Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексная диагностика и нейроретинопротекция при непролиферативной диабетической ретинопатии

На правах рукописи

Галлямова Гузель Рустамовна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И НЕЙРОРЕТИНОПРОТЕКЦИЯ ПРИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 г т:-:з 2015

005557949

Красноярск - 2015

005557949

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук Габдрахманова Аныя Фавзиевна

Официальные оппоненты:

Киселева Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвука ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Гусаревич Ольга Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения | РФ |

Защита состоится "_" _ 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский ' государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, www.krasgmu.ru

Автореферат разослан "_"_ 2015 г. I

Ученый секретарь диссертационного совета

Кочетова Людмила Викторовна |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Сахарный диабет (СД) является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в XXI веке. В промышленно развитых странах распространенность сахарного диабета достигает масштабов пандемии. СД в России страдают около 8 млн. человек, в мире -284 млн. К 2030 г. эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение этого числа до 366 млн. человек, что связывают с ростом численности, старением, распространенностью ожирения и низкой физической активностью населения, а также урбанизацией (Балашевич М.И., Измайлов A.C., 2012).

Широкая распространенность поражения органа зрения при СД, инвалидизация больных определяют социальную и медицинскую значимость проблемы диабетической ретинопатии (ДР). ДР - позднее неспецифическое сосудистое осложнение СД, приводящее к значительному нарушению зрения и необратимой слепоте, в основе которого лежит диабетическая микроангиопатия сосудов сетчатки (Дедов И.И., 2010; Сунцов Ю.И. и др., 2011).

Исследования ряда авторов показали, что в прогрессировании ДР преимущественную роль играет совместное действие гемодинамических, биохимических и эндокринных факторов (Балашевич М.И., Измайлов A.C., 2012; Charles A., Garcia M.D., 1992; Kohner Е.М., 1992 и Dasso A.A., 1994). Ведущее значение для профилактики слабовидения и слепоты у пациентов с СД имеет не только ранняя диагностика, но и определение факторов риска.

Комплексная медикаментозная терапия непролиферативной ДР (НПДР) направлена на восстановление и поддержание ретинального гомеостаза и предупреждение прогрессирования заболевания. Нейропротекция считается патогенетически обоснованной при многих заболеваниях глаза, сопровождающихся гипоксией.

До сих пор остаются актуальными вопросы своевременного выявления и лечения ранних осложнений СД со стороны органа зрения, а также

совершенствование подходов к диагностике и медикаментозному лечению

ДР.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной диагностики и нейроретинопротекторной терапии непролиферативной диабетической ретинопатии. Задачи исследования:

1.Установить характер факторов риска НПДР и их взаимосвязь с изменениями показателей клинико-функциональных, морфометрических и электрофизиологических методов исследования глаза.

2. Изучить особенности кровотока в пгазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК) и ультразвуковой допплерографии у пациентов с НПДР в зависимости от длительности сахарного диабета и уровня гликемии.

3. Определить корреляционную взаимосвязь между показателями зрительных функций пациентов с НПДР и параметрами регионарной гемодинамики таза, данными электрофизиологического обследования.

4.0ценить эффективность комплексной терапии с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин у пациентов с НПДР с помощью цветового допплеровского картирования и ультразвуковой допплерографии, оптической когерентной томографии и электрофизиологических исследований сетчатки. Научная новизна.

Определены особенности регионарной гемодинамики глаза по данным цветового допплеровского картирования и ультразвуковой допплерографии у пациентов с НПДР с учетом длительности течения СД и уровня гликемии.

Установлена корреляционная связь между основными факторами риска возникновения НПДР: длительностью СД и уровнем гликемии с данными допплерографии, элекгрофизиологических иссследований (ЭФИ) и морфометрии макулярной области.

Впервые дана оценка эффективности комплексной терапии пациентов с НПДР с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин на основании результатов исследования в динамике зрительных функций, гемодинамических параметров, показателей ЭФИ и морфометрических показателей макулярной области.

Практическая значимость результатов исследований:

Использование комплекса клинико-диагностических мероприятий, включающих применение цветового допплеровского картирования, ультразвуковой допплерографии, оптической когерентной томографии, электрофизиологических методов исследования позволило повысить эффективность раннего выявления у пациентов НПДР.

Проведение курса комплексной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин показало положительное влияние препарата на показатели зрительных функций, параметры гемодинамики сосудов таза и зрительно-вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), показатели морфометрии сетчатки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ведущими факторами, оказывающими значительное влияние на развитие непролиферативной диабетической ретинопатии с достоверными изменениями клинико-функциональных, электрофизиологических и морфометрических показателей макулярной области являются длительность сахарного диабета более 10 лет и уровень глюкозы сыворотки крови более 8 ммоль/л.

2.Изменения гемодинамики глаза у пациентов с НПДР характеризуются повышением показателей максимальной систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в ГА и ЦАС и зависят от уровня гликемии.

3.Установлен характер корреляционной взаимосвязи между допплерографическими, электрофизиологическими показателями,

морфометрическими параметрами макулярной области и факторами риска развития непролиферативной диабетической ретинопатии. 4. Комплексная терапия с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин способствует улучшению гемодинамики паза и функционального состояния зрительного анализатора у пациентов с НПДР.

Апробация работы: Основные положения диссертации изложены на заседаниях: -межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Оренбург, 2013); I Поволжской молодежной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2013» (Уфа, 2013); XX Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи-2014» (Санкт- Петербург, 2014); ХП международном конгрессе офтальмологов стран Причерноморья BSOS-2014 (Сочи, 2014).

Внедрение результатов работы Разработанные методы диагностики и лечения НПДР внедрены в центрах лазерного восстановления зрения «Оптимед» г. Октябрьский и г.Уфы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 150 источников, из них 51 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили результаты комплексного обследования 114 человек в период с 2012 по 2014гг. Подбор пациентов для исследования осуществлялся в клинике лазерного восстановления зрения «Оптимед» г. Октябрьский.

1-ю (основную) группу составили 84 пациента (168 глаз) с НПДР. Среди обследованных пациентов было 22 (26,2%) мужчин и 62 (73,8%) женщины. Возраст пациентов с НПДР составил в среднем 62,8+3,4 года. СД 1 типа страдало 4 пациента (4,8%), СД 2 типа - 80 (95,2%), из них пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) принимали 77 пациентов (96,2%), 3 пациента (3,8%) получали инсулинотерапию.

2-ю группу (контроля) составили 30 здоровых добровольцев соответствующего возраста без СД и сопутствующих заболеваний.

Комплексная медикаментозная терапия была проведена 60 пациентам (120 глаз) с НПДР. Больные основной группы были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от проводимого лечения. Пациентам подгруппы 1 А проводили курс традиционной консервативной терапии, включающей применение ангиопротекторов, антиоксидантов, дезагрегантов. Пациенты подгруппы 1 В (30 пациентов) помимо традиционной терапии получали нейроретинопротекторный препарат Ретиналамин парабульбарно по 0,5 мл в оба глаза №10. Вышеуказанную терапию повторяли через шесть месяцев.

Критерии включения в исследование были следующими: установленный диагноз НПДР в средне - тяжелой стадии (согласно классификации Нероева В.В., Рябиной М.В., 2004), возраст пациентов от 25 до 55 лет, давность заболевания сахарным диабетом не более 5 лет, соблюдение рекомендаций лечащего врача.

Наряду с комплексным офтальмологическим обследованием, включающим сбор жалоб и анамнеза, проведение визометрии, рефрактометрии, тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза,

офтальмоскопии, статической периметрии, А- и В- сканирования, всем пациентам проводили цветовое допплеровское картирование и ультразвуковую допплерографию сосудов таза и орбиты, оптическую когерентную томографию макулярной области, электрофизиологическую оценку показателей зрительно-вызванных корковых потенциалов. Под компенсированным уровнем гликемии был принят уровень глюкозы в сыворотке крови не превышающий 8 ммоль/л, не компенсированным - более 8 ммоль/л.

Комплексное ультразвуковое исследование таза проводилось на аппарате My Sono U5 Medison (Южная Корея) по стандартной методике. Параметры ультразвуковых исследований соответствовали рекомендациям FDA от 30.09.1997 г., а также положениям American Institute of Ultrasound in Medicine, исследование проводили контактным транспальпебральным способом, линейным датчиком с частотой 7,5 МГц в импульсно-волновом режиме. Кровоток исследовали в центральной артерии сетчатки и в глазной артерии, регистрировали скоростные параметры кровотока в см/с: максимальную систолическую (Vsyst), конечную диастолическую (Vdiast) и среднюю (Vmean) скорости и индексы пульсационности (PI) и резистентности (RI).

Электрофизиологическое исследование проводили путем регистрации ЗВКП на медицинском комплексе ТОМЕ Y M+S ЕР - 1000 PC (Германия), оценивался паттерн - ЗВКП, основными критериями отклонения от нормы ответов считали патологическое удлинение латентности компонента Р100, снижение амплитуды комплекса N75 - PI 00.

Оптическую когерентную томографию проводили с применением прибора Optopol Copernicus HR (Польша, США), сканирование проводилось по стандартному протоколу Retina 3D , результаты были представлены в виде серии оптических срезов макулярной области и графиков с указанием толщины сетчатки в 3-х зонах: фовеа, парафовеа и перифовеа.

Статистический анализ был выполнен с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 10,0 (Statsoft, Inc., США). Количественные данные обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки. Достоверность различий между пациентами разных групп наблюдения подтверждена непараметрической статистикой (критерий Манна - Уитни, Уилкоксона), коэффициентом корреляции Спирмена, а также критерием Стьюдента. Достоверность различий и корреляционных связей считалась статистически значимой при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка факторов риска в развитии НПДР

Длительность СД до 3 лет отмечена у 17 пациентов (20,2%), от 3 до 5 лет - у 20 больных (23,8%), от 5 до 10 лет - у 25 пациентов (29,7%). Таким образом, длительность СД менее 10 лет была выявлена у 62 пациентов (73,8%), более 10 лет - у 22 больных (26,2%).

В зависимости от типа СД, получены следующие данные: у пациентов СД 1 типа при продолжительности основного заболевания менее 10 лет, НПДР выявлена у 3 пациентов, при длительности более 10 лет была диагностирована у 1 пациента. У пациентов СД 2 типа, при стаже основного заболевания менее 10 лет, НПДР на фоне приема инсулина отмечена у 1 пациента, на фоне приема пероральных сахароснюкающих препаратов - у 58 пациентов, при стаже более 10 лет НПДР диагностирована у 2 пациентов, принимающих инсулин и 19 пациентов - ПССП.

В зависимости от уровня гликемии выявлено увеличение числа пациентов с НПДР при длительно некомпенсированном уровне сахара: при длительности СД до 10 лет в условиях гиперпшкемии количество пациентов составило 2 чел. (14,3%), при продолжительности заболевания более 10 лет - 12 чел. (85,7%).

Частота встречаемости диабетической ретинопатии в непролиферативной стадии у пациентов возрастала по мере увеличения длительности основного заболевания и декомпенсации углеводного обмена.

Результаты офтальмологического обследования. У пациентов с НПДР имела место относительно высокая острота зрения, которая в среднем составляла 0,69+0,05. Отмечено достоверное снижение данного показателя по мере увеличения продолжительности основного заболевания: при длительности СД менее 10 лет средние значения остроты зрения составили 0,72+0,02, при длительности СД более 10 лет - 0,66+0,06 (р<0,05).

Оценка остроты зрения в зависимости от компенсации уровня гликемии выявила недостоверное снижение данного показателя до 0,58+0,07 у пациентов с гипершикемией (р>0,05), по сравнению с пациентами, имеющих компенсированный уровень гликемии (0,80+0,04).

Анализ клинической рефракции выявил, что у большинства больных 42 (50%), имела место эмметропическая рефракция, гиперметропия была отмечена у 25 (29,8%) пациентов, миопия слабой и средней степени - у 17 (20,2%) больных. Ни в одном случае не было зарегистрировано миопии высокой степени. Катаракта при биомикроскопическом исследовании выявлена у 12 (14,3%) пациентов. При исследовании стекловидного тела у 58 пациентов (69% от общего числа наблюдений) диагностирована нитчатая и зернистая деструкция.

Характерные для НПДР изменения на глазном дне выявлены у всех больных в виде многочисленных микроаневризм, единичных и множественных мелкоточечных и штрихообразных кровоизлияний, а также липидных экссудатов. Наиболее выраженные изменения отмечены у 24 пациентов с длительностью СД более 10 лет (из них некомпенсированная гликемия была у 12 человек), а также у 2 пациентов со стажем СД до 10 лет, но с некомпенсированным уровнем гликемии.

Таким образом, у пациентов с НПДР имела место высокая острота зрения, которая достоверно снижалась по мере увеличения длительности основного заболевания (р<0,05) и недостоверно зависела от уровня компенсации гликемии (р>0,05). Наиболее выраженные изменения сетчатки

по данным офтальмоскопии отмечены у пациентов с длительностью СД более 10 лет а также у больных с гипергликемией.

Результаты исследования гемодинамики глаза. При обследовании пациентов с НПДР, в глазной артерии имело место статистически достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока, которая в среднем составила 55,10+4,18 см/сек, что на 26,3% выше аналогичных данных здоровых добровольцев (р<0,05). В ЦАС максимальная систолическая скорость кровотока в среднем составила 23,04+1,19 см/с, что на 56,7% достоверно выше данных группы здоровых добровольцев (р<0,05; табл. 1).

Таблица 1

Средние значения показателей гемодинамики в сосудах глаза

при НПДР (М±ш)

Сосуды Параметры Пациенты с НПДР (п=84) Здоровые добровольцы (п=30)

ГА V syst см/с 55,10+4,18* 43,60+0,67

V mean см/с 23,91+4,08 20,91+0,53

V diast см/с 14,29+2,94 12,98+0,47

PI 1,70+0,22 1,52+0,48

RI 0,83+0,04* 0,70+0,01

ЦАС V syst см/с 23,04±1,19* 14,70+0,29

V mean см/с 12,71±3,09 7,68±0,21

V diast см/с 8,12+1,73 5,00+0,17

PI 1,57+0,43 1,34+0,05

RI 0,81±0,02* 0,66±0,01

Примечание: *- достоверность различий р<0,05 относительно показателей кровотока у здоровых добровольцев.

Значения индекса периферического сопротивления в ГА и ЦАС были достоверно увеличены до 0,83+0,04 (р<0,05) и 0,81+0,02 (р<0,05), соответственно (табл. 1).

Таким образом, по данным ЦДК и ультразвуковой допплерографии установлены значимые изменения регионарного кровотока у пациентов с НПДР по сравнению с показателями здоровых добровольцев. Достоверное увеличение показателей максимальной систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в ГА и ЦАС (р<0,05), что, на наш взгляд, связано с повышенной потребностью таза в перфузии и направлено на компенсацию каскада патологических изменений, возникающих при ДР.

У пациентов с гипергликемией показатели максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЦАС были достоверно выше аналогичных значений пациентов с компенсированным уровнем гликемии (р<0,05; табл. 2).

Таблица 2

Средние значения показателей гемодинамики в сосудах глаза у

пациентов с НПДР в зависимости от уровня гликемии (М±т)

Сосуды Параметры Комп. уровень гликемии (п=70) Некомп. уровень гликемии (п=14)

ГА V syst см/с 54,4±0,31 55,62+0,27*

V mean см/с 21,9+0,68 23,2+0,78

V diast см/с 13,3±0,41 14,1+0,52

PI 1,62±0,44 1,69±0,21

RI 0,83+0,03 0,84+0,01

ЦАС V syst см/с 21,84+0,28 23,24+0,18*

V mean см/с 11,61+0,59 12,11+0,42

V diast см/с 8,02±0,63 8,12±0,71

PI 1,55+0,23 1,56+0,14

RI 0,79+0,02 0,82+0,03

Примечание: *- различия по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с компенсированным уровнем гликемии статистически значимы р<0,05.

Усиление глазного кровотока в условиях некомпенсированного углеводного обмена, объясняется, вероятно, компенсаторной реакцией на гипоксию сетчатки при НПДР.

Результаты электрофизиологического обследования. По данным электрофизиологического исследования, при анализе ЗВКП, было выявлено достоверное снижение амплитуды комплекса N75 - Р100 по сравнению с данными здоровых добровольцев - 7,8+1,1 мкВ (р<0,05), значения периода латентности компонента Р100 достоверно от показателей здоровых добровольцев не отличались 105,2+6,4мс (р>0,05; табл. 3).

У пациентов с длительностью СД менее 10 лет средние значения амплитуцы были достоверно выше, чем в общей группе пациентов с НПДР и составили 8,2±0,3 мкВ (р<0,05). При стаже СД более 10 лет значения амплитуды были ниже аналогичных показателей общей группы и составили в среднем 7,38+0,41мкВ (р<0,05). Показатели периода латентности компонента Р100 в зависимости от длительности СД достоверно между собой не отличались (р>0,05; табл. 3).

Таблица 3

Средние значения показателей ЗВКП у пациентов с НПДР

в зависимости от длительности СД (М±т)

Показатели Здоровые добровольцы (п=30) Общая группа пациентов с НПДР (п=84) Пациенты с НПДР

стаж СД менее 10 лет (п=62) стаж СД более 10лет(п=22)

амплитуда (мкВ) 11,2±0,1 7,8±1,1* 8,2±0,3* 6,4±0,4*

латентность (мс) 92,6±3,6 105,2±6,4 104,4±5,2 106,8±4,7

Примечание: *- различия по сравнению с показателями здоровых добровольцев статистически значимы р<0,05.

Также были проанализированы показатели амплитуды и латентности у пациентов с НПДР в зависимости от уровня гликемии, но достоверной разницы между группами выявлено не было (р>0,05). У пациентов с компенсированным уровнем гликемии средние значения амплитуды составили 7,9+1,1 мкВ, при гипершикемии - 7,8±1,2 мкВ и достоверно между собой не отличались (р>0,05). Показатели периода латентности составили в среднем 105,9±3,9 мс и 106,4±4,2 мс, соответственно, достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, проведенный анализ электрофизиологических показателей ЗВКП выявил достоверное снижение показателей амплитуды комплекса N75 - Р100 у пациентов НПДР по сравнению с аналогичными данными здоровых добровольцев (р<0,05). Отмечено достоверное ухудшение функциональной активности зрительного анализатора по мере увеличения длительности основного заболевания (р<0,05).

Результаты оптической когерентной томографии. У пациентов с продолжительностью СД более 10 лет, были выявлены нейродегенеративные изменения сетчатки, проявляющиеся уменьшением ее толщины у 11% пациентов (8 глаз). Так, при длительности СД менее 10 лет, значения толщины сетчатки в области парафовеа в среднем составили 313+2,1 мкм и достоверно отличались от аналогичных значений пациентов с длительностью СД более 10 лет - 305+2,6 мкм (р<0,05). В области перифовеа данные толщины сетчатки при стаже СД менее 10 лет в среднем составили 285+1,1 мкм и достоверно отличались от таковых у пациентов с длительностью СД более 10 лет - 280±0,9 мкм (р<0,05). В области фовеа достоверных различий в толщине сетчатке между исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05).

При анализе данных проведенной томографии у пациентов с некомпенсированным уровнем гликемии, изменения были выявлены у 2 больных (2 глаза) и проявлялись макупярным отеком.

По данным ОКТ патологические изменения в макулярной области были представлены: диабетическим макулярным отеком и нейродегенеративными изменениями сетчатки, проявляющимися уменьшением ее толщины при длительности СД более 10 лет в области парафовеа (р<0,05) и перифовеа (р<0,05).

Результаты корреляционного анализа показателей клипико-функциональных и инструментальных методов исследования, а также от длительности СД и уровня гликемии. Данные корреляционного анализа показали отрицательную достоверную корреляционную связь между уровнем

остроты зрения (г=-0,45) и длительностью СД; отрицательную достоверную корреляционную связь между данными амплитуды комплекса N75 - Р100 (г=-0,54) и стажем СД, отрицательную достоверную корреляционную связь изменения толщины сетчатки в области парафовеа (г=-0,26) и перифовеа (г=-0,27) от длительности основного заболевания. Отмечена положительная достоверная корреляционная взаимосвязь между данными максимальной систолической скорости кровотока в ГА (г=0,33) и ЦАС (г=0,43) и уровнем гликемии.

Данные корреляционного анализа выявили положительную достоверную корреляционную связь между параметрами амплитуды комплекса N75 - Р100 и показателями остроты зрения (1=0,51). Установлена отрицательная достоверная корреляционная связь между параметрами максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЦАС и показателями остроты зрения (г=-0,33, г=-0,3, соответственно).

Таким образом, у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между длительностью СД, уровнем гликемии, показателями зрительных функций и параметрами регионарной гемодинамики, данными ЗВКП и морфометрии сетчатки.

Результаты нейроретинопротекторной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией. По окончании курса нейроретинопротекторной терапии у пациентов с НПДР было отмечено повышение показателей остроты зрения: в подгруппе 1 В в 20% случаев (от 0,55+0,02 до 0,63+0,04) (р<0,05), в подгруппе 1 А - лишь в 8,3% случаев (от 0,40+0,04 до 0,44+0,05) (р>0,05).

Полученные результаты по остроте зрения в большинстве своем оставались стабильными на протяжении 3-6 мес.

До проведения курсов консервативного лечения различий по гемодинамическим параметрам кровотока в исследуемых подгруппах выявлено не было (р>0,05). Показатели максимальной систолической

скорости кровотока в ГА в подгруппе 1 В составили в среднем 54,29+2,55 см/с, в подгруппе 1 А - 55,91±5,80 см/с (р>0,05), значения индекса периферического сопротивления составили в среднем 0,83+0,02 и 0,82+0,05 (р>0,05), соответственно. Максимальная систолическая скорость кровотока в ЦАС в подгруппе 1 В составила в среднем 22,17+0,77 см/с, в подгруппе 1 А -23,91±1,60 см/с (р>0,05), значения индекса периферического сопротивления в среднем составили 0,81±0,03 и 0,81±0,01 (р>0,05), соответственно (табл.4, табл.5).

Таблица 4

Средние значения показателей регионарной гемодинамики глаза

у пациентов подгруппы 1 В (М±т)

Сосуды Параметры До лечения После первого курса лечения

1 мес. 3 мес. 6 мес.

ГА V syst см/с 54,29+2,55 48,15+1,64* 49,00+0,51* 52,51+3,34

V mean см/с 23,61±5,13 22,44±1,97 20,70±2,23 22,46±1,87

V diast см/с 14,71±3,06 12,28+1,73 11,00+2,44 12,82±1,76

PI 1,77+0,38 1,67+0,10 1,58+0,17 1,61+0,12

RI 0,83+0,02 0,80+0,03 0,79+0,06 0,82±0,03

ЦАС V syst см/с 22,17±0,77 18,81±0,72* 17,51±0,80* 18,42±1,72*

V mean см/с 12,54±3,09 10,08±0,78 11,73±1,35 11,92±0,76

V diast см/с 7,77+2,30 6,91+1,15 6,00+0,44 6,68+0,87

PI 1,54+0,54 1,46+0,18 1,52+0,06 1,52+0,13

RI 0,81±0,03 0,77±0,02 0,75+0,06 0,75±0,07

Примечание: *- достоверность различий: р<0,05 относительно показателей кровотока до лечения.

После проведенных курсов лечения с применением препаратов по описанной выше схеме, при допплерографическом исследовании в динамике наблюдали изменения показателей гемодинамики в ГА и ЦАС.

У пациентов подгруппы 1 В через месяц после 1 курса лечения (табл.4), максимальная систолическая скорость кровотока в ГА в среднем составила 48,15+1,64 см/с, с исходной достоверной разницей от нормы в 24,5% (р<0,05);

значения индекса периферического сопротивления в ГА снизились до 0,80+0,03 (р>0,05). Максимальная систолическая скорость кровотока в НАС составила в среднем 18,81±0,72 см/с, с исходной достоверной разницей от нормы в 49,8% (р<0,05), значения индекса периферического сопротивления в ЦАС несколько снизились и в среднем составили 0,77+0,02 (р>0,05; табл.4).

Таблица 5

Средние значения показателей регионарной гемодинамики глаза

у пациентов подгруппы 1А (М±ш)

Сосу- Параметры До лечения После первого курса лечения

ды 1 мес. 3 мес. 6 мес.

ГА V syst см/с 55,91+5,80 54,60+3,80 54,77+3,70 54,86+3,82

V mean см/с 24,20+3,03 23,11+1,69 23,46+1,72 23,38+1,69

V diast см/с 13,86+2,82 13,04±1,68 14,36+1,67 14,98+1,57

PI 1,62+0,05 1,68+0,01 1,62±0,14 1,62±0,41

RI 0,82+0,05 0,81±0,07 0,83+0,07 0,84+0,07

ЦАС V syst см/с 23,91+1,60 21,49+1,81 21,27+1,88 22,31+1,18

V mean см/с 12,88+3,09 10,24±1,30 13,92+1,31 14,08+1,03

V diast см/с 8,47+1,16 9,03+1,41 9,65+1,01 9,87+1,45

PI 1,59+0,32 1,51+0,18 1,55±0,80 1,54+0,07

RI 0,81+0,01 0,81+0,03 0,80+0,04 0,81+0,07

Примечание: *- достоверность различий р<0,05 относительно показателей кровотока до лечения.

В подгруппе 1 А через месяц после первого курса лечения намечена лишь тенденция к снижению показателей максимальной систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления кровотока в ГА и ЦАС, без достоверных изменений данных (р>0,05; табл.5).

Эффект от проведенного лечения по результатам допплерографического исследования кровотока в ГА и ЦАС оставался стабильным на протяжении от 3 месяцев до 6 месяцев (табл.4-5).

После проведения второго курса терапии, через 1 мес. после лечения, в подгруппе 1 В значения максимальной систолической скорости кровотока в

ГА и ЦАС были ниже показателей до лечения и составили в среднем 48,85±2,14 см/с (р>0,05) и 17,96+0,76 см/с (р<0,05), соответственно, также выявлено снижение показателей индекса периферического сопротивления в ГА и ЦАС относительно аналогичных данных до начала терапии - 0,81+0,05 (р>0,05) и 0,77±0,06 (р>0,05), соответственно (табл.6).

Таблица 6

Средние значения показателей регионарной гемодинамики глаза

у пациентов подгруппы 1 В (М±т)

Сосу- Параметры До лечения После второго курса лечения

ды 1 мес. 3 мес. 6 мес.

ГА V syst см/с 54,29±2,55 48,85±2,14 45,20±2,70* 46,81±3,01

V mean см/с 23,61±5,13 21,14+1,45 21,70±2,12 21,63±1,51

V diast см/с 14,71±3,0б 11,83±1,42 11,53+1,69 12,14± 1,09

PI 1,77+0,38 1,63+0,21 1,55+0,13* 1,53+0,01*

RI 0,83+0,02 0,81+0,05 0,78+0,05 0,79+0,07

ЦАС V syst см/с 22,17+0,77 17,96+0,76* 15,91+1,80* 16,11+1,63*

V mean см/с 12,54±3,09 11,05±0,69 9,73±1,43* 8,98±1,16*

V diast см/с 7,7712,30 7,42±1,05 5,95±1,14 5,91±1,42

PI 1,54+0,54 1,44+0,15 1,44+0,81 1,48±0,37

RI 0,81+0,03 0,77+0,06 0,71±0,04* 0,73+0,06

Примечание: *- достоверность различий: р<0,05 относительно показателей кровотока до лечения.

В подгруппе 1 А спустя 1 мес. после второго курса лечения параметры максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЦАС достоверно не отличались от показателей до лечения и составили в среднем 52,32+1,54 см/с (р>0,05) и 20,11+1,52 см/с (р>0,05), соответственно; значения индекса периферического сопротивления по сравнению с исходными данными достоверно не изменились: 0,83+0,04 (р>0,05) и 0,80+0,05 (р>0,05), соответственно (табл.7).

После второго курса лечения через 3 мес. и 6 мес. (табл. 6) в подгруппе 1 В максимальная систолическая скорость кровотока в ГА и ЦАС была

достоверно снижена относительно показателей до лечения (р<0,05), намечена тенденция к снижению значений индекса периферического сопротивления в ГА и ЦАС (р>0,05). В подгруппе 1 А снижение допплерографических параметров было недостоверным (р>0,05; табл.7).

Таблица 7

Средпие значения показателей региопарпой гемодипамики глаза

у пациентов подгруппы 1 А (М±т)

Сосу- Параметры До лечения После второго курса лечения

ды

1 мес. 3 мес. 6 мес.

55,91±5,80 52,32+1,54 54,23+4,36 52,98+5,14

V mean см/с 24,20±3,03 23,11±1,69 24,08±1,79 23,51±2,04

V diast см/с 13,86+2,82 12,21+1,49 15,11+1,37 14,99+1,83

PI 1,62+0,05 1,66+0,47 1,60+0,03 1,61+0,11

RI 0,82+0,05 0,83+0,04 0,84+0,03 0,82+0,03

ЦАС V syst см/с 23,91±1,60 20,11±1,52 23,12±2,02 22,89±0,79

V mean см/с 12,88+3,09 11,12+1,21 13,22+0,81 13,44+1,11

V diast см/с 8,47±1,16 8,85±1,32 9,17+1,22 9,24±0,89

PI 1,59+0,32 1,47±0,28 1,55+0,24 1,55+0,84

RI 0,81+0,01 0,80+0,05 0,80+0,05 0,81+0,07

Примечание: *- достоверность различий р<0,05 относительно показателей кровотока до лечения.

При исследовании ЗВКП выявлено, при почти одинаковых исходных данных, более выраженное повышение показателей амплитуды комплекса К75-Р100 и уменьшение периода латентности компонента Р100 в подгруппе 1 В по сравнению с подгруппой 1 А. Значения амплитуды комплекса К75-Р100 в подгруппе 1 В возросли на 23% (р<0,05), в подгруппе 1 А - на 3,2% (р>0,05). Показатели периода латентности компонента Р100 в подгруппе 1 В после лечения были снижены на 10,3% (р<0,05), в подгруппе 1 А - на 3,6% (р>0,05; табл. 8).

На фоне проведения комплексной терапии с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин у пациентов с

макулярным отеком наблюдали тенденцию уменьшения толщины сетчатки,

что свидетельствовало об эффективности препарата.

Таблица 8

Средние значения показателей ЗВКП у пациентов с НПДР (М±т)

Сроки исследования Амплитуда, мкВ Латентностъ, мс

подгруппа 1 В (п=30) подгруппа 1 А (п=30) подгруппа 1 В (п=30) подгруппа 1 А (п=30)

до лечения 7,8±1,2 7,9±2,2 105,2±6,4 109,6±7,7

1 мес. после 1 курса леч. 9,6+1,8* 8,0+0,9 94,4±6,8* 105,6+6,5

3 мес. после 1 курса леч. 10,8±1,4* 8,5+1.1 94,9±5,6 101,3±5,2

6 мес. после 1 курса леч. 10,2±1,4 8,4±2,1 99,8±5,1 102,6±4,2

1 мес. после 2 курса леч. 13,2+1,4* 8,2+1,8 98,8+6,0 102,2+4,0

3-6 мес. после 2 курса леч. 11,3±1,6* 8,2±1,5 96,4±6,1* 103,7±4,1

Примечание* - достоверность различий р<0,05 относительно показателей до лечения.

Таким образом, комплексное лечение пациентов с НПДР с применением

нейроретинопротекторнош препарата Ретиналамин позволяет достичь положительных результатов в динамике зрительных функций, получить устойчивое улучшение гемодинамических, элекгрофизиологических и морфометрических параметров глаза. Эффект лечения остается стабильным на протяжении 6 мес.

ВЫВОДЫ

1. Между основными факторами риска возникновения НПДР: длительностью СД более 10 лет и уровнем глюкозы сыворотки крови более 8 ммоль/л установлена отрицательная достоверная корреляционная зависимость с показателями остроты зрения (г=-0,45), параметрами амплитуды комплекса N75 - Р100 (г=-0,54), показателями морфометрии сетчатки в области парафовеа (г=-0,26) и перифовеа (г=-0,27), значениями максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки (г=0,33, р=0,43, соответственно).

2. С помощью цветового допплеровского картирования и ультразвуковой допплерографии у пациентов с НПДР установлены статистически значимые

изменения гемодинамических показателей, характеризующиеся повышением максимальной систолической скорости кровотока и увеличением индекса периферического сопротивления в системе ГА и ЦАС по сравнению со здоровыми лицами соответствующего возраста. Уровень глюкозы сыворотки крови более 8 ммоль/л сопровождался достоверным повышением максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЦАС.

3. Выявлена положительная достоверная корреляционная связь между показателями остроты зрения и данными амплитуды комплекса N75 - Р100 (г=0,51) зрительно-вызванных корковых потенциалов у пациентов с НПДР; отрицательная достоверная корреляционная связь установлена между показателями остроты зрения и параметрами максимальной систолической скоростью кровотока в ГА и ЦАС (г=-0,33, г=-0,30, соответственно).

4. Эффективность применения нейроретинопротекторнош препарата Ретиналамин в комплексной терапии пациентов с НПДР выражалась в достоверном снижении компенсаторно повышенных, вследствие гипоксии, показателей максимальной систолической скорости кровотока в ГА (на 24,5%, р<0,05) и ЦАС (на 49,8%, р<0,05), повышении показателей амплитуды, комплекса N75 - Р100 (на 30,7%, р<0,05) и снижении значений периода латентности компонента Р100 (на 10,3%, р<0,05), недостоверном уменьшении высоты макулярного отека (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных СД при манифестации заболевания с целью ранней диагностики и прогноза прогрессирования НПДР рекомендуется проводить исследование гемодинамики глаза методами цветового допплеровского картирования и ультразвуковой допплерографии с оценкой показателей максимальной систолической скорости и индекса периферического сопротивления кровотока.

2. Для оценки тяжести функциональных изменений в зрительном анализаторе у больных с НПДР рекомендуется регистрировать паттерн-ЗВКП с

акцентом на амплитуду комплекса N75 - Р100 с целью своевременной коррекции выявленных изменений.

3. Для получения объективной информации о морфометрии сетчатки в макулярной области рекомендовано проведение ОКТ в дебюте заболевания СД с целью последующего мониторинга и своевременного выявления прогрессирования ДР.

4. В комплексной терапии пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией рекомендуется применение нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин, что способствует улучшению зрительных функций, гемодинамики глаза, функционального состояния зрительного анализатора.

5. Курс комплексной терапии с применением нейроретинопротекторного препарата Ретиналамин у пациентов с НПДР целесообразно проводить с периодичностью два раза в год путем парабульбарных инъекций по 0,5 мл №10.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации:

1. Галлямова, Г.Р. Допплерографическая характеристика гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии / Б.М. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова, A.A. Александров // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Оренбург. - 2013. - С. 17-24.

2. Галлямова, Г.Р. Особенности гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии / Б.М. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова, A.A. Александров // Медицинский Вестник Башкортостана: науч.-нракт. журн. - 2013. Т. 8. - № 4. - С. 21-24.

3. Галлямова, Г.Р. Скрининговая диагностика проминнрующих образований глазного яблока / А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова, A.A. Александров // Медицинский Вестник Башкортостана: науч.-практ. журн. - 2013. Т. 8. - № 5. - С. 83-86.

4. Галлямова, Г.Р. Особенности регионарной гемодинамики у пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии / Г.Р. Галлямова, A.A. Александров // ОКО-2013:1 Поволжская молодежная науч.-практ. конф.: Сб. науч. тр. - 2013. - С. 61-64.

5. Галлямова, Г.Р. Офтальмонейропротекция при непролиферативной диабетической ретинопатии и гемодинамика глаза / Б.М. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова и др. // Клиническая офтальмология. - 2014. -Т. 14. -№2. -С.71-76.

6. Галлямова, Г.Р. Состояние гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии и офтальмонейропротекция / А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова, A.A. Александров // Медицинский вестник Башкортостана: науч.-практ. журн. - 2014. Т. 9. -№ 2. - С. 110-114.

7. Галлямова, Г.Р. Допплерографическая оценка ретинопротекторной терапии непролиферативной диабетической ретинопатии /А.Ф. Габдрахманова, Г.Р. Галлямова // Инновационная офтальмология: XII международная науч.-практ. конф. BSOS-XII - Sochi: Сб. науч. тр. - 2014. - С.115-116.

8. Галлямова, Г.Р. Состояние гемодинамики таза при диабетической ретинопатии и офтальмонейропротекция / Г.Р. Галлямова // РООФ, 7-й: Сб. науч. тр. - 2014. - Т. 1. - С.49-51.

9. Галлямова, Г.Р. Особенности регионарной гемодинамики у пациентов с непролиферативной стадией дибетической ретинопатии / Г.Р. Галлямова // РООФ, 7-й: Сб. науч. тр. - 2014. - Т. 1. - С.52-57.

10. Галлямова, Г.Р. Эффективность терапии нерполиферативной диабетической ретинопатии препаратом Ретиналамин / Г.Р. Галлямова // ОКО-2014: П Поволжская молодежная науч.-практ. конф.: Сб. науч. тр. -2014. - С. 53-58.

Список принятых сокращений

ГА - глазная артерия

ДР- диабетическая ретинопатия

ЗВКП - зрительно-вызванные корковые потенциалы

МО - макулярный отек

НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СГПЗ - суммарные границы поля зрения

СД - сахарный диабет

УЗД Г - ультразвуковая допплерография

ЦАС - центральная артерия сетчатки