Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

На правах рукописи

Хоженко Елена Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

14.01.11. - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

18 АВ Г 2011

4852142

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейросгоматологии ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кипарисова Б.С.

доктор медицинских наук, профессор Кадыков A.C. доктор медицинских наук, профессор Скороходов А.П. доктор медицинских наук, профессор Чефранова Ж.Ю.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

э -о

»3/ " ß^l^y¿FQ 2011 года в

ЧЕ

Защита состоится "•-£/" « года в _часов на заседанш! дис-

Ту

сертационного совета Д 208.120.01 при Институте повьппения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе,^)

Автореферат разослан Оо^/и^ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор КИПАРИСОВА Е.С.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Деятельность сотрудников правоохранительных органов, спасателей, пожарных, пилотов и многих других специалистов тесно связана с воздействием экстремальных факторов как неустранимых элементов профессиональной среды. Эти профессии относят к категории опасных для здоровья.

По данным зарубежной и отечественной литературы в настоящее время все большую актуальность приобретает наличие у ограниченного контингента, наряду с физическими травмами, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Данные расстройства развиваются у 50 - 80 % людей, перенесших тяжелый стресс. ПТСР развивается и при отсутствии физического повреждения тканей и зависит от типа личности, уровня тревожности, а также особенностей реактивности автономной (вегетативной) нервной системы. Психопатологические расстройства, возникающие у пострадавших в посправ-матическом периоде, служат причиной нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной регуляции, способствуют возникновению и усугубляют течение психосоматических и психоневрологических заболеваний, серьезно ухудшают качество жизни (A.M. Вейн, 2003; В.Н. Цыган, 1985; J.C. Segen, 1992). Как правило, вегетативные расстройства являются вторичными относительно патологических поведенческих и психических реакций. Их характер и интенсивность зависят не только от тяжести физической (психической) травмы, но и от личностных особенностей пациентов (А.Е. Коровин, A.M. Войтенко, 2000; К.Юнг, 1995). На сегодняшний день в научной литературе не проводился углубленный анализ особенностей неврологических нарушений у лиц, имеющих ПТСР в анамнезе. Этиопатогенетическое обоснование, вычленение основного комплекса неврологических синдромов является необходимым в разработке адекватных нейро-реабилитационных программ и профилактических мероприятий у лиц опасных профессий.

Практический опыт показывает, что существующая система организации медицинской помощи данной категории пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе не всегда отвечает современным требованиям. Применяющиеся диагностические методы не позволяют выявлять заболевания на ранних стадиях, оценивать уровень профессиональной надежности, а также прогнозировать состояние здоровья в течение периода оперативной деятельности. Важнейшей задачей улучшения здоровья контингента, подверженного ПТСР, является разработка системы прогнозирования профессиональной на-

дежности и динамического наблюдения с использованием единой компьютерной базы данных и современных информационных технологий. Имеющиеся исследования в этой области (Коханов В.П., 1997; Краснов В.Н., 2000) требуют дальнейшего развития.

Таким образом, проведение научного анализа структуры и характера неврологических нарушений у лиц опасных профессий позволит разработать пути усовершенствования специализированной медицинской помощи, реабилитации и профилактики заболеваний, что существенно улучшит социально-экономическую значимость медицинской помощи.

Данная работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2013 годы»:

1. «Разработка прототипа устройства для диагностики и коррекции последствий нервно-психического напряжения и нарушений сна на фоне хронического профессионального стресса и/или синдрома перетренированности» шифр «2011-1.2-512-035-012» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка прототипов устройств для диагностики функционального состояния организма»;

2. «Разработка метода скрининговой диагностики кардиоваскулярных осложнений у пациентов с нарушением дыхания по время сна» шифр «2011-1.2-512-004» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка методов лабораторной и функциональной диагностики для создания на их основе макетов аппаратно-программных комплексов».

Работа посвящена разрешению крупной научной проблемы - разработке методов профилактики и лечения наиболее часто встречающейся труднокурабельной и инвалиди-зирующей неврологической патологии у пациентов с постгравмагическим стрессовым расстройством.

Цель исследования

Повышение качества жизни лиц опасных профессий путем разработки комплексной системы реабилитационно-профилакгических мероприятий в раннем и позднем периоде неврологических нарушений при посттравматическом расстройстве.

Задачи исследования

1. Уточнить механизмы развития нейрогенного болевого синдрома, нейроэндокринных и микроциркуляторных нарушений на фоне стрессовых реакций в экспериментальных исследованиях.

2. Провести ретроспективный анализ расстройств нервной, психической и вегетативной регуляции органов и систем у лиц опасных профессий, находящихся на диспансерном наблюдении.

3. Разработать комплексную методику скринингового обследования лиц опасных профессий для выявления доклинических форм заболеваний.

4. Уточнить факторы риска и структуру неврологических синдромов у пациентов с ПТСР в анамнезе и острой цереброваскулярной патологией, как наиболее часто встречающейся.

5. Разработать систему комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, предложить индивидуальные лечебно-оздоровительные программы и оценить их эффективность.

6. Оценить долгосрочный прогноз при оказании медицинской помощи по разработанным нейрореабилитационным программам пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР.

Научная новизна . -

Впервые *

- при проведении комплексной экспериментальной оценки стрессорного воздействия на развитие нейрогенного болевого синдрома, микроциркуляцию и нейроэндокринную систему выявлена латентная активация свертывающей системы крови, симпато-адреналовой системы и реактивация болевого синдрома после повторного стрессорного воздействия;

- предложена методика комплексного анализа неврологических, психических и ла-бораторно-инструментальных обследований лиц опасных профессий, находящихся под диспансерным наблюдением, с выявлением наиболее значимых показателей состояния дезадаптации и доклинических форм заболеваний;

- усовершенствован лечебно-диагностический скрининговый алгоритм обследования лиц, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций, учитывающий комплекс показателей состояния психической сферы, нейроэндокринной, вегетативной систем организма;

- в результате проведения структурного анализа психоневрологических нарушений уточнены механизмы патогенеза, клинические особенности у лиц с острой цереброваску-лярной патологией и ПТСР, выявлены превалирующие синдромы - весгибулоатактиче-ский, болевой, тревожно-депрессивный, что требует обязательного учета при составлении лечебно-профилактических программ;

- предложены комплексные реабилитационно-профилактические программы для лиц с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, существенно повышающие качество жизни и показатели выживаемости пациеотов.

Практическая значимость

Разработанный лечебно-диагностический скрининговый алгоритм для лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, позволяет своевременно выявить состояние дезадаптации и доклинические формы заболевания.

Методы, положенные в основу алгоритма, оптимизированы для пациентов со стрессовыми расстройствами по показателям чувствительности, оперативности проведения диагностики и достоверности выявления патологии с использованием минимального количества взаимообусловленных и дополняющих друг друга исследований.

Предложенный алгоритм отличается доступностью, не требует больших экономических затрат и может быть широко рекомендован для динамического наблюдения лиц опасных профессий с целью ранней диагностики психоневрологических нарушений и своевременной их коррекции.

Реабилитационно-профилактические программы, разрабатываемые на основе четкого алгоритмического подхода к диагностике наиболее распространенного и тяжелого острого цереброваскулярного заболевания - ишемического инсульта, сочетанного с ПТСР, позволят более качественно проводить комплексные лечебные мероприятия, снижая частоту повторных острых событий и увеличивая выживаемость пациентов в 2 раза.

Полученные результаты позволят улучшить преемственность и повысить эффективность в работе амбулаторно-поликлинической и стационарной службы для успешного проведения нейрореабилитации лиц опасных профессий.

Таким образом, существенно улучшится социально-экономическая значимость медицинской помощи путем снижения сроков нетрудоспособности и повышения степени восстановления утраченных функций для наиболее квалифицированной и значимой категории лиц, с учетом возраста, профессионализма, специализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые обнаружено и доказано, что для пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР наиболее значимым фактором риска является артериальная гипертония, приводящая к развитию лакунарного подтипа инсульта, что позволяет своевременно реализовать оптимальный, эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Указанный факт:

- подтверждается экспериментальными исследованиями, где вьивлено, что стрессовое воздействие у животных с компрессией инфраорбитального нерва способствует развитию более выраженных латентных нарушений микроциркуляции по типу гиперкоагуляции и изменений массы стресс-чувствительных органов, свидетельствующих о длительной симпатической активности;

- согласуется с полученными клиническими данными.

2. Установлено, что в клинике у пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, часто выявляется болевой синдром. Это согласуется с экспериментальными данными о реактивации боли на фоне повторного стрессорного воздействия и обязательно требует коррекции схемы лечения: применения антидепрессантов и методов психотерапии дополнительно к назначению анальгетиков и миорелаксантов.

3. Обоснован, предложен и внедрен новый метод комплексного обследования лиц опасных профессий с учетом данных нейропсихологического, клинико-инсгрументального исследования, предназначенный для раннего выявления доклинических форм -заболеваний и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, обладающий высокой эффективностью и доступностью по временным и экономическим параметрам.

4. Выявлены особенности неврологических нарушений у пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в виде часто встречающихся: болевого синдрома, вестибуло-патии, депрессии, тревоги, психовегетативных расстройств, что не проявляется с подобной частотой у больных с острой цереброваскулярной патологией без ПТСР и требует учета в подходах к терапии таких пациентов.

5. Впервые разработаны, предложены и внедрены в практику специализированных ведомственных медицинских учреждений лечебно-профилактические программы для пациентов с ишемическим инсультом, сочетанным с ПТСР. Программы обеспечивают повышение выживаемости и качества жизни больных вследствие уменьшения частоты повторных острых цереброваскулярных событий и степени выраженности утраченных функций приблизительно в 2 раза по сравнению с традиционными методами.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры нервных болезней и нейросгоматологии ФГОУИПК ФМБА России (2008, 2010, 2011 гг.). Результаты проведенного исследования доложены на международных и всероссийских конференциях (Научно-практическая конференция «Новые возможности и современные взгляды на диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического Центра», Москва, 2004 г.; 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2004 г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные методологические подходы к восстановительной медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005 г.; Вторая Научно-практическая конференция «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 2005; IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.; III Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2008 г.).

Внедрение

Основные положения по диагностике и лечению пациентов с ПТСР и неврологическими синдромами изложены в методических рекомендациях «Диагностика, клиника, терапия постгравматического стрессового расстройства» от 2009 г. По разработанному методу лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, подана заявка на изобретение «Способ лечения пациентов с острой цереброваскулярной , патологией на фоне посттравматического стрессового расстройства, выполняемый комбинированной психомедикаментозной терапией» от 11.10.2010, регистрационный № 2010141591. Реабилитационно-профилактические программы лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, внедрены в работу стационаров и поликлиник г. Москвы, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг-обследования лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, применяется в поликлинической практике. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 43 таблицы и 28 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежный автор

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2. Материалы и методы исследования 2.1 Объем исследования

С целью выявления заболеваний на доклинической стадии и прогнозирования патологических состояний у лиц опасных профессий проведен комплексный анализ ,дсихонев-рологического и соматического состояния специалистов, находящихся в ЧС и состоящих под динамическим наблюдением. В качестве объекта наблюдения и источника .информации взяты:

- амбулаторные карты и результаты клинических, лабораторных, инструментальных и психодиагностических исследований специалистов, участвующих в ЧС, находящихся на динамическом наблюдении (условно здоровые лица) в количестве 200 человек;

- группу сравнения составили 40 человек, не относящихся к лицам опасных профессий;

- организационная структура амбулаторно-поликлинической помощи, система информационного обеспечения (материалы инспекторских проверок и непосредственных наблюдений);

- документация неврологической службы стационаров г. Москвы (годовые отчеты, результаты клинических исследований применения медикаментозной и немедикаментозной терапии).

По анализу статистических отчетов неврологических отделений стационаров г. Москвы с 1996 по 2010 гг. у пациентов, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций, наиболее часто встречались нозологические формы в виде острой цереброваскулярной патологии и различных болевых синдромов, сочетанных с ПТСР.

С целью выяснения клинических особенностей течения острой цереброваскулярной патологии, сочетанной с ПТСР, в качестве объектов наблюдения и источника информации взяты:

- 800 пациентов с острой цереброваскулярной патологией (ишемический инсульт), обследованных на базе неврологических отделений клинической больницы г. Москвы. Все пациенты находились в условиях чрезвычайных ситуаций или относятся к лицам опасных профессий. Из них 300 пациентов имели посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в анамнезе.

Критериями включения пациентов в исследование были:

1. Добровольное информированное согласие пациента.

2. Возраст от 30 до 70 лет.

3. Подтвержденный диагноз ишемического инсульта.

4. Участие в чрезвычайных ситуациях или принадлежность к лицам опасных профессий.

5. Высокая комплаентность больных.

Критериями исключения из исследования стали:

1. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании и выполнение требований исследования.

2. Из исследования исключались больные с тяжелой соматической, психической или неврологической патологией, не способные выполнить инструкции при проведении предложенных методик (онкологическое заболевание в ст. генерализации процесса; обострение хронических заболеваний, требующее специализированного лечения в профильном отделении).

3. Индивидуальная непереносимость намеченных для терапии препаратов. Критериями выхода пациента из исследования были:

1. Решение пациента прекратить свое участие в исследовании.

2. Появление в процессе исследования критериев исключения.

Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ИПК ФМБА (протокол № 6-04 от 25 ноября 2004 г.). Диагнозы ПТСР и других расстройств, связанных со стрессом, а также коморбидные психические заболевания были верифицированы психиатром.

Пациенты с острой цереброваскулярной патологией, принятые в исследование, были распределены по следующим группам.

I. Группа пациентов, участвующих в ЧС, с диагностированным ПТСР - 300 человек.

II. Группа пациентов, участвующих в ЧС, без ПТСР (группа сравнения) - 500 человек.

Под чрезвычайной ситуацией (ЧС) подразумевались исключительно угрожающее жизни событие, как вследствие действий человека, так и природных сил.

Все пациенты распределены по возрасту на 4 группы (31 - 40 лет - лица молодого возраста; 41 - 50 лет - лица среднего возраста; 51 - 60 лет - лица старшего возраста; 61-70 лет - лица пожилого возраста). При распределении по полу отмечается преобладание мужчин в обеих группах (рис.1).

Рис.1. Распределение по возрасту и полу пациентов, участвовавших вЧС, с ишемическим инсультом (группа сравнения и основная группа).

При анализе социального и возрастного статуса следует отметить, что в обеих группах преимущественно находились пациенты трудоспособного возраста (41-50; 51-60 лет), социально активные - работающие (рис.2).

Сбор материала проводился в период с 1998 г. по 2003 гг. Динамика заболевания была прослежена на протяжении 7 лет либо путем повторной госпитализации, либо амбулаторно.

При оценке состояния пациентов указывалась степень выраженности различных неврологических и психических синдромов, выделялись доминирующие признаки (психопатологические расстройства, наличие двигательных, чувствительных расстройств, болевой синдром, вестибулярные нарушения).

Рис.2. Распределение по возрасту и социальному статусу пациентов, участвовавших в ЧС, с ишемическим инсультом (группа сравнения и основная группа).

Для объективизации результатов применения комплексной нейрореабилитационной программы пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, больные были разделены на две сопоставимые группы, рандомизированные по полу, возрасту, социальному статусу, доминирующим клиническим синдромам.

Экспериментальные исследования проведены для уточнения патогенеза неврологических расстройств на фоне сгрессорного воздействия: особенностей течения болевого синдрома, микроциркуляторных и нейроэндокринных нарушений. Эксперимент проводился на самцах белых крыс линии «Вистар» начальным весом 130- 180 г. Всего было использовано 280 животных.

2.2 Методы исследования

Клинические наблюдения за включенными в исследование больными проводились в течение двенадцати лет (с 1998 по 2010гг.). Использовались данные медицинского обследования и осмотров прикрепленного к поликлиникам г. Москвы контингента, участвующего в ЧС или относящегося к «лицам опасных профессий».

При проведении обследования пациентов с острой цереброваскулярной патологией в

стационаре применялись клинические, инструментальные, лабораторные и

психодиагностические методы. Обследование данного контингента проводилось в

соответствии с нормативной документацией Министерства здравоохранения и социального

развития РФ. Перечень стандартов медицинской помощи больным при различных

12

заболеваниях (по состоянию на 27.12.2007); Приказ от 1 августа 2007 г. №513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)»; Приказ от 6 июля 2009 г. № 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»; Приказ от 24 декабря 2010 г. № 1183н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля».

В каждом конкретном случае диагноз ставился на основании углубленного обследования. Проводилось в обязательном порядке:

1 - детальный анализ клинической картины заболевания с учетом анамнеза;

2 - лабораторные и инструментальные обследования, включающие общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на содержание холестерина, триглицеридов; анализ крови на глюкозу; коагулограмму; электрокардиографию; допплерографическое исследование прецеребральных артерий; нейровизуализацию (КТ или МРТ головного мозга). Исследование экскреции катехоламинов (адреналина, норадреналина) определялось в суточной моче на спектрофлуориметре МРТ - 3 (Hitachi, Япония). Исследование уровня кортизола в крови определяли в утреннее время на приборе «Стратег» (Иммунотех, Чехия) с использованием набора реактивов фирмы «Спектрия», Финляндия.

При постановке диагноза и подборе терапии использовали МКБ-10, DSM-IV и рекомендации экспертов ВОЗ.

Психоневрологические исследования включали следующие тесты, шкалы и опросники:

- тест на общее самочувствие, активность, настроение (САН, модификация А.Б. Леоновой, 1984);

- шкала для клинической диагностики ПТСР по критериям DSM-IV;

- опросник травматического стресса И.О. Котенева (1996);

- определение уровня депрессии по шкале У. Цунга (1965);

- определение личностной и реактивной тревожности с применением шкалы самооценки Ч.Д. Спилберга (1987), адаптированной Ю.Л. Ханиным(1996);

- исследование кратковременной памяти по тесту «заучивание 10 слов» А.Р. Лурия (1972);

- опросник по болевым ощущениям - визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки интенсивности болевого синдрома (цифровой вариант «0-10»);

- определение функционального состояния пациентов с острой цереброваскулярной патологией с помощью шкалы Рэнкина (Rankin J., 1957).

При наличии клинически значимой сопутствующей или коморбидной патологии применялись дополнительные методы обследования, включающие МРТ заинтересованных отделов нервной системы, рентгенографию, осмотры профильными специалистами.

Экспериментальные исследования проводились на базе Института общей патологии и патологической физиологии РАМН. В качестве экспериментальной модели хронического нейрогенного болевого синдрома нами использовалась хроническая компрессия инфраор-битального нерва у крыс. В качестве экспериментального аналога ПТСР использовали модель «стресс-рестресс» (Liberzon et al., 1997). Для изучения воздействия болевого стресса на развитие нейрогенного болевого синдрома использовали съемный зажим, разработанный в НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН.

Биомикроскопическое изучение микрогемоциркуляции проводилось на установке для прижизненных исследований, смонтированной на базе микроскопа Docuval (Carl Zeiss, Jena, Германия). Изучалась микрогемоциркуляция в брыжейке крыс.

Определение массы стресс-чувствительных органов (тимуса, надпочечников, селезенки) проводилось у каждого опытного животного. Для проведения сравнения органов у разных животных рассчитывали массу каждого органа на 100 г массы животного.

Для достижения поставленной цели и решения всего комплекса задач в работе используется: исторический (литературно-аналитический), социологический, экспертный, монографический, графический методы исследования.

Статистическая обработка первичных материалов и графическое оформление результатов исследования проводилась на ПЭВМ типа IBM с использованием пакета стандартных программ «Microsoft Word, Microsoft Excel for Windows-2003».

3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты экспериментальных исследований по изучению влияния острого стресса на крыс с моделью нейрогенного болевого синдрома

3.1.1 Влияние стрессорного воздействия на поведенческие проявления нейроген-ной боли у крыс с компрессией инфраорбитального нерва

У животных с компрессией инфраорбитального нерва, подвергшихся сгрессорному воздействию, поведенческие проявления нейрогенного болевого синдрома были заметно

14

более выражены по сравнению с группой оперированных животных, не подвергшихся стрессовому воздействию. Это выражалось в проявлениях как спонтанного болевого поведения, так и гиперчувствительности на механические раздражители, то есть проявлений механической аллодинии и гипералгезии (р < 0,01), а также снижении прироста веса в динамике ( р < 0,05). В группе крыс с компрессией инфраорбитального нерва, подвергшихся стрессовому воздействию, у 16 ± 7% животных не было поведенческих признаков нейрогенной боли. С целью выявления воздействия психического и физического (болевого) стрессора на развитие болевого синдрома эти животные были поделены на 2 идентичные группы. Через 45 дней после операции компрессии инфраорбитального нерва одну группу животных подвергали иммобилизационному стрессу. К 30 дню после иммобилизации у 67 ± 11% крыс этой группы отмечали признаки болевого поведения, выражающиеся в появлении спонтанной боли, расчесов, гипералгезии и аллодинии.

Другая группа экспериментальных животных с неразвившимся нейрогенным болевым синдромом подвергалась болевому механическому стрессу через 45 дней после операции моделирования. Через 18 дней после манипуляции у 78 ± 12% животных развились признаки нейрогенного болевого синдрома.

Таким образом, иммобилизационный и болевой стресс приводил к формированию нейрогенного болевого синдрома. Причем более выраженные признаки болевого поведения выявлены у группы животных, подвергшихся болевому воздействию. Полученные результаты могут быть объяснены значительным снижением количества бензодиазепино-вых рецепторов и рецепторов ГАМК в мозге после острого стресса и, следовательно, ослаблением тормозных эффектов (М.Д. Корда и соавт., 1986). Болевой стресс, кроме того, может приводить к угнетению антиноцицептивной системы и способствовать сформированию центральной сенситизации (Г.Н. Крыжановский, 1980; СЫегге е1 а1., 1993).

3.1.2. Особенности нарушения микроциркуляции и изменения массы стресс-чувствительных органов у крыс с нейрогенным болевым синдромом, подвергшихся

стрессорному воздействию

Изучение состояния микроциркуляции и массы стресс-чувствительных органов проводилось через 8 недель после операции моделирования нейрогенной боли. У животных с моделью нейрогенной боли, подвергшихся стрессорному воздействию, наблюдалось изменение терминального кровотока: замедление кровотока в венулах, агрегация эритроцитов в капиллярах и венулах, плазматизация, стазирование, адгезия лейкоцитов к стенкам венул, эксгравазация эритроцитов из венул. Наблюдалось также статистически

достоверное повышение венудярной проницаемости для частиц коллоидного угля по сравнению с аналогичными показателями оперированных животных, не подвергшихся стресоорному воздействию, как по распространенности, так и по интенсивности, увеличение дегрануляции тучных клеток (р< 0,01).

При исследовании массы стресс-чувствительных органов у крыс с моделью нейро-генной боли, подвергшихся стрессорному воздействию, была обнаружена более выраженная инволюция тимуса, селезенки и гипертрофия надпочечников по сравнению с аналогичными показателями группы оперированных животных без стрессорного воздействия (р<0,01).

Наблюдалась четкая корреляционная связь между степенью выраженности болевого поведения (гиперчувствительности к механическим раздражителям), нарушением микроциркуляции и изменением массы стресс-чувствительных органов.

Таким образом, стрессорное воздействие заметно усиливало развитие нейрогенного болевого синдрома у крыс с компрессией инфраорбитального нерва, что подтверждается как поведенческими реакциями, так и результатами исследования системы микроциркуляции и массы стресс-чувствительных органов.

3.2. Результаты обследования лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, в различные периоды воздействия стрессорных факторов

3.2.1. Изменения вегетативной и нейрогуморальной регуляции в зависимости от сроков и характера воздействующих факторов

С целью объективизации развивающихся на разных этапах ЧС нервно-психических изменений у обследуемого контингента проводилось изучение вегетативной реактивности с помощью глазо-сердечного рефлекса и ортостатической пробы, оценивались изменения ЭКГ.

По данным проб на вегетативную регуляцию у лиц, находящихся в течение достаточно длительного времени в условиях ЧС, выявляется различная направленность в характере реакции, которая отражает клиническую динамику развития психических нарушений. Так, в начальном периоде ЧС (первые 10 дней - 2 недели) у большинства обследованных (59,4+5,9%) выявлялась нормотоническая реакция. У 31,9+4,3%, она характеризовалась сим-патикогонической направленностью, из которых у 17,4+4,5% реакция оставалась без изменений, а у 14,5+4,1% при раздражении отмечалось учащение сердечных сокращений. Ваготони-ческая реакция выявлялась лишь у 8,7+3.4% лиц, находящихся под наблюдением.

По мере увеличения длительности пребывания в условиях ЧС и формирования устойчивых состояний, характеризующихся астеническими и депрессивными проявлениями, у большинства лиц устанавливалась парасимпатическая направленность вегетативной реактивности.

Об этом свидетельствует выявление на этапе «астенической напряженности», через 2 месяца пребывания в условиях ЧС, нормальной реакции у 58,2+6,6% обследованных лиц, симпатико-тонической реакции (без изменения ЧСС) - у 20,5+5,3%, тогда как ваготоническая реакция обнаруживается уже у 21,8+5,5%.

На этапе «депрессивных расстройств», через 5 месяцев пребывания в условиях ЧС, происходит достоверное снижение числа лиц с нормотоническим типом реакции (42,4+6,4%), при одновременном росте числа тех, у кого реакция характеризуется ваготонической направленностью (27,Ш 5,7%) и тенденцией к увеличению симпатико-тонической 30,5+5,9%.

Таким образом, по мере углубления психических расстройств у большего числа находящихся в ЧС устанавливается парасимпатический тип вегетативной реактивности. В то же время у лиц, входящих в группу сравнения, нормальная реакция отмечалась у 75,0П 8,8%, симпатико-тоническая - у 16,607,5% и ваготоническая - у 8,4П5,6%.

Анализ полученных данных, проведенный с учетом преимущественного воздействия различных по своей природе факторов, показал, что на этапе «астенической напряженности» симпатико-тоническая реакция является наиболее характерной для обследуемых лиц с преимущественным воздействием психологических и физических факторов. У специалистов с комбинированным воздействием такая направленность реакции выявляется чаще на этапе «депрессивных расстройств».

Метод ЭКГ был использован как для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, так и уровня функциональной активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Анализировались показатели длительности интервалов Я-Я, Р-С2, О-Т, величина зубца Р и частота сердечных сокращений (ЧСС), позволяющие судить о преобладающем влиянии на сердечно-сосудистую деятельность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

На первом месяце пребывания в ЧС у обследованного контингента ЭКГ практически не отличается от таковой у лиц контрольной группы. Отмечалась незначительная тенденция к урежению пульса, укорочению интервалов Я - Я, С? - Т, снижению зубца Р. Однако на третьем месяце (этап «астенической напряженности») на ЭКГ появляется достоверное увеличением частоты пульса, амплитуды зубца Р, укорочение интервалов Р - <3 и <2- Т (р < 0,05). Указанные изменения ЭКГ свидетельствуют о преобладающем влиянии на сердечную деятельность в этом периоде симпатической нервной системы. Иные данные выявляются на этапе собственно «де-

прессивных расстройств» (на 5-6 месяце). Изменения ЭКГ в этот период проявляются в достоверном снижении частоты пульса, удлинении интервалов Я-Л, (^-Т, увеличении продолжительности комплекса (ЗЯБ (р < 0,05). Указанные сдвиги позволяют говорить о повышенной тонической активности парасимпатической системы или снижении функциональных возможностей симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

Проводилось сравнительное изучение изменений ЭКГ в зависимости от времени пребывания в ЧС и преимущественного влияния психологических, физических факторов и их комбинации.

По результатам обследования показатели функций сердца не выходят за пределы физиологической нормы и не носят патологического характера. В то же время у лиц с преимущественным влиянием физических факторов электрокардиограмма уже на первом месяце отличаются от электрокардиограммы тех, кто подвергался воздействию преимущественно психологических факторов. Различия на этом этапе выявляются в сравнительно большей частоте сердечных сокращений (ЧСС), в нерезком расширении зубца Р при одновременном снижении его амплитуды, в пропорциональном уменьшении интервалов (2 -Т и Т - Р. Указанные сдвиги расценивались как проявление преобладающего влияния симпатической нервной системы на сердечную деятельность лиц, подвергшихся воздействию преимущественно физических факторов.

По мере увеличения длительности пребывания в сложных условиях жизнедеятельности эти различия, по сравнению с первым месяцем, становились более выраженными, особенно на этапе «депрессивных расстройств». На ЭКГ выявлялись изменения, свидетельствующие о замедлении проводимости, изменении реполяризации, амплитуды и формы важных элементов ЭКГ, выраженность которых коррелировала с выраженностью нервно-психических нарушений. У лиц, подвергшихся влиянию преимущественно физических факторов, изменения сердечной деятельности носили более выраженный характер, чем у лиц, которые подвергались преимущественному воздействию психологических факторов и отражали парасимпатическую направленность влияния на сердечную деятельность.

Для оценки нейрогуморальной регуляции определялась динамика показателей экскреции катехоламинов и их предшественников, а также уровня кортизола в крови у лиц, находящихся в условиях ЧС.

Исследование экскреции катехоламинов и уровня кортизола в крови проводили у лиц, работающих в сложных условиях жизнедеятельности в динамике, в зависимости от этапов формирования психических расстройств. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика экскреции катехоламинов и их предшественников (н/моль/сут.), уровня кортизола в крови (нмоль/л) у лиц опасных профессий

Группа обследованных лиц Адреналин Норадреналин Дофамин ДОФА Кортн-зол

I. Группа контрольная (п=36) 27±3,2 97±10,2 1428±ИЗ,2 162±16, 8 287±12, 4

2.До командировки (п=32) 39,3±3,1 140,0±12,3 1464±117,1 201,1±15,7 452±13,4

3.Через 10 дней в условиях ЧС (п=24) 48,5±2,9 136,0±14,2 1503±134,2 316,7±18,4 437±15,3

4.Через 2 месяца в условиях ЧС (этап астенических расстройств) (п=21) 56,0±4,4 123,3±15,3 1221±125,3 309,7±18,4 228±17,8

5.Через 5 мес. в условиях ЧС (этап депрессивных расстройств) (п=19) 24,4 ±2,1 64,4±10,2 844,1±137,2 149,2±13,6 213±16,3

Р 1:2-0,05 1:5-0,01 1:5-0,01 1:2-0,01 1:2-0,001

1:3-0,001 2:4-0,01 2:5-0,01 1:3-0,001 1:3-0,001

1:4-0,001 4:5-0,001 3:5-0,05 1:5-0,05 1:5-0,05

1:5-0,001 2:5-0,001 3:5-0,001 2:1-0,05

2:5-0,001 3:4-0,001 2:4-0,001 2:4-0,01

3:5-0,001 3:5-0,01 3:4-0,001 3:4-0,001

4:5-0,001

Как видно из приведенной таблицы, у лиц, находящихся в состоянии готовности к выезду в зону чрезвычайной ситуации, отмечается увеличение содержания в моче катехоламинов (КА) и их предшественников, а также уровня кортизола в крови. Уровень экскреции адреналина и ДОФА у них был достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Выявленные у обследованного контингента перед началом работы в ЧС изменения в экскреции катехоламинов и уровня кортизола в крови могут свидетельствовать об активации симпато-адреналовой и ги-пофизарно-надпочечниковой системы.

Как показывают полученные данные, до начала работы у испытуемых уровень экскреции дофамина (ДА) с мочой, по сравнению с контрольной группой, существенно не изменялся, тогда как выделение ДОФА достоверно увеличивалось. Учитывая, что ДОФА и ДА'отражают резервные возможности симпато-адреналовой системы, повышение уровня ДОФА может указывать на высокие резервные возможности системы в этот период, что вероятно связано с активацией биосинтеза этого соединения. Увеличение концентрации ДОФА в моче перед выездом в ЧС можно рассматривать как свидетельство того, что находящиеся под наблюдением лица находятся в этот период в состоянии определенного эмоционального напряжения.

На 10 день пребывания в ЧС у данного контингента выявляется достоверное повышение, по сравнению с контрольной группой, содержание адреналина (р < 0,05) при относительно нормальных значениях экскреции норадреналина, содержание которого в моче было ниже, чем до выезда в зону ЧС. По данным литературы, увеличение секреции адреналина часто наблюдается в ситуациях характеризующихся новизной или сопровождающихся значительными изме-

нениями в привычной жизнедеятельности (Громова Е.А. и др.,1973; Кассиль Г.Н.,1976; Шафран Л.М., Нейжмакова Н.А.,1979; Васильев В.Н., Чугунов В.С.Д985).

Последующие изменения экскреции катехоламинов и их предшественников на этапах «астенической напряженности» и «депрессивных расстройств» указывают на прогрессирующее снижение функциональной активности симпатоадреналовой системы, которое коррелирует с углублением нервно-психических нарушений. Особенностью этапа «астенической напряженности» явился сохраняющийся относительно повышенный уровень адреналина со снижением остальных показателей. Такой характер изменений отражает, вероятно, компенсаторные реакции организма в ответ на воздействие комплекса средовых факторов.

Дальнейшее снижение содержания катехоламинов и их предшественников, отмечаемое на этапе «депрессивных расстройств», включая и адреналин, может быть интерпретировано как следствие истощения адаптационных ресурсов симпатоадреналовой системы, сопровождающееся развитием депрессивных нарушений. Клинически очерченные признаки депрессивных состояний коррелировали с достоверно низким уровнем экскреции катехоламинов. Исследование уровня кортизола в крови показало тенденцию к его снижению по мере увеличения продолжительности пребывания в условиях ЧС. Следует отметить, что достоверное снижение уровня кортизола было выявлено у пациентов с клиническими признаками ПТСР (р < 0,05).

3.2.2. Динамика данных психологического обследования лиц опасных профессий

в различные периоды пребывания в условиях ЧС С целью более полной характеристики развивающихся в условиях ЧС состояний были проведены исследования с помощью теста САН, позволяющего получить субъективную оценку обследуемых своего самочувствия, активности и настроения. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты теста САН у обследуемого контингента лиц в различные периоды ЧС

Исследуемые показатели Первые 10 дней п=65 (а) Этап «астенической напряженности» п=42 (б) Этап «депрессивных расстройств» п=72 (в)

Самочувствие 4,900,12 4,Ш0,11 3,600,12

Активность 5,ODO,11 4,600,13 3,2+0,11

Настроение 4,300,12 3,600,14 2,900,12

Р С а:б<0,01 а:в<0,001 б:в<0,01 А а:б<0,5 а:в<0,001 б:в<0,02 Н а:б<0,01 а:в<0,001 б:в<0,02

Как видно из приведенной таблицы, у находящихся под наблюдением лиц с увеличением сроков пребывания в условиях ЧС достоверно снижается оценка всех исследуемых показателей. Обращает на себя внимание, что оценка активности достоверно снижается уже в течение первых 10 дней в сравнении с самочувствием. На этапе «астенической напряженности» появляются признаки ухудшения настроения, которое на этапе «депрессивных расстройств» становится наиболее выраженным и оценивается, как и уровень активности, наименьшим числом баллов.

Таким образом, среди всех исследуемых параметров одним из чувствительных к влиянию факторов ЧС является снижение активности, к которому в дальнейшем присоединяется снижение настроения и самочувствия.

Одним из показателей, отражающих состояние психической деятельности и характеризующих работоспособность человека, является состояние кратковременной памяти, которая в меньшей мере подвержена влиянию «шумов», зависящих от предыдущих ассоциативных связей. Результаты исследования кратковременной памяти у лиц, находящихся в ЧС, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение показателей кратковременной памяти у лиц, находящихся в условиях ЧС

Группа обследованных лиц В Вне воздействия факторов ЧС А Этап «астенической напряженности» Б Этап «депрессивных расстройств» Р

1. При воздействии психологических факторов ЧС (п=24) 8,4(30,2 6,9 □ 0,3 А:Б<0,001

2. При воздействии комбинированных факторов ЧС (п=28) 8,200,3 5,900,3 А;Е<0,001 Б 1:2<0,05

3. При воздействии физических факторов ЧС (п=26) 7,600,3 5,200,2 А:Б<0,001 А 1:3<0,05 Б 1:3<0,001

4. Группа сравнения (п=21) 9,1 □ 0,3

Как видно из представленной таблицы, у специалистов, работающих в условиях ЧС, отмечается снижение способности к запоминанию предъявленного словесного материала (10 слов), что особенно было выражено на этапе «депрессивных расстройств». Наиболее выраженное ухудшение кратковременной памяти отмечалось у лиц, которые подвергались воздейст-

21

вию, прежде всего, физических факторов. Это, в свою очередь, коррелировало с проявлениями у них психоневрологической симптоматики. Следует также отметить, что у большинства лиц этой группы на этапе «депрессивных расстройств» больше времени затрачивается и на воспроизведение материала, они чаще допускают ошибки или вовсе не выполняют задание.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в различные периоды пребывания в условиях ЧС происходит ухудшение функции запоминания, проявлявшееся снижением показателей кратковременной памяти, особенно заметное на этапе «депрессивных расстройств».

Влияние факторов ЧС на изменение личностных характеристик у обследуемого контингента в различные периоды оценивали с помощью методики многостороннего исследования личности ММР1 (модификация Березина Ф.Б., 1972). Исследование с помощью данного теста проводилось с целью объективной оценки происходящих в период ЧС изменений личностных характеристик и для более полного анализа состояний, выявляющихся у испытуемых на разных этапах формирования психоневрологических последствий ЧС.

Данные проведенного исследования позволяют отметить определенные корреляции между клинической картиной состояний, развивающихся в сложных условиях жизнедеятельности, и происходящими изменениями в личностных характеристиках у изучаемого контингента специалистов и пострадавших в различные периоды формирования этих состояний.

3.3 Алгоритм скрининг-обследования лиц опасных профессий

На основании результатов работы был составлен алгоритм скрининг-обследования лиц опасных профессий. Алгоритм разработан с учетом рода занятий с оценкой преимущественного воздействия физических, психических или комбинированных факторов окружающей среды, возраста обследуемых лиц. По результатам исследования имеется четкая связь между психическим состоянием и изменениями лабораторно-инструментальных показателей, что учитывалось при разработке алгоритма и повысило чувствительность метода. В зависимости от сроков пребывания в условиях ЧС возможно выявление дезадаптации, доклинических форм психоневрологических заболеваний (депрессия, ГГГСР, тревожное расстройство). Данный метод позволяет прогнозировать у конкретных специалистов целесообразность дальнейшего пребывания в условиях ЧС и своевременно проводить реабилитационно-профилактические мероприятия (рис.3,4).

Рис.3. Фрагмент алгоритма скрининг-обследования лиц опасных профессий (этап ввода личных данных).

1 Выбор действия 1 Щ Опросник травматического стресса ВЕ® 1

г ............ - - 1 Утверждение: 1 и? 110 0

(Список пациентов! По vrpaM я пречипзксь сегжяй и отдохнувшим I

ОТС Котенева .....................................................

Ваше мнение:

САН 11 [Абсолютно верно!

s Скорее верно

Тест Спилбергера-Ханина ** Отчасти верно, отчасти неверно Скорее неверно

в Абсолютно неверно

I Выход и Далее j Отмена 1 |

Рис.4. Фрагмент алгоритма скрининг-обследования лиц опасных профессий (этап психологического тестирования).

3.4. Особенности диагностики и терапии пациентов с острой цереброваскуляр-ной патологией, сочетанной с ПТСР

Для лечения острой цереброваскулярной патологии, в частности ишемических инсультов, используют мультидисциплинарный подход, включающий базовую медикаментозную терапию в зависимости от подтипа инсульта - антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, водно-солевые растворы, а также дополнительные препараты -антиоксиданты, ноотропы, статины, симптоматические препараты (антиконвульсанты, психотропные средства, анальгетики).

При лечении пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР имеются определенные особенности. Необходима коррекция выраженных эмоциональных нарушений, развивающихся у пациентов с ПТСР, перенесших инсульт, с частотой до 60% - при первичном инсульте, до 80-90%- при повторных инсультах.

Отмечается генерализованное и пароксизмальное тревожное расстройство у 60% пациентов, депрессия - у 70% пациентов, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство - у 40% пациентов.

Постинсультные болевые синдромы представлены у пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в анамнезе в следующем соотношении: центральная постинсультная боль

- у 26% пациентов, постинсультные артропатии - у 40% пациентов, болезненные мышечные спазмы - у 60% пациентов. Течение инсульта на фоне ПТСР отличается тем, что на фоне основной неврологической симптоматики выявляется ряд сопутствующих синдромов. Это головная боль напряжения, головокружение, психовегетативные синдромы

- недифференцированное соматоформное болевое расстройство, синдром Рейно, а также мышечно-тоническая и миофасциальная форма дорсалгии, нейрогенные болевые синдромы, расстройство сна. У пациентов несколько синдромов могут встречаться одновременно, причем при развернутой клинике ПТСР, как правило, отмечались аналогичные синдромы.

При стандартном подходе к лечению ишемического инсульта, сочетанного с ПТСР, у пациентов наблюдается медленный регресс заболевания (до года), с сохранением стойких последствий, влияющих на качество жизни, трудоспособность. Для лечения пациентов с ПТСР препаратами выбора являются антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСиН, которые адекватно воздействуют как на тревожно-депрессивные и астенические расстройства, так и на синдром хронической боли. В настоящее время нет стандартных реабилитационных подходов для лечения данной группы пациентов. Предложенная методика позволяет составить индивидуальные нейрореабилитационные программы и решить задачу сокращения сроков лечения, уменьшения повторных нарушений мозгового кровообращения, степени инвалидизации.

При назначении лечения ишемического инсульта определяют его подтип и проводят традиционное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. После острейшего периода, на 10 день пациента осматривают с участием психиатра для выявления степени нарушения психоэмоционального состояния. В случае отсутствия тяжелых психотических, интеллектуально-мнестических расстройств и расстройств сознания проводят диагностическую консультацию психотерапевта или медицинского психолога Пациенту предлагают батарею психологических тестов, направленных на оценку эмоционального статуса и памяти: память (тест «10 слов» по методике Лурия), депрессия (шкала депрессии Цунга), тревога (шкала тревоги Спилбергера), общее самочувствие, активность, настроение (САН, модификация Леоновой). Определяют неврологическую симптоматику и коморбидные синдромы при осмотре. Уровень боли оценивают с помощью

визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По результатам психологических тестов при повышенном уровне тревоги назначают релаксационные методики - сенсорная комната, дыхательная гимнастика с элементами нервно-мышечной релаксации. При повышенном уровне депрессии проводят индивидуальную психотерапию - рациональную, когнитивную психотерапию; арт-терапию, включающую лепку, рисование с целью разработки мелкой произвольной моторики, прорабатывают глубинные бессознательные акты; креативную визуализацию. При выраженных нарушениях памяти и внимания рекомендуют методы тренировки краткосрочной памяти - запоминание участков текста, их пересказ, повтор за психотерапевтом называемых элементов через определенные промежутки времени, упражнения на воспроизведение событий. В случае выявления высокого уровня тревоги, депрессии или выраженного болевого синдрома назначают указанную психотерапию отсрочено - через 7 дней после тестирования. Противопоказанием для проведения психотерапии является: несогласие пациента, наличие психотической симптоматики, выраженные мнести-ко-интеллектуальные нарушения, выраженное ухудшение соматического состояния пациента. Указанную психотерапию проводят в течение всего раннего восстановительного периода, начиная с 10 дня от развития заболевания до 6 месяцев.

Параллельно психотерапевтическим методикам, даже при отсутствии у пациента изменений по шкалам тревоги и депрессии, но при наличии стойких психовегетативных синдромов, дорсалгии, сохраняющихся в течение острейшего периода инсульта, назначают антидепрессанты из группы СИОЗС или СИОЗСиН. Препараты из группы СИОЗС (пароксетин в дозе 20 мг утром, циталопрам 20 мг утром после приема пищи) назначают в течение 5 месяцев при преобладании тревожных расстройств, нарушении сна. Препараты из группы СИОЗСиН (венлафаксин 75 мг утром после приема пищи) назначают в течение всего раннего восстановительного периода - 6 месяцев при преобладании в клинике болевого синдрома (головная боль напряжения, дорсалгия, синдром Рейно, недифференцированное соматоформное болевое расстройство, нейрогенная боль). По истечении острого периода, на 28 день оценивают состояние пациента по шкале Рэнкина и проводят повторное психологическое тестирование. При количестве баллов от 1 до 3 решают вопрос о направлении пациента на продолжение курса реабилитации в санаторных условиях. На санаторном этапе продолжают психотерапию, лечение антидепрессантами. Учитывая, что у многих пациентов с ишемическим инсультом на фоне ПТСР имеется весгибулоатактический синдром, в качестве одного из эффективных методов баланс-терапии назначают метод функционального биоуправления с обратной связью по сгатокинезиограмме. Для осуществления этого метода используют комью-терно-стабилографический комплекс, включающий жесткую динамическую платформу,

компьютер и специальный пакет прикладных программ, содержащий реабилитационные игры. При нарушении сна пациентам проводят коррекцию с участием специалиста-сомнолога. На этом же этапе, через месяц после развития заболевания проводят эрго-терапию. Отрабатывают бытовые приемы, навыки самообслуживания на стационарном этапе. На санаторном и амбулаторном этапе проводят групповую и индивидуальную трудотерапию, направленную на восстановление профессиональных навыков. Через 3 месяца от начала заболевания (первый этап раннего восстановительного периода) и после окончания курса лечения, через 6 месяцев от начала заболевания (второй этап раннего восстановительного периода), проводят контрольное психологическое тестирование, оценивают выраженность болевого синдрома по ВАШ, определяют степень восстановления функций по шкале Рэнкина. С применением указанного способа лечения, комплексного мультидис-циплинарного подхода, трудоспособность восстанавливается уже через 3-4 месяца от начала заболевания при инсульте с умеренным или незначительным нарушением функций. Отмечается существенный регресс психовегетативных нарушений, болевого синдрома, диссомнических расстройств.

3.5. Оценка прогноза ведения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, по предложенной методике Период наблюдения пациентов с ишемическим инсультом, сочетанным с ПТСР, составил 7 лет.

Кривая выживаемости

¿0,6

о

Е

ы

М

»0,4 X 3 в

0,2

-а аза.

0,880

о.т

3 4 5

Время, годы

~ Выживаемость в основной группе —* Выживаемость в контрольной группе |

Рис.5. Выживаемость пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в основной группе и группе сравнения (контрольной).

Рис.6. Частота повторных острых цереброваскулярных событий у пациентов с ише-мическим инсультом и ПТСР в основной группе и группе сравнения (контрольной).

Учитывалась выживаемость больных, повторные острые цереброваскулярные события. Указанные параметры позволяют оценить прогноз заболевания и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.

Исследовали категорию пациентов с острой цереброваскулярной патологией, соче-танной с ПТСР (150 пациентов в каждой группе). Одна группа получала лечение по предложенной методике, другая группа получала стандартную терапию, направленную на вторичную профилактику инсульта.

При сопоставлении графиков выживаемости пациентов и оценке повторных событий в период наблюдения за 7 лет отмечается статистически достоверное различие с большей вероятностью дожития и меньшим риском развития повторных инсультов в основной группе.

Таким образом, лечение пациентов с острой цереброваскулярной патологией, со-четанной с ПТСР, по предложенной методике является более эффективным по сравнению со стандартным подходом, по доверительным интервалам с р = 0,05 (рис.5,6).

ВЫВОДЫ

1. Проведенные клинические и экспериментальные исследования определили достоверную корреляцию выраженности нейроэндокринных, психовегетативных и микроцир-куляторных нарушений при стрессовом расстройстве, У лиц с ПТСР и ишемическим

инсультом наиболее часто встречался пониженный уровень кортизола в крови и снижение экскреции катехоламинов, что сочеталось с болевым синдромом и депрессивными нарушениями. В эксперименте у животных после стрессового воздействия отмечались выраженные изменения стресс-чувствительных органов в виде инволюции тимуса, селезенки и гипертрофии надпочечников в сочетании со стойким болевым синдромом и гиперкоагуляцией.

2. У лиц, находящихся в условиях ЧС, выявляется выраженная дисрегуляция в нервно-психической и вегетативной сфере. Истощение компенсаторных сдвигов может приводить к развитию дезадаптации и субклиническому проявлению различных патологических состояний, что требует медицинского вмешательства для предотвращения манифестации заболеваний.

3. У лиц, находящихся в условиях ЧС, выявлены изменения вегетативной регуляции в виде усиления симпатической реактивности на ранних стадиях пребывания в ЧС, в дальнейшем преобладает ваготоническая направленность, что совпадает с этапом «депрессивных расстройств». Нарушение вегетативной регуляции по механизму обратной связи может приводить к изменению психического состояния и развитию дезадаптации, депрессивных нарушений и ПТСР.

4. На этапе «депрессивных расстройств» происходит снижение экскреции катехоламинов и их предшественников. Этот факт можно интерпретировать как истощение адаптационных ресурсов симпатоадреналовой системы, сопровождающееся развитием депрессивных нарушений. Снижение катехоламинов согласуется с аналогичными данными у пациентов с клинически очерченными формами депрессивных состояний, коморбидных стрессовым расстройствам. У лиц с последующим проявлением ПТСР отмечается тенденция к снижению кортизола в крови на доклиническом этапе, что позволяет включить этот параметр в скрининговый алгоритм обследования лиц опасных профессий.

5. Наиболее часто из коморбвдной патологии у пациентов с ишемическим инсультом, сочетанным с ПТСР, встречается гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, ИБС и сахарный диабет, что указывает на общие звенья патогенеза этих заболеваний и отражает системную сосудистую патологию. Превалирование факторов риска острой цереброваскулярной патологии в виде гипертонической болезни и системного арте-риолосклероза коррелирует с преобладанием лакунарного и атеротромботического подтипов инсультов у данной категории больных.

6. У пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, часто встречаются психовегетативные, эмоциональные нарушения, болевые синдромы в

различном сочетании. Полученные результаты согласуются с экспериментальными данными о реактивации болевого синдрома при повторном стрессовом воздействии.

7. Реабилитационно-профилактические программы должны разрабатываться на основе четкого алгоритмического подхода к диагностике острой цереброваскулярной патологии, сочетанной с ПТСР. Необходимо вычленение комплекса основных и сопутствующих синдромов, с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

8. Комплексные лечебные мероприятия, проведенные в ранние сроки, существенно повышают реабилитационный потенциал пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР, улучшают прогноз заболевания и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в практику диспансерного наблюдения лиц опасных профессий применение диагностического скринингового алгоритма, предложенного автором, для своевременного выявления нарушения адаптации и доклинических форм заболеваний.

2. При выявлении лиц с признаками психоневрологической и психосоматической патологии необходимо привлечение профильных специалистов для проведения своевременной коррекции указанных расстройств.

3. С целью предотвращения развития острой цереброваскулярной патологии улиц с ПТСР необходимо в наиболее ранние сроки выявлять и корректировать превалирующие факторы риска - артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, вредные привычки (курение, алкоголь).

4. Для более успешного проведения реабилитационно-профилактических мероприятий пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, необходимо вычленение ведущих синдромов, с учетом коморбидных и сопутствующих заболеваний.

5. Пациентам с ишемическим инсультом, сочеганным с ПТСР, необходимо применение комплексных реабилитационно-профилактических программ, включающих фармакотерапию, в том числе антидепрессанты, и немедикаментозное лечение (кинезотерапия, психокоррекция, стабилометрия с элементами биоуправления) для достижения большей эффективности лечения и улучшения прогноза заболевания.

6. В комплексном подходе к ведению пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, необходимо обеспечивать преемственность и четкое выполнение лечебно-диагностических стандартов медицинской помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хоженко Е.В. Нейрональные механизмы формирования основных клинических синдромов при посттравматическом стрессовом расстройстве.// Клиническая медицина. - 2009. -№4. - С.4 - 9.

2. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В., Голубев М.В., Гусева Г.В. Диагностика, клиника, терапия посттравматического стрессового расстройства. Методические рекомендации.//Москва, 2009.-33 с.

3. Хоженко Е.В. Принципы фармакотерапии ишемического инсульта у лиц опасных про-фессий./Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №3. - С. 7 - 10.

4. Хоженко Е.В. Нейромедиаторные изменения при посттравматическом стрессовом рас-сгройстве.//Практическая неврология и нейрореабилитация.-2007. -№4.-С.4-11.

5. Хоженко Е.В. Комплексный подход к нейрореабилитации на этапе стационар - санаторий при ишемическом инсульте у лиц опасных профессий (из клинической практику/Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №4. - С. 17 - 19.

6. Хоженко Е.В. Клинические аспекты проблемы ишемического инсульта у больных «опасных» профессий.//Военно-медицинский журнал. - 2007. - №7. - С. 33-38.

7. Хоженко Е.В., Чуркина Т.П., Тимофеева Л.Р., Шумило И.В. Клинические особенности и опыт лечения диабетической полинейропатии.//Военно-медицинский журнал.-2004. - №7.-С.38-39.

8. Хоженко Е.В. К вопросу о последствиях травм с повреждением периферических отделов нервной системы.//Сборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ РФ/Москва, «Граница». - 2004. - С.39 - 40.

9. Хоженко Е.В. О прогнозировании последствий травм с повреждением периферических отделов нервной системы при чрезвычайных ситуациях.//Сборник материалов IV научно-практической конференции «Проблемы прогнозирования чрезвычайных ситуа-ций»/Москва. - 2004. - С. 169 - 170.

10. Хоженко Е.В., Кипарисова Е.С. Психовегетативный синдром при посггравматическом стрессовом расстройсгве.//Сборник научных трудов пятого всероссийского симпозиума по проблемам боевого стресса/Москва.-2006.-С.232-233.

11. Кипарисова Е.С., Кузьменко В.А., Хоженко Е.В., Ларина И.В. Клинико-диагностические особенности синдрома периферической вегетативной недостаточности при посггравматическом стрессовом расстройстве.// Сборник материалов научно-практической конференции «Новые возможности и современные взгляды на диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического Центра»/Москва.-2004.-С.33-34.

12. Хоженко Е.В. Опыт применения сирдалуда в неврологической практике у лиц «опасных профессий».// Сборник материалов научно-практических работ военно-медицинских учреждений ФСБ РФ/Москва, «Граница». - 2005. - С. 103- 105.

13. Хоженко Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство. Часть I. Принципы диагностики посттравматического стрессового расстройства. Обзор.// Практическая неврология и нейрореабилитация./Москва, «Медицина». -2009. - №2. - С. 41-45.

14. Хоженко Е.В. Постгравматическое стрессовое расстройство. Часть II. Дифференциальный диагноз и методы терапии посттравматического стрессового расстройства. Обзор.// Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина». - 2009. - №3. - С. 36 -41.

15. Хоженко Е.В. Клинико-диагностические особенности ишемических инсультов у лиц «опасных» профессий.//Клиническая медицина -2009.-№3.-С.41 -45.

16. Хоженко Е.В. Принципы терапии острой цереброваскулярной патологии у лиц «опасных» профессий.// Клинический журнал «Вестник Медицинского стоматологического ин-ститута»./Москва. -2009. - №1. -С.50- 54.

17. Хоженко Е.В., Никитин А.Ю., Ромашина О.М. Нейрореабилитация при ишемическом инсульте у лиц «опасных профессий».// Клинический журнал «Вестник Медицинского стоматологического института»./Москва. - 2010. - №1. - С.35 - 37.

18. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В. Дифференцированная терапия ишемических инсультов у лиц «опасных профессий».// Клинический журнал «Вестник Медицинского стоматологического института»./Москва. -2010. - №1. - С.37 - 41.

19. Хоженко Е.В. Болевой синдром и нейроэндокринные нарушения при посправматиче-ском стрессовом расстройстве.//Военно-медицинский журнал.-2008. - №4. - С. 30-35.

20. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В. Подходы к диагностике и терапии посггравматического стрессового расстройства в практике невролога.//Сборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ РФ/Москва, «Граница».-2010,-С.231-237.

21. Хоженко Е.В. Методологические аспекты оценки и коррекции неврологических нарушений при постгравматическом стрессовом расстройсгве.//Сборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ РФ/Москва, «Граница». -2006. -С.54- 56.

22. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В. Особенности ведения пациентов с острой цереброваскулярной патологией на фоне посттравматического стрессового расстройства. //Сборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ РФ/Москва, «Граница».-2006.-С.56-58.

23. Хоженко Е.В. К вопросу о последствиях травм с повреждением периферических отделов нервной системы.//Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных про-фессий»/Москва, 2004. - С. 100 - 101.

24. Хоженко Е.В., Кипарисова Е.С. Структура неврологических синдромов при постгравматическом стрессовом расстройстве и методы их коррекции.//Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий»/Москва, 2004. -С. 101 - 102.

25. Хоженко Е.В. Клинико-диагностические особенности коморбидных неврологических синдромов на фоне посггравматического стрессового расстройства.//Тезисы Всероссийской

научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицинской реабилитации лиц опасных профессий»/Москва, 2005. - С. 162-164.

26. Хоженко Е.В. Методологические аспекты оценки и коррекции хронического болевого синдрома при посттравматическом стрессовом расстройстве.//Сборник материалов III Национального Конгресса Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»/Москва, 2008. - С. 253 - 254.

27. Хоженко Е.В. Подходы к нейрореабилитации при цереброваскулярной патологии на фоне постгравматического стрессового расстройства.//Сборник материалов III Национального Конгресса Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья на-ции»/Москва, 2008. - С. 254 - 255.

28. Хоженко Е.В., Кипарисова Е.С. Хронический болевой синдром, нейроэндокринные и вегетативные нарушения при постгравматическом стрессовом расстройстве./УСборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ России / Москва, «Граница». - 2007. - С.55 -63.

29. Хоженко Е.В., Кипарисова Е.С. Комплексный подход к терапии острой цереброваскулярной патологии на фоне посттравматического стрессового расстройства.//Сборник материалов научно-практических работ ВМУ ФСБ России/Москва, «Граница».-2008.-С. 179185.

30. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В. Коморбидные неврологические синдромы при постгравматическом стрессовом расстройстве.//Сборник материалов научно-практических работ IX Всероссийского съезда неврологов/Ярославль, 2006. - С.577.

31. Хоженко Е.В. Проблема постинсультного болевого синдрома у пациентов с ише-мическим инсультом на фоне ПТСР. // Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина».-2008.-№1. - С. 35-40.

32. Хоженко Е.В. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с ишемическим инсультом на фоне ПТСР и методы их коррекции. //Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина». - 2008. - №2. - С. 32 - 34.

33. Хоженко Е.В. Показания для нейрореабилитации при острой цереброваскулярной патологии на фоне ПТСР. //Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина». -2008. - №2. - С. 21 -23.

34. Хоженко Е.В. Проблема нейрогенного болевого синдрома у пациентов с ПТСР и острой цереброваскулярной патологией. // Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина». - 2008. - №3. - С. 21-25.

35. Хоженко Е.В. Анализ сопутствующих неврологических синдромов у пациентов с острой цереброваскулярной патологией и ПТСР в анамнезе. // Практическая неврология и нейрореабилитация./Москва, «Медицина».-2008.-№3. - С. 28-32.

36. Хоженко Е.В. Сопоставление экспериментальных и клинических данных проявлений болевого синдрома на фоне стрессорного расстройства. // Практическая неврология и нейрореабилитация./ Москва, «Медицина». - 2008. - №4. - С. 24 - 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ- визуальная аналоговая шкала

ГАМК- гамма-аминомасляная кислота

ДА- дофамин

КА- катехоламины

КТ - компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПТСР- посггравматическое стрессовое расстройство

САН- самочувствие, активность, настроение

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСиН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЧС- чрезвычайные ситуации

ЭКГ- электрокардиография

Подписано в печать: 20.07.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 233 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Деятельность сотрудников правоохранительных органов, спасателей, пожарных, пилотов и многих других специалистов тесно связана с воздействием экстремальных факторов, как неустранимых элементов профессиональной среды. Эти профессии относят к категории опасных для здоровья.

По данным зарубежной и отечественной: литературы- в настоящее время все большую актуальность приобретает наличие у ограниченного< контингента, наряду с физическими' травмами; , посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Данные расстройства развиваются у 50 — 80% людей; перенесших тяжелый5 стресс. ПТСР развивается и при отсутствии физического повреждения тканей и зависит от типа личности, уровня тревожности; а- также особенностей' реактивности автономной (вегетативной) нервной системы. Психопатологические расстройства, возникающие у пострадавших в посттравматическом периоде, служат причиной: нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной регуляции, способствуют возникновению и усугубляют течение психосоматических и психоневрологических заболеваний, серьезно ухудшают качество жизни (A.M. Вейн, 2003; В.Н. Цыган, 1985; J.C. Segen, 1992). Как правило, вегетативные1 расстройства являются вторичными относительно патологических поведенческих и психических реакций. Их характер и интенсивность зависят не только от тяжести физической (психической) травмы; но: и от личностных особенностей пациентов (А.Е. Коровин; A.M. Войтенко, 2000; К.Юнг, 1995). На сегодняшний день в научной литературе не проводился углубленный анализ особенностей неврологических нарушений у лиц, имеющих ПТСР в анамнезе. Этиопатогенетическое обоснование, вычленение основного комплекса неврологических синдромов является необходимым в разработке адекватных нейрореабилитационных программ и профилактических мероприятий у лиц опасных профессий.

Практический опыт показывает, что существующая система организации медицинской помощи данной категории пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе не всегда отвечает современным требованиям. Применяющиеся диагностические методы не позволяют выявлять заболевания на ранних стадиях, оценивать уровень профессиональной надежности, а также прогнозировать состояние здоровья в течение периода, оперативной деятельности. Важнейшей задачей улучшения здоровья . контингента, подверженного ПТСР, является разработка системы прогнозирования- профессиональной надежности и динамического наблюдения с использованием единой компьютерной базы данных и современных информационных технологий. Имеющиеся исследования в этой области (Коханов В.П., 1997; Краснов В.Н., 2000) требуют дальнейшего развития.

Таким образом, проведение научного анализа структуры и характера неврологических нарушений у лиц опасных профессий позволит разработать пути усовершенствования специализированной медицинской помощи, реабилитации и профилактики заболеваний, что существенно улучшит социально-экономическую значимость медицинской помощи.

Данная работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 — 2013 годы»:

1. «Разработка прототипа устройства для диагностики и коррекции последствий нервно-психического напряжения и нарушений сна на фоне хронического профессионального стресса и/или синдрома перетренированности» шифр «2011-1.2-512-035-012» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка прототипов устройств для диагностики функционального состояния организма»; 2. «Разработка метода скрининговой диагностики кардиоваскулярных осложнений у пациентов с нарушением дыхания по время сна» шифр «2011-1.2-512-004» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка методов лабораторной и функциональной диагностики для создания на их основе макетов аппаратно-программных комплексов». Работа посвящена разрешению крупной- научной проблемы разработке методов профилактики и лечения • наиболее часто встречающейся труднокурабельной и инвалидизирующей неврологической патологии у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.

Цель исследования

Повышение качества жизни лиц опасных профессий путем разработки комплексной системы реабилитационно-профилактических мероприятий в раннем и позднем периоде неврологических нарушений при посттравматическом расстройстве.

Задачи исследования

1. Уточнить механизмы развития нейрогенного болевого синдрома, нейроэндокринных и микроциркуляторных нарушений на фоне стрессовых реакций в экспериментальных исследованиях.

2. Провести ретроспективный анализ расстройств нервной, психической и вегетативной регуляции органов и систем у лиц опасных профессий, находящихся на диспансерном наблюдении.

3. Разработать комплексную методику скринингового обследования лиц опасных профессий для выявления доклинических форм заболеваний.

4. Уточнить факторы риска и структуру неврологических синдромов у пациентов с ПТСР в анамнезе и острой цереброваскулярной патологией, как наиболее часто встречающейся.

5. Разработать систему комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц1 с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, предложить индивидуальные лечебно-оздоровительные программы и оценить их эффективность.

6. Оценить долгосрочный прогноз при оказании медицинской помощи по разработанным нейрореабилитационным программам пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР.

Научная новизна

Впервые при проведении комплексной экспериментальной оценки стрессорного воздействия на развитие нейрогенного болевого синдрома, микроциркуляцию и нейроэндокринную систему выявлена латентная активация свертывающей системы крови, симпато-адреналовой системы и реактивация болевого синдрома после повторного стрессорного воздействия; предложена методика комплексного анализа неврологических, психических и лабораторно-инструментальных обследований лиц опасных профессий, находящихся под диспансерным наблюдением, с выявлением наиболее значимых показателей состояния дезадаптации и доклинических форм заболеваний; усовершенствован лечебно-диагностический скрининговый алгоритм обследования лиц, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций, учитывающий комплекс показателей состояния психической сферы, нейроэндокринной, вегетативной систем организма; в результате проведения структурного анализа психоневрологических нарушений уточнены механизмы патогенеза, клинические особенности у лиц с острой цереброваскулярной патологией и ПТСР, выявлены превалирующие синдромы - вестибулоатактический, болевой; тревожно-депрессивный; что требует обязательного учета при составлении лечебно-профилактических программ; ♦> предложены комплексные реабилитационно-профилактические программы для лиц- с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, существенно повышающие качество жизни и показатели выживаемости пациентов.

Практическая значимость Разработанный лечебно-диагностический скрининговый алгоритм для: лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, позволяет своевременно выявить состояние дезадаптации и доклинические формы заболевания.

Методы, положенные в основу, алгоритма, оптимизированы для пациентов со стрессовыми расстройствами по показателям чувствительности, оперативности проведения диагностики и достоверности выявления патологии с использованием минимального количества взаимообусловленных и дополняющих друг друга исследований.

Предложенный алгоритм 'отличается доступностью, не требует больших экономических затрат и может быть широко рекомендован для динамического наблюдения лиц опасных профессий с целью ранней диагностики психоневрологических нарушений и своевременной их коррекции.

Реабилитационно-профилактические программы, разрабатываемые на основе четкого алгоритмического подхода к диагностике наиболее распространенного и тяжелого острого цереброваскулярного заболевания ишемического инсульта, сочетанного с ПТСР, позволят более качественно проводить комплексные лечебные мероприятия, снижая частоту повторных острых событий и увеличивая выживаемость пациентов в 2 раза.

Полученные результаты позволят улучшить преемственность и повысить эффективность в работе амбулаторно-поликлинической и стационарной службы для успешного проведения нейрореабилитации лиц опасных профессий.

Таким образом, существенно улучшится социально-экономическая значимость медицинской помощи путем снижения сроков нетрудоспособности и • повышения степени восстановления утраченных функций для наиболее квалифицированной и значимой категории лиц, с учетом возраста, профессионализма, специализации.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Впервые обнаружено и доказано, что для пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР наиболее значимым фактором риска является артериальная гипертония, приводящая к развитию лакунарного подтипа инсульта, что позволяет своевременно реализовать оптимальный, эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Указанный факт:

• подтверждается экспериментальными исследованиями, где выявлено, что стрессовое воздействие у животных с компрессией инфраорбитального нерва способствует развитию, более выраженных латентных нарушений микроциркуляции по типу гиперкоагуляции и изменений массы стресс-чувствительных органов, свидетельствующих о длительной симпатической активности;

• согласуется с полученными клиническими данными.

2. Установлено, что в клинике у пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, часто выявляется болевой синдром. Это согласуется с экспериментальными данными о реактивации боли на фоне повторного стрессорного воздействия и обязательно требует коррекции схемы лечения: применения антидепрессантов и методов психотерапии дополнительно к назначению анальгетиков и миорелаксантов.

3. Обоснован, предложен и внедрен новый метод комплексного обследования лиц» опасных профессий. с учетом данных нейропсихологического, клинико-инструментального исследования, предназначенный для раннего выявления доклинических форм заболеваний и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, обладающий высокой' эффективностью и доступностью по временным и экономическим параметрам.

4: Выявлены особенности неврологических нарушений у пациентов с ишемическим4 инсультом и ПТСР в виде часто встречающихся: болевого синдрома, вестибулопатии, депрессии, тревоги, психовегетативных расстройств, что не проявляется с подобной частотой у больных с острой цереброваскулярной патологией без ПТСР и требует учета в подходах к терапии таких пациентов.

5. Впервые разработаны, предложены и внедрены в практику специализированных медицинских учреждений лечебно-профилактические программы для пациентов с ишемическим инсультом, сочетанным" ' с ПТСР. Программы обеспечивают повышение выживаемости и качества жизни больных вследствие уменьшения частоты повторных острых цереброваскулярных событий и степени выраженности утраченных функций приблизительно в 2 раза по сравнению с традиционными методами.

Внедрение

Основные положения по диагностике и лечению пациентов с ПТСР и неврологическими синдромами изложены в методических рекомендациях «Диагностика, клиника, терапия посттравматического стрессового расстройства» от 2009 г. Шо разработанному методу лечения-пациентов с острой цереброваскулярной, патологией, сочетанной« с ПТСР, подана заявка на. изобретение «Способ лечения-» пациентрв с острой цереброваскулярной патологией на фоне посттравматического стрессового расстройства, выполняемый' комбинированной психомедикаментозной терапией» от 11.10.2010, регистрационный № 2010141591. Реабилитационно-профилактические программы лечения пациентов1 с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, внедрены в работу ведомственной больницы и санатория, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг-обследования лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, применяется в практике ведомственной, поликлиники. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций.

Апробация работы Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (2008, 2010, 2011 гг.). Результаты проведенного* исследования- доложены на международных и- всероссийских конференциях (Научно-практическая конференция «Новые возможности' и современные взгляды на диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического Центра», Москва, 2004 г.; 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2004 г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные методологические подходы к восстановительной медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005 г.; Вторая Научно-практическая конференция «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 2005; IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.; III Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2008 г.). \

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 43 таблицы и 28 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежный автор.

205 Выводы

1. Проведенные клинические и экспериментальные исследования определили достоверную корреляцию выраженности нейроэндокринных, психовегетативных и микроциркуляторных нарушений при стрессовом расстройстве. У лиц с ПТСР и ишемическим инсультом наиболее часто встречался пониженный уровень кортизола в крови и снижение экскреции катехоламинов, что сочеталось с болевым синдромом и депрессивными нарушениями. В эксперименте у животных после стрессового воздействия отмечались выраженные изменения стресс-чувствительных органов в» виде инволюции тимуса, селезенки и гипертрофии надпочечников в сочетании со стойким болевым синдромом и гиперкоагуляцией.

2. У лиц, находящихся в условиях ЧС, выявляется выраженная дисрегуляция в нервно-психической и вегетативной сфере. Истощение компенсаторных сдвигов может приводить к развитию дезадаптации и субклиническому проявлению различных патологических состояний, что требует медицинского вмешательства для предотвращения манифестации заболеваний.

3. У лиц, находящихся в условиях ЧС, выявлены изменения вегетативной регуляции в виде усиления симпатической реактивности на ранних стадиях пребывания в ЧС, в дальнейшем преобладает ваготоническая направленность, что совпадает с этапом «депрессивных расстройств». Нарушение вегетативной регуляции по механизму обратной связи может приводить к изменению психического состояния и развитию дезадаптации, депрессивных нарушений и ПТСР.

4. На этапе «депрессивных расстройств» происходит снижение экскреции катехоламинов и их предшественников. Этот факт можно интерпретировать как истощение адаптационных ресурсов симпатоадреналовой системы, сопровождающееся развитием депрессивных нарушений. Снижение катехоламинов согласуется с аналогичными данными у пациентов с клинически очерченными формами депрессивных состояний, коморбидных стрессовым расстройствам. У лиц с последующим проявлением ПТСР отмечается тенденция к снижению кортизола в крови на доклиническом этапе, что позволяет включить этот параметр в скрининговый алгоритм обследования лиц опасных профессий.

5. Наиболее часто из коморбидной патологии* у пациентов с ишемическим инсультом, сочетанным с ПТСР, встречается' гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, ИБС и сахарный диабет, что указывает на общие звенья патогенеза этих заболеваний и отражает системную сосудистую патологию. Превалирование факторов риска острой цереброваскулярной патологии в виде гипертонической болезни и системного артериолосклероза коррелирует с преобладанием лакунарного и; атеротромботического подтипов инсультов у данной категории больных.

6. У пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, часто встречаются психовегетативные, эмоциональные нарушения, болевые синдромы в различном сочетании. Полученные результаты согласуются с экспериментальными данными о реактивации болевого синдрома при- повторном стрессовом воздействии.

7. Реабилитационно-профилактические программы должны разрабатываться на основе четкого алгоритмического подхода к диагностике острой цереброваскулярной патологии, сочетанной с ПТСР. Необходимо вычленение комплекса основных и сопутствующих синдромов, с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

8. Комплексные лечебные мероприятия, проведенные в ранние сроки, существенно повышают реабилитационный потенциал пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР, улучшают прогноз заболевания и социально-экономическую эффективность медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в практику диспансерного наблюдения лиц опасных профессий применение диагностического скринингового алгоритма, предложенного автором, для своевременного выявления нарушения адаптации и доклинических форм заболеваний.

2. При выявлении лиц с признаками психоневрологической и психосоматической патологии необходимо привлечение профильных специалистов для проведения своевременной коррекции указанных расстройств. I

3. С целью предотвращения развития острой цереброваскулярной патологии у лиц с ПТСР необходимо в наиболее ранние сроки выявлять и корректировать превалирующие факторы риска -артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, вредные привычки (курение, алкоголь). Для органичного сочетания наших предложений с существующими методиками профилактики и лечения острых сосудистых заболеваний необходмо привлечение профильных специалистов — психиатра, психолога, психотерапевта.

4. Для более успешного проведения реабилитационно-профилактических мероприятий пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, необходимо определение ведущих синдромов, с учетом коморбидных и сопутствующих заболеваний.

5. Пациентам с ишемичесьсим инсультом, сочетанным с ПТСР, необходимо применение комплексных реабилитационно-профилактических программ, включающих фармакотерапию, в том числе антидепрессанты, и немедикаментозное лечение (кинезотерапия, психокоррекция, стабилометрия с элементами биоуправления) для достижения большей эффективности лечения и улучшения прогноза заболевания. 6. В комплексном подходе к ведению пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, необходимо обеспечивать преемственность и четкое выполнение лечебно-диагностических стандартов медицинской помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе.