Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная диагностика и лечение гемангиом и обширных ангиодисплазий головы и шеи

На правах рукописи

ЩЕРБИНИН Александр Сергеевич

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ И ОБШИРНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Специальности: 14.00.21 - Стоматология

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 пит

оронеж - 2008

003447544

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Ольшанский Михаил Сергеевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич; Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ковалев Сергей Алексеевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 октября 2008 года в_часов в конференц-зале

на заседании диссертационного совета Д 208 009.01 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Автореферат разослан « » сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Диагностика и лечение патологических сосудистых образований головы и шеи является одной из сложнейших и далеко нерешенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.

Среди доброкачественных новообразований головы и шеи ангиодисплазии выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 5% всех заболеваний сосудов (A.B. Ситников, 2002). Под ангиодисплазиями понимают пороки развития кровеносных и лимфатических сосудов, возникающие в процессе эмбриогенеза, которые ранее ошибочно обобщали термином «гемангиома» (И.Х. Рабкин, A.J1. Матевосов, JI.H. Готман, 1987). Частота встречаемости ангиодисплазий с локализацией в области головы и шеи по данным разных авторов колеблется от 5-8% до 14% от их общего количества (И.Л. Циклин, 2006; V. Jain, S. Singh, 2002; A.B. Ситников, 2002). В настоящее время термины «ангиодисплазия» и «мальформация» в среде сосудистых хирургов считаются практически идентичными, хотя некоторые патоморфологи считают, что при употреблении термина «дисплазия» создается некоторое впечатление о гиперпролиферативности процесса, и поэтому второй термин более точно отражает сущность проблематики. С другой стороны, в термине «ангиодисплазия» уже есть упоминание об анатомическом субстрате болезни, что еще больше усиливает его значение (при употреблении термина мальформация необходимо его дополнять прилагательным «сосудистая»).

Определенная путаница в литературе и ошибки в практической деятельности связаны в определенной мере с не совсем корректным частым упоминанием термина «гемангиома». В настоящее время под этим термином подразумевается гиперпролиферативный (опухолевидный) процесс сосудистого генеза. Гемангиомы - достаточно распространенные доброкачественные новообразования и встречаются от 1 -7% до 20% от общего вида опухолей мягких тканей (И.И. Казаченко, 1988; Т. Яргиелло и др., 2000; В.Н. Голованов, 2004). Наиболее часто они локализуются на лице, составляя от 60 до 80% общего числа гемангиом (Н.И. Краковский, В.А. Таранович, 1974; И.И. Казаченко,1988; P.M. Догужиева, 1994; A.A. Гришин, 1996; Е. Malan, 1964). Употребление этого термина при упоминании о врожденных пороках развития сосудов часто встречается в клинической практике, несмотря на то, что в этом смысле он является логически неверным (В.Н. Дан, А.И. Щеголев, C.B. Сапелкин, 2006).

Ангиодисплазии и гемангиомы, располагаясь на лице и шее, помимо функциональных и эстетических проблем, представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут возникать интра- и послеоперационные профузные кровотечения с возможным смертельным исходом (D. Davidson, M. Egbert, R. Myall, 1984), часто возникают нарушения функции органа, которые могут создавать непосредственную угрозу жизни пациента или вызывать психические отклонения (Ю.И. Вернадский, 1970; B.C. Дмитриева и др., 1985; F.X. Paletta, 1985). Наряду с этим высока и частота

\

\

рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области неразрывно связано с широким внедрением в клиническую практику различных современных методов медицинской визуализации и цифровой обработкой изображения, позволяющих не только повысить качество диагностического изображения, но и провести динамический анализ функции. Значительный вклад в развитие проблемы лечения ангиодисплазий и гемангиом внесли специалисты в области лучевой диагностики и эндоваскулярной хирургии. Привлечение к диагностике и лечению ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи челюстно-лицевых хирургов, сосудистых, пластических хирургов, нейрохирургов, радиологов, а также оториноларингологов и дерматологов, дает ощутимые результаты. В настоящее время мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению обеспечивает наибольшую эффективность (M.S. Persky, A. Berenstein, N.L. Cohen, 1984; M.W. Erdmann [et al.], 1995; G.M. Breviere [et al.], 1995; D. Van Zele [et al.], 2001; G. Schroth [et al.], 2002; O. Diarra [et al.], 2003; U. Ernemann [et al.], 2003).

Изложенное выше обуславливает актуальность и клиническую значимость настоящего исследования, основной целью которого является обобщение собственного клинического опыта и поиск путей повышения эффективности диагностики и лечения обширных патологических сосудистых образований, локализующихся в области головы и шеи.

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» «Современные методы и технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта».

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи, путем научно обоснованного анализа результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств и внедрения в практику комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов хирургического лечения патологии (ранее называемой «гемангиомой») лица и шеи за период с 1996 -2004 гг. (на основании изучения архивных материалов кафедры).

2. Внедрить в клиническую практику алгоритм использования современны} методов медицинской визуализации при патологических сосудисты? образованиях головы и шеи, рассмотрев детально роль селективной ангиографш как завершающего этапа обследования больного.

3. Оценить возможности метода эндоваскулярной селективно! микроэмболизации афферентных сосудов в комплексном лечении ангиодисплази! и гемангиом лица и шеи при их сложной анатомической локализации и рецидива: заболевания после ранее проведенного лечения за период 2005-2008 гг. (га данным собственных исследований).

4. Предложить для широкого использования в клинической практике комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению патологических сосудистых образований лица и шеи.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом числе наблюдений разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм, позволяющий детально визуализировать патологические сосудистые образования лица и шеи. Дана оценка методу эндоваскулярной селективной микроэмболизации афферентных сосудов в комплексном лечении пациентов с гемангиомами и ангиодисплазиями головы и шеи. Внедрен в практику комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению сосудистых мальформаций головы и шеи.

Практическая значимость

Обоснована и подтверждена целесообразность использования комплексной лучевой диагностики, включающей в себя ультразвуковые, рентгенотомографические и рентгеноэндоваскулярные методы исследования. Продемонстрирована высокая эффективность предоперационной эндоваскулярной селективной микроэмболизации афферентных сосудов, позволяющей значительно уменьшить кровопотерю во время основного этапа хирургического лечения. Доказана возможность использования суперселективной эндоваскулярной микроэмболизации афферентных сосудов в качестве альтернативы радикальному хирургическому вмешательству. Подчеркнута необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с ангиодисплазиями и гемангиомами головы и шеи.

Внедрение в практику

Предложенные комплексные методы диагностики и лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий внедрены в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургией №2 (клиника кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко») и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Результаты исследований используются в учебно-методической работе кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургии и кафедры хирургии №2 ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Положения, выносимые на защиту

1. Использование современных методов в визуализации сердечнососудистой системы играет решающую роль в определении тактики диагностики и лечения обширных ангиодисплазий головы и шеи.

2. Комплексный подход, включающий на различных этапах использование эндоваскулярных и эндохирургических вмешательств, склерозирующей терапии, обеспечивает наибольшую эффективность лечения и уменьшает частоту рецидивов.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на: IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы

госпитальной медицины» (Севастополь, 2006); I Всероссийской конференции молодых ученых, стоматологическая секция (Воронеж, 2007); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные технологии» (Воронеж, 2007); научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия; современные технологии, новые возможности» (Махачкала, 2007); III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2007); конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко, 75-летию Заслуженного деятеля науки, профессора В.И. Булынина и 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Болонья - Италия, 2008).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, стоматологии ИПМО, хирургии №2 ИПМО, оториноларингологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (Воронеж, 3 июля 2008).

Публикации по теме исследования По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и списка использованной литературы. Основная часть работы изложена на 125 страницах, содержит 38 рисунков, 9 таблиц и 1 схему. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками, 9 таблицами и 1 схемой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений В отделении челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы (ГУЗ ВОКБ №1) - клинической базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им H.H. Бурденко за период с января 1996 по июнь 2008г. было обследовано и оперировано 113 больных с сосудистыми образованиями (гемангиомами и ангиодисплазиями) головы и шеи. В ходе исследования проведен анализ архивного материала за период с 1996 по 2004 гг., изучены истории болезни 80 больных. Данные архива рассмотрены с целью контрольного обследования, оценки характера прогрессирования заболевания (при отказе пациента от лечения), оценки радикальности хирургического лечения в сроки от 1 года до 10 лет после первичного обращения, а также анализа гистологического материала, полученного во время хирургического лечения.

Также в период с 2005 г. по 2008г. выполнены исследования у 33 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, обратившихся первично (п=29), и 4-х пациентов, обратившихся повторно в указанный период времени.

Под нашим наблюдением находилось 113 больных. Из них мужчин - 45 (40%), женщин - 68 (60%). Возраст пациентов был от 15 до 85 лет. Средний возраст составил 48 ± 19 лет. В табл.1 представлено распределение больных по возрасту.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту _

ПОЛ ВОЗРАСТ Общее число

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Мужчины 5 10 - 8 5 6 11 45

Женщины 4 13 11 8 6 15 11 68

Всего 9 23 11 16 11 21 22 113

Из приведенных данных видно, что при анализе распределения больных по возрасту, группа является с позиций статистического анализа неоднородной и не подчиняется закону нормального распределения. Отмечены два возрастных пика. Моложе 40 лег было 38% пациентов. Из них большая часть пациентов (20,4%) находилась в возрасте от 20 до 29 лет. Средний возраст в данной возрастной группе у мужчин составил 23 ± 3,2 года, что соответствует наибольшей трудоспособности и социальной активности, а у женщин - 25 ± 4,3 г., что соответствует периоду репродуктивности организма.

Второй пик составила группа возрастных больных от 40 до 83 лет (средний возраст 61,3 ± 7,9г.) Из них в возрасте 70 лет и старше (19,4%), что соответствует пожилому возрасту и определяет наличие общей соматической патологии.

Городские жители (п=64), постоянно проживающие в г. Воронеже, составили - 57%. Сельские жители и лица из других областей, с которым трудно в последствии было установить контакт и проследить результаты лечения, составили, соответственно - 43%. Следует отметить, что из 14 больных с врождённой патологией 10 (71%) являлись жителями других областей и только лишь четверо - жителями г.Воронежа. Последнее обстоятельство свидетельствует об объективных организационных сложностях при диагностике и оценке отдаленных результатов лечения данной патологии в поздние сроки обращения.

Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений

Из анамнеза уточняли возраст, в котором впервые появилась данная патология. Выявляли жалобы на изменения цвета кожи, её тургора, увеличения объема мягких тканей лица, время появления сосудистого рисунка, кровотечения из патологического образования, их характер и продолжительность, наличие болей и их интенсивность, нарушение функции органов в зависимости от локализации сосудистого новообразовании. У пациентов обратившихся к нам повторно выявляли жалобы на наличие косметических дефектов, связанных с послеоперационными рубцами и деформациями или рецидивом заболевания.

Во всех (п=113) случаях больные предъявляли жалобы на наличие объемного образования в области лица или шеи, которое увеличивалось в размерах. Связь роста сосудистого образования с травмой, гормональным сдвигом, нервным стрессом отмечали у 89% (п=101) пациентов. У 16 (14%) больных отмечались сильные кровотечения при травмировании образования. У 6 (5,3%) - отмечались боли в области увеличивающейся ангиодисплазии. На рецидив заболевания после ранее проведенного лечения жаловались 18 (16%) человек.

При внешнем осмотре больных с гемангиомами и ангиодисплазиями головы и шеи отмечено во всех случаях наличие опухолевидного образования. При пальпации зоны патологического процесса у 39 (28%) больных отмечались пульсация и систолическое дрожание различной интенсивности. При аускультации при этом определялся систолический или систоло-диастолический шум в зоне поражения.

Мы провели анализ типа выявленной патологии в зависимости от сроков начала заболевания (табл.2). При анализе архивных данных в историях болезни сроки начала заболевания не были указаны у 20 человек.

Таблица 2

Распределение больных с ангиодисплазиями и гемангиомами лица и шеи в

зависимости от сроков заболевания (п=93)

Сроки заболевания От 1 месяца до 1 года От 1 года до 5 лет Более 5 лет

Число больных 39 (42%) 23 (24,7%) 31 (33,3%)

В срок от 1 месяца до 1 года возникновение заболевания было отмечено у 39 (42%) пациентов (средний срок 3,2 ± 1,6 месяца). У всех этих пациентов заболевание затрагивало только одну анатомическую область и, как правило, было поверхностным. Лечение путем хирургического иссечения во всех случаях не вызывало никаких трудностей.

В срок от 1 года до 5 лет возникновение заболевания было отмечено у 23 (24,7%) пациентов. Средний срок заболевания у них составил около трех лет (34,2 ± 14,2 месяца). В этой группе распространение заболевания также ограничивалось одной анатомической областью. Однако в процесс были вовлечены не только поверхностные, но и глублежащие ткани.

Продолжительность заболевания более 5 лет отмечали у одной трети (33,3%) всех наблюдаемых. Как правило, у большинства из них отмечались патологические изменения давностью свыше 25 лет. У 14 (45%) лиц этой группы патология отмечалась с момента рождения. Их лечение представляло наибольшие трудности.

Наиболее часто вовлекаемыми анатомическими областями в наших наблюдениях (табл.3) были: язык и нижняя губа (п=25), далее - верхняя губа (п=17), щечная область (п=15) и слизистая щечной области (п=16), околоушно-жевательная область (п=12), шея (п=9), поднижнечелюстная область (п=8). В остальных анатомических областях ангиодисплазии отмечали с частотой от 1 до 4-х случаев.

Таблица 3

Частота встречаемости ангиодисплазии и гемангиом в зависимости от

анатомической локализации

Локализация Число наблюдений

Язык 25 (7*)

Нижняя губа 25 (7*)

Верхняя губа 17(6*)

Слизистая щечной области 16 (8*)

Щечная область 15 (7*)

Околоушно-жевательная область 12 (8*)

Шея 9(4*)

Поднижнечелюстная область 8(6*)

Подъязычная область 5(2*)

Слизистая дна полости рта 4(3*)

Периорбитальная область 4(3*)

Подбородочная область 4(3*)

Слизистая твёрдого и мягкого нёба 4(1*)

Ухо 4(2*)

Верхняя челюсть 3

Слизистая альвеолярного отростка н/ч 3*

Слизистая альвеолярного отростка в/ч 3(1*)

Лобная область 2

Нижняя челюсть 2*

Височная область 2(1*)

Крыло носа 2(1*)

Скуловая область 2(1*)

Тримечание: * - отмечено число случаев, когда помимо указанной локализации 1аблюдалось вовлечение в процесс и других анатомических областей.

При оценке распространенности процесса (табл.4) отметили вовлечение только одной анатомической зоны у 95 (84%) из 113 больных. У 18 (16%) имело лесто обширное поражение челюстно-лицевой области.

Таблица 4

Распространенность патологического процесса _

Число вовлеченных анатомических областей ОДНА ДВЕ ТРИ ЧЕТЫРЕ ПЯТЬ И БОЛЕЕ

Число больных 95 (84%) 6 (5,3%) 3 (2,6%) 4 (3,5%) 5 (4,4%)

Методы визуализации Ультразвуковые методы исследования

При помощи ультразвуковых методов обследовано 33 пациента из числа обратившихся к нам впервые и 4 пациента, из числа ранее обращавшихся в клинику по поводу данного заболевания. Исследования проводили на аппарате Acusón Хр128 (США), с использованием линейных датчиков с частотой колебаний 5,0-7,5 МГц и длиной излучающей поверхности 38 и 64 мм. Каждое исследование проводилось в режиме дуплексного сканирования с цветовым

допплеровским картированием, что позволяло получить данные о локализаций, структуре и гемодинамической активности сосудистых образований.

Компьютерная томография Компьютерная томография проводилась у 10 больных из числа обратившихся в клинику в период с 2005г. по 2008 г. Исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «SOMATOM Emotion» фирмы «Siemens» (Германия) в нативном варианте и с использованием контрастного усиления, со срезами толщиной 2 и 5 мм в аксиальной проекции и соответствующим шагом. Для контрастного усиления применялись неионные контрастные вещества «Омнипак», фирмы «Nycomed» (Австрия-Дания) и «Ультравист», фирмы «Schering» (Германия). Показанием к проведению компьютерной томографии было уточнение степени распространенности сосудистого новообразования и оценка состояния глубьлежащих тканей, в том числе костной.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (MPА)

Данное исследование проводилось у 10 пациентов, обратившихся впервые и еще у двоих, ранее обращавшихся за лечением. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «SIGNA 1.5Т EXCITE» фирмы «General Electric» (США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Выполнялись Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Стандартными проекциями являлись аксиальная, фронтальная и сагиттальная. Обязательно выполнялась трехмерная реконструкция изображения (3D), позволяющая более детально рассмотреть сосуды в зоне интереса. Следует отметить, что данное исследование использовалось при объёмных сосудистых образованиях, занимающих 3 и более анатомических областей. Кроме того, в нашем исследовании проводилась МРТ-ангиография с использованием контрастного препарата «Магневист» фирмы «Shering» (Германия). Приложение «Advanced Vessel Analysis» применялось для быстрого, точного и воспроизводимого количественного анализа сосудов по данным трехмерной МРТ-ангиографии.

Ангиографические исследования Данный вид исследования планировался челюстно-лицевым хирургом, но выполнялся в рентген-операционной совместно с сердечно-сосудистым хирургом. Ангиографические исследования включали селективную ангиографию и при необходимости - прямую пункционную ангиографию. Все селективные' ангиографические исследования выполнялись у 37 пациентов на ангиографе «Angiostar Plus», фирмы «Siemens» (Германия) в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (DSA), с использованием нейонных контрастов «Ультравист», фирмы «Schering» или «Омнипак», фирмы «Nycomed» (Австрия-Дания), вводимых в целевые сосуды вручную через специально моделируемые катетеры, размером 3F и 5F, фирмы «Cook» (США). Все вмешательства проводили через трансфеморальный доступ после установки интрадюсера 6F в правой общей бедренной артерии по методу Сельдингера. Катетеры по J-образному проводнику 0,035", проводили через интрадюсер ретроградно потоку крови в дугу аорты и далее - в соответствующую сонную артерию. Во всех случаях выполнялось последовательное ангиографическое исследование. После выполнения ангиографии общей сонной артерии (ОСА), осуществляли

8

селективную ангиографию наружной сонной артерии (НСА), а затем суперселективную катетеризацию афферентных ветвей ангиодисплазии или гемангиомы.

Прямую пункционную ангиографию осуществляли путем введения контраста непосредственно в сосуд, питающий аномалию, или отдельные его ветви. Данный вид диагностики выполнялся у 6 пациентов.

Методы лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий головы и шеи По поводу ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи лечение проводилось у 100 человек.

Хирургическое лечение проводилось по стандартным методикам, используемым в челюстно-лицевой хирургии у 80 (80,0 %) больных.

Склеротерапия по методу Холдина с применением 70 % раствора этилового спирта в качестве первого этапа лечения с последующим хирургическим иссечением использовалась у 8 больных.

Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) осуществлялась сразу после ангиографического исследования у 14 пациентов на том же оборудовании, по методикам описанным ранее. Для окклюзии афферентных сосудов ангиодисплазии использовались только официнальные эмболизирующие препараты - поливинилапкоголь (PVA) и гидрогель «Эмбокс». Размеры и форму эмболизирующих частиц подбирали индивидуально в соответствии с диаметром афферентного сосуда по ангиографической картине.

Селективная эндоваскулярная микроэмболизация применялась у 4 пациентов как самостоятельный метод лечения. Сочетание данного метода с последующим хирургическим удалением образования проводилось 9 пациентам, а в сочетании со склерозирующей терапией при помощи этоксисклерола (0,05 %) - у 3 пациентов. В качестве комплексной терапии одному пациенту выполнялось хирургическое лечение, селективная РЭО и склеротерапия. Склеротерапия с применением этоксисклерола в качестве монотерапии применялась у одного пациента.

Методы статистического анализа

Поскольку характер распределения большинства изучаемых нами показателей не подчинялся закону нормального распределения, оценку достоверности проводили при помощи непараметрических методов. Исходные данные заносили в электронные таблицы Statistica for Windows 6.0 и в пакете базовой статистики производили сравнение относительных величин в изучаемых выборках по критерию Лапласа. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты комплексной диагностики

При помощи ультразвуковых методов обследовано 33 пациента, из числа больных, обратившихся впервые в клинику с 2005 по 2008 гг., и 4 пациента из числа ранее обращавшихся в клинику по поводу данного заболевания.

В комплекс диагностических методов при подозрении на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи на первом этапе обследования включались ультразвуковые методы исследования: дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование патологического образования, а также

9

ультразвуковую допплерографию экстракраниальных артерий, дополненную при необходимости транскраниальным допплеровским исследованием.

В результате комплексных ультразвуковых исследований установлен ряд критериев, отражающих наличие АВ АДП: линейная и объемная скорости кровотока (ЛСК и ОСК) в брахиоцефальных артериях (ОСА, НСА, ВСА, поверхностная височная, надблоковая, позвоночная, лицевая и угловая артерии), диаметр артерий, форма волны допплерограммы. При любой форме АВ АДП увеличивается ЛСК и ОСК по исследуемым артериям. Величина ЛСК прямопропорциональна ОСК. По мере увеличения скоростных показателей происходит увеличение диаметра сосуда. При этом регистрировали увеличение диастолической составляющей, изменение формы волны допплерограммы, что обусловлено низким периферическим сопротивлением. Увеличение скорости кровотока может быть незначительным при малой величине артериовенозного сброса и значительно возрастать при большой.

Увеличение ЛСК в бассейне одной сонной артерии наблюдали при односторонней локализации процесса и небольшой его распространенности, клинически проявившихся в одной из анатомических областей головы и шеи (микрофистулезной форме). Увеличение ЛСК по обеим сонным артериям наблюдалось при макрофистулезной форме поражения с двусторонним вовлечением одной из ветвей НСА, клинически проявлявшемся локализацией патологического процесса в средней части лица или головы. В кровоснабжении ангиоматозно-измененных тканей принимали участие ветви обеих наружных сонных артерий (язык, поднижнечелюстная область, область губ, щечная область). Полученные данные свидетельствуют о том, что скорости кровотока в большей степени увеличены при двустороннем поражении или наличии макрофистулезной формы поражения. Данный факт связан с наличием у этих больных значительного артериовенозного сброса крови и низкого периферического сопротивления.

Из 33 пациентов, у 8 выявлена микрофистулезная, у 5 макрофистулезная формы АВ АДП, а у 8 пациентов отмечались локальные гемодинамиеские изменения по ветвям НСА при нормальных скоростях кровотока. У остальных были выявлены различные формы гемангиом.

Исходя из вышеизложенного, мы выделили несколько особенностей ультразвуковой диагностики. При макрофистулезных формах, т.е. при увеличении ОСК по ОСА исключение гемодинамических изменений со стороны ВСА указывает на участие только ветвей НСА в питании ангиоматозно-измененной ткани, и является показанием к проведению селективной ангиографии НСА. При нормальных показателях скоростей кровотока по ОСА и НСА, увеличение ЛСК в одной из ветвей НСА указывает на наличие микрофистулезной формы и является показанием к суперселективной ангиографии.

Таким образом, УЗ методы диагностики дают большие возможности правильной оценки состояния гемодинамики внутричерепных сосудов, на основании которой можно заподозрить участие ВСА в кровоснабжении ангиоматозной ткани экстракраниальной локализации. Данный метод исследования позволяет определить показания к суперселективной или

Селективной ангиографии, при которой выявляется точная анатомическая 1 локализация сосудистой аномалии и степень ее распространения. Использование комплекса ультразвукового исследования при АВ АДП головы и шеи позволяет отдифференцировать микрофистулезную форму АВ от В АДП, что дает возможность правильного выбора наиболее эффективного метода лечения.

Компьютерная томография проводилась у 10 больных из числа пациентов обратившихся в клинику с 2005 по 2008 гг. Показанием к проведению компьютерной томографии было уточнение степени распространенности ангиоматозно-измененной ткани по анатомическим областям и оценка состояния глубжележащих тканей. Данные компьютерной томографии во всех случаях позволили дифференцировать АВ форму АДП от других гиперваскулярных образований головы и шеи, позволили точно определить анатомическую распространенность процесса, исключить или подтвердить поражение ангиоматозным процессом окружающих анатомических структур и органов, особенно при подозрении о его проникновении в костную ткань. Во всех случаях артериовенозной формы ангиодисгшазии определялась деформация той или иной анатомической области за счет увеличения массы мягких тканей, В зоне интереса определялся конгломерат сосудов, образующих ангиоматозные узлы плотностью на нативных сканах от 18 до 66 единиц >Хаунсфилда (Н), при использовании КТ с контрастированием плотность образования увеличивалась в среднем до 185±28 Н. Практически всегда определялись афферентные и дренирующие сосуды, хотя в некоторых случаях из-за большой массы ангиоматозных тканей визуализация последних была затруднена. Применение контрастного усиления позволило судить о форме АВ АДП по скорости наступления контрастирования дренирующих вен.

При АВ АДП из 2 обследованных у одного ангиоматозное образование проникало в костную ткань (нижнюю челюсть), а у другого тесно прилегало, но не проникало в костную ткань (верхней челюсти).

При В АДП из 8 обследованных у 3 ангиодисплазия частично проникала в мышечный слой, в остальных 5 случаях ограничивалась распространением в пределах мягких тканей.

Несмотря на то, что компьютерная томография не дает информации об уровне анасгомозирования сосудов, это не уменьшает диагностической ценности данного метода исследования, а в случаях В АДП позволяет отказаться от проведения ангиографии.

Магнитно-резонансная томография выполнялась у 10 пациентов, обратившихся впервые, и 2-х больных, ранее обращавшихся за лечением. Данный вид исследования использовался с целью уточнения объема локализации ангиоматозного поражения.

При исследовании выполнялись Т1- и Т2-взвешенные последовательности, в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Обязательно выполнялась трехмерная реконструкция изображения (3D), позволяющая более детально рассмотреть сосуды в зоне интереса. Следует отметить, что данное исследование использовалось при объёмных сосудистых новообразованиях, занимающих 3 и более анатомических областей. Также в нашем исследовании использовалась МР-ангиография у 4 пациентов с обширными ангиодисплазиями. Приложение

Advanced Vessel Analysis использовалось для быстрого точного и

И

воспроизводимого количественного анализа сосудов по данным трехмерной МР-ангиографии.

Ангиографическое исследование планировалось совместно с челюстно-лицевым хирургом, но выполнялось рентгенохирургом.

Данный вид исследования включал селективную ангиографию в режиме дигитальной субтракции (ДСА) ветвей наружной сонной артерии и пункционную агиографию.

Исследования по методу Сельдингера выполнялись у 37 пациентов. Все манипуляции осуществлялись с использованием специально моделируемых катетеров размером от 5F до 6F и проводников, которые проводили через интрадюсер ретроградно потоку крови в дугу аорты и далее - в соответствующую сонную артерию. Во всех случаях выполнялось последовательное ангиографическое исследование. После выполнения ангиографии общей сонной артерии (ОСА) осуществляли селективную ангиографию наружной сонной артерии (НСА), а затем суперселективную катетеризацию афферентных ветвей АДП или гемангиомы. Введение контраста осуществляли селективно непосредственно в сосуд, питающий аномалию, или отдельные его ветви.

Следует отметить, что при обычной неселективной съемке и без использования режима дигитальной субтракции не всегда удавалось выявить все особенности сосудистого рисунка.

Пункционную ангиографию выполняли 6 пациентам. Данный метод исследования осуществлялся путем введения контраста непосредственно в сосудистое новообразование под контролем ангиографии. Анализ полученных ангиограмм, а именно кровоснабжения крупными сосудами новообразования, применялся при использовании склеротерапии.

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы лучевой , визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и МРА, не говоря уже о селективной ангиографии. Данные методы диагностики позволяют судить о характере роста, глубине прорастания (инфильтрации) в окружающие ткани и органы.

Учитывая характер разобщенных наблюдений, при использовании вышеперечисленных методов исследования, проведен анализ результатов применения современных методов лучевой визуализации, а также литературных данных. На основании вышеизложенного нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм использования современных методов диагностики пациентов с обширными ангиодисплазиями головы и шеи (схема 1).

Схема 1

Результаты хирургического и комплексного лечения

Из 113 обследованных больных первоначально отказались от лечения 15 (13,3 %). Впоследствии обратились за лечением двое из них. Таким образом, лечение по поводу ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи в наших наблюдениях проводилось у 100 больных. В том числе 20 человек были пролечены повторно по поводу рецидивов заболевания.

Хирургическое лечение проводилось у 80 человек. Иссечение сосудистого образования было выполнено у 67 больных, прошивание сосудистого образования с последующим иссечением у 3-х человек. У 9 пациентов производилось иссечение ангиоматозных тканей и выполнялась реконструктивно-пластическая операция с замещением дефекта местными тканями. У одного больного была выполнена перевязка наружной сонной артерии с последующим иссечением сосудистого образования.

Критерии оценки результата хирургического лечения ангиодисплазий и гемангиом включали: радикальность вмешательства при хорошем косметическом эффекте и отсутствии рецидивов заболевания - хороший результат; радикализм вмешательства при наличии косметических дефектов, но без рецидивов заболевания - удовлетворительный результат; наличие рецидивов заболевания -неудовлетворительный результат.

Руководствуясь этими критериями, в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов был отмечен хороший или удовлетворительный результат. Считаем необходимым отметить, что скорость роста ангиодисплазий различная, поэтому в среднем, через 6 мес. после операции наблюдали хороший результат хирургического лечения у 34-х из 80 (42,5 %) пациентов и удовлетворительный результат у 28 (35 %) пациентов. Рецидивы заболевания имели место у 18 (22,5 %). Они в основном возникали у лиц с обширными поражениями, у которых не была адекватно произведена оценка распространенности процесса, а также не использовался весь комплекс методов, обеспечивающих повышение эффективности лечения, в частности не была выполнена в полном объеме лучевая диагностика поражения и не использовались возможности рентгено-эндоваскулярной хирургии.

Селективная рентгено-эндоваскулярная окклюзия сосудов ангиодисплазии выполнялась у 14 больных и у четверых она проводилась ранее в ведущих медицинских учреждениях г. Москвы. Хорошие непосредственные результаты рентгено-эндоваскулярных вмешательств наблюдали в 11 (79 %) случаях, удовлетворительные - в остальных 3-х (21 %). У этих пациентов были обширные поражения и косметические дефекты ещё до вмешательства. 9 пациентам ранее проводилось хирургическое лечение и у всех случились рецидивы заболевания до того, как они обратились в нашу клинику. В течение 1 года хорошие результаты эндоваскулярной эмболизации сохранились у 10 (71 %), удовлетворительные у 3-х (21 %). Рецидив заболевания отметили у одного Этому больному выполнили повторное эндоваскулярное вмешательство в виде селективной микроэмболизации вновь образовавшихся афферентных сосудов из другого сосудистого бассейна. В течение последующих 14 месяцев рецидивов заболевания не отмечено.

У 6 больных выполнялась склерозирующая терапия в комбинации с другими методами лечения. Во всех случаях удалось достигнуть облитерации патологических сосудов в месте инъекции склерозирующего вещества (этоксисклерола или этанола) Учитывая малочисленность этого контингента в наших наблюдениях, мы включили их в группу больных, получавших комбинированное лечение

Всего комбинированную или комплексную терапию получили в наших наблюдениях 20 пациентов В эту группу вошли все больные, которым проводились хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярная эмболизация, а также склерозирующая терапия в различных комбинациях. В этой группе в целом хороший результат лечения наблюдали у 17 пациентов (85%), а удовлетворительный результат у 2-х человек. Рецидив заболевания отметили у одной пациентки с врожденной обширной ангиодисплазией лица, у которой ранее дважды выполнялась склеротерапия, затем проводилась эндоваскулярная

14

микроэмболизации, а позже - хирургическое лечение в комбинации со склеротерапией. Таким образом, частота рецидивов в этой группе составила - 5%.

В соответствии с поставленными задачами настоящего исследования мы провели сравнительную оценку эффективности лечения ангиодисплазий в двух группах больных. Первую группу составили 80 пациентов, у которых были выполнены хирургические вмешательства. Вторую группу составили больные, у которых применялось комплексное лечение с использованием двух и более методов. Для определения достоверности различий полученных результатов и уровня значимости в группах мы использовали критерий Лапласа. Исходные данные представлены ниже в таблицах.

Таблица 5

Частота достижения хорошего результата при использовании различных

методов лечения яигиодисплазий и гемангиом лица и шеи

Метод лечения Число больных в группе Число достигнутых хороших результатов Частота

Хирургический метод 80 34 43%

Комбинированное лечение 20 17 85%

р = 0,0005

Таблица 6

Частота достижения удовлетворительного результата (устранение патологии

с сохранением остаточных косметических дефектов) _при использовании различных методов лечения_

Метод лечения Число больных в группе Число достигнутых удовлетворительных результатов Частота

Хирургический метод 80 28 35%

Комбинированное лечение 20 2 10%

р = 0,0157

Таблица 7

Суммарная частота достижения положительных результатов

( хороших и удовлетворительных) _при использовании различных методов лечения_

Метод лечения Число больных в группе Число достигнутых положительных результатов Частота

Хирургический метод 80 62 77%

Комбинированное лечение 20 19 95%

р = 0,0387

Таблица 8

Частота рецидивов заболевания при использовании различных методов _лечения ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи__

Число Число

Метод лечения больных в рецидивов Частота

группе

Хирургический метод 80 18 23%

Комбинированное лечение 20 1 5%

р = 0,0122

Как следует из представленных выше данных, комплексных подход, когда использованы несколько из возможных методов лечения в комбинации, обеспечивает в целом большую эффективность лечения. Частота положительных результатов достигает соответственно 77 % при хирургическом лечении и 95 % при комбинированном. По критерию Лапласа выборки статистически различны при уровне значимости р = 0,03 (р< 0,05). Комбинированное лечение обеспечивает также меньшую частоту рецидивов заболевания (23 % и 5 % соответственно, р=0,01).

Говоря об удовлетворительных результатах хирургического лечения нельзя не учитывать то обстоятельство, что у больных с обширными ангиодисплазиями лечение не обеспечивало адекватного устранения косметических дефектов или сдерживания роста в 58 % случаев.

Побочными результатами хирургического лечения явились: рубцовые изменения (шрамы), парез лицевого нерва, синдром Фрея, косметические дефекты, нарушение функции органов или утрата органа, например при тотальной глоссэктомии.

Использование в полной мере в комплексном лечении ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи возможностей других методов позволяет значительно уменьшить частоту косметических дефектов.

Анализ клинических случаев подтвердил, что селективные эндоваскулярные вмешательства могут повысить эффективность лечения ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи. В ряде случаев при обширных поражениях, когда выполнение хирургического вмешательства сопряжено с большим риском, селективная эндоваскулярная микроэмболизация может быть альтернативой операции.

Сочетание склеротерапии и эндоваскулярной микроэмболизации в качестве ' комплексной терапии ангиодисплазий использовалось нами у 2-х пациентов.

Малое число подобных комбинированных вмешательств (сочетание эндоваскулярной эмболизации и склеротерапии) в наших наблюдениях не позволяет нам сделать обоснованные выводы об эффективности этого метода.

Однако, говоря об успехах эндоваскулярной хирургии, следует также упомянуть об определенных трудностях и возможных осложнениях.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение ангиодисплазий и гемангиом головы VI шеи является основным методом лечения, обеспечивающим, по нашим данным, при локальных

' поражениях радикализм вмешательства в 96 % случаев, а при обширных поражениях в 59 % случаев. Причинами неудач в большинстве случаев являются рецидивы заболевания вследствие неадекватной дооперационной диагностики.

2. В комплекс диагностических методов при подозрении на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи на первом этапе обследования необходимо включать ультразвуковые методы: дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование патологического образования, а также ультразвуковую допплерографию экстракраниальных артерий, дополненную при необходимости транскраниальным допплеровским исследованием. На втором этапе целесообразно использование МРТ и КТ с контрастным усилением. Селективная рентгеноконтрастная ангиография является завершающим этапом диагностики патологических сосудистых образований лица и шеи, позволяющим определить тип ангиодисплазии и источники кровоснабжения гемангиомы.

3. Селективная эндоваскулярная эмболизация афферентных сосудов гемангиомы, выполненная не позднее 3-5 дней до операции, позволяет в последующем значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и облегчает выполнение радикального хирургического вмешательства.

4. Суперселективная эндоваскулярная микроэмболизация афферентных артерий при обширных ангиодисплазиях лица и шеи является методом выбора при невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства. При рецидивах заболевания после ранее проведенного хирургического лечения эндоваскулярные вмешательства эффективны по нашим данным в 86 % случаев.

5. Использование в клинической практике комплексного мультидисциплинарного подхода позволяет значительно повысит эффективность диагностики и улучшить результаты лечения патологических сосудистых образований лица и шеи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение пациентов с ангиодисплазиями головы и шеи должны реализовываться комплексно при включении как на этапе диагностики, так и в процессе лечения не только челюстно-лицевого хирурга, но обязательно -радиолога, специалиста в области эндоваскулярных методов лечения, сосудистого хирурга, и при необходимости - пластического и эстетического хирурга, микрохирурга и морфолога

2. Ультразвуковое исследование должно предшествовать любому хирургическому вмешательству у больных с подозрением на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи. Поверхностные проявления ангиодисплазии, кажущиеся локальными, могут быть проявлением сложного процесса, затрагивающего в различной степени многие ткани и органы.

3. Для уточнения характера ангиодисплазии, глубины прорастания тканей, вовлечения близлежащих структур целесообразно у всех больных с поражением двух и более анатомических областей головы и шеи использовать для диагностики методы MP и КТ ангиографии.

4. Рентгеноконтрастная ангиография является завершающим этапом обследования больного с ангиодисплазией головы и шеи. Она должна проводиться только после тщательного неинвазивного обследования с использованием вышеуказанных методов. Суперселективная ангиография ветвей

17

сонных артерий имеет бесспорные преимущества перед селективной ангиографией общей или наружной сонной артерии. От адекватного выбора режима ангиографии, формы, жесткости, размера катетера, вида рентгеноконтрастного препарата и его дозы зависят безопасность и информативность исследования.

5. При выявлении венозной ангиодисплазии одной селективной артериографии может быть недостаточно для уточнения характера васкуляризации и путей оттока. В этих случаях возможно проведение прямой пункции ангиодисплазии и выполнение венографии.

6. При выявлении во время ангиографического исследования артериовенозной высокоскоростной ангиодисплазии целесообразно перед хирургическим вмешательством выполнить селективную и суперселективную микроэмболизацию патологического ядра, а затем - афферентных артерий. В , случае обширного поражения во избежание некроза тканей рекомендуется выполнять эндоваскулярную окклюзию сосудов поэтапно.

7. В случаях рецидива заболевания после ранее выполненного хирургического вмешательства по поводу ангиодисплазии головы и шеи перед принятием решения о выборе метода лечения необходимо тщательное обследование больных с использованием всех современных методов медицинской визуализации.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Коротких Н.Г. Эндоваскулярная микроэмболизация задней ушной артерии в комплексном хирургическом лечении капиллярной ангиомы ушной раковины / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13. № 4. - С. 74-76.

2. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение ангиодисплазий лица и шеи / Н.Г Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы XI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. - М., 2007. - Т. 8. № 3. - С. 110.

Статьи и материалы конференций

3. Коротких Н.Г. Роль дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике и лечении патологии челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Вестник института стоматологии. - 2006 -№ 3. - С. 36-37.

4. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение ангиодисплазий челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т .4. № 4. - С. 485-487.

5. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение гемангиом челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Актуальные проблемы профилактики стоматологических заболеваний у детей. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - С. 50-52.

6. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение гемангиом лица и шеи / Н Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Современные медицинские

18

^технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. -' Воронеж, 2006. - С. 66-68.

7. Коротких Н.Г. Роль дигитальной субтракционной ангиографии в диагностики и лечении патологии челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. -С. 68-69.

8. Коротких Н.Г. Роль эндоваскулярной хирургии в лечении обширных гемангиом головы и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С. 157.

9. Коротких Н.Г. Возможности эндоваскулярных методов лечения обширных ангиодисплазий челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых учёных,

•организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ: сб. науч. тр. - Воронеж, 2007. -Т. 2.-С. 34-35.

10. Коротких Н.Г. Влияние интервенционной радиологии и сердечнососудистой хирургии на развитие челюстно-лицевой хирургии / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии и новые возможности: сб. науч. тр. конференции, посвященной 150-летию города Махачкалы и 75-летию ДГМА. - Махачкала,

2007. - С. 84-85.

11. Щербинин A.C. Возможности эндоваскулярной хирургии в комплексном лечении сосудистых аномалий (ангиодисплазий) лица и шеи / A.C. Щербинин, К В. Животягина // Материалы III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции: сб. науч. тр. - Воронеж, 2007. - С. 407-408.

12. Коротких Н Г Современные малоинвазивные методы лечения ангиодисплазий лица и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 2. - С. 74-76.

13. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение обширных ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - № 30. - С. 129131.

14. Коротких Н.Г. Использование возможностей интервенционной кардиологии в челюстно-лицевой хирургии / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. -Т .5. № 4. - С. 322-323.

15. Коротких Н.Г. Комбинированное эндоваскулярное и хирургическое лечение ангиодисплазий головы и шей / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, А С. Щербинин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т . 6. № 1.-С. 31-33.

16. Коротких Н.Г. Использование эндоваскулярных методов в диагностике и лечении некоторых заболеваний головы и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, A.C. Щербинин // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: сб. науч. тр. - СПб.,

2008.-С. 116-117.

17. Коротких Н.Г. Эндоваскулярное лечение гемангиом челюстно-лицевой области / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, А.С. Щербинин // Инновации ученных ВГМА им. Н.Н. Бурденко - практическому здравоохранению: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 171-172.

18. Korotkih NG. Endovascular therapy of maxillofacial angiodysplasias / NG Korotkih, MS Olshanskiy, AS Scherbinin // Abstracts from the XIX congress of the European Association for Cranio-Maxiilofacial Surgery. - Bologna (Italy), 2008. - P. 245.

Список использованных сокращений

АДП - ангиодисплазия В АДП - венозная ангиодисплазия АВ АДП - артериовенозная ангиодисплазия Г - гемангиома АГ - ангиография

ДСА - дигитапьная субтракционная ангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ИД - импульсная допплерография

ДС - дуплексное сканирование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ОСА - общая сонная артерия

НСА - наружная сонная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

РЕО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия

Подписано в печать 16.09.2008. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов Усл. печ л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № *06 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Диагностика и лечение патологических сосудистых образований головы и шеи является одной из сложнейших и далеко не решенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.

Среди доброкачественных новообразований головы и шеи ангиодисплазии выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 5 % всех заболеваний сосудов [28]. Под ангиодисплазиями понимают пороки • развития кровеносных и лимфатических сосудов, возникающие в процессе эмбриогенеза, которые ранее ошибочно обобщали термином «гемангиома» [25]. Частота встречаемости ангиодисплазий с локализацией в области головы и шеи по данным разных авторов колеблется от 5-8 % до 14 % от их общего количества [28, 34, 51]. В настоящее время термины «ангиодисплазия» и «мальформация» в среде сосудистых хирургов считаются практически идентичными, хотя некоторые патоморфологи считают, что при употреблении термина «дисплазия» создается некоторое впечатление о гиперпролиферативности процесса, и поэтому второй термин более точно отражает сущность проблематики. С другой стороны, в термине «ангиодисплазия» уже есть упоминание об анатомическом субстрате болезни, что еще больше усиливает его значение (при употреблении термина мальформация необходимо его дополнять прилагательным «сосудистая»). Термин «vascular malformation» наиболее часто используется в американской литературе. Европейская школа больше привержена применению термина «angiodysplasia» [9].

По мнению В.Н. Дана и др., 2006, определенная путаница в литературе и ошибки в практической деятельности связаны в определенной мере с не совсем корректным частым упоминанием термина «гемангиома». В настоящее время под этим термином подразумевается гиперпролиферативный (опухолевидный) процесс сосудистого генеза [9]. Гемангиомы - достаточно распространенные доброкачественные новообразования и встречаются от 1-7 % до 20 % от общего вида опухолей мягких тканей [3, 15]. Наиболее часто они локализуются на лице, составляя от 60 до 80 % общего числа гемангиом [7, 10, 15, 17, 90]. Употребление этого термина при упоминании о врожденных пороках развития сосудов часто встречается в клинической практике, несмотря на то, что в этом смысле он является логически неверным. [9, 28, 99, 118].

Ангиодисплазии и гемангиомы, располагаясь на лице и шее, помимо функциональных и эстетических проблем представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут возникать интра- и послеоперационные профузные кровотечения с возможным смертельным исходом [39, 41, 49, 56, 57, 58, 62, 97, 114, 133], часто возникают нарушения функции органа, которые могут создавать непосредственную угрозу жизни пациента или вызывать психические отклонения [6, 105, 132]. Наряду с этим высока и частота рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области неразрывно связано с широким внедрением в клиническую практику различных современных методов медицинской визуализации и цифровой обработкой изображения, позволяющих не только повысить качество диагностического изображения, но и провести динамический анализ функции. Значительный вклад в развитие проблемы лечения ангиодисплазий и гемангиом внесли специалисты в области лучевой диагностики и эндоваскулярной хирургии. Привлечение к диагностике и лечению ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи челюстно-лицевых хирургов, сосудистых, пластических хирургов, нейрохирургов, радиологов, а также оториноларингологов и дерматологов, дает ощутимые результаты. В настоящее время мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению обеспечивает наибольшую эффективность [38, 41, 75, 76, 82, 91, 100, 101, 103, 104, 106, 107, 131, 133].

Изложенное выше обусловливает актуальность и клиническую значимость настоящего исследования, основной целью которого является обобщение собственного клинического опыта и поиск путей повышения эффективности диагностики и лечения обширных патологических сосудистых образований, локализующихся в области головы и шеи.

Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» «Современные методы и технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта».

Цели и задачи исследования. Целью диссертации является повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи путем научно обоснованного анализа результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств и внедрения в практику комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данной патологии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ результатов хирургического лечения патологии (ранее называемой «гемангиомой») лица и шеи за период с 1996 -2004 гг. (на основании изучения архивных материалов кафедры).

2. Внедрить в клиническую практику алгоритм использования современных методов медицинской визуализации при патологических сосудистых образованиях головы и шеи, рассмотрев детально роль селективной ангиографии как завершающего этапа обследования больного.

3. Оценить возможности метода эндоваскулярной селективной микроэмболизации афферентных сосудов в комплексном лечении ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи при их сложной анатомической локализации и рецидивах заболевания после ранее проведенного лечения за период 2005-2008 гг. (по данным собственных исследований).

4. Предложить для широкого использования в клинической практике комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению патологических сосудистых образований лица и шеи.

Научная новизна. Основные результаты диссертации, выносимые на защиту, состоят в следующем: использование современных методов в визуализации сердечнососудистой системы играет решающую роль в определении тактики диагностики и лечения обширных ангиодисплазий головы и шеи; комплексный подход, включающий на различных этапах использование эндоваскулярных и эндохирургических вмешательств, склерозирующей терапии, обеспечивает наибольшую эффективность лечения и уменьшает частоту рецидивов.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Обоснована и подтверждена целесообразность использования комплексной лучевой диагностики, включающей в себя ультразвуковые, рентгенотомографические и рентгеноэндоваскулярные методы исследования. Продемонстрирована высокая эффективность предоперационной эндоваскулярной селективной микроэмболизации афферентных сосудов, позволяющей значительно уменьшить кровопотерю во время основного этапа хирургического лечения. Доказана возможность использования суперселективной эндоваскулярной микроэмболизации афферентных сосудов в качестве альтернативы радикальному хирургическому вмешательству. Подчеркнута необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с ангиодисплазиями и гемангиомами головы и шеи.

Предложенные комплексные методы диагностики и лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий внедрены в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии № 2 (клиника кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко) и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Результаты исследований используются в учебно-методической работе кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией и кафедры хирургии № 2 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на: IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины» (Севастополь, 2006); I Всероссийской конференции молодых ученых, стоматологическая секция (Воронеж, 2007); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные технологии» (Воронеж, 2007); научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности» (Махачкала, 2007); III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2007); конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 75-летию Заслуженного деятеля науки, профессора В.И. Булынина и 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Болонья - Италия, 2008).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, стоматологии ИПМО, хирургии № 2 ИПМО, оториноларингологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (Воронеж, 3 июля 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 18 научных работах, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи является основным методом лечения, обеспечивающим, по нашим данным, при локальных поражениях радикализм вмешательства в 96 % случаев, а при обширных поражениях в 59 % случаев. Причинами неудач в большинстве случаев являются рецидивы заболевания вследствие неадекватной дооперационной диагностики.

2. В комплекс диагностических методов при подозрении на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи на первом этапе обследования необходимо включать ультразвуковые методы: дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование патологического образования, а также ультразвуковую допплерографию экстракраниальных артерий, дополненную при необходимости транскраниальным допплеровским исследованием. На втором этапе целесообразно использование МРТ и КТ с контрастным усилением. Селективная рентгеноконтрастная ангиография является завершающим этапом диагностики патологических сосудистых образований лица и шеи, позволяющим определить тип ангиодисплазии и источники кровоснабжения гемангиомы.

3. Селективная эндоваскулярная эмболизация афферентных сосудов гемангиомы, выполненная не позднее 3-5 дней до операции, позволяет в последующем значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и облегчает выполнение радикального хирургического вмешательства.

4. Суперселективная эндоваскулярная микроэмболизация афферентных артерий при обширных ангиодисплазиях лица и шеи является методом выбора при невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства. При рецидивах заболевания после ранее проведенного хирургического лечения эндоваскулярные вмешательства эффективны по нашим данным в 86 % случаев.

5. Использование в клинической практике комплексного мультидисциплинарного подхода позволяет значительно повысит эффективность диагностики и улучшить результаты лечения патологических сосудистых образований лица и шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение пациентов с ангиодисплазиями головы и шеи должны реализовываться комплексно при включении как на этапе диагностики, так и в процессе лечения не только челюстно-лицевого хирурга, но обязательно — радиолога, специалиста в области эндоваскулярных методов лечения, сосудистого хирурга, и при необходимости - пластического и эстетического хирурга, микрохирурга и морфолога.

2. Ультразвуковое исследование должно предшествовать любому хирургическому вмешательству у больных с подозрением на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи. Поверхностные проявления ангиодисплазии, кажущиеся локальными, могут быть проявлением сложного процесса, затрагивающего в различной степени многие ткани и органы.

3. Для уточнения характера ангиодисплазии, глубины прорастания тканей, вовлечения близлежащих структур целесообразно у всех больных с поражением двух и более анатомических областей головы и шеи использовать для диагностики методы MP и КТ ангиографии.

4. Рентгеноконтрастная ангиография является завершающим этапом обследования больного с ангиодисплазией головы и шеи. Она должна проводиться только после тщательного неинвазивного обследования с использованием вышеуказанных методов. Суперселективная ангиография ветвей сонных артерий имеет бесспорные преимущества перед селективной ангиографией общей или наружной сонной артерии. От адекватного выбора режима ангиографии, формы, жесткости, размера катетера, вида рентгеноконтрастного препарата и его дозы зависят безопасность и информативность исследования.

5. При выявлении венозной ангиодисплазии одной селективной артериографии может быть недостаточно для уточнения характера васкуляризации и путей оттока. В этих случаях возможно проведение прямой пункции ангиодисплазии и выполнение венографии.

6. При выявлении во время ангиографического исследования артериовенозной высокоскоростной ангиодисплазии целесообразно перед хирургическим вмешательством выполнить селективную и суперселективную микроэмболизацию патологического ядра, а затем -афферентных артерий. В случае обширного поражения во избежание некроза тканей рекомендуется выполнять эндоваскулярную окклюзию сосудов поэтапно.

7. В случаях рецидива заболевания после ранее выполненного хирургического вмешательства по поводу ангиодисплазии головы и шеи перед принятием решения о выборе метода лечения необходимо тщательное обследование больных с использованием всех современных методов медицинской визуализации.