Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная диагностика и оценка эффективности лечения больных раком легкого

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

2 2 ДПР На правах рукописи

УДК 616.24-006.6-07-08

НУРГУЖАЕВ Кайрат Смагулович

I

/ , I

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

14.00:14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы -1996

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте Министерства зравоохранения Республики Казахстан Научные консультанты: - доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент НАН РК, Ж.Н.АбДРАХМАНОВ

- доктор медицинских наук, профессор Б. К. ПОДДУБНЫЙ

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Л. 'Д. ИОФФЕ

- доктор медицинских наук, профессор Ж. X. ХАМЗАБАЕВ

- доктор медицинских наук, ^профессор А. Е. ТУЛЕУОВ

Ведущее учреждение: Киргизский научно - иссле-

I _ !

^ довательскии институт онколо-,

^ ' гии и радиологии, г. Бишкек.

Защита состоится 1996 г. в _[}С часов на

заседании Специализированного Совета Д 09.10.01 при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиоло-

/

гии по адресу- 480072, г. Алматы, проспект Абая 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ онкологии и радиологии. Автореферат разослан

996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук А. К. Косаев

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ обусловлена тем. что в структуре онкологической заболеваемости республики Казахстан рак легкого занимает первое место и характеризуется самой низкой морфологической верификацией.

Одной из главных задач исследования является совершенствование мероприятий по диагностике центрального рака легкого, уточнению его морфологической структуры с целью выработки адекватного плана лечения с учетом стадии заболевания.

Для постановки морфологического диагноза необходим забор полноценного биоптата, поэтому многократная бронхобиопсия нужна для получения достаточного количества материала, по которому можно судить не только о наличии или отсутствии рака, но и о морфологическом варианте опухоли, без.знания которого невозможно построения' стратегии лечения. '

Наиболее радикальным методом лечения больных раком легкого является хирургический, который эффективен при ранних стадиях заболевания. Основньм препятствием к принципиальному улучшенйю отдаленных результатов > является' местный рецидив опухоли; и наличие нераспознанных микрометастазов, встречающихся у 1/3 опериров'анных больных (Лященко В.И.,1979). Раннее распознавание рецидивов рака легкого позволит значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения. Одним.из перспективных методов диагностики начальных форм рецидивов рака легкого является эндоскопический. Несмотря на очевидную необходимость применения бронхоскопического исследования в распознавании рецидивов рака легкого после оперативного лечения, работ, посвященных разработке этого направления, мало. В связи с этим вопросы совершенствования методов своевременной диагностики рецидивов рака легкого имеют большое значение.

Однако хирургический метод может быть использован для лечения незначительной части этих больных. В числе самых перспективных методов лечения распространенного мелкоклеточного рака легкого являются комбинированная химиотерапия и химиолучевое лечение, что связано с тем, что мелкоклеточный рак легкого высокочувстви-

- г -

телен к лекарственной и лучевой терапии.

Обнадеживающие результаты, полученные при использовании консервативных методов лечения вызвали необходимость разработки более полных критериев оценки эффективности лечения. Непосредственная, объективная и унифицированная оценка различных консервативных методов лечения актуальна, поскольку ожидание многолетних отдаленных результатов задерживает внедрение в клиническую практику новых препаратов и их комоинаций . В связи с этим особое значение приобретает разработка комплексных унифицированных и стандартизированных бронхоскопических и рентгенологических критериев непосредственной оценки эффективности лечения и йх взаимосвязь с продолжительностью жизни больных.

I Решение всех вышеперечисленных задач и определяет значимость и актуальность настояшей работы для клинической онкопульмоноло-

ттГ :

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является совершенствование методик забора материала для фиброброн-хоскопического исследования в верификации центрального рака легкого и рецидивов после оперативных вмешательств а также в комплексной эндоскопической и рентгенологической оценке эффективности консервативных методов лечения. В связи с этим в работе ставятся следующие задачи:

1. Разработать технические приемы многократного взятия биоп-сийного материала при фибробронхоскопии с целью повышения эффективности морфологической диагностики при центральном раке легкого. ^

2. Определить оптимальное число бронхобиопсий для постановки морфологического диагноза при каждой макроскопической форме роста центрального рака легкого.

3. Определить прогностическое значение семиотических признаков - консистенции, некротического налета, кровоточивости и формы по-

I

I 1

верхности опухоли в морфологической верификации центрального рака легкого.

4. Разработать бронхоскопические критерии оценки эффективности лекарственного, лучевого и комбинированных методов лечения мелкоклеточного рака легкого.

5. Установить возможности рентгенологического и фибробронхос-копического методов исследования в оценке распространенности и эффективности результатов комбинированной консервативной терапии мелкоклеточного рака легкого. Провести изучение корреляции между степенью динамики опухоли и продолжительностью жизни больных.

6. Изучить фибробронхоскопическую семиотику рецидивов рака легкого после оперативного лечения.

7. Выявить возможности эндоскопического и рентгенологического методов исследования в диагностике и дифференциальной диагностике

^ 11 О О р О л Ху! а-1Ь Н ЫХ р^кс* Лсл'гС'л и.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые':

- разработаны оригинальные и результативные технические приемы многократного забора материала при фибробронхоскопии с целью повышения морфологической диагностики центрального рака легкого;

- определено оптимальное число биопроб при фибробронхоскопии для постановки морфологического диагноза центрального рака легкого при всех макроскопических Формах роста опухоли;

•- определено прогностическое значение семиотических признаков для морфологической верификации центрального рака легкого;

- разработаны посимптомные фибробронхоскопические критерии оценки эффективности лекарственного, лучевого и комбинированных методов лечения мелкоклеточного рака легкого;

- определены возможности эндоскопического и рентгенологического методов исследования в диагностике и дифференциальной диагностике эндобронхиальных форм рецидивов после оперативного лечения и в оценке эффективности результатов консервативной терапии

мелкоклеточного рака легкого.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Многократная биопсия и разработанные оригинальные и результативные технические приемы забора материала при центральном раке легкого позволяют во всех наблюдениях верифицировать диагноз заболевания. При этом определено оптимальное количество бронхобиоптата для постановки морфологического диагноза при каждой макроскопической форме роста цент-

морфологическую верификацию центрального рака легкого, что позволяет оптимизировать тактику забора бронхобиоптата. Определены возможности рентгенологического и бронхоскопического методов исследования в оценке распространенности мелкоклеточного рака легкого по трахеобронхиальному стволу до лечения, что дает возможность избежать ошибок при оценке эффективности проводимой терапии.

пяг?"тбптанные риз'/яльнче эндоскопические кпитепии опенки

нения, происходящие в легочной ткани под воздействием консервативной, терапии. Определены возможности рентгенологического и бронхоскопического методов исследования' в оценке* эффективности консервативных методов лечения. Обоснована целесообразность их комплексного использования. На основании разработанных комплексных критериев оценки эффективности лечения показана корреляция между степенью динамики опухоли и продолжительностью жизни больных. Изучена семиотика рецидивов рака легкого, позволяющая диагностировать- рецидивы заболевания на более ранних стадиях их развития .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЬЕ НА.ЗАЩИТУ:

- множественный забор материала для морфологического исследования и разработанные технические приемы с гистологическим и ци-

тологическим изучением материала, взятого во время фибробронхос-копии, позволяют во всех наблюдениях установить правильный диагноз заболевания;

- наиболее благоприятными симптомами для получения морфологической верификации диагноза при фибробронхоскопии являются мягкая и плотноэластическая консистенции, значительная кровоточивость, отсутствие или незначительный некротический налет, мелкобугристая поверхность опухоли. Наличие симптомов хрящеподобная плотность, незначительная или выраженная кровоточивость, присутствие значительного некротического налета, крупнобугристая поверхность опухоли снижают результаты- морфологической диагностики центрального рака легкого;

- сопоставление результатов рентгенологического и фиброброн-хоскопического исследований больных мелкоклеточным раком легкого

н^лцЗсыО, 4ГО Ь ои, иА паилйДеКШ; БОопиКс^/.л раолилДЫйй ДИЗГИОЗии

г I

в определении распространенности опухоли по трахеобронхиальному стволу, при комплексной оценке результатов комбинированной консервативной терапии у 19,1% пациентов результаты основаны на данных одного из методов, что обусловлено пределами возможностей каждого из них;

- разработанные фибробронхоскопические критерии оценки эффективности консервативных методов лечения дополняют рентгенологические .критерии и позволяют унифицировать и стандартизировать результаты комплексной оценки эффективности лечения. Сравнительное изучение результатов комплексной оценки эффективности консервативного лечения показало прямую зависимость между степенью регрессии опухоли и продолжительностью жизни больных;

- установленная совокупность характерных бронхоскопических признаков рецидива рака легкого делает возможным проведение дифференциальной диагностики рецидивов и воспалительных изменений. При фибробронхоскопии диагноз рецидива и подозрение на рецидив

рака легкого возникали в 2 раза чаще, чем при рентгенологическом методе исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные эндоскопические критерии оценки эффективности лечения больных раком легкого после консервативного лечения используются в практической работе отделения эндоскопии ОНЦ РАМН, в отделении эндоскопии СФ ОНЦ РАМН и в отделении рентгенодиагностики с группой эндоскопии Ка. '.ксг' """ х-1.:',.!'л'Г,/.й и радиологии. Разработанные методики многократного забор? материала во время фибробронхоскопии использу-

захского НИИ онкологии и радиологии, Алма-Атинского городского онкологического диспансера и в объединенной городской больнице г. Актау.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. АпроОашя •диссертации проведена 29

.-. . " -- ... .пиИ научной ЛОифср спции Лсир сДри лу

диагностики и лучевой терапии АГМИ, отделений торакальной онкохи-рургии, рентгенодиагностики с группой эндоскопии, цитологии, па-томорфологщ). химиотерапии и клинической радиологии Казахского НИИ онкологии и радиологии. '

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, методические рекомендации, удостоенные дипломом 2 степени министерства здравоохранения Республики Казахстан, монография.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы.

Работа иллюстрирована 66 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 318 источников, из них 116 отечественных и 202 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа проведена на основании анализа данных о 958 больных с морфологически верифицированным диагнозом рака легкого. В исследование включены-сведения о 446 больных с впервые выявленным диагнозом "центрального рака легкого, установленным при фибробронхоскопии', 402 пациента, которым в различные сроки после оперативного лечения было выпол- . нено 742 эндоскопических исследований. Для оценки эффективности результатов лечения 110 больных мелкоклеточным раком легкого проведено 298 бронхоскопических исследований в процессе и непосредственно после завершения курса консервативной терапии.

На основании фибробронхоскопического обследования 44б больных по данным гистологического и цитологического заключений плоскоклеточный рак выявлен у 221 (49,6 + 2,4%) больных, мелкоклеточный - у уб (2i. tij_2, 0%), аденокарцииока - у (5, ь+1,1'Л), р?.к низкой степени дифференцировки'- у 9 (2,0+0,7%), рак без уточне-' ния морфологической принадлежности - у 4 (0,9+0,4%), рак In situ - у 4 (0,9+0,4%), расхождение диагнозов по данным гистологии и цитологии обнаружено у 82 (18,4+1,8%), подозрение на рак выявлено у 5 (1,1+0,5%) из 446 пациентов.

С целью получения материала для морфологического исследования ео время фибробронхоскопии испо.а ковалась прямая, мкогокретвая биопсия и брались мазки - отпечатки с биопсии. Всего взято 3086 биопсийных кусочков и в 1838 стеклопрепаратах (59,6+0,9%) обнаружены опухолевые клетки и сделано 2048 цитологических мазков отпечатков с биопсии, в 1712 мазках (83,6+0,8%) обнаружены раковые клетки.

Гистологический диагноз центрального рака установлен у 419 (93,9+1,1%) из 446 больных, цитологический диагноз выявлен у 392 (87,9+1,5%) пациентов. Комплексное использование гистологического и цитологического методов исследования позволило установить мор-

!

фологический диагноз центрального рака легкого у всех 446 больных.

Многократный забор материала позволяет повысить процент мор-' фологических находок, а сравнительный анализ нескольких стеклоп-репаратов дает возможность морфологу в большинстве наблюдений снизить число дифференциально-диагностических затруднений, определить точный морфологический диагноз.

Прм ряятии биопсии биоптаты и мазки-отпечатки нумеровались и

иУнраЬл-ЬлЛОь На 1 ОЛО: Л -1бСКОс: п цИТОЛиГу14еОКОе н^СлЬА^^гт.«!

той последовательности, в которой они были взяты. В лабораториях биоптаты и мазки-отпечатки обрабатывались и осматривались морфологами согласно нумерации, в какой они были направлены им эндоскопистом. При этом морфологами при осмотре каждого стеклопрепара-та конкретно отмечалось отсутствие или наличие опухолевых клеток ' в каждом препарате согласно нумерации, в/ которой они были направлены на лабораторное исследование. Полученные морфологические данные с каждого биоптата и мазка - отпечатка с биопсии были занесены в ЭВМ в той последовательности, в какой они были взяты у больного эндоскопистом и изучены морфологами. ,

Для повышения эффективности забора материала во время фиб-робронхоскопического исследования использовалась многократная биопсия и разработанные нами технические приемы забора бронхобиоп-тата для морфологического исследования, отличающиеся высокой результативностью, относительной простотой исполнения позволяющие во всех наблюдениях установить диагноз центрального рака легких.

1.Биопсия "колодцем". При наличии массивного некротического прикрытия на поверхности опухоли наиболее эффективно на определенном участке некротизированной поверхности опухоли произвести двух-трехкратную биопсию, в отдельных, наблюдениях количество взятых кусочков необходимо довести до 5-6. в результате чего в некротизированной ткани образовывается выемка. Последующие бронхоби-

опсии выполняются из освобожденной от некроза опухолевой ткани.

2. Пункционная биопсия. Второй способ забора материала технически более сложен и заключается в следующем. Закрытые биопсий-ные щипцы, как пункционная игла, проводятся через некротическую поверхность опухоли до тех пор, пока пальпаторно не,, будет ощущаться более плотная ткань, Что послужит сигналом 'к тому, что рыхлая некротическая ткань пройдена;- ' щипцы раскрываются и производится обычное биопсирование опухолевых тканей. При таком варианте забора материала опухолевые кусочки могут быть небольшими в силу того, что биепсийнне щипцы, находясь в ткани опухоли, полностью не раскрываются, однако ценность полученного материала трудно' переоценить. .Главным достоинством описанного варианта биопсии заключается в том, что для него требуется минимальное количество времени 1 и с помощью только одного удачного биопсирования

да является некоторая сложность исполнения, требующая наличия оп-' ределенных навыков.

3. Соскоб-биопсия используется при наличии плотной капсулы опухоли и является наиболее эффективным методом. Виопсийными щипцами типа "крокодил", на захватывающей поверхности которых располагаются зубцы, соскабливающие ткань с поверхности опухоли. В таких условиях биопсиоование производится одной из чашечек раскрытых захватывающих щипцов с упором в опухоль. Материал фра.'матируется лентой. Достоинство метода обосновывается его целесообразностью, так как практически это единственная возможность получить полноценный материал, более эффективным методом может быть только пункция тонкой иглой с аспирацией содержимого опухоли. Взятый в таких, условиях биоптат не будет велик по своим размерам, . однако множественный забор (5-8 кусочков) бронхобиоптата позволит в большинстве наблюдений установить истинную природу заболевания. При невозможности получения достаточного количества материала для

I

I

гистологического исследования небольшой по объему материал анатомическим пинцетом переносится с захватывающих чашечек биопсийных щипцов на предметные стекла и направляется на цитологическое исследование.

При инфильтративном росте опухоли неудачи при заборе биопта-та чаще всего обусловлены неправильным выбором участка для взятия материала. Сопутствующий раку легких воспалительный процесс, как . р. -.агг-тся ■'рс "чко? тов^ицм ^п^уолерого поо?*ср-нил. При этом определить точную границу между опухолевым и воспалительным процессом не представляется возможным. Выполняя биопси-рование из легкодоступного проксимального участка слизистой оболочки измененного бронха, можно произвести забор материала выше истинной границы опухоли; в таких наблюдениях почти всегда наиболее перспективно взять биоптат из дистального участка бронха.

4."Ступенчата^ биопсия". Надежные результаты'при заборе ма-

росте опухоли можно получить при использовании известного метода - "ступенчатой" биопсии. Мы предлагаем использование этого метода морфологической диагностики центрального рака при инфильтративном росте. Многократкая биопсия производится ступенчато от нижнего к. зорхнпму полюсу инфильтрации. Такая тактика забора материала обусловлена не только тем, что из-за сопутствующего инфильтратив-ного воспаления трудно установить истинные границы опухолевого поражения, но и тем, что при "ступенчатой" биопсии снизу вверх возникающая кровоточивость не препятствует взятию материала в проксимальном направлении. Вместе с тем, с помощью "ступенчатой" биопсии с маркировкой каждого биопсийного кусочка, кроме основной цели получения полноценного морфологического материала, можно установить границу опухолевого • роста в проксимальном направлении бронха, что немаловажно при решении вопроса о хирургическом лечении. Взятие материала для морфологического изучения при инфиль-

тративном и инфнльтративно-экзобронхиальном росте в бронхах третьего порядка иногда представляет значительные трудности из-за снижения маневренности тубуса эндоскопа, обусловленной небольшим диаметром бронха, параллельным расположением инфильтрированной стенки бронха с осью-захватывающих щипцов, и требует определенного опыта.

5.Метод дистальной биопсии при неполной компрессии опухолью бронха используется только при ицфильтративном росте опухоли. При этом в первую очередь производится забор материала за дистальной границей частичного перебронхиального сдавления бронха. При появлении симптома повышенной кровоточивости и хорошей фрагментации тканей бронха, биопсирование многократно повторяется.

6. Метод дистальной биопсии при полной компрессии опухолью бронха выполняется при инфильтративном росте. Биопсийными захватывающими щипцами раздвигается стенозированный участок стенки бронха, затем'"'их резко смещаю^ на 90 градусов и производят биоп- ' сирование невидимого участка бронха. При полной экзобронхиальной компрессии опухолью бронха описанная методика является почти единственным эффективным средством забора материала, так как опухоль, сдавливая и прорастая бронх или бронхи в проксимальной своей части, может быть представлена воспалительным валом, образую-

бронха с последующим морфологическим анализом биоптата может привести к неправильному трактованию диагноза заболевания.

Необходимо отметить, что не может быть безупречной и универсальной методики забора материала. Поэтому в каждом конкретном наблюдении необходимо применять индивидуальную методику взятия бронхобиоптата. Наибольшая эффективность каждой методики достигается при определении к ней оптимальных показаний и строгом соблюдении методики выполнения биопсии.

Комплексная оценка эффективности комбинированной химиотера-

пии произведена 45 больным мелкоклеточным раком легкого, получавших лечение по различным схемам:

1. Ломустин + метатрексат + адриамицин + винкристин + натулан

2. Адриамицин + циклофосфан + метатрексат

3. Ломустин + метатрексат + циклофосфан

4. Проспидин + винкристин

Комплексная оценка эффективности комбинированной химиолуче-, • -'--.а;;,:, лро^-^-ден" " ~1ным " лкокх-т чнмм ра:'^:; гксг

.. _ ____________^сфаь ч Мйи'ги'рскиаГ

2. Проспидин + циклофосфан

3. Винкристин + адриамицин + имидазол - карбоксамид

4. Ломустин + циклофосфан + метатрексат

5. Нитрозометилмочевина + циклофосфан + метатрексат

6. Прочие комбинации

Дистанционная гамма-терапия о,существляласЫ; с двух встречных полей, расположенных спереди и сзади, и проводилась ежедневно (5 раз в неделю). Недельная доза на очаг составляла, 10 Грей. Одновременно одним полем спереди облучали обе надключичные области. Суммарная очаговая доза на область опухоли легкого и средостения составляла 50 Грей, а на надключичные области - 30 Грей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ- ОБСУЖДЕНИЕ.

Морфологическая диагностика центрального рака легкого.

Цитологический диагноз центрального рака легких установлен при экзофитной форме роста опухоли у 93.8+1,7%, при инфильтратив-ной - у 84,0+3,6% . при смешанной - у 93,9+3,4%, при инфильтра-тивной форме роста опухоли с компрессией бронха - у 77,8+ 4,2% человек. Максимальная цитологическая результативность при экзофитной форме.роста опухоли достигнута в 8-ом. при инфильтративных й смешанной формах роста в 7-х мазках-отпечатках (Рис.1).

- экзофитная. В - инфильтративная. С - смешанная. О - инфиль-шративная с котрессией бронха.

Рис. 1. Цитологическая- результативность при различных макроскопических формах роста опухоли.

Гистологический диагноз центрального рака легких установлен при экзофитной форме роста опухоли у 94.8±1.6%. при инфильтратив-ной - у 92,5+2,6%, при смешанной - у 95.9±2.8%. при инфильтратив-ной форме роста опухоли с компрессией бронха'- у 94.9±2.2% человек. Максимальная гистологическая результативность при экзофитной Форме роста опухоли достигнута в ю-м. при инфильтративных - в 9-х. при смешанной форме роста в - 8-м биоптатах (Рис.2).

А - экзофшпная. В - шфильтратвная, С - смешанная, й - инфиль-тративная с компрессией бронха.

Рис. 2. Гистологическая результативность при различных макроскопических формах роста опухоли. .

При экзофитной (192 человека) и смешанной (49 человек) формах роста центрального рака легких очень высоки показатели морфологической диагностики как гистологического, так и цитологического методов исследования. При инфильтративной (106 человек) и ин-фильтративной форме роста опухоли с компрессией бронха (99 человек) относительно высоки показатели только гистологического метода исследования.

Комплексное использование гистологического и цитологического

I I

методов исследования позволило установить диагноз центрального. рака легких у всех больных при смешанной форме роста опухоли в 6-ой, при экзофитной в - 8-ой. при инфильтративной форме роста опухоли в - 9-ой биопробах (Рис.3).

1 2

8 9 10

А - зкзофтная, В - идфилыярашвная, С - смешанная, 0 - инфиль-тративная с котрессией бронха.

Рис. 3. Суммарная гистоцитологическая результативность при различных макроскопических формах роста опухоли.

Проведенные исследования по изучению семиотики плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легкого показали, что нет специфичных симптомов только для плоскоклеточного или мелкоклеточного рака легких, но имеется ряд симптомов, более характерных для одной из

указанных морфологических форм. При плоскоклеточном раке легкого экзофитная форма роста, мягкая консистенция, некротический налет, крупнобугристая поверхность опухоли встречались почти в два раза чаще, чем при мелкоклеточном раке. При мелкоклеточном раке легкого инфильтративная форма роста, компрессия бронха извне, плотная консистенция опухоли выявлялись почти в два раза чаще, чем при плоскоклеточном раке.

При изуч°ник факторов, влияющих на морфологическую диагностику нейтрального рака легкого, установлено, что наиболее благоприятными прогностическими признаками в морфологической диагностике является мягкая и плотноэластическая консистенции опухоли. При этих симптомах морфологическая верификация диагноза во всех наблюдениях возможна в 7 биопробе.

Относительно неблагоприятным признаком при морфологической , диагностике центрального рака легкого мы> считаем эластическую

кщим морфологическую результативность, является хрящелодобная плотность опухоли при которой морфологическая верификация диагноза V всех больных возможна только в 9 биопообе (Рис.4).

При опухолях мягкой консистенции цитологический метод (96,1+1,6%), а при опухолях плотноэластической консистенции гистологический метод (97,1+1,7%) имеют исключительно высокие индивидуальные разрешающие, возможности. При. хрящеподобной плотности опухолевых тканей обязательно комплексное использование цитологического и гистологического методов исследования.

При изучении фактора кровоточивости установлено, что чем выше кровоточивость, тем ниже цитологическая результативность. Гистологическая результативность была наиболее эффективной при значительной..степени кровоточивости.

А - плотяоэласшческая, В - мягкая, С - эластическая, д - хряще-подобная.

Рис. 4. Комплексная гистоцтологическая результативность при различной консистенции опухолевых тканей.

При комплексной гистоцитологической диагностике центрального рака легкого наиболее благоприятным симптомом является значительная кровоточивость при которой морфологическая верификация диагноза у всех больных получена в 7 биопробе, неблагоприятными симптомами являются выраженная и незначительная кровоточивость, при которых морфологическая верификация у всех больных получена в 9 биопробе (Рис.5).

А - незначительная, В - выраженная, С - значительная. Рис. 5.Комплексная систоцитологическая результативность при различной степени кровоточивости опухоли.

При изучении фактора наличия некротического налета на поверхности опухоли установлено, что наличие небольшого некротического налета на поверхности опухоли не влияет на результативность, в то же время наличие значительного некротического налета заметно снижает результаты морфологической диагностики (Рис.6).

При изучении фактора влияния формы поверхности опухоли на диагностику центрального рака легкого определено, что наиболее благоприятным прогностическим признаком в комплексной гистологической и цитологической диагностике центрального рака легкого яв-

ляется мелкобугристая поверхность опухоли. Не исключено, что форма поверхности опухоли напрямую не влияет на морфологическую результативность диагностики центрального рака легкого, но. по всей видимости, признак мелкобугристой поверхности опухоли чаще корре-лируется с другими благоприятными эндоскопическими симптомами, непосредственно влияющими на повышение морфологической результа--тивности.

А - отсутствие, В - незначительный, С - значительный. Рис. 6. Комплексная гистоцшологическая результативность при различной степени некротического напета.

Бронхоскопическая семиотика и комплексная диагностика рецидивов рака легкого после оперативного лечения.

Результаты проведенных фибробронхоскопических исследований у 402 больных раком легкого после оперативного лечения позволили выявить специфические признаки рецидива рака легкого у 87 (21,6+2,0%) пациентов. Из них 31 с зкзофитной формой, 39 - с эн-дофитной и 17 - со смешанной формой роста опухоли.

Экзофитная форма рецидива рака легкого, как правило, это выступающие в просвет бронха одиночные или множественные сливающиеся между собой или отстоящие и отделенные нормальной слизистой оболочкой образования полиповидной, выбухающей, шаровидной или овоидной формы. У большинства больных (24) поверхность опухоли

^ ^ I , _ ................. .1 . - . ____ , К . , . .

оугр«с;ая . ¡чо.лко^о'А'рн^лал ь ю наО-ч^Дсг^лл, г^рушыо^ристал - о 5. В 7 наблюдениях опухоль имела гладкую поверхность, в двух случаях 'поверхность опухоли была изъязвлена. ■ Цвет опухоли варьировал от темно - красного до бледно-розового. В одном наблюдении опухоль была темно - красного, в 10 - красного, в 10 - розового, в'4< - бледно - розового, в 1 - серого, в 5 - бледно - серого цвета. В - -.л наблюдениях отмечался некроз на поверхности опухоли. Консистенция опухоли, определяемая при инструментальной пальпации, в 14 наблюдениях была эластической, в 11 - мягкой, в 6 - плотной. В 19 наблюдениях из 31 отмечалась повышенная кровоточивость тканей при инструментальной пальпации и взятии биопсии. Таким образом, приведенные наблюдения показали, что для экзофитных форм рецидивов рака легкого наиболее характерны следующие данные:

1. Наличие экзофитного компонента опухоли различной формы.

2. Бугристая поверхность опухоли с белесым некротическим налетом.

3. Повышенная кровоточивость тканей при инструментальной пальпации и взятии биопсии.

|

При всем.многообразии экзофитных форм рецидивов рака легкого для такой формы характерным является четкая отграниченность опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Эндофитная форма рецидивов рака в культе бронха отмечена у 39 больных. Эндоскопическая диагностика эндофитной формы рецидива рака представляет значительные трудности. Характерной особенностью рецидива рака этой формы является отсутствие четких границ опухоли. При этой форме роста опухоль имеет вид диффузного плоского инфильтрата как на ограниченном участке, так и на большом протяжении.

Поверхность опухолевого инфильтрата, как. правило, шероховатая, но может быть и гладкой при отсутствии поражения слизистой оболочки бронха. При инфильтрации слизистой оболочки бронха отмечается сглаженность рисунка хрящевых колец и межкольцевых проме-

Ь^Ылл .¿Ол.С'Ц ж! ИрО.'^ЬлУ^КиЬ ¿¡^ и^Мс. ь^пиСь. Цос! ^аУХО.ч,!

варьировал от темно - красйого до бледно - розового. Так, ярко -красный цвет опухоли определен в 12-ти , красный в - 14-ти, розовый - в 11-ти наблюдениях, в двух случаях цвет опухоли был бледным, в одном наблюдении поверхность опухоли была изъязвлена. Повышенная кровоточивость тканей отмечена у 15 из 39 человек. В 8 наблюдениях слизистая оболочка была разрыхлена. В 3 случаях были видны прорезавшиеся нитки кольца анастомоза, в одном случае опухоль локализовалась в области микросвища . Таким образом, для эн~ дофитных форм рецидивов рака характерными явились следующие признаки :

1. Гиперемия слизистой оболочки бронха с шероховатой, гладкой или разрыхленной поверхностью .

2. Стертость рисунка хрящевых колец и межкольцевых промежутков.

3. Повышенная кровоточивость тканей при инструментальной пальпации и взятии биопсии.

Смешанная форма рецидива рака в культе бронха сочетает в себе эндоскопические признаки экзофитной и эндофитной форм. При смешанной форме роста в 17 случаях имелся экзофитный компонент опухоли различной формы с бугристой поверхностью. В 13 наблюдениях имелась инфильтрация слизистой оболочки как на ограниченном участке, так и на значительном протяжении. В четырех наблюдениях инфильтрированная слизистая оболочка была изъязвлена. Цвет опухоли варьировал от темно-красного-до серо-розового. В 11 наОльздени-ях цвет был красный, в 5 - розовым, и в одном серо-розовым. Консистенция опухоли в 9 наблюдениях была обычная, в 6 - мягкая, в 2 - плотная. ■ В одном наблюдении , опухоль прикрывала танталовце скрепки, визуально определяемые при предыдущем исследовании. Повышенная кровоточивость опухолевых тканей при инструментальной пальпации, аспирации и взятии биопсии отмечена у 8 больных. Таким образом, по нашим данным, при смешанной форм4 рецидивов рака легкого мы считаем наиболее типичными ¿ледующие признаки:

1. Наличие экзифитного компонента.

2. Бугристость поверхности опухоли.

3. Инфильтрация Слизистой оболочки бронха.

4. Гиперемия слизистой оболочки бронха. -

5. Стертость рисунка хрящевых колец и межкольцевых промежутков.

6. Повышенная кровоточивость тканей опухоли при инструментальной пальпации, аспирации и взятии биопсии.

Таким образом, вышеприведенные данные позволяют на основании характерных' визуальных эндоскопических признаков выявить наличие рецидива рака легкого.

Наибольшее число рецидивов рака в ранней фазе развития было обнаружено' при экзофитной форме роста опухоли. При инфильтратив-ном росте ■ 3 из 4-х ранних' рецидивов рака были выявлены в первый год после операции. Из 9 ранних рецидивов рака легкого 8 были обнаружены в первые два года после оперативного лечения. При сме-

шанном росте ранних форм рецидива рака выявлено не было. Однако 31 (43,7+5,9%) из 71 рецидива, выявленных до 2 лет, обнаружены в поздней стадии заболевания. Рецидивы рака легкого, не выходящие за пределы культи бронха или зоны межбронхиального анастомоза при экзофитной и инфильтративной форме роста, выявлены примерно в одинаковых пропорциях , при смешанной форме роста рецидивов этот показатель был значительно ниже. Наименьшее число рецидивов выявленных в поздней стадии заболевания обнаружено-при экзофитном росте рецидива рака легкого.

Из 87 рецидивов наиболее часто наблюдалась инфильтративная форма роста, основная часть рецидивов рака при всех формах роста (46) была диагностирована, когда,опухолевый процесс ограничивался пределами культи бронха или зоной межбронхиального анастомоза.

Таблица 1.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЦИДИВА РАКА ЛЕГКОГО, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПРИ ФИБРОБРОКХОСКОПЙЙ В . ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО

' Течения. 1

1 Опухолевые Опухолевые 1 1 Опухолевые 1 Ито-1

1 Сроки изменения ло- изменения, не'|изменения, го |

1 выявления кализованные выходящие за 1 выходящие

в основании пределы куль- |за пределы

культи бронха ти бронха 1 культи брон-

или зоны ана- или зоны |ха или зоны

стомоза анастомоза 1 анастомоза 1

1 До 1 года 6 19 1 1 16 41 I

1 От 1 до 2лет 2 12 1 15 29 |

|Свыше 2 лет 1 :6 1 10 1 17 I

I Всего | 9 (10,4+3, 3%) 37(42,5+5.3%) 1 141(47.1+5.4%) | 87 | 1 1

Среди наблюдавшихся больных по степени распространенности рецидива -рака легкого нами выделены 3 группы пациентов, представленные в таблице 1

Как видно из данных таблицы 1. опухолевые изменения в осно- 1 вании культа бронха обнаружены у 9-ти (10,4%), опухолевые изменения, не выходящие за пределы культи или зоны межбронхиального анастомоза у 37 (42,5%), опухолевые изменения, распространенные за пределы культи бронха ял;: зоны межбронхиального анастомоза выявлены у 41-(47,1%) человек. Одновременно нами изучалась взаимос- -вязь между сроками выявления рецидивов рака легкого и распростра-неностыо опухолевого процесса.

Две трети начальных форм рецидивов рака легкого"были выявлены в сроки до года после операции. Основная часть (31 из 41) больных с распространенными рецидивами рака, выходящих за пределы

культи бронха или зоны межбронхиальнопо анастомоза выявлены на 1 i 1 и 2 году после оперативного лечения. Указанные факты свидетельствуют о необходимости проведения основных диагностических мероприятий именно в первые два года после оперативного лечения с целью более раннего выявления рецидивов рака легкого.

Вышеизложенное позволяет нам рекомендовать для более раннего выявления рецидивов рака легкого проведение бронхоскопических исследований через каждые 4 месяца в первые 2 года после оперативного лечения. В последующие 3 года - по 2 ежегодных фиброброн-хоскопических исследований , до 5 лет и далее - по 1 фиброброн-хоскопическому исследованию ежегодно.

Подавляющее большинство авторов подчеркивают трудности рентгенологического распознавания рецидивов рака легкого.

В процессе работы .нами проведено сопоставление результатов диагностики рецидива рака в культе бронха при бронхоскопическом и

рентгенологическом методах исследования.

Сравнительные данные бронхоскопического (без учета морфологического исследования биопсийного материала) и рентгенологического методов исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ БРОНХОСКОПИЧЕСКОЙ (ВИЗУАЛЬНОЙ) И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЦИДИВОВ РАКА ЛЕГКОГО.

I Рецидив рака I легкого в ку-|льте бронха |или зоне меж-I бронхиального I анастомоза

Бронхоскопическое исследование

--(-

Количество I % больных I

Рентгенологическое I исследование 1

-:-г—Н

Количество I % больных I !

-!--

I Установлен

I Заподозрен

I Не установлен

I Всего больных

/ * 59

15

* 13

87

167.8

117,3

114.9

1100, О

29

1*33,3

I 9,2

50 |*57.5

87- 1100,0

Примечание: * - Р < 0'01

8

Как видно из данных, приведенных в таблице 2, бронхоскопическое исследование позволило установить диагноз рецидива рака легкого, а также заподозрить его наличие в два раза чаще, чем при рентгенологическом методе исследования.

При бронхоскопическом исследовании диагноз дифференцировался, а также был установлен в 85,1+3,8%. При рентгенологическом

!

методе исследования рецидив подозревался и был выявлен у 42.5+4.8% больных (Р < 0,01). Комплексное использование рентгенологического и фибробронхоскопического (визуального) методов исследования позволило установить или заподозрить рецидив рака легкого у 78 (89.7+3,3%) из 87 больных.

Трудности эндоскопической и рентгенологической диагностики рецидивов рака легкого тесно связаны с их макроскопическим проявлением. Ошибочная трактовка диагноза при рентгенологическом метол исследования имела место чаще при смешанной (70,6+11,0%: Р < 0,01) и эндофитной (64,1+7,7%; Р < 0,01) формах роста опухоли.

что обусловлено небольшими размерами рецидивных опухолей у боль-

( / ' ' ных, регулярно проходивших контрольные обследования. Эти трудности связаны с возможной деформацией культи в результате развития рубцовой ткани вокруг бронха и, кроме того, обусловлены невозможностью оценки состояния передней и задней стен'ок культи по томограммам в прямой проекции. При бронхоскопии чаще всегс^ правильный диагноз в утвердительной форме был установлен при экзофитной (93,5+4,4%; Р < 0.01) и смешанной (94.1+5,7%; Р < 0.01) формах роста рецидива рака. Наименее эффективной эндоскопическая диагностика была при инфильтративном росте рецидивной опухоли и не превысила 74,4+7,0%; Р < 0.01.

Во время фибробронхоскопии при диагностике рецидивов рака легкого производился забор материала для морфологического изучения.

Для оценки возможностей бронхоскопии при получении материала для морфологического исследования мы провели сопоставления частоты утвердительных заключений с наличием рака при цитологическом и гистологическом исследованиях. Эти данные представлены в таблице 3

Как видно из таблицы 3. утвердительный ответ или подозрение на рецидив рака в полученном материале оказался возможным одинаково часто как при гистологическом исследовании материала (76.0+4,6%). так и при цитологическом (75,9+4,6%).

Таблица 3 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МАКРОСКОПИЧЕСКИХ ФОРМАХ РЕЦИДИВА РАКА ЛЕГКОГО.

1 1 Форма Коли- Результаты гистоло- | 1 1 Результаты цитоло- |

чест- гического исследова- 1гического исследо- |

во ния |вания

1

I роста ооль 1 1 1

ных Рак Подо- Отрица- |Рак Подо- !Отрица-|

зрение тельные ! зрение! тельные!

данные - 1 1 I данные | 1 1

IЗкзофитная 31 20 3 8 1 I 19 5 1 1 1 7 |

1 Эндофитная 39 27 1 И 1 26 3 I ю |

1 Смешанная' / 17 13 2 2 1 12 1 1 1 4, 1 \ 1 ! |

(Всего : 87 60 6 21 1 1 57 1 9 1 1 1 21 | 1 1

1 % 1 100 | 69,0 1 7,0 24,0 1 165.5 1 10,4 I 1 124,1 ! 1 1

Приведенные сопоставления показывают, что при бронхоскопии взятие материала для гистологического и цитологического изучения одинаково информативно, что обусловлено скудностью эндоскопических проявлений рецидива рака. Трудности получения полноценного материала для морфологического исследования связаны с подслизис-тым ростом, высокой плотностью опухолевых тканей, присутствием

I 1 I

!

- 28 -

некротического прикрытия, наличием воспалительных изменений в С1 четании с рецидивом рака легкого, техническими трудностями.

Наименее эффективным гистологический метод исследования ок; зался при эндофитной форме роста опухоли, что объясняется чис1 техническими затруднениями, возникающими при взятии биопсии име] но при эндофитной форме роста опухоли.

• Наименее эффективным цитологический метод исследования б) така? ппи инфильтративном росте опухоли, что сймеилгтся теми : причинами. Кроме того, в эту группу больных отнесены пациенты преимущественным внебронхиальным ростом рецидивной опухоли. На) более эффективными были .оба метода при смешанном росте рециди] рака, что объясняется широким выбором участка для взятия матери; ла. а также распространенностью опухолевого процесса при эт< форме роста опухоли. Необходимо отметить, что отрицательный отв!

ноз рака двумя методами гистологическим и цитологическим удало< подтвердить у 46 (52,9+5,4%) из 87 больных. Суммарно гистолог) ческое и цитологическое морфологическое подтверждение диагноза помощью бронхоскопа удалось получить у 79 (90,8+3,1%) челове! Для морфологической диагностики рецидивов рака легкого использ< вание гистологического и цитологического методов исследования. 1 время бронхоскопии оптимально.

Одним из узловых вопросов диагностики рецидивов рака легко] является дифференциальная диагностика между опухолевыми и восш лительными изменениями, возникающими в культе бронха или зо! межбронхиального анастомоза.

В процессе работы нами была изучена корреляция выявленш воспалительных изменений в культе бронха и сроками оперативно! лечения. Эти результаты представлены в таблице 4.

! 1 | !

- 29 -

Таблица 4.

ИЗМЕНЕНИЯ В КУЛЬТЕ БРОНХА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ.

г | Сроки выявления изменений До мес 1 1 6 | До1 1 . 1 года | I 1 1 До2 1 Свыше лет 12 лет | 1 1 1 | Всего |

г | Наименование I изменений в |культе бронха 1 1 1 1 1 1 1 Количество обследованных больных |

1 1 Из 193| Из 140| | 1 11 1 Из 128| Из 73 | Из 534 | 1 1 1

Количество больных с выявленной патологией. 1

1 1 1 1 11 1 Абс| %|Абс| %|АбсI %'|Абс| чис| 1чис| |чис| |чис| , А % 1 I АбсI % | чис| | | |

1 (Грануляционные

| разрастания 17 8,8 15 10,7 13 10,2 10 13,7 55 10.31

|Эндобронхит на ±2,0 ±2.6 ±2,7 ±4,0 ±1.3|

I стороне опера- / • / ! 1

ции 37 19,2 27 19. 3 29 22,7 16 21.9' 109 20,4|

I Грануляционные ±2.8 ±3,3 ±3,7 ±4.8 ±1.71

¡разрастания на

|фоне эндоброн-

(хита 13 6.7 3 2, 1 4 3,1 - - 20 3,7 |

1 Фиброзные из- ±1.8 ±1.2 ±1.5 ±0,8 |

менения 15 7,8 17 12, 1 И 8,6 10 13.7 53 9.9 |

1 ±2.9 ±2,8 ±2, 5 ±4.0 ±1.3 |

I Всего: 82 42,5 62 44,3 57 44,5 36 49,3 237 44,3 |

1 1 I ±3,6 ±4,2 ±4.4 ±5,9 ±2,1 1 1

■ /

Как видно из таблицы 4, с течением времени после операции

I I

I

при фибробронхоскопическом осмотре разрастания грануляционной ткани в культе бронха не только не исчезали, но имели тенденцию к возрастанию. В целом количество выявленных изменений в культе бронха воспалительного характера не имело тенденцию к снижению. Если в первые полгода воспалительные -изменения определены у 42,5+3.6% больных, то.после 2 лет с момента оперативного лечения они выявлены в 49,3+5,9% наблюдений. Сохранение воспалительных заболеваний в отдаленном периоде времени, по - видимому, связано с нарушением легочной вентиляции, которое создает благоприятные условия для сохранения постоянного очага хронических инфекций.

В послеоперационном ^периоде под нашим наблюдением находилось 45 больных после реконсфуктивно - пластических операции. Необходимо отметить, что изменения воспалительного характера после реконструктивных операций встречались !на 21,3% чаще, чем после типичных операций ГР < Г.'".?;.. У'гуу ■'б::?;-.":^:-^ вязь между воспалительными изменениями в культе ¿ронх^ или зоне межбронхиального анастомоза и рецидивированием рака легкого. Так, если после типичных операций (353 пневмонэктомий и лобэктомий) в среднем у 44,3+2,6% больных были обнаружены грануляционные, фиброзные и воспалительные изменения, в той же группе больных рецидивы рака в культе бронха обнаружены у 71 (20,1+2,1%) пациентов. При реконструктивных операциях с наложением межбронхиального анастомоза изменения в зоне анастомоза воспалительного характера были выявлены у 65,6+7,1% обследованных больных, а рецидивы рака в этой группе пациентов были обнаружены у 13 (28,9+6.8%) человек (Р < 0,02).

Из 87 больных с морфологически подтвержденным диагнозом рецидива рака;легкого 48 пациентам диагноз рака был верифицирован при первом комплексном обследовании. В 39 наблюдениях диагноз был определен при последующих плановых бронхоскопических обследованиях. Однако в 38 случаях в исследованиях, предшествовавших поста-

новке диагноза с морфологическим анализом материала, были отмечены воспалительные изменения (культиты,грануляции, фиброзы) и только в одном наблюдении не было выявлено'никакой патологии.

Из вышеприведенных данных необходимо отметить, что чем чаще выявлялись воспалительные изменения в области операционного рубца, тем чаще на этом фоне определялись рецидивы рака легкого. Исходя из полученных данных, мы считаем, что больных с воспалительными изменениями и особенно с грануляционной тканью в культе бронха или зоне межбронхиального анастомоза необходимо относить в .-/г:-'.". прп..".7-.,\:-;'Хто дасгтг:1-.:;~р':-ог" ;пблг\;:у;:.-; с цел;.^

выявления рецидивов рака легкого на ранней стадии их развития.

Фибробронхоскопическая и рентгенологическая оценка эффективности консервативного лечения больных мелкоклеточным I I раком легкого.

Наиболее перспективным методом лечения при мелкоклеточном раке легкого является консервативный, это обусловлено тем, что оперативное лечение возможно только на ранних стадиях заболевания. Определенные успехи, достигнутые в консервативном лечении мелкоклеточного рака легкого, уменьшили пессимизм и вызвали необходимость в разработке более объективных критериев оценки эффективности лечения. Так, по мнению Eagan И.Т. и соавторов (1979), только у 46,0% больных раком легкого можно измерить размеры опухоли по данным рентгенограмм.

В процессе работы нами было изучено и проведено сопоставление результатов рентгенологического й эндоскопического (включая морфологическое) методов исследования распространенности опухолевого поражения легких у 110 больных мелкоклеточным раком. Детальный анализ материала позволил разделить больных на 3 группы, представленные в таблице 5.

Таблица 5.

СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ДАННЫХ В УТОЧНЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО.

I-г

N I п/п I

~г

Группы

Кол-во больных

% от общего числа б-ных

1.|Полное совпадение бронхоско-|пического и рентгенологического диагнозов распространенности рака легкого . '

2.|При бронхоскопическом исследовании выявлено более обшир-

. |ное поражение бронхов, чем

3.|При рентгенологическом иссле-1довании выявлено более обширное поражение, чем при бронхоскопическом методе

77

70,0+4,4

4,5+2,0

|Всего :

110

100.0

Как видно из данных таблицы 5, при эндоскопическом и рентгенологическом методах исследования трудности в определении распространенности опухоли по бронхам отмечены у 1/3 больных, что обусловлено целым рядом объективных причин.

В процессе работы проведено сопоставление результатов рент^-генологического и бронхоскопического методов исследования опухолевого поражения легких у 110 больных мелкоклеточным раком легкого. Полное совпадение эндоскопического и рентгенологического ди-

5

агнозов распространенности рака легкого установлено у 77 больных. При эндоскопическом исследовании выявлено более обширное опухолевое поражение легких у 28 больных, у 5 пациентов при рентгенологическом исследовании выявлено более обширное поражение, чем при бронхоскопическом методе. Исходя из приведенных данных, при рентгенологическом и эндоскопическом методах исследования у 30,0+4,4% больных возникали трудности в определении распространенности опухоли по бронхам.

Это было вызвано целым рядом объективных причин. При рентгенологическом методе исследования недооценка распространенности была обусловлена инфильтрацией опухоли по слизистой оболочке, что при небольшом ее утолщений не может быть выявлено рентгенологическим методом, особенно при расположении опухоли по передней и задней стенкам бронхов. При фибробронхоскопии в 4 из 5 наблюдений эндоскопически'нельзя ,было полностью оценить степень распрост{за- ;

позволили произвести ревизию нижележащих отделов бронхиального дерева. В этих наблюдениях эндоскопически удалось определить

В результате проведенных эндоскопических исследований у 110 больных мелкоклеточным раком легкого разработана 4 - балльная система оценки эффективности лечения:

' I. ПОЛНАЯ РЕГРЕССИЯ 1. При всех формах роста опухоли:

а) отсутствие прямых и косвенных бронхоскопических признаков наличия опухоли при отрицательном результате морфологического анализа биопсийного материала, взятого из места бывшей локализации опухоли;

б) наличие гиперемии без визуально определяемой опухолевой инфильтрации слизистой оболочки бронха при отрицательных данных морфологического исследования биопсийного материала.

II. ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ РЕГРЕССИЯ 1. Для всех форм роста опухоли:

а) отсутствие прямых и косвенных визуальных эндоскопических признаков опухоли с наличием морфологического подтверждения или подозрения на наличие опухоли из места бывшей ее локализации.

2. Для экзофитных форм роста опухоли:

а) уменьшение массива опухоли бронха на 50% ..и более;

б) сохранение опухолевой инфильтрации с гладкой или шероховатой поверхностью на месте бывшей локализации экзофитной опухоли;

в) полное исчезновение опухоли, сбтурирущек главный бронх с сохранением опухолевого.поражения одного, из долевых бронхов;

г) исчезновение опухоли' в одном из двух ранее обтурированных долевых бронхов.

Д) исчезновение экзофитной опухоли в долевом бронхе с сохранением

' 3. Для перибронхиальных форм роста опухоли:'

а) полное исчезновение стеноза главного бронха, вызванного периб-ронхиально расположенной опухолью с сохранением опухолевого сужения одного из долевых бронхов;

б) расширение просвета ранее стенозированного бронха на половину и более;

в) полное расширение и исчезновение признаков рака в одном из двух ранее стенозированных долевых бронхов;

г) полное расширение ранее стенозированного долевого бронха с сохранением опухолевого стеноза в одном из сегментарных бронхов.

4. Для инфильтративной формы роста опухоли:

а) полное исчезновение опухоли, инфильтрирующей главный бронх, с сохранением ее в одном из долевых бронхов;

б) полное исчезновение опухоли, инфильтрирующей слизистую оболочку в одном из двух ранее инфильтрированных долевых бронхов;

в) полное исчезновение инфильтрации опухолью слизистой оболочки в долевом бронхе с сохранением ее в одном из сегментарных бронхов. При отсутствии прямых признаков наличия опухолевого поражения решающее значение в оценке эффективности лечения приобретают косвенные признаки. При значительном эффекте к ним можно отнести следующие:

1. Седлообразная карина при отсутствии прочих признаков рака.

2. Уплотнение стенок бронха, обнаруженное при инструментальной пальпации с морфологическим подтверждением рака или без него. В этих условиях взятие материала для морфологического анализа технически затруднено.

3. Смещение устьев сегментарных бронхов.

4. Расширение межсегментарной и междолевой шпоры.

5. Рыхлость и отечность слизистой оболочки бронхов с гипере-мирдванной кроврточАщей слизистой оболочкой. /

и. ivjii.^ЬЛ-'АЬО^ i о ь i'öüGii. ^ paAeli л ърОНлОЬ.

¡7. Сохранение ограниченной по протяженности венэктазии (симптом Хюцли).

морфологического подтверждения диагноза.

9. Повышенная кровоточивость тканей при взятии биопсии, инструментальной пальпации, аспирации.

III. БЕЗ ДИНАМИКИ. 1. Для всех форм роста опухоли:

а) отсутствие визуальных.динамических изменений опухолевого поражения бронхиального дерева по сравнению с данными первичного исследования.

2. При экзофитной форме роста опухоли: а} расширение просвета ранее обтурированного опухолью бронха менее, чем наполовину:

б) сохранение стеноза ранее обтурированного главного бронха при

исчезновении других -эндоскопических признаков рака;

в) полное или частичное исчезновение опухоли, обтурирующей главный бронх с сохранением обтурации в двух или трех долевых бронхах;

г) полное или частичное исчезновение опухоли, обтурирующей долевой бронх, с сохранением ее в сегментарных бронхах.

3. При перибронхиальной форме роста опухоли: а) расширение просвета ранее стенозированного опухолью бронха менее, чем наполовину; 6} сохранение стеноза ранее стенозированного главного бронха при .. исчезновении других ■ эндоскопических признаков рака; -

в) полное или частичное исчезновение опухоли, стенозирующей главный бронх, с сохранением стеноза в долевых бронхах;•

г)'полное или частичное исчезновение опухолевого стеноз4 долевого бронха с сохранением его в сегментарных бронхах.

' 4. При инфильтративной форме роста опухоли: 1

а) сохранение инфильтрации главного бронха при исчезновении других признаков рака;

б) исчезновение опухолевой инфильтрации долевого бронха с сохранением ее в сегментарных бронхах.

IV ПРОГРЕССИРОВАНИЕ. 1. Для всех форм роста опухоли: а) появление новых прямых или косвенных признаков опухолевого поражения трахеи или бронхов.

2. При экзофитной форме роста опухоли: а) увеличение ранее определяемого экзофитного компонента опухоли.

3. При перибронхиальной форме роста опухоли: а) прогрессирующее сужение опухолью бронха.

4. При инфильтративной форме роста опухоли: а) дальнейшее распространение опухолевой инфильтрации.

Разработанные эндоскопические критерии оценки эффективности

лечения полностью стыкуются с рентгенологическими критериями, разработанными экспертами ВОЗ в 1977 году. Для изучения роли бронхоскопического и рентгенологического методов исследования в оценке эффективности консервативной терапии клинический материал распределен на 3 группы.

В I группу включены больные с полным совпадением результатов эндоскопической и рентгенологической оценок эффективности лечения.

К II и III группам мы отнесли больных с отсутствием полного параллелизма в оценке эффективности консервативных методов лечения между бронхоскопическим и рентгенологическим методами исследования.

Во вторую группу вошли больные с более значительными динамическими изменениями, зарегистрированными по окончании курса лечения при бронхоскопии. '

В третью группу включены больные с более значительными динамическими изменениями, определенными рентгенологически после завершения курса лечения. Результаты исследования представлены в таблице 6. / ; <

Как видно из данных таблицы 6, полный параллелизм динамических изменений после завершения курса лечения зарегистрированных бронхоскопическим и рентгенологическим методами исследования определен у 80,9% больных мелкоклеточным раком легкого. При- этом полная регрессия опухоли после проведенного лечения зарегистрирована у-14, значительная регрессия - у 51. отсутствие динамики опухолевого процесса - у 33. прогрессирование заболевания - у 12 больных. Расхождение результатов оценки эффективности лечения установлено у 19,1+3,7% больных.

Таблица 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОПОСТАВЛЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНОК ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

I—г N1 I

"Г

Группы

кол-во больных

% от общего числа б-н'ых

1|Полное совпадение эндоскопической и .¡рентгенологической оценок эффективности лечения. 21 Эндоскопически определены более зна-|чительные динамические изменения в ¡оценке эффективности лечения 3|Рентгенологически констатированы бо-|лёе значительные динамические измене |ния в оценке эффективности лечения.

89

14

80, 9+3, 7

12,7+3,2

6, 412, 3

¡Всего

110

100,0

В первую группу включены 89 (80,9%) больных с полным совпадением результатов эндоскопической и рентгенологической оценок

более значительными динамическими изменениями, определенными по окончании курса лечения при бронхоскопии. В III группу отнесены 7 (6,4%) больных с более значительными динамическими изменениями, определенными рентгенологическим методом исследования по завершений курса лечения. На основании анализа результатов рентгенологической и бронхоскопической оценок эффективности лечения больных

II группы в 5 наблюдениях более информативными явились данные рентгенологического метода исследования. В 9 наблюдениях эндоскопический метод имел более веские основания для правильного пони-

мания динамики опухолевого процесса. Во всех наблюдениях, когда результаты рентгенологической оценки эффективности лечения явились более информативными, основной массив опухоли располагался перибронхиально. При прогрессировании заболевания эндоскопический метод исследования являлся более информативным, чем рентгенологический, в 6 из 13 наблюдений. Из 19 пациентов, которым при эндоскопическом исследовании определена полная регрессия опухоли, у 4 *ог:-них рентгенологически установлено наличие оставшейся перибронхиально расположенной опухоли.

При анализе III группы больных было установлено, что при преимущественном эндобронхиальном росте опухоли наибольшей информацией располагает бронхоскопический метод исследования. Это объясняется тем, что под воздействием проводимого лечения происходит уплощение экзофитной части опухоли при сохранении инфильтрации слизистой оболочки бронхов, которая не всегда определима;рентге-

ленной рентгенологической полной регрессией опухоли у 3 (больных бронхоскопически отмечены признаки остаточной опухолевой патологии. Во врем^ бронхоскопии производился заб9р материала для морфологического изучения. Морфологическое исследование материала, взятого во время бронхоскопии позволило в 2 из 16 наблюдений с полным рентгенологическим и эндоскопическим эффектом определить наличие опухолевых клеток в зоне бывшего расположения опухоли.

Комплексная оценка эффективности комбинированной химиотерапии произведена 45 больным мелкоклеточным раком легкого, получавших лечение по четырем схемам.

Полная регрессия опухоли при комплексной рентгенологической и эндоскопической оценке эффективности лечения определена у 6,7+3,7% больных, значительная регрессия - у..37,8+7,2% пациентов. В целом, объективно регрессия опухоли после проведения комплексной химиотерапии зарегистрирована у 44. 5+7.4% больных. При этом в

III стадии заболевания по данным бронхоскопии и рентгенографии регрессия опухоли отмечена у 64,3+ 7,1% пациентов, в IV стадии -только у 37.0+9,3% больных ( Р < 0,05).

Комплексная фибробронхоскопическая и рентгенологическая оценка эффективности лечения проведена 63 больным мелкоклеточным раком легкого, получавших лечение по 6 схемам комбинированной хи-миолучевой терапии.

Полная регрессия опухоли после проведенного химиолучевого лечения определена у 17,4+4,8%, значительная регрессия отмечена у 52,4+6,3% больных. Эффективность химиолучевого лечения зарегистрирована у 69,8+5.8% пациентов, что на 24,3% выше, чем при применении комбинированной'химиотерапии ( Р < 0,01). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности при сочетании комбинированного химиолучевого лечения. Объективная регрессия опухоли при йепояьг..\-«.;::ди комСтимровзнной лж:;олучевой терапии зарегистрирована в III стадии заболевания у 80'! 0+6,7% больных, в

IV стадии - только у 55,5+9,6% пациентов ( Р < 0,05).

Из 110 больных мелкоклеточным раком легкого, получивших консервативное лечение (комбинированную химиолучевую терапию, комбинированную химиотерапию, лучевую терапию) при полной рентгенологической и бронхоскопической регрессии опухоли независимо от вида лечения, средняя продолжительность жизни составила 31 месяц, при значительной регрессии - 21 месяц, при отсутствии динамических изменений - 14 месяцев, при прогрессировании опухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение, средняя продолжительность жизни составила 8 месяцев. Исходя из вышеприведенных данных, отмечен полный параллелизм между комплексной бронхоскопической и рентгенологической оценками эффективности лечения и продолжительностью жизни больных мелкоклеточным раком легкого.

Из 45 пациентов, получивших комбинированную химиотерапию, два года прожило 4 (8,9+4,2%) человека, 5 лет - 2 (4,4+3,1%)

больных. Из 63 человек, получивших лучевую терапию в сочетании с комбинированной химиотерапией, 2 года прожило 12 (19.0+4,9%) человек, 5 лет прожило 6 человек (9,5+3,7%). Всего из 110 больных, получивших комбинированную химиотерапию, лучевую терапию и их сочетание, двухлетняя выживаемость составила 15,5+3,4% (17 человек), пятилетняя - 7.3+2,5% (8 человек).

ВЫВОДЫ

1. разраоотанные технические приемы, многократный заоор би-опсийного материала при фибробронхоскопии позволяют в 93,9% наблюдений установить гистологический диагноз центрального рака легких. Цитологическая верификация получена у 87,9% больных. Комплексное гистологическое и цитологическое изучение материала, взятого во время фибробронхоскопии у группы в 446 пациентов, позволяв^ в 100% наблюдений установить правильный диагноз. Частота пЬ-ложительных морфологических находок при гистологическом изучении каждого бронхобиоптата в среднем составила 59.6%, при цитологическом исследовании - 83,6 % в одном мазке - отпечатке.

/

2. Многократный забор материала для морфологического исследования во время проведения фибробронхоскопии позволил у 98.9% больных центральным раком легкого определить диагноз в утвердительной форме, только у 1.1% пациентов было высказано подозрение. Установить точный морфологический вариант опухоли по данным гистологических и цитологических заключений оказалось возможным у 95,5% человек, расхождения между гистологическими и цитологическими заключениями в определении морфологического варианта опухоли составили 18,4% .

3. Наиболее благоприятными симптомами для получения морфологической верификации диагноза при фибробронхоскопии являются мяг-

кая и плотноэластическая консистенции, значительная кровоточивость опухоли, мелкобугристая поверхность, отсутствие или незначительный некротический налет. Наличие симптомов хрящеподобной плотности, выраженной кровоточивости, присутствия значительного некротического налета, крупноб'угристой поверхности опухоли снижают результаты морфологической диагностики центрального рака легкого.

4. Сопостайление результатов рентгенологического и фиброб-ронхоскопического исследований больных мелкоклеточным раком легкого показало, что в 30,0% наблюдений возникали расхождения диагнозов ■ в определении распространенности опухоли по трахеобронхи-альному стволу, при этом в 25,5% выявлено более обширное распространение при эндоскопическом и в 4,5% наблюдений при рентгено-

I

логическом методах исследования. Проведенные исследования показали более высокую информативность фибробронхоскопии в установлении 1 распространенности опухолевого поражения, за исключением больных с выраженным стенозом и обтурацией бронха опухолью.

5. При комплексной рентгенологической и фибробронхоскопичес-кой оценке результатов эффективности комбинированной консервативной терапии мелкоклеточного рака легкого у 80,9% больных отмечено полное совпадение результатов, у 19,1% пациентов результаты оценки основаны на данных одного из методов, что обусловлено пределами возможностей как рентгенологического, так и эндоскопического методов исследования. Морфологическое изучение материала, взятого во время бронхоскопии из места бывшей локализации опухоли, повышает точность комплексной оценки.

6. Сравнительное изучение результатов комплексной фиброброн-хоскопической, рентгенологической и морфологической оценки эффективности консервативных методов лечения показало прямую зависи-

мость между степенью регрессии опухоли и продолжительностью жизни больных мелкоклеточным раком легкого. Средняя продолжительность жизни больных с полной регрессией опухоли составила 31 месяц, со значительной регрессией - 21 месяц, при отсутствии динамических изменений - 14 месяцев, при прогрессировать опухолевого процесса

- 8 месяцев. Двухлетняя выживаемость составила 15,5%, пятилетняя

- 7,3%.

7. Рецидивы рака после операций на легких выявлены у 87 из 4и2 обследованных больных, /отзиозяенаая совокупность характерных бронхоскопических признаков рецидива рака легкого делает возможным проведение дифференциальной диагностики рецидивов и воспалительных изменений.

.8. При фибробронхоскйпии диагноз рецидива и подозрение на ре-

генологическом методе исследования (42,5%). Комплексное использование рентгенологического и фибробронхоскопического методов исследования после оперативного .-лечения позволило установить или заподозрить рецидива рака легкого у 89,7% больных. Гистологический диагноз рецидива рака легкого при фибробронхоскопии установлен у 76% больных, цитологический - у 75,9% пациентов. Морфологическая верификация в целом получена у 90,8% пациентов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование разработанных нами технических приемов забора материала позволяет при всех формах роста центрального рака легкого верифицировать диагноз заболевания. Тактика забора морфологического материала при каждой макроскопической форме центрально-

го рака легкого должна быть индивидуальной.

Для 100% морфологической диагностики центрального рака легкого во время фибробронхоскопии при смешанной форме роста достаточен забор шести, при экзофитной - восьми, при инфильтративной -девяти бронхобиоптатов.

•• При наличии эндоскопических признаков хрящеподобной плотности, выраженной кровоточивости, значительного.некротического нале7 та для полной морфологической диагностики центрального рака легкого необходим забор девяти бронхобиоптатов во время бронхоскопии. При наличии эндоскопических симптомов мягкой или плотноэлас-

.тической консистенции опухолевых тканей, отсутствия или незначи-

. . /

тельности некротического налета, ' значительной кровоточивости, мелкобугристой поверхности число бронхобиопсий можно снижать. Знание семиотических признаков проявления рака легкого позволяет опткмиьйроьать .мкткку зо^чра оронхооиоптспа в процессе ^ороо-рЬнхоскопии. ! 1 :

Использование фибробронхоскопии в комплексном определении распространенности мелкоклеточного рака по трахеобронхиальному стволу повышает точность рентгенологической оценки на 25,5%, за исключением больных с выраженным стенозом или обтурацией бронхов опухолью.

Применение фибробронхоскопии в комплексной оценке эффективности консервативного лечения больных раком легкого на 12, 7% повышает точность рентгенологической оценки, и, наоборот, рентгенологический метод повышает точность бронхоскопической оценки эффективности лечения на 6,4%. Использование гистоцитологического критерия значительно влияет на оценку полноты регрессии опухоли, определенную фибробронхоскопическим и рентгенологическим методами исследования.

Определена совокупность характерных эндоскопических признаков, позволяющая при фибробронхоскопии установить или заподозрить

1 I - 45 -

рецидив рака легкого после оперативного лечения в два раза чаще, чем при рентгенологическом методе исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фибробронхоскопическая оценка эффективности консервативных методов лечения недифференцированного рака легкого // Материалы 1-го республиканского съезда онкологов и рентгено-радиологов .Uiouxo»они. iwUiTU. i'-oi. - ь. löi-iüo. цодцуошхл ».К., Нургужаев К. С. , Унгиадзе Г. В.

2. Фибробронхоскопические и рентгенологические исследования в диагностике рецидивов рака в культе бронха // Вопросы онкологии. 1981. - т. 27, п 3. - с. 118-119: Пирогов А.И., Пророков В.В., Беневский А.Н., Абрамов В.Ф., Ветрова H.A., Унгиадзе Г.В., Нургужаев К.С. / ; /

1982,- n 7,- c. 89-90. Поддубный Б.К., Габуния Р.И.. Унгиадзе Г.В., Нургужаев К.С. ,

4. Эндоскопическая семиотика рецидивов рака в культе бронха //Здравоохранение Казахстана. 1982,- п 4.- с.55-57. Нургужаев К.С.

5. Эндоскопическая семиотика и морфологическая верификация рака легкого // В кн.: Комплексное использование цитологического и эндоскопического методов исследования в диагностике злокачественных новообразований. Кишинев. 1982.т с.119-121. Поддубный Б.К.. Унгиадзе Г.В.. Нургужаев К.С., ЗарьковК.А., Ольховская И. Г.

6. Фибробронхоскопические и рентгенологические исследования в диагностике рецидивов рака в культе бронха // Клиническая медицина. 1982.- п 2.- с. 24-26. Поддубный Б.К., Макарычева Р.И., Нургужаев К.С., Унгиадзе Г.В.

. 7. Бронхологическое исследование при мелкоклеточном раке легкого // В кн.: Мелкоклеточный рак легкого. М. 1984. - с.46-53. Поддубный Б.К., Макарычева Р.И., Унгиадзе Г. В.. Нургужаев. К. С.

8. Влияние биопсии через бронхофиброскоп на результаты гистологической верификации рака легкого // Здравоохранение Казахстана. 1985.- п 5,- с. 51-53. Нургужаев К.е.. Джумашев Е.З.-; Ким В. Я., Абдуллаев К. А.

9. Фибробронхоскопическая семиотика и морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого // Грудная хирургия. 1986.-йб.-с. 60-62. Нургужаев К.С.

10. Результаты комплексной оценки эффективности консервативного лечения' больных мелкоклеточньш раком легкого // В кн.: Онкологические аспекты диспансеризации населения. Тбилиси. 1986.- с. 1'64-165. Нургужаев К.С., Джумашев Е.З., Кобиков С.Х. 1

11. JHAO1..;".'.'.Г'ПГ.'СКи.. II p^ril'rCHOJiOi'iiK'J.s^^iaii иЦ^НКс: '¿QvcKTiibjiiGCV;;

комбинированного консервативного лечения мелкоклетоАного' рака легкого // Здравоохранение Казахстана. 1988.- п 2.- с. 42-44. Нургужаев К. С., Кобиков С. X.

12. Значение множественной биопсии через фибробронхоскоп для морфологической диагностики центрального рака легкого // Вопросы онкологии. 1988.- т.34, п 5,- с. 600-604. Нургужаев К.С., Колычева Н.И., Джумашев Е.З.. Шибанова А.И., Ким В.Я.

13. Эндоскопическая семиотика рецидива рака и воспалительных изменений в культе бронха после оперативного лечения // В кн.: Актуальные вопросы клинической онкологии. Алматы. 1988,- с. 84-90. Нургужаев К.С..Джумашев Е.З.. Кленин В.В., Халиулин P.P., Кобиков С. X.

14. Опыт пластических операций в сочетании с лобэктоммей при бронхо-легочном раке // В кн.: Актуальные вопросы клинической онкологии. Алматы. 1988,- с.90-92. Бейсебаев A.A., Калиев К.Т., Нургужаев К.С., Басюбин A.B.. Садыков С.С., Мухамбетова Г.А.

15. Фибробронхоскопическая биопсия при центральном раке легкого //Методические рекомендации. 1988. - 17 с. Нургужаев К. С. Бейсебаев А.А., Колычева Н. И., Шибанова А. И.

16. Фибробронхоскопическая манипуляционная биопсия при экзо-фитной форме роста центрального рака легкого //В кн.: Актуальные вопросы пульмонологии. • Алматы. 1989. - с. 70-71. Нургужаев К.С.. Лжумашев Е.З.. Миралиева Д. И.

- 17. Комплексная диагностика и оценка эффективности лечения больных раком легкого //Монография. Алматы. 1995. - 247 с. Нургужаев, К. С.

' / * * *

Приношу глубокую благодарность член-корреспонденту HAH Республики Казахстан, профессору Ж.Н. Абдрахманову, заведующему отделением эндоскопии ОКЦ РАМН, профессору Б.К. Поддубному за рекомендации по выбору темы , постоянную консультативную помощь в реализации настоящего научного исследования. Одновременно выражаю свою искреннюю признательность сотрудникам Казахского НИИ онкологии и радиологии: заведующему отделением патоморфологии, лауреату Государственной премии СССР, профессору Н.И.Колычевой, заведующему отделением торакальной онкохирургии, профессору А.А.Бейсебае-ву, заведующему отделением цитологии, профессору А.И.Шибановой, заведующему отделением .рентгенодиагностики с группой эндоскопии, доктору медицинских наук А. X. Хамзину, врачам высшей категории В. Я. Ким. Т.Ш. Турмуханову, сотрудникам ОНЦ РАМН, доктору медицинских наук, профессору Р. И. Макарычевой. доктору медицинских наук, профессору М.Б.Бычкову за внимание и поддержку настоящей Научной программы. 1

8кпе цатерг iciriMeH наук,астанган аурулардьщ ем1нщ нэтижес1н багалау жэне 3epTTi комплекса турде аньщтау

Цайрат Смагулулы Нургожаев

14.0014 - Онкология

Т ¥ Ж Ы Р Ы M

/

Алгащы рет екпе ортасында орналасцан к;атерл1 IclriH морфологиялык; анщтаудагы фи,бробронхоскопияныц нэтижес! ¡ жи-

нак;тап корытылды. Вкпе к;атерл! 1с1г1н1ц эртурл1 макроскопия-

/

лык фирмасьида оронхоСмитатгы алудагы ец уйд&о1мд1 ад1стемб келт1р1лд1. 9кпе 1с1г1н1ц хирургиялык емнен KeñiHri кайталап есуШц бронхоскопиялык семиотикасына ерекше назар аударыл-ды.Жэне де екпе к,атерл1 icirlHlH кайта есу1н анвдтаудары/эн-доскопиялык, рентгенологиялык,, гистологиялык жэне цитологиялык, тэс1лдерд1н нэтижелер! келт1р!лд1.¥сак клеткалы екпе к,атерл1 IcirlH консервативт1 тэс1лдермен емдеу нэтижес1н аньщтаудары жете зерттелген бронхоскопиялык, белг1лер керсет1лген.

THE COMBINED DIAGNOSIS AND ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT WITH LUNG CANCER.

KAIRAT NURGUJAEV

14.00.14 - Oncology Summary of the thesis for the Doctoral Degree in Medicine

SUMMARY

/ ' /

For the first time it is drawn a general canclusion and

i

given the results of bronchoscopy and morphological diagnosis of central lung cancer. It is given the most optimum

t

methods oi taking of forceps biopsy during the various mac-roscope forms of lung cancer. The special attention is given to the bronchoscopic semiotics of postoperative recurrence of lung cancer. There are givin the results of endoscopic, roentgenologic, histologic and cytologic diagnosis of lung carcinoma recurrence. There are given the bronchoscopic criteria of effectiveness of the concervative methods of pati-ens with small cell lung cancer treatment.

i

i