеы или легкой диффузией его в эти структуры. Этому, очеБИд-:о, способствует вязкая консистенция флваресцеинчзелатинового рас-■вора, задерживакцая флаорехром на -"пар^нностях поверхности патоло-■ических образований. Несветяаиеся участки эрозий я язв, скроенные ¡ветяшимися-полями ороговения, корок, чешуек, образуют темные фигуры в виде разнообразной Фермы розеток, лепестков, спиц в колесе и г.п., что создает отчетливую контрастную картину рельефа и контуров «¡следуемого образования.

Картина флюоресценции при раке не специфична. В целом она отражает преобладание продуктивных или деструктивных процессов в исследуемом новообразовании. Лишь иногда в участках некроза раковой язвы нсблпдается свечение красно-кирпичного цвета, что мо.-дао объяснить присутствием гематопорфирина. Тем не менее, при большем сочетании продуктивных и деструктивных явлений в злокачественном новообразовании вызквает значительное- многообразие в чередований светящихся и несветясихся участков, образующих причудливые различной величины и формы фигуры, что в сбием создает картину пены. Однако, несмотря на отмеченные особенности флюоресцентных картин предрака и рака, результаты проведения Шй, отличаизиеся полиморфизмом, не даат оснований для вывода о возможности ее использования кап пробы для дифференциальной диагностики мехцу доброкачественным и злокачественным процессе:.!. Данные А2П следует учитывать только как дополнение К ДйННЬГ! СХС.

йОНИйТйАЯ' ЗЛЮСРьСЦЕпТНАЯ Ш0ШР0СК0ШЯ лонтактная флуоресцентная бисмикроскопия ОШВ)'- это клинико-диагностический метод клеточного уровня. Си цледезал сразу за свэто-зой хойло-сгоматоскопией и, по .замыслу до-таен о'нл заменять собою

. - 2В - .

.тест с ядерным красителем, входивши в состав методики расширенной хейло-стоматоскопии.

К1>Б была нами осуществлена у 117 больных цредопухолевдаи заболеваниями и раком губы и слизистой оболочки рта. '

Получены следующие результаты: НО больным (94,0 ± 2,7%) диагноз ь отношении лредрака или рака был установлен правильно. У 7 больных (6,0 - 2,7%) диагнозы б отношении рака оказались ложными (6 ■ локнололожительных и I ложноотрицательный).

диагностические -флюоресцентные картины при К2>Б имели следузэ-пий вид: .нормальная красная кайма при ®Б светится неоднородным зеленоватым светом, поскольку светятся поверхностные ороговевансие ; бейядерные.клетки. Напротив, на здоровой слизистой оболочке хорошо видны округлые/клеточные ядра, светящиеся желто-зеленым .светом на фоне зеленоватой цитоплазмы. Расположение ядер в одном слое одинаковое, форма'их округлая, расположены они на удалении друг от дру-, га, -.-Границы клеток видны неотчетливо. При большом увеличении в ядрах могнэ видеть хроматин. При соответствуисей фокусировке мо~но на-блидать свечение.клеток глуйкелс.чайего слоя. ' - .

При.лейкоплакии наблццается напластование полигональной форлы . безъядерных ороговевших клеток, светящихся зеленый светом и отто-ргешихся нежизнеспособных клеток и чешуек, светящихся оранжевым светом. Как.правило, из-за значительного ороговения глубкелекашиз" слои плеток, содержащих ядра^не видны. .Ликь в отдельных наблюдениях при просветляшеы действии масла в редких .участках прослеживалось желто-зеленое свечение округлых ядер без признаков полиморфизма. " Однако просвечивание ядер глубоколежашего слоя, больших по величине, ыокет в целом создать .картину полиморфизма.

При гиперкератозе, кератоакантоме, орогозеващей папилломе светились зеленым к оранжевым светом пласты ороговения, расположенные вкапал или черепиаеобразно. В тех случаях, когда-в основа-чик.'очагЕ удавалось- снять роговой слой и добиться просветления на-

блэдали различной величины и неравномерно расположенные округлые желто-зелекые ядра, что расценивалось как истинный полиморфизм.

В эрозиях и изъязвлениях наблюдали прехце всего пеструю цветную светящуюся картину из элементов крови: красные и зеленые течки лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Светились чсщуйкп и безядзр-ные клетки. Но картина свечения ядер была двоякой. В одном случае в расположении ядер сохранялся четкий порядок, они были одной величины и формы, с одинаковым содержанием хроматина и интенсивностью свечения. 3 других случаях отмечалась их деформация, хаотичность расположения, богатство хроматина. Первый случай был характерен для эрозий при м§теоорологическом хейлите, второй .- при хей-лите Манганотти. Однако, все-таки, в большинстве наблюдений К2Б при

эрозиях ядерной полиморфизм и атигтая были щеренные, что расиани-как

валось проявление клеточкой дезорганизации в очагах с длительным воспалением.

Флюоресцентная картина рака несколько колебалась в зависимости от того, какой процесс - продуктивный или деструктивный - преобладал в общей картине заболевания, т.е. от того, больше или меньше молено было увидеть. 3 целом при раке отмечала грубый клеточный и ядерный полиморфизм, наличие полнкуаклеароз, больпих и уродливых, богатых хроматином и различной интенсивностью свечения ядер. Характерный признак - расположен;!? комплексов эпителия в различных направлениях, что свидетельствовало о дискомнлексапаи и дезов-оргенизапии. Некоторые клетки были слуиены и выглядели как в ццто-■ логическом препарате. Иногда отмечали больссе количество отмирающих, светящихся оранлевым светом клеточных масс. В изъязвлениях наблюдали элементы крови.

Нсблюдаваие нами флуоресцентные картины ми разделила на группы по признакам ¡слеточко-ядерного полиморфизма и диског/ллаксации эпителия, которые отражают динамику развития сняолргггаеского' про-

цесоа. Приведенная классификация дает возможность при прженеш;:: л£Б постановки .диагноза (таблща 4)

Таблица 4'

Классификация х&ртул 12?Б

1. Нормальный эпителий

2. Ороговевсетий эпителий или эрозирезание без выражениях

• признаков ядерного полиморфизма. Отмечается в некоторых случаях плоской лейкоплакии и эрозий на фоне воспаления.

с. Признаки клеточного и ядерного полиморфизма в продуктивных к деструктивных процессах без явлений дисксмплзкса-цни ьпителиальных слоев. Характерно для больиинства пред-олухслэвых-заболеваний.

4. Екрапенная атппия н полиморфизм, особенно ядерный, в сочетании с "дкскоыплексацпей эпителкальшя тяжей. Свидетельствует о развишекся раке.

Давая оценку ыетоду Ш>, следует в первуп очередь ответить, что положительной стороной его применения является набдздеше чет-" гл:х и ярких картин флюоресценции, что позволяет легко идентифицировать клеточные структуры. Однако !.:етод оказался недостаточно информативным при исследовании длительно текущих язвенных процессов с паесдоепителиоматозной гиперплазией и, особенно заболеваний с чрезмерны:.: ороговением поверхности. Кроце того, имелась возцокность судить об■изменениях только в поверхностных клеточных структурах. Ь связи с вышеизложенным, 13 не считаем возколнь»: признать этот диагностический метод в качестве самостоятельного, т.е. использование его в единственно« числе. Б процессе клинической диагностики этот метод необходимо сочетать с хейло-стоиатоекопнсй.

¡поведенные исследования позволяют оценить ШБ как клинический кетод диагностик! клеточного уровня и считать его логическим предхлкзнкек исследований патологических процессов на тканевом уровне - световой к флюоресцентной хейло-стоматоскогоз!. Для клиницие-

га применение №53 - это шаг вперед в сторону углубленной диагностики на микроурозне.

простая не4люоресцентная биомикроскспия для оценки клеточных структур с окрашиванием исследуемого образования, которой пользовались ранее, - толуишшовкм голубым Ш.Д.Зилярин, 1978; Б.А.^укяез-ский и Ю.А.^елсменцез, IS85) не ыогкет сравниться с К-ïB, дааяеЛ простоту, яркость, отчетливость и точность для сц-зыки наблвдземих явлений, что столь характерно для люминесцентного анализа. Пгиме.ч*-няе 1ЙБ для диагностики предрака и рака губы и слизистой оболочки рта, давний высокий, прсцоит правильных диагнозов (94,0 - 2,25), коо-20ЛЯЗТ рекомендовать зтот метод для практического использования.

В с вязи с эти!.! :;ы солидарны с авторами, применявшими H5B з он-ксгинзкологии и дерматологии - Н.В.Гарманозой-и соавт., 1Э77; t.i. Еикпгро.йтис л ссазт., 1979; 0.. И.Колпахсвым а В .И. Црохсрзнзсзаа, 19(16 - з сценке неоспоримой ценности етого метода и констятируям cnpas-дааезэея предсказание, о зоомо-.нссти применения KIB для диагностики опухолей слизистой оболочки полости рта и гуси. Со этом сзпцз- ■

тольстзуег таюг.е публикация P. \J Eitlfl.il Ой 2t Cil., (I9S3). Таким

<3

образе:.!, свсэ задачу - предлсмэние метода I-C5B для сккостсматологи-ческой практики - мм считаем выполненной.

ПРСГР£.!МА IL Л УСТАНОБ;« Ш-Г/ШШрЛЙО-ОЕ'ОЛСГЛ <ЕС:©Г0 -ЭгХ ПРЕСС ДЖКОЗА

3 огем раздзле работы представлены результаты гизуальней л:о-иякесцантной макрос копил цитологических препаратов по созданной нами программе для получения ориентировочного оксггресс диагноза о характере промесса - прагладэ ил:: раке.

Лгупнесг.ектной ышсрсскопии подвергнуты цитологические препараты - сссаобн с патологических образован:«! краской каймы губ я слизистой ободочки рта - от 74 больных.

-32В соответствии с разработанной методической схемой оценки ци-тограмк, нами были даны заклэтения о злокачественном или доброкачественном процессе: рак или подозрение на него - 30, предопухоле-вое заболевание - 44.

Заключения из цитологической лаборатории после соответствующей окраски и просмотра этих препаратов врачом цитологом были следую-иие: рак или его-- возколшость - 32, отсутствие злокачественного hg вообразования - 42.

Таким образои, в цело».!, правильных заключений по результатам ламкнесцентно-ш'.то логической экспресс диагностики оказалось 68, что составляет 91,9 - 3,2%, ошибочных диагнозов - 6, соответственно 8,1 - 3,2)о. Согласно данныы'.тпатоморфологического исследования в целом правильных диагнозов по результатам, полученным от цитолога, оказалось.,72, что составило 97,3 - 1,9/2, ошибочных - 2, соответственно 2,7 i 1,9%л Статистически достоверной разницы между числом одноименных заключений, являшихся результатом ЛЦЭД и полученных от цитолога - нет: Р 0,2.

Полученные результаты, а именно, отсутствие существенной разницы в оценке цитологических препаратов лшинесцентным методом и результатами, полученньки из цитологической лаборатории, дали основание считать разработанную схему изучения цитологического препарата при визуальной люкинесцентно-цитологическом исследовании реально отражавшую возможность применения ее на практике и включить ее б разработку программы для установления экспресс диагноза.

Анализ цитог'рамм люминесцентного исследования подтвердил правильность избранной нами методики оценки цитологических препаратов. В частности было выявлено три закономерности, важных для правильной интерпретации цитологической картины:

I. В большинстве ядросодержаших клеток плоского эпителия показатели цвета цитоплазмы и ядра к яркости последнего совпадают:

;

- зеленоватая пли оранжевая цитоплазма, аелто-зелекое тусклое ядро; (++) осашевая - цитоплазма, желто-зеленое ядро умеренной яркости; (+-н-) - красьа%: или пурпурнал цитоплазма, желтое яркое ядро.

Так как зтя цитохимические показателя разной степени насыщенности клетки нуклеиновыми кислотами соответствуй? цитсмсрфологл-ческим показателям полиморфизма и атилии з отношении величины, фермы клеток и лдег; -^г. чх расположения и проч., с:;:; могут быть распределены на 5 групп,. ^ответственно используемой нам классификации: I класс - нормальный опнтелий; и класс - предрак, гиперплазия; Ш класс - предрак, диспазия; 1У класс - подозрение на рак; У класс— рак.

2. Правильность оценки цитологической картины определяется двумя рядом стоящими оценочными показателями ( + > и (-м-); (++) и (+++), соотношение между которыми регулируется математическими знаками "бо'льге" ( ) или "меньше" (< ).

3. Для излучения правильного и быстрого результата следует начинать оценку цитологической картины с максимально выраженных явлений клеточнс-ядэ тлого полиморфизма и атнгши.

На основании этих закономерностей разработан алгоритм оценки цитологического препарата (таблица о). Еместз с предложенным способом объективной стандартной оценки цвета цитоплазмы и ядра данный. алгоритм составляет программу длл получения лхмкнесцентно-цп-тологического экспресс диагноза.

Слэдуэт огметцть, "то л клинической практике применения лгми-неспонтнпй 1г.:кр^скоп;г: зяслпо достаточно дилере ацирозани.З патологического процесса цг урс^е гг.эарак - рак. Том не менее для практических целей на основа разрлЗстгннсг':- алгоритма нами создана компьютерная программа с о лрз далеки^.: всех загаантоз диагнозов. Псо-гралма аыпплнэка на диалоговом язккз Е5ЛС1К, апрсбирсзана на

Таблица 5

Алгоритм опенки цитологического препарата■для люминесцентно-пи-тологического экспресс диагноза

Порядок Дитоыорфо- йлвореспентная картина ядро-. Диагноз

поиска ' ■ - логические признаки содеркааих клеток и их соотношение

-I. . У класс (++-+) > (++) Рак

2. 1У класс (+++) < {++) Подозрение на рак

3. Ш класс (++) > (+) предрак, дисплазия

4. Т! ■' класс ■ - (++) < (+) предрак, гиперплазия

5. I класс - (+) нормальный эпителий

Условные обозначения:

(+++) - пурпурная или красная цитоплазма, желтое яркое ядро • (++) -- оранжевая цнтоплазыа, селто-зеленоэ ядро умеренной

яркости- -

(+) - - зеленоватая или оранжеззл.цитоплазма, келто-зеленоз тусклое.ядро

"Электроника" БК 0010 и дает возможность при введении характеризующих клетки данных выдавать диагноз. .

.Не будучи морфологами, мы нэ ставили перед собой задачу изучения цитологических картин конкретных предопухолевых заболеваний. Толчком, побудившим нас к разработке программы для установки ЛЦЗД, явилось стремление eme сделать один шаг вперед в направлении увеличения возможностей для клинициста иметь в своем арсенале метод меточного уровня, помогавший, хотя и ориентировочно, разобраться в наиболее сложной ситуации - дифференциальной диагностике мведу ■ предопухолевым заболеванием и возможно наступившим озлокачествле-нием. Первый шаг был сделан предложением для этих целей, контакт-

ной флюоресцентной биокикрсскопии, охарактеризованной как предвидение морфологического исследования в кабинет клинициста. При использовании программы число правильных диагнозов о характере процесса - доброкачественного или злокачественного - высоко - 91,9 -

Таким образом, разработанная нами программа, которая сснссана на стандартной оценке цитологического препарата с использованием алгоритма, позволяет осуществлять ориентировочную экспресс диагностику.

' ПОКАЗАНИЯ К Б10ПСИИ И ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе работы приводятся результаты лечения больных предопухолевыми заболеваниями разный методами - консервативной терапии, хирургического иссечения, криовоздействия и сведения о группе больных, направленных на лучевую терапия. Показания к этим методам лечения, а также к проведении биопсии определялись данными, полученными при проведении световой хейло-стсматоскспии» с учетом результатов других методов комплексной диагностики, в связи с '-ем . эти показатели были систематизированы.

За начальное "обратимые предраковые изменения" в картинах СХС, которые могли бы стать ориентиром для назначения консервативной терапии, не прибегая при этом'к биопсии, нами были приняты: ровный рельеф, отсутствие орогозения или его умеренный характер и мало-измененный сосудистый рисунок, имеющий вид крапа и полос. Следуя зтому принципу оценки хейлс-стсматоскоплческсй картины, средства консервативного лечения были назначены ПО больным. Выздоровление зафиксировано у 99 больных (90,0 - 2,<3%), у II больных с клиническими признаками ороговения поверхности излечение не наступило. Тем не менее значительное число положительных результатов лечения позволяет считать пржзкэннцЗ нами подход к выбор;- консервативного.

«зособа лечения правильным и высоко оценить значение применения г тодов номплексной диагностики.

' Криолеченке было осуществлено Во больным, включая II больных с отрицательными результатами от применения средств консервативно терапии.'При отборе больных на этот вид лечения руководствовались . следующим критериев: отсутствие в хейло-схоматоскспической картин признаков, указывающих на возмогшую трансформацию предолухолевого .процесса, т.е. картина могла иметь самый различный вид, кроме при нака 1фупнобугристого рельефа с ороговением или без него, сочетай пегося с.наличием атипичны?: сосудов, что должно было вызывать подозрение на рак.'

Больным, с неудачным результатом консервативной терапии, 6е-опсию не проводили. Что касается всех остальных, то в отношении п казаний к биопсии при отборе на 1фиолечение поступали двояко: в одних случаях - при абсолютной уверенности в диагнозе биопсию не . проводили, ограничиваясь цитологическим контролем. Таких наблюдений было 41. других случаях - биопсию осуществляли, но одновре менно с криовоздействиеы, т.е. в процессе самой криоаплликацки. Подобным образом патогистологический контроль был проведен у 44 больных. Проведение биопсии в момент криолечения позволяло осуществлять его сразу, не дожидаясь результатов патогиотологического .исследования. •

Результаты проведенной криотерапии следующие: излечены все II больных, которые ранее лечились консервативными средствами, по лучены положительные результаты во всех 41 наблшениях, когда кри олечение проводилось без биопсии г в 40 наблюдениях из 44, когда биопсию осуществляли в момент криоЕоздейстьия. 3' этих 40 больных патогистологическое исследование подтвердило клинический диагноз предракового заболевания. Действительной неудачей назначенной я выполненной наш криотерапии мы считаем полученные нами -результе-

- 37 ~

патогистслогического исследования биопсийного материала у 4-х пьных, свидетельствовавгЕие о том, что у них имело место озлока-ствлекие предраковых заболеваний. Эти больные были нами напраз-ены на лечение з снкодиспансер.

Таким образом, результаты клинической комплексной диагностики ли возмогкность успешно провести криотерапию у 81 больного из 86, •о составляет 95,3 - 2,3%. Лри этом следует обратить внимание на 1КО важное обстоятельство, которое появилось благодаря их примера, а именно начинать лечение сразу без проведения биопсии или биопсией, выполняемой з момент криовоздействия, не дожидаясь ре-(мьтата патогистологического исследования. Таким образом, данные зйло-стоматсскспии в сочетании с другими методой комплексной ди-гностики позволяют уверенно и без промедления осуществлять крио-зчение предрака, чем определяется их значение для клинической рактики.

Хирургическое лечение - иссечение очагов предрака - было про-зведено 34 больным.

Показания к иссечению у этой группы больных определяло нзе-:олько факторов. Во-первых, имеющиеся у нас данные собственного ¡пыта о рецидировании хронических треиздн губ, леченных другими ¡пособами- Ео-зторых, принимали во внимание очевиднее преимупест-ю хирургического метода лечения предрака перед другими, если необходим гистологический контроль, а само образование занимает по тлошади незначительный участок - нэ более 0,5 х 0,5 см.- В этем злучае зкссизиснная биопсия является одновременно методом лечения.

Относительно диагностических показаний к выбору хирургического лечения, мы руководствовались теми же признаками в хейло-сто-чатосконической картине, как и при отборе больных ка криотерапию, учитываз, что а каждом таксы слу-аз обеспечивается патогистоло-гичеегшй контроль.

Результаты хирургического лечения у ьсех больных были поло: тсльньыи. Патогистологическое исследование в 1002 подтвердило д брокачественный характер иссеченных образований, не вызывавших . дозрения на рак.

Таким образом и в данном случае проявляется значение компл!

сной диагностики для клинической практики. Поскольку имевшиеся ;

нас кркоаппликаторы не предназначены для лечения злокачественны:

новообразований, в тех случаях, когда в процессе клинико-диагно!

тического исследования обнаруживали признаки озлокачествления и.

имело место только подозрение на трансформаций, считали показан!

направление таких больных в оикодиспансер на лучевую терапии. П;

отом предварительное проведение биопсии для установления диагно:

считали обязательным. Конкретно показанием к лучевой терапии и с

зательной предварительной биопсии считали, обнаружение следующих

признаков в хеЛлостоматоскопической картине, которые могут вызвг

подозрение на рак: крупнобугристый рельеф с ороговением или без

го и наличием атипичных сосудое. Эти картины были нами обнаружен

35 больных, (не считая тех случаев, когда диагноз рака сомнение

вызывал:). Полученные поздн.оэ заключения патогистологического ис

следования биопсийного материала этой группы больных свидетельст

взвали, что у 20 из них был диагностирован начальный рак.

по

Таким сОразом, наши предложения о возможности рака в этой г пе больных, основанные на данных комплексной диагностики показал что решение об обязательном выполнении биопсии и направлении э группы в оикодиспансер бйло правильным. Больным, у которых по р зультатам биопсии оказалось предраковое состояние, в этом лечебн учреждении было осуществлено лечение лучевой терапией по общепри пятым методикам. В качестве примечания, следует отметить, что эт: больные с. установленными предопухолевьши заболеваниями могли бы быть вылечены при соответствующих условиях с .применением криотер.

- Таким образом, и в данном случае проявилось значение исполь-эание средств комплексной диагностики для показаний к биопсии и значения адекватной терапии.

Подведение итогов результатов лечения предопухолэзых заведений красной каймы губ и слизистой оболочки рта различными метс--ми, показания к которым и к биопсии были определены адекватно иным кошлексной диагностики, показало, .что з целом пояснительные ¡зультаты отмечены у 230 больных (95,4 ± 1,35). Это дало основание ¡стематизировать показания к биопсии и выбору метода лечения пред-гухолевых заболеваний по данным световой'хейло-стоматсскспии (такта б).

Таблица б

Показания к биопсии и выбору метода лечения предопухолввых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки рта

. Показания к консервативной терапии В хейло-стоматоскопической картине: ровный рельеф, отсутствие ороговения, умеренное ороговение, сосудистый рисунок з виде крапа и полос. Заболевания: плоская форма лейкоплакии, хроническая неспецифическая эрозия, начальная стадия хвйлита Манга-нотти, метеорологический хейлит. Биопсия не производится.

!. Показания к криотерапии

I. 'При заболеваниях в случае отсутствия эффекта ст консервативней

тзрзлпи. Биопсия не производится. Б. При других предопухэлевых заболеваниях с различней хейлс— стоматоскопической картиной, кроме имешой признали траасфос-мации: крупнобугристкй рельеф, ороговение или без него э сочетании с атипичными сосудами. Биопсия следует оцноговкекко а крисвоздействием. При уверенности з диагнозе достаточно проведения цитологического контроля.

3. Уокозыяя к хирургическому лечения

ири отоутстния з хзцло—■стоматоскопической картине признаков трансформации. Заболевания: хроническая трехина губы и образования ралмером не более 0,5 х 0,5 см. Метод лечения одно-:-с-?-«--нно яллол;тся биопсией.

Гюказ&ния к лучевой терапии

В хейло-стоматоскопической картине: крупнобугристый рельеф, ороговение или без.него в сочетании с атипичным* с ссудами. Заболевания: некоторые случаи бородавчатого предрака, керато-акантомы, ограниченного гиперкератоза со значительным ороговением, длительно текушие язвенные процессы. Биопсия обязателы Примечание: возможна криодеструкция с предварительной • биопсией.

Таким образом, на основании систематизированных показателе рельефа,-ороговения к сосудистой архитектоники в картинах СХС и данным других методов комплексной диагностики о характере патологического процесса реализована возможность определения показаний к биопсии и"выбору адекватного метода лечения предопу-холевых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки рта.

схш обследования вольных ыетодаш ..комплексной .диагностики

В разделе'представлен порядок обследования больных предо-пух о левыми заболеванияш красной каймы губ" и слизистой оболочю рта по схемам, которые сложились в процессе работы..

Анализ 8 групп больных, обследованных различными сочетаниями методов диагностического комплекса позволили разработать целесообразные варианты лрохождения его больным в процессе .обследования. Они отражены в таблице 7.

Таблица?

Варианты' рационального применения методов - комплексной диагностики

1. СХС + Ш6 + ФХС с ИБП и АЙН + ЛЦЗД

2. СХС + ШХС с ИФП + ЩЭД

3. СХС + -К£Б + ЛЦЭД

4. СХС -+ Ж'Б о. СХС + ЛЦЭД

Представление вариантов рационального применения диагности-

- 4Г -

некого комплекса имеет практическое значение, так как не всегда федставллется возможность использования его в полном объеме, как это было в напей работе. Ввиду неодновременного введения отнх мето-ов в исследовательскую работу, мы нз ставили задачи сравнительной их сценки ме.хду собой, крс.;е дачи ни соответствующей характеристик!. Тем не менее рациональные схемы выработаны и апробированы.

Таким образом, при обследовании больных методами диагностического комплекса могут быть использованы б основных схем. Базовой структурой комплекса и обязательны:.!, стоящим на первом месте методом в схема обследования больного, является СХС. Второе место по значению принадлежит К2Б и ЯЦЭД. Опт:^.тг.льной схемой обследования при этом будет СХС + К5Б * ЛДЗД". Диагностические процзздра, связанные с ОХС, оценивается как вспомогательные, причем наибольшее значение им'зет инсильтрсционнал срссцсинсзал проба. В схеме обследования она выполняется пссяз к.з..

' х х

X

Оценивая результаты работы а целсм, слодузт отметить, что они составилир?-~енае гтрсбле;:;г клнлпчзспсй диагностики и.лачзшйг прэд-опухолезис з&Ззлсгагшл - одного из раедзлоэ оикостематологии. Значение работы для стоматологически;} практики мы влдим в чг-.стнем ри-сенни сущоствуг/л-зй з онкологии актуальной ггрсблэмн, упоминаомей з работах Б.ЕЛетгрссна и соазт, (1255) и В.И.Чпссоза и соапт. (К90) - ото определение границ р&здоз синологической, патологии и утень-сэ!«18 сгкбок диагностики злсна'-х-ст23!гных опухолей на догссппталь-нс:: стзпе.

Знгтатгз работы для стсматолсгпчосксй прахтпх:: • сахл^чзотся з рзщзиия зсгроса макегз'ального участ:::г псал-тачзгхсго зп.".-,-*

т н/гугнсстпчэсхом процессе с пояучзнием поло7ительнгс< "ззульт^тс".

за счет применения светооптического и люминесцентного негодов д агностики, -разработанных для освоения в простой и доступной фор 3 частности, это возможность эффективного использования светово хепло-стоматоскошш,.применение, дающих оптимальные результаты, методик люминесцентного анализа, в том числе с методами.диагноз . ки на микроуровне,- продвигающих морфологическое исследование в .о'инет клинициста. Это, придает дополнительный вес идеям .диспаеер го лечения и наблвдения больных предопухолевыми заболеваниям! к ной каймы губ.и слизистой оболочки рта, содержащихся в работах' А.А.Дункна и Е.Л.Менина (1971), К.И.Ермолаева и соавт. (1974,19 Е.Л.Менина (1977), П.Д.Годороки (1981), П.Д.Годоролш и соавт- ( М.М.Соловьева (1983), В.А.Дунаевского и Ю.А.Шелокенцева (1985), М.С.Соловьева- и. В.А.Дунаевского (1989), и дает новый импульс к ; лизации такой работы на практике.

С разработкой нашего диагностического комплекса возникают I ,ганизационные вопросы, в частности, о месте его функционировали: Речь идет о' функциональных подразделениях амбулаторного типа, 31 нимазшихся вопросами ранней диагностики и профилактики рака. В ( патологической литературе они получили названия стомато-онкояоп ческой консультации ( Я" Ах[!£Х, 1978), онко-стоматологического центра (В.А.Дуназвский и Е.А.Велоиенцев, 1986), кабинета онколо! чес;:ой профилактики (И.Г.Иващенко и соавт., 1987), онкостоматолс гического кабинета (М.д.&дазркн и П.Г.Сысолятин, 1987). Такие к£ бинаты должны быть оснащены современными методами диагностики. V этого следует вывод о необходимости внедрения диагностического и плекса в практику работы ¡этих,подразделений.

Соответственно цели нашей работы, направленной на улучшение диагностики и лечения цредопухолевых заболеваний красной каймы г - и .слизистой оболочки рта, ее достижение мы связываем с применена ■ еы разработанного наш комплекса светооптического и флюоресцентн

одов диагностики. Если интегрировать вез результаты работы, то овкым обобизшим еьеодо-Ч будет - клиническая диагностика пред-:а должна бить комплексной.

В Ы В 0' 'Д Ы

1. Клиническая диагностика предопухолевых заболеваний красней 1мы губ и слизистой оболочки рта дол-хна быть комплексной с вклнз-гмем сзетсоптического и флюоресцентных методов обследования.

2. Сконструированные нами лгмннеецзнгккй фотостсматсскоп и ус-ойство для контактной флюоресцентной биомикроскопии позволяют упзствлять диагностику и регистрация картин люминесценции онко-.тологип крас.ной кайма губ и слизистой оболочке рта.

3. Усовершенствованная кили-методика светсЕой хейло-стсмато-сопип по своей результативности не уступает методике расширенной гйло-стсматсскоп.чи, дает возможность .в. 89,0 - 2,35$ наблюдений пра-■:льно^цкрхорегдщровать предраковый процесс от малкгнязацип и зна-тгзлыЪ сокраоает время обследования больного. Основными дпагнос-:яескиаа критерия:.-::-! .для уточнения формы предслухолезого заболева-яя, его клинической стадии, -установления показаний к биопсии и ыберу адекватного- метода лечения з картинах световой хейлостсма-ссхспнл могут слупить показатели рельефа, орэгссенля и сосудистой .рхитектсникл.

4. Разработанная нами для флуоресцентной хейло-етоматоскопии зфглотрзцаонкая фл:сорэсцгкновая проба, которая основана'на сцен-

прочности ткакегкх структур а. регистрации капель фдзсресценна ;а поверхности исследуемого сброзозоцпя в ответ на местное его 2Г?де»:;о, позволяет з 90,6 - 3,3$ наблюдений успешо диагностировать ма-'пг-'з-ттаэ предракового процесса.

с. Лгллпгссаиокная фл-срееценкспая проса для- флуоресцентной -с-.'гло-стсмггтссгхп:':: с ярэдлокзякый нами клейким флгореспгин-зела-

гиновыи раствором дает оценку поверхностных иорфоотруктурных изые нений патологического образования, ■ отличается полиморфизмом результатов и не' является специфичной для диагностики рака.

б. Контактная флюоресцентная биокикроскопия патологии краснс каймы губ и слизистой оболочки рта, благодаря четким н ярким пар-тикам -флюоресценции, дает возможность легко сдентефлрфрвать клеточные структуры. Слзорзсцэ^гсгз картины классифццпруэтся по прж накам клеточно-яцерного полиморфузуа, Италии и даоролшвкссции эпителия» что позволяет цроводпгь далгнсстику. Иэтод недостаточнс информативен при -процессах с чрзс^эгЕЛ^: ороговением, в связи с че его целесообразно сочетать с хейло-стоыатоскопкй, при этом число правильных диагнозов достигает 94,7 - 2,1%.

■ 7. Разработанная нами програ^а лшминесцентно-цитологическог исследования., -которая основана на стандартной оценке цитологичесг го препарата-с попользованном алгоритма, позволяет проводить орие нтировочную экспресс диагностику. Ее эффективность - 96,9 ± 2,2/о.

8. СистеыатйзкровЕннке диагностические отктерии патологического процесса по данным световой хейлостоматоскоппи и другим мето дам комплексной диагностики дазт основание выдвинуть показания к биопсии и выбору.адекватного метода лечения предопухолевых заболе ваний: а) консервативная .терапия без бнопски - розный рельеф, отсутствие пли умеренное ороговендз, сосудистый рисунок в вкде крапа и полос; б) криотерапия без биопсии - диагностические критерии то ке (при отсутствии эффзктаст сокеерзатквной терапии); в) 1фио терапия с биопсией в момент чриозоздействия или взятием материала для цитологического контроля. - диагностические критерии лзбые кроме кмоюгих признаки трансформации; г) хирургическое лечение (зкецизионная биопсия) - хроническая трэсина губы, образования размером не более 0,5 сы при отсутствии признаков трансформшпц:; д) лучевая терапия с обязательной биопсией -. крупнобугристкГ; рель

ф с ороговением или без него в сочетании с атипичньми сосудами признак трансформации).

9. Основным методом диагностического комплекса следует считать ветовую хейло-стоматоскопию, затем - контактную флюоресцентную би-¡микрсскопию и лгашнесцентно-цитологический экспресс; диагноз. Диаг-¡остические процедуры, связанные с 'флюоресцентной хейлс-етсматоско-ией, расцениваются как вспомогательные, причем наябель^ее значение 1меет инфильтрашонная флюоресцеиновая прсба.

1С. Высокая эффективность разработанного нами диагностического <омллекса позволяет рекомендовать его для внедрения з практику ра-5оты функциональных подразделений стоматологических поликлиник и энкологических диспансеров, осудеетвляхпшх диагностику и лечение ;гредопухолевых заболеваний красной кайми губ и слизистой оболочки рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е К О а Е Н Д А Ц И л

1. Рекомендуем осуществлять комплексную диагностик предспу-холевых заболеваний красной каймы губ и слизистой сбслочки рта, в '•которую включать световую и флюоресцентную хейло-стоматоскопию, контактную флюоресцентную биомикрсскопию, и люминесцектно-цитоло-гический экспресс диагноз.

2. Для хгроведения флюоресцентной хейло-стсматосхопии и контактной флюоресцентной бисмикроскспии использовать разработки напей аппаратуры - люминесцентного фотостоматсскспа и устройства для сзнтактной флюоресцентной бисмикрсскопии губ и слизистей оболочки рта.

3. йен проведении светозсЯ хейло-стсматосаопии определять диагностические критерии, яарактарязусгие патологический процесс по "..•'"."г.злстэлрм рельефа, орегогзкия и сосудистой аохнтэктсыпги, пользуясь мГ-ими таблицами.

- 45 -

4. Для дкфгЬзренциа^ьной диагностики «езду предраковым процес сом и озлэкачествлениеы использовать инфильтрационкуп фдворесцеи новую пробу по напей разработке (патент i" 176970).

5. Аппликационнуэ флэоресцеинозуэ пробу применять для оценк поверхностных яорфоструктур патологического образования. В качес тве флворохрома использовать флюоресцеин-гселатиноаый раствор.

6. Для постановки диагноза при выполнении контактной флгоре центной биоыикроскопки пользоваться нашей классификацией флшорес цеытных.картин.

7. Для ориентировочной диагностики патологического процесса экспресс .лшинесцентно-цитологкческиы методом пользоваться насей программой, основанной на стандартной алгоритмизированной оценке цитологического препарата.

8. Показания к биопсии и выбор ызтода лечения предопухолево: заболевания определять по разработанной нами схеме.

9. При обследовании больных методами комплексной светооптп-ческой и флюоресцентной диагностик пользоваться разработанными нами вариантами рационального применения диагностического компле; са.

10. Оснастить лечебные учреждения, занимапдиеся диагностикой и лечением предрака красной кайш губ и слизистой оболочки рта., обычным и люминесцентным стоматоскопом, микроскопами для контактной лшинесцентной биоыикроскопии и люминесцентно-штологическоп исследования.

СПИСОК .НАУЧШХ ТРУДОВ, ОПШШЮВШШ ПО TELE ДКХЕРТАЦИИ

1. Методика хейлоскопки и хейломикроскопки для диагностики предрака и рола // Внедрение косой медицинской техники и методо! лечения в клкническус и экспериментальную медицину: Науч. труды НГМК. - Т. НО. - Новосибирск, 1932. - С. 35-38.

2. 0 клинических формах предопухслевых заболеваний губ Л Ма теркалы по распространения передового опыта ыедкцикского обесйе

чения войск. - Часть I. - Новосибирск, 1983. - С.111*113.(Соавтор

зба В.И., йактю Ю.А., Фр^й-'зн Г.Б.).

3. Применение хейлоскспки и шссрохейлоскоши 2 диагностика рздопухолеаых заболеваний, качаяькнх форд я развитого рака руби ' Учебное пособие для врачей-слушателей: ЛекШДУВ. - Д., 1925. -3 с. (й соавторстве с ¿Ьрсиекхо Г.С.).

4. Диагностическое зягяекпв кокгахткоЯ фооресценткоЯ C:icv;;::-:-эскоп::и при про драке губы // 4-й Всесгэшшй събзд окхологса: Тс-сп-и докладов. - Я., 1525. - С. 4E3-383. !

5. Прссткз устройства для контактной бксм:5«рссяоп:д: а хжпссю с-хсяерпменто // Новее з схсперимелтальноЯ и клинической мздяв'.шэ:

еоксы докладов 2-M конференции изобретателей :: слцнскалигатсрол - Новосибирск,. 1937. - С. 66-67 (Соавтор Цыбпн А.Б.).

6. ранняя диагностика рака з специализированной онкостсматоле-•ическсм кабинете // Эпидемиология, профилактика п ранняя диагкос-

злокачественных новообразований, - Томск, 1937. - С.231-232. [Соавтор: Сьгсоля-тж П.Г.).

7» Озлскачествление болезнл Есуэна ка ыягке:.? небе //' Еестн. оториноларингологи::. - 1533, - !Р4. - С.57-68. (В соавторстве с Ск— 20лятинкл П.Г., :{саевн::ков'йм A.ÜO.

9. Аппаратура для люминесцентной диагностики онкссатслэгиз слизистой сбслсчхп рта и красной каймы губ // Полвека на службе здоровья. Науч .--практ. кскфер., гоезял:. 50-лвтиэ 05л .ялин-гч. б-пы 25 октября 1569 г. - Нэасеабнрсх, 1939. - С. 17-18.

9. лечение предрака губы и слизистой оболочки рта хрясапллн-каторами из пористого ннкэлнда титана // Эффекта памяти формы и сзер-хэласт:пнзсти и их применение -в медицине: Материалы í-л Всесоюзной конференции. - Tc.vc:c, 1959. - С. 127-123. (3 соавторстве с ' Сксолягонкд П.Г.,ГЬнтерс.м 3.3.).

-0. Диагностика арарспухояеаых заболеваний :-: рана гусы :■: слизистой оболочки ста с применением контактной флэоресцантксй бис-мпхросхспкд /7 Стоматология. - 1939. .'5 ?.. - С.13-21.

11. ¿•лгоресцентная хейло-стоматоскопия в диагностике предрак к рака краской каймы губы и слизистой оболочки рта П Новые метод диагностики, лечения заболеваний к менеджмента в здравоохранении: Материалы докладов науч.-практ. конфер. 19 марта 192В г., посвкш. 40-легкэ со времени работы акад. С.С.Юдина в Обл.клинич. б-це,-Ноаоскбирск, 1933. - С. 37-37.'

12. Выбор метода лечения предоцухолевых заболеваний губы и с, зестой оболочки рта по данным хейло-стоматоскопки // Новые методы диагностик, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении: Материалы докладов науч.-практ. конфер. 19 марта 1993 г., по( вяо. 40-лет1а со времени работы акад. С.С.Цдина в Обл.клинич. б-ц< - Новосибирск, 1933. - С. 3&-39.

13. Применение хейлостоыатоскопии в онкостоматологни Л Новы( методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докладов 3-й науч.-практ. кокЗ^р. врачей, посвяд. 100-летга г .Ново« бирока, 28 мая 1993 г. - Новосибирск, 1993. - С.295-297. (Соавтор: Музлова Е.Г.).

14. Программа лэыннесцентно-цктологической диагностики для он-костоматолога // Новые методы диагностики, лечения к профилактики заболеваний: Тезисы докладов 3-й науч.-практ. ковфер. врачей, 100-леткэ г.Новосибирска 28 мая 1993 г. - Новосибирск, 1993. - С.297-299. (Соавтор: Кудрявцева. М.Б.

15. Инфкльтрационная флэоресцеиновая проба в онкостоматологии // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докладов 3-й науч.-практ. конфер. врачей, посвящ. 100-летка г.Новосибирска 28 мая 1993 г. - Новосибирск, 1993. - С.30&-309. (Соавтор Герасимова М.Г.).

16. Криолечение предрака губы и слизистой оболочки рта апплике-

титана

торами из пористого нжселпда // Еыплантаты с памятью формы: Материалы конгресса мекдународной ассоциации ЗЯФ, Новосибирск,- 15-17 сен тября 1293 г. - Новосибирск, 1993. - С. - 141-142. (Соавторы: