Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и лечение динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза

4

На правах рукописи

Аксенова Аурика Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

14 00 27 - хирургия 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

УФА-2008

о

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кунафин Марат Саубанович доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Измалков Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Национальный медико-хирургический центр им НИ Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится « 30 » апреля 2008 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 006 02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

С В Федоров

Введение

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем являются повреждения позвоночника и таза, которые вследствие интенсивной урбанизации, роста механизации, скоростей средств движения, темпов и ритмов жизни из года в год увеличиваются во всех экономически развитых странах и по частоте, и по тяжести (Минасов Б Ш, 2004, Тимербулатов В M с соавт, 2005)

Достижения положительных результатов в лечении повреждений позвоночника и таза представляют собой большую проблему как в травматологии и ортопедии, так и в медицине в целом (Ермолов А С и соавт, 2002, Аносов H А и соавт, 2003, Рыбачков В В и соавт, 2005) Несмотря на современные достижения лечебно-диагностических технологий, анестезиолого-реанимационной службы, летальность при данной патологии остается высокой, без тенденции к снижению (Гуманенко Е К и соавт, 2004,2005, Соколов В А, 2006, Aufort S et al, 2005)

Длительность пребывания больного с повреждением позвоночника и таза в стационаре в среднем составляет около 21 суток (Агаджанян В В и соавт, 2002, Бокарев M И и соавт, 2004, Benbadis S R et al, 2002)

В Российской Федерации ежегодно получают различного вида травмы около 12,3 млн человек Многие отечественные и зарубежные ученые обозначают современную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма с последующим развитием «травматической болезни» (Оганесян О В , 2002, Миронов С П ,2006, Carragee Е J et al, 2005)

До конца не определены возможности диагностики и лечения повреждений позвоночника и таза (Афаунов А А и соавт ,2004, Миронов Е M и соавт, 2005, Williams R M et al, 2007)

Важным является определение в ранние сроки при повреждениях позвоночника и таза развития динамической кишечной непроходимости, так как отсутствуют достоверные тесты ее раннего появления Недостаточно изучены по-

казатели внутрибрюшного давления при травмах позвоночника и таза (Абакумов М М, Смоляр А Н, 2003)

Сложной проблемой до последнего времени остается стимуляция функции кишечника в послеоперационном периоде (Курыгин А А, Майстренко Н А, Ревин Т 0 , 2002)

В последние годы при лечении пареза кишечника применяются антиок-сиданты (Магомедов М А, 2004) Необходимо изучить эффективность использования новых препаратов этой группы при повреждениях позвоночника и таза для профилактики динамической кишечной непроходимости (Кунафин М С, 2000) Актуальность проблемы социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательноЙ СИСТЕМЫ нарушают не только кинематические, но и локомоторные реакции Подавляются биологические функции, усугубляются парез кишечника, тяжесть сопутствующих заболеваний, декомпенсируются процессы, влияющие не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Ганцев Ш X, 1981, Хунафин С Н, 1986, Васильев И Т, Мумладзе Р Б и со-авт, 1997, Плечев В В и соавт, 2003)

Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и результатов комплексного лечения больных с повреждениями позвоночника и таза, осложненными динамической кишечной непроходимостью

Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:

1 Провести клинико-статистический анализ лечения больных с динамической непроходимостью кишечника при повреждениях позвоночника и таза по материалам хирургических, травматологических отделений клинических баз БГМУ (УГКБ №№ 13,22) за 5 лет

2 Изучить параметры внутрибрюшного давления и показатели хемшпо-минесценции крови у больных с динамической кишечной непроходимостью при повреждениях позвоночника и таза

3 Разработать комплекса профилактики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза

4 Проанализировать его эффективность по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения

Научная новизна

На основании анализа материалов клиник хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ изучены результаты диагностики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза Показано значение ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных с динамической кишечной непроходимостью, которое позволяет уточнить диагноз в ранние сроки, выявить характер прогрессирования процесса и предотвратить развитие тяжелых осложнений Впервые для прогнозирования развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза применено определение кишечного коэффициента- отношение светосуммы хемилюминисценции плазмы крови к диаметру тонкой кишки

Разработан комплекс лечебных мероприятий с Применение антиоксидан-тов у пациентов с повреждениями позвоночника и таза позволило на ранних стадиях купировать развитие динамической кишечной непроходимости и научно доказана его эффективность

Практическая значимость

Практическая ценность работы заключается в разработке клинической, рентгенологической и ультразвуковой семиотики динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза Результаты исследования хемилюминисценции плазмы крови, показатели внутрибрюшного давления позволяют провести раннюю диагностику динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза

Разработаны критерии дифференцированной диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований Изучены степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального

обследования и показания к ним, что позволило улучшить диагностику и результат лечения больных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Исследование показателей хемилюминесценции плазмы крови позволяет в ранние сроки диагностировать динамическую кишечную непроходимость у больных с повреждениями позвоночника и таза

2 Показатели внутрибрюшного давления отражают развитие динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза

3 Применение антиоксидантов в комплексном лечении динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза улучшает результаты их лечения

Внедрение в практику Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в лечебном процессе в травматологических и хирургических отделениях БСМП, больницы №21 г Уфы

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании с участием членов проблемной комиссии БГМУ «Хирургические болезни», на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (г Уфа, 2006г) Результаты диссертационного исследования представлены на конференции сотрудников кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО, травматологии и ортопедии с курсом ИПО, хирургических болезней БГМУ Объем и структура диссертации Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Материалы исследования изложены на 105 страницах машинописи В работе содержатся 14 таблиц и 16 рисунков Указатель литературы включает 233 источника (124 отечественных и 109 зарубежных)

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (тезисов докладов и журнальных статей), получено решение о выдаче патента на изобретение №2006147422/15(051809) от 27 09 2007г

Содержание работы В процессе выполнения работы проанализированы результаты лечения 148 пациентов, находившихся в клиниках хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ по поводу повреждений позвоночника и таза, из них мужчин 82 и женщин 66 Возраст больных составил от 21 года до 75 лет Первая группа - 85 больных с повреждениями позвоночника и таза без динамической кишечной непроходимости, из которых мужчин было 47 (55,4%), женщин 38 (44,6%) Вторая группа - 63 больных с повреждениями позвоночника и таза с развившейся динамической кишечной непроходимостью, из которых мужчин было 35 (55,6%), женщин - 28 (44,4%). Большинство больных находились в возрасте наибольшей трудовой активности от 21 года до 60 лет (табл 1)

Причинами повреждений позвоночника и таза являлись дорожно-транспортные происшествия (35,1%), падения с высоты (24,3%), травмы в быту (20,3%), умышленные травмы (8,1%), травмы, полученные при прыжке в воду (3,4%), значительный процент (8,8%) составляют больные, пострадавшие на производстве

Наиболее часто при травматических поражениях страдает область грудо-поясничного и верхнепоясничного отделов позвоночника, лонные и седалищные кости таза В связи с этим наибольший интерес представляет рассмотрение именно этой проблемы Распределение больных по уровню поражений позвоночника представлено в рисунке 1

Таблица 1

Распределение больных с повреждениями позвоночника и таза по полу и возрасту

Возраст, лет Пол 1-я группа (п=85) 2-я группа (п=63)

Абс % Абс %

21-30 Мужчины 6 7 4 6,3

Женщины 4 4,7 3 4,7

31-40 Мужчины 12 14,2 9 14,3

Женщины 11 12,9 8 12,7

41-50 Мужчины 10 11,8 9 14,3

Женщины 9 10,6 8 12,7

51-60 Мужчины 12 14,2 8 12,7

Женщины 8 9,4 7 11,2

Старше 60 лет Мужчины 7 8,2 5 7,9

Женщины 6 7 2 3,2

Всего . 85 100 63 100

Больные первой и второй групп были сопоставимы по уровню поражения

Всем пациентам проводилось общее клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, клинический осмотр, клинико-яабораторные и инструментальные методы исследования Лабораторные исследования проводились в момент поступления больного, и на 3, 6, 9 и 14-е сутки от момента травмы

С целью исследования процессов свободнорадикального окисления липидов у 84 пациентов проведено исследование плазмы крови методом спонтанной хе-милюминесценции по Р Р Фархутдинову (1995)

Рис.1. Распределение больных по уровню повреждения позвоночника

Инструментальные методы исследования включали в себя обзорную рентгенографию органов брюшной полости (148 больных), УЗИ органов брюшной полости (91 больному), измерение внутрибрюшного давления (89 больных) на 3,6,9 и 14-е сутки при развитии динамической кишечной непроходимости

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось у больных с динамической кишечной непроходимостью без предварительной подготовки на ультразвуковом аппарате Toshiba Capasee 220-А с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц Оценка синдрома кишечной недостаточности проводилась по методу Верзаковой И В (1999)

Измерение внутрибрюшного давления проводилось по методу Krön и Iberli (1987) через мочевой пузырь

Клиническая эффективность проводимого лечения определялась путем оценки общего состояния и жалоб больных, по срокам появления перистальтики кишечника, отхождению газов, появлению стула, по срокам удаления назо-гастрального зонда

В клинической картине динамической кишечной непроходимости, вызванной повреждениями позвоночника и таза, превалировали рвота, задержка стула и газов симметричное вздутие живота, постоянные или приступообразного характера боли в животе Отмечалось укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота Из других симптомов следует также отметить икоту,

9

жажду, сухость во рту, которые свидетельствуют скорее не о непроходимости кишечника, а о нарушении обменных процессов сопутствующих травме позвоночника и таза

Ультразвуковое обследование при динамической кишечной непроходимости проведено 91 больному, всего выполнено 356 исследований У 15 исследованных (60%) в клинической и УЗ-картине отсутствовали признаки динамической кишечной непроходимости, сохранялась хорошая перистальтическая активность кишечника, диаметр кишки не превышал 2,57±0,14 см, р<0,05 В группе больных с развившейся динамической кишечной непроходимостью у 63 больных, наряду с тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов, наблюдалось ухудшение в ультразвуковой картине отмечалось резкое снижение перистальтической активности кишечника у 46 больных и ее отсутствие у 17, увеличение диаметра кишки до 3,18±0,11 см, р<0,05 В контрольную группу вошли 28 человек, диаметр кишки которых составил 2,02±0,19 см, р<0,05

При проведении ультразвуковой сонографии выделяли в баллах 4 степени выраженности признака- 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - слабое проявление, 2 балла - умеренное проявление, 3 балла - сильное проявление признака В итоге по каждому признаку вычислялось среднее значение, у больных первой группы-1,3, второй группы- 3,1 (табл 2)

Для благоприятного течения динамической кишечной непроходимости при травмах позвоночника и таза характерны следующие эхографические признаки пневматизированные петли кишки, отсутствие или небольшое скопление жидкости в просвете тонкой кишки локально в одной или двух областях, стенка кишки без изменений, выпот в брюшной полости не определялся

Таблица 2

Распределение больных 1-й и 2-й клинических групп по

ультразвуковой картине (в баллах по И.В.Верзаковой, 1999)

Стадия Признак 1-я группа (п=85) 2-я группа (п=63)

I 1) Повышенная пневматизация кишечных петель 1,3±0,2 2,6±0,1

2) Диаметр тонкой кишки не изменяется 1,5±0,3 3,3±0,2

3) Может быть локальное скопление жидкости в просвете тонкой кишки, перистальтика не изменена 1,1±0,4 2,9±0,2

П 1) Скопление жидкости в просвете тонкой кишки с умеренным расширением ее диаметра 1,7±0,3 3,1±0,1

2) Неоднородность содержимого кишки (жидкость, газ) 1,4±0,3 3,2±0,3

3) Замедление перистальтики 1,2±0,4 2,9±0,4

4) Утолщение и изменение структуры стенки кишки 1,1±0,4 3,1±0,3

5) Незначительное количество свободной жидкости между петлями кишки 1,3±0,2 3,4±0,2

III 1) Депонирование больших объемов жидкости в просвете тонкой кишки

2) Атония (аперисталътика) кишечных петель

3) Прогрессирование изменений структуры стенки кишки

4) Однородность содержимого кишки, которое может быть гиперэхо-генным свободная жидкость в брюшной полости

Преобладание жидкого содержимого над пневматизацией в расширенных

петлях тонкой кишки, редкие перистальтические движения или отсутствие перистальтики, наличие отека стенок и слизистой в отдельных кишечных петлях, незначительное количество свободной жидкости между петлями свидетельствуют о более выраженных изменениях и соответствуют клинической картине, характерной для развившейся динамической кишечной непроходимости Точ-

ность ультрасонографии в диагностике динамической кишечной непроходимости при спинальной травме составила 84,25%, чувствительность - 87,46%, специфичность - 83,12%

При изучении хемилюминисценции плазмы крови выявлено, что одним из ключевых звеньев в патогенезе динамической кишечной непроходимости является активация процессов перекисного окисления липидов Максимальная интенсивность свечения в первой группе 0,83±0,06 отн ед, во второй 0,65±0,14 отн ед, у умершего 0,55 отн ед и в группе доноров была 3,12±0,76 отн ед Угол нарастания в первой группе -0,48±0,07°, во второй -0,56±0,16°, у умершего -1,61° и в группе доноров 2,29±1,23° Светосумма в первой группе 4,70±0,45 отн ед, во второй 2,62±0,29 отн ед, у умершего 1,79 отн ед и в группе доноров 10,66±1,87 отнед, р<0,05 Спонтанное свечение плазмы в первой группе 1,08±0,08 отн ед, во второй 1,29±0,11 отн ед, умершего 1,31 отн ед и у доноров 0,35±0,08 отн ед Амплитуда быстрой вспышки в первой группе 4,67±0,08 отн ед, во второй 3,89±0,19 отн ед, умершего 2,62 отн ед и в группе доноров 8,Ш,52 отн ед , р<0,05

С целью повышения эффективности 'прогнозирования развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза предложено изобретение «Способ прогнозирования длительности и

тяжести протекания динамической кишечной непроходимости у больных со спинальной травмой» решение о выдаче патента на изобретение №2006147422/15(051809) от 27 09 2007г

Существенным отличием предлагаемого изобретения являлось изучение интегрального показателя кишечного коэффициента (КК), отражающего функциональное состояние кишечника, который представляет собой соотношение светосуммы плазмы крови к диаметру тонкой кишки больного У здоровых лиц этот показатель составлял КК=8/с1 кишки не менее 5,24 отн ед /см, больных первой группы 2,04 отн ед /см, больных с динамической кишечной непроходимостью КК уменьшался и составлял 0,82 отн ед /см

Кишечный коэффициент КК =8/<1

Где КК - кишечный коэффициент Б - светосумма плазмы крови с1 - диаметр тонкой кишки Изучение хемилюминисценции плазмы крови у больных с повреждениями позвоночника и таза имеет определенные особенности снижение показателей свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости, а их увеличение - об отсутствии данной патологии

В ходе исследования измерение внутрибрюшного давления проводилось 89 больным с повреждениями позвоночника и таза.

У больных без динамической кишечной непроходимости уровень внутрибрюшного давления при поступлении в среднем был равен 50,5±1,8 мм вод ст (3,9 мм рт ст ), а при развивающейся динамической кишечной непроходимости составлял 70,5 ±2,5 мм вод ст (5,4 мм рт ст), р<0,05 Увеличение внутрибрюшного давления наблюдалось на 3-й сутки от момента травмы больного в первой группе 53,2±2,6 мм вод ст (4,1 мм рт ст ), во второй группе 72,2±2,3 мм вод ст (5,6 мм рт ст), р<0,05, причем максимальный уровень достигался на 6-е сутки в первой группе 55,4±3,2 мм водст (4,3 мм ртст), во второй группе 108,4±3,5мм водст (8,3 мм рт ст), р<0,05 На 9-е сутки наблюдалось постепенное снижение показателей в первой группе 54,6±2,8 мм вод ст (4,2 мм рт ст), во второй группе 84,7±2,7мм вод ст (6,5 мм рт ст ), р<0,05, на 14-е сутки внут-рибрюшное давление составляло в первой группе 47,1±2,4 мм вод ст (3,6 мм рт ст ), во второй группе 64,5±2,2 мм вод ст (5,0 мм рт ст ), р<0,05 -Контрольную группу составили 16 практически здоровых доноров, среднее значение ВБД которых составило 33,6±1,9 мм вод ст (2,6 мм рт ст), р<0,05

Следовательно, комплексная диагностика динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза, включающая ультразвуковую сонографию органов брюшной полости, исследование хеми-

люминисценции плазмы крови и показателей вяутрибрюшного давления повышает выявляемость динамической кишечной непроходимости в 2,2 раза

Анализ результатов лечения больных с повреждениями позвоночника и таза, осложненных динамической кишечной непроходимостью показал - оперативное вмешательство на позвоночнике должно быть направлено на удаление фрагмента стенозирующего позвоночный канал и межпозвоночные отверстия Декомпрессию содержимого позвоночного канала производят из переднего, пе-реднебокового или заднего (ламинэктомия) доступов Ранняя стабилизация позвоночника (вертикализация пациентов) приводит к значительному сокращению времени пребывания больного на больничной койке, сроков нетрудоспособности, инвалидности

При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать, что инклинированный трансплантант и несущая конструкция имплантанта должны обеспечить стабильную фиксацию, дозированную компрессию и феномен шунтирования

Для стабилизации пораженного сегмента использовались транспедику-лярные стержневые системы, которые позволяют провести декомпрессию, репозицию и фиксацию позвоночника Остаточные полости наполнялись костным трансплантантом, который брали из задних отделов гребня крыла подвздошной кости в количестве 3-5 см3 и в измельченном виде через педикули заполняли им тело поврежденного позвонка (табл 3) Также применялись передние накостные пластины Доступ оперативного вмешательства зависел от степени разрушения позвонка, неврологического дефицита и степени нестабильности гюзвоночно-двигательного сегмента Стабилизация костей таза проводилась с помощью внеочагового чрескостного и накостного погружного остеосинтеза (табл 4)

Таблица 3

Распределение больных по видам фиксации позвоночно-двигательного сегмента

Вид фиксатора Число больных

Передние системы 18

Задние системы 28

Таблица 4

Распределение больных по видам фиксации костей таза

Вид фиксации Число больных

внеочаговый чрескостный остео-синтез 25

накостный погружной остеосинтез 11

Критериями эффективности оперативного лечения являлось снижение болевой реакции и неврологических расстройств, нормализация функции тазовых органов и кишечника, восстановление двигательной активности, то есть стабильная фиксация поврежденного сегмента в позвоночнике и костей таза

Все больные с развившейся динамической кишечной непроходимостью были разделены на две клинические группы контрольную (31 пациент -49,2%), в которой проводилось традиционное комплексное лечение

■ антибактериальная терапия,

■ декомпрессия верхних отделов ЖКТ и детоксикация организма, воздействие на терминальное сосудистое русло,

■ улучшение моторики кишечника,

■ энтеральная терапия

И основную (32 пациента - 51,8%) В дополнение к вышеизложенному лечению с антиоксидантной целью и для профилактики пареза кишечника, вводили препарат мексидол и использовали звуковую стимуляцию моторики кишечника аппаратом «АРОПАК-536»

Для улучшения выявления и результатов лечения больных предложен алгоритм диагностики динамической кишечной непроходимости (рис 2)

Больной с ОКН при травме

УЗТ ОБП Рентгенография ОБП

Наличие признаков кишечной непроходимости

1 >

Дообследование

(OAK, ОАМ, хемилюминесценция плазмы крови, измерение внутрибрюшного давления) Консервативная терапия коррекция водно-электролитного, белкового обменов, устранение гиповолемии, антиоксиданты и антигипок-санты, антибиотики, декомпрессия ЖКТ

Сохранение кли проходимо ники нести Улучшение состояния в динамике (ДКН)

Лапароскопия

Динамическая УЗТ или рентгенография ОБП

Выздоровление

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения динамической кишечной непроходимости при травме позвоночника и таза

При использовании мексидола и ранней аппаратной звуковой стимуляции кишечника в основной группе отмечались менее выраженные ультрасоногра-фические признаки динамической кишечной непроходимости усиление перистальтической активности кишечника, уменьшение диаметра кишки до 2,8±0,11 см, р<0,05

В контрольной группе больных наряду с тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов наблюдалось ухудшение ультразвуковой картины - снижение перистальтической активности кишечника у 28 больных и ее отсутствие у 3, увеличение диаметра кишечника до 3,18±0,11 см, р<0,05

Показатели ХЛ в основной и контрольной группах были следующими Максимальная интенсивность свечения в основной группе составила 0,73±0,05 отн ед, в контрольной группе 0,65±0,14 отн ед, угол нарастания в основной группе -0,52±0,07°, в группе контроля -0,56±0,16°, светосумма в основной группе 2,68±0,12 отн ед, в контрольной 2,62±0,29 отн ед, спонтанное свечение плазмы в основной 1,15±0,07 отн.ед., в контрольной 1,29±0,11 отн ед и амплитуда быстрой вспышки, в основной группе 4,24±0,06 отнед, в контрольной 3,89±0,19 отн ед

Показатели хемилюминесценции плазмы крови в основной группе были выше, чем в контрольной, однако существенных различий между сравниваемыми показателями не обнаружено

При изучении показателей внутрибрюшного давления в основной и контрольной группах с развившейся динамической кишечной непроходимостью, уровень внутрибрюшного давления на 3-й сутки был равен 64,2±2,6 мм вод ст (4,9 мм рт ст), в контрольной 72,2±2,3 мм вод ст (5,6 мм рт ст ), р<0,05 На 6-е сутки от момента травмы отмечалось достоверное увеличение внутрибрюшного давления в контрольной группе 108,4±3,5 мм вод ст (8,3 мм рт ст), в основной группе 76,4±2,2 мм вод ст (5,9 мм рт ст ), р<0,05 На 9-е сутки наблюдалось постепенное снижение показателей в основной группе 68,2±2,8 мм вод ст (5,2 мм рт ст ), в контрольной группе 84,7±2,7 мм вод ст (6,5 мм рт ст), р<0,05, а на 14-е сутки внутрибрюшное давление составляло в основной группе 54,2±2,5 мм вод ст (4,2 мм рт ст ), в контрольной группе 64,5±2,2 мм вод ст (5,0 мм рт ст ), р<0,05

Кроме того, выраженные боли в области живота были отмечены у 11 (33,4%) больных основной и у 18 пациентов (58,1%) контрольной группы У 14 (43,7%) пациентов основной группы в ближайшем периоде спинальной травмы

отмечалась желудочная диспепсия В контрольной группе желудочная диспепсия была у 23 (74,2%) больных

Существенная роль в оценке результатов лечения отводилась наличию осложнений Пневмония в основной группе была выявлена у 3 (9,3%) больных, в контрольной у 7 (22,6%) пациентов Нейротрофические нарушения контактных поверхностей в основной группе встретились у 1 (3,1%) больного, в контрольной у 4 (12,9%) пациентов По длительности искусственной вентиляции легких было следующее распределение - в основной группе 3,3±0,6 суток, в контрольной 4,5±0,8 суток По длительности интенсивной терапии распределение было следующим в основной группе 12,5±1,3 суток, в контрольной 16,4±1,7 суток Длительность пребывания больного в стационаре в основной группе была 27,5±1,2 суток, в контрольной 32,4±2,1 суток (табл 5)

В основной группе больных получено снижение частоты осложнений в виде пневмоний и нейротрофических осложнений, сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре, что убедительно свидетельствует о лучших ближайших результатах комплексного лечения при применении антиоксидантов

Отдаленные результаты лечения больных с травмами позвоночника и таза оценивались по основным клинико-функциональным и рентгенологическим признакам через 3, 6, 12 месяцев и зависели от динамики неврологических расстройств, восстановлении функции тазовых органов, отсутствии болевого синдрома, наличия вторичных осложнений и костных сращений в реконструированном сегменте, восстановлении двигательной активности

Хорошее восстановление трудоспособности было у 84(56,7%) пациентов первой группы, во второй группе в основной- 30(20,2%), в контрольной-25(16,9%)

Удовлетворительное восстановление трудоспособности - у 1(0,7%) пациента первой группы, во второй группе в основной- 2(1,4%), в контрольной -4(2,7%) пациентов

Неудовлетворительное восстановление трудоспособности - у 1(0,7%) пациента во второй группе контроля

Летальный исход отмечен у 1(0,7%) пациента во второй группе контроля (табл 6)

Таблица 5

Основные показатели, характеризующие результаты лечения больных

основной и контрольной группы

Параметры Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=31)

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта (отхождение газов и появление стула), сутки 2,6±0,3 3,2±0,6 3,4±0,5 4,8±0,8

Улучшение сонографической картины, сутки 4-5 6-7

Нормализация внутрибрюшного давления, сутки 6-7 8-9

Пневмония, % 9,3 22,6

Нейротрофические осложнения контактных поверхностей, % 3,1 12,9

Длительность искусственной вентиляции легких, сутки 3,3±0,6 4,5±0,8

Длительность интенсивной терапии, сутки 12,5±1,3 16,4±1,7

Длительность пребывания больного в стационаре, сутки 27,5±1,2 32,4±2,1

Таблица 6

Результаты лечения больных первой и второй группы

Показатели результата лечения Первая группа Вторая группа

Основная Контрольная

Абс % Абс % Абс %

Хорошее восстановление 84 56,7 30 20,2 25 16,9

Удовлетворительное восстановление 1 0,7 2 1,4 4 2,7

Неудовлетворительное восстановление - - - - 1 0,7

Летальный исход - - - - 1 0,7

Всего 85 57,4 32 21,6 31 21,0

Комплексная диагностика динамической кишечной непроходимости с

использованием ультразвуковой сонографии, определение показателей хеми-люминисценции плазмы крови и внутрибрюшного давления, применение анти-

оксидантов, звуковой и низкочастотной стимуляций мионеврального комплекса на ранних стадиях развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза позволяют существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты

Выводы

1 Анализ результатов лечения больных с травмой позвоночника и таза по материалам клиник хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ, показал, что динамическая кишечная непроходимость развивается в 42,6% случаев

2 Определение интегрального показателя - кишечного коэффициента (отношение светосуммы хемилюминисценции плазмы крови к диаметру тонкой кишки) - позволяет прогнозировать развитие динамической кишечной непроходимости уменьшение данного показателя у больных ниже 1,30 отнед/см приводит к развитию динамической кишечной непроходимости, а его увеличение свидетельствует об отсутствии данной патологии

3 Одним из доступных способов ранней диагностики динамической кишечной непроходимости является показатель повышения внутрибрюшно-го давления Повышение показателей внутрибрюшного давления более 5,5 мм рт ст является неблагоприятным прогностическим критерием развития динамической кишечной непроходимости

4 Использование методов релиза и спондилодеза по передним и задним технологиям позволяет обеспечить стабилизацию позвоночного столба, что способствует восстановлению моторики кишечника

5 Применение антиоксидантов и стимуляция моторики кишечника в комплексе лечения позволяют купировать развитие динамической кишечной непроходимости у пациентов с повреждениями позвоночника и таза в 1,4 раза (до 30,4%)

Практические рекомендации

1 Повреждения позвоночника и таза сопровождаются функциональным расстройством кишечника, которое в ранней стадии можно диагностировать по сонографической картине, хемилюминесценции плазмы крови, показателю внутрибрюшного давления.

2 Увеличение диаметра тонкой кишки при сонографическом исследовании органов брюшной полости более 2,7 см свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости, что предопределяет изменения в лечебной тактике

3 Повышение внутрибрюшного давления более 5,5 мм рт ст у больных с повреждениями позвоночника и таза является угрозой развития динамической кишечной непроходимости

4 Снижение интегральных показателей хемилюминесценции плазмы крови (максимальная интенсивность свечения, угол нарастания свечения, светосумма свечения, спонтанное свечение плазмы, амплитуда быстрой вспышки) у больных с повреждениями позвоночника и таза приводит к развитию динамической кишечной непроходимости

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Аксенова, А А Диагностика и лечение функциональной кишечной непроходимости у больных со спинальной травмой / А А Аксенова, М С Куна-фин, БШ Минасов // Материалы 71-ой научно-практической конференции -Уфа, 2006 - С 317

2 Диагностическая значимость показателей хемилюминесценции плазмы крови и внутрибрюшного давления при повреждениях позвоночника и таза, осложнившихся динамической кишечной непроходимостью / А А Аксенова, М С Кунафин, Б Ш Минасов, С Н Хунафин // Воен -мед журнал - 2007 - № 3 -С 78

3 Кунафин, М С Комплексная диагностика и профилактика функциональной кишечной непроходимости у больных со спинальной травмой / М С Куна-

фин, Б Ш Минасов, А А Аксенова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2006 - № 1-2 - С 4

4 Кунафин, М С Особенности травматизма у работников нефтегазовой отрасли / М С Кунафин, Б Ш Минасов, А А Аксенова - http /www ogbus ru, Нефтегазовое дело 04 01 2007

5 Минасов, Б Ш Значение синдрома интраабдоминальной гипертензии при диагностике системной воспалительной реакции у больных с сочетанной травмой / Б Ш Минасов, М С Кунафин, А А Аксенова // Медицинская наука-2006 сб тез науч тр- Уфа, 2006 - С 6

6 Минасов, Б Ш Комплексная диагностика и профилактика динамической кишечной непроходимости у больных со спинальной травмой / Б Ш Минасов, MC Кунафин, А. А Аксенова //Медицинские науки -2006 - № 2 - С 44

7 Минасов, БШ Показатели внутрибрюшного давления у больных с повреждениями позвоночника и таза, осложненной динамической кишечной, непроходимостью / Б Ш Минасов, М С Кунафин, А А Аксенова // Мед Вестн Башкортостана - 2007 - № 2 - С 22-24.

Аксенова Аурика Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

14 00 27 - хирургия 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 Об 96 г Подписано в печать 18 02 2008г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84 Усл-печ л 1,4 Уч-изд л. 1,7 Тираж 100 экз Заказ № 441

450000, г. Уфа, ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем являются повреждения позвоночника и таза, которые вследствие интенсивной урбанизации, роста механизации, скоростей средств движения, темпов и ритмов жизни из года в год увеличиваются во всех экономически развитых странах и по частоте, и по тяжести (Минасов Б.Ш., 2004; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005).

Достижения положительных результатов в лечении повреждений позвоночника и таза представляют собой большую проблему как в травматологии и ортопедии, так и в медицине в целом (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Аносов Н.А. и соавт., 2003; Рыбачков В.В. и соавт., 2005). Несмотря на современные достижения лечебно-диагностических технологий, анестезиолого-реанимационной службы, летальность при данной патологии остается высокой, без тенденции к снижению (Гуманенко Е.К. и соавт., 2004, 2005; Соколов В.А., 2006; Aufort S. et al., 2005).

Длительность пребывания больного с повреждением позвоночника и таза в стационаре в среднем составляет около 21 суток (Агаджанян В.В. и соавт., 2002; Бокарев М.И. и соавт., 2004; Benbadis S.R. et al., 2002).

В Российской Федерации ежегодно получают различного вида травмы около 12,3 млн. человек. Многие отечественные и зарубежные ученые обозначают современную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма с последующим развитием «травматической болезни» (Оганесян О.В., 2002; Миронов С.П.,2006; Carragee E.J. et al., 2005).

До конца не определены возможности диагностики и лечения повреждений позвоночника и таза (Афаунов А.А. и соавт., 2004; Миронов Е.М. и соавт., 2005; Williams R.M. et al., 2007).

Важным является определение в ранние сроки при повреждениях позвоночника и таза развития динамической кишечной непроходимости, так как отсутствуют достоверные тесты ее раннего появления. Недостаточно изучены показатели внутрибрюшного давления при травмах позвоночника и таза. Сложной проблемой до последнего времени остается стимуляция функции кишечника в послеоперационном периоде. В последние годы при лечении пареза кишечника применяются антиоксиданты (Курыгин А.А., Майстренко Н.А., Ревин Т.О., 2002; Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Магомедов М.А., 2004).

Необходимо изучить эффективность использования новых препаратов этой группы при повреждениях позвоночника и таза для профилактики динамической кишечной непроходимости (Кунафин М.С., 2000).

Актуальность проблемы социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательной системы нарушают локомоторные реакции. Подавляются биологические функции, усугубляются парез кишечника, тяжесть сопутствующих заболеваний, декомпенсируются процессы, влияющие не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Ганцев Ш.Х., 1981; Хунафин С.Н., 1986; Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б. и соавт., 1997; Плечев В.В. и соавт., 2003).

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и результатов комплексного лечения больных с повреждениями позвоночника и таза, осложненными динамической кишечной непроходимостью.

Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-статистический анализ лечения больных с динамической непроходимостью кишечника при повреждениях позвоночника и таза по материалам хирургических, травматологических отделений клинических баз БГМУ. (УГКБ №№ 13, 22) за 5 лет.

2. Изучить параметры внутрибрюшного давления и показатели хемилюминесценции крови у больных с динамической кишечной непроходимостью при повреждениях позвоночника и таза.

3. Разработать комплекс профилактики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.

4. Проанализировать эффективность разработанного комплекса профилактики и лечения больных с повреждениями позвоночника и таза по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.

На основании анализа материалов клиник хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ изучены результаты диагностики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза. Показано значение ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных с динамической кишечной непроходимостью, которое позволяет уточнить диагноз в ранние сроки, выявить характер прогрессирования процесса и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Впервые для прогнозирования развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза применено определение кишечного коэффициента- отношение светосуммы хемилюминисценции плазмы крови к диаметру тонкой кишки.

Разработан комплекс лечебных мероприятий с применением антиоксидантов у пациентов с повреждениями позвоночника и таза, что позволило на ранних стадиях купировать развитие динамической кишечной непроходимости и научно доказана его эффективность.

Практическая значимость.

Практическая ценность работы заключается в разработке клинической, рентгенологической и ультразвуковой семиотики динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.

Результаты исследования хемилюминисценции плазмы крови, показатели внутрибрюшного давления позволяют провести раннюю диагностику динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.

Разработаны критерии дифференцированной диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучены степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования и показания к ним, что позволило улучшить диагностику и результат лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Исследование показателей хемилюминесценции плазмы крови позволяет в ранние сроки диагностировать динамическую кишечную непроходимость у больных с повреждениями позвоночника и таза.

2.Показатели внутрибрюшного давления отражают развитие динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.

3.Применение антиоксидантов в комплексном лечении динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза улучшает результаты их лечения.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в лечебном процессе в травматологических и хирургических отделениях БСМП, больницы №21 г. Уфы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании с участием членов проблемной комиссии БГМУ «Хирургические болезни», на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ г.Уфа, 2006г.). Результаты диссертационного исследования представлены на конференции сотрудников кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО, травматологии и ортопедии с курсом ИПО, хирургических болезней БГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Материалы исследования изложены на 105 страницах машинописи. В работе содержатся 14 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 233 источника (124 отечественных и 109 зарубежных.).

выводы

1. Анализ результатов лечения больных с травмой позвоночника и таза по материалам клиник хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ, показал, что динамическая кишечная непроходимость развивается в 42,6% случаев.

2. Определение интегрального показателя — кишечного коэффициента (отношение светосуммы хемилюминисценции плазмы крови к диаметру тонкой кишки) - позволяет прогнозировать развитие динамической кишечной непроходимости: уменьшение данного показателя у больных ниже 1,30 отн.ед./см приводит к развитию динамической кишечной непроходимости, а его увеличение свидетельствует об отсутствии данной патологии.

3. Одним из доступных способов ранней диагностики динамической кишечной непроходимости является показатель повышения внутрибрюшного давления. Повышение показателей внутрибрюшного давления более 5,5 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим критерием развития динамической кишечной непроходимости.

4. Использование методов релиза и спондилодеза по передним и задним технологиям позволяет обеспечить стабилизацию позвоночного столба, что способствует восстановлению моторики кишечника.

5. Применение антиоксидантов и стимуляция моторики кишечника в комплексе лечения позволяют купировать развитие динамической кишечной непроходимости у пациентов с повреждениями позвоночника и таза в 1,4 раза (до 30,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Повреждения позвоночника и таза сопровождаются функциональным расстройством кишечника, которое в ранней стадии можно диагностировать по сонографической картине, хемилюминесценции плазмы крови, показателю внутрибрюшного давления.

2.Увеличение диаметра тонкой кишки при сонографическом исследовании органов брюшной полости более 2,7 см свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости, что предопределяет изменения в лечебной тактике.

3.Повышение внутрибрюшного давления более 5,5 мм рт. ст. у больных с повреждениями позвоночника и таза является угрозой развития динамической кишечной непроходимости.

4.Снижение интегральных показателей хемилюминесценции плазмы крови (максимальная интенсивность свечения, угол нарастания свечения, светосумма свечения, спонтанное свечение плазмы, амплитуда быстрой вспышки) у больных с повреждениями позвоночника и таза приводит к развитию динамической кишечной непроходимости.