Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика объемных образований забрюшинного пространства

N 0 ий

2 2 МАЙ Ш

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи УДК 616.361 - 002.1

Ишевский Геннадий Борисович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА (14.00.27. - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов

Научный, консультант:

доктор медицинских наук H.A. Шапиро

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Л.С. Розенштраух

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин

Ведущее учереждение — Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Зашита состоится " /3 " £ 1995г. в .¿Учас, на заседании

специализированного Ученого Совета Д. 074.04.01. при Российской медицин-' ской академии последипломного образования (г. Москва, 2-йБоткинский проезд 7, радиологическая клиника, 2 этаж)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО. Автореферат разослан " UfQJ? 1995г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Б. Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в клиническую медицину >временных визуализирующих методов исследования (эхотомографии, ком->ютерной рентгеновской томографии и т.д.) формирует новый подход к ^агностике объемных образований забрюшинного пространства. Увеличить число больных с клинически "немыми" образованиями забрюшинного юстранства различной локализации (Колесникова Е.К., 1983, Бачиашвили .К., 1988, Бесемельцев С.С., 1992, Bravo E.V., Gilford R.W. 1984).

По данным ряда исследователей (Васильева H.H. 1982, КузинМ^И. и др. )85, Бондаренко В.О. 1988, Бирбраер В.М. 1992) возросло число больных с алыми объемными образованиями (не более 2 см. в диаметре) почек, под-елудочной железы. Сформировалась, однако, еще не полностью разрабо-iHa тактика ведения больных со случайно выявленными гормонально-неак-1вными опухолями надпочечников. Улучшилась, за счет широкого использо-шия компьютерной рентгеновской томографии (KT), выявляемость гортанных новообразований забрюшинного пространства (Колесникова Е.К. 383, Бачиашвили А.К. 1988, Carter B.L., Wechsler RJ. 1987).

Однако, еще не получила широкого распространения тонкоигольная ас-фационная биопсия (ТАБ), как важный этап не только в установлении струк-гры образования, но и в определении тактики ведения больного. Работы, освященные использованию ТАБ при объемных образованиях забрюшинно-) пространства немногочисленны (Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. 1988, Брис-<н Б.С. и др. 1989, Amis E.S. et.al., 1980, Barkin J.C. et.al., 1981).

Не разработаны в достаточном объеме показания и методики проведе-ня диапевтических манипуляций с использованием эхотомографии (ЭТГ) или Т. Нуждается в уточнении алгоритм действий при выявлении объемного об-азования забрюшинного пространства. Не определены возможности сроч-эго цитологического исследования при проведении инвазивных диагности-;ских вмешательств под контролем визуализирующих методов исследова-ия.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность темы исследовани,

Цель исследования: Изучить возможности и определить последовате. ность использования современных визуализирующих методов в диагност объемных образований забрюшинного пространства и с учетом полученн результатов выработать оптимальную лечебную тактику у данной категор больных.

Реализация поставленной цели определила необходимость последо тельного решения ряда конкретных задач.

Задачи исследования:

1. Определить возможности эхотомографии, как первичного скринин вого исследования у больных с объемными образованиями забрюшиннс пространства.

2. ^Установить показания к'проведению и методу визуального контре за тонкоигольной аспирацией ,ьой биопсией.

3. Оценить возможности срочного цитологического исследования в ; операционной морфологической верификации объемных образований забр шинного пространства различной локализации.

4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм действий в за симости от локализации объемного образования забрюшинного простран ва.

5. Определить показания и отработать методики проведения диапев ческих вмешательств у больных с объемными образованиями забрюшинн! пространства различной локализации.

6. Установить соответствие данных цитологического и гистологичесю исследований у оперированных больных с объемными образованиями брюшинного пространства.

7. Сравнить результаты диапевтических вмешательств с традиционнь методами хирургического лечения больных с объемными образованиями брюшинного пространства различной локализации.

Научная новизна работы. В работе впервые представлены данные о возможностях эхотомографии в выявлении солидных образований забрю-шинного пространства различной локализации. Установлены показания к выбору метода визуального контроля при проведении тонкоигольной аспираци-энной биопсии в зависимости от размеров, локализации образоваия и его взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами. Разработаны показания и методика пункционного лечения различных кистозных образований забрюшинного пространства. С учетом первичной скрининговой диагностики и результатов уточняющих исследований, разработан оптималь-1ЫЙ алгоритм обследования и хирургического лечения болных с объемными образованиями забрюшинного пространства различной локализации. Впервые представлены результаты срочного дооперационного цитологического <сследования различных объемных образований забрюшинного пространст-!а в сравнении с гистологическими данными.

Практическая ценность. Разработан первичный диагностический скри-жнговый комплекс, использование которого у больных с объемными обра-юваниями забрюшинного пространства различной локализации, позволяет жачительно ускорить и улучшить выявляемость опухолей на ранних стадиях. 3 зависимости от результатов, полученных при эхотомографии в сочетании с онкоигольной аспирационной биопсией срочным цитологическим исследо-»анием определена последовательность использования дополнительных инструментальных методов у больных с объемными образованиями забрюшин-юго пространства различной локализации. С учетом структуры, размеров, юкализации и взаимоотношения объемного образования с различными ана-омическими структурами забрюшинного пространства, выработаны оптималь-1ые методы визуального контроля за ходом пункции. Доказана значимость юоперационной морфологической верификации с помощью тонкоигольной спирационной биопсии солидных образований забрюшинного пространства рименение которой позволяет избрать наиболее адекватную методику хирургического лечения.

Установлены показания к проведению срочного цитологического интрг операционного исследования.

Методика диапевтических манипуляций при кистозных образованиях зг брюшинного пространства позволяет значительно улучшить непосредстве> ные и отдаленные результаты лечения этих больных.

Предложенный диагностический алгоритм дийствий при различных обт емных образованиях забрюшинного пространства позволяет повысить и раннюю выявляемость, сократить сроки обследования и избрать наиболе адекватную лечебную тактику ведения больных.

Реализация полученных результатов. Материалы диссертационного и« следования внедрены в практическую деятельность урологического и хиру[ гических отделений ЦКБ № 1 МПС Российской Федерации. Методики луж тирования используются в центральной биолокационной лаборатории и о делении компьютерной рентгеновской томографии ЦКБ № 1 МПС. Ряд методк обследования применяются в практической деятельности 1 и 2 эндокринол< гических отделений ЦКБ № 3 МПС Российской Федерации.

Результаты исследований используются в преподавании курсантам к циклах усовершенствования II — кафедры хирургии Российской медицш ской академии последипломного образования.

Апробация диссертации. Материалы, основные положения и вывод диссертации представлены и обсуждены на:

26 научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Н| вое, ррогрессивное-в практику здравоохранения" (Ульяновск 1992г.).

27 научно-практической конфиренции врачей Ульяновской области "Н< вое, прогрессивное — в практику здравоохранения" (Ульяновск 1993г.).

28 научно-практической конфиренции врачей Ульяновской области "Н вое, прогрессивнее — в практику здравоохранения" (Ульяновск 1994г.).

7-м Конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биол гии (Саппоро, Япония, 17 — 22 июля 1994г,).

Совместной научно-клинической конфиренции II кафедры хирургии РМ

последипломного образования, сотрудников ЦКБ N2 1 МПС РФ и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования (28 марта 1995г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора /иьературы 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 52 рисунками. Библиография содержит 210 отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования. В основе работы лежат данные комплексного обследования 224 больных, находившихся в ЦКБ № 1 МПС РФ с 1988 по 1994 г., с предположительным диагнозом объемного образования забрюшинного пространства. У 193 (86,13%) больных диагноз установлен на догоспитальном этапе или в другом лечебном учереждении, у 31 ( 13,9%) объемное образование забрюшинного пространства явилось случайной находкой при плановом ЭТГ исследовании.

В анализируемой группе преобладали женщины — 123 (55%). Средний возраст обследованных больных составил — 48,6 года.

Обследование больных начинали со сбора анамнеза. В последующем, наряду с общими обследованиями (ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки и др.), всем больным проводили ЭТГ, результаты которой определяли план дальнейшего обследования.

Первичный диагностический комплекс включал ЭТГ, ТАБ и срочное цитологическое исследование. Установив топический, морфологический диагноз и распространенность патологического процесса, определяли лечебную так-тику.В зависимости от результатов первичной диагностики у ряда больных использовали: КТ, ТАБ под контролем КТ, ангиографию.

В таблице 1 представленметоды диагностики объемных образовав забрюшинного пространства у 224 больных.

Таблица 1

Методы диагностики объемных образований забрюшинного пространства

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Число обследованных больнь

абс. %

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

эхотомографии 224 100

компьютерная рентгеновская томография 79 35,2

динамическая нефросцинтиграфия 67 29,9

экскреторная урография 48 21,4

ангиография 10 4,0

рентгеноконтрастное исследование

желудочно-кишечного тракта 2 0,8

Тонкоигольная аслирационная

биопсия под контролем:

— эхотомографии 152 67,8

— компьютерной рентгеновской томографии 42 18,7

ГОРМОНАЛЬНЫЕ

исследование гормонального фона 36 16,0

функциональные пробы 6 . 2,6

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

срочное цитологическое исследование:

— дооперационное 194 86,6

— интраоперационное 28 12,5

| гистологическое исследование 121 54,0

Общее число специальных инструментальных и лабораторных мек^ исследования у 224 больных составило 1009. Каждое исследование прово, ли по показаниям; ЭТГ проведена всем больным.

В результате комплексного обследования, объемные образования выяв-1ены у 195 (87%) из 224 больных, поступивших в клинику с предположитель-шм диагнозом объемного образования забрюшинного пространства.

Обследование проведено 128 больным с предположительным диагнозом объемного образования почек. Объемные образования установлены у 120 93,8%) из них.

В таблице 2 представлена клиническая характеристика объемных образований почек у обследованных больных.

Таблица 2

Клиническая характеристика объемных образований почек у обследованных больных

Клинический диагноз Количество больных

абс. %

Почечно-клеточный рак 42 35,0

Сосочковый рак 5 4,2*

Доброкачественные опухоли 9 7,5

Ложные опухоли 4 3,3

Простая киста 53 44,2

Поликистоз 7 5,8

Всего 120 100

* — Для большей наглядности полученных результатов ряд цифр, несмотря на их

алое число, представлены в процентном отношении.

j

Как видно из таблицы/79,2% составили больные с почечно-клеточным |аком и простой кистой почки. При ЭТГ объемные образования почек уста-овлены у 111 больных.

Чувствительность метода составила 92,5%, что позволяет рекомендо-ать ЭТГ, как первичное скрининговое исследование в комплексной диагнос-ике объемных образований почек. Сочетание ЭТГ с ТАБ и срочным цитоло-пческим исследованием позволило установить топический диагнеа-^и2_иа: людениях. Чувствительность первичного диагностического комплекса оставила — 94,1%.

КТ, показания для которой сформированы по результатам первичн* диагностики, проведена 23 больным с объемными образованиями поче У 22 из них установлен топический диагноз. Чувствительность метода сост вила — 96%.

ЭТГ и КТ позволили установить топический диагноз и определить ра пространенность патологического процесса у 119 больных с объемными о разованиями почек. В 1 наблюдении для определения распространенное патологического процесса потребовалось проведение ангиографии.

Особенностью данной группы больных являлось необходимость пров дения экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с цель изучения функциональных возможностей контрлатеральной почки и опред ления уро — и гемодинамических нарушений, вызванных объемным обр зованием.

Сочетание ЭТГ, КТ с ТАБ и срочным цитологическим исследовани< позволило у 90,3% больных этой группы морфологически верифицирова обьемное образование в дооперационном периоде. Следует отметить, что е наблюдениях морфологическая верифиция объемного образования позвол ла провести дифференциальную диагностику между опухолью почки и на почечника.

Оперированы 59 больных. Совпадение до — и послеоперационного д агнозов отмечено у 57, в 2 наблюдениях отмечен ложноотрицательный р зультат (цитологический диагноз — аденома почки, гистологический диагн — почечно-клеточный рак).

Обследование проведено 53 больным с предположительным диагноз« объемного образования надпочечников, объемные образования установ/ ны у 36 (68%).

В таблице 3 представлена клиническая характеристика объемных обр зований надпочечников у обследованных больных.

Таблица 3

Клиническая характеристика объемных образований надпочечников у обследованных больных

Клинический диагноз Количество больных

абс. %

феохромоцитома 12 33,3

кортикостерома 9 25,3

рак коры надпочечника 3 _...

альдостерома 6 16,3

гормонально-неактивная аденома 4 11,2

киста надпочечника 2 5,6

всего 36 100

При ЭТГ объемные образования надпочечников выявлены у 32 боль-шх. Чувствительность метода составила 88,8%, что позволяет рекомендо-шть ЭТГ, как скрининговое исследование в комплексной диагностике объемных образований надпочечников. Сочетание ЭТГ с ТАБ и срочным цитологи-1еским исследованием позволило установить топический диагноз у 1 больного. 1увствительность первичного диагностического комплекса составила — 89,5%.

По результатам первичного диагностического комплекса определена 1ечебная тактика у 18 (50%) больных с объемными образованиями надпо-ючников.

Анализ результатов КТ у 28 больных с предположительным диагнозом >бъемного образования надпочечников, показал высокую эффективность метода в топической диагностике образований этой локализации. Чувстви-ельность метода составила — 92%. Наибольшая клиническая ценность КТ >тмечена при обследовании больных с клиникой гиперальдостеронизма. КТ I сочетании с ТАБ и срочным цитологическим исследованием позволила морфологически верифицировать диагноз у 7 пациентов.

Несмотря на высокую эффективность ЭТГ, КТ и их сочетания с го мональным исследованием, у 23,5% оперированных больных выбрать об ем оперативного пм^шательства в дооперационном периоде на основан! полученных данных, без определения морфологической структуры объемн го образования, не представлялось возможным. Для необходимой предоп рационной подготовки, адекватного анастезиологического пособия, прогн за возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, необход ма морфологическая верификация объемного образования.

Сочетание ЭТГ, КТ и срочного цитологического исследования позволи. у 71% оперированных в этой группе больных установить морфологическ диагноз в дооперационном периоде. Следует отметить, что в 2 наблюдени морфологическая верификация диагноза позволила дифференцировать об емные образования надпочечника и верхнего полюса почки.

Оперированы 34 больных. Совпадение до- и послеоперационнго диагн зов отмечено у всех больных этой группы.

Обследование проведено 27 больным с предположительным диагноз' объемного образования поджелудочной железы. Обьемные образования ; тановлены у 23 (85%) из них.

В таблице 4 представлена клиническая характеристика объемных об| зований поджелудочной железы у обследованных больных.

Таблица 4

Клиническая характеристика объемных образований поджелудочной железы у обследованных больных

Клинический диагноз Количество больных

абс. %

Рак поджелудочной железы 5 23,0

Киста поджелудочной железы 16 69,5

Инсулома 2 7,5

Всего 23 100

При ЭТГ образование поджелудочной железы установлено у 19 боль--1ых. Чувствительность метода составила 82,6%, что позволяет рекомендо-*ать эхотомографию, как первичное скрининговое исследование в комплексуй диагностике объемных образований поджелудочной железы. Чувствительность первичного диагностического комплекса в этой группе больных :осгавила 86,9%.

КТ, показания для которой сформированы по результатам первичного циагностического комплекса, проведена 10 больным. В 8 наблюдениях полусны убедительные данные об объемном поражении поджелудочной железы, з 1 наблюдении у больного с клиникой гиперинсулинизма высказано предпо-тожение об опухоли тела поджелудочной железы. Чувствительность метода :оставила 90%.

КТ в сочетании с ТАБ и срочным цитологическим исследованием проведено 2 больным с объемными образованиями поджелудочной железы в обоих наблюдениях установлен морфологический диагноз.

ЭТГ и КТ позволили установить топический диагноз у 21 больного данной группы, распространенность патологического процесса у 18. В 5 наблюдениях для выбора лечебной тактики потребовалось проведение эндоскопических и рентгеноконтрастных методов исследования (РХПГ, ангиографии, рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта). Следует отметить, что объемные образования в поджелудочной железе у больных с клиникой гиперинсулинизма установлены только по данным ангиографии (гистологический диагноз — инсулома в обоих наблюдениях).

На основании данных визуализирующих методов исследования нельзя определить малигнизацию кисты, ее нагноение, установить связь с протоко-вой системой (Колесникова Е.К. 1983, Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. 1985, Скуя Н.А. 1986, Бачиашвили А.К. 1388). Для выбора оптимальной лечебной тактики в этой группе больных требовалась морфологическая верификация образования. Сочетание ЭТГ и КТ с ТАБ и срочным цитологическим исследованием позволило определить лечебную тактику у 18 (78%) боль-

ных этой группы. ВЗ случаях после пункции отмечены следующие осложн ния: у 2 больных — обострение хронического панкреатита, у 1 — нагноет кисты.

Оперированы 17 больных.

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОРГАННЫМИ ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВ^

Группа больных с неорганными образованиями верхнего отдела забрк шинного пространства имеет некоторые особенности комплексного о< следования. При обследовании больных с объемными образованиями орп нов забрюшинного пространства, основными методами диагностики явилис ЭТГ, КТ, ТАБ со срочным цитологическим исследованием. В ряде случае ~ для диагностики неорганных образований, наряду с вышеперечисленным методами необходимо исспогозование ангиографии, рентгенконтрастного ис следования желудочно-кишечного .ракта, применение различных эндоскоп1 ческих методик (РХПГ, ФЭГДС и т.д.)

Комплексное обследование проведено 16 больным с неорганными обт емными образованиями забрюшинного пространства.

В таблице 5 представлена клиническая характеристика образований з< брюшинного пространства.

Таблица 5

Клиническая характеристика неорганных образований забрюшинного пространства у обследованных'больных

Клинический диагноз Количество больных

абс. %

липома 5 31,2

липосаркома 3 18,8

лимфогранулематоз 6 37,5

фиброма 2 12,5

Всего 16 100

Как видно из таблицы в 8 (50%) наблюдений установлены объемные

бразования жировой клетчатки забрюшинного пространства.

При ЭТГ обьемные образования установлены лишь у 8 больных. Первич-ый диагностический комплекс позволил сформировать лечебную тактику элько у 3 больных.

13 больным этой группы проведена КТ, у б в сочетании с ТАБ и срочным итологическим исследованием. Морфологическая верифиикация диагноза озволила сформировать лечебную тактику у 3 больных.

ЭТГ и КТ позволили установить топический диагноз и определить рас-ространенность патологического процесса у 9 больных с неорганными объ-мными образованиями забрюшинного пространства. 7 больным потребова-ось проведение ангиографии, позволившей в 6 наблюдениях установить то-ический диагноз и распространенность патологического процесса.

Морфологический диагноз установлен до операции у 6 больных данной руппы, что в 3 наблюдениях позволило отказаться от необоснованного хи-|ургического вмешательства.

Оперировано 13 больных с неорганными объемными образованиями за-рюшинного пространства. У 6 пациентов хирургическое вмешательство ог-(аничено открытой биопсией опухоли, что можно было бы избежать при .ооперационной морфологической верификации диагноза и определении рас-ространенности патологического процесса.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАПЕВТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ТАБ носила диапевтический характер у 71 (35,4%) больных с обьем-1ыми образованиями забрюшинного пространства.

В зависимости от локализации объемного образования в забрюшинном

ространстве, проведение диапевтических манипуляций сопровождалось оп-

1

«деленными особенностями.

Общие правила проведения диапевтических манипуляций: больной был юдготовлен к оперативному вмешательству, был подготовлен инструментарий и

склерозирующие растворы для облитерации или чрезкожного дренирован! кистозной полости.

Диалевтические вмешательства проведены 53 больным с кистозньи* образованиями почек. У 47 больных этой группы диагносцирована прост, киста почки (солитарная или множественная), у 6 — поликистоз.

Показания для проведения диапавтических, манипуляций у больных простой кистой почки:

1. Нарушение уро — или гемодинамики почки, выявленное при дин мической нефросцинтиграфии и непрямой изотопной ангиографии.

2. Подозрение на нагноение кисты, или кровоизлияние в ее полость.

3. Гематурия.

4. Болевой синдром в поясничной области (при исключении других пр! чин).

На первом этапе диапевтическое вмешательство заключалось в пункцк кисты, аспирации ее содержимого, которое направляли на цитологическое бактериологическое исследование. Если содержимое было предстаалее прозрачным, без запаха, соломенно-желтым или бесцветным аспиратом, по ле срочного цитологического исследования проводили облитерацию кисто ной полости 96% этиловым спиртом (в объеме 1/10 аспирируемой жидко ти). Если в полученном аспирате была значительная примесь старой кроЕ облитерацию кистозной полости на первом этапе не проводили. Больно(< проводилось срочное и плановое цитологическое исследование, при которо исключалось озлокачествление стенки кисты. Через 5 дней этим больны проврдили повторную пункцию, при которой облитерировали кистозную п< лость 96% этиловым спиртом.

В 1 наблюдении при пункции кисты получено небольшое количестЕ густого гноя, что не позволило провести полную аспирацию ее содержимоп Данный больной был срочно оперирован.

Контрольное ЭТГ исследование с целью оценки лечебного эффект пункции и прогноза течения патологического процесса проводили через 3 дн

в дальнейшем через 3,6,12 месяцев. Уменьшение площади кистозной полости при первичном эхотомографическом контроле в 2 — 2,5 раза отмечено у 31 (65,9%) больных. При контрольном обследовании через 12 месяцев у 34 (72,3%) больных отмечена полная облитерация или значительное уменьшение кистозной полости и восстановление или улучшение уро — и гемодинамики почки.

У 13 (27,7%) больных ТАБ со склерозирующей терапией оказалась не эффективной. Следует отметить, что у всех больных этой группы киста локализовалась парапельвикально или на 2/3 в паренхиме почки.

У 4 больных проведено чрезкожное дренирование кистозной полости, что в 2 наблюдениях привело к ее облитерации.

Оперированы 4 больных. 7 пациентов от оперативного лечения отказались (все они неоднократно госпитализированы в клинику для повторного пункционного лечения, которое оказалось не эффективным).

ТАБ имела диапевтический характер у 6 больных с осложненным поли-кистозом почек и проводилась по следующим показаниям:

1. Обострение хронического пиелонефрита, плохо коррегируемого консервативной терапией.

2. Подозрение на нагноение одной из кист.

3. Макрогематурия, не поддающаяся медикаментозному лечению, у больных в терминальной стадии почечной недостаточности.

4. Выраженный болевой синдром (при кровоизлиянии в полость кисты) после травмы или физической нагрузки.

Пункционное лечение больных с осложненным поликистозом почек имело рядо особенностей:

а) пунктировали наиболее крупные кисты, а также кисты с неоднородной эхоструктурой;

б) пункция кист проводилась поочередно в обоих почках с интервалом в 3 дня;

в) выбирали пункционный доступ для одновременной аспирации содер-

— - 16 жимого из наибольшего чис/.г. кист;

г) после аспирации содержимого кистозной полости склерозирующи вещества не вводились (опасность кровоизлияния в ее полость);

д) для ТАБ использовались иглы диаметром не превышающие 0,8 мм;

е) наряду с пункционным проводили медикаментозное лечение;

ж) временная от 2 до 6 недель ее декомпрессия.

Комплексное лечение больных с осложненным поликистозом почек, пс казапо значительные возможности ТАБ в сочетании ее с медикаментозно терапией. Временная (от 2 до 6 недель) декомпрессия почек улучшала уро-гемодинамику почек, способствовала купированию воспалительных явлений прекращению макрогематурии и болей в поясничной области.

Диапевтические вмешательства проведены 16 больным с кистой подже лудочной железы. На первом этапе проводили пункцию и аспирацию содер жимого кисты, которое исследовали цитологически, бактериологически, оп ределяли концентрацию амилазы в аспирируемой жидкости.

Контрольное ЭТГ исследование проводили на следующий день. Есл параметры (диаметр, площадь, объем) были такими же, как до пункции, боль ному предлагали хирургическое лечение. Размеры кисты после пункции оста лись неизменными у 12 больных. У 4 больных отмечено уменьшение кистоз ной полости в 1,5—2.8 раза. Следует отметить, что показатели амилазы пр исследовании содержимого кисты у этих больных не превышали 12 ед.

В 2 наблюдениях проведена повторная пункция, аспирация содержимог и облитерация остаточной кистозной полости 96% этиловым спиртом. Пр контрольном ЭТГ исследовании через 7 дней объемные образования в прс екции поджелудочной железы у этих больных не установлены. В 2 наблюде ниях произведено перкутанное дренирование кистозной полости, приведше к ее облитерации.

У 2 больных с кистой надпочечника после ТАБ отмечено уменьшение е объема, что однако не привело к стабилизации артериального давления этих пациентов, однако позволило исключить эндокринный характер артер^

альной гипертензии.

Проведенная 195 больным ЭТГ установила топический диагноз у 168 из них. Чувствительность метода составила 85,6%. Применение первичного диагностического комплекса позволило верифицировать топический диагноз у 173 больных и повысить чувствительность метода до 88,2%. После применения первичного диагностического комплекса оптимальная лечебная тактика определена у 131 (67%) больного.

Проведение КТ потребовалось у 64 (33%) больных у 56 из них установлен топический диагноз. Чувствительность метода составила 87,5%. ТАБ под контролем КТ проведена 42 (21 %) больным. Чувствительность метода составила 92%.

Ангиография проведена 10 больным, причем у 2 пациентов с верифицированной в последствие инсуломой, топический диагноз установлен только по данным ангиографического исследования.

Хирургическое лечение проведено 171 (87,%) больному у 48( 21%) диа-певтическое, у 123 (79%) традиционное хирургическое вмешательство. Совпадение до — и послеоперационного диагнозов у 120 (96%) больных, в 3 наблюдениях отмечен ложноотрицательный результат.

Комплексное обследование и хирургическое лечение 195 больных с объемными образованиями забрюшинного пространства различной локализации позволило сформировать диагностический алгоритм, использование которого позволило у 189 (97%) больных выбрать оптимальную лечебную тактику, исключить использование малоинформативных методов исследования, сократить прибывание больного в стационаре.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫ) С ОБЪЕМНЫМИ ОББРАЗОВАНИЯМИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

КЛИНИЧЕСКИЙ осмотр

чг

ЭХО ТОМОГРАФИЯ

т

«СЛЕДОВАНИЕ ЗАНОЖЕНО

ТОПИЧЕСКИЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ДИАГНОЗ Т ПАТОЛОГ^ЕСКОГО

ПРОЦЕССА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ , ,——, ■ . . ЛЮМБОТОМИ 5) НЕТ | [ДА |

ШТРООПЕРАиИОНнрЕ исршсизт№:КОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ДИАЛШТИЧЕСМОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ХИМИОТЕРАПИЯ СИМПЮМАТИВСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛШАМИЧЕСМЗЕ МАЫКЩЖИЕ

ДА_рКС ЛЕДЭЕ1АНИЕ ИНООШАПвНО

ИЕТ_иссшювание не жлорыапвно ТАБ-тонкоигольная асгирациэжая киапсия

ВЫВОДЫ

1. Использование ЭТГ, как первичного скринингового исследования, позволяет в 85% случаев установить топический диагноз у больных с объемными образованиями забрюшинного пространства; сочетание ЭТГ, ТАБ и срочного цитологического исследования повышает чувствительность метода до 88%.

2. Пунктирование под контролем ЭТГ является эффективным при размерах образования более 2.5 см в диаметре; при меньших размерах*кредпоя1И-тельнее пунктирование под контролем КТ.

3. Рекомендуемый первичный диагностический комплекс при обследовании больных с различными объемными образованиями забрюшинного пространства наиболее чувствителен при объемных образованиях почек — 94,1%, надпочечников — 89,4%, поджелудочной железы — 86,9%, неорганной локализации — 68,7%. Необходимость дополнительных методов исследования устанавливается по результатам первичной диагностики.

4. Наличие жидкостного объемного образования в забрюшинном пространстве диаметром более 3 см (за исключением аневризмы сосудов), является показанием к проведению диапевтических вмешательств под контролем визуализирующих методов исследования, выполняемых в зависимости от размеров в виде однократного или этапного вмешательств.

5. Использование диапевтических вмешательств у больных с кистами почек позволило в 76% наблюдений избежать традиционного хирургического лечения; у 25% больных с кистами поджелудочной железы разрешить их с помощью пункции или чрезкожного дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с предположительным диагнозом объемного образования забрюшинного пространства обследование необходимо начинать с проведения ЭТГ.

2. При ЭТГ определяется топический диагноз и распространенность пг тологического процесса, а также выбирается наиболее адекватный мето, визуального контроля за проведением ТАБ.

3. Показаниями для проведения ТАБ под визуальным контролем КТ яе ляются:

чС Í

— недостаточная визуализация объемного образования забрюшинног пространства при ЭТГ; невозможность выбора безопасного пункционног доступа; неэффективность пунктирования под контролем ЭТГ.

4. Интраоперационное морфологическое исследование показано óont ным с неустановленным до операции морфологическим диагнозом, а такж при сомнительных результатах срочного дооперационного цитологическог исследования и несоответствии данных визуализирующих и морфологичес ких методов диагностики.

5. Проведение диапевтических вмешательств следует начинать с ТАЕ которая может оказаться достаточным лечебным пособием.

6. Проведение диапевтических вмешательств у больных с кистозным образованиями забрюшинного пространства предпочтительнее осуществлят под контролем эхотомографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности дооперационной дифференциальной диагностики обт емных образований почек и надпочечников. — Сборник 17 научно-пракп ческой конференции врачей Ульяновской области "Новое и прогрессивное практику здравоохранения", 1992 — С. 105—107 (и соавт.).

2. Прицельная аспирационная пункция тонкой иглой под контролем эхот< мографии в диагностике и лечении объемных образований почек. — Сборник 1 научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое и пр< грессивное в практику здравоохранения", 1993 — С. 269—271 (и соавт.).

3. Выбор метода визуального контроля при пункции тонкой иглой опух<

лей надпочечников. — Сборник 19 научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое, прогрессивное в практику здравоохранения", 1994 — С. 164—165 (и соавт.).

4. .Interventional Ultrasound (US) and Computed Tomography (CT) in Dia-gunosis of Non — hormopoeltic Adrenal Lesions. — The 7 th Conrjress of "Word Federation for Ultrasound in Medicin and Biology". 1994, Sapporo, Hokkaido, Japan. — v.20, suppl. 1 p 168.

5. Инвазивный ультразвук в диагностике и лечении кистозных образований почек. — В кн. 5 Международной конференции "Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования". — Москва 1995. — С. 8—9 (и :оавт.).