Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения селективного лазерного воздействия при лечении ангиодисплазий кожи

На правах рукописи

Воробьев Игорь Анатольевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНГИОДИСПЛАЗИЙ КОЖИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2004

Работа выполнена в Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Лысов Николай Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Игорь Николаевич доктор медицинских наук Данилин Николай Алексеевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России, г. Москва

Защита диссертации состоится «27» мая 2004 г. в «14.00 » часов на заседании диссертационного совета в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ (по адресу: г. Москва, ул. Студенческая,40.)

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ (по адресу: 121165 Москва, ул. Студенческая, 40.)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Акимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной хирургии является лечение больных с ангиодисплазиями кожи. Медицинская и социальная значимость проблемы ангиодисплазий кожи связана с высоким уровнем распространения данной патологии среди населения до 0,3% (Дурнов Л.А., Кармали З.П., 1991), повышением требований пациентов к результатам лечения.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ангиодисплазий кожи, проблема далека от своего окончательного решения. На сегодняшний момент предложено более 50 различных методов лечения ангиодисплазий: оперативный, эндоваскулярная окклюзия, криодиструкция,

диатермокоагуляция, гормональная терапия, буки-терапия, склерозирующая терапия, лечение ультразвуком и лазерокоагуяция (Басов В.А., 1962; Кондрашин А.С., 1963; Шафранов В.Е., 1987; Генралов А.И., 1982; Слепцов А.В., 1988; Kossakowski, 1953; Landthalez, 1995). Но ни один из методов не позволяет получить результат, полностью удовлетворяющий требованиям пациентов. Нет единого мнения о показаниях и способе лечения ангиодисплазий.

В настоящее время в большинстве стран мира наблюдается интенсивное внедрение лазерной техники в медицину. Уникальные свойства лазерного луча - бескровно рассекать ткани, выкраивать и стерилизовать патологические очаги и раневые поверхности, коагулировать сосуды и оказывать биостимулирующее воздействие на ткани - открыли широкие возможности его применения в различных областях хирургии, терапии и диагностики (Гейниц А.В., 2003; Лысов Н.А., 2001).

В литературе имеются многочисленные сведения об использовании лазерного излучения в лечении ангиодисплазий, однако нет четкого определения показаний к применению высокоэнергетических лазеров. Создание лазера с длинной волны

I БИБЛИОТЕКА

зеленом видимом спектре излучения, позволил принципиально по новому подойти к проблеме лечения сосудистых дисплазий. Ранее используемые методы были основаны на эффекте коагуляции (химической, термической, либо электрокоагуляции) всех тканей, подвергающихся воздействию, как патологических, так и здоровых. Применение «сосудистого» селективного лазера позволило воздействовать избирательно на патологическую сосудистую ткань, минимизируя травму окружающих структур дермы. Использование селективного лазера при лечении ангиодисплазий кожи изучено недостаточно. Представляется актуальным определение эффективности применения различных видов лазерного воздействия и разработка щадящих методов лечения ангиодисплазий с использованием современных видов электромагнитного излучения.

Цель исследования - экспериментально-клиническое обоснование возможностей применения высокоэнергетических лазеров для улучшения косметических результатов лечения ангиодисплазий кожи.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель лечения ангиодисплазий с использованием традиционных методов лечения и селективного лазерного воздействия.

2. Провести сравнительную оценку эффективности лечения ангиодисплазий с использованием классических и разработанного метода.

3. Уточнить показания и разработать методику применения различных лазеров в лечении ангиодисплазий в зависимости от клинической формы и степени выраженности.

4. Экспериментально обосновать применение углекислотного и YAP: лазерного воздействия в лечении ангиодисплазий кожи.

5. Определить возможность комбинированного применения различных видов лазерного воздействия.

6. Изучить клинические результаты применения высокоэнергетических лазеров в лечении ангиодисплазий наружных покровов.

Научная новизна работы:

1. В ходе работы разработана экспериментальная модель для изучения особенностей лечения ангиодисплазий кожи с использованием традиционных методов лечения и селективного лазерного воздействия.

2 Проведено сравнение результатов влияния различных видов лазерного излучения на сосудистую ткань в эксперименте.

3. Определены показания и преимущества применения лазерного излучения при лечении ангиодисплазий.

4. Изучены клинические результаты и обоснован дифференциальный подход к подбору лазерного излучения в лечении ангиодисплазий кожных покровов, позволяющий получить наилучший косметический и функциональный результат.

5. Оценена возможность сочетанного использования различных типов лазерного воздействия в лечение ангиодисплазий кожи.

Практическая ценность

1. Предложенный метод селективной лазерокоагуляции позволил, по сравнению с традиционными методами лечения, улучшить косметические результаты лечения ангиодисплазий кожи.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения селективного лазерного воздействия в лечении ангиодисплазий.

3. Определены показания к применению селективного и неселективного лазерного воздействия.

4. Рекомендован комплекс тестов динамического контроля за состоянием ангиодисплазий для объективизации эффективности селективной лазерокоагуляции и других методов лечения.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения лазерной хирургии клиник госпитальной хирургии Самарского

Государственного медицинского университета, медицинской компании «Лазерный центр» г. Самара.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» г. Москва-Калуга 3-5 октября 2002 года, а так же научно-практической конференции «Косметология и эстетическая медицина» г. Самара 21-22 октября 2003 года.

Публикации по теме диссертации

По теме данной работы опубликовано 4 работы, из них 1 в центральной печати, 3 в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура работы

В основу работы положены результаты диагностики и лечения 154 пациентов с различными видами ангиодисплазий кожи, из них 122 пациента прошли лечение с применением традиционных методов лечения и 32 с использованием метода селективной лазерокоагуляции. Экспериментальные исследования проведены на 60 лабораторных белых крысах.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных и 84 иностранных источника. Работа выполнена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 36 рисунками, 2 диаграммами и 14 таблицами.

Содержание работы

В работе приведены результаты собственных исследований по диагностике и лечению 154 больных в возрасте от 6 до 57 лет, из них 73% женщин и 27% мужчин с различными видами ангиодисплазий, в том числе 122 пациента с использованием традиционных методов лечения и 32 пациента получили лечение с использование селективного лазерного воздействия.

Морфологические исследования выполнены в Центральной- научно-исследовательской лаборатории СамГМУ.

В работе мы придерживались клинической классификации, согласно которой ангиодисплазии рассматривались следующим образом (Терновский С.Д. 1962):

1. Плоские капиллярные ангиодисплазии («винные» пятна).

2. «Звездчатые» ангиодисплазии (телеангиоэктазии кожи).

3. Медиальные пятна.

Плоские капиллярные ангиодисплазии или «винные пятна» определялись как капиллярная сосудистая дисплазия кожи, располагающаяся в толще кожи, с неровными краями. Плоские капиллярные ангиодисплазии в свою очередь разделялись на 4 степени:

1 степень - светло-розовое сосудистое образование, состоящее из редких мелких сосудов. При рассмотрении с использованием лупы (шестикратное увеличение) сосудистое образование выглядит как дискретные кончики сосудов наподобие песчинок.

2 степень — это сосудистая патология от темно-розового до светло-красного цвета и при наблюдении с использованием шестикратного увеличения в тех же условиях проявляются как отдельные сосуды большого размера с существенно меньшими участками нормальной кожи между ними.

3 степень - эти пятна выглядят так, будто состоят из отдельных расширенных сосудов, почти касающихся друг друга.

4 степень - наблюдается однородная, несколько приподнятая масса сосудов. Нормальная кожа не просматривается.

«Звездчатые» ангиодисплазии внешне напоминают «паука», имеют четкий сосудистый рисунок. Являются продолжением артериального анастомоза, делящегося в дерме на мелкие артериолы и капилляры.

«Медиальные» пятна встречаются только у новорожденных. Типичной локализацией является затылочная область, спинка носа, медиальные отделы век, редко область грудины. Образование находится в толще кожи, имеет бледно-розовый цвет и нечеткие размытые края. Пятно усиливается при плаче и эмоциональных реакциях.

Возраст пациентов колеблется от 7 лет до 45 лет.

Таблица 1

Распределение больных с ангиодисплазиями кожи по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Всего

До 14 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Старше 40

Ж 7 10 57 22 12 8 2 120

м 3 4 7 7 7 4 1 34

Итого 10 14 64 29 19 14 3 154

Как видно из таблицы (таб.1) соотношение мужчин и женщин составило 1:3, что согласуется с данными большинства авторов (Кондрашин Н.И., 1963; Соловко А.Ю., 1965; Кожевников В.А., 1988; Рит„1983). Максимальная обращаемость с ангиодисплазиями приходится на возраст с 15 до 30 лет.

В соответствии с классификацией все пациенты были разделены по виду ангиодисплазий (таб. 2). Таблица 2

Распределение больных по типу ангиодисплазий

Вид ангиодисплазии М Ж Всего

Телеангиоэктазии 21 73 94

«Винные» пятна 12 43 55

«Медиальные» пятна 1 4 5

Итого 34 120 154

Со «звездчатыми» ангиодисплазиями (телеангиоэктазии) обратилось 94 пациентов. Из них женщины 73 человек и мужчин 21 человек. Средний возраст составил 27 лет. Как правило, пациенты уже обращались за помощью в другие лечебные организации. С "винными пятнами" обратилось 55 человек.

Из них мужчин 12, женщин 43. Средний возраст составил 23 года. С «медиальными» пятнами обратилось только пять пациентов.

При изучении эффективности лечения традиционных и селективного методов лечения ангиодисплазий все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от нозологических форм сосудистых дисплазий.

В первой группе оценивалась эффективность лечения «звездчатых» ангиодисплазий с использованием традиционных неселективных методов лечения (78 пациентов) и селективного метода (16 пациентов).

Во второй группе оценивалась эффективность лечения «винных пятен» с использованием традиционных методов (41 пациент) и селективного метода (14 пациентов).

В третьей группе оценивалась эффективность лечения больных «медиальными» пятнами традиционными неселективными методами лечения (3 пациента) и селективным методом (2 пациента).

Исходя из цели и задач исследования, нами были использованы следующие методы исследования: планометрические метод, общегистологические и гистохимические методы.

Микрокартина изменений исследовалась с применением общегистологических и гистохимических методов. С этой целью микропрепараты окрашивались гематоксилином и эозином и гематоксилином с пикрофуксином по ван-Гизону.

Клинически эффективность лечения оценивалась на основании использования планометрических методик и оценки макрокартины с использованием цифровых методов обработки фотографии и цифрового зумма.

В общей сложности выполнено 240 исследований микропрепаратов, оценено 355 результатов планометрических методов, выполнено лечение 154 пациентов из них 122 с использованием традиционных методов и 32 с использованием селективного лазерного излучения.

Материалы обработаны с использованием адекватных статистических методов.

Основные результаты исследований

В нашем исследовании было выполнено экспериментально-клиническое обоснование применения метода селективной лазерокоагуляции при лечении ангиодисплазий кожи с использованием лазера с длинной волны

0,532 мкм, фирмы ЬШЕЫпе республика Белорусь (разрешение на использование МЗ РФ №2003/698 от 30 апреля 2003 г.). Дана сравнительная оценка с традиционными способами устранения сосудистых образований кожи.

Работа выполнена в отделении лазерной хирургии клиник СамГМУ и в медицинской компании ООО "Лазерный центр". Определены показания и доказана эффективность данного метода лечения.

Исследования проводились в четыре этапа.

На первом этапе работы изучались результаты лечения больных с ангиодисплазиями кожи, определялись особенности распределения ангиодисплазий в зависимости от возраста, пола, локализации и вида сосудистой патологии кожи.

На втором - выполнено экспериментальное обоснование целесообразности применения селективного лазерного излучения при удалении сосудов кожи размером до 1 мм на лабораторных животных в сравнении с традиционными неселективными методами воздействия.

На третьем этапе проведена оценка эффективности традиционных методов лечения больных с различными видами/ ангиодисплазий с использованием классических способов неселективного воздействия на сосуды кожи.

На четвертом этапе доказана эффективность применения нового лазерного селективного метода лечения больных с различными видами ангиодисплазий. Выработаны показания к проведению лечения ангиодисплазий с использованием селективного лазерного излучения. Оценена

возможность комбинированного лечения ангиодисплазий с применением селективного и неселективного лазерного воздействия.

Анализ архивных материалов указал на преобладание среди пациентов ангиодисплазиями кожи женщин. Наибольшее количество больных обратилось с различными видами «звездчатых» ангиодисплазий.

В общей сложности выполнено 240 исследований микропрепаратов, оценено 355 результатов планометрических методов, выполнено лечение 154 пациентов.

Экспериментальные исследования проведены на 60 беспородных белых крысах массой 150-200 г. В экспериментальном разделе диссертационной работы на лабораторных животных определены оптимальные параметры лазерного излучения для устранения и облитерации сосудов кожи. Всего проведено около 600 лабораторных исследований. Во всех сериях использовалось по 20 подопытных животных.

В первой сери экспериментальных исследований в качестве воздействующего фактора использовался диатермокоагулятор МТУСИ-50-ЭХВЧ в режиме коагуляции с выходной мощностью до 160 Вт.

Во второй серии для оценки неселективного лазерного воздействия применялся углекислотный лазер с длинной волны 10,64 мкм в режиме постоянного излучения с плотностью излучения 100 Дж/кв.см.

В третьей серии для изучения селективной лазерокоагуляции использовался УАР:Кс1/КТР лазер с длинной волна 0,532 мкм в импульсном режиме с частотой 2 Гц в секунд, с плотностью излучения 392 мДж/кв.см. Животным обрабатывались сосуды краевой вены и ее коллатерали ушной раковины с использованием углекислотного лазера или

диатермокоагулятором в качестве неселективного метода воздействия и лазера в качестве селективного метода.

В послеоперационном периоде проводилось наблюдение за изменением тканей. Для морфологических и гистологических исследований забиралась ушная раковина. Материал для гистологического исследования был взят на 2,

7, 14, 21, 30-е сутки после воздействия с фиксацией в 12% растворе формалина и последующей заливкой парафином. Серийные депарафинированные срезы толщиной 7-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по ван-Гизону. Гистологические препараты изучали на Цейсовском микроскопе «Standart 25», Морфометрические исследования производили с использованием микрометрического окуляра МОВ-1-15. В качестве контроля служили препараты ушной раковины животных, которым не проводилось воздействие лазерного излучения.

На основании результатов первой серии экспериментов констатировано, что при использовании диатермокоагуляции при удалении сосудистой ткани развивается коагуляционный некроз с деструкцией подлежащих тканей и развитием грубого деформирующего рубца. Восстановление окружающих тканей и отсутствие воспалительной • реакции наблюдалось только к 21-24 суткам. Этот эффект обусловлен термическим механизмом воздействия и заживлением послеоперационной области по типу экссудативного воспаления с последующим вторичным заживлением.

Во второй серии экспериментов с использованием неселективного углекислотного лазера (10,64 мкм) механизм действия обусловлен эффектом абляции, который приводит к развитию асептического продуктивного воспаления с редукцией экссудативной фазы и укорочением сроков заживления. Отмечено формирование более нежного рубца без деформации окружающих тканей ушной раковины. Очищение послеоперационной раны от корочки и восстановление окружающих тканей наблюдалось к 12-14 суткам.

В третьей серии экспериментов применялся лазер с длинной волны 0,532 мкм, обладающий эффектом селективного воздействия на сосудистую ткань. Механизм действия основан на том, что из-за близости спектра поглощения гемоглобина к длине волны излучения, трансформация световой энергии в термическую происходит в токе крови, вызывая образование «коагуляционных лазерных тромбов». Заживление происходит по типу асептического

продуктивного воспаления с формированием внутридермального линейного рубца, не отличающегося по структуре от интактной дермы. В отличие от первых двух серий отмечено значительное сокращение сроков полного восстановления тканей, отсутствие экссудации, повреждения и деформации окружающих тканей.

120

2-« сутки S-* сутки В-« сутки 10-« суткиЫ сутки 16-« сутпв1-« суткиЗО* сутки

Сроки наблюдения, сутки

Рис. 1. Динамика восстановления окружающих тканей в экспериментальном исследовании при удалении краевой вены ушной раковины подопытных животных.

Результаты проведенных экспериментов подтверждают обоснованность применения в клинике селективного лазерного воздействия. Проведенные сравнительные исследования дают основание считать, что использование селективного лазерного воздействия является патогенетически обоснованным и применение данного способа в лечении ангиодисплазий позволяет получить косметически более благоприятные результаты.

По эффективности лечения пациенты делились на три группы: хороший эффект, удовлетворительный эффект и неудовлетворительный эффект. Оценка результатов проводилась не ранее чем через 3-й месяца после воздействия. Определяющим фактором в качестве лечения являлась субъективная оценка пациента, отсутствие или наличие осложнений и рецидивов.

Результаты традиционных методов лечения при помощи комплекса перечисленных методов показали, что в результате лечения традиционными методами возникает положительная динамика.

Хорошим эффектом считалось отсутствие визуальных следов воздействия (состояние "чистой кожи"), изменения цвета кожи в области ангиодисплазии от бледно-розового до естественного состояния кожи, уменьшение площади ангиодисплазии более чем на 50%, отсутствие осложнений и рецидива сосудистого образования.

Удовлетворительным эффектом считалось изменение оттенка сосудистой дисплазии до бледно-розового цвета кожи, уменьшение площади ангиодисплазии менее чем на 50%, наличие каких-либо следов воздействия и отсутствие рецидива сосудистого образования.

Неудовлетворительным эффектом считалось отсутствие видимого изменения оттенка ангиодисплазии, сохранение границ ангиодисплазии, рецидивирование патологии на участке воздействия или наличие осложнения, создающие более выраженный косметический дефект кожи.

Результаты лечения традиционными неселективными способами были оценены следующим образом: хороший эффект в 31,1% случаев (38 пациентов), удовлетворительный достигли в 43,4% случаев (53 пациента) и неудовлетворительный был в 25,4% случаев (31 пациент). При оценки эффективности лечения были объективно получены результаты высокой степени осложнений либо неудовлетворенности пациентов результатами лечения.

Были выявлены следующие осложнения: гипотрофические рубцы, келоидные рубцы, пигментация или депигментация в области воздействия, рецидивирование. Максимальное количество рецидивов было выявлено при лечении телеангиоэктазий с использованием электрокоагуляции, что составило до 50% случаев (16 пациентов).

Таблица 3

Распределение эффективности лечения ангиодисплазий традиционными

методами

Вид ангиодисплазии Эффективность результатов лечения Всего

Хорошая Удовл. Неудовл.

«Звездчатые» ангиодисплазии 25 27 26 78

Капиллярные ангиодисплазии 13 24 4 41

«Медиальные» пятна - 2 1 3

Итого 38 53 31 122

При лечении подобной - проблемы углекислотным лазером количество рецидивов не превысило 25% (10 пациентов). Келоидные рубцы выявлены только в 3 случаях при лечении обширных "звездчатых" ангиодисплазий в области носогубного треугольника. Гипотрофические рубцы выявлялись в 70% (23 пациента) случаев при лечении ангиодисплазий диатермокоагулятором и в 50% (18 пациентов) при лечении лазером. Пигментация и депигментация составила не более 10% случаев и была связана с выполнением процедуры в весенне-летний период.

При анализе эффективности лечения у 122 пациентов в 25% случаев отмечен неудовлетворительный результат выполненного вмешательства

Преобладание дегенеративно-воспалительного процесса заживления над репаративно-воспалительным проявляется относительно большими сроками восстановления после воздействия от 14-ти суток до 6-и месяцев до полного восстановления структуры кожи.

Таким образом, исследованиями установлена недостаточная эффективность традиционных методик в отношении их влияния на атипичную сосудистую ткань.

Лечение ангиодисплазий с использованием селективной лазерокоагуляции выполнено 32 пациентам.

Всем больным выполнена обработка ангиодисплазий по разработанной нами методике. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Для облегчения выполнения манипуляции в некоторых случаях применяется "холодовое обезболивание". Применение гипотермического воздействия повышает болевой порог, предохраняет от повреждения окружающие ткани и уменьшает величину формирующейся гематомы. В предоперационном периоде производится охлаждение области сосудистой дисплазии с использованием различных хладогенов. Нами использовался приготовленный заранее лед. Лед накладывался за 5-7 минут до воздействия и удалялся непосредственно перед процедурой. Воздействие выполнялось лазером с длинной волны 0,532 мкм и плотностью энергии 392 кДж/кв.см в импульсном режиме с частотой 2 Гц. Поверхность ангиодисплазий обрабатывалась в сканирующем режиме в пределах измененных тканей. Критерием достаточности обработки являлось изменения оттенка ангиодисплазий от красного к темно-красному вследствие формирования гематомы в сосудистом русле. В послеоперационном периоде мазевые повязки не применялись. В тот же день пациент покидал клинику.

Наиболее эффективным селективное лазерное воздействие было при лечении «звездчатых» ангиодисплазий кожи. Во всех случаях был достигнут хороший или удовлетворительный результат. Получены достоверные результаты о положительной динамике лечения ангиодисплазий и высокой эффективности этого метода.

У 12 пациентов ангиодисплазий были удалены полностью или более чем на 50%. У 4 пациентов эффект был признан удовлетворительным. Как правило, это пациенты с крупными телеангиоэктазиями крыльев носа и диаметром сосудов более 1 мм.

Таблица 4

Распределение эффективности лечения ангиодисплазий методом селективной лазерокоагуляции

Вид ангиодисплазии Эффективность результатов лечения Всего

Хорошая Удов. Неудов.

«Звездчатые» ангиодисплазии 12 4 16

Капиллярные ангиодисплазии 9 4 1 14

«Медиальные» пятна, 2 2

Итого 21 10 1 32

Сроки полной реабилитации после воздействия значительно сократились от 7-и дней до 14-и дней. Это следствие преобладания репаративно-воспалительного процесса заживления над деструктивными процессами в окружающих сосуд структурах дермы. Отсутствие некротической ткани значительно сокращает срок полного восстановления кожи. На рисунке 2 представлена диаграмма эффективности лечения ангиодисплазий кожи традиционными методами лечения в сравнении' с селективной лазерокоагуляцей.

На основании вышеизложенного следует, что применение селективного лазерного излучения в лечение ангиодисплазий кожи является эффективным способом, позволяющим сократить сроки реабилитации пациентов, повысить эффективность, уменьшить количество осложнений и получить более, благоприятный косметический, эффект в сравнении с традиционными способами.

Рис.2. Эффективность лечения ангиодисплазий кожи селективным и неселективными методами воздействия.

На основании вышеизложенного следует, что применение селективного лазерного излучения в лечение ангиодисплазий кожи является эффективным способом, позволяющим сократить сроки реабилитации пациентов, повысить эффективность, уменьшить количество осложнений и получить более благоприятный косметический эффект в сравнении с традиционными способами. Селективный лазерный метод лечения ангиодисплазий является перспективным методом выбора при комплексном лечении сосудистых ангиодисплазий.

Полученные результаты дают возможность оценить селективную лазерокоагуляцию как патогенетически обоснованный метод лечения ангиодисплазий кожи и рекомендовать его к применению в широкой клинической практике. Обобщая проделанную работу, можно сделать заключение, что до настоящего времени не исчерпаны все технические

возможности совершенствования методов лечения ангиодисплазий кожи. В целом, выполненное экспериментально-клиническое исследование позволило реализовать его цели и решить задачи, поставленные для ее осуществления. Отработанные и обоснованные экспериментально-клинические подходы позволили расширить возможности хирургии в отношении лечения больных с ангиодисплазиями кожи, улучшить косметические результаты. Метод селективной лазерокоагуляции не исключает применения традиционных видов лечения, но позволяет значительно улучшить эффективность лечения. Улучшить косметический эффект и снизить риск осложнений.

Выводы

1. Патогенетически обоснованным методом коррекции ангиодисплазий кожи с полученным выраженным косметическим эффектом является черезкожное лазерное воздействие лазера в зеленом диапазоне излучения с плотностью излучения 392 мДж/кв.см.

2. Традиционные неселективные методики воздействия (диатермокоагуляция и углекислотного лазера) на - внутрикожные сосуды вызывают рубцовую деформацию вследствие преобладания дегенеративно-воспалительных процессов.

3. Лазерное излучение с длинной - волны 0,532 мкм оказывает минимальное термическое воздействия с селективной коагуляцией крови при ангиодисплазиях, сокращает сроки регенерации и приводит к восстановлению структуры дермы без формирования рубцовой ткани..

4. При лечении ангиодисплазий кожи с использованием селективного лазера удалось получить хороший косметический и лечебный эффект у 67% пациентов. С применением традиционных неселективных методов хороший результат получен лишь у 31% пациентов.

Практические рекомендации

1. Метод селективной лазерокоагуляции: с применением УАР^(1/КТР лазера с длинной волны 0,532 мкм является методом выбора в комплексном лечении больных с различными видами ангиодисплазий кожи.

2. Применение селективной лазерокоагуляции наиболее эффективно при лечении ангиодисплазии с размером сосудов менее 1 мм в диаметре. При большем диаметре сосудов требуется многоэтапная процедура селективной лазерокоагуляции.

3. Использование метода селективной лазерокоагуляции позволит, по сравнению с традиционными методами лечения, достигнуть косметически более благоприятного результата лечения ангиодисплазии.

4. У больных с ангиодисплазиям кожи целесообразно придерживаться следующей методики- селективной лазерокоагуляции: использование лазерного излучения находящегося в зеленом спектре света (с длинной волны 0,532 мкм), сфокусированного до 1 мм в диаметре светового пучка с плотностью излучения 392 мДж/кв.см в импульсном режиме с частотой 2 Гц; при необходимости повторные процедуры рекомендуется проводить не ранее чем через 3 недели после предыдущего сеанса селективной лазерокоагуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование селективного и неселективного лазерного воздействия в лечении простых гемангиом // Сборник тезисов докладов конференции косметологов и эстетических хирургов. Самара, 2003. С. 13-16. (Соавторы: Лысов НА, Махлин А.Э.)

2. Современные виды омоложения кожи. Фотоомоложение // Сборник тезисов докладов конференции косметологов и эстетических хирургов. Самара, 2003. С. 9-13. (Соавторы: Лысов НА, Махлин А.Э.)

3. Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при аутодермопластике // Лазерная медицина. М.-2003.-Т. 7, вып. 3-4, С. 45-54. (Соавторы: Жуков Б.Н., Лысов НА, Богуславский Д. Г., Махлин А.Э., Махова А.Н., Москвин СВ.)

4. Оценка эстетических результатов лазерных селективных и неселективных методов удаления татуировок // Материалы научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты

лазерной медицины». Москва-Калуга, 2002. С. 48-49. (Соавторы: Жуков Б.Н., Лысов НА, Догадов В.Д., Махлин А.Э.)

Подписано в печать 16.04.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 223.

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии ООО «Офорт» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

III* 946 4

Сосудистые дисплазии кожи являются самой частой причиной обращаемости пациентов к пластическим хирургам и косметологам. Несмотря на определенные успехи, проблема лечения ангиодисплазий продолжает оставаться одной из сложных и актуальных разделов медицины. В связи с постоянным ростом требований к качеству и косметическому результату лечения возникает необходимость постоянного совершенствования методов лечения этой патологии.

Ангиодисплазии кожи имеют очень широкую распространенность и большое количество форм. По мнению некоторых авторов (Дурнов JI.A., Кармали З.П., 1991) у 0,3 % населения встречаются подобные сосудистые заболевания кожи. Среди сосудистой патологии данная нозология встречается в 60%. Можно с уверенностью говорить о том, что лечение сосудистых дисплазий является важной медико-социальной проблемой. Однако сложность патогенеза, неудовлетворенность пациентов и врачей результатами как консервативных, так и оперативных традиционных методов лечения, и в первую очередь косметическим эффектом лечения, высокий риск получения косметического более выраженного дефекта после лечения не позволяют утверждать, что вопросы в тактическом и лечебном отношениях решены (Тен Ю.В., 1987; Кожевников В.А., 1988; Богомолец О.В., 2000; Пономарев И.В., 2001). До сих пор нет единой общепринятой клинической классификации. По мнению большинства авторов в различных классификациях эту патологию относят к "ложным гемангиомам" или ангиодисплазиям, так как подобные сосудистые образования не обладают типичными для опухоли свойствами. Часто ее относят к одному из виду гемангиомы, что приводит к выбору неправильной тактики лечения и неудовлетворительным результатам.

Ангиодисплазии кожи в основном носят врожденный характер (Холдин С.А., 1935; Бронштейн Б.Л., Акрамов Х.А., 1975; Колесов А.А., и др., 1989; Zangc, 1957; Sharma, Datal, 1983), клинически данная патология проявляется ярко красными пятнами различных оттенков в зависимости от степени выраженности и преобладания сосудистого компонента. В обычных условиях эта патология доставляет только косметические неудобства, не отражаясь на состоянии здоровья и функцияи других органов. По данным статистики, пик обращаемости пациентов приходится на возраст с 1 года до 20 лет, чаще обращаются женщины. Частота встречаемости ангиодисплазии, по различных данным, колеблется от 47,8 до 80% всех сосудистых патологий кожи (Милованов А.П., 1972; Дурнов JI.A., Камарли З.П.,1991).Типичная локализация - мягкие ткани головы и шеи.

Высокая заболеваемость, особенность локализации ангиодисплазий и недостаточна эффективность существующих методов лечения определяют актуальность и большое практическое значение выбора и оптимизации методов лечения ангиодисплазий.

До недавнего времени использовались следующие методы: оперативный, эндоваскулярная окклюзия, криодиструкция, диатермокоагуляция, гормональная терапия, буки-терапия, склерозирующая терапия, лечение ультразвуком и лазерокоагуяция (Басов В.А., 1962; Кондрашин А.С., 1963; Шафранов В.Е., 1987; Генралов А.И., 1982; Слепцов А.В., 1988; Kossakowski, 1953; Landthalez, 1995). Но ни один из этих методов не позволяет получить результат, полностью удовлетворяющий требованиям пациентов.

Хирургический метод, является самым старым и распространенным. Он сопровождается рядом опасностей таких как: кровотечение, повреждение нервных стволов, формированию грубых деформирующих рубцов, приводящих к формированию более грубого косметического дефекта, чем сама сосудистая патология. Поэтому практически не используется при лечении данной патологии (Ермуханова Г.Т., 1990; Margeleth, 1982).

Методика эндоваскулярной окклюзии технически достаточно сложная, требует специального оборудования и средств, не всегда можно получить хороший эффект, так как сложно выделить все питающие ангиодисплазию коллатерали. Особенно сложно справиться с этой задачей при выраженном капиллярном компоненте ангиодисплазий.

Криодеструкция получила широкое распространение благодаря относительной простоте и дешевизне метода, но отсутствие возможности четкого контроля над глубиной и качеством воздействия, зачастую приводят к возникновению осложнений в виде рубцов и рецидивов, и ограничивает возможности применения данного метода (Cooper, Hirose, 1966).

Диатермокоагуляция на сегодняшний момент применяется наиболее часто в косметических салонах. Эта методика не требует высокой квалификации специалистов. Современная индустрия косметического оборудования предлагает огромный выбор аппаратов для диатермокоагуляции. Но метод не позволяет получить удовлетворяющий пациентов результат, зачастую провоцируя усиление ангиодисплазии. Одним из частых осложнений является возможность формирование атрофических рубцов (Панасюк А.П. 1988; Motwani, 1995)

Гормональная терапия дает заметные результаты при лечение ангиодисплазий, связанных с различными гормональными дисфункциями. Отдельно для лечения подобной сосудистой патологии применяется крайне редко.

Применение близкофокусной рентгенотерапии ограничено из-за возможности формирования атрофических рубцовых тканей и угнетающего воздействия на подлежащие ткани (Век 1960).

Склеротерапия эффективна и широко применяется для лечения ангиодисплазий на конечностях и теле. Для лечения ангиодисплазий кожи лица применяется редко из-за риска тромбоза сосудов головного мозга (Супиев Т.К., Ермуханова Г.Т., Есимов А.Ж., 1993). При появлении новых склерозирующих препаратов эффективность повысилась, но риск получения выраженной пигментации, различного вида флебитов и Рубцовых дефектов не позволяет применять метод более широко.

Ни один из методов не может гарантировать достаточного косметического и терапевтического эффекта. Повышение общего уровня благосостояния общества значительно повысило требования к результатам лечения, и подталкивает хирургов к переосмыслению, поиску и применению новых современных методик, позволяющих получить более качественный результат. Внедрение достижений научно-технического прогресса привело к активному применению различных видов лазерного излучения (Пономарева В.И. 1961; ВласовП.Г. 2001; Богомолец О.В. 2002).

В литературе имеются многочисленные сведения об использовании лазерного излучения в различных областях медицины, в том числе и в ангиологии (Жуков Б.Н., Лысов Н.А., 1996, 2000). На начальном этапе применения использовался лишь углекислотный лазер с длинной волны 10,64 мкм, позволявший только коагулировать поверхностные ткани.

Создание лазера с длинной волны излучения 0,532 мкм, находящемся в зеленом видимом спектре излучения, позволил принципиально по новому подойти к проблеме лечения сосудистых дисплазий. Если ранее используемые методы были основаны на эффекте коагуляции (химической, термической, либо электрокоагуляции) всех тканей, подвергающихся воздействию, как патологических, так и здоровых, то применение «сосудистого» селективного лазера позволило воздействовать только на патологическую сосудистую ткань. Этот эффект основан на избирательном поглощении гемоглобина и оксигемоглобина электромагнитного излучения в зелено-желтом спектре видимого света, приводящего к их коагуляции. При этом кожа и окружающие ткани для этого спектра остаются «прозрачными» (Anderson, Parrish, 1983).

На сегодняшний момент развитие и распространение лазерных технологий в повседневной практике врачей останавливает только высокая стоимость оборудования. Но такие свойства лазера как отсутствие кровотечения, возможность четкого регулирования глубины воздействия, выполнение операции в амбулаторном режиме, быстрая реабилитация пациента и способность селективного воздействия на патологически измененные ткани открывают очень широкие перспективы в лечение данной сложной патологии (Слепцов А.В., 1988;Waner, 1994).

В литературе уделяется достаточно много внимания изучению возможности применения различных по своим спектральным и энергетическим характеристикам лазерных источников в сосудистой хирургии и косметологии. Это обусловлено бурным развитием микроэлектроники, полупроводниковых технологий. Но ни в одной работе мы не встретили четкого определения показаний к применению селективных и неселективных (традиционных) высокоэнергетических лазеров. Таким образом, определение эффективности применения различных видов лазерного воздействия, создание и разработка щадящих методов лечения ангиодисплазий кожи с использованием современных видов электромагнитного излучения представляет еще одну сторону актуальности проблемы (Landthaler, 1995; Anderson, Parrish, 1983).

Цель исследования - экспериментально-клиническое обоснование возможностей применения высокоэнергетических лазеров для улучшения косметических результатов лечения ангиодисплазий кожи.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель лечения ангиодисплазий с использованием традиционных методов лечения и селективного лазерного воздействия.

2. Провести сравнительную оценку эффективности лечения ангиодисплазий с использованием классических и усовершенствованных методов.

3. Уточнить показания и разработать методику применения различных лазеров в лечении ангиодисплазий в зависимости от клинической формы и степени выраженности.

4. Экспериментально обосновать применение углекислотного и YAP: Nd /КТР лазерного воздействия в лечении ангиодисплазий кожи.

5. Определить возможность комбинированного применения различных видов лазерного воздействия.

6. Изучить клинические результаты применения высокоэнергетических лазеров в лечении ангиодисплазий наружных покровов.

Научная новизна работы:

1. В ходе работы разработана экспериментальная модель для изучения особенностей лечения ангиодисплазий кожи с использованием традиционных методов лечения и селективного лазерного воздействия.

2. Проведено сравнение результатов влияния различных видов лазерного излучения на сосудистую ткань в эксперименте.

3. Определены показания и преимущества применения лазерного излучения при лечении ангиодисплазий.

4. Изучены клинические результаты и обоснован дифференциальный подход к подбору лазерного излучения в лечении ангиодисплазий кожных покровов, позволяющий получить наилучший косметический и функциональный результат.

5. Оценена возможность сочетанного использования различных типов лазерного воздействия в лечение ангиодисплазий кожи.

Практическая ценность

1. На основании использования лазерного излучения длинной волны 0,532 мкм (зеленой области спектра) проведено экспериментально-клиническое его обоснование.

2. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики применения селективного лазерного воздействия в лечении ангиодисплазий.

3. Определены показания к применению селективного и неселективного лазерного воздействия.

4. Улучшены результаты лечения больных с ангиодисплазиями кожи.

Внедрение в практику

Разработанные методики лазерного лечения внедрены в практику лечения ангиодисплазий в условиях клиник Самарского медицинского университета и центра лазерной и эстетической хирургии г.Самары.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» г. Москва-Калуга 3-5 октября 2002 года, а так же научно-практической конференции «Косметология и эстетическая медицина» г. Самара 21-22 октября 2003 года.

Публикации

По теме данной работы опубликовано 4 работы.

1. Воробьев И.А., Лысов Н.А., Махлин А.Э. Использование селективного и неселективного лазерного воздействия в лечении простых гемангиом // Сборник тезисов докладов конференции косметологов и эстетических хирургов. Самара, 2003. С. 13-16.

2. Воробьев И.А., Лысов Н.А., Махлин А.Э. Современные виды омоложения кожи. Фотоомоложение // Сборник тезисов докладов конференции косметологов и эстетических хирургов. Самара, 2003. С. 9-13

3. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Богуславский Д. Г., Воробьев И.А., Махлин А.Э., Махова А.Н., Москвин С.В. Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при аутодермопластике // Лазерная медицина. М.-2003.-Т. 7, вып. 3-4, С. 45-54.

4. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Догадов В.Д., Воробьев И.А., Махлин А.Э. Оценка эстетических результатов лазерных селективных и неселективных методов удаления татуировок // Материалы научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». Москва-Калуга, 2002. С. 48-49.

11

ВЫВОДЫ

1. Патогенетически обоснованным методом коррекции ангиодисплазий кожи с полученным выраженным косметическим эффектом является черезкожное лазерное воздействие YAP:Nd/KTP лазера в зеленом диапазоне излучения с плотностью излучения 392 мДж/кв.см.

2. Традиционные неселективные методики воздействия (диатермокоагуляция и углекислотного лазера) на внутрикожные сосуды вызывают рубцовую деформацию вследствие преобладания дегенеративно-воспалительных процессов.

3. Лазерное излучение с длинной волны 0,532 мкм оказывает минимальное термическое воздействия с селективной коагуляцией крови при ангиодисплазиях, сокращает сроки регенерации и приводит к восстановлению структуры дермы без формирования рубцовой ткани.

4. При лечении ангиодисплазий кожи с использованием селективного лазера удалось получить хороший косметический и лечебный эффект у 67% пациентов. С применением традиционных неселективных методов хороший результат получен лишь у 31% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод селективной лазерокоагуляции с применением YAP:Nd/KTP лазера с длинной волны 0,532 мкм является методом выбора в комплексном лечении больных с различными видами ангиодисплазий кожи.

2. Применение селективной лазерокоагуляции наиболее эффективно при лечении ангиодисплазии с размером сосудов менее 1 мм в диаметре. При большем диаметре сосудов требуется многоэтапная процедура селективной лазерокоагуляции.

3. Использование метода селективной лазерокоагуляции позволит, по сравнению с традиционными методами лечения, достигнуть косметически более благоприятного результата лечения ангиодисплазий.

4. У больных с ангиодисплазиям кожи целесообразно придерживаться следующей методики селективной лазерокоагуляции: использование лазерного излучения, находящегося в зеленом спектре света (с длинной волны 0,532 мкм), сфокусированного до 1 мм в диаметре светового пучка с плотностью излучения 392 мДж/кв.см в импульсном режиме с частотой 2 Гц; при необходимости повторные процедуры рекомендуется проводить не ранее чем через 3 недели после предыдущего сеанса селективной лазерокоагуляции.

114