Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции в условиях поликлиники

На правах рукописи

Р Г Б ОД

О 5 ФЕВ 2004

РАЗУВАЕВ Сергей Николаевич УДК (616.716.8+617.52)-006.311-07-085.832.9-085.846-053.2.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ СВЧ-КРИОДЕСТРУКЦИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Владимировна Дьякова Доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Шафранов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Виталий Сергеевич Агапов Доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич Бурков

Ведущее учреждение: Тверская государственная

медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится 2004г. в « /Л часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (127006, Москва, Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико- стоматологического университета МЗ РФ (125021, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан « /< 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шарагин Н.В.

л / '

Актуальность проблемы J

Гемангиомы (ГА) мягких тканей являются доброкачественными опухолями, которые наиболее часто локализуются в области головы, лица и шеи. Преобладают кавернозные и комбинированные ГА данной локализации, которые отличаются быстрым, часто экзофитным ростом у детей, и за короткое время вовлекают в процесс несколько рядом расположенных анатомических областей. Это наносит значительный функциональный и эстетический ущерб ребенку, создает угрозу его жизни, являясь причиной массивного кровотечения.

По данным Долецкого С.Я. (1952), до 60 % сосудистых новообразований располагается в области мягких тканей головы лица и шеи.

По данным Колесова A.A. (1989), ГА данной локализации обнаруживаются при рождении и в первые полгода жизни у 78,8% детей.

Методы лечения гемангиом, используемые в настоящее время, многочисленны, но эффект лечения неоднозначен. К наиболее эффективным относят: -криогенное лечение, склерозирующую, лучевую, гормональную терапию и хирургическое иссечение Большинство используемых методов воздействия на ГА требуют длительного времени и кратного повторения курсов, исход которых прогнозировать трудно. Нередко последовательно используют несколько методов и применение каждого последующего связано с неэффективностью предыдущего. В результате нередко формируются дефекты и деформации мягких тканей неэстетичные рубцы и рубцовые массивы. В толще тканей остаются участки ГА, выявляются функциональные и эстетические нарушения в ЧЛО, что требует последующего дополнительного лечения консервативного или хирургического (Дьякова C.B. 1999, 2000).

Учитывая эстетическую и функциональную значимость исхода лечения ГА в челюстно-лицевой области у ребенка выбор адекватного метода особенно важен.

Криодеструкция относится к высокоэффективным методам лечения простых ГА, однако при кавернозных и комбинированных ГА (которые наиболее часто встречаются в ЧЛО) этого результата, достичь не удается, так как после замораживания-оттаивания погибает лишь поверхностная часть новообразования, а глубокая продолжает расти. (Меновщикова Л.Б.,1981; Шафранов В.В., 1984, 2002).

Поиск факторов, усиливающих эффект криодеструкции, сокращение кратности проведения и в целом сроков лечения ГА остается проблемой актуальной. Комбинированный метод СВЧ-криодеструкции был разработан в 1980-е гг. на кафедре детской хирургии РГМУ (Шафранов В.В. с соавт., 1984) и успешно применен для лечения ГА различной локализации в клинике детской хирургии с хорошими онкологическими, функциональными и эстетическими результатами при всех морфологических формах ГА.

Учитывая полученные авторами результаты, мы считали необходимым адаптировать метод СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных ГА ЧЛО в условиях детской хирургической стоматологической клиники и поликлиники, для улучшения результатов лечения детей с ГА в области головы, лица и шеи.

Морфологическая характеристика тканей подвергнутых воздействию различных консервативных методов лечения наиболее убедительно определяет качество проведенного лечения и позволяет прогнозировать его исход в целом. (В.В. Шафранов, Ю.И. Денисов-Никольский, E.H. Борхунова, A.A. Докторов, С.Н. Разуваев, A.B. Гераськин., 2002). До настоящего времени в сравнительном аспекте морфологические характеристики в зависимости от метода лечения не сопоставлялись.

Морфологическое исследование биоптатов, полученных при коррегирую-щих операциях детей после лечения ГА различными методами позволит уточнить показания к выбору метода лечения ГА. Прогнозировать его исход и разработать алгоритм действий врача при лечении детей с ГА в зависимости от формы, объема и локализации ГА в области головы, лица и шеи. Все это остается проблемой актуальной, что определило цель и задачи работы.

Цель исследования

Совершенствование лечения гемангиом с локализацией в области головы, лица и шеи у детей методом СВЧ-криодеструкции.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее оптимальные сроки лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции, исходя из клинических особенностей кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей.

2. Использовать оптимальные режимы СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей раннего возраста.

3. Провести сравнительную клиническую оценку результатов лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методами СВЧ-криодеструкции, склеро-зирующей терапии и комплексного лечения («гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия») по клиническим критериям ("онкологический", функциональный и эстетический результат, сроки лечения). Определить преимущества СВЧ-криогенного метода лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей на основании клинических и морфологических данных.

4. На основании изучения биопсийного материала полученного при проведении коррегирующих операций в ЧЛО, уточнить морфологическую характеристику регенератов кожи, образовавшихся после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и провести сравнительную

оценку их с регенератами, после лечения этих образований традиционными методами (склерозирующая терапия, «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия»). 5. Создать алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными геман-гиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспансерного регламента.

Научная новизна

Г Впервые выявлены особенности клинического течения кавернозных и комбинированных ГА челюстно-лицевой области, определяющих целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции. 2. Впервые проведено сравнительное исследование биоптатов регенератов кожи после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и комбинированным методом у детей в ЧЛО и установлено:

• после СВЧ-криодеструкции ГА площадью опухоли до 20 см2 в сроки от 1 года до 4-х лет происходит замещение погибшей опухоли регенератом, близким по строению органотипическому

• при площади ГА около 100 см2 образуется регенерат, включающий органо-типический атрофического строения рубец. Порочно развитое сосудистое русло замещается микроциркуляторным руслом, свойственным коже;

• после склерозирующей терапии пролиферативная активность опухоли останавливается; она либо замещается грубым рубцом, либо в строме развивается склероз: порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра;

• после последовательного использования методов «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия» пролиферативная активность опухоли останавливается, в дерме развивается хроническое воспаление, склероз, порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра.

Эти данные повышают объективность оценки эффективности различных методов лечения ГА и позволяют сделать заключение о том, что среди методов лечения ГА, используемых в настоящее время, СВЧ-криогенный метод позволяет после 1-2-х кратного воздействия получить регенерат, близкий по строению к органотипическому, или мозаичной структуры с наличием органотипических и Рубцовых участков, добившись при этом нормализации строения микроциркуля-торного русла.

3. Впервые установлено, что применение УЗ-исследования до СВЧ-криодеструкции и на этапах лечения позволяет определить этапы развития Рубцовых изменений в ткани опухоли. Метод должен использоваться как дополнительный неинвазивный, позволяющий прогнозировать результат лечения или необходимость повторных вмешательств.

4. Впервые разработан алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными ГА головы лица и шеи, позволяющий подобрать индивидуальные режимы СВЧ-криогенного воздействия в каждом конкретном случае.

Практическая значимость

Установлены особенности проявления ГА наиболее часто встречающихся в челюстно-лицевой области у детей. Разработаны оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия с учетом объема и локализации опухоли, позволяющие получить оптимальный "онкологический", функциональный и эстетический результат лечения.

Определены показания и противопоказания к применению метода СВЧ-криодеструкции ГА ЧЛО у детей.

Разработан алгоритм лечения пациентов с ГА ЧЛО, позволяющий в зависимости от типа, объема и локализации опухоли подобрать оптимальный режим СВЧ-криогенного воздействия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СВЧ-криодеструкция как высокоэффективный метод лечения ГА ЧЛО у детей, применение которого целесообразно самостоятельно или как этапа комплексного воздействия.

2. СВЧ-криогенный метод лечения оптимален по сравнению с другими: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, подкожная часть которой, замещается атрофическим рубцом, а кожная - регенератом орга-нотипического строения или смешанной структуры с сочетанием областей органотипического и рубцового строения.

3. Алгоритм лечения детей с ГА ЧЛО методом СВЧ-криодеструкции в регламенте диспансерного наблюдения.

Апробация работы Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Деткой хирургии РГМУ.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и , списка литературы. Общий объем диссертации - 111 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 10 таблиц, 4-х схем и 22-х рисунков. Библиография включает 137 наименований, из которых 110 отечественных источников, 27 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена на кафедрах: детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (зав. каф. д.м.н. профессор Дьякова C.B.); детской хирургии РГМУ (зав. каф. академик РАМН проф. Исаков Ю.Ф.); в отделе морфологии НИЦ биомедицинских технологий (директор — академик РАМН Быков В.А.) старшим научным сотрудником, кандидатом биологических наук Борхуновой E.H.

Собственный клинический материал составил 78 детей в возрасте от Одо 18 лет с кавернозными и комбинированными ГА 4JIO, которые лечились в клинике кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, и клинике кафедры Детской хирургии РГМУ больницы №13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1999 по 2002 гг.

Все дети были разделены на 3 группы: 45 из 78 пациентов поступили на лечение первично- (первая группа); у 17 из 78 ранее проводили другие виды лечения и они поступили для продолжения лечения- ( вторая группа). 16 детей из 78, после ранее проведенного лечения поступили для коррегирующих операций-(третья группа) у них, были рубцы и рубцовые массивы после лечения ГА 4JIO различными методами.

Распределение детей с ГА 4J10 по полу и возрасту и группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей с ГА 4JIO при обращении в клинику по группам, полу и возрасту

\ Возраст, Первичное Обращение после Рубцы и рубцовые де-

годы обращение, неэффективного формации мягких тка-

Пол\ ранее не лечи- лечения другими ней лица и шеи после

лись методами лечения ГА другими

\ методами (группа

\ I группа II группа сравнения)

III группа

0-21 21 д.- 1-4 4-7 7-12 12-15 15-18

день 1год года лет лет лет лет

Мужской 5 13 5 2 4 1 0

Женский 8 19 7 3 7 2 2

Всего 13 32 12 5 и 3 2

% 16,6 41 15,3 6,4 14,1 3,8 2,5

Возраст большинства пациентов I группы (45 из 78) составил от 0 до 1 года, что связано с активностью роста ГА в этот период. При этом обращение за лечением после 3-х месячного возраста ГА выявлено, у 32 детей, что связано с началом особо интенсивного роста сосудистого новообразования. Наши наблюдения коррелируются с данными других авторов (Колесов A.A., 1981; Вадачко-рия З.О., 1982; Шафранов В.В. с соавт., 2000).

Вторая группа больных (17 пациентов из 78) включала детей в возрасте от 1 года до 7 лет с безуспешным предшествующим лечением ГА 4JIO склерози-рующим, криогенным или другими методами без должного "онкологического", функционального и эстетического эффекта.

16 детей из 78 (третья группа) поступили только на хирургическое лечение, были в возрасте 7-12,12-15 и 15-18 лет.

Группе из 16-ти пациентов в возрасте от 7 лет до 18 лет, были показаны только реконструктивно-восстановительные операции, раннее СВЧ-криогенное лечение у них не применялось.

СВЧ-криодеструкция проведена у 62-х детей в возрасте от 2 мес. до 1,5 лет с ГА области лба, волосистой части головы, спинки и крыльев носа, щек, верхней и нижней губ, околоушно-жевательных областей, из них у 12 дважды.

Биоптаты полученные при иссечении рубцовых массивов исследованы морфологически в сравнительном аспекте.

Клиническое обследование пациентов провели по схеме: анамнез и жалобы больного, течение беременности и родов у матери; особенности постнаталь-ного развития ребенка; условия обнаружения первых симптомов болезни, придавая особое значение времени и последовательности их возникновения. Выясняли темпы роста образования и скорость нарастания клинических симптомов, время от момента обнаружения образования до первичного обращения в медицинские учреждения и характер проведенного ранее лечения.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование и по показаниям, проводилась допплерография.

Ультразвуковое исследование применяли для: определения глубины распространения гемангиомы и анатомо-топографической взаимосвязи с окружающими тканями, выявления питающих ГА крупных и мелких артериальных стволов, их параметры, определяли скорость кровотока в паренхиме ГА, выявления возможных признаков регресса гемангиомы (склеротические изменения, замедление скорости кровотока и т.д.).

В некоторых случаях УЗИ применяли для дифференциальной диагностики гемангиомы и лимфангиомы.

Исследование проведено на ультразвуковых аппаратах с цветовым допле-ровским картированием кровотока "IDEA-4" и «Megas» фирмы ESAOTE (Италия). Метод использован в динамике как диагностический и контрольный качества лечения.

На догоспитальном этапе подготовки ребенка к лечению проводились специальные исследования: санация полости рта, санация носоглотки, планировалось последующее ортодонтическое лечение (по показаниям).

Нами использовалась классификация гемангиом Ю.Ф. Исакова и Ю.А. Тихонова (1974).

У 78 детей наблюдали: кавернозные ГА у 36 (46%) детей, комбинированные (каппилярно-кавернозные) у 42 (53%) детей.

Гемангиомы имели различную локализацию, но наиболее частой была локализация в приротовой и щечной областях, что отмечено многими авторами (Вадачкория З.О.Д982; Дьякова C.B., 1999 и др.) (см. табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей с ГА ЧЛО в зависимости от клинической формы и локализации опухоли

Локализация Кавернозная Капиллярно- Всего

гемангиома кавернозная

гемангиома

Волосистая часть головы 5 3 8

Височная область 2 2 4

Лобная область 2 3 5

Веки 1 1 2

Область носа 2 3 5

Щечная область 5 7 12

Верхняя губа 6 8 14

Нижняя губа 3 4 7

Подбородочная область 1 2 3

Поднижнечелюстная 1 1 2

область

Ушные раковины 0 1 1

Околоушно-жевательная 5 6 11

область

Затылочная область 1 1 2

Область шеи 1 1 2

Методика СВЧ-криогенного лечения детей с гемангиомами челюстно-лицевой области

Методика СВЧ-криодеструкции была использована нами при лечении ГА ЧЛО в 62 случаях, как в стационаре, так и в условиях поликлинического приема.

Для воздействия полем СВЧ использовали аппарат «Термик» с диаметром излучателя 25 и 40 мм и мощностью 5 Вт. (Рекомендован комиссией по аппаратам и приборам применяемым в физиотерапии Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ [протокол № 6 от 8.06.1992]).

Криодеструкцию проводили аппаратом МАК-1 конструкции РГМУ с набором стандартных наконечников (металлические диски с гальваническим покрытием из серебра) диаметром от 2 до 30 мм и температурой рабочей части -160°С.

Перед СВЧ-криодеструкцией область воздействия обрабатывали 96% спиртом. Обезболивание (фторотан-закисно-кислородный масочный наркоз) проводилось в условиях стационара и только в 5-ти случаях в условиях поликлиники.

СВЧ-криодеструкция включает 2 этапа:

1 этап - облучение ГА СВЧ электромагнитным полем с помощью контактного излучателя аппарата «Термик». Увеличение плотности потока мощности выполняли постепенно, доводя ее до нужных величин в течение 1-1,5 минут. Это позволяет избежать неприятных ощущений у больных и добиться равномерного облучения всего объема ГА ЧЛО.

Далее немедленно осуществляется 2 этап — криодеструкция.

В таблице 3 представлены базовые режимы, разработанные с помощью математического моделирования (Шафранов В.В. и др., 1986)

Таблица 3

Параметры воздействия полем СВЧ и низкими температурами в зависимости от размера гемангиомы

Размер гемангиомы, см Параметры воздействия СВЧЭМП (аппарат «Термик») Экспозиция криодеструкции (аппарат заливного типа конструкции РГМУ)

2x2x2 ППМ* 1,2-1,5 Вт/см" Экспозиция 4-5 мин. 2-2,5 мин.

3x3x3 ППМ 2,0-2,5 Вт/см2 Экспозиция 5 мин. 3-4 мин.

5x4x5 ППМ 2,0-2,5 Вт/см2 Экспозиция 5 мин. 5-6 мин.

* ППМ- плотность потока мощности

Площадь однократного криовоздействия не должна превышать 30 см2, в противном случае процесс регенерации замедляется.

Излучатель аппарата «Термик» перед облучением полем СВЧ обрабатывали спиртом, в течение 5 мин. прогревали и затем прикладывали к патологическому очагу под небольшим давлением с целью сдавления и уменьшения кровенаполнения гемангиомы. Так как воздействие полем СВЧ проводилось в физиотерапевтическом режиме, при котором перегрева тканей не происходит, контроль температуры в облучаемых тканях не проводили.

Перед воздействием криоаппликатор обрабатывали спиртом, подбирали и крепили хранившиеся в спирте наконечники. Криоаппликатор заправлялся жидким азотом непосредственно перед процедурой. Наконечник аппликатора охлаждался до рабочей температуры (-160°С) через 15-20 сек. Криоаппликатор прикладывали к новообразованию под небольшим давлением для плотности контакта. На 10 - 20 сек. воздействия образовывался белесоватый ободок («ледяное поле»), который распространялся на 2 - 4 мм от периферии наконечника, после чего его увеличение прекращалось (зона термодинамического равновесия). Контроль криовоздействия на патологический очаг проводился пальпаторно (ощущение ледяной консистенции) и визуально (развитие ледяного фронта в области воздействия). После снятия криоаппликатора в области криовоздействия остается вмятина, повторяющая форму наконечника. Она выпрямляется "на глазах" прямо пропорционально скорости оттаивания.

С целью достижения наилучшего лечебного эффекта в некоторых случаях проводили повторное замораживание сразу после фазы оттаивания, таких было 12 человек.

Среди 78 пациентов у 33 (пациенты I и II группы), до обращения в нашу клинику проводилось лечение различными методами (таблица 4), при которых "онкологический" и функциональный эффект не был достигнут, СВЧ-криодеструкция ранее у них не применялась. Им была проведена СВЧ-криодеструкция на данном этапе лечения.

Таблица 4

Распределение пациентов с ГА ЧЛО в зависимости от видов предшествующего лечения

Метод лечения Кол-во пациентов %

Гормональная терапия 2 12,5

Склерозирующая терапия 5 31.25

Криотерапия 3 18,75

Комбинированное лечение 6 37,5

Морфологические исследования проведены для сравнительной оценки структуры регенерата, формирующегося после СВЧ-криодеструкции и после лечения гемангиом другими методами (см. таблицу 5).

В работе использован комплекс морфологических методов исследования: световая микроскопия, микроскопическая морфометрия и сканирующая электронная микроскопия.

Всего исследовано 46 операционных биопсий у детей в разные сроки после СВЧ-криодеструкции, склеротерапии, после комплексного лечения. Общая характеристика исследованного биопсийного материала приведена в таблице 5. Кроме того, проведены исследования 20-ти аутопсий кожи, которые рассматривались как контрольные образцы.

Таблица 5

Характеристика биопсийного материала и морфологических методов исследования

Срок, про- Коли-

Метод лечения шедший по- чество

сле лечения боль-

ных

СВЧ-криодеструкция 2-5 мес. 5

1-1.5 года 10

4-8 лет 8

Биопсии от больных, пролеченных традиционными методами

Склерозирующая терапия 70° спиртом 1-4 года 8

Сочетание методов

«гормонотерапия+криотерапия» 3-4 года 10

Сочетание методов «гормонотерапия+

криотерапия+склеротерапия» 3-5 лет 10

Оценку волокнистого каркаса соединительнотканного регенерата проводили с учетом классификации Волковой О.В. (1985) и работ Омельяненко Н.П. (1977,1979).

С помощью метода микроскопической морфометрии оценивали следующие показатели: количество фибробластов в 1 поле зрения; размеры фибробла-стов; толщина пучков коллагеновых волокон; количество капилляров в поле зрения. Оценка количества клеток и капилляров проводилась в стандартном поле зрения при увеличении микроскопа в 600 раз (Автандилов Г.Г., 1985).

Результаты СВЧ-криогенного лечения пациентов с гемангиомами челюстно-лицевой области

Всего СВЧ-криогенный метод использован у 62 больных из них у 50 однократно и у 12 двукратно.

Показанием к СВЧ-криодеструкции кавернозных и комбинированных ге-мангиом являлось:

а) наличие кавернозных и комбинированных гемангиом средних (от 1 до 10 см2) и крупных (от 10 до 100 см2) размеров в челюстно-лицевой области;

б) ранний возраст ребенка, так как наиболее эффективным является максимально рано начатое лечение;

в) быстрый рост гемангиомы;

г) локализация в области головы лица и шеи;

д) в случае неэффективности предшествующего лечения.

Противопоказания: Абсолютных противопоказаний к СВЧ-криодеструк-

ции нет. Недоношенность ребенка не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции гемангиомы.

Послеоперационный период: Все 62 ребенка легко переносили СВЧ-криодеструкцию, изменения общего состояния мы не наблюдали. Особенностью течения реактивного периода является ярко выраженная местная экссудативная реакция. Булла на месте СВЧ-криодеструкции появляется через 1,5-2 часа. В это же время развивается обширный перифокальный отек, который держится 3-5 суток. Сухой струп в области воздействия появляется на 2-3 сутки.- Отторжение струпа происходит на 2-3 неделе. На месте гемангиомы наблюдается мягкий де-пигментированный рубец розового цвета.

В том случае, если существует необходимость повторной СВЧ-криодеструкции, то ее повторяли сразу по окончании эпителизации постдеструктивной поверхности, возникшей после 1 сеанса СВЧ-криогенного лечения.

Уход за постдеструктивной поверхностью заключается в обработке ее 57% раствором перманганата калия в течение 3-5 дней 4-5 раз в сутки до образования струпа. По мере отторжения струпа наступает эпителизация с краев дефекта, а полное отторжение струпа совпадает с эпителизацией всей постдеструктивной поверхности.

Осложнения после СВЧ-криодеструкции мы наблюдали у двух пациентов (2,5% случаев) 9-ти месяцев и 1,5 лет. У одного ребенка возникло нагноение под струпом в височной области, которое было ликвидировано обычными антисептическими средствами. У второго ребенка было капиллярное кровотечение после травмирования зоны крионекроза в области лба, которое было остановлено с помощью кровоостанавливающих средств и давящей повязки. Эти два осложнения явились результатом неправильного ухода и недосмотра со стороны родителей. Этим детям лечение проводилось в условиях поликлиники, и они наблюдались амбулаторно.

Ближайшими считали результаты через 3-5 недель, после вмешательства; отдаленные - до 5-ти лет после СВЧ-криодеструкции. Оценить ближние результаты удалось у всех 62-ти больных, отдаленные - у 53 детей. Это объяснялось тем, что родителей устраивал результат лечения, и они не считали нужным явиться на контрольный осмотр.

Результаты лечения считались положительными при:

1. достижении "онкологического" эффекта, то есть полной ликвидации опухоли, наличие атрофического рубца;

2. сохранении функционального состояния анатомической области, то есть отсутствие влияния рубцово-измененных тканей на функцию органов челюстно-лицевой области;

3. отсутствии изменений, вызывающих эстетический недостаток.

При оценке результатов лечения применяли 3-х балльную систему (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные).

Данные клинического осмотра традиционными методами свидетельствуют о достижении полного "онкологического" эффекта у всех наблюдаемых детей с ГАЧЛО.

Хорошим считали результат, при котором достигалась полная ликвидация гемангиомы. В отдаленные сроки область СВЧ-криовоздействия мало отличалась от окружающих здоровых тканей, отсутствовала «плюс-ткань». Такой результат получен у 24 пациентов (40%).

Удовлетворительный результат получен у 36 пациентов (60%) и характеризовался хорошим "онкологическим" результатом, т.е. полной ликвидацией гемангиомы с замещением ее атрофическим рубцом, при этом в области воздействия оставалась «плюс-ткань». В этом случае детям дополнительно было проведено однократное криогенное воздействие на элементы гемангиомы, после чего был получен желаемый эстетический результат.

Осложнения были у 2-х пациентов (2,5% случаев) однако, после купирования воспалительных процессов заживление постдеструктивной поверхности завершилось получением хорошего результата. Неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Рубцы, сформировавшиеся после СВЧ-криодеструкции, у всех детей были атрофическими. Грубых рубцовых деформаций мягких тканей лица после этого вида лечения мы не наблюдали. В процессе лечения и при динамическом наблюдении в течение 5-ти лет функциональных изменений выявлено не было.

Хирургическая коррекция потребовалась 16 пациентам после лечения крупных и обширных ГА ЧЛО комбинацией методов.

Коррегирующие операции после лечения гемангиом

У 16 детей в возрасте от 7 до 18 лет с крупными и обширными ГА в области головы лица и шеи после лечения ткани ГА были замещены рубцами. Данные больные имели либо только остановку роста опухоли, либо был достигнут только "онкологический" эффект без должного эстетического и функционального результата. Эти дети ранее были подвергнуты лечению различными методами, включая гормональную, склерозирующую, близкофокусную рентгенотерапию, СВЧ-гипертермию.

Данной группе детей были проведены: коррегирующие операции, полное или частичное иссечение рубцовой и сосудистоизмененной ткани; пластика дефекта местными или экспансированными тканями.

В плане эстетического эффекта у этих больных оставались изменения в виде избыточных кожных складок, рубцов, рубцовых деформаций. У некоторых детей были установлены и функциональные изменения. Этой группе больных проводилось хирургическое лечение, и все коррегирующие операции выполнялись поэтапно соответственно возрасту ребенка. В зависимости от зоны поражения реконструктивные операции были направлены, прежде всего, на устранение функциональных, а в последующем и на устранение и эстетических изменений.

В результате таких действий положительным был результат лечения всех 16 детей.

Результаты сравнительного морфологического исследования регенератов кожи, сформированных после лечения гемангиом СВЧ-криогенным и традиционными методами

Эффективность лечения чаще оценивали с клинических позиций, и критерием являлся тип формирования рубца.

Особенности структуры и морфологические параметры регенерата до сих пор практически не принимали во внимание. Между тем, они не только представляют собой важный критерий оценки результатов лечения, но и углубляют знания о механизмах процесса репарации тканей после лечения ГА ЧЛО. Строение регенератов кожи после СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом

Структура регенерата кожи после СВЧ-криодеструкции с ГА площадью до 20 см.2: через 1 год после воздействия на месте опухоли формировался регенерат, аналогичный по строению нормальной дерме. Эпидермис имеет обычное строение, присутствуют эпидермальные производные (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы). В дерме хорошо дифференцированы сосочковый и сетчатый слои. Волоконный остов соединительнотканного регенерата коллаге-ново-эластический волокнистый неориентированный (классификация О.В. Волковой, 1987; Н.П. Омельяненко, 1991) характерный для обычной дермы. Пучки коллагеновых волокон (КВ) тонкие, извитые, среди них определяются основные

и коммуникационные структуры. Эластическая сеть хорошо развита. Среди клеток регенерата преобладают фибробласты, периваскулярно находятся тучные клетки, иногда - макрофаги. Сосудистое русло имеет обычную организацию. Подкожножировая клетчатка не изменена.

При ГА площадью около 100 см2_: оценку проводили через 4-8 лет после однократного лечения методом СВЧ-криодеструкции. Макроскопически на месте опухоли определялся мягкий атрофический рубец. При микроскопических исследованиях установлено, что в различных участках толщина регенерата варьирует от 1 до 7 мм. Гистологическая картина мозаична, причем области кожного типа находятся чаще всего по краям регенерата, области дермального строения соответствуют тонким участкам регенерата, а области рубцового типа - его толстым участкам.

Области кожного типа характеризуются восстановлением обычной зональности кожи. В эпидермисе сосочковый рисунок выражен, присутствуют все характерные для кожи производные эпидермиса: волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Регенерат дермы дифференцирован на сосочковый и сетчатый слои. Волоконный остов коллагеново-эластический, хорошо видны основные и коммуникационные пучки коллагеновых волокон. Толщина пучков коллагено-вых волокон, количество капилляров и фибробластов соответствует норме.

Области дермального типа характеризуются теми же морфометрическими параметрами, что и области кожного типа, однако здесь эпидермальные производные либо отсутствуют, либо представлены потовыми железами.

Области рубцового типа характеризуются дифференцировкой на эпидермис и рубцовую ткань. Сосочковый рисунок эпидермиса сглажен, эпидермальные производные отсутствуют. В рубцовой ткани пучки КВ тонкие, направлены преимущественно тангенциально, среди них расположены немногочисленные эластические волокна (ЭВ). В глубоких слоях рубца волокна могут иметь разнонаправленную архитектонику. В областях дермального и рубцового строения в дерме обращают на себя внимание единичные группы тонкостенных сосудов большого диаметра без признаков пролиферации клеток, которые расценены нами как остаток порочного сосудистого русла гемангиомы, а также емкостные капилляры диаметром 24-60 мкм.

Структура регенератов, сформированных после лечения ГА методом склеротерапии, варьирует в зависимости от дозы склерозирующего вещества и количества проведенных сеансов.

Так, через 1.5-2 года при хорошем клиническом результате в области бывшей ГА наблюдали рубцы своеобразного строения. В их структуре определяются эпидермис (производные отсутствовали) и рубцовая ткань, включающая многочисленные расширенные сосуды: группы сосудов типа венул и расширенных капилляров, а также кавернозные сосуды со склерозированными стенками. Сосуды расположены в пределах бывших долей ГА, повторяют их очертания и,

очевидно, представляют собой остатки порочно развитого сосудистого русла ГА. Рубцовая ткань тонковолокнистая, пучки коллагеновых волокон разнонаправленные, эластическая сеть обеднена. Ткань хорошо васкуляризована, богата фиб-робластами.

В других случаях гемангиома полностью замещалась грубым рубцом с обширными гиповаскулярными областями. В регенерате определялись эпидермис и рубцовая ткань. В эпидермисе отмечены явления акантоза, дискератоза, вакуольной дистрофии кератиноцитов. Волосяные фолликулы имели уродливую конфигурацию, а сальные и потовые железы не обнаружены. В структуре соединительнотканного регенерата отчетливо различимы поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой образован тонкими разнонаправленными пучками КВ, среди которых расположены немногочисленные ЭВ, хорошо васкуляри-зован, богат фибробластами. В среднем слое пучки КВ более мощные, ЭВ линейной конфигурации расположены между ними. По степени васкуляризации средний слой практически идентичен поверхностному, а по количеству фиброб-ластов превосходит его. Глубокий слой сформирован толстыми, прямолинейными пучками коллагеновых волокон ткани, в которых очагово наблюдаются явления фибриноидного набухания и гиалиноза. ЭВ немногочисленны, иногда с явлениями фрамгентации. Данный слой отличается гиповаскулярностью. Количество фибробластов меньше, чем в вышележащих слоях.

фибробластов превосходит его. Глубокий слой сформирован толстыми, прямолинейными пучками коллагеновых волокон ткани, в которых очагово наблюдаются явления фибриноидного набухания и гиалиноза. ЭВ немногочисленны, иногда с явлениями фрамгентации. Данный слой отличается гиповаскулярностью. Количество фибробластов меньше, чем в вышележащих слоях.

Структура регенерата после лечения ГА с сочетанием гормонотерапии и многократных сеансов криотерапии характеризуется сохранением зональности, свойственной коже. При этом сосочковый рисунок эпидермиса сохранен, очагово наблюдаются явления спонгиоза и паракератоза. Эпидермальные производные (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы) присутствуют. В дерме различаются сосочковый и сетчатый слои, пучки коллагеновых волокон сетчатого слоя тонкие, плотно упакованы, между ними находятся ЭВ, из которых большинство имеет линейную конфигурацию. Очагово наблюдается фрагментация ЭВ. Количество фибробластов соответствует норме. Особенностью строения регенерата является сосудистое русло. Количество сосудов в поле зрения достигает 10. Помимо капилляров обычного диаметра, многочисленны емкостные капилляры, а также тонкостенные сосуды типа венул с неравномерно расширенным просветом. На глубине 0.4-0.5 мм от поверхности эпидермиса наблюдаются группы из 5-6 венул. Большинство сосудов находятся в состоянии стаза. Лимфо-сосуды регенерата расширены. Периваскулярно находятся инфильтраты, включающие макрофаги, тучные клетки и лимфоциты. Подкожножировая клетчатка

богата сосудами: наблюдаются артериолы, венулы, артерии и вены, многие из которых с явлениями склероза стенки. Многочисленны расширенные капилляры. Периваскулярно отмечается обильная клеточная инфильтрация, что свидетельствует о васкулитах.

Строение регенератов кожи после лечения с использованием трех методов - гормонотерапии, криотерапии и склеротерапии во всех случаях характеризовалось дифференцировкой на эпидермис и соединительнотканный компонент, включающий поверхностную и глубокую зоны. Сосочковый рисунок эпидермиса сохранен, присутствовали эпидермальные производные.

В ткани регенерата (толщина 2.6-2.8 мкм) хорошо дифференцируются две зоны: поверхностная и глубокая. Поверхностная зона (ширина около 0.08 мм) сформирована тонкими плотно упакованными пучками КВ. Среди них расположены ЭВ, большинство из которых фрагментировано. Ткань малососудистая, периваскулярно видны лимфоидно-макрофагальные инфильтраты. Глубокая зона сформирована более мощными разнонаправленными плотно расположенными пучками коллагеновых волокон. Большинство ЭВ фрагментировано. Фибробла-сты многочисленны. Обращают на себя внимание скопления крупных сосудов, расположенные на глубине от 0.6 до 1.6 мм относительно поверхности эпидермиса. Они, по-видимому, являются остатками порочно развитого сосудистого русла ГА и представлены расширенными капиллярами, венулами или некласси-фицируемыми сосудами с явлениями склероза стенок, расположенными «гроздьями» или поодиночке. Ихколичество в поле зрения достигает 3-6. Большинство из них находится в состоянии стаза, в некоторых наблюдаются обтурирующие тромбы с явлениями организации и реканализации. Эндотелий сосудов гипер-хромный, набухший, иногда слущен в просвет сосуда. Периваскулярно отмечаются обильные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты, изредка видны диа-педезные кровоизлияния. В соединительной ткани наблюдаются явления отека, диффузная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, периваскулярно - очаги фибриноидного набухания со скоплениями в них макрофагов.

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что среди методов лечения ГА ЧЛО, используемых в настоящее время, только СВЧ-криогенный метод позволяет уже после однократного воздействия получить регенерат, близкий по строению к органотипическому, или мозаичной структуры с наличием кожных, дермальных и рубцовых участков, добившись при этом нормализации строения микроциркуляторного русла.

Таким образом, СВЧ-криодеструкция зарекомендовала себя как оптимальный метод лечения гемангиом мягких тканей лица у детей. Данный метод не только прост в исполнении, но и позволяет добиться полного разрушения патологического образования и получить оптимальный эстетический результат: на месте воздействия остается либо атрофический рубец, либо участок депигменти-

рованной кожи, который в дальнейшем пигментируется и становится неотличимым от нормальной окружающей кожи.

Наши данные позволили выработать алгоритм лечения ГА ЧЛО в диспансерном режиме с высоким "онкологическим" и функциональным результатом.

Схема 1

Алгоритм лечения гемангиом челюстно-лицевой области у детей методом

СВЧ-криодеструкции

20

Выводы

1. Наиболее результативно максимально раннее лечение, в первые недели и месяцы жизни ребенка, сразу же после поставки диагноза. Недоношенность не является противопоказанием к лечению методом СВЧ-криодеструкции.

2. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при лечении кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20 см.2) и крупных (от 20 до 100 см.2) размеров в челюстно-лицевой области. Мощность СВЧ-излучения оптимальная в пределах 1,5-5 Вт/см2, а продолжительность воздействия составляет от 2-х до 4-5 мин. Воздействие СВЧ-полем проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей не происходит. Продолжительность криовоздействия может варьировать в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

3. СВЧ-криогенный метод выгодно отличается от других традиционных методов возможностью разрушения опухолей большого объема после одно- двукратного воздействия, высоким «онкологическим» эффектом, хорошим эстетическим результатом, простотой в исполнении, а также возможностью применения как в условиях стационара, так и поликлиники.

4. После СВЧ-криодеструкции кавернозных и комбинированных гемангиом площадью до 20 см2 происходит полное замещение погибшей ткани опухоли соединительной тканью, близкой по структуре к нормальной дерме. При лечении больших гемангиом площадью около 100 см2 ткань опухоли полностью замещается регенератом мозаичного строения, включающим области органотипической и рубцовой (атрофический рубец) структуры. Дальнейшее лечение таких рубцов либо не требуется, либо необходимы коррегирующие операции.

5. После склерозирующей терапии кавернозных и комбинированных гемангиом прекращается пролиферативная активность опухоли, в дерме развиваются руб-цовые изменения, нередко при сохранении порочно развитого сосудистого русла погибшей опухоли. После использования комплекса методов лечения «гормонотерапия + многократные сеансы 1фиотерапии и склеротерапии» и «гормонотерапия + многократные сеансы криотерапии» пролиферативная активность гемангиомы прекращается, однако в дерме сохраняется порочно развитое сосудистое русла, развивается склероз и хронический дерматит. Длительное лечение с мно-нлфатным воздействием на ткань приводит к формированию выбухающих, неэстетичных рубцов, требующих в дальнейшем хирургической коррекции.

6. Алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспан-

серного регламента позволяет дифференцированно подходить к лечению ГА ЧЛО и прогнозировать его исходы.

Практические рекомендации

1. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при наличии кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20 см.2) и крупных (от 20 до 100 см.2) размеров в челюстно-лицевой области.

2. Воздействие СВЧ-полем проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей можно не опасаться.

3. Мощность СВЧ-излучения оптимальная в пределах 1,5-5 Вт/см2, а продолжительность воздействия составляет 4-5 мин.

4. Продолжительность криовоздействия варьирует в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

5. Ведение больных после СВЧ-криодеструкции заключается в предотвращении инфицирования зоны крионекроза.

6. Метод СВЧ-криодеструкции прост в исполнении может служить альтернативой для лечения ГА ЧЛО и мы рекомендуем использовать его как в условиях поликлиники, так и в стационаре.

7. Алгоритм является важным протоколом лечения ГА ЧЛО методом СВЧ-криодеструкции в диспансерном регламенте.

ri

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная характеристика структуры регенерата кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения и склеротерапии гемангиом // Шафранов В.В., Борхунова E.H., Разуваев С.Н., Докторов H.A., Таганов A.B. //Сборник статей Международного симпозиума "Достижения криомедицины" С.-Петербург, 2001, с. 78-80

2. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей// Разуваев С.Н., Шафранов В.В., Малышева Н.Б., Жаров Б.В., Фомин A.A., Герасысин A.B., Буторина A.B., Борхунова E.H., Таганов A.B., Стенько А.Г., Репников Г.И., Цыганов Д.И. // Сборник статей Международного симпозиума "Достижения криомедицины" С.-Петербург, 2001, с. 80-81.

3. Лечение гемангиом критической локализации челюстно-лицевой области у детей // Разуваев С.Н., Дьякова C.B., Иванов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Евдокимов Г.В // Сборник трудов Российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» МЗ РФ, МГМСУ, МОРАГ-ЭКСПО., М., 2002, с. 226-228.

4. Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции, // Разуваев С.Н., Дьякова C.B., Шафранов В.В., Иванов A.B., Борхунова E.H. // Материалы конференции VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С.-Петербург, 2002 г., с. 125

5. Строение регенератов кожи после лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и традиционным методом //Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Борхунова E.H., Разуваев С.Н., Докторов A.A., Гераськин A.B. Журнал «Детская хирургия» №5.-М. 2002 с. 25-30

6. СВЧ-криодеструкция как метод лечения гемангиом мягких тканей лица у детей, морфологические результаты // Дьякова C.B., Иванов A.B., Шафранов В.В., Борхунова E.H., Разуваев С.Н., Евдокимов Г.В. // В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002, с. 213-215

7. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей //Шафранов В.В., Разуваев С.Н., Денисов-Никольский Ю.И., Мазохин В.Н., Борхунова E.H., Докторов A.A., Михалева Л.М., Михалев А.П., Плигин В.А., Таганов A.B., Гераськина A.B., Кобяцкий A.B., //В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002, с. 288-292

Актуальность проблемы. Гемангиомы (ГА) мягких тканей лица и шеи являются доброкачественными опухолями, наиболее распространенными в детском возрасте. Кавернозные и комбинированные ГА обладают быстрым экзофитным ростом, и, разрастаясь, могут за короткое время распространиться на окружающие ткани, вовлекая в процесс несколько анатомических областей головы, лица, шеи. Это наносит значительный функциональный и косметический ущерб пациенту, создает угрозу его жизни в связи с возможностью массивного кровотечения.

По данным Долецкого С .Я. (1952), до 60 % сосудистых новообразований располагается в области мягких тканей головы лица и шеи. По данным нашей клиники, гемангиомы обнаруживаются при рождении и в первые полгода жизни у 78,8% детей [40].

Методы лечения гемангиом, используемые в настоящее время, многочисленны. Наиболее актуальными являются криогенное лечение, склерозирующая, лучевая, гормональная терапия, хирургическое иссечение. Большинство методов лечения гемангиом челюстно-лицевой области (4JIO) требуют длительного времени, кратного повторения курсов лечения, исход которых трудно прогнозировать. Нередко последовательно используются несколько методов. При этом, применение каждого последующего метода, как правило, связано с неэффективностью предыдущего. В результате формируются дефекты деформации мягких тканей неэстетичные рубцы. В толще тканей часто остаются участки ГА, что требует последующего дополнительного консервативного или хирургического вмешательства.

Таким образом, даже используя весь арсенал предложенных методов лечения ГА 4JIO одновременно достичь онкологического и косметического результата не всегда возможно. Учитывая эстетическую значимость исхода лечения в челюстно-лицевой области, очевидно, что в случаях локализации здесь гемангиом выбор адекватного метода лечения ГА особенно важен.

При выборе оптимального метода лечения необходимо руководствоваться как возрастом ребенка и особенностями проявления гемангиомы (локализация, объем, морфологический тип, темпы роста), так и механизмом действия того или иного метода и характером заживления тканей после его применения. Все эти параметры имеют важное значения для функционального и косметического результата лечения. Лечебное воздействие должно вызывать гибель опухоли разрушение пролиферирующих клеток и порочно развитых сосудов, замещение ее атрофическим рубцом в максимально короткие сжатые сроки.

В этом отношении наиболее оптимальным является метод криодеструкции. Однако криодеструкция, высокоэффективная при лечении простых гемангиом, в случаях кавернозных и комбинированных ГА часто не дает результата, так как после замораживания-оттаивания погибает лишь поверхностная часть новообразования, а глубокая продолжает расти [56, 108 , 109].

Поиск факторов, усиливающих эффект криодеструкции, сокращение кратности проведения и сроков лечения, привел к созданию комбинированного метода СВЧ-криодеструкции. Он был разработан в 1980-е гг. на кафедре детской хирургии РГМУ [Шафранов В.В. с соавт., 1984] и успешно применен для лечения гемангиохм различной локализации в клинике детской хирургии с хорошими онкологическими, функциональными и косметическими и результатами.

Учитывая полученные авторами результаты, мы считали необходимым адаптировать метод СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом в области головы, лица и шеи, так как его использование может улучшить результаты лечения детей с гемангиомами.

Цель исследования.

Совершенствование лечения гемангиом с локализацией в области головы, лица и шеи у детей с применением метода СВЧ-криодеструкции.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задами:

1. Выявить наиболее оптимальные сроки лечения гемангиом методам СВЧ-криодеструкции, исходя из клинических особенностей кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей.

2. Использовать оптимальные режимы СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей раннего возраста.

3. Провести сравнительную клиническую оценку результатов лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методами СВЧ-криодеструкции, склерозирующей терапии и комплексного лечения («гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия») по клиническим критериям ("онкологический", функциональный и косметический результат, сроки лечения). Определить преимущества СВЧ-криогенного метода лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей на основании клинических и морфологических данных.

4. На основании изучения биопсийного материала полученного при проведении коррегирующих операций в ЧЛО, уточнить морфологическую характеристику регенератов кожи, образовавшихся после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и провести сравнительную оценку их с регенератами, после лечения этих образований традиционными методами (склерозирующая терапия, «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия»).

5. Создать алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспансерного регламента.

Научная новизна

1. Впервые выявлены особенности клинического течения кавернозных и комбинированных ГА челюстно-лицевой области, определяющих целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции.

2. Впервые проведено сравнительное исследование биоптатов регенератов кожи после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и комбинированным методом у детей в ЧЛО и установлено:

• после СВЧ-криодеструкции ГА площадью опухоли до 20 см2 в сроки от 1 года до 4-х лет происходит замещение погибшей опухоли регенератом, близким по строению органотипическому

• при площади ГА около 100 см образуется регенерат, включающий органотипический атрофического строения рубец. Порочно развитое сосудистое русло замещается микроциркуляторным руслом, свойственным коже;

• после склерозирующей терапии пролиферативная активность опухоли останавливается; она либо замещается грубым рубцом, либо в строме развивается склероз: порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра;

• после последовательного использования методов «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия» пролиферативная активность опухоли останавливается, в дерме развивается хроническое воспаление, склероз, порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра.

Эти данные повышают объективность оценки эффективности различных методов лечения ГА и позволяют сделать заключение о том, что среди методов лечения ГА, используемых в настоящее время, СВЧ-криогенный метод позволяет после 1-2-х кратного воздействия получить регенерат, близкий по строению к органотипическому, или мозаичной структуры с наличием органотипических и Рубцовых участков, добившись при этом нормализации строения микроциркуляторного русла.

3. Впервые установлено, что применение УЗ-исследования до СВЧ-криодеструкции и на этапах лечения позволяет определить этапы развития рубцовых изменений в ткани опухоли. Метод должен использоваться как дополнительный неинвазивный, позволяющий прогнозировать результат лечения или необходимость повторных вмешательств.

4. Впервые разработан алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными ГА головы лица и шеи, позволяющий подобрать индивидуальные режимы СВЧ-криогенного воздействия в каждом конкретном случае.

Практическая значимость

Проанализированы особенности проявления гемангиом челюстно-лицевой области, в том числе сложной анатомической локализации, наиболее часто встречающихся в челюстно-лицевой области у детей. С учетом объема и локализации опухоли разработаны оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия, позволяющие получить оптимальный онкологический, функциональный и эстетический результат лечения.

Определены ситуации, в которых целесообразно сочетать СВЧ-криогенное лечение и гормональную терапию.

Определены показания и противопоказания к применению метода СВЧ-криодеструкции у детей со средними и крупными гемангиомами, расположенными в области головы, лица и шеи у детей.

Разработан алгоритм лечения пациентов с гемангиомами челюстно-лицевой области, позволяющий в зависимости от типа, объема и локализации опухоли подобрать оптимальный режим СВЧ-криогенного воздействия.

Положения, выносимые на защиту

1. СВЧ-криодеструкцня как высокоэффективный метод лечения ГА 4JIO у детей, применение которого целесообразно самостоятельно или как этап комплексного воздействия.

2. СВЧ-криогенный метод лечения оптимален по сравнению с другими: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, подкожная часть которой замещается атрофическим рубцом, а кожная - регенератом органотипического строения или смешанной структуры с сочетанием областей органотипического и рубцового строения.

3. Алгоритм лечения детей с ГА 4JTO методом СВЧ-криодеструкции в регламенте диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования

СВЧ-криогенный метод лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области внедрен в практику клиники Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова, в детской городской больнице №7 г. Москвы.

Апробация работы

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ. Основные положения работы доложены на VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Россия, Санкт-Петербург, 28-30 мая 2002 г.

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр: Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Кафедры детской хирургии РГМУ.

Спнсок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительная характеристика структуры регенерата кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения и склеротерапии гемангиом // в соавт. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Докторов Н.А., Таганов А.В. //Сборник статей Международного симпозиума "Достижения криомедицины" С.-Петербург, 2001, с. 78-80

2. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей // в соавт. Шафранов В.В., Малышева Н.Б., и др. // Сборник статей Международного симпозиума "Достижения криомедицины" С.-Петербург, 2001, с. 80-81.

3. Лечение гемангиом критической локализации челюстно-лицевой области у детей // в соавт. Дьякова С.В., Иванов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Евдокимов Г.В // Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» МЗ РФ, МГМСУ, МОРАГ-ЭКСПО., М., 2002, с. 226-228.

4. Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции, // в соавт. Дьякова С.В., Шафранов В.В., Иванов А.В., Борхунова Е.Н. // Материалы конференции VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С.-Петербург, 2002 г., с. 125

5. Строение регенератов кожи после лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и традиционным методом // в соавт. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Борхунова Е.Н., Докторов А.А., Гераськин А.В. Журнал «Детская хирургия» №5.-М. 2002 с. 25-30

6. СВЧ-криодеструкция как метод лечения гемангиом мягких тканей лица у детей, морфологические результаты // в соавт. Дьякова С.В., Иванов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Евдокимов Г.В. // В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002 , с. 213-215

7. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей //в соавт. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Мазохин В.Н., Борхунова Е.Н., и др., //В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002, с. 288-292

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации - 111 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 10 таблиц, 4 схем и 22 рисунков. Библиография включает 137 наименований, из которых 110 отечественных источников, 27 иностранных.

выводы

1. Наиболее результативно максимально раннее лечение, в первые недели и месяцы жизни ребенка, сразу же после постановки диагноза. Недоношенность не является противопоказанием к лечению методом СВЧ-криодеструкции.

2. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при наличии кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20 см. ) и крупных (от 20 до 100 см. ) размеров в челюстно-лицевой области. Мощность СВЧ-излучения оптимальная в пределах 1,5-3» Вт.— , а продолжительность воздействия составляет от 2-х до 4-5 мин. Воздействие СВЧ-полем проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей не происходит. Продолжительность криовоздействия может варьировать в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

3. СВЧ-криогенный метод выгодно отличается от других традиционных методов возможностью разрушения опухолей большого объема после одно-двукратного воздействия, высоким «онкологическим» эффектом, хорошим эстетическим результатом, простотой в исполнении, а также возможностью применения как в условиях стационара, так и поликлиники.

4. После СВЧ-криодеструкции кавернозных и комбинированных гемангиом площадью до 20 см происходит полное замещение погибшей ткани опухоли соединительной тканыо, близкой по структуре к нормальной дерме. При л лечении больших гемангиом площадью около 100 см ткань опухоли полностью замещается регенератом мозаичного строения, включающим области органотипической и рубцовой (атрофический рубец) структуры. Дальнейшее лечение таких рубцов либо не требуется, либо необходимы коррегирующне операции.

5. После склерозирующей терапии кавернозных и комбинированных гемангиом прекращается пролиферативная активность опухоли, в дерме развиваются рубцовые изменения, нередко при сохранении порочно развитого сосудистого русла погибшей опухоли. После использования комплекса методов лечения «гормонотерапия + многократные сеансы криотерапии и склеротерапии» и «гормонотерапия + многократные сеансы криотерапии» пролиферативная активность гемангиомы прекращается, однако в дерме сохраняется порочно развитое сосудистое русла, развивается склероз и хронический дерматит. Длительное лечение с многократным воздействием на ткань приводит к формированию выбухающих, неэстетичных рубцов, требующих в дальнейшем хирургической коррекции. 6. Алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспансерного регламента позволяет дифференцированно подходить к лечению ГА ЧЛО и прогнозировать его исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при лечении кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20

2 2 см. ) и крупных (от 20 до 100 см. ) размеров в челюстно-лицевой области.

2. Воздействие СВЧ ЭМП проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей можно не опасаться.

3. Мощность СВЧ ЭМП оптимальная в пределах 1,5-3 Вт/ , а продолжительность воздействия составляет 4-5 мин.

4. Продолжительность криовоздействия варьирует в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

5. Ведение больных после СВЧ-криодеструкции заключается в предотвращении инфицирования зоны крионекроза.

6. Метод СВЧ-криодеструкции прост в исполнении может служить альтернативой для лечения ГА ЧЛО и мы рекомендуем использовать его как в условиях поликлиники, так и в стационаре.

7. Алгоритм является важным протоколом лечения ГА ЧЛО методом СВЧ-криодеструкции в диспансерном регламенте.

Алгоритм лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции

Схема 4 мелкие до 20 см2 СВЧ-4-5 мин. ППМ 1,2-1,5 Вт/ Крио - 2 мин. средние >20 см2 СВЧ - 4-5 мин. ППМ 1,2-1,5 Вт/

Крио - 2 мин. крупные до 100 см2 СВЧ-5 мин. ППМ 2,2-2,5 Вт/ Крио - 3-4 мин. обширные >100 см* С6Ч -5 мин. ППМ 3 Вт/ Крио - 5-6 мин.

УЗИ+до! остаточные элементы ГА лечение, включая СВЧ-криодеструкцию рубцовые деформации хирургическая коррекция рубец а J I чО СП I