Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная диагностика и предупреждение реакции воспаления при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях

Травматические повреждения органа зрения до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости. По данным литературы удельный вес травматизма в отдельных регионах достигает 40-80% (32).

По данным крупных офтальмологических стационаров от 18 до 32% коечного фонда занято больными с травмами глаз (17,41,51,9).

В среднем по стране госпитальная травма составляет около 40 на 100 тысяч населения. Одной из основных причин первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации служат последствия травм - 26% (22,31).

Анализируя степень и характер травматических повреждений органа зрения, нельзя не остановиться на случаях так называемой глазной амбулаторной травмы (17), и особенно с повреждением роговой оболочки. Помимо основной преломляющей роли роговицы в оптической системе глаза, особенно важное значение для пациентов имеет качество ее прозрачности после заживления. Последствия перенесенной травмы роговой оболочки в виде помутнения той или иной степени могут отразиться на функциональных результатах каждого конкретного больного и стать препятствием для продолжения своей профессиональной деятельности.

Экономический ущерб, который несет общество в результате подобной травмы, примерно эквивалентен таковому при тяжелой госпитальной травме. Это объясняется тем, что в структуре глазных травм амбулаторные случаи нетяжелой глазной травмы составляют около 97,5% и лишь 2,5% приходится на госпитальную травму. При этом примерно 39,5% пострадавшим с амбулаторной травмой выдают лист нетрудоспособности от 3 до 7 дней. Поэтому особую актуальность приобретают вопросы оказания ранней квалифицированной офтальмотравматологической помощи с использованием новых технологий в амбулаторных условиях.

В мире насчитывается свыше 5 миллионов человек, ослепших в результате травм глаза. Одним из факторов, осложняющих течение раневого процесса и нередко приводящих к слабовидению и слепоте, является развитие внутриглазных гнойных осложнений.

По данным литературы внутриглазная инфекция осложняет от 5 до 50% случаев прободных ранений и от 0,02-0,5% хирургических вмешательств со вскрытием глазного яблока (100,33,70,18).

Несмотря на использование всего арсенала современных антибактериальных средств и хирургических методов лечения, инфекционные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее тяжелых осложнений постраневого процесса (17,70,41). Поэтому особую актуальность приобретают вопросы ранней доклинической диагностики инфицирования и воспалительной реакции глаза, а при их обнаружении, применение раннего патогенетически направленного лечения (96,81).

Таким образом, частота травматизма, тяжесть осложнений, большой удельный вес больных с травмой в структуре первичной инвалидности (41,31) вызвали необходимость поиска более эффективных путей повышения реабилитации больных с травматическими повреждениями органа зрения путём разработки и внедрения новых технологий и раннего, патогенетически направленного лечения.

В последнее десятилетие во многих областях медицины получили распространение технологии, основанные на применении низкоэнергетических лазеров.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о выраженной противовоспалительной эффективности низкоинтенсивного излучения ИК-диапазона. Поэтому весьма актуальным является разработка новых методов воздействия на раневой процесс с использованием противовоспалительного действия низкоинтенсивного лазерного излучения ИК-диапазона в амбулаторных условиях.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилась разработка новых подходов к профилактике реакции воспаления при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях.

Задачи:

1. Изучить изменения анизотропных текстур слезы и состояния местного иммунитета с целью определения дифференциально-диагностических признаков воспаления при травме роговицы.

2. Разработать на основе комплексной оценки состояния травмированного глаза экспертную систему «Постраневая инфекция глаза» с целью определения ранних признаков воспаления при повреждениях роговицы в амбулаторных условиях.

3. Провести сравнительный анализ эффективности воздействия низкоинтенсивного лазерного ИК-излучения как самостоятельного метода, а также и в сочетании с традиционными методами лечения при повреждениях роговицы.

4. Изучить клинико-иммунологические критерии эффективности проводимого ИК - лечения при роговичной травме.

5. Разработать практические рекомендации эффективной профилактики реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях. t

Новизна научных исследований.

Впервые изучено воздействие низкоинтенсивного излучения ИК - лазера с противовоспалительной целью как самостоятельный метод, так и в сочетании с традиционными методами лечения.

Впервые изучены клинико-иммунологические критерии эффективности . --противовоспалительного воздействия низкоинтенсивного излучения ИК-лазера.

Впервые разработана компьютерная экспертная система «Постраневая инфекция глаза», позволяющая диагностировать на ранних этапах воспалительные процессы, происходящие в поврежденной роговице, основанная на клинико-иммунологических показателях глаза и периферической крови.

Впервые разработаны новые подходы к диагностике и профилактике реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях на основе комплексного метода обследования с использованием поляризационно-оптической микроскопии слезы, определения концентраций иммуноглобулина А и белка в слезной жидкости.

Практическое значение результатов исследования.

Разработан метод профилактики, позволяющий в ранние сроки выявить реакцию воспаления роговичных ранений в амбулаторных условиях на основании данных поляризационно-оптической микроскопии слезы и исследования концентраций иммуноглобулина А и белка слезы.

Большое практическое значение данной методики заключается также в том, что она позволяет предупредить развитие серьезной воспалительной реакции при повреждениях роговицы. Применение в комплексной терапии повреждений роговицы РЖ - излучения позволяет ускорить репаративные процессы и значительно улучшить функциональные исходы за счет более прозрачного заживления роговицы. Применение комплекса клинико - иммунологических исследований и экспертной компьютерной системы позволяет на ранних этапах выявить риск развития возможных выраженных воспалительных проявлений в поврежденных тканях роговицы, определить прогноз течения раневого процесса и назначить необходимое патогенетически ориентированное лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1.- — Эффективный- метод лечения- низкоинтенсивным ИК-излучением с длиной волны 0,89-0,95мкм, позволяющий оказывать стимулирующее воздействие на показатели клеточного и гуморального иммунитета и предупреждать развитие выраженных воспалительных процессов в амбулаторных условиях при травмах роговой оболочки.

2. Экспертная компьютерная система «Постраневая инфекция глаза», позволяющая диагностировать ранние признаки реакции воспаления в роговице при ее травме в амбулаторных условиях.

3. Применяемый метод, включающий использование ИК-лазера у больных с травмой глаза, является более эффективным, чем традиционное лечение, и позволяет повысить эффективность реабилитации этой категории больных.

4. Высокоинформативный методы, включающие поляризационно -оптическую микроскопию слезы и исследование концентраций иммуноглобулина А и белка слезы, позволяющие прогнозировать развитие реактивного воспаления при травмах роговицы.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в деятельность глазного отделения Центральной городской больницы и Муниципального лазерного центра микрохирургии глаза г.Королёва.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000г.), на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской глазной больницы и Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва 2000г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы».- Федоровские чтения, (Москва, 2004г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 2 рисунками, 5 фотографиями,4диаграммами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и практических рекомендаций, заключения, выводов, библиографического указателя. Список использованной литературы включает в себя 112 наименований (82 - отечественных, 30 - зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Анализ определения морфотипов при изучении анизотропных текстур слезы позволяет установить присутствие морфотипов 14 и 16 при травмах глаза без признаков воспаления и морфотипа 14М в случае его наличия, что позволяет провести дифференциально-диагностические критерии, характерные для возникновения реакции воспаления.

2. Использование экспертной компьютерной системы «Постраневая инфекция глаза» позволяет в амбулаторных условиях с большой степенью достоверности диагностировать ранние признаки воспаления и получить соответствующие рекомендации в зависимости от величины коэффициента уверенности риска воспаления.

3. Низкоинтенсивное лазерное воздействие оказывает выраженный противовоспалительный эффект и может использоваться для профилактики развития воспаления при повреждениях глаза. Применение низкоинтенсивного ИК - воздействия при травмах глаза в сочетании с традиционными методами является более эффективным и позволяет повысить качество лечения и сократить на 2,2 дня его сроки.

4. Исследование корреляции клинико-лабораторных признаков с риском развития воспаления показало высокую информативность выбранных методик.

5. Разработана методика эффективной профилактики воспалительной реакции при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях, заключающаяся в применении низкоинтенсивного инфракрасного излучения.

Заключение.

Травматические повреждения органа зрения до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости, составляя одну из основных причин первичной инвалидности. В мире насчитывается свыше 5 млн. человек, ослепших в результате травм глаза.

Одним из факторов, осложняющих течение раневого процесса и нередко приводящих к слабовидению и слепоте, является развитие выраженной реакции воспаления и внутриглазной инфекции.

Экономический ущерб, который несет государство в результате подобной травмы, примерно эквивалентен таковому при тяжелой госпитальной травме. Это объясняется тем, что в структуре глазных травм амбулаторные случаи нетяжелой глазной травмы составляют около 97,5% и лишь 2,5% приходится на госпитальную травму. При этом примерно 39,5% пострадавшим с амбулаторной травмой выдают лист нетрудоспособности от 3 до 7 дней. Поэтому особую актуальность приобретают вопросы оказания ранней квалифицированной офтальмотравматологической помощи с использованием новых технологий в амбулаторных условиях.

Оценивая экономический ущерб, который наносит обществу глазной травматизм, нельзя не остановиться на случаях так называемой глазной амбулаторной травмы (17).

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о выраженной противовоспалительной эффективности низкоинтенсивного излучения ИК-диапазона. Поэтому весьма актуальным является разработка новых методов воздействия на раневой процесс с использованием противовоспалительного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения ИК-диапазона в амбулаторных условиях.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилась разработка новых подходов к предупреждению реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях.

Исследования проведены в глазном отделении Центральной городской больницы и в Муниципальном лазерном центре микрохирургии глаза, организованном в 1998 году в г.Королёве.

С целью выполнения поставленных задач использовался комплекс клинико-инструментальных исследований. Офтальмологические методы обследования включали: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, проведение поляризационно-оптической микроскопии слезы, исследование чувствительности роговицы альгезиметром Добромыслова, контроль за эпителизацией роговой оболочки осуществлялся методом биомикроскопии с использованием флюоресцеинового теста; иммунологические методы исследования: определение секреторного иммуноглобулина А в слезе по методу Манчини с помощью тест-отпечатка, исследование фагоцитарной активности крови, исследование белка слезы.

Клинический раздел работы включал изучение воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на воспалительные процессы в глазу после полученных повреждений различной степени тяжести в амбулаторных условиях. Применялся низкоинтенсивный инфракрасный лазер «Скаляр-2- Панатрон» с длиной волны 0,89-0,95 мкм (см. рис.№2). Статистическая обработка данных обследования проводилась на ЕС ЭВМ с использованием пакета прикладных программ МЕДСТАТ-85, разработанного для многомерного анализа медицинских данных (1). Метод широко апробирован за последние 20 лет при обработке медицинской информации по ряду заболеваний. Использование метода многомерного анализа в приложении к задаче прогнозирования риска развития воспаления и внутриглазной инфекции позволяет оценить всю совокупность прогностических признаков в их взаимосвязи, исследовать их прогностическую значимость, выделить оптимальные наборы признаков и получить правила прогнозирования исходов для последующего использования этих правил у новых групп больных.

Пакет прикладных программ для статистической обработки медицинских данных МЕДСТАТ-85 позволяет редактировать, преобразовывать и перегруппировывать их. С её помощью можно вычислять стандартные статистические характеристики данных (средние квадратичные отклонения, коэффициент корреляции), строить гистограммы частоты повторения признаков. Она позволяет исследовать информативность признаков в заданном наборе для исследуемых классов. Пакет прикладных программ дает возможность выделить наиболее информативные признаки и определить их оптимальный набор, получать правила отнесения того или иного конкретного случая к одному из исследуемых классов (например, правила прогнозирования исходов), исследовать качество классификации несколькими способами.

Группа обследованных больных состояла из 320 человек с непроникающими ранениями роговицы от 9 до 62 лет.

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаз представляет собой большие трудности, поэтому разработка новых методов исследования является актуальной и необходимой задачей. Специальные исследования свидетельствуют о том, что при различных патологических состояниях органа зрения состав слёзной жидкости изменяется. Это открывает дополнительные возможности для диагностики воспалительных заболеваний глаз.

Открытие жидкокристаллического состояния вещества во многих средах организма позволило с помощью поляризационно-оптической микроскопии исследовать структурообразование биологических жидкостей в норме и патологии. Этот метод является весьма перспективным для изучения гомеостаза на молекулярном уровне. Особое значение он приобретает для диагностики латентных и ранних стадий различных заболеваний. Это связано с тем, что жидкокристаллические структурные образования наиболее тонко отражает метаболические изменения, происходящие в биологических жидкостях на момент исследования. Существующие стандартные методы не отражают этого. Имеются многочисленные данные, указывающие на существенную роль слезы в регуляции обменных процессов при воспалении переднего отрезка глаза (24, 50, 51, 52). Слеза представляет собой водно-солевую среду, включающую различное количество биоорганических компонентов (альбуминов, глобулинов, мочевину, сахар, амилазу, лизоцим и др.).

Такие водно-солевые системы характеризуются микронеоднородностью структурного образования, что проявляется при медленной кристаллизации в оптических ячейках вследствие образования жидкокристаллических структур, обладающих двулучепреломлением. Морфологический анализ этих структур, наблюдаемых с помощью поляризационно-оптической микроскопии, позволил выявить в условиях «нормы» и «патологии» определенные морфотипы.

В частности, при патологических состояниях инфицированных и неинфицированных ранениях глаза, обнаруживается изменение ориентировки кристаллических структур, что проявляется обилием различных морфотипов, выявляемых при исследовании в поляризационном свете. Способ оценки состояния гомеостаза организма заключается в том, что высушенную биологическую жидкость исследуют в поляризационном свете и определяют её морфотипы. Для исследования слезы используют прецизионные пипеточные дозаторы, с помощью которых набирают слезу из конъюнктивальной полости, затем наносят на стекло, высушивают и исследуют под поляризационным микроскопом. Определялись морфотипы, характерные для нормы и принятые за базисные, и морфотипы, принятые за вторичные.

Исследование слезы осуществлялось у 234 человек.

У 144 больных с непроникающими ранениями роговой оболочки без клинических признаков воспаления (I группа) и у 38 с клиническими признаками воспаления (II группа). Возраст больных варьировал в пределах 17-60 лет. Сроки их обращения составляли от нескольких часов до двух суток после получения травмы.

В качестве контрольной группы обследовано 52 человека в возрасте от 17 до 58 лет без соматических заболеваний и патологии органа зрения. Размер повреждений роговицы варьировал от 1,5 до 6 мм. Почти у 30 % больных роговичное ранение сопровождалось ответной реакцией со стороны внутренних оболочек травмированного глаза. Состав пациентов I и II групп, обследованных по возрасту, полу и характеру травмы, был близок друг к другу (разница между группами статистически недостоверна и Р >0,05).

Клинические признаки воспаления проявлялись смешанной инъекцией нередко с наличием хемоза, инфильтрацией зоны повреждения, опалесценцией влаги передней камеры (феномен Тиндаля) вплоть до её помутнения (наличие гипопиона), отёком и изменением цвета радужной оболочки, развитием задних синехий, наличием клеточной инфильтрации и гнойной экссудации в стекловидном теле.

В контрольной группе обследованных наблюдалось преобладание двух морфотипов (3 и 5), кристаллические структуры которых принимались за базисные (морфотипы), а структуры, которые преобладали при ранениях, - за вторичные.

Анализ кристаллических структур, выделенных у больных первой и второй групп, показал достоверное (Р < 0,05) появление характерных для воспаления глаза морфотипов. ,

Таким образом, установлены качественные различия кристаллограмм при травмах органа зрения без признаков воспаления и при появлении их (Р < 0,05). Это свидетельствует о том, что кристаллография - достаточно информативный метод диагностики воспаления глаза и может быть включен в комплекс методов обнаружения ранних признаков воспаления глаза при непроникающих травмах.

Вопрос о роли местного и общего иммунитета в процессах заживления при травме дискутируется давно. В слезной жидкости обнаруживают все классы иммуноглобулинов, однако ведущее значение в местном иммунитете при воспалительном процессе в глазу придают иммуноглобулину А (2, 11,12,).

На связь иммунологических показателей с клиническими проявлениями посттравматического процесса указывает Л.Т.Архипова (2). По данным литературы, одними из факторов, осложняющих течение раневого процесса в глазу, являются снижение Т-лимфоцитов и угнетение местного иммунитета. Имеются указания на заинтересованность как клеточного, так и гуморального иммунитета у больных с повреждением органа зрения. Л.Е.Федорищева (70) указывает на снижение общего иммунного статуса у всех больных с проникающими, ранениями глазного яблока. Тем не менее, состояние- местного иммунитета у больных со свежей травмой глаза в литературе отражено недостаточно. Особый интерес представляет его степень напряжения при явлениях воспаления проникающих ранений глазного яблока. В литературе нет указаний на исследование иммунологического статуса при проведении низкоинтенсивной лазерной терапии у больных со свежими повреждениями глаза, не изучена динамика секреторного иммуноглобулина А в слезе как показателя местного иммунитета глаза.

Оценка местного иммунитета проводилась с помощью тест-отпечатка. Для сбора слезы использовались стандартные диски фильтровальной бумаги ГОСТ 120-26-66 диаметром 6,5 мм (диски вырезали канцелярским дыроколом).

Полученные диски закладывали в нижний конъюнктивальный свод до полного их смачивания. Каждый диск способен впитать практически один и тот же объем слезной жидкости. Затем их помещали в маркированную ёмкость и хранили на силикагеле до момента исследования при комнатной температуре. Хранение материала иммуноглобулинов допустимо в течение 3-х месяцев.

Количество иммуноглобулина А осуществляли в реакции радиальной иммунодиффузии на агаре по Манчини (98). Диски с исследуемой и эталонной концентрацией помещали на поверхность гелеобразной среды, содержащей антитела против определяемых иммуноглобулинов. После осуществления реакций иммунодиффузии и измерения зон преципитации определяли концентрацию данного вещества по графикам, выражающим зависимость диаметра зоны преципитации от концентрации эталонов иммуноглобулинов. Этот метод прост, информативен, достаточно точен, не требует дорогостоящего оборудования и реактивов, доступен для применения в условиях глазных кабинетов поликлиники и стационара.

Метод особенно удобен при взятии анализа слезы у больных, поступающих по экстренным показаниям в вечернее и ночное время.

Общий иммунитет оценивали по количеству Т-общих (Е-РОК) и Т-активных лимфоцитов (АЕ-РОК), розеткообразующих лимфоцитов методов спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана.

Определяли общее количество Т-лимфоцитов при помощи цитотоксического теста. Проводили изучение совокупности В-клеток по методу спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Определяли уровень иммунноглобулина в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини(98). Исследование иммуноглобулина А проведено у 105 больных (15 человек составили контрольную группу).

Средний уровень иммуноглобулина А слезы в контроле составил 0,28 ± 0,09 г/л, что принято нами за норму.

В группе больных с травмами глаза без воспаления средний уровень иммуноглобулина А составил 0,76 ± 0,19 г/л, т.е. он был выше средних значение, что указывает на нарастание местного иммунитета при отсутствии воспаления, а при воспалении он определялся на значениях 0,47 ± 0,13 г/л, т.е. находился на сниженном уровне. Разница показателей между двумя группами статистически достоверна (Р<0,05).

Обследовано 85 больных. Контрольную группу составили 15 человек в возрасте от 17 до 57 лет без соматических заболеваний и патологии органа зрения.

Относительный коэффициент, по которому оценивали уровень белка в слезе в группе нормы составил 0,07±0,005.

В группе больных с непроникающими ранениями глаз без признаков воспаления составил 0Д8±0,04 , что достоверно (Р<0,05) превышало показатели, полученные в контроле.

Во 2 группе обследованных (больных с непроникающими ранениями глаз, осложнившимися воспалительным процессом), относительный коэффициент уровня белка слезы составил 0,06±0,002.

Таким образом, при явлениях реакции воспаления отмечается низкий уровень содержания белков слезы, в то время как при непроникающей травме без признаков воспаления он достоверно возрастал, что указывало на усиление защитной реакции организма, заключающейся в увеличении белковых компонентов слезы.

Большое значение в предупреждении постраневых воспалительных проявлений глаза имеет раннее выявление их с целью своевременного проведения профилактических мероприятий.

С целью разработки новых скриннинговых методов диагностики воспалительной реакции при непрободных ранениях глаза в амбулаторных условиях исследовали состояние его слезы. С помощью усовершенствованной методики тезиграфии - поляризационно-оптической микроскопии слезы определены морфотипы, с большой достоверностью (Р > 0,05) встречающиеся при травме глаза, 14 и 16 при неинфицированной травме без наличия воспаления и 14М при появлении признаков воспаления с инфицированием. При исследовании местного и общего иммунитета при травме глаза установлено достоверное угнетение местного иммунитета глаза на фоне вторичного иммунодефицита с преимущественным поражением Т-системы у больных с инфицированными ранениями глаза на фоне воспаления, в то время как при непроникающей травме роговицы без признаков воспаления отмечен рост уровня Ig А слезы, что свидетельствует об активизации местного иммунного ответа.

Исследование белка слезы скриннинговым методом позволило выявить различия при инфицированных и неинфицированных ранениях глаза. Так при непроникающих ранениях без признаков инфекции и воспаления относительный коэффициент уровня белка слезы достоверно возрастал, что указывало на увеличение белковых компонентов слезы и, следовательно, на усиление ответной реакции. При появлении признаков инфекции с воспалением наблюдался низкий уровень белка слезы.

Результаты проведенных исследований позволяют признать диагностическую ценность комплекса методов, включающих поляризационнооптическую микроскопию слезы, определение уровня содержания Ig А слезы и относительного коэффициента уровня белка слезы для ранней диагностики воспаления и инфицирования при непроникающих ранениях глазного яблока, что позволяет своевременно наметить комплекс противовоспалительных мероприятий.

Для решения проблемы прогнозирования исходов различных повреждений глаза большое значение имеют унификация крупного клинического материала и определение набора необходимых информативных клинических и лабораторных признаков. Информативность каждого исследуемого клинического и лабораторного признака определяется различиями его средних значений при разных исходах (по критерию Стьюдента), а также его корреляциями с другими признаками.

В данной работе, проведенной с использованием статистической обработки, были поставлены следующие задачи: на основании изучения информативности диагностических симптомов выявить оптимальные наборы признаков, позволяющие проводить прогнозирование протекания постраневого процесса и осуществлять доклиническую диагностику воспаления глаза при его повреждении; выявить корреляцию исходов ранений глаза с отдельными клинико-лабораторными признаками; получить правила прогнозирования исходов глазных ранений для последующего использования этих правил у новых групп больных; создать экспертную систему для прогнозирования течения постраневого процесса и риска развития реакции воспаления и раневой инфекции на основе проведенного анализа имеющихся данных и экспертного ответа.

В основу работы легли материалы унифицированного обследования 105 больных с травматическими повреждениями глаз различной степени, находившимися на лечении в офтальмологическом отделении ЦГБ г.Королёва и обратившимся за медицинской помощью в Муниципальный центр лазерной микрохирургии глаза г.Королёва, 15 человек составили контрольную группу.

Клинические и лабораторные данные этих больных применялись для изучения возможности прогнозирования путем статистической обработки. Установлен минимальный достаточный набор симптомов (клинических и лабораторных), знание которых необходимо при оценке состояния больного и определении тактики лечения.

Известно, что лабораторные данные играют решающую роль при принятии решений, т.к., во-первых, лабораторные данные объективны, тогда как клинические - в известной степени субъективны. Во-вторых, лабораторные данные могут меняться в субклинической стадии, что играет важную роль в ранней диагностике воспаления и прогнозирования течения постраневого процесса.

Проведение достаточно большого объема исследований с помощью комплекса клинических методов потребовало систематизации полученных данных. Для проведения исследований на ЭВМ составлен четко систематизированный набор учетных признаков и произведена их кодировка (см. таблицу № 7).

До настоящего времени проблема реабилитации больных с повреждениями роговицы является актуальной. Не решена проблема прозрачного заживления роговицы. Наиболее тяжелым осложнением после повреждений роговицы является воспаление. В борьбе с воспалительным процессом в последние годы стали использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного и ближнего инфракрасного диапазонов. Установлено, что НИЛИ оказывает благоприятное действие на клеточные мембраны, стимулирует микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствами.

С целью усиления противовоспалительного воздействия при лечении посттравматических состояний непрободных ран глазного яблока разработана методика воздействия низкоэнергетического инфракрасного излучения.

Отработан оптимальный режим облучения, исключающий лучевое поражение оболочек и сред глаза. Получен патент на способ лечения травматических поражений глаз с помощью низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения.

По данным литературы известно, что процесс заживления проходит 3 стадии: стадию воспаления, пролиферации и формирования рубца.

Стадия воспаления нарастает в первые двое суток, достигая максимума к пятым-шестым суткам, поэтому в первые пять - шесть дней с целью более эффективного заживления целесообразно проводить противовоспалительное лечение. Нами также разработана методика комбинированного воздействия низкоинтенсивного лазера (ИК + He-Ne) при повреждениях роговицы.

Методика лечения включает на первом этапе воздействие инфракрасного излучения на воспалительный процесс с помощью серийно выпускаемого полупроводникового лазерного аппарата «Скаляр-2-Панатрон». Для проведения сеансов лазеротерапии применяется специально разработанная насадка для защиты зоны зрачка от прямого попадания излучения и формирующая излучение в виде усеченного кольца для облучения цилиарной зоны. Облучение проводится по бесконтактной методике в течение двух минут при энергетической освещенности в пределах 0,34 - 2,0мВт/см2 в импульсно-модулированном режиме. Курс лечения состоит из пяти-шести сеансов ИК- воздействия для уменьшения процессов воспаления, после чего добавляют четыре-пять сеансов стимулирующего воздействия низкоинтенсивного гелий-неонового излучения (НИЛИ), доводя общий курс лечения до шести-десяти процедур. Воздействие Не-Neo - лазером осуществляли с помощью стимулятора лазерного офтальмологического СЛСО-01, работающего в режиме сканирования.

Под нашим наблюдением находилось 178 больных, в том числе 124 человека с непроникающими ранениями роговицы, 54 больных после экстракции катаракты роговичным разрезом.

В качестве контроля использовалась группа больных, сходных по возрасту, получавших традиционное лечение и не получавших НИЛИ. Методы исследования включали общепринятые методы, также использовалась биомикроскопия, флюоресцеиновый тест, иммунологические методы исследования (исследование Ig А и белка слезы, фагоцитарной активности крови).

Критерием эффективности лечения являлись сроки купирования роговичного синдрома, сроки эпителизации роговицы, исследовались визометрия, концентрация Ig А и белка слезы.

В результате комбинированного воздействия в опытной группе отмечалась положительная динамика: в более ранние сроки стихала воспалительная реакция, купировался роговичный синдром. Уже на первые - вторые сутки лечения отмечался выраженный анальгезирующий эффект, уменьшались перикорнеальная инъекция, светобоязнь,слезотечение.

По данным визометрии на четвертые-пятые сутки острота зрения в основной группе больных была выше на 0,15 ± 0,02 (Р < 0,05), чем в контрольной группе. Улучшались и иммунологические показатели, нормализовался уровень Ig А слезы.

Метод низкоинтенсивной лазерной терапии позволил сократить сроки заживления роговичных повреждений на 2,2 дня (Р < 0,05).

Под воздействием ИК - лазерного лечения чувствительность роговой оболочки была выше на 12,2% (Р < 0,05) на 2-3 день и на 26,6% (Р < 0,05) на 7 - 8 день в основной группе в сравнении с контрольной, а показатели остроты зрения от 0,4 - 0,7 и от 0,8 - 1,0 после лечения в основной группе составили 12% и 88%, а в контрольной группе - 20% и 50% соответственно, а высокие зрительные функции (0,8 - 1,0) в основной группе в 1.75 раза встречались чаще, чем в контрольной.

Таким образом, метод ИК - лазерного воздействия показал высокую эффективность лечения, что позволило добиться более прозрачного заживления роговицы и предотвратить тяжелые воспалительные осложнения.