Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Организационные пути выявления центрального рака легкого

Министерство Здравоохранения СССР

ОРШ5НА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗШШИ НАУЧНО-ИССЛЕЮВАЕЛЬСКПГ; ИНСТИТУТ ОНКОЛОГ] И №. проф.Н.Н.ПЕТРОВА

■:

' ;' На правах рукописи

--.!

(

/ —I

прайс

Владимир Гербертович

УЖ: 616.24-055.6-07

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЫ!ОГО РАКА ЛЕГКОГО

Специальность - 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

- ..Работа выполнена в торакальном отделении ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им:проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР.

Научный руководитель: член-корреспондент АМН СССР, профессор Р.И.ВАГНЕР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.КУТЖВ доктор медицинских наук, профессор О.Н«ВОЛКОВ

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт онкологии Минздрава УССР.

Защита диссертации состоится " № " ¿ис^тл. 1990 года в 14.00 часов на заседании специализированного совета по защите кандидатских диссертаций ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР К.074.38.01 (189646, Ленинград, Песочняй-2, ул.Лешшгрздская,

Д.68).

С диссертацией могло ознакомиться в библиотеке ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР.

Автореферат разослан " £6 "доеЬпал я, 1990-г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В.В.Худолей

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики и лечения рака легкого приобретает с какдым годом все большую значимость в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от рака этой локализации. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого в СССР занимает первое место (Двойрик В.В. с соавт.,IS88; Напалков Н.П.,1988). Заболеваемость раком легкого в 1885 году составила 34,7 на 100 ООО населения и продолжает нарастать ежегодно на 3,1%. В настоящее время рак легкого стал наиболее распространенным новообразованием у мужчин стараз 50 лет. Вместе с тем,результаты лечения больных раком легкого остаются неутешительными. 5-летняя выживаемость среди оперированных больных составляет 30-35% (Трахтенберг А„Х. с соавт., 1987; Arens P.S., I98Ö; Kayser к. с соавт.,1987) и повышается очень медленными темпами. 5_летняя выживаемость среди всех первично зарегистрированных больных раком легкого, на протяжении последних десятилетий остается в наиболее развитых странах на уровне 7-10%, не проявляя тенденции к повышению (Березина Д.П., Филатов В.Н.,1989; Reis l.G. с соавт.,1983; Иоге J.R., 1986).

Анализ состояния диагностики рака легкого показывает, что только применение методов активного выявления опухолей способна увеличить процент больных с ранними стадиями заболевания. Отсюда следует, что для эффективного решения вопросов диагностики ранних форм рака легкого необходимо дальнейшее совершенствование организационных мероприятий по выявлению доклинических форм заболевания при-флюорографическом обследовании населения и в учреждениях общей 'лечебной сети (Вагнер Р.И.,1980; Денисов JI.E.,1580; Петерсон Б.Е.,1980; Фейгин М.И.,1980и др).

Известно, что в начальных стадиях рак легкого протекает без

выравненных клинических симптомов. Своевременное его выявление возможно при профилактических осмотрах, включенных в систему диспансеризации населения. Основу таких осмотров при выявлении легочной патологии составляет профилактическая флюорография, особенно крупно-кадровая, которая по разрешающей способности не уступает рентгенографии и,которой только в РСФСР екегодно подвергается около 60 миллионов человек.

Признавая ведущую роль профилактической флюорографии в распознавании легочных заболеваний нукно подчеркнуть, что применительно к раннему раку легкого, она оказалась более эффективной при периферической локализации опухоли. Результативность данного метода при ранних (Торыах центрального рака легкого не является высокой из-за отсутствия патогномоничных рентгенологических симптомов.

' Крушшм вкладом в выявление больных с легочной патологией явилось создание 20 лет назад в Ленинграде новой организационной системы - онкопульмонологических комиссий, работа которых, по свидетельству Р.И.Вагнера с соавт.(1879), заметно расширила воз-мохаюсти профилактических флюорографических осмотров в выявлении рака легкого.

В последние годы в Ленинграде более трети больных,из впервые зарегистрированных,выявлены активно. В структуре впервые выявленных больных скрыто протекающим раком легкого более чем в половине случаев имелись 1-П стадии заболевания. Отмечено повышение процента операбелыюсти среди впервые взятых на учет больных раком легкого в Ленинграде с 15,6$ в 1368 г. до 22% в 1983 г.

В процессе многолетней работы- онкопульмонологических комиссий четко обозначились возможности профилактической флюорографии в

преимущественном выявлении периферического рака легкого, составившего 39% от числа зарегистрированных больных, тогда как центральный рак выявляется лишь в (Вагнер Р.П. и соавт., IS89). Вместе с тек, в структуре больных раком легкого превалирует центральный рак, достигающий 60-7052. Абсолютное большинство этих больных обращаются за врачебной помощью, как правило, в районные поликлиники при наличии клинических проявлений заболевания. Этим больным нередко ставится ошибочный диагноз острой, хронической или "рецидивирующей" пневмонии, хронического бронхита, туберкулеза и проводится неоправданно длительное лечение. У таких больных как на амбулаторном этапе обследования, так и в стационарах общей лечебной сети, тубдиспансера.:: обычно несвоевременно производятся бронхологические методы исследования, имеющие наибольшую эффективность при центральном раке легкого (Барчук'А.С. и соавт.,IS30; Вишневский A.A. и соавт.,i960; Герасин В.А. и соавт.,1830; Максимов H.A. и соавт., 1980,1984 ; Поддубный Б.К. и Белоусова Н.В. ,1985; wnicex R.a. , Banatcr S.R., 1983; Adosti E., Bosio G.C., 1986).

Объективные трудности диагностики центрального рака легкого усугубляются также организационными недостатками, которые связаны с длительным, неполным обследованием и,так называемым, пробным лечением больных с проявлениями легочного заболевания.

■ Поэтому для своевременного выявления центрального рака легкого представляется особенно важным разработка эффективных организационных мероприятий, направленных на сокращение сроков обследования больных и использование современных диагностических методов на амбулаторном этапе.

Целью настоящего псследо;а.чил является улучшение организационных с.оо;.: своевременной диагностики центрального рана .легкого з а^'улгтсрно-поликлпнгческгх условиях путем создания системы .■/.еропинятян, направленных на обеспечение его дифференциалы-си диагностики с острыми к хроническими легочными заболеваниями.

Задачи дсслеяованпя:

1. Провести анализ заболеваемости раком легкого в Ленинграде и дать оценку диагностика различных клинико-анатомических форм рака легкого за период 1965-33 гг.

2. Изучить возможности профилактической флюорографии в выявлении центрального рака легкого.

с. Дать оценку возможности и определить разрешающую способность специальных методов исследования(фибробронхоскопия) в выявлении центрального раг;а легкого в условиях поликлиники и по опыту работы диагностических комиссий.

4. Провести анализ резектабельности больных центральным раком легкого в Ленинграде за 1985-33 гг.

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено преобладание центрального рака легкого над периферическим. Дана оценка качеству и своевременности диагностики среди различных клинико-анатомических Форм заболевания. На основании разработки большого статистического материала подтверждена обоснованность профилактической флюорографии в выявлении периферического рака легкого и недостаточная ее разрешающая способность в диагностике центрального рака легкого.

Оценена и определена разрешающая способность фибробронхо-скопии в выявлении центрального рака легкого на амбулаторно-иоликлиническом этапе. Установлены показания к выполнению

фибробронхоскопии в условиях поликлиники. Проведен анализ резектабельности больных. центральным раком легкого по Ленинграду, и установлена ее зависимость от выявления при фибробронхоокошш.

Научно обоснованы усовершенствованные организационные формы выявления центрального рака легкого в амбулаторно-полиглпниче-ских условиях и выработаны показания целенаправленного дообследования лиц с подозрением на центральный рак легкого, что позволило повысить выявляемость и увеличить числа радикально оперированных больных.

Практическая ценность работы. Доказана практическая ценность профилактической флюорографии в выявлении центрального рака легкого особенно на ранних стациях развития опухоли. Основная практическая значимость работы в разработке и внедрении в практическое здравоохранение новой системы организационных мероприятий по выявлению центрального рака легкого в амбу-латорво-поликлинических условиях, путем создания диагностической группы,оснащенной кроме рентгенологических методов обследования бронхологическими,включая фибробронхоскопию.

Так как фрагмент диссертации выполнен в практическом учреждении, то все рекомендации и заключения, вытекающие из нее, уже внедрены в практику, а также могут быть рекомендованы для внедрения в другие лечебно-профилактические учреждения.

Апробация работы. Материалы работы доложены на совместном заседании П, Ш, 1У отделений, отделения восстановительного лечения и диспансеризации, рентгенологического отделения и лаборатории социально-экономических проблем НИИ онкологии им.проф. НЛ»Петрова Минздрава СССР 25 декабря 1989 года.

Публикации; По теме диссертации опубликовано четыре работы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 42 таблицами, 27 рисунка:,ш, 5 наблюдениями. Указатель литературы содержит 146 названий работ отечественных и 127 иностранных авторов.

МАТЕРИМ И МЕТОДИКА

В работе представлены данные о 8207 больных раком легкого впервые взятых на учет в Ленинграде (то данным организационно-методического кабинета Ленгоронкодиспансера) за период с 1985 по 1983 гг.,из которых у 4939 человек (60,9%) диагностирован центральный и у 3208 (39,1%) периферический рак легкого (табл.1).

Таблица I

Распределение больных раком легкого по полу и клинико-анатомическши формам опухоли

Пол Всего больных Клинико-анатомяческая форма рака легкого

центральный рак периферический рак

число больных М+м число больных М+м

Мужчины Женщины 6494 (100%) 1713 (100%) 4027 972 62,0+0,6 56,7+1,2 2467 • 741 38,0+0,6 43,3+1,2

Всего 8207 (100%) 4999 60,9+0,5 3208 39,1+0,5

Проведен анализ работы флюорографической службы города по выявлению рака легкого за 1985-1988 годы. При содействии этой службы по городу выявлено 3334 бцльных раком легкого (38,4% из числа взятых на учет больных раком легкого). Изучена деятельность пяти дифференциально-диагностических онкопульмоноло-

гических комиссий Ленинграда. На комиссиях за изучаемый период из I072I осмотренных лиц, у 2392 больных установлен дпаг- , ноз рака легкого, что составило 29,1$ от числа зарегистрированных по городу боЛЬЕЫХ.

Кроме того, представлены данные о 828 больных центральным раком легкого, лечившихся в торакальных отделениях ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.H.H.Петрова Минздрава СССР и Ленгоронкодиспансера за тот se период.

Изучена деятельность созданной нами диагностической группы по выявлению центрального рака легкого на уровне первичного обращения больного за медицинской помощью. Диагностической группой осмотрено 953 пациента с клиникой,подозрительной на центральный'рак легкого, из которых у 193 установлен диагноз рак легкого. Приведены данные о 73 больных, которым установлен диагноз центрального рака легкого при фибробронхоскопии выполненной в амбулаторных условиях.

Полученные цифровые показатели статистически обработаны о вычислением достоверности по критерию Стыодента.

ОСЫОШЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Из 8207 больных раком легкого, зарегистрированных в Ленинграде с 1985 по'1938 г.г., центральный рак установлен у 4999 (60,9$), периферический у 3208 (39,1$). Соотношение центрального и периферического рака легкого составило 1,6:1,0. Морфологическое подтверждение диагноза имело место у 4373 человек (60,6$). У 3234 (39,4$) диагноз установлен на основании клинико-рентгенологических данных и последующего наблюдения за больными. Мукчлн быдо 6494 (79,1$), женщин 1713 (20,9$).

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:1,0. Как среди мук-чин, так и среди женщин преобладали больные центральным раком легкого. У кенщин соотношение центрального и периферического рака легкого составило 1,3:1,0, у мужчин 1,6:1,0. Среди заболевших преобладали лица в возрасте старше 50 лет (32,2$).Средний возраст мукчин 62,7, женщин 68,7 года, причем, кенщины в возрасте 70 лет и старше составили 53,6$, мужчины лишь 27,4$. Подобное соотношение сохраняется как среди больных центральным раком легкого, так и периферическим. При погодовом анализе числа зарегистрированных больных раком легкого отмечен ежегодный прирост числа заболевших на 3,5$.

Резектабельность за изучаемые годы оставалась стабильной, однако, за период с 1980 года по 1988 год она увеличилась на 2,0$.

Среди 8207 больных, взятых на учет за изучаемых период оперировано 1758 (¡¿1,9$). Операбельность при периферическом раке легкого в два раза превысила операбельность при'центрально раке легкого и составила 30,7$ против 16,2$. Резектабельность соответственно составила 29,6$ и 14,5$.

По данным ЭЛ.Друнина (1987) резектабельность при раке легкого отражает состояние диагностики в регионе и является основным показателем лечебной помощи. Поэтому основным путем улучшения помощи больным раком легкого является улучшение диагностики заболевания в операбельной фазе развития опухоли.

В клинически бессимптомном течении заболевания профилактиче ской флюорографией в изучаемый период выявлено 3334 (38,4$) больных раком легкого из числа зарегистрированных по городу. Диагностическая значимость флюорографии в"выявлении периферического рака легкого в бессимптомной фазе развития представляется

очевидной, так как среди 3208 пациентов периферическим раком 2775 (86,5%) больных выявлено этим методом. Больные центральным , раком легкого цри флюорографии выявляются лишь в 11,2% случаев (599 из 4999).

Основной причиной низкой эффективности флюорографических осмотров в отношении центрального рака легкого является отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков для этой клинико-анатомаческой формы заболевания.

Ретроспективный анализ 166 флгоорограмм (20% от числа госпитализированных в торакальное отделение) больных центральным раком легкого показал отсутствие в большинстве случаев (151 из 166) каких-либо изменений на пленках, выполненных за год до появления симптомов заболевания,что свидетельствует не о допущенных ранее ошибках при чтении фшоорограым, а обусловяенно самой природой патологического процесса, тогда рентгенологически еще не проявившегося.

Нами установлено, что рентгенологи относительно редко диагностируют центральный рак легкого по невыраженным симптомам, таким как экспираторная эгифизема, "феномен" пародоксального корня, обеднение легочного рисунка, потеря структурности корня, деформация прикорневого рисунка. Лишь у 6,0% больных из числа госпитализированных в торакальные отделения диагноз рака легкого был установлен на основании минимальных изменений на рентгенограммах. Необходимо отметить, что минимальные рентгенологические признаки выявляются с одинаковой частотой как у больны?: выявленных при флюорографии, так и у пациентов обратившихся в поликлинику с проявлениями заболевания. Вместе с тем,флюорографическое исследование позволяет надежно выявлять такие изменения

как ателектаз доля, ателектаз сегмента, экспираторную эмфизему, изменение корня легкого, усиление и деформацию прикорневого рисунка.

Саг/алл частым рентгенологическим признаком центрального рака легкого»определенным рентгенологами при флюорографии,является ателектаз доли - 58,3%. При обращении пациентов в поликлинику с клиническими проявлениями заболевания ателектаз доли выявляется в 61,8%. Ателектаз сегмента легкого установлен при флюорографии у 35,2% больных и у 24,1% больных при обращении в поликлинику.

Резектабельность у больных с сегментарными ателектазами легкого, выявленных в клинически бессимптомной фазе развития опухоли с помощью флюорографии, оказалась вше, чем у выявленных по обращаемости с аналогичными рентгенологическими симптомами - 67,2% против 51,9%. При долевых ателектазах резектабельность в обеих группах оказалась одинаковой (45,2% и 44,0%).

Таким образом, с помощью профилактической флюорографии только у небольшого числа больных можно выявить центральные карциномы легкого, однако с более высоким процентом резекта-бельности.

В связи с этим отвергать профилактическую флюорографию, как заведомо неэффективную в диагностике центрального рака легкого было бы ошибочно. Вместе с тем,основная масса больных центральным раком легкого в настоящее время обращаются к врачам самостоятельное 'это заболевание у них не может быть диагностировано в клинически бессимптомной фазе развития,ввиду отсутствия изменений на флгоорограммах.

В результате анализа деятельности действующих в Ленинграде онкопульмонологических комиссий установлено, что через "них

проходит 27,6$ (2392 из 8207) больных раком легкого из числа ежегодно регистрируемых по городу, причем,больных перифериче- , ским раком легкого проходит через комиссии в 1,7 раза больше, чем больных центральным раком легкого (62,3$ и 37,7$ соответственно). Преобладание периферических форм рака легкого среди больных, представленных на комиссии, объясняется более высокими диагностическими возможностями флюорографического метода обследования населения для данной формы роста опухоли. Анализ действующей системы выявления рака легкого в Ленинграде подтвердил эффективность массовых флюорографических исследований с последующей дифференциальной диагностикой, проводимой онко-пульмо нологич е скими комис с ияш.

Для выяснения причин неудовлетворительной диагностики центральных форм рака легкого наг/л рассмотрены и изучены путл следования 828 больных центральным раком легкого, находившихся на стационарном обследовании и лечении от момента выявления опухоли при флюорографическом обследовании или при обращении пациентов в поликлинику с наличием клинических проявлений заболевания до поступления в специализированное отделение. Из 828 больных,- прошедших через торакальные отделения ОТКЗ НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова и горонкодиспансера в период 1985-1988 г.г., мукчии было 730 (94,2$), женщин - 48 (5,8$). Среди них преобладали лица в возрасте 50-59 лет (48,0$).

Наш выделены 10 маршрутов следования больных в стационар, 3 касаются пациентов, выявленных при профилактической флюорографии (I группа больных) и 7 - больных центральным раком легкого, обратившихся за медицинской помощью при наличии клинических проявлений заболевания (П группа).

-141-й маршрут - оптимальный: после выявления при флюорографии патологической тени в легком больше через консультативные комиссии или районного онколога направлены в торакальные отделения. Среди 75 больных, прошедших этот путь, 27 (36,0$) госпитализированы в стационар в течение первого месяца с момента выявления, и из них оперировано 18 (66,7$) человек. В срок от 2-х до 3-х месяцев с момента выявления госпитализированы 25 (33,3$), оперированы - 15 (60,0$): в сроки от 3-х до 6-ти месяцев госпитализированы 20 (26,7$), из них оперировано 9 (45,0$). Ивое больных поступили в торакальное отделение спустя 6 месяцев, пи один из них не оперирован.

П-й маршрут дополняется промежуточным этапом, на котором больной подвергается болзе углубленному обследованию (томографии, йиброброкхоскопш) в противотуберкулезном учреждении. Этим маршрутом прошло 74 пациента, из них в первые 3 месяца госпитализированы 57 (77,0$) человек, из которых 37 (64,9$) оперированы. 17 (23,0$) госпитализированы в сроки более 3-х месяцев и из них оперированы 6 (35,5$), Этот маршрут указывает на возможности раннего выявления центрального рака легкого в противотуберкулезном учреждении при достаточной онкологической настороженности и полноценном своевременном обследовании.

Ш-й маршрут включает в себя больных, выявленных при флюорографии, но длительное время обследовавшихся, наблюдавшихся и неоднократно лечившихся в противотуберкулезных диспансерах, в результате чего диагноз рака легкого у них был установлен несвоевременно из-за некачественного и длительного обследования. Только 3 из-24 (12,5$) госпитализированы в срок до 3-х месяцев с момента выявления. У 21 из 24 сроки госпитализации

превышали 3 месяца (87,5%). У 14 (45,8%) из них - более 6 месяцев, а у 5 (20,8%) сроки госпитализации превысили 12 месяцев. Резектабельнасть среди больных этого маршрута составила 62,5% (15 из 24).

Из 3-х представленных вариантов следования больных после выявления у них патологии в легком, два проходят через консультативные комиссии, что подчеркивает связь флюорографической службы с действующими в Ленинграде онкопульмонологическимл комиссиями. Если больные минуют этот путь, то,как видно по маршруту № 3, это влияет на сроки госпитализации их в специализированные отделения.

IV маршрут имеет важный этап следования больного после обращения к участковому врачу - этап районного онколога. Он является одним из оптимальных в системе выявления центрального рака легкого. Из 74 больных этого маршрута 63 (85,1%) госпитализированы в первые 3 месяца, из них радикально оперированы

23 (36,5%), II (14,9%) больных госпитализированы в отделения позже 3-х месяцев, из них подвергнуто радикальной операции 5 (45,5%) больных.

V и У1 маршруты имеют два или один промежуточный этап стационарного обследования и лечения и отличаются лишь тем, что больные У маршрута прошли через консультации на онкопульыоноло-гических комиссиях, которые сыграли определенную роль в установлении диагноза рака легкого. В перше три месяца госпитализированы 164 из 283 (58,0%) больных,сиз них оперированы ради-йально 81 (49,4%). Позже 3-х месяцев госпитализированы 119 (42,0%), радикальной операции подвергнуты 50 (42,0%) больных.

Л1, УШ и X маршруты отличаются от предыдущих тем, что промежуточных этапов следования было более 3-х с многократными

госпитализациями больных в лечебные учрекдения по поводу "пневмоний". У больных этих маршрутов были допущены диагностические ошибки ввиду того, что не было проведено полного обследования. В первпй месяц госпитализирован лишь один больной. Спустя 3 месяца после первичного обращения госпитализировано 202 из 272 (74,3%) больных, прошедших этими маршрутами. Радикально оперированных из числа поступивших после 3-х месяцев оказалось 86 (.48,6%). От 1-го до 3-х месяцев в торакальные отделения госпитализированы 69 пациентов с центральным раком (25,4%), из них оперированы радикально 29 (42,0%).

Особо кугло отметить IX маршрут, 25 больных которого обследовались или консультировались в онкологических учреждениях на одном из этапов,и диагноз рака легкого не был поставлен или был отвергнут, что свидетельствует о трудностях диагностики центрального рака легкого да;:;е в условиях специализированного учреждения без применения полного арсенала диагностических методик. Ни одному из больных этого маршрута не было выполнено бронхологическое обследование, что привело к диагностической ошибке на промежуточном этапе. 14 из 26 (53,5%) пациентов, прошедших этим маршрутом, госпитализированы в торакальные отделения спустя 6 месяцев, оперированы радикально 3-е больных (21,4%). В сроки от I до 6 месяцев госпитализированы 12 (46,2%), 6 подвергнуто радикальной операции (50,0%).

Во второй группа маршрутов в тех случаях, когда выявление рака легкого происходит при обращении больного к врачу с жалобами, лишь 3 проходят через консультативные комиссии. Установлено, что больше, выявленные при профилактической флюорографии, госпитализируются в более раньше сроки (в первые 3 месяца госпитализируются больные I группы в 67,4%, второй-в 46,0%) и показатели

- 17 -

резектабельности у больных 1-2 группы оказались вышз, чем у больных П-й группы (54,4$ против 44,0$).

Таким образом, из-за отсутствия патогномоничных рентгенологических симптомов при центральном раке легкого,диагностика его всегда затруднительна и, хотя профилактическая .флюорография выявляет 11,2$ больных в бессимптомной фазе развития опухоли, она не может решить проблему своевременной диагностики центрального рака. Следовательно, без применения специальных бронхологических методов обследования распознавание центрального рака легкого на ранних стадиях невозможно.

Подавляющее число больных центральным раком легкого имеют клинические проявления заболевания. Обычно они обращаются в территориальные учреждения практического здравоохранения и проходят обследование и лечение у терапевтов, пульмонологов и фтизиатров, которые не всегда своевременно проявляют должную онкологическую настороженность. Е связи с этим больным нередко ставится ошибочный диагноз острой или.так называемой "рецидивирующей" пневмонии, хронического бронхита, туберкулеза и проводится неоправданно длительное лечение. Им, к сожалению, не проводится бронхологическое обследование, которое имеет наиболее высокую диагностическую эффективность и надежность при центральном раке легкого.

Анализ наших данных показал, что наряду с объективными трудностями диагностики центрального рака легкого,обусловленными разнообразием клинических симптомов, в основе его неудовлетворительного распознавания также лежат организационные недостатки. Они прежде всего связаны с длительным неполным обследованием, наблюдением и,так называемым пробным лечениемт больных с затянувпшмиоя легочными симптомами.

- 18 -

Поэтому для своевременного выявления центрального рака легкого представляется особенно важным не только совершенствование возможностей профилактической флюорографии, но и разработка эффективных организационных мероприятий, направленных на сокращение сроков обследования больных и полное использование диагностических методов на амбулаторном этапе.

■ Нами изучены возможности диагностики центрального рака легкого при обращении с жалобами в амбулаторно-полшшшическую сеть города в рамках существующих на сегодняшний день организационных структур. Установлено, что наряду с объективными трудностями диагностики центрального рака легкого, обусловленными биологическими особенностями течения заболевания, основной причиной его поздней диагностики является несовершенство организации лечебно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлини-ческой сети, приводящие к неоправданно длительному обследованию и пробному лечению этого контингента больных.

Наш предложена и внедрена система организационных мероприятий, направленная на сокращение сроков обследования больных и более полное использование имеющихся в распоряжении лечебно-профилактических учреждений методов исследования, что позволило обеспечить дифференциальную диагностику центрального рака легкого с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями.

В онкологическом отделении Московского района Ленинграда была организована клинико-диагностическая группа, состоящая из онкопульмонолога, владеющего бронхологическими методами исследования (автор работы), рентгенолога, терапевта и фтизиатра. Были сформулированы и доведены до сведения участковых терапевтов показания для направления больных в это диагностическое формирование. Систематически проводились занятия с участковыми

терапевтами, направленные на повышение онкологической настороженности и,в частности, по отношению к раку легкого. Регулярно на медсоветах района заслушивался вопрос о состоянии диагностики рака легкого.

За изучаемый период времени в районное онкологическое отделение для консультации и проведения обследования было направлено 953 больных с различными заболеваниями органов грз^дной полости (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по диагнозам в соответствии с рентгенологическими находками у пациентов,обследованных диагностической группой

Рентгенологические Число Установлены диагнозы

больных

находки централь- перифе- XH3JI ост- :

ный рак рический рак рая I пневмония прочие

Субсегментарное 152 (15,9%) 2 - 122 33 5

затенение

Сегментарное 180 36 - 89 45 10

затенение (18,9%)

Долевое затенение 160 (16,8%) 93 - 23 40 4

Затенение в при- 101 ^ 9 — 16 39 г-г- о/

корневой зоне (10,6%)

Усиление легочного 163 8 40 Г II-!

рисунка (17,1%)

Увеличение л/у кор- 18 2 16

ня легкого,расши- (1,9%)

рение средостения

Отсутствие рентге- (1,1%) I 7 2

нологических признаков

Одиночная тень в легком 120 (12,6%) - 42 - - 7£

Прочие находки 49 (5,1%) - — — — 4е.

Всего 953 (100%) ' 151 42 287 153 30:

Диагноз рака легкого установлен у 193 (20,2%) пациентов, из них центральная форма карциномы диагностирована у 151 (78,2$).периферическая -7 42 (21.8$). 7 86 (9,0$) пациентов диагностированы доброкачественные новообразования легкого и средостения. Различные форш туберкулеза были выявлены у 22 (2,3$) больных. У 16,6$ больных установлен диагноз острой пневмонии, как правило, в случаях затянувшегося течения. Больные с ХНЗД и постпневмоническим фиброзом составили 30,1$ (287), 65 пациентов страдали сердечнососудистой патологией (6,8$). Прочие заболевания составили 6$ (57) обследуемых. У 85 направленных на консультацию патологические изменения не выявлены. Таким образом, диагностической группой выявлено в два раза больше больных центральным раком легкого по сравнению с осмотренными на онкопульмонологических комиссиях. Основную массу обследуемых лиц (756) с подозрением на рак легкого составили пациенты с субсегментарными, сегментарными и долевыми затенениями, затенениями в прикорневой зоне легкого, усилением легочного рисунка. При субсегментарном затенении центральный рак легкого выявлен только у 2 (1,3$) из 152, у остальных 150 (98,7$) причиной затенения явились неопухолевые заболевания, большей частью фиброз легочной ткани - 93 (61,2$).

При сегментарном затенении центральный рак выявлен у 36 из 180 пациентов - 20,0$, что составило 23,8$ от общего числа больных центральным раком легкого. С другой стороны, у 144 (80,0$) пациентов при сегментарном затенении оказались неопухолевые заболевания, острая пневмония - у 45 (25$), фиброз сегмента - у 66 (36,7$), явившийся, по-видимому, результатом перенесенной пневмонии .

При затенении доли легкого центральный £ак выявлен у 93 (58,1$) из 160 пациентов, имеющих подобное затенение. Хотя это

число и составляет 61,6% от общего числа (151), выявленных центральных раков, нельзя сказать, что долевое затенение было патогномоничным для центрального рака, так как при нем в 41,9% (67) оказались неопухолевые затенения легких, такие как пневмония и фиброз- доли.

Симптом усиления легочного рисунка отмечен у 163 из 953 (17,1%) больных, причем у 3 из них диагностирован рак легкого и у 3-х опухоль трахеи. Кровохарканье без рентгенологических изменений на рентгенограммах как единственная причина направления на консультацию отмечено у 10. больных и при этом симптоме у одного больного при бронхосконии выявлен рак легкого.

Таким образом, центральный рак легкого чаще всего выявляется при долевом'и сегментарном затенениях, однако, никак не чаще, чем при них выявлялись пневмонии и постпневмонические фиброзы соответствующих частей легочной паренхимы. Это еще раз подчеркивает трудности диагностики и дифференциальной диагностики центрального рака легкого, возможность его существования и выявления, в лучшем случае, у одной пятой пациентов с рентгенологическими находками типа сегментарного и долевого затенения. С другой стороны, следует сказать, что хотя эти рентгенологические признаки и не являются патогномопичными для рака легкого, именно среди таких пациентов с такими признаками следует искать центральный рак легкого.

При проведении диагностических мероприятий следует стремиться выявлять как можно больше больных с сегментарными затенениями, так' как среди них можно обнаружить почти половину ранних форм центрального рака,тогда как при долевых затенениях ранние Форш составили только 12,9%.

635 больных,обследованных диагностической группой(66,3%) удалось

поставить диагноз традиционно принятыми методами обследования. Из них 72 пациентам был поставлен диагноз рака легкого.

Из 953 больных, осмотренных диагностической группой, 318 пациентам для правильной трактовки диагноза понадобилась фибро-бронхоскопия. Центральный рак легкого установлен у 79 из 318 (24,8$) лиц, подвергшихся фибробронхоскопии. Наиболее часто диагноз центрального рака легкого подтвержден при наличии подозрительных на него рентгенологических данных (37 из 55 - 67,3$), при кровохарканье (13 из 26 - 50$) и при затянувшихся пневмониях и постпневмонических фиброзах (25 из 174 - 14,4$), что подтверждает необходимость выполнения фибробронхоскопии при наличии кровохарканья и при затянувшихся пневмониях, не говоря о явных подозрениях на центральный рак легкого.

Резектабельность у болышх, диагноз которым был установлен при фибробронхоскопии, составила 46,8%. Если эти данные сравнивать с данными по городу Ленинграду за 1985-1988 г.г., то получается следующая картина. Из 4999 больных центральным раком радикально оперированы 723 (14,5$) человека, тогда как среди 115 больных, выявленных диагностической группой, оперировано радикально 41 (27,5$), а среди 79 больных, выявленных фибро-брокхоскопией - .37 (46,6%).

Таким образом, внедрение фибробронхоскошш в амбулаторных условиях позволило без особых материальных затрат увеличить резектабельность среди обследованной группы больных по сравнению с больными, выявленными в Ленинграде в 1985-1988 г.г. обычным путем.

Приведенные данные позволяют заключить, что несмотря на сравнительно небольшой материал, собранный по результатам работы диагностической группы, активное целенаправленное обследование •

патентов с субсегмэнтарными и долевыми затенениями, локализованным фиброзом, уплотнением легочной ткани в обдаст;: когнч лог- . кого, кровохарканье;/., у которых не мохет быть исключен рак легкого, способствует увеличению числа выявленных больных центральным раком легкого в стадии, позволяющей провести радикальнее хирургическое лечение.

Единственным, позволяющий надеяться на длительное излечение, методом лечения рака легкого до настоящего времени остается хирургическое вмешательство. Совершенствование проводимых па протяжении 20 лет в Ленинграде мероприятии по диагностике рака легкого позволило увеличить показатели операбелькости и регоч-табельности .к настоящему времени соответственно цо 21,?;"' и 20,2% по отношению ко всем зарегистрированным больным, что значительно превосходит аналогичные показатели как в отдельных регионах, так и в целом по СССР. Вместе с тем,в последние годы несмотря на проводимые мероприятия,отмечается стабилизация показателей операбельности и резектабельности, связанная в известной мере с исчерпавшими себя возможностями активного выявления рака легкого. В первую очередь это относится к более низким возможностям выявления центрального рака легкого.

Если рассматривать показатели резектабельности в зависимости от клинико-анатомической формы заболевания, то,как нами установлено, при центральном раке легкого она била в два раза ниже, чем при периферическом раке (14,5% против 29,6%).

Кроме того, установлено четкое влияние на резектабельность рака' легкого пола больных. Мужчины раком легкого были радикально оперированы в 1,7 раза чаще, чем ренщины (24,0% и 13,7%). Причем,у женщин-с центральными карциномами резектабельность оказалась в 4,5 раза ниже (р<0,01), чем у женщин с перифериче-

скими формами заболевания.Мужчины с центральным раком легкого оперированы радикально в 1,8 раза реже, чем мужчины с периферическим раком (р < 0,01).

;,:огно считать, что высокий процент не операбельно сти женщин (77,0%) связан с возникновением у подавляющего большинства из них заболевания в пожилом и старческом возрасте (82,2%), а если принять во внимание необходимость более частого выполнения пневмонэктомии при центральном раке, то можно объяснить низкие показатели резектабельности у женщин - больных центральным ракоь легкого. Для сравнения скажем, что при периферическом раке основным видом операции была лобэктомкя (75,3%), тогда как при центральном - пневмонэктомия (53,9%).

Нами установлена прямая зависимость показателя резектабельности от возраста заболевших. Так, в группе больных 40-49 лет этот показатель равнялся 42,0%, в возрастной группе 50-59 лет -32,3%, 60-69 лет - 20,4%, старше 70 лет - 4,7%. При центральном раке легкого эти показатели составили соответственно 35,4%, 23,0%, 14,2%, 1,6%. При периферическом - 53,9%, 48,9%, 29,3%, 9,2%. Среди активно выявленных больных центральным раком легкого резектабельность оказалась на 5,3% выше, чем у больных с этой формой заболевания в целом по Ленинграду (р<0,01).

Среди больных раком легкого, прошедших через онкопульмоноло-гические комиссии, резектабельность составила 31,2%, что на 11,0% выше таковой среди зарегистрированных больных раком легког (р<<0,01). Комплексная работа по улучшению диагностики рака легкого оказалась весьма эффективной для больных периферическим раком легкого, о чем свидетельствует резектабельность, достигшая 43,1%. У больных с центральным раком лёгкого,осмотренных на комиссиях,она составила лишь II,5%,что еще раз подчеркивает несо-

вершенство диагностических мероприятий для правильной постановки диагноза центрального рака без специальных методов исследования..

Низкие показатели резектабельности при центральном раке легкого связаны с невозможностью выявления заболевания в бессимптомной фазе развития опухолевого процесса ввиду отсутствия специфических рентгенологических признаков самой опухоли, а также с ограниченныш возможностями использования Фиброброкхоскоппи каждому больному с симптомами, подозрительными на рак легкого.

Сдерживающим фактором увеличения показателе!': резектабельности у больных центральным раком легкого, требующих в основном операции в объеме пневмонэктокии, является возрастной фактор и сопутствующая патология не позволяет выполнения такого объема вмешательства значительному числу больных.

Выявление центрального рака легкого в более ранней стации заболевания может способствовать уменьшению объема вмешательства и, тем самим, повышению процента резектабельности.

Проведенное исследование позволило определить оптимальные пути следования больных центральным раком легкого в специализированный стационар, определить оптимальный объем диагностических мероприятий для-своевременного выявления центрального рака легкого, уточнить возможности и диагностическую ценность фиброброп-хоскош-ш в амбулаторных условиях, что существенно отразилось на резектабельности. Это можно подтвердить результатами работы диагностической группы Московского района Ленинграда. В 1935-1938 г.г. в районе из 745 больных, взятых на учет с диагнозом рака легкого, радикальному хирургическому лечению было подвергнуто 154 пациента, что составило 20,7%. В период до создания группы, в 1935 году, резектабельность составляла 18,4$, во второй период (1936-1935 г.г.) резектабельность достигла 21,4$,что связано с деятельностью

диагностической группы.

Нами установлено, что изменение резектабельности во второй анализируемый период произошло за счет роста этого показателя у больных центральным раком легкого, так как резектабельность у больных периферическим раком легкого как в 1985 году, так и в 1986-1988 г.г. оставалась стабильной, составляя 28,9$. Напротив, деятельность диагностической группы напрямую отразилась на показателе резектабельности у больных центральными карциномами, который увеличился с 10,8$ в 1985 г. до 16,3$ в 1986-1988 г.г. Эти данные показывают, что деятельность таких формирований может повлиять на улучшение своевременной диагностики центрального рака легкого и тем самым улучшить показатели хирургического лечения.

Погодовой анализ деятельности диагностической группы показал, что улучшение хирургической помощи наступило с первого года работы группы и оставалось стабильным в последующие годы. Обладая возможностью проведения фибробронхоскопии в амбулаторных условиях, диагностическая группа в состоянии провести не только дифференциальную диагностику среди лиц с подозрительной клинико-рентгенологической картиной на рак легкого, но и установить возможности оперативного лечения, уточняя степень распространенности опухоли по бронху. Резектабельность среди больных, выявленных при фибробронхоскопии в амбулаторных условиях диагностическо! группой составила 46,8$ из 79 больных оперированных радикально,у которых диагноз рака бронха установлен при фибробронхоскопии.

Высокий процент радикальных операций, выполненных у больных, диагноз которым установлен при фибробронхоскопии, объясняется тем, что имелся предварительный отбор больных, направленных на обследование, исключались больные с явной клинико-рентгенологи-

веской картиной рака легкого,а также возрастной структурой эсмотренного контингента больных.

Таким образом, вопросы хирургического лечения рака легкого напрямую связаны с вопросами своевременной диагностики. При соответствующей организации работы по раннему выявлению центрального рака, распознавание его в операбельной стадии, позволяет повысить показатели резектабельности.

Нами показано, что1 создание диагностических групп в регионе на базе поликлиник с применением всего арсенала диагностических средств, включая фибробронхоскошго, позволит улучшить выявляв-мосхь больше: центральным раком легкого в операбельной стадии.

Все изложенное позволяет заключить, что впервые внедренный комплекс организационно-диагностических мероприятий является б настоящее время наиболее информативным и объективным путем улуч-ления своевременного выявления центрального рака легкого и своевременного оказания помощи больным этим заболеванием,и может быть рекомендован для широкого внедрения в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость раком легкого в Ленинграде продолжает не-7Клонно возрастать как за счет центральных, так и периферических 5юрм новообразований.

2. Хотя многолетняя совместная работа института онкологии с энкологической, пульмонологической и фтизиатрической службами и принесла определенные результаты в ранней диагностике рака легкого мело активно выявленных больных в последние годы стабилизировалось на уровне 37-38% от числа первично зарегистрированных пациентов.'

3. Флюорография наиболее эффективна в выявлении периферического рака легкого (85,5% больных периферическим раком от общего №сла первично зарегистрированных с данной клинико-анатомической формой заболевания) по сравнению с 11,2% при центральном раке.

4. Поскольку центральный рак составляет две трети больных раком легкого дальнейший прогресс его ранней диагностики зависит от своевременного распознавания центральных форм, что может быть осуществлено только путем широкого применения бронхологического исследования на догоспитальном этапе.

5. Главными критериями отбора больных для бронхологического исследования являются рентгенологические данные (субсегментарные, сегментарные и долевые уплотнения легочной ткани, затенение в прикорневой зоне легкого, увеличение лимфатических узлов корня), а также кровохарканье, т.н. затянувшаяся и рецидивирующая пневмония.

6. Внедрение разработанной системы организационных мероприятий по выявлению центрального рака легкого позволяет повысить резектабельность с 10,8% до 16,8% с одновременным снижением числа неоперабельных случаев.

7. Дальнейший прогресс в диагностике и хирургическом лечении рака легкого можно ожидать только в результате интенсивной работы по активному выявлению ранних форм заболевания., как периферической, так и центральной локализации. При этом необходимо сочетать регулярные профилактические флюорографические обследования лиц с повышенным риском заболевания с целенаправленным бронхологическим исследованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О диагностике центрального рака легкого//Вестн.хирургии им.Грекова.-1989.-Л 5.-с.6-10 (совавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, Э.Я.Друкин)

2. Оценка диагностики и лечения различных клинико-анатомиче-ских фхзрм рака легкого//Вопр.онкол.-1989.-й 7-с.805-809 (соавт. Р.И.Вагнер, А.С.Барчук.Э.Я.Друкин)

3. Пути активного выявления центрального рака легкого в амбулаторно-поликлинических условиях/Дезисы докл.Всесоюз.онкол. конф.-4.-1988.-с.68-69 (соавт.В.Г.Лемехов,Е.В.Ловягин, Б.А.Моерма: В.В.Анисимов)

4. Активное выявление центрального рака легкого в условиях районного онкологического отделения//Теэ>.докл.Всесоюзн.онкол. конфер. Том.I.-Т.-1989.-с.21-23 (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук).

в

Зсгк.Иь м-3,0 ог $07. Тир. -/¿Оэ/сх

; 1 „!>н .'.'^мс ')Л