Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита



На правах рукописи

¿Г

□03067473

БЛАГОВЕСТНОВ Дмитрий Алексеевич

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006

003067473

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович

доктор медицинских наук, профессор, Брискин Бенуан Семенович

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита состоится 2007 г. в /Г часов на заседании

Диссертационного Совета Д 850.010.01 при ГУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» по адресу: 129010, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского».

Автореферат разослан « »

jPS/l/fsiZt^ 2006 Г.

Ученый секретарь'Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии ОП стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. at al., 1999).

Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2% больных ОП (Хрячков В.В., Алферов В.А., 1995; Мамонтов В.В., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Güilo L„ et al., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии, изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003).

Высокая частота «поздних» смертельных исходов доказывает актуальность пробл'емы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко АЛ., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).

Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при остром панкреатите. Остаются нерешенными и дискутабельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах острого панкреатита (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Филимонов М.И., с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1997; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999; Slavin J. et al.2001). Существуют

разногласия о показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2004; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley E.L.III, 1999).

Данные о результатах хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране остаются противоречивыми. Так, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите в большинстве случаев обусловлен рядом причин: несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений; отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; отсутствием объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразием используемых методов консервативного и хирургического лечения у больных острым панкреатитом (Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации и способах оценки тяжести острого панкреатита, трудности ранней диагностики тяжелых форм заболевания, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Указанные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита, имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе разработки унифицированных протоколов комплексной диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить современные проблемы, связанные с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и лечением острого панкреатита. Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных.

2. Оценить эффективность и определить диагностическую значимость различных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения острого панкреатита.

3. Изучить результаты лечения и определить эффективность различных тактических подходов и методов в лечении острого панкреатита.

4. Разработать и внедрить унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита.

5. Оценить эффективность использования разработанных протоколов комплексной диагностики и лечения острого панкреатита.

Научная новизна

На современном уровне проведено изучение причин диагностических и тактических ошибок, неудач и осложнений при различных методах лечения острого панкреатита.

На основе анализа эффективности клинических, лабораторных, лучевых и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита выявлены оптимальные критерии диагностики острого панкреатита и его осложнений, и разработаны протоколы унифицированной диагностики и оценки тяжести острого панкреатита.

С учетом анализа эффективности использования различных лечебно-тактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита разработаны рациональные протоколы, позволяющие унифицировать лечебную тактику с учетом этиологии и сроков, тяжести и масштаба деструктивных осложнений при остром панкреатите.

Определены показания и противопоказания к различным методам консервативного и хирургического лечейия в зависимости от этиологии и сроков заболевания, тяжести и масштаба деструктивных осложнений.

Разработаны эффективные тактические подходы и методы ранней профилактики инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции у больных тяжелым панкреатитом.

Практическая значимость работы

1. Предложен систематический объективно обусловленный подход к выбору лечебной и диагностической тактики при остром панкреатите, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, что нашло свое воплощение в протоколах диагностики и лечения острого панкреатита.

2. Внедрение протоколов диагностики острого панкреатита позволяет в максимально сжатые сроки провести первичную диагностику острого панкреатита, стратифицировать его на легкую и тяжелую форму, что уменьшает количество диагностических ошибок и сокращает время до начала лечения.

3. Использование в соответствии с разработанными протоколами для оценки тяжести острого панкреатита и масштаба некроза поджелудочной железы компьютерной томографии с болюсным контрастированием позволяет значительно снизить количество необоснованных диагностических лапароскопий и лапаротомий.

4. Применение унифицированных протоколов лечебной тактики с учетом сроков (фазы и периодов) и клинической формы острого панкреатита (легкой и тяжелой),

позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности.

Личное участие автора в получении результатов

Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения всех больных острым панкреатитом, включенных в диссертационное исследование. У 372 пациентов из данной группы автор являлся лечащим врачом. Принимал участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита возможно только при использовании унифицированных протоколов диагностики и мониторинга острого панкреатита, разработанных на основе общепринятой клинической классификации заболевания (Атланта, 1992) с учетом стандартизированных клинико-лабораторных и инструментальных критериев тяжести острого панкреатита.

2. Объективная оценка тяжести и прогноза течения острого панкреатита, определение показаний или противопоказаний к различным методам лечения возможна только с учетом тяжести синдрома системного воспалительного ответа, оценки тяжести и прогноза заболевания по шкале SAPS и SOFA, а также оценки масштаба панкреонекроза по данным КТ-исследования с болюсным контрастированием.

3. Применение в протоколах лечения легкого острого панкреатита стандартизированной тактики за счет преимущественного использования консервативной базовой терапии с привлечением малоинвазивных методов позволяет улучшить результаты лечения больных легкой формой панкреатита.

4. Отказ от традиционных вмешательств у больных тяжелым панкреатитом в ранние сроки заболевания и преимущественное использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением малоинвазивных методов санации позволяют снизить показатели «ранней» летальности.

5. Ранняя дифференцированная консервативная программа лечения с использованием внутриартериальной терапии у больных распространенным панкреонекрозом позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и, тем самым, снизить показатели летальности при тяжелом панкреатите.

6. Разработанные унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита могут быть широко использованы в практическом здравоохранении, так как позволяют стандартизировать лечебно-диагностический процесс и тем самым улучшить результаты лечения острого панкреатита.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ№1 МПС РОССИ и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. Кроме того, основные положения работы использованы при разработке приказа № 181от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».

На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия, лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2003), научно-практической конференции врачей России "Успенские чтения" (Тверь, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), четвёртой Московской ассамблее "Здоровье столицы", (Москва, 2005), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005), Международном хирургическом Конгрессе "Новые технологии в хирургии" (Ростов-на Дону, 2005), Российском медицинском форуме - 2006 "Фундаментальная наука и практика" (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Ставрополь, 2006).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а также 1 учебно-методическое и 1 учебное пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 41 таблицами. Библиографический указатель представлен 503 источниками, из них 278 - иностранные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных

Основу работы составили результаты обследования и лечения 958 больных с ОП, находившихся на клинических базах 2-й кафедры хирургии - ЦКБ №1 МПС РФ и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, за период 1995 —2004 год. В связи с тем, что лечебно-диагностическая тактика у больных ОП в этот период претерпела значительные изменения, этот временной промежуток разделен на два периода: 1-й период - с 1995 по 2000 год; 2-й период - с 2001 по 2004 год. Группу сравнения составили 586 больных ОП первого периода, а в основную группу вошли 372 больных второго периода (Таблица №1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту согласно критериям ВОЗ

Возрастная группа Возраст больных Группа сравнения (п-586) Основная группа (п-372) Всего

Муж Жен Муж Жен

Молодые 18-29 25 8 18 5 56

Младший средний возраст 30-44 105 38 72 29 244

Старший средний возраст 45- 59 156 50 115 32 353

Пожилые 60-74 108 54 65 38 265

Преклонный возраст старше 75 17 7 12 4 40

Всего: 411 157 282 108 958

Большую часть больных составили мужчины. В основной группе было 75,8% мужчин, а в группе сравнения - 70,1%. Возраст больных в группе сравнения варьировал от 19 до 83 лет и в среднем составил 57 лет. В основной группе - возраст больных колебался от 18 до 80 лет и в среднем составил 55 лет. В группе сравнения, старше 60 лет было 31,7% пациентов, а в основной группе - 32%.

Преобладающими этиологическими факторами ОП являлись употребление алкоголя (45,7%) или сопутствующая патология билиарной системы (42%) У 1,7% больных диагностирован послеоперационный ОП. В 10,6% случаев причина ОП не установлена (Табл.2).

Таблица 2

Этиологическая структура острого панкреатита в сравниваемых группах

Этиология Количество наблюдений Р

Группа сравнения Основная группа

Алкогольный 267 (45,6%) 171 (46%) >0,05

Билиарный 236 (40,3%) 166(44,6%) >0,05

Послеоперационный 9 (1,5%) 7 (1,9%) >0,05

Неустановлена 74 (12,6) 28 (7,5%) <0,05

Всего 586 372

В первые сутки заболевания госпитализировано 55,8% больных ОП. В основной группе 57,5%, в группе сравнения 54,8% пациентов.

Руководствуясь критериями классификации принятой на Международном согласительном симпозиуме (Атланта, 1992), больные в обеих группах разделены на легкую и тяжелую формы течения ОП. Тяжелый ОП был у 187 (19,5%) больных, в том числе в основной группе у 21,2%, в группе сравнения - у 18,4%.

Среди больных тяжелым панкреатитом мелкоочаговый панкреонекроз выявлен у 113 (60,4%) пациентов, в том числе в группе сравнения у 60,2%, в основной группе -в 60,7% случаев. Объем некроза ПЖ у них не превышал 30% от ее паренхимы. Деструктивный процесс у большинства этих больных не выходил за пределы 1-2 анатомических областей забрюшинного пространства и лишь в 15 (13,3%) случаях ретроперитонеонекроз имел более распространенный характер. В группе сравнения таких больных было 15,4%, а в основной группе — 10,4%.

Крупноочаговый панкреонекроз имелся у 49 (26,2%) больных тяжелым ОП. В группе сравнения и основной группе он выявлен соответственно у 25,9% и 26,6% больных. Объем поражения у них составил от 30% до 50% ткани ПЖ. Процесс деструкции у всех больных выходил за пределы ПЖ, распространяясь на 2 и более области забрюшинного пространства в 78,6% случаев в группе сравнения и в 47,6% наблюдений в основной группе.

Субтотальный или тотальный панкреонероз выявлен у 25 (13,4%) больных, из них в группе сравнения у 13,9%, в основной группе у 12,7% пациентов с масштабом поражения более 50% ткани ПЖ. У большинства больных этой группы процесс развивался стремительно, в течение нескольких часов. Превалировал геморрагический тип некроза, распространяющийся далеко за пределы ПЖ на органы забрюшинного пространства и брюшной полости.

Таким образом, приведенные выше данные позволяют считать основную группу и группу сравнения однородными не только по полу, возрасту, этиологическим факторам, срокам и тяжести заболевания, но и по масштабу деструкции ПЖ, что позволяет говорить о достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов.

Методы исследования

Основанием для установления первичного диагноза являлись анамнестические данные, клинико-лабораторное и инструментальное обследование больного в приемном покое.

В стационаре больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на клинической картине заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методах исследования, УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, ЭГДС, видеолапароскопии, тонкоигольной пункции и др. методов.

В комплекс диагностических мероприятий входили регистрация ЭКГ, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, ЛДГ, мочевина, креатинин, электролиты, С-реактивный белок), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограммы. Развернутое иммунологическое исследование осуществлялось на базе лаборатории клинической иммунологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Оценка состояния иммунной системы проводилась по результатам определения количественной и функциональной характеристики клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы в лаборатории.

Проводили микробиологическое исследование материала полученного при лапароскопии, оперативном вмешательстве, пункции плевральных полостей, чрескожном дренировании жидкостных образований (экссудат, отделяемое дренажей, некротические секвестры, отделяемое из дренированных полостей).

Для оценки тяжести ОП и прогнозирования течения заболевания использовали общепринятые многопараметрические прогностические системы: Ranson, SAPS, APACHE II. Для оценки тяжести органной недостаточности использовали шкалу SOFA. С целью оценки тяжести проявлений ССВО использовали критерии, предложенные R.C. Bone в 1991 году. Течение острого панкреатита считали тяжелым, если показатели по шкале Ranson превышали 3 балла, по шкале SAPS - 6 баллов, APACHE II — 8 баллов. Суммарное значение показателей по шкале SOFA

превышающие 1 балл являлись признаками органной недостаточности. Появление у больного 2 и более признаков ССВО являлись критерием тяжелого панкреатита.

Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах Multi-RX «Toshiba» и Klinograph-4 «Siemens».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) играло одно из ведущих ролей в инструментальной диагностике ОП и его осложнений. УЗИ проводилось путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов Aloka-SSD 500 и Logiq-500 «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 2,5,3,5 и 5 МГц.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась по общепринятой методике с помощью аппаратов фирмы Olympus. ЭГДС при поступлении выполнялась у больных с подозрением на билиарный панкреатит (БП) при наличии признаков проксимального билиарного блока и у всех больных с тяжелым течением ОП. У остальных больных ЭГДС проводилась в течение 48 часов с момента госпитализации в хирургическое отделение.

При лапароскопии использовали комплект оборудования для эндоскопических хирургических операций производства компаний «Storz-endoscope» (Германия), «Wolf» (Германия), «Striker» (США). Лапароскопия выполнялась при наличии или нарастании в процессе лечения у больного тяжелым панкреатитом УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или признаков деструктивного холецистита.

Компьютерная томография (KT) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на 2 — 45 сутки от начала заболевания. Исследование проводилось на спиральных томографах Somatom AR STAR «Siemens» и CT/E «General Electric» с шагом 10 мм и толщиной среза 10 мм (при необходимости большей детализации с толщиной и шагом срезов 5 мм на уровне ПЖ) от уровня куполов диафрагмы в каудальном направлении до гребней подвздошных костей. В ранние сроки заболевания (2-7 сутки) для определения масштаба ПН использовалась методика в/в контрастного усиления. КТ-изменения интерпретировались по системе Ranson и КТ-индексу тяжести острого панкреатита Balthazar.

С целью определения тактики внутриартериальной инфузионной терапии больным проводилось ангиографическое исследование артериального бассейна ПЖ в условиях рентгеноперационной. Катетеризацию чревной артерии проводили на уровне Thxn-Li под контролем рентгенотелевизионного просвечивания на ангиографической установке Angiostar Plus фирмы «Simens». Оценку кровоснабжения ПЖ проводили в артериальную, паренхиматозную и венозную фазу контрастного

исследования. Полученные данные оценивали по степени перфузии ткани в различных отделах ПЖ, наличию или отсутствию перфузионного блока, наличию коллатерального кровотока.

Для ранней диагностики инфицирования очагов панкреонекроза и жидкостных скоплений в ЗП проводили бактериологическое исследование жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением. Для пункции использовали иглу Chiba. Материал, полученный при тонкоигольной аспирации, направляли на бактериологическое исследование. На первом этапе выполнялась бактериоскопия, для чего нативные мазки окрашивались по Грамму, далее материал высевался на стандартные питательные среды, определялась чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

Проведенный комплекс диагностических исследований позволял установить диагноз ОП, его тяжесть и масштаб некроза ПЖ и ЗК, выявить местные и системные осложнения в различные фазы и периоды заболевания.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2002 SP-1 и Statistica 6.0. Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стъюдента для независимых выборок и U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05.

Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностическая чувствительность (ДЧ) = а/(а+с) в %; диагностическая специфичность (ДС)= d/(d+b) в %; диагностическая точность (ДТ)= (a+d)/(a+d=c+b) в %; диагностическая эффективность (ДЭ)= (ДЧ+ДС)/2, где, а-это количество истинно"+" результатов, b - это количество ложно"+" результатов, с -'это количество ложно"-" результатов, d - это количество истинно "-" результатов исследования (О.Ю. Реброва, 2002).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности используемых методов обследования в диагностике и мониторинге течения острого панкреатита

При изучении результатов диагностики ОП за период 1995-2000гг. установлено, что клинический диагноз ОП в течение первых 48 часов верифицирован у 89,4% больных. В 5 наблюдениях диагноз ОП установлен во время лапаротомии. Среднее время клинической стратификации больных ОП на легкую и тяжелую форму

заболевания и соответственно, среднее время начала специализированного лечения больных тяжелой формой ОП составило 12,2±8,4 часа. При этом у 46 (7,8%) больных по истечении двух суток нахождения в стационаре, первоначальный диагноз легкого ОП был пересмотрен. У 50 (46,3%) пациентов течение тяжелого ОП в фазу токсемии осложнилось развитием панкреатогенного шока. В 40 (37%) случаях развилась «ранняя» ПОН. В процессе диагностического мониторинга только у 75 (77,3%) из 98 больных, «переживших» фазу токсемии вовремя диагностированы асептические деструктивные осложнения. У 35 (46,7%) больных, в сроки от 1 до 4 недель от начала заболевания, развились различные гнойно-деструктивные осложнения и только в 20 (57,1%) случаях они диагностированы вовремя. У 8 (22,9%) из 35 пациентов с гнойно-деструктивными осложнениями ОП диагностирован сепсис и явления «поздней» ПОН.

С целью определения диагностической значимости различных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения ОП проведен ретроспективный анализ эффективности клинической, лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики ОП за период 1995 - 2000г.

Сравнительный анализ окончательных клинико-инструментальных, морфологических данных по диагностике ОП с данными клинического осмотра в приемном отделении выявил высокий процент диагностических ошибок (17,4%) при верификации ОП. Диагностическая эффективность клинического осмотра составила 49,3%, при чувствительности -73,2%, специфичности - 25,4% и точности метода— 33,5%.

Анализ использования лабораторных маркеров диагностики ОП и его осложнений выявил, что полученные лабораторные данные не всегда однозначны в оценке тяжести и прогноза ОП. Сравнение результатов лабораторных исследований с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными показали, что диагностическая эффективность большинства из них в оценке тяжести ОП низкая и не соответствует требуемым критериям по стратификации ОП. Так, несмотря на высокую информативность (81,7%) исследования амилазы крови в диагностике ОП, диагностическая эффективность ее, как маркера тяжелого панкреатита, оказалось всего 54,9%. Самыми надежными маркерами, указывающими на тяжелое течение ОП, как в фазу токсемии, так и в фазу деструктивных осложнений, были высокий уровень ЛДГ и СРБ в сыворотке крови, диагностическая эффективность которых составляет 86,7% и 96% соответственно.

При ретроспективном анализе роли иммунологического исследования в оценке тяжести и прогнозировании течения ОП у 60 (55,6%) больных тяжелым панкреатитом обнаружено, что несмотря на отсутствие существенных клинических различий в течении тяжелого ОП на ранних сроках заболевания, исследование иммунного статуса и его оценка по оригинальной бальной системе, разработанной в лаборатории

клинической иммунологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, уже на 2-3 сутки позволяет выявить группу больных с высоким риском развития гнойно-деструктивных осложнений. Иначе говоря, у больных с выявленной неадекватной реакцией иммунной системы на деструкцию тканей, т.е. с суммой баллов 6 и более, высок риск развития гнойно-деструктивных осложнений.

Таким образом, результаты ретроспективного исследования убедили нас, что в создаваемые стандартизированные протоколы диагностики и лечения ОП с целью профилактики гнойных осложнений необходимо включить исследование показателей исходного иммунного статуса у больных тяжелым панкреатитом для выявления пациентов с неблагоприятным иммунологическим прогнозом.

С целью определения эффективности различных интегральных прогностических систем в оценке тяжести и прогнозировании течения ОП изучены и проанализированы клинико-лабораторные данные больных ОП за период 19952000гг. (Таблица №3).

Таблица 3

Эффективность интегральных прогностических систем в оценке тяжести и прогнозе острого панкреатита

Шкала Легкий ОП (средний балл) Тяжелый ОП (средний балл) Чувсгвительност ь Спенифичност ь Точносг ь

Ranson 1,2±0,8 4,7±1Д 87% 63% 68%

SAPS 3,2±2,7 7,5±1,5 89% 65% 71%

APACHE II 5,6±2,4 16±7,5 82% 76% 80%

CCBO - 3,0±1,5 85% 79% 85%

Сравнительный анализ данных по использованию прогностических систем Ranson, SAPS в оценке тяжести и прогноза заболевания у больных ОП при поступлении и в течение первых 2 суток лечения показал прямую корреляцию между масштабом поражения ПЖ и степенью балльной оценки тяжести ОП по обеим прогностическим системам. Диагностическая чувствительность, специфичность и точность прогностических систем Ranson и SAPS оказались сопоставимыми, составив 87%, 63% и 68%, против - 89%, 65%, 71%. В то же время, недостатком шкалы Ranson явились поздние сроки оценки тяжести и прогнозирования ОП (через 48 часов госпитализации) и невозможность ее использования для дальнейшего мониторинга течения ОП.

Сравнительный анализ использования прогностических систем SAPS и APACHE II в качестве мониторинга за течением заболевания в процессе лечения больных ОП также показал прямую зависимость между степенью балльной оценки тяжести и прогноза течения ОП по обеим прогностическим системам и масштабом

некроза ПЖ. Так, у 88,8% больных с гнойно-деструктивными осложнениями прослеживалась четкая корреляция между временем инфицирования и изменением показателей балльной оценки в сторону ухудшения. При этом выраженность проявлений ССВО напрямую зависела от инфицированное™ и масштаба ПН. Диагностическая чувствительность, специфичность и точность прогностических систем SAPS и APACHE II оказались достаточно высокими и составили соответственно 89%, 65% и 71 %, против 82%, 76%, и 80%. В то же время, недостатком шкалы APACHE П являлась ее сложность и невозможность использования в условиях обычного хирургического отделения. Полученные данные явились обоснованием для включения системы SAPS и критериев ССВО в стандартизированные протоколы диагностики и лечения ОП.

С целью определения диагностической значимости лучевых методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения ОП проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов рентгенологического, УЗИ и КТ-исследования у больных ОП за период 1995 - 2000 г.

Сравнительные результаты рентгенологического исследования в первичной диагностике и стратификации ОП с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными выявили низкую диагностическую эффективность как рентгеновского исследования грудной клетки (71,4%), так и брюшной полости -71,6%. В то же время, по нашему мнению, метод не утратил своего значения при проведении дифференциальной диагностики ОП с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и должен использоваться в протоколах диагностики ОП. Кроме того, рентгеноконтрастное исследование (фистулография) оказалось незаменимым при контроле эффективности дренирующих вмешательств.

Анализ применения УЗИ показал его высокую эффективность (80,4%) в ранней диагностике ОП и его осложнений, таких как ферментативный перитонит, экссудативный плеврит. Сравнительный анализ результатов УЗИ с окончательными данными обследования выявил его низкую эффективность в диагностике тяжелого ОП, которая составила всего 57,9%. В то же время, УЗИ оказалось незаменимым в диагностике билиарного ОП, где эффективность его составила 85,6%. Диагностическая эффективность УЗИ в фазе деструктивных осложнений ОП была в пределах 79,6%. Крайне неэффективным УЗИ было в диагностике гнойных осложнений тяжелого ОП, где эффективность его составила всего 17,1% (Рис.1).

Несмотря на приведенные данные, простота УЗИ, отсутствие лучевой нагрузки, возможность осуществления исследования в динамике (у постели больного) и достаточно высокая значимость в первичной диагностике ОП и при использовании чрескожных вмешательств, являются основанием для включения УЗИ в протокол диагностики и лечения ОП в качестве одного из основных методов.

Я Первичная диагностика ОП и Диагностика тяжелого ОП и Диагностика бигаарного ОП

а Верификация а септических деструктивных осложнений в Верификация гнойно-деструктивных осложнений

Рис. I. Эффективность УЗИ в диагностике и мониторинге острого панкреатита

При анализе результатов использования компьютерной томографии (КТ) в ранней диагностике ОП выявлено, что КТ-диагностика ОП с использованием контрастного усиления оказались эффек тивной в 96,9% наблюдений (Рис.2).

И Диагностика тяжелого ОП и масштаба ПН на 2 сутки заболевания И Диагностика тяжелого ОП и масштаба ПН после 3 суток заболевания Ш Верификация асептических деструктивных осложнений Б Верификация гнойно-деструктивных осложнений

Рис, 2. Эффективность КТ в диагностике и мониторинге тяжелого острого панкреатита

13 то же время, сравнительный анализ результатов различных методик КТ-сканироаания в ранней диагностике ОП показал более низкую диагностическую эффективность КТ-исследования в режиме «стандартного» сканирования - 81,8%. Выявлено, что эффективность КТ в оценке масштаба ПН в ранние сроки (2-3 сутки)

заболевания повышается с 70,7% до 93,3% при использовании его в режиме контрастного усиления. Полученные результаты позволяют считать КТ с контрастным усилением основным методом диагностики масштаба ПН у больных тяжелым ОП.

Анализ диагностической ценности КТ в мониторинге течения ОП и его осложнений показал высокую точность (93%) и специфичность (92%) этого метода в диагностике и в оценке масштабов поражения забрюшинной клетчатки в период асептических деструктивных осложнений ОП. В то же время, низкая диагностическая эффективность КТ (48,6%) по раннему выявлению инфицированного ПН, не позволяет использовать его в качестве основного метода в диагностике гнойных осложнений ОП.

С целью определения диагностической значимости инструментальных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения ОП проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов ЭГДС, лапароскопии, селективной ангиографии и диагностической тонкоигольной аспирации у больных ОП за период 1995 -2000г.

Анализ результатов проведения ЭГДС выявил высокую частоту острых гастродуоденальных изъязвлений у больных тяжелым панкреатитом, которая составила 51,4%. Данные результаты убеждают в необходимости проведения всем больным острым панкреатитом ЭГДС в течение первых суток госпитализации, обеспечивая тем самым выделение группы риска по гастродуоденальным кровотечениям. В то же время, результаты проведения отсроченной ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС) также показали необходимость проведения этого исследования всем больным ОП в ближайшее время после поступления в стационар. Выявлено, что осмотр зоны БДС позволил в 28,7% случаев не только обнаружить причину билиарного панкреатита, но и в 91,1 % наблюдений произвести срочную эндоскопическую папилотомию с целью устранения гипертензии билиопанкретического дерева и «обрыва» прогрессирования ОП. Полученные результаты являются обоснованием для включения ЭГДС с обязательным осмотром зоны БДС в протоколы диагностики и лечения ОП.

Низкая диагностическая эффективность (68,8%) лапароскопии в диагностике масштаба ПН и сравнения ее диагностической ценности с КТ позволили нам сделать вывод о том, что лапароскопия не должна входить в протоколы диагностики, как основной метод. Лапароскопия как метод диагностики, должна применяться только в сложных случаях дифференциальной диагностики ОП с другими острыми заболеваниями брюшной полости или при подозрении на деструктивный характер острого холецистита. По нашему мнению, основными задачами лапароскопии являются лечебные мероприятия при тяжелых формах ОП.

Анализ результатов селективной ангиографии бассейна ПЖ выявил, что как дополнительный метод ранней диагностики масштаба некроза ПЖ селективная ангиография позволила у всех больных оценить характер (наличие или отсутствие перфузионного блока) и уровень перфузионных нарушений (дистальный или проксимальный блок). Выявленные нарушения перфузии в бассейне ПЖ позволили прогнозировать течение деструктивного процесса и определить показания к различной тактике внутриартериальной терапии.

При сравнительном анализе результатов применения тонкоигольной аспирации (ТИА) под УЗ-наведением по диагностике инфицирования ПН с операционными данными выявлено, что ТИА позволила с большой точностью (93,1%) диагностировать инфицирование в очаге панкреатогенной деструкции у больных с явлениями сохраняющегося или прогрессирующего синдрома системного воспалительного ответа. При этом, чувствительность ТИА составила 96%, специфичность - 75%, а диагностическая эффективность -85,5%. Полученные результаты доказывают необходимость проведения ТИА у всех больных тяжелым панкреатитом с явлениями ССВО после 7 дней от начала заболевания и служат основанием для включения её в протокол диагностики и лечения тяжелого панкреатита в качестве основного метода своевременной диагностики инфицирования.

Эффективность использования различных лечебно-тактических подходов и пути улучшения результатов лечения острого панкреатита

Результаты лечения (структура летальности и частота осложнений) больных легким панкреатитом за период 1995-2000 год представлены в таблице № 4.

Таблица 4

Результаты лечения при легком остром панкреатите за период 1995-2000г.

Результаты лечения Этиологическая < гарма панкреатита Всего (п=478)

Небилиарный (п=252) Бщшариый (п=226)

Общие осложнения 2(0,8%) 7 (3,1%) 9 (1,9%)

Общая летальность 2 (0,8%) 1 (0,4%) 3 (0,6%)

Оперировано 61 (24,2%) 20 (8,8%) 81 (16,9%)

Послеоперационные осложнения 2 (3,3%) 3 (1,6%) 5 (2,0%)

Послеоперационная летальность 2 (3,3%) 1 (5,0%) 3 (3,7%)

При оценке результатов лечения больных легким ОП за период 1995-2000гг. выявлено, что, несмотря на удовлетворительные, по сравнению с мировой статистикой, показатели общей летальности (0,6%) при лечении больных легкой

формой ОП, выявлены высокие показатели осложнений (1,9%) и послеоперационной летальности, которая составила 3,7%.

В связи с этим, с целью выбора оптимальной лечебной тактики, дающей наилучшие результаты при лечении легкой формы ОП, произведена сравнительная оценка эффективности использованных тактических подходов и методов в лечении больных за период 1995-2000гг. (Таблица № 5)

Таблица 5

Варианты лечебной тактики и виды вмешательств у больных легким ОП в зависимости от этиологии заболевания

Варианты тактики и методы лечения Количество больных

Небилиарный панкреатит Билиарный панкреатит Всего

КЛ 191 (75,8%) 139 (61,5%) 330 (69%)

КЛ+ЭСТ - 67 (29,6%) 67 (14%)

ЛС+ОРИТ—КС 46 (18,2%) - 46 (9,7%)

КЛ+ЛСЧХС 10 (4,0%) - 10 (2,1%)

КЛ+ЛС-»ХЭ+ДХХ 5 (2,0%) 6 (2,6%) 11 (2,3%)

КЛ+ЛС->ХЭ+ХЛТ+ДХК - 4 (1,8%) 4 (0,8%)

КЛ+ЧЧХС под УЗИ-.ВЛХЭ - 7 (3,2%) 7 (1,5%)

КЛ+ЧЧХС под УЗИ-»ЭПСТ+ХЛЭ-»ВЛХЭ - 3 (1,3%) 3 (0,6%)

ВСЕГО 252 (52,7%) 226 (47,3%) 478 (100%)

Примечание КЛ - консервативное лечение, ЭПСТ - эндоскопическая папиллотомия; ЛС- лапароскопия, ЛСЧХС - лапароскопическая чреспеченочная холецистостомия, ХЭ - холецисгактомия, ДХХ -дренирование холедоха по Холстеду, ХЛТ - холедохолитотомия, ДХК - дренирование холедоха по Керру; ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия, ХДЭ - холедохолитоэкстракция, ВЛХЭ -видеолапароскопическая холецисгактомия

При оценке эффективности лечения больных с не осложненным течением легкого ОП выявлено, что многоцелевая терапия в условиях отделения реанимации в комплексе с лапароскопией не имела преимуществ перед стандартной консервативной программой лечения, значительно превышая ее по трудоемкости и стоимости.

При анализе результатов лечения больных ОП с явлениями острого ферментативного холецистита выявлено, что лечебная тактика с применением чрескожных дренирующих вмешательств является предпочтительной по всем параметрам, а использование срочной холецистэктомии при остром ферментативном холецистите являлось неоправданным, в связи с высокой стоимостью лечения и высокой послеоперационной летальностью (40%).

При сравнительном анализе результатов лечения больных с явлениями острого калькулезного холецистита выявлено, что этапная лечебная тактика с применением малоинвазивных (чрескожных и эндоскопических) вмешательств является более эффективной. Срочная холецистэктомия на фоне ОП является неоправданной как с экономической, так и с лечебной точки зрения в связи с высокой послеоперационной летальностью (10%) и развитием у 20% больных гнойных послеоперационных осложнений.

При сравнительной оценке результатов лечения больных ОП, причиной которого явился билиопанкреатический блок на уровне БДС, выявлено, что паппилотомия, проведенная в течение первых 48 часов от начала заболевания, позволяет в более ранние сроки купировать явления ОП и избежать тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит.

При оценке эффективности различных подходов и методов лечения легкого ОП учитывались не только ближайшие результаты, но и отдаленные результаты по профилактике рецидива ОП у больных с ЖКБ, как одной из основных причин заболевания. В результате выявлено, что у пациентов, которым после купирования явлений ОП в стационаре была произведена холецистэтомия, рецидивов ОП в сроки наблюдения до 1 года не отмечено. В то же время, у больных, которым холецистэктомия не была проведена, рецидив ОП в течение последующих 12 месяцев отмечен в 62,5% случаев. Кроме того, интересными оказались результаты по профилактике рецидива билиарного ОП у больных с высоким операционным риском, которым в качестве альтернативы холецистэктомии произведена плановая ЭПСТ. Выяснилось, что ни у кого из этих больных в течение ближайшего года рецидива ОП также не отмечалось.

При оценке эффективности лечения больных тяжелым панкреатитом (Таблица №6) выявлено, что результаты лечения больных оказались малоутешительными за счет высокой частоты ранних (37%) и поздних осложнений (32,4%) ОП. С увеличением масштаба ПН частота осложнений возрастала в 3-4 раза, что в свою очередь сказалось на высоких показателях ранней и поздней летальности, которые составили соответственно 25% и 28,6%.

Несмотря на относительно удовлетворительные показатели общей летальности (18,5%), летальность при крупноочаговых и субтотальных формах ПН была крайне высока (32,1% и 66,7%), в десятки раз превышая показатель летальности у больных мелкоочаговым ПН, которая составила всего 1,5%. Точно такая же тенденция наблюдалась и с послеоперационной летальностью.

Таблица 6

Показатели летальности и частота осложнений у больных тяжелым острым панкреатитом за период 1995-2000г.

Результаты лечения МПН (п=65) КПН (п=28) СПН (п=15) ВСЕГО (п=108)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

СПОН 5 7,7 18 64,3 15 100 40 37,0

Ранняя летальность (при СПОН) - - 4 22,2, 6 40,0 10 25,0

Гнойные осложнения 10 15,4 16 57,1 9 60,0 35 32,4

Поздняя летальность (при гнойных осложнениях) 1 10,0 5 31,2 4 44,4 10 28,6

Общая летальность 1 1,5 9 32,1 10 66,7 20 18,5

Оперировано 37 56,9 28 100 15 100 80 74,1

Послеоперационная летальность 1 2,7 9 32,1 10 66,7 20 25,0

В связи с этим, одной из главных задач нашего исследования явился анализ тактических подходов и методов лечения, используемых у больных тяжелым ОП за период 1995-2000 гг. и выбор тех из них, которые дают наилучшие результаты и могут быть включены в протоколы лечения тяжелого острого панкреатита.

Анализ результатов лечения больных тяжелым ОП позволил выделить три клинико-морфологических варианта течения заболевания (Таблица№7): асептическое течение, двухфазное и прогрессирующие течение (при инфицировании очагов деструкции).

Таблица 7

Характеристика тяжелого панкреатита при различных вариантах его течения

" —.^Варианты Характеристика ___ Асептическое течение (п=63) Двухфазное течение (п=25) Прогрессирующие течение (п=20)

Мелкоочаговый ПН (п=65) 55 (87,3%) 10 (40%) -

Крупноочаговый ПН (п=28) 8 (12,7%) 10 (40%) 10 (50%)

Субтотальный ПН (п = 15) - 5 (20%) 10 (50%)

Отграниченный некроз ЗК 35 (81,4 %) 15 (60%) -

Распространенный некроз ЗК 8 (18,6%) 10 (40%) 20 (100%)

Средний балл SAPS 8,4±2,1 12,5±4,3 14,4±2,5

Панкрсатогенный шок 15 (23,8%) 15 (60%) 20 (100%)

Признаки ПОН 10 (15,9%) 10(40%) 20 (100%)

Общая летальность - 4 (16%) 16 (80%)

Послеоперационная летальность - 4 (16%) 16 (80%)

При ретроспективном анализе использованной тактики и методов лечения у пациентов тяжелым панкреатитом выявлено, что лечение этих больных начиналось в отделении реанимации и интенсивной терапии. В состав комплексного лечения у всех входила специализированная консервативная программа

В фазу панкреатогенной токсемии основными лечебными мероприятиями являлись:

• Выведение больных из панкреатогенного шока и стабилизация функций органов и систем, пострадавших от ферментной и тканевой интоксикации на основе интенсивной инфузионной терапии.

• Патогенетически обоснованное специализированное лечение на основе: многокомпонентной антисекреторной терапии (октреотид, М-холинолитики, Н2-блокаторы); адекватного обезболивания (длительной эпидуральной аналгезии); интра и экстракорпоральных методов детоксикации (форсированный диурез, серийный плазмоферез); реологически направленной терапии (дезагрегаты, гепаринотерапия).

• Профилактика развития инфекции в очагах ПН до стабилизации общего состояния больного и четкого отграничения очагов деструкции от здоровых тканей и завершения секвестрации, на основе: раннего энтерального питания через назоеюнальный зонд; заместительной и корригирующей иммунотерапии; антибиотикотерапии с максимально широким спектром действия.

В ранние сроки заболевания у 30 больных ПН с распространением деструктивного процесса на различные отделы забрюшинного пространства в комплекс консервативной программы тяжелого панкреатита входила внутриартериальная инфузионная терапия (ВАИТ), тактика и последовательность которой зависела от выявленных при ангиографии перфузионных нарушений в бассейне ПЖ и ЗК.

" В пределах 48 часов от начала заболевания ВАИТ была начата у 46,7% больных, а у 53,3% пациентов, позже 48 часов от начала заболевания. Средние сроки начала ВАИТ с момента поступления больных в клинику составили 12,5±6,5 часов. Инфузионная терапия проводилась в непрерывном режиме на протяжении 7-10 суток, средняя продолжительность курса среди больных составила 8,5±1,5 суток. С целью профилактики тромбоза внутриартериального катетера в состав терапии включали внутриартериальное непрерывное введение гепарина из расчета 1500 - 2000 Ед. на 500 мл инфузионного раствора (в среднем 15-20 тыс. Ед. в сутки).

При анализе тактических подходов при внутриартериальной терапии у больных ОП было выявлено, что в зависимости от результатов, полученных при селективной ангиографии бассейна ПЖ (наличие или отсутствие «перфузионного блока»), использовалось 2 варианта тактики:

• При сохраненной перфузии ПЖ проводилась стандартная внутриартериальная терапия - инфузионная программа (в среднем составляла 70 мл/кг массы тела больного со скоростью введения 70-80 мл/час) с внутриартериальным форсированным диурезом не ниже 50 мл мочи в час; непрерывное введение октреотида в суточной дозе от 900 до 1200 мг и болюсное введение кваматела в суточной дозе 40-80 мг 2 раза в сутки; профилактическое внутриартериальное введение антибактериальных препаратов в болюсном режиме;

• При наличии «перфузионного блока» внутриартериальную терапию начинали со специализированного лечения, направленного на восстановление гемоциркуляции в бассейне ПЖ. В течение первых суток в состав стандартной трансфузионной программы включали непрерывное внутриартериальное введение ингибиторов протеаз (контрикал - не менее 200 тыс. КИЕ или гордокс — не менее 2 млн. КИЕ в сутки). Дозу постоянного внутриартериального введения гепарина увеличивали до 12 тыс. ед. в час (24-48 тыс.ед. в сутки), с добавлением активаторов фибринолиза -компламин до 1200 мг в сутки. Создавали управляемую гипокоагуляцию со временем свертывания по Ли-Уайту 18-23 минут. Для снятия спазма и ликвидации микротромбоза артериального русла в состав реологически активной терапии добавляли дезагреганты (пентоксифиллин 500 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг). В последующие сутки ВАИТ проводилась по стандартной схеме с добавлением в лечебный комплекс реологически активной терапии - 500 мл реополиглюкина в сочетании с антиагрегантами (пентоксифиллин — 500 мг) в сутки.

Специализированное лечение, проводившееся в течение 1-2 суток, способствовало улучшению кровоснабжения в бассейне ПЖ, открывая доступ для последующего внутриартериального введения других медикаментозных препаратов в очаг деструкции, в том числе антибиотиков.

В фазу деструктивных осложнений больные с очаговыми формами ПН, при стабилизации и улучшении состояния, дальнейшее лечение получали в условиях хирургического отделения. Основными лечебными мероприятиями являлись: трансфузионная программа, направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь; постепенный перевод больного на

самостоятельное питание под прикрытием ферментозаместительной терапии; физиотерапия; продолженная иммунокорригирующая и антибактериальная терапия.

В то же время, больные с распространенными формами ПН и сохраняющимися явлениями эндотоксикоза, продолжали лечение в условиях реанимации с использованием нутритивной поддержки и методов экстракорпоральной детоксикации.

Послеоперационная программа лечения у больных, перенесших хирургические вмешательства в различные фазы и периоды течения тяжелого ОП, проводилась в условиях отделения реанимации.

Консервативное лечение включало комплексную терапию, направленную на: стабилизацию гемодинамики, коррекцию нарушения КЩС и доставки кислорода тканям, волемии, адекватное обезболивание, блокаду панкреатической секреции, профилатику эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, нутритивную поддержку, профилактику и лечение инфекционных осложнений, купирование эндотоксемии и иммунокоррекцию.

Антибиотикотерапия проводилась по результатам бактериологических посевов биологических жидкостей, полученных при операции; отделяемого, полученного при пункции из очагов панкреатогенной деструкции, плевральных полостей и дренажей; посевов мочи, мокроты и крови). После стабилизации состояния больные переводились в хирургическое отделение.

С целью анализа эффективности использования внутриартериальной инфузионной терапии (ВАИТ) в комплексном лечении пациентов ПН с распространением деструктивного процесса на различные отделы забрюшинного пространства изучены и сравнены результаты лечения в двух группах больных.

У 30 (34,1%) пациентов в фазу токсемии в составе консервативной программы лечения использована методика ВАИТ, у 58 (65,9%) больных ВАИТ в состав консервативной программы лечения не входила (Таблица №8).

При сравнении результатов клинического течения ОП и летальности в зависимости от масштаба ПН выявлено, что в группе больных с ВАИТ, процент инфицирования в 1,8 раза ниже (33,3%), чем в группе без ВАИТ (60,3%), Кроме того, в группе с ВАИТ наблюдалось меньшее количество больных с прогрессирующим течением заболевания: 10%, против 29,3% в группе без ВАИТ. Летальность при ВАИТ была в 2 раза ниже и составила 13,3% против 27,6%.

Таблица 8

Зависимость между течением тяжелого панкреатита, летальностью, масштабом панкреонекроза и тактикой консервативного лечения

Варианты течения и летальность Консервативная терапия Консервативная терапия + ВАИТ

МЛН КПН СПН ВСЕГО МПН КПН СПН ВСЕГО

Асептическое 19 (65,5%) 4 (20%) - 23* (39,7%) 16 (100%) 4 (50%) - 20* (66,7%)

Двухфазное 10 (34,5%) 7 (35%) 1 (11,1) 18* (31%) - 3 (37,5%) 4 (66,7%) 7* (23,3%)

Прогрессирующее - 9 (45%) 8 (88,9%) 17* (29,3%) - 1 (12,5%) 2 (33,3%) 3* (10%)

Летальность - 9 (45%) 7 (87,5%) 16* (27,6%) - 2 (25%) 2 (33,3%) 4* (13,3%)

Всего: 29 20 9 58 16 8 6 30

* - различия между группами достоверны (р<0,05)

При сравнительной оценке частоты инфицирования, летальности в зависимости от времени начала ВАИТ от момента заболевания выявлено, что при раннем использовании ВАИТ (не позже 48 часов), частота инфицирования ПН в 1,9 раза ниже. Кроме того, все смертельные случаи пришлись на пациентов, где ВАИТ начата позже 2 суток от начала заболевания (Таблица №9).

Таблица 9

Зависимость между вариантом течения тяжелого панкреатита, летальностью и временем начала ВАИТ от момента госпитализации

Вариант течения Время начала ВАИТ от момента заболевания

и летальность при ПН < 48 часов (п=16) > 48 часов (п=14) Р

Асептическое течение 13 (43,3%) 7 (23,3%) >0,05

Двухфазовое течение 2 (6,7%) 5 (16,7%) >0,05

Прогрессирующее течение 1 (3,3%) 2 (6,7%) >0,05

Летальность - 4 (28,6%) >0,05

С целью выбора оптимальной хирургической тактики были проанализированы тактические подходы и методы хирургического лечения при различных клинико-морфологических вариантах течения заболевания.

Весь спектр хирургической тактики, используемый у больных с асептическим течением тяжелого панкреатита, представлен в таблице № 10.

Таблица 10

Варианты хирургической тактики и виды вмешательств у больных с асептическим течением тяжелого панкреатита

Варианты лечебной тактики и виды вмешательств Количество больных (N=63)

Фаза токсемии Фаза деструктивных осложнений

КЛ КЛ 20

КЛ+ЭПТ КЛ 6

КЛ+ЧЧХС под УЗИ КТ 2

КЛ+ЧЧХС под УЗИ КТ+ ЭПСТ 2

КЛ+ЛСДБП КЛ 12

КЛ+ЛСДБП+ЧЧХС КЛ 3

КЛ+ ЧД под УЗИ КЛ+ЧТАподУЗИ 4

КЛ+ЛСДБП —»ЧТА под УЗИ КЛ+ЧД под УЗИ 6

КЛ+ЛСДБП КЛ+ ЧТА под УЗИ -» МЛТ+ПСЭ+ЗДОПД 4

КЛ+ЛСДБП—»ЧТА под УЗИ КЛ+ ЧТА под УЗИ — ЛТ+ПСЭ+ЗДОПД 4

Примечание. КЛ - консервативное лечение; ЛСДБ - лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости; ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия; ЧТО - чрескожная тонкоигольная аспирация; ЧД - чрескожное дренирование; ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия; МЛТ - мини-лапаротомия; ЛТ - лапаротомия; ПСЭ - полная секвестрэктомия; ЗДОПД - «закрытое» дренирование очагов панкреатогенной деструкции.

При анализе использованной тактики у больных с асептическим течением ОП

выявлено, что основными факторами, способствующими асептическому течению

заболевания являлись:

• сочетание консервативных мероприятий с ранними эндоскопическими и чрескожными дренирующими вмешательствами на желчевыделительной системе при билиарном панкреатите;

• использование в фазу панкреатогенной токсемии только малоинвазивных (лапароскопических или чрескожных) санационных вмешательств у больных с сохраняющимися в течение 6-48 часов признаками перитонеальной симптоматики;

• применение чрескожных тонкоигольных аспираций острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в качестве дополнительного метода детоксикации у больных с явлениями «ранней» ПОН;

• дифференцированный подход к использованию чрескожных вмешательств для санации очагов деструкции;

• применение для этапного лечения распространенных асептических очагов некроза, содержащих как жидкостной, так и тканевые компоненты (секвестры), чрескожных пункционных вмешательств, позволяющих отсрочить традиционную операцию до благоприятных сроков, т.е. полной секвестрации в очаге деструкции (свыше 2 недель заболевания);

• использование традиционной «закрытой» дренирующей операции при наличии в очаге деструкции завершенной секвестрации (но не ранее 2 недель от начала заболевания) в качестве основного вмешательства;

• применение мини-доступа с использованием инструментального набора «Мини-ассистент» при небольшом объеме поражения забрюшинной клетчатки (в пределах 2-х анатомических зон).

При анализе лечебной тактики, использованной у больных с двухфазным течением заболевания, выявлено, что основными факторами, способствующими данному течению ОП были:

• преобладание у больных распространенных форм ретроперитонеонекроза (в пределах 2-3 анатомических зон забрюшинного пространства);

• использования в ранние сроки заболевания у больных с крупноочаговыми и субтотальными формами ПН малоинвазивных (лапараскопических и чрескожных) вмешательств.

Для двухфазного течения панкреатита было характерно развитие «ранних» (23-я неделя заболевания) и «поздних» (после 3-й недели заболевания) гнойных осложнений. Морфологическими субстратами «ранних» гнойных осложнений были очаговый неотграниченный панкреонекроз и ретроперитонеонекроз. Морфологическими субстратами «поздних» гнойных осложнений были очаговый отграниченный ПН и ретроперитонеонекроз.

При анализе причин инфицирования выявлено, что одной из причин развития «ранних» гнойных осложнений у больных с двухфазным течением являлось «вторичное» инфицирование, вследствие длительного нахождения дренажей в очаге деструкции, установленных при операции, проведенной в ранние сроки заболевания.

Причинами развития «поздних» гнойных осложнений служили: неадекватная хирургическая тактика и отсутствие должного контроля за инфицированием в очаге панкреатогенной деструкции.

Весь спектр хирургической тактики в фазу деструктивных осложнений и результаты лечения у больных с двухфазным течением тяжелого панкреатита представлены в таблице №11.

Таблица 11

Варианты хирургической тактики и результаты лечения гнойных осложнений у больных с двухфазным течением тяжелого панкреатита

Вариант хирургической тактики Количество (N=25) Летальный исход

ЧТА под УЗИ -> ЧД под УЗИ 9 -

ЧТА под УЗИ -> ЧД под УЗИ —>ФГ — МЛТ+ПСЭ+ЗДОПД 7 -

ЧТА под УЗИ -> ЧД под УЗИ — ФГ -» ЛТ+ПСЭ +ЗДОПД 2 1

МЛТ+ОДОПД -> ПРССЭ 2 1

ЛТ+ОДОПД —»ПРССЭ 3 2

ЛТ+ЗДОПД 2 -

Примечание ЧТА - чрескожная тонкоигольная аспирация, ЧД - чрескожное дренирование; ФГ -фистулография, МЛТ - мини-лапаротомия или люмботомия, ЛТ—лапаротомия или люмботомия, ПСЭ -полная секвестрэктомия, ЗДОГД - «закрытое» дренирование очага гнойной деструкции, ОДОГД -«открытое» дренирование очага гнойной деструкции; ПРССЭ — программированная ревизия, санация, секвестрэктомия через ретроперитонеостому

Анализ использованных вариантов хирургической тактики при лечении «ранних» и «поздних» гнойных осложнений в группе больных с двухфазным течением панкреатита позволил сделать следующие выводы:

• при лечении очаговых гнойных осложнений ПН, не содержащих секвестры (гнойный оментобурсит, панкреатогенный абсцесс), чрескожное дренирование под УЗ-наведением не уступает по эффективности традиционной дренирующей операции, так как не сопровождается смертельным исходом и в 81,8% случаях является окончательным методом санации гнойника;

• при лечении «ранних» неотграниченных очагов гнойной деструкции чрескожное дренирование неэффективно и имеет лишь вспомогательное значение в этапном лечении гнойника, так как позволяет отсрочить проведение традиционного оперативного вмешательства на более благоприятные сроки, т.е. до полной секвестрации в очаге деструкции;

• комбинированное использование чрескожных дренирующих и традиционных «закрытых» санационных вмешательств дает наилучшие результаты при хирургическом лечении «ранних» неотграниченных очагов гнойной деструкции;

• при лечении инфицированной острой псевдокисты, содержащей крупные секвестры, чрескожное дренирование не эффективно. Единственным способом адекватной санации гнойника является традиционная дренирующая операция;

• для санации отграниченных гнойников при условии их топической диагностики операции из мини-доступа являются более предпочтительными, так как позволяют снизить послеоперационную летальность с 42,9% при широких доступах до 11,1%

при мини-доступах.

Прогрессирующее течение тяжелого панкреатита являлось наиболее тяжелым клинически и трудным в плане выбора лечебной тактики, методов и сроков оперативного вмешательства, что выразилось в высокой частоте смертельных исходов (80%) в этой группе больных.

И все же, анализ результатов различных тактических подходов в лечении прогрессирующей формы тяжелого панкреатита позволил сделать ряд важных выводов:

• у больных с распространенным некрозом ПЖ и ЗК в условиях панкретогенного шока и прогрессирующей «ранней» ПОН любые ранние вмешательства, в том числе лапароскопические, не могут обеспечить адекватную хирургическую помощь, так как сопровождаются послеоперационной летальностью в 50% случаев или инфицированием очагов ПН на первой неделе заболевания; ;

• единственными вмешательствами, позволяющими исключить «раннюю» послеоперационную летальность и отсрочить сроки инфицирования к концу 2-й недели заболевания у больных распространенным некрозом ПЖ и ЗК, являются чрескожное дренирование панкреатогенного выпота из брюшной полости и тонкоигольные аспирации острых жидкостных забрюшинных скоплений под УЗ-наведением. В данном случае, чрескожные вмешательства могут рассматриваться не только как вспомогательное средство детоксикации, но и как основной метод диагностики раннего инфицирования ПН;

• лечение распространенного неотграниченного инфицированного ПН (забрюшинной флегмоны) с использованием чрескожных дренирующих вмешательств с целью отсрочить сроки традиционной операции неоправданно, так как в 100% случаев приводит к генерализации панкреатогенной инфекции с развитием поздней септической ПОН;

• попытки некрэктомии при распространенном неотграниченным инфицированном ПН в условиях незавершенной секвестрации неоправданы, так как сопровождается тяжелыми местными осложнениями (кровотечения, повреждение полых органов с развитием кишечных свищей);

• единственным адекватным вмешательством, позволяющим снизить послеоперационную летальность у больных с распространенным неотграниченным инфицированным ПН (забрюшинной флегмоной) в условиях незавершенной секвестрации является методика «открытого» дренирования через широкую оментобурсостому и/или люмбостому с " последующими этапными секвестрэктомиями.

Общие результаты лечения (структура осложнений и летальность) острого панкреатита за период 1995-2000 год представлены в таблице №12.

Таблица 12

Показатели летальности и частота осложнений при остром панкреатите за период 1995-2000 год

Легкий ОП Тяжелый ОП ВСЕГО

Результаты лечения (п=478) (п=108) (п=586)

Абс. % Абс. % Абс. %

Осложнения: 9 1,9 83 39,8 92 15,7

в т. числе осложнения, связанные с эндогенной интоксикацией - - 40 37,0 40 6,6

в т. числе гнойные и послеоперационные осложнения 9 1,9 43 39,8 52 8^9

Общая летальность 3 0,6 20 18,5 23 3,9

Оперировано 81 16,9 80 74,1 161 27,5

Послеоперационная летальность 3 3,7 20 25,0 23 14,3

Из представленных данных видно, что общие показатели лечения ОП, в целом, можно расценить как относительно удовлетворительные. Получены достаточно низкие, по сравнению с общими статистическими данными, показатели общей (3,9%) и послеоперационной (14,3%) летальности. Однако, при детализации этих показателей с учетом тяжести ОП, выявлены не совсем благополучные результаты лечения больных за период 1995-2000 год.

При оценке результатов лечения больных легкой формой ОП выявлено, что при' низкой общей летальности (0,6%) имеется достаточно много оперированных больных (16,9%), причем с высокой (3,7%) послеоперационной летальностью. В связи с этим, результаты лечения больных легкой формой ОП не могут расцениваться как удовлетворительные.

В то же время, при оценке результатов лечения больных тяжелой формой ОП, выявлены достаточно высокие показатели как общей, так и послеоперационной летальности, которые без уточнения масштаба ПН составили соответственно 18,5% и 25%, что выше средних статистических данных. При анализе причин высокой летальности обращает на себя внимание высокая частота (39,8%) осложненных форм заболевания, являющихся основными «поставщиками» общей и послеоперационной летальности при ОП. В связи с этим, результаты лечения больных тяжелой формой ОП, также не могут расцениваться как удовлетворительные.

При анализе факторов, повлиявших на неудовлетворительные результаты диагностики и лечения ОП в период 1995-2000 г., нами выделены следующие основные причины.

• Поздняя диагностика ОП у 10,6% больных и допускаемые диагностические ошибки при стратификации больных ОП на легкую и тяжелую форму (7,8%).

• Использование для диагностики распространенности ПН у 8,7% больных инвазивных методов диагностики (лапароскопия или лапаротомия).

• Попытки использования активной хирургической тактики при лечении больных легкой формой ОП с применением ранних традиционных операций, что обусловило высокую послеоперационную летальность (3,7%).

• Высокая частота «ранних» (связанных с панкреатогенной токсемией) осложнений у больных тяжелым панкреатитом (40%) и проведение на этом фоне хирургических вмешательств, что повлияло на высокие цифры «ранней» летальности у больных тяжелым ОП, которая составила 25%.

• Недостаточно эффективная программа по прогнозированию, профилактике и ранней диагностике инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции, что повлияло на частоту гнойных осложнений у больных тяжелым ОП, которая составила 32,4%.

• Отсутствие четкой и единой хирургической тактики в лечении гнойных осложнений ОП, что отразилось на высоких цифрах «поздней» летальности у больных тяжелым ОП, которая составила 28,6%.

Таким образом, суммируя все выше сказанное, основной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных ОП в период 1995-2000гг., явилось отсутствие патогенетически направленной стандартизированной программы диагностики и лечения ОП.

Протоколы комплексной диагностики и лечения острого панкреатита и результаты их использования в клинике

Результатом оценки предыдущего опыта лечения больных ОП (период 19952000гг.), а также анализа возможностей различных методов 'исследования в диагностике, прогнозировании, оценке тяжести ОП явилась разработка и внедрение на клинических базах кафедры унифицированных протоколов комплексной диагностики и лечения острого панкреатита.

Узловым моментом разработанных протоколов ОП явился стандартизированный подход с учетом этиологии и сроков заболевания, тяжести ОП и масштаба некроза ПЖ.

Основой протокола стартовой диагностики и лечебной тактики является своевременная первичная диагностика острого панкреатита в приемном отделении по стандартизированным диагностическим критериям и стратификация его на основе Международной классификации (Атланта, 1992) на легкую и тяжелую форму заболевания (Рисунок №3).

Диагностические критерии острого панкреатита

1. Типичные этиологические, анамнестические и клинические данные (интенсивные не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие Ж КБ в анамнезе и др),

2. Данные УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров ПЖ, наличие свободной жидкости в брюшной полости и жидкости в плевральных полостях, признаки ЖКБ и/или билиарной пшертензии),

3 Данные обзорной Я-графии грудной клетки - дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, признаки венозного застоя, гипергидратация (ОРДСВ),

Данные обзорной Я-графии брюшной полости (увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение расстояния между позвоночником и желудком, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, вздутие отдельных петель тонкой кишки без уровней жидкости);

5 Данные ЭГДС (острые эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-ти перегной кишки, отсутствие желчи в 12-ти перегной кишке, явление папиллита и стеноза БДС, выбухание продольной складки и наличие парафатериального дивертикула),

6 Наличие гиперамилаземии и/или гиперамилазурии

7. Лапароскопические признаки ОП (отёк гепатодуоденальной связки и корня брыжейки поперечной ободочной кишки; выпот, бляшки стеатонекроза)

Диагностические критерии 1-2 являются обязательными в первичной диагностике ОП, а 7-й критерий является дополнительным н выполняется по показаниям

ЛЕГКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1 Нет перитониального синдрома

2 Нет признаков ССВО

3 Уровень СРВ < 120 мг/л

4 Нет системных осложнений

5 Тяжесть состояния по 5АР5<6 баллов

ПЕРВИЧНАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА по критериям «Атлантской» классификации (1992г

ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ

1 Перигониальный стодюм,

2 Признаки ССВО

3 Уровень СРВ > 120 «г/л

4 Системные осложнения

5 Тяжесть состояние по 5АР5>6 баллов

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И СТАНДАРТНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА НА ПРОВОДИМУЮ ТЕРАПИЮ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ б ЧАСОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОРИТ И ПРОВЕДЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рис.3. Стартовый протокол диагностики и лечебной тактики при остром панкреатите

Для лечения большинства больных лёгким панкреатитом достаточно проведения базовой консервативной программы в условиях хирургического отделения (Рисунок №4). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов, появлении клинико-лабораторной и инструментальной картины нарастающей билиарной гипертензии, для исключения билиопанкреатического блока, следует провести срочную ЭГДС с осмотром БДС и при необходимости произвести декомпрессию билиопанкреатического дерева ретроградным (паппилотомия) или

антеградным (чрескожным) доступом. Нарастающая клинико-инструментальная картина острого деструктивного холецистита является показанием для срочной ЧЧХС под УЗИ. При появлении у пациента в течение первых 6 часов лечения в хирургическом отделении хотя бы одного из признаков тяжёлого течения, следует начать лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту в условиях реанимационного отделения.

У больных лёгким билиарным панкреатитом после купирования острых явлений должно быть проведено полноценное обследование желчного дерева и, при необходимости, его этапная эндоскопическая санация. На заключительном этапе всем больным ЖКБ для профилактики рецидива ОП должна быть произведена холецистэктомия. У пациентов с высоким операционным риском, в качестве паллиативного вмешательства по профилактике рецидива билиарного ОП, должна быть выполнена ЭПСТ.

Базовая консервативвая терапия в хирургическом отделении

зг

2Е

Положительный ответ на терапию в течение первых б часов и не осложненное течение ОП Срочное УЗИ +ЭГДС с осмотром БДС Ф Отсутствие эффекта на терапию в течение первых б часов

ч>

Продолжение консервативного лечения в течение 3-5 дней, до нормализации клинико-лабораторных и инструментальных данных Нарастающая картина острого .деструктивного холецистита Признаки билиарной гипертензии и блока на уровне БДС Отсутствие признаков билиарного блока и появление признаков тяжелого панкреатитта

Обследование и профилактика рецидива билиарного панкреатита в стационаре при не осложненной ЖКБ

При высоком операционном риске - ЭПСТ

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия

Срочное разрешение билиарного блока путем ЭПТ без ЭРХГ1

Эндоскопическая санация желчного дерева

Купирование

явлений панкреатита

Отсутствие эффекта и появление признаков тяжелого панкреатита

Перевод в ОРИТ и лечение по программе тяжелого панкреатита

Перевод в ОРИТ и лечение по программе тяжелого панкреатита

Плановая холецистэктомия, при отсутствии противопоказаний, в пределах этой же госпитализации

Рис. 4. Протокол лечебно-диагностической тактики при легком остром панкреатите

Основной тактикой лечения больных тяжелым панкреатитом в фазу токсемии (до 7 суток заболевания) является патогенетическая, комплексная консервативная программа лечения в условиях ОРИТ. Характер и объем лечебно-диагностических мероприятий должен определяться с учетом 12 часовой динамической оценки

тяжести и прогноза течения заболевания по интегральным шкалам SAPS и SOFA (Рисунок №5). На 2-3 сутки заболевания (время формирования некроза) всем больным, с целью реальной оценки масштаба некроза ПЖ и распространенности процесса по ЗП, должна быть проведена КТ с в/в контрастным усилением. Больным с распространенными формами ПН в комплекс консервативной программы лечения необходимо включить ВАИТ, идеально не позже 48 часов от начала заболевания. В течение первых 2 суток заболевания у всех больных должен быть определен иммунологический прогноз заболевания на основании оценки иммунологического статуса. При 6 и более баллов по шкале оценки степени иммунологических нарушений - прогноз течения ОП неблагоприятный. В комплекс лечения этих больных необходимо сразу включить терапию в соответствии с характером выявленных нарушений. Хирургическая тактика в фазу токсемии должна ограничиваться малоинвазивными вмешательствами: лапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, декомпрессией билиарного тракта (Рисунок №5).

КОМПЛЕКСНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ОРИТ (детоксикация, антисекреторная терапия, продленная аналгезия, профилактика инфицирования и эрозивно-язвенных поражений ЖКТ)

Оценка тяжести и прогноза заболевания по данным ССВО, SAPS и SOFA каждые 12 часов

ж:

Санационная видеолапароскопия при нарастании свободной жидкости в брюшной ПОЛОСТИ

Определение иммунологического прогноза на 2-3 сутки заболевания по шкале оценки степени иммунологических нарушений

зе:

Проведение иммуномодулирующей терапии при неблагоприятном иммунологическом прогнозе (б баллов и более)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

эг

Определение масштаба некроза ПЖ и распространенности на ЗК по КГ с контрастным усилением с оценкой тяжести по шкале Balthazar- Ranson

Крупноочаговый или субтотальньш ГШ с распространением за пределы 2-х анатомических зон забрюшинного пространства

Ангиография еская оценка характера

перфузионных нарушений в бассейне ПЖ при распространенных формах ПН и выбор тактики ВАИТ

Лечебно-диагностические чрескожные пункционные и дренирующие вмешательства под УЗ-наведением

Динамический УЗ - контроль за объемом жидкости в брюшной полости и признаками билиарной гипертензии

При бипиарном блоке на уровне БДС показана, срочная декомпрессия (ЭПТилн ЧЧХС), При явлениях острого деструктивного холецистита показана, срочная ЧЧХС

Ранняя, но не позже 48 часов заболевания, комплексная в нутриар термальная инфузионная терапия, с учетом выявленных перфузионных нарушении

Рис.5. Протокол лечебно-диагностической тактики при тяжелом панкреатите, в первые 7 суток заболевания

Основой диагностической тактики в асептический период фазы деструктивных осложнений ОП (после 7 суток заболевания) является своевременная диагностика асептических осложнений (жидкостных скоплений и панкреатического инфильтрата) с мониторингом их эволюции и как можно более ранняя диагностика инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции. Ключевыми моментами лечебной тактики в этот период заболевания являются консервативное лечение с привлечением для санации очагов асептической деструкции чрескожных пункционных и дренирующих вмешательств, а при формировании очагов асептической секвестрации - отказ от ранних (до 2-х недель заболевания) традиционных санирующих вмешательств (Рисунок №6).

КОМПЛЕКСНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА В ФАЗУ ДЕСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОВОДИТСЯ В ОРИТ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Оценка тяжести и прогноза заболевания по данным ССВО, SAPS и SOFA каждые 24 часа, по показаниям Ф ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ Ф Контроль за инфицированием с помощью ТИА, при дискриминационных показателях ССВО, SAPS и SOFA

Мониторинг эволюции очагов _ деструкции ПЖ и ЗК при УЗИ каждые 3-5 дней Мониторинг эволюции очагов деструкции ПЖ и на ЗК при КТ -исследовании каждые 7 дней, с оценкой тяжести по шкале Balthazar Повторные лечебные чрескожные аспирации не отграниченных жидкостных скоплений объемом <100мл

JL

Чрескожное дренирование жидкостных скоплений, в случае диагностики при ТИА внутреннего панкреатического свища <= ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Чрескожное дренирование жидкостных скоплений, в случае не эффективности ТИА или объеме скопления >100мл

Si

«Открытая» методика дренирования - при не завершенной секвестрации в очаге деструкции Традиционные операции flj, не ранее 2 недель от íy начала заболевания! «Закрытая» методика дренирования - при завершенной секвестрации в очаге деструкции

Рис.6. Протокол лечебно-диагностической тактики при тяжелом панкреатите, после 7 суток заболевания

Стержневыми моментами протоколов лечебно-диагностической тактики в период гнойно-деструктивных осложнений ОП является своевременная комплексная диагностика, инфицирования в очагах некроза ПЖ и ЗК и ранняя верификация местных и системных осложнений, которые могут развиться у больных с инфицированными формами ПН. Основой лечебной тактики в этот период заболевания является срочное оперативное вмешательство, главной целью которого

является санация и ликвидация гнойного очага. Объект оперативного вмешательства - инфицированная острая псевдокиста и/или панкретогенный абсцесс и/или инфицированный панкреонекроз. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является традиционная дренирующая операция - секвестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные (чрескожное дренирование) вмешательства используются по ограниченным показаниям — при панкреатическом абсцессе (Рисунок №7).

СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ, АДЕКВАТНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Клинико-морфологнческие варианты панкреатогенной Диагностические критерии Хирургическая тактика

Инфицированный очаговый IK неоттраниченный ГШ ши 1 Прогрессированве ССВО на 3 неделе, 2 Внезапное ухудшение состояния по SAPS, 3 КТ в УЗ-прнзнаки инфицирования ПН (нарастание в очаге деструкции жидкостного компонента и наличие пузырьков газа), 4 По;и>ж1*1ф1Ы1«й результат ТИА. 1 Доступ - шши-лапаротомия шш люмботомия 2. Тактика во время операции а) При завершенной секвестрации — «закрытое» дренирование б) При незавершенной секвестрации — «открытое» дренирование с этапными санациями через 3-5 суток

Инфицированный Ik распространенный J неоттраниченный ГШ Пг 1 Прогрессированве ССВО на7-14 сутки, 2 Внезапное ухудшение состояния по SAPS, 3 КТ и УЗ-признахн инфицирования ПН (нарастание в очаге деструкции жидкостного компонента и наличие пузырьков газа), 4 Положительный результат ТИА 1 Доступ - широкая лапаротомия или люмботомия 2 Тактика во время операции -«открытое» дренирование с этапными санациями через 48-72 часа

Инфицированная острая LX псевдокиста и/ 1 Умеренные явления ССВО после 3 недели, 2 Отсутствие ухудшения состояния по SAPS, 3 КТ н УЗ-прнзнаки острой псевдокистьг, 4 Положительный результат ТИА > 1 Доступ - мини-лапаротомия или лапаротомия 2 Тактика во время операции — «закрытое» дренирование кипы

1 Умеренные явления ССВО после 3 недели, [L 2 Отсутствие ухудшения состояния по SAPS, 3 КТ н УЗ-призиаки абсцесса, Пf 4 Положительный результат ТИА | ' 1 Чрескожное дренирование под КТ или УЗ-наведеннем 2 При техническом ограничении - мннн-лапаротомия или люмботомия с «закрытым» дренированием абсцесса

Рис. 7. Протокол лечебно-диагностической тактики в период гнойно-деструктивных осложнений тяжелого панкреатита

Эффективность разработанных протоколов была изучена на результатах комплексной диагностики и лечения 372 больных ОП, проходивших лечение на обеих клинических базах кафедры (ЦКБ МПС №1 и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы) в период с 2001 по 2004 год (основная группа). Для сравнительной оценки эффективности протоколов нами использованы результаты диагностики и лечения ОП за предыдущий период с1995 по 2000 год (группа сравнения)."

При оценке результатов диагностики ОП на этапе госпитализации выявлено, что при использовании стартового протокола диагностики и лечебной тактики в основной группе процент расхождений заключительного клинического диагноза ОП с диагнозом при поступлении составил 4,8%, против 11,6% в группе сравнения.

Средние сроки первичной стратификации ОП на легкую и тяжелую форму заболевания в основной группе составили 6,5±3,2 часа, против 12,2±8,4 часа в группе сравнения. Ошибки по стратификации больных на легкую и тяжелую форму ОП в течение первых 2 суток госпитализации в основной группе больных составили 3,8%, против 7,8% в группе сравнения.

В результате более ранней стратификации ОП в основной группе значительно сократилось время начала интенсивной консервативной программы лечения. Так, если в период с 1995г. по 2000г. это время в среднем составляло 12,2±8,4 часа, то в период с 2001г. по 2004 г. оно сократилось до 6,5±3,2 часа, т.е. 1,9 раза.

О положительном результате применения стартового протокола диагностики и лечебной тактики говорит уменьшение количества необоснованных диагностических лапаротомий и лапароскопий у больных ОП, протекающих под маской острых заболеваний органов брюшной полости. Так, в группе сравнения произведено 5 (0,9%) диагностических лапаротомий и 46 (7,8%) диагностических лапароскопий, тогда как в основной группе - 1 (0,3%) необоснованная лапаротомия и 7 (1,9%) лапароскопий.

Значительным вкладом в диагностику и лечение ОП явилось использование в протоколах стандартизированных диагностических критериев билиарного панкреатита, позволивших в течение первых 2 суток диагностировать БП у 163 (98,2%) из 166 больных основной группы, против 202 (85,6%) из 236 пациентов в группе сравнения.

Положительным вкладом в диагностику и дальнейший мониторинг течения тяжелого панкреатита в фазу токсемии стало внедрение в протоколы КТ-исследования с контрастированием в качестве основного метода диагностики масштаба ПН и его осложнений. Так, если в группе сравнения доля КТ-исследований с контрастированием в комплексной диагностике масштаба ПН и его осложнений составила 75,9%, то в основной группе КТ-исследование было базовым методом диагностики у 97,7% больных. Данное обстоятельство позволило отказаться от проведения диагностической лапароскопии у 38% больных ОП, что в дальнейшем сказалось на низких показателях гнойных осложнений в основной группе больных.

В результате использования диагностических протоколов значительно снизилось число несвоевременно диагностированных местных и системных осложнений ОП. Сравнительный анализ выявил, что процент поздно диагностированных асептических деструктивных осложнений снизился с 22,7% в период с 1995-2000 гг., до 12,7% в период с 2001-2004гг. Количество несвоевремнно

диагностированных гнойных осложнений снизилось с 42,9% в группе сравнения, до 20% случаев в основной группе. Кроме того, отмечено значительное снижение поздно диагностированных случаев системных осложнений (панкреатогенный шок, ПОН, сепсис) - с 40% в группе сравнения, до 25,6% случаев в основной группе.

Значительным вкладом в своевременную верификацию гнойно-деструктивных осложнений у больных основной группы явилось использование в качестве основного метода диагностики тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением. Использование ТИА значительно повлияло не только на качество диагностики, но и на сокращение среднего времени между моментом инфицирования и сроком хирургической санации гнойного очага с 3,2±1,2 суток в группе сравнения, до 1,5±0,7 суток в основной группе, что также в дальнейшем отразилось на результатах лечения больных ОП.

Таким образом, результаты диагностики и мониторинга ОП с использованием стандартизированных протоколов показали высокую эффективность разработанной системы комплексной диагностики ОП, что в совокупности с лечебными протоколами оказало существенное влияние на результаты лечения больных основной группы.

Для оценки эффективности разработанных протоколов нами проведен сравнительный анализ результатов лечения больных ОП по двум периодам наблюдения (Таблицы №12).

Таблица 12

Сравнительные результаты лечения больных легким острым панкреатитом

Результаты лечения Группа сравнения (1995-2000гг.) (п=478) Основная группа (2001-2004гг.) (п=293) Р

Абс. % Абс %

Осложнения 9 1,9 3 1 <0,05

Общая летальность 3 0,6 - - <0,05

Оперировано 81 16,9 35 11,9 <0,05

Послеоперационная летальность 3 3,7 - - <0,05

При анализе результатов лечения больных легким ОП выявлено, что в период 2001-2004 гг. смертельных исходов не было, а частота осложнений по сравнению с периодом 1995-2000 гг. снизилась почти в 2 раза. За счет использования консервативной тактики с привлечением малоинвазивных (чрескожных и

эндоскопических) методов снизился процент оперированных больных - с 16,9% в период 1995-2000гг., до 11,% больных в период 2001-2004гг. Данная лечебная тактика привела к отсутствию послеоперационной летальности при легком ОП в период 2001-2004гг., в то время как в период 1995-2000гг. послеоперационная летальность составила 3,7% (Таблица №12).

При анализе результатов лечения больных тяжелым ОП выявлено, что при использовании разработанных протоколов диагностики и лечения ОП в основной группе больных имеется снижение по всем основным показателям лечения (Табл.№13).

Таблица 13

Сравнительные результаты лечения больных тяжелым острым панкреатитом

Группа Основная

Результаты лечения сравнения (1995-2000гг.) (п=108) группа (2001-2004гг.) (п=79) Р

Абс. % Абс. %

спон 40 37,0 30 38,0 >0,05

Ранняя летальность (при СПОН) 10 25,0 6 20,0 <0,05

Гнойные осложнения 35 32,4 16 20,3 <0,05

Поздняя летальность (при гнойных осложнениях и СПОН) 10 28,6 4 25,0 <0,05

Общая летальность 20 18,5 10 12,7 <0,05

Оперировано 80 74,1 52 65,8 <0,05

Послеоперационная летальность 20 25,0 10 19,2 <0,05

Показатели «ранней» летальности (при ПОН) в группе сравнения удалось снизить с 25% до 20% в основной группе. Благодаря включению в консервативную программу по профилактике гнойных осложнений, направленной иммунотерапии у больных с неблагоприятным иммунологическим прогнозом, а также использованию в программе лечения ранней внутриартериальной терапии удалось добиться снижения количества гнойных осложнений в 1,6 раза - с 32,4% в группе сравнения, до 20,3% в основной группе.

Своевременная диагностика инфицирования и сокращение сроков хирургической санации гнойного очага позволила в основной группе больных снизить количество случаев генерализации инфекции с развитием септической ПОН,

что сказалось на цифрах «поздней» летальности, которая составила 25% против 28,6% в группе сравнения. В результате общая летальность при тяжелом панкреатите снизилась с 18,5% в период 1995-2000гг. до 12,7% в период 2001-2004гг. Использование стандартизированных протоколов хирургической тактики, с учетом сроков заболевания и масштаба деструктивного процесса, а также отказ от ранних оперативных вмешательств, позволили: во-первых, снизить количество хирургических вмешательств на 8,3% в основной группе, а во-вторых, уменьшить послеоперационную летальность с 26,3% в период 1995-2000гг., до 19,2% в период 2001-2004гг.

Таблица 14

Общие результаты лечения больных острым панкреатитом по двум периодам наблюдения

Результаты Группа сравнения (1995-2000гг.) . (п=586) Основная группа (2001-2004гг.) (п=372) Р

Абс. % Абс. %

Общая летальность 23 3,9 10 2,7 <0,05

Оперировано 161 27,5 87 23,4 <0,05

Послеоперационная летальность 23 14,3 10 11,5 <0,05

Подводя итог анализу лечения всех форм ОП следует заключить, что при внедрении в работу хирургических клиник разработанного на основе предыдущего опыта стандартизированного протокола диагностики и лечения ОП удалось снизить общую летальность при ОП с 3,9%, до 2,7%, послеоперационную летальность с 14,3%, до 11,5% (Табл.№14).

ВЫВОДЫ

1. Использование Международной классификации (Атланта, 1992) и стандартизированных диагностических критериев острого панкреатита позволяют: снизить количество диагностических ошибок: при поступлении на 6,8%; при диагностике билиарного панкреатита на 11,6%; при стратификации на легкую и тяжелую форму заболевания на 4% и сократить средние сроки до начала проведения интенсивной терапии на 5,7 часа.

2. Комплексная диагностика и мониторинг течения тяжелого панкреатита с учетом клинико-лабораторных проявлений ССВО, шкал SAPS и SOFA, данных КТ-исследования и диагностической тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением позволяют: во-первых, снизить количество необоснованных лапароскопий в 6 раз и ранних лапаротомий в 9 раз, во-вторых, снизить количество несвоевременно диагностированных: асептических деструктивных осложнений на 10%; гнойно-деструктивных осложнений на 22,9%; системных осложнений острого панкреатита на 14,4%.

3. Применение при лечении легкого панкреатита стандартизированной этиопатогенетической тактики за счет преимущественного использования консервативной базовой терапии с привлечением чрескожных и эндоскопических вмешательств дозволяет избежать смертельных исходов и снизить количество общих осложнений у больных легким ОП на 0,7%.

4. Отказ от традиционных хирургических вмешательств в фазу токсемии и использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением активных методов детоксикации и малоинвазивных методов санации позволяет снизить показатели «ранней» летальности при тяжелом остром панкреатите на 5%.

5. Ранняя иммунотерапия при неблагоприятном иммунологическом прогнозе, выявленном на ранних сроках заболевания, позволяет снизить количество гнойных осложнений при тяжелом панкреатите на 12,1%.

6. Адекватная (не позже 48 часов от начала заболевания) внутриартериальная терапия и в то же время системная антибиотикотерапия позволяют снизить частоту развития гнойных осложнений при распространенном панкреонекрозе с 60,3% до 33,3%, общую летальность с 27,6% до 13,3%.

7. Применение в фазу деструктивных осложнений тяжелого панкреатита для санации очагов асептической деструкции чрескожных вмешательств и, вместе с тем, использование для санации гнойных очагов преимущественно традиционных операций позволяют уменьшить общую и послеоперационную летальность при тяжелом остром панкреатите на 5,8% и 7,1% соответственно.

8. Внедрение в работу хирургических клиник разработанных унифицированных протоколов диагностики и лечения острого панкреатита, в зависимости от сроков, тяжести и распространенности деструктивного процесса, позволяет снизить общую летальность при остром панкреатите с 3,9%, до 2,7%, послеоперационную летальность с 14,3%, до 11,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение острого панкреатита должны проводиться по унифицированным протоколам с учетом этиологии и тяжести острого панкреатита, сроков заболевания и масштаба деструктивного процесса

2. Для первичной диагностики острого панкреатита в приемном отделении (первые 7 суток от начала заболевания) должны быть использованы клинико-лабораторные и инструментальные диагностические критерии острого панкреатита: типичные этиологические и клинические данные; данные УЗИ; данные обзорной R-графии грудной клетки и брюшной полости; данные ЭГДС; наличие гиперамилаземии и/или гиперамилазурии.

3. После верификации острого панкреатита должна быть проведена первичная стратификация заболевания на легкую и тяжелую форму на основе Международной классификации (Атланта, 1992) по следующим клинико-лабораторным критериям: перитонеальный синдром и/или наличие «кожных» симптомов (гиперемия лица, мраморность и др); признаки синдрома системного воспалительного ответа (характеризуется 2 или более клиническими признаками: температура тела >3 8°С или <36°С, ЧС090ударов/мин., ЧДД>20/мин., лейкоциты>12х109/л. или < 4,0х109/л или незрелые формы>10%); высокое содержание С-реактивного белка в сыворотке крови >120 мг/л; признаки органной недостаточности: шок (систолическое АД<90 мм. рт. ст); дыхательная недостаточность (ЧДЦ>20/мин); почечная недостаточность (олигоанурия); печёночная недостаточность (желтушное окрашивание кожных покровов и склер); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); признаки желудочно-кишечного кровотечения.

4. Окончательная оценка тяжести острого панкреатита должна быть проведена в отделении реанимации в течение первых 12 часов госпитализации, параллельно с лечебными мероприятиями, на основе прогностических систем SAPS и SOFA. Окончательная топическая диагностика и оценка масштаба некроза ПЖ должна быть проведена не позднее 48 часов с момента госпитализации больного в отделение реанимации, но не ранее 2 суток от начала заболевания (время формирования некроза). При этом КТ-исследование с болюсным контрастированием играет ведущую роль в реальной оценке масштаба некроза ПЖ и прогнозе течения острого панкреатита.

5. Основой лечебной тактики при легкой форме острого панкреатита является консервативная базовая терапия в условиях хирургического отделения с

привлечением, по показаниям, малоинвазивных (чрескожных и эндоскопических) методов:

t

а) при билиарном панкреатите, с не купирующимся в течение 6 часов, болевым синдромом или нарастающей билиарной гипертензии, с целью ликвидации билиопанкреатического блока, показана срочная,, в пределах 48 часов от начала заболевания, эндоскопическая папилотомия, которая должна проводиться без ретроградной холангиографии! При невозможности ее выполнения, необходимо произвести антеградную чреспузырную или чреспеченочную декомпрессию желчного дерева;

б) нарастающая картина острого деструктивного холецистита и неэффективность консервативного лечения в течение 3 суток является показанием для срочной ЧЧХС с последующим этапным лечением ЖКБ;

в) при отсутствии эффекта от проводимой базовой терапии в течение 6 часов и появлении хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита, следует перевести больного в отделение реанимации и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

6. На заключительном этапе лечения легкого билиарного панкреатита у больных ЖКБ для профилактики рецидива ОП должна быть произведена холецистэктомия. Идеально, сразу после купирования острых явлений, в течение той же самой госпитализации. У пациентов с высоким операционным риском в качестве палиативного вмешательства для профилактики рецидива билиарного ОП должна быть выполнена ЭПСТ.

7. Основой лечебной тактики в первые 7 суток заболевания при тяжелом панкреатите является: отказ от ранних, традиционных хирургических вмешательств; проведение патогенетически обоснованной консервативной программы с привлечением, по показаниям, экстракорпоральной детоксикации и малоинвазивных (чрескожных или лапароскопических) санационных вмешательств с учетом объективного 12-ти часового мониторинга прогноза заболевания по шкалам SAPS и SOFA.

8. С целью профилактики инфицирования у больных с распространенными прогрессирующими формами тяжелого панкреатита в состав консервативной программы лечения необходимо включить раннюю (не позднее 48 часов от начала заболевания) внутриартериальную инфузионную терапию, в том числе антибактериальную. При неблагоприятном иммунологическом прогнозе, выявленном в первые сутки заболевания, необходимо проводить иммуномодулирующую терапию в соответствии с характером иммунных нарушений.

9. Узловым моментом диагностики осложнений тяжелого панкреатита в асептический период заболевания (после 7 суток заболевания) является своевременная верификация и мониторинг асептических жидкостных скоплений и панкреатического инфильтрата по данным КТ и УЗИ и, в то же время, на фоне проявлений синдрома системного воспалительного ответа, ранняя диагностика инфицирования с помощью тонкоигольной аспирации.

Ю.Основой-лечебной тактики в асептический период заболевания должна быть консервативная программа с привлечением для санации очагов асептической деструкции чрескожных пункционных и дренирующих вмешательств, а при формировании очагов завершенной асептической секвестрации (не ранее 2 недель) -использование традиционных «закрытых» дренирующих операций.

а) при очаговых поражениях (в пределах 2-х анатомических зон забрюшинного пространства), при условии адекватной топической диагностики, в качестве доступа может быть применён доступ с использованием инструментального набора «Мини-ассистент»;

б) при распространенном деструктивном процессе (более 2-х анатомических зон забрюшинного пространства) должны использоваться традиционные широкие доступы (лапаротомия или люмботомия).

11 .Основой хирургической тактики в период гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита является срочная традиционная дренирующая операция. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является секвестрэктомия, которая может быть одномоментной (при завершенной- секвестрации) или многоэтапной (при не завешенной секвестрации) с формированием для программных санаций ретроперитонеостомы.

а) при очаговых гнойных поражениях (в пределах 2-х анатомических зон забрюшинного пространства), в качестве доступа, при условии адекватной топической диагностики, может быть применён мини-доступ с использованием инструментального набора «Мини-ассистент»;

б) при распространенном гнойно-деструктивном процессе (более 2-х анатомических зон забрюшинного пространства) должны использоваться традиционные широкие доступы, предпочтительно забрюшинные.

12.Чрескожное дренирование, в период гнойно-деструктивных осложнений тяжелого панкреатита, может быть использовано только при санации отграниченного гнойного очага без крупных секвестров (инфицированная острая псевдокиста или панкреатогенный абсцесс), в остальных случаях оно бесперспективно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Благовестов Д.А., Дасаев H.A. и др. соавтор. Современное комплексное лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы железнодорожной клинической медицины - Том №10 - Москва, 2003 - С.214-226.

2. Благовестнов Д.А., Горчаков В.К., Левшакова A.B., Кемеж Ю.В., Новосёл С.Н. Возможности компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита и его осложнений // Актуальные вопросы железнодорожной клинической медицины - Том №10 - Москва, 2003.- С.227-236.

3. Благовестнов Д.А., Гришин Г.П., Зинин Д.С., Основенко A.A. и др. соавтор. Эффективность применения селективной внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита и его осложнений // Актуальные вопросы железнодорожной клинической медицины - Москва, 2003.- С.237-244.

4. Упырев A.B., Матвеев В.Н., Курашвили Д.Н., Стоногин В.Д., Андреев В.Г., Благовестнов Д.А. и др. соавтор. Иммунология в хирургии - опыт, накопленный кафедрой и больницей // Актуальные вопросы железнодорожной клинической медицины - Том №10 - Москва, 2003 - С.254-258.

5. Благовестнов Д.А., Гришин Г.П., Зинин Д.С., Новосёл С.Н. Селективная внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструктивного панкреатита и его осложнений // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. -Т.Х, №3. - С.63-64.

6. Ермолов A.C., Благовестнов Д.А., Новосёл С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита с применением современных технологий // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - Т.Х, №3. - С.64-66.

7. Благовестнов Д.А. Новосёл С.Н. Результаты лечения инфицированного панкреонекроза // Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», выпуск 3 - Тверь, 2003. - С.243-245.

8. Благовестнов Д.А., Гришин Г.П., Зинин Д.С., Новосёл С.Н., Зергетаев С.Б. Региональная внутриартериальная антибиотикотерапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // International Journal on Immunorehabilitation. Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». - 2004. - Т.6, №1. - С.126.

9. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Новосёл С.Н. Иммунологические критерии прогноза течения острого панкреатита // International Journal on Immunorehabilitation. Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». - 2004. - Т.6, №1. - С.126.

10. Благовестнов Д.А., Новосёл С.Н., Зергетаев С.Б. Оптимизация лечения острого панкреатита // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2004. -Т.З, №2. - С.97-99.

11. Благовестнов Д.А., Гришин Г.П., Зинин Д.С. и др. соавтор. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении тяжелого острого панкреатита// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - №2. - С.100-102.

12. Благовестов Д.А., Горчаков В.К., Зергетаев С.Б., Кемеж Ю.В., ЛевшаковаA.B., Новосёл С.Н. Компьютерная томография в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. -, №3. - С.108-111.

13. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев A.B., Гришин Г.П., Новосёл С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений // Хирургия. - 2004.-№5. - С.68-75.

14. Благовестов Д.А., Гришин Г.П., Зинин Д.С., Новосёл С.Н., Зергетаев С.Б. Возможности профилактики панкреатогенной инфекции у больных с тяжелым острым панкреатитом // Материалы V научного форума «Хирургия 2004». - Москва, 2004, С.21-22.

15. Ермолов A.C., Благовестнов Д.А., Андреев В.Г., Новосёл С.Н., Зергетаев С.Б. Селективная внутриартериальная терапия тяжелого острого панкреатита // Учебно-методическое пособие для врачей. — Москва, РМАПО, 2005. — 32с.

16. Ермолов A.C. Благовестнов Д.А., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита // Учебное пособие для врачей. - Москва, РМАПО, 2005. - 34с.

17. Благовестнов Д.А., Зергетаев С.Б., Гришин Г.П., Новосёл С.Н. Внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении панкреонекроза// Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки. Материалы городского семинара - Т_№ 181, Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - 2005, - С. 48-53.

18. Горчаков В.К., Благовестнов Д.А., Новосёл С.Н., Зергетаев С.Б. Роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге острого панкреатита // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки / Материалы городского семинара - Т.№ 181, Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - 2005, — С. 53-58.

19. Ермолов A.C., Боровкова Н.В., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., Хватов В.Б. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2005. - Т.164, №6, - С.22- 28.

20. Ермолов A.C. Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А. и др. соавтор. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза// Сборник трудов - Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» -Ростов-на-Дону, 2005. - С.65.

21. Ермолов A.C. Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов ДА. и др. соавтор. Тактика лечения осложнений панкреонекроза // Тезисы докладов участников Четвертой Московской ассамблеи «Здоровье столицы» - 2005. - С. 48-49.

22. Благовестнов Д.А., Бердников ГЛ., БоровковаН.В., Гришин A.B., Ермолов A.C., Иванов ПА., Новосёл С.Н., Хватов В.Б. Прогностическая значимость параметров иммунного ответа в лечении больных тяжелым острым панкреатитом // Вестник новых медицинских технологий - 2006, Т. XIII, №1. - С.67-69.

23. Боровкова Н.В., Гришин A.B., Благовестов Д.А. и соавтор. Профилактический эффект введения внутривенного иммуноглобулина у больных с тяжелым острым панкреатитом // Проблемы гематологии и переливания крови - 2006, №1. - С.12.

24. Гришин A.B., Иванов П.А., Благовестов Д.А. Актуальные вопросы хирургического лечения острого панкреатита // Тезисы докладов Российского медицинского форума - Москва, 2006,- С.37-38.

25. Гришин A.B., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. соавтор. Рациональная тактика диагностики и лечения острого панкреатита // Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции: Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита) - Ставрополь, 2006. С.22-26.

26. Ермолов A.C. Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А. Современные патогенетические подходы в лечении острого панкреатита // Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции: Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита) - Ставрополь, 2006. С.30-36.

27. Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А. и др. соавтор. Тактика хирургического лечения острого панкреатита И Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции: Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита) - Ставрополь, 2006. - С.37-31.

28. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., Новосёл С.Н. Способ прогнозирования гнойных осложнений у пациентов с острым панкреатитом на основании данных иммунологического исследования крови // Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции: Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита) - Ставрополь, 2006. - С.92-94.

29. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Гришин A.B., Благовестнов Д.А. Комплекс иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии—Москва—2006.—№3. -С. 71-75.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - Аланиновая аминотрансфераза

АСТ - Аспарагиновая аминотрансфераза

БДС - Большой дуоденальный сосочек

БП - Билиарный панкреатит

ВЛХЭ - Видеолапароскопическая холецистэктомия

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

жкт - Желудочно-кишечный тракт

зк - Забрюшинная клетчатка

зп - Забрюшинное пространство

кпн - Крупноочаговый панкреонекроз

кт - Компьютерная томография

лдг - Лактатдегидрогеназа

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

лс - Лапароскопия

мпн - Мелкоочаговый панкреонекроз

оп - Острый панкреатит

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной

пж - Поджелудочная железа

ПН - Панкреонекроз

ппк - Парапанкреатическая клетчатка

ПС - Прогностическая система

спн - Субтотальный панкреонекроз

спон - Синдром полиорганной недостаточности

СРБ - С - реактивный белок (белок острой фазы)

ссво - Синдром системного воспалительного ответа

ТИА - Тонкоигольная аспирация

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ччхс - Чрескожная чреспеченочная

эгдс - Эзофагогастродуоденоскопия

эпст - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

эпт - Эндоскопическая папиллотомия

Подписано в печать 23 12 2006 г. Тираж 100 экз. Заказ № 3887 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел.: (495) 621-86-07 Факс: (495) 621-70-09 \ушш.а11арпм ги

Актуальность проблемы

В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии ОП стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. at al., 1999).

Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2% больных ОП (Хрячков В.В., Алферов В.А., 1995; Мамонтов В.В., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Gullo L., et al., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003).

Высокая частота «поздних» смертельных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).

Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при остром панкреатите. Остаются нерешенными и дискутабельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах острого панкреатита (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Филимонов М.И., с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1997; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999; Slavin J. et al.2001). Существуют разногласия о показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2004; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley E.L.HI, 1999).

Данные о результатах хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране остаются противоречивыми. Так, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Ермолов А.С.и соавт. 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите в большинстве случаев обусловлен рядом причин: несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений; отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; отсутствием объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразием используемых методов консервативного и хирургического лечения у больных острым панкреатитом (Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации и способах оценки тяжести острого панкреатита, трудности ранней диагностики тяжелых форм заболевания, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Указанные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита, имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.

Цель исследования Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе разработки унифицированных протоколов комплексной диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить современные проблемы, связанные с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и лечением острого панкреатита. Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных.

2. Оценить эффективность и определить диагностическую значимость различных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения острого панкреатита.

3. Изучить результаты лечения и определить эффективность различных тактических подходов и методов в лечении острого панкреатита.

4. Разработать и внедрить унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита.

5. Оценить эффективность использования разработанных протоколов комплексной диагностики и лечения острого панкреатита.

Научная новизна На современном уровне проведено изучение причин диагностических и тактических ошибок, неудач и осложнений при различных методах лечения острого панкреатита.

На основе анализа эффективности клинических, лабораторных, лучевых и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита выявлены оптимальные критерии диагностики острого панкреатита и его осложнений, и разработаны протоколы унифицированной диагностики и оценки тяжести острого панкреатита.

С учетом анализа эффективности использования различных лечебно-тактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита разработаны рациональные протоколы, позволяющие унифицировать лечебную тактику с учетом этиологии и сроков, тяжести и масштаба деструктивных осложнений при остром панкреатите.

Определены показания и противопоказания к различным методам консервативного и хирургического лечения в зависимости от этиологии и сроков заболевания, тяжести и масштаба деструктивных осложнений.

Разработаны эффективные тактические подходы и методы ранней профилактики инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции у больных тяжелым панкреатитом.

Практическая значимость работы

1. Предложен систематический объективно обусловленный подход к выбору лечебной и диагностической тактики при остром панкреатите, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, что нашло свое воплощение в протоколах диагностики и лечения острого панкреатита.

2. Внедрение протоколов диагностики острого панкреатита позволяет в максимально сжатые сроки провести первичную диагностику острого панкреатита, стратифицировать его на легкую и тяжелую форму, что уменьшает количество диагностических ошибок и сокращает время до начала лечения.

3. Использование в соответствии с разработанными протоколами для оценки тяжести острого панкреатита и масштаба некроза поджелудочной железы компьютерной томографии с болюсным контрастированием позволяет значительно снизить количество необоснованных диагностических лапароскопии и лапаротомий.

4. Применение унифицированных протоколов лечебной тактики с учетом сроков (фазы и периодов) и клинической формы острого панкреатита (легкой и тяжелой), позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита возможно только при использовании унифицированных протоколов диагностики и мониторинга острого панкреатита, разработанных на основе общепринятой клинической классификации заболевания (Атланта, 1992) с учетом стандартизированных клинико-лабораторных и инструментальных критериев тяжести острого панкреатита.

2. Объективная оценка тяжести и прогноза течения острого панкреатита, определение показаний или противопоказаний к различным методам лечения возможна только с учетом тяжести синдрома системного воспалительного ответа, оценки тяжести и прогноза заболевания по шкале SAPS и SOFA, а также оценки масштаба панкреонекроза по данным КТ-исследования с болюсным контрастированием.

3. Применение в протоколах лечения легкого острого панкреатита стандартизированной тактики за счет преимущественного использования консервативной базовой терапии с привлечением малоинвазивных методов позволяет улучшить результаты лечения больных легкой формой панкреатита.

4. Отказ от традиционных вмешательств у больных тяжелым панкреатитом в ранние сроки заболевания и преимущественное использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением малоинвазивных методов санации позволяют снизить показатели «ранней» летальности.

5. Ранняя дифференцированная консервативная программа с использованием внутриартериальной терапии у больных распространенным панкреонекрозом позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и, тем самым, снизить показатели летальности при тяжелом панкреатите.

6. Разработанные унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита могут быть широко использованы в практическом здравоохранении, так как позволяют стандартизировать лечебно-диагностический процесс и тем самым улучшить результаты лечения острого панкреатита.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ№1 МПС РОССИ и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. Кроме того, основные положения работы использованы при разработке приказа № 181от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».

На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия, лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы исследования доложены на научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2003), научно-практической конференции врачей России "Успенские чтения" (Тверь, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), четвёртой Московской ассамблее "Здоровье столицы", (Москва, 2005), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005), Международном хирургическом Конгрессе "Новые технологии в хирургии" (Ростов-на Дону, 2005), Российском медицинском форуме - 2006 "Фундаментальная наука и практика" (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Ставрополь, 2006).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а также 1 учебно-методическое и 1 учебное пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 41 таблицами. Библиографический указатель представлен 503 источниками, из них 278 - иностранные авторы.

ВЫВОДЫ

1. Использование Международной классификации (Атланта, 1992) и стандартизированных диагностических критериев острого панкреатита позволяют, снизить количество диагностических ошибок, при поступлении на 6,8%; при диагностике билиарного панкреатита на 11,6%; при стратификации на легкую и тяжелую форму заболевания на 4% и сократить средние сроки до качала проведения интенсивной терапии на 5,7 часа,

2. Комплексная диагностика и мониторинг течения тяжелого панкреатита с учетом клннико-лпбораторных проявлений ССВО, шкал SAPS и SOFA, данных КТ-исследования н диагностической тонконголыюй аспирации под Y3-наведсинем позволяют: во-первых, снизить количество необоснованных лапароскопии в 6 раз и ранних лацаротомий в 9 раз, во-вторых снизить Количество несвоевременно диагностированных; асептических деструктивных осложнений на 10%; гнойно-деструктивных осложнений на 22,9%; системных осложнений острого панкреатита на 14,4%.

3. Применение при лечении легкого панкреатита стандартизированной этнопатогенетической тактики за счет преимущественного использования консервативной базовой терапии с при влечением чрескожных и эндоскопических вмешательств позволяет избежать смертельных исходов и снизить количество общих осложнений у больных легким ОП на 0,7%,

4. Отказ от традиционных хирургических вмешательств в фазу токсемии и использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением активных методов дегоксикашш и ннюшшшос методов санации позволяет снизить показатели «ранней» летальности при тяжелом остром панкреатите иа 5%.

5. Ранняя иммунотерапия при неблагоприятном иммунологическом прогнозе, выявленном на ранних сроках заболевания, позволяет снизить количество гнойных осложнений при тяжелом панкреатите на 12,1%,

6. Адекватная (не позже 48 часов от начала заболевания) внутрилртернальная терапия н в то же время системная антибнотнкотералня позволяют снизить частоту развития гнойных осложнений при распространенном панкреонекрозе с 60,3% до 33,3%, общую летальность с 27,6% до 13,3%.

7. Применение в фазу деструктивных осложнений тяжелого панкреатита для санации очагов асептической деструкции чрескожных вмешательств и, вместе с тем, использование для санации гнойных очагов преимущественно традиционных операций позволяют уменьшить общую и послеоперационную летальность при тяжелом остром панкреатите на 5,8% и 7,1% соответственно.

8. Внедрение в работу хирургических клиник разработанных унифицированных протоколов диагностики и лечения острого панкреатита, в зависимости от сроков, тяжести и распространенности деструктивного процесса, позволяет снизить общую летальность при остром панкреатите с 3,9%, до 2,7%, послеоперационную летальность с 14,3%, до 11,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика н лечение острого панкреатита должны проводиться по унифицированным протоколам с учетом этнологии и тяжести острого панкреатита, сроков заболевания н масштаба деструктивного процесса

2. Для первичной диагностики острого панкреатита в приемном отделении (первые 7 суток от начала заболевания} должны быть использованы клннико-лабораторные н инструментальные диагностические критерии острого панкреатита; типичные этиологические и клинические данные; данные УЗИ; данные обзорной R-графии грудной клетки и брюшной полости; данные ЭГДС; наличие гиперамилаземни и/или гнперамилазурни.

3. После верификации острого панкреатита должка быть проведена перви чпая стратификация заболевания на легкую и тяжелую форму на основе Международной классификации (Атланта, 1992) по следующим клиннко-лабораторным критериям: перитонсалышй синдром н/или наличие «кожиых» симптомов (гиперемия лица, мраморность и др); признаки синдрома системного воспалительного ответа (характеризуется 2 или более клиническими признаками температура тела >38flC или <Зб9С, ЧСО90 ударои/мин-. ЧДЦ>20/мин„ лейкоциты>12х10'/д. или < 4,0х10*/л или незрелые формы> 10%); высокое содержание С-реактивного белка в сыворотке крови > 120 мг/л; признаки органной недостаточности: шок (систолическое АД<90 мм. рт. ст); дыхательная недостаточность (ЧДД>20/мин); почечная недостаточность (олигоанурия); печбночиая недостаточность (желтушное окрашивание кожных покровов и склер); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); признаки желудочно-кишечного кровотечения,

4. Окончательная оценка тяжести острого панкреатита должна быть проведена в отделении реанимации а течение первых 12 часов госпитализации, параллельно с лечебными мероприятиями, на основе прогностических систем SAPS и SOFA. Окончательная топическая диагностика и оценка масштаба некроза ПЖ должна быть проведена не позднее 48 часов с момента госпитализации больного в отделение реанимации, но не ранее 2 суток от начала заболевания (время формирования некроза). При этом КТ-нсследование с болюсным контрастированием играет ведущую роль в реальной оценке масштаба некроза ПЖ н прогнозе течения острого панкреатцта.

5, Основой лечебной тактики прн легкой форме острого панкреатита является консервативная базовая терапия в условиях хирургического отделения с привлечением, по показаниям, малоинвазивных (чрескожных н эндоскопических) методов: а) при бнлиарном панкрсал!те, с не купирующимся в течение б часов, болевым синдромом или нарастающей билиарной гнпертсизин, с целью ликвидации билнопанкреатического блока, показана срочная, в пределах 48 часов от начала заболевания, эндоскопическая папнлотомня, которая должна проводиться без ретроградной холангнографин! Прн невозможности ее выполнения, необходимо произвести антеградную чреспузырнуто нлн чреспеченочиую декомпрессию желчного дерева. б) нарастающая картина острого деструктивного холецистита и неэффективность консервативного лечения в течение 3 суток является показанием для срочной ЧЧХС с послсдуюшЬм этапным лечением ЖКБ; в) при отсутствии эффекта от проводимой базовой терапии в течение 6 часов и появлении хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита, следует перевести больного в отделение реанимации и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту,

6, На заключительном этапе лечения легкого билнврного панкреатита у больных ЖКБ для профилактики рецидива ОП должна быть произведена холецистэктомия. Идеально, сразу после купирования острых явлений, в течение той же самой госпитализации. У пациентов с высоким операционным риском в качестве палнативного вмешательства для профилакти кн рецидива билнарного ОП должна быть выполнена ЭПСТ.

7, Основой лечебной тактики в первые 7 суток заболевания прн тяжелом панкреатите является: отказ от ранних, традиционных хирургических вмешательств; проведение патогекстнческн обоснованной консервативной программы с привлечением, по показаниям, экстракорпоральной детоксикации и малоинвазивных (чрескожных или лапароскопических) санационных вмешательств с учетом объективного 12-ти часового мониторинга прогноза заболевания по шкалам SAPS и SOFA.

8. С целью профилактики инфицирования у больных с распространенными прогрессирующими формами тяжелого панкреатита в состав консервативной программы лечения необходимо включить раннюю (не позднее 48 часов от начала заболевания) внутриартериальную инфузионную терапию, в том числе антибактериальную. При неблагоприятном иммунологическом прогнозе, выявленном в первые сутки заболевания, необходимо проводить иммуномодулирующую терапию в соответствии с характером иммунных нарушений.

9. Узловым моментом диагностики осложнений тяжелого панкреатита в асептический период заболевания (после 7 суток заболевания) является своевременная верификация и мониторинг асептических жидкостных скоплений и панкреатического инфильтрата по данным КТ и УЗИ и, в то же время, на фоне проявлений синдрома системного воспалительного ответа, ранняя диагностика инфицирования с помощью тонкоигольной аспирации.

10.Основой лечебной тактики в асептический период заболевания должна быть консервативная программа с привлечением для санации очагов асептической деструкции чрескожных пункционных и дренирующих вмешательств, а при формировании очагов завершенной асептической секвестрации (не ранее 2 недель) - использование традиционных «закрытых» дренирующих операций. а) При очаговых поражениях (в пределах 2-х анатомических зон забрюшинного пространства), при условии адекватной топической диагностики, в качестве доступа может быть применён доступ с использованием инструментального набора «Мини-ассистент». б) При распространенном деструктивном процессе (более 2-х анатомических зон забрюшинного пространства) должны использоваться традиционные широкие доступы (лапаротомия или люмботомия).

11 .Основой хирургической тактики в период гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита является срочная традиционная дренирующая операция. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является секвестрэктомия, которая может быть одномоментной (при завершенной секвестрации) или многоэтапной (при не завешенной секвестрации) с формированием для программных санаций ретроперитонеостомы. а) При очаговых гнойных поражениях (в пределах 2-х анатомических зон забрюшинного пространства), в качестве доступа, при условии адекватной топической диагностики, может быть применён мини-доступ с использованием инструментального набора «Мини-ассистент». б) При распространенном гнойно-деструктивном процессе (более 2-х анатомических зон забрюшинного пространства) должны использоваться традиционные широкие доступы, предпочтительно забрюшинные.

12.Чрескожное дренирование, в период гнойно-деструктивных осложнений тяжелого панкреатита, может быть использовано только при санации отграниченного гнойного очага без крупных секвестров (инфицированная острая псевдокиста или панкреатогенный абсцесс), в остальных случаях оно бесперспективно.

255