Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Комплексная бронхиологическая диагностика деструктивных процессов в легких

ц;Л 1 о 9:41

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

АЛТАЙСКИМ ГО С У Я А РС'Т ВКННЫи ИНСТИТУТ ■ ИМЕНИ ЛЕНИНСКОГО КОМСОМОЛА

На лрэьах рукописи

КОНОВАЛОВ ВЛАДИМИР КОНСТАНТИНОВИЧ УДК 611. 23+616. 24 :616-07 + 66. 092

КОМПЛЕКСНАЯ БРОНХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

1Л-.00 .¡43 - Пульмонология )

Автореферат

»

д'иссертации на соискание ученой степени кандидата Медицинских наук

Ьарнаул - 1аЭ1

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинской

довательскон институте онкологии и в Алтайском краевой проти-. вотуберкулезном диспансере.

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор

Г.И. Кагаловскии доктор медицинских наук, профессор С.А. Величко

орициальныо оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Л.Г. Дукоь

Ьедуцее учреждение - центральный научно-исследовательским институт туберкулеза МЗ СССР,

институте имени Ленинского комсомола, в Томском научно-иссяе-

кандидат медицинских наук

л.М. Ваигель

•Защита диссертации состоится

в ____ часов на заседании специализированного Совета. •

О диссертацией иохно ознакомиться в биолиотеке

1Й91 'г.

/чении секретарь специализированного сонета кандидат медицинских наук, доцент

С.Ь. Тштюннйков

общая Характеристика работы

Актуальность теми

За последние 20 лет в мире значительно возросла частота "рака, острых и хронических яеспецифичесчнх заболеваний лёгких \ ХНЗЛ ); не превзошло существенного снихения "числа заболевиих туберкулезом. Проблема лечения деструктивных процессов в лёгких бо многом зависит от ранней диагностики, однако в этом имеются трудности, обусловленные многообразием клинико-рентгенологических проявлений, патоморфозом рака, неспецифических заболеваний и туберкулеза лёгких. Особенно неудовлетворительна диагностика полостной Формы рака, сочетанных Форм туберкулёза, рака, пороков развития лёгких, ХНЗЛ .

Частота -диагностических ошибок при различных Формах деструктивных процессов в лёгких варьирует от 19% до 89,5% ( М.И. Перель-¡Ман, 1980; Г.И-. Лукомский, 1982; Л.Г. Дуков, 1988; И.Р. Еап1е1е, 1985; В.}0гпз50п, 1986 ). Согласно обширным статистическим свод-Хам', приведённый в работах В.Н. Молоткова I 1979 ), Ш.Р. Топичева ( 1983 ), Е.Б. Мёве ( 1987 ), у больных, направленных в пульмонологические стационары, д-и&гиоз подтверждается в 54,6% - 70,1% случаев; при сочетаниях заболеваний срок установления диагноза колеблется от 31 до 63 дней.

Перечисленные обстоятельства подчёркивают большую актуальность разработки проблем диагностики деструктивных процессов в лёгких.

Цель Исследования повысить эффективность диагностики деструктивных „'процессов в лёгких путем комплексного бронхологического зондового исследования под контролем рентгенотелевидения.

Для достижения цели были постайлены следующие задачи:'

1. Изучить диагностические возможности "усовершенствованной методики терминальной бронхографии;

2. Оценить эффективность усовершенствованной зондовой методики получения бактериологических и"цитологических материалов;

3. Исследовать состояние регионарной вентиляции и кровотока в патологически -изменённых и интактных отделах лёгочной ткани по данным усовершенствованной методики трансбронхиальной злектропле-тиэмографии Б.И. Махбича, дать сравнительную оценку этому методу с исследованием по И.С. Амосову ( рентгенопневмополиграфия ).

4 4. Апробировать методику термометрии дистальных бронхов при различной этиологии, Формах и фазах деструктивных Процессов в лёгких.

Научная новизна работы

В результате проведённого исследования:

1) впервые выявлено диагностическое значение зависимости ко-

' . ' -' 2

личества полостей и дренирующих-их бронхов от нозологии: контрастирование дополнительных полостей '( не определяемых при общепринятых рентгенологических исследованиях ) свидетельствует о туберку- ■ лёэном гонезе, дренирование полостей множественными" бронхами.^ говорит в пользу неспецифического поражения; ■ . - '2) систематизированы различные механизмы заполнения контрастом полостных образований в-лёгких; . - ' . ■

3) впервые использована .суперселективная бронхография для уточнения места забора аспирируемого ."материала • ( деструктивная полосу ь либо перикавитарная зона >.

4j впервые описана семиотика нарушений регионарных вентиляцйи и кровотока в легких при основных, формах деструктивных процессов;

5; осуществлена сравнительная диагностическая оценка электро-плетизмографических данных и показателей непрямых методик исследования регионарных пункций лёгких; ч .

6) иаучекц термометрические данные состояния дистальных бронхов при- деструктивных процессах и установлено их значение для дифференциации полостных заболеваний, а., также Фазы воспалительного процесса:

71 впервые произведена сравнительная оценка селективной бронхографии и компьютерной томографии в диагностике буллезных дистрофий . .

Практическая значимость работы.

1) высокая эффективность предложенного "комплекса зондовых бронхологических методик в диагностике деструктивных форм заболе-мнии легких, оценке регионарных показателей воздушности и 'крово-■ тока позволяет использоват^ эти методики с дифференциально-диаг-ностическои целью. ■ '

2) Применение их в диагностике заболеваний лёгких укорачивает. -сроки ее до двух недель, точность диагностики достигает Э6,5/ь.

3) Комплекс данних методик является одним из компонентов ло- • кальнои. терапии деструктивного туберкулеза, разработанных на ка- . Федре Фтизиатрии Алтайского медицинского института, защищенных Авторскими свидетельствами. -. .

Внедрение результатов работы в практику.

Метод комплексной бронхологической диагностики деструктивных процессов в лёгких внедрён в Алтайском краевом про.тивотуберкулёз- ' нон диспансере, принят к внедрению в Томском научно-исследователь- -схом институте онкологии. Материалы работы используются в процессе подготовки аспирантов и интернов на кафедре туберкулёза 'Алтайского медицинского института.

. Апробация работы.

Основные материалы диссертации апробированы на:

1. Научно-практическом обществе рентгенологов Алтайского края, 2 марта 1938 г.

2. Расширенном заседании проблемной комиссии " Физиология и патология дыхаш:я " СО Ahl СССР и правления Всесоюзного научного Общества врачей-пульмонологов ' Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания ц регионе Сибири и Дальнего гх'стока ' Барнаул, 28-28 сентября 1939. г..

3. Научно-практической конференции Фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и дальнего Востока " Актуальные вопросы-лечения больных

.'■ .туберкулёзом на современном этапе " Якутск, 19-21 сентября 1990 г.

4. Научно-практическом обществе фтизиатров 'Алтайского края 20 ноября 1990-г. •

5. 1-ом Всесоюзном ".Конгрессе по болезням органов дыхания, Киев, 11 октября 1990.

6. Научной конференции " Актуальные вопросы пульмонология " в Алтайском государстенном' медицинском институте имени Ленинского комсомола. Барнаул, 8 апреля 1991 г.

7. Кафедре Фтизиатрии Алтайского государственного-медицинского института имени Ленинского комсомола 5 июня 1991 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ ( из них 3 в центральной печати ), 2 научные работы приняты к публикации; имеется • 1 Авторское свидетельство на изобретение. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, 3 из них • отраслевого значения.

_На защиту выносятся следующие положения:

1. Селективная бронхография у 72,8?ь больных подтверждает наличие внутрилёгочных полостей, в 22,8% уточняя их сегментарную принадлежность, у '50,0& больных выявляются дополнительные карманы и внутриполостныё перегородки. В 30,0% случаев полости обнаруживаются и в отдалённых сегментах, где их наличие ло данным линейной томографии не является очевидным. Одиночные полости туберкулёзного геяеза дренируются одиночными бронхами; множественность дренирующих бронхов у одиночных полостей более характерна для нетуберкулёзных заболеваний. Множественные полости нетуберкулезного генеза -Чаще дренируются множественными.бронхами, чен множественные полости туберкулёзного генеза.

2. Зондовая прицельная селективная методика получения смывов из деструктивных полостей в затемнениях при туберкулезе позволяет идентифицировать ИБТ в день исследорания у 90% больных, при наличии сформированной каверни МБТ определяются в день исследования у 66,IX больных. Б бронхоальвеолярной лаважной жидкости ( БАЛЖ ) МБТ бактериоскопически обнаруживаются у 75% больных с затемнениями и у 42,9% больных с блокировг/нными кавернами. Лри не-специфических заболеваниях смывы из полостей в 58, 33, .случаев позволяют идентифицировать возбудителя. При злокачественных новообразованиях у 40% больных в БАЛЖ обнаруживаются опухолевые клетки.-

3. Фазовые изменения внутрибронхиальной температуры иТ дыхательная ) и средняя температура ( Т средняя > измеренные в непосредственной близости от очага деструкции, отражают состояние метаболизма в поражённых тканях легкого. Кроме того, показательдТ дыхат. свидетельствует о степени вовлечения в патологический процесс бронхов сегмента.

: • 4. В '65,4% случаев заболеваний деструктивным туберкулёзом легких обнаруживаются буллёэно-дистрофнческие изменения, связанные с бронхами терминальной генерации как аксиальных, так и латеральных путей. Селективная бронхография уточняет уровень сообщения с бронхами, компьютерная томография устанавливает распространённость дистрофий.

Структура и объём диссертации.

Материал диссертации изложен на 178, страницах машинописи.

диссертация состоит из введения,- обзора литературы, тр§х глав собственных исследований, заключения, выводов, практически,^ рекомендаций, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 7 клиническини наблюдениями,46 рисунками и 57 таблицами. Список литературы включает 274 источника, из них 185 отечественных и 89 иностранных авторов-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Были изучены специальные методики зондового эндобронхизль-ного исследования пол рентгенотелевиэйонным. контролен у 169 боль-них, страдавших деструктивными формами заболеваний легких, которые составили основную группу.

В контрольную группу вошли 83 больных деструктивными заболеваниями лёгких. Как показал анализ, основная и контрольная группы были сопоставимы по основным показателям, то есть не было статистически достоверных различии по полу, возрасту, "данности и Формам заболеваний. У 70% больных основной группы, инелись выраженные ограничения Функции внешнего' дыхания, что существенно затрудняло проведение общепринятых методик исследования, перегружающих резервы организма < поднаркозная ригидная бронхоскопий, ненаправленная бронхография ). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определялись у 68,6% больных основной группы, что ограничивало возможности применения инвазивных диагностических тестов.

В целом же больные основной группы представляли собой более отягощенный контингент, требовавший к себе повышенного внимания при проведении диагностических и лечебных процедур. Однако &то обстоятельство не послужило препятствием для полноценного обследования пациентов, т.к. суперселективные методики, использовавшиеся в. настоящей работе не являются декомпенсирующим Фактором у этой отяг'.-гощенной группы больных.

Главное и принципиальное отличие в сравниваемых-группах состояло в том, что больные основной группы были дополнительно обследованы с помощью эондовых эндоороихиальных.методик.

Каждый большой проходил стационарное обследование. Б комплекс обязательных диагностических мероприятий входило всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включающее поднаркозную бронхоскопию. Всем - больныч,были выполнены рентгенограммы- в двух проекциях, линейные тойограммы I с продольным, или поперечным направлением размазывания ). Техника, проведения стандартных рентгенологических исследований была, традиционной ( Л,С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М,Г. Виннер, 1987 г.).

В целях выяснения возможности проведения дифференциальной диагностики по рентгенологическим синдромам, все "больные, по данным ' рутинного рентгенологического исследования были разделены, по синд-ромному признаку на две группы- лиц с синдромом .полости и симдро- , мом затемнения. Анализ рентгенологических синдромов^ позволил выя- , вить некоторые тенденции в диагностике, связанные",' в* частности, с топико-нозологической принадлежность» полостей и затемнений.

У всех 169 больных была осуществлена селективная бронхография зоны лёгочного деструктивного поражения и регионов, подозрительных на наличие полостей, дополненная восходящей контурной обзорной бронхографией с малыми количествами контрастоа;в ряде случаев этот прием позволил обнаружить аномалии развития бронхов.

У 70 пациентов проведен селективный бронхоальвеолярный лавах

Л

И смывы из полостей перед бронхографическим исследованием, у 35 -трансбронхиальная реоплетиэмография по методике Б.И. Иажби.ча (у 12 из них проведена рентгенопневмополнграфия с растром шахматного'типа конструкции И.С. Амосова ), у 11 - внутрибронхиальная термометрия, у 10 - компьютерная томография на аппарате " Somatom DR-2 " Фирмы ' Siemens

Осуществлялся сравнительный анализ клинических, бронхоскопических, спирографических и рентгенологических данных г:- л различных Формах деструктивных поражений в основной и контрольно.: группах, а так же сроки установления диагноза и его точность.

Цифровой материал исследований обработан статистически с помощь» критерия Стъюдента. Для оценки достоверности различия в тех случаях, когда один из показателей составлял 0% или 100%, средняя ошибка вычислялась по методу A.M. Меркова.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Селективная бронхография

При анализе данных селективного бронхографического обследования был выявлен ряд симптомов, позволяющих осуществлять дифференциальную диагностику (представлены в таблице 1).

Таблица 1

Бронхографические симптомы

! Заболевания Туберкулёз йеспецифичес- Рах

!Бронхо- -лёгких 1(ие заболева- лёгких

графические ния

¡'симптомы Ъ % ТВ % в %

!1.Контрастирование ос-

! новной полости 70,2 100 -

)2.Контрастирование до- 0

полнительнйх полостей 68,5 . -

;3.Контрастирование оди-

', НОЧНОЙ ПОЛОСТИ".

| а )дренируемой одиноч-

| ным бронхом 51,2 16,7 -

! б)дренируемой множес-

| твенными бронхами '. 14,3 33,3 » —

14.Контрастирование мно- Ь

; жествеиных полостей: i

! а дренируемых одиноч- 13, 1 8,3"

[ ными бронхами

| б.»дренируемых множес-

1 твенными бронхами 21,4 41,7

;5.Обрыв сегментарных

1 • бронхо» перед конту- 32,5

; ром затемнений 10,8 7,5

|6.Деформации бронхов 96,9 43,4 . 34,1

|7.Бронхоэктазы 41,1 15,0

¡8.Аномалии развития 10,8 5,0

Полости, выявленные при помощи конплекса стандартных ренгге-

нологических методик, имели, место у 123 ( 72.8% ) больных основной группы. При селективной бронхографии контрастирование,этих полостей произошло у 89 ( 72,4% у из этих пациентов. В группе нетуберкулёзных заболеваний полости заполнялись во всех случаях их обнаружения рутинными рентгенологическими методиками, а в группе больных туберкулёзом лёгких контрастирование произошло у 70.2% больных. Это можно объяснить тем, что у больных туберкулёзом имелись более выраженные нарушения присасываюией функции лёгких и патологические, изменения дренирующих бронхов.

у 62,4% больных с синдромом полости, было отмечено заполнение контрастным веществом дополнительных полостей, не определиваихся при проведении рутинных рентгенологических исследований, при этом дополнительные полости встретились только у больных туберкулезом -76 из 111 ( 63,5±4,4% ). Дополнительные полости чаке обнаруживались в зоне перикавитарних изменений или в смехных сегментах. Ь 1/3 случаев дополнительные полости встречались в отдалённых сегментах. .Волнительные полости чаще выявлялись у тех больных, у которых основная полость не контрастироБалась - что, по-ьидикому, связано с грубыми фиорозными и склеротическими изменениями легочной ткани вокруг основных полостей, затруднявиини продвижение контраста по резко деформированному бронху. Б то хе время, эти изменения приводили к эмфизематозно-дистрофическсму перерождении окружающих тканей с образованием воздушных полостей, в которые контраст поступал более свободно.

У 22,8% больных с полостными образованиями при помощи селективной бронхографии была уточнена их сегментарная принадлежность. Чаще это имело место у лиц, перенесших оперативное вмеиательство на лёгких. Контрастирование полостей позволило уточнить их размеры и пространственную конфигурацию у всех пациентов. В S6.8X случаях были выявлены дополнительные карманы, полости, связанные с материнской узкими ходами. В 10,656 случаев выявлялись вкутркполост-ные перемычки, не визуализировавшиеся при томографическом исследовании. . -

По скорости заполнения полостей контрастным веществом мы судили о степени сохранности присасывающей функции лёгкого в иссле- ~ дуемом регионе. Так, если заполнение полости контрастным веществом происходило за 3 - 8 дыхательных актов, присасывающая функция лёгкого считалась снйхенной в малой степени. Если для заполнения требовалось 10 - 16 актов дыхания, либо последнее оказывалось возможным только при использовании контрастного вещества без наполните-» лен, присасывающая функция считалась резко сниженной. Естесствен-но, мы. учитывали при этом калибр и стёпень деформации дренирующих

брОНЙОВ. •

Ми обнаружили различные механизмы заполнения полостей контрастным 'веществом у наших больных. Первый механизм был обусловлен тем, что катетер проникал через дренирующий бронх в полость. При этом сброс возДуха из неё по мере "введения контраста происходил через пространство между катетером и стенкой бронха ели через параллельный бронх. Второй механизм встречался реже: катетер ве про- » никал в полость из-за деформации бронха,, -а сброс воздуха при этом -происходил через параллельные бронхи либо в тот хе сегментарный бронх, либо в тот хе долевой бронх, дренирующий полость. Мы не встретили случаев дренирования полостей бронхами разных долей. В третьем варианте сброс воздуха осуществлялся через действующую ri л евро лёгочную фистулу при остаточных лострезекционных полостях. Вт четвертом случае катетер останавливался из-за деформации дренирующего бронха, не доходя 0.5 - 1.0 см до стенки полости.Попытка контрастирования при помощи контрастных веществ с наполнителями была

безуспешной, В "этих случаях мы использовали контрастное вещество без наполнителей. Отток воздуха из полости при этой происходил по этому же бронху, так как жидкое контрастное вещество полностью не перекрывало его просвета. Б большинстве случаев контрастирования полостей (61 против 36) механизм их заполнения происходил по первому, третьему и четвёртому тилем, то есть сброс воздуха из полости и поступление контраста осуществлялись через одиночным бронх, -Р <. О ,001.

Нам встретились разные варианты дренирования бронхами одиночных и множественных полостей. Одиночные полости дренировались как одним, так и несколькими бронхами. В'случае множественных полостей эти варианты встречались в разных сочетаниях.

Одиночные туберкулёзные полости в подавляющем числе случаев дренировались одиночными бронхами - в 3,5 раза чаще, чем множественными. При нетуберкулёзном генезе полости закономерность была обратной - э 2 раза чаще имелся множественный дренаж.Множественные туберкулёзные полости чаще имели несколько бронхов, а множественные полости нетуберкулезного происхождения - в 5 раз чаще,

С! другой стороны, одиночные полости туберкулёзного к-енеза в 3,1 раза чаще дренировались одиночным бронхом, чем полости нетуберкулёзного происхождения. Множественные, бронхи при нетуберкулёзных заболеваниях у одиночных полостей выявлялись в 2,3 раза чаще, чем при туберкулёзных поражениях.

Таким образом, одиночные полости с дренированием одиночным бронхом были более характерны для туберкулёза, а множественность' дренирующих-бронхов (независимо от количества полостей) более характерна для неспецифического процесса (Р<0,05>.

При анализе бронхографической картины при одиночных затемнениях определялся симптом обрыва сегментарных бронхов перед контуром затемнения в обеих группах больных. Данный бронхографический симптом достоверно чаще встречался в группе негуберкулёзных поражений. В 4,3 раза чаще он выявлялся у больных злокачественными поражениями, что свидетельствует о его достаточно высокой диагностической значимости. Однако, этот симптом, на наш взгляд, не мокет считаться патогномоничным для злокачественных заболеваний легких, так как он определялся и при других.нетуберкулезных заболеваниях, а также и у достаточно большого числа лиц 110,8%), страдавших туберкулёзом лёгких. 1 .

Деформации бронхов в виде неровностей контуров, перегибов, дислокаций бронхиальных ".ветвей, чёткообраэных изменений встречались как при туберкулёзных, так и при нетуберкулезных заболеваниях. Деформации бронхов встречались чаще при туберкулезных поражениях, - Р < 0,01, что объясняется "наличием более выраженных Фиброзных изменений в лёгочной ткани, у этой группы больных. Деформации бронхов в группе туберкулёзных заболеваний были более выраженными и распространёнными, чем в группе нетуберкулезных заболеваний. У пациентов, больных туберкулёзом, наряду с деформациями бронхов определялись цилиндрические и мёшотчатые бронхоэктазы ( 41,1% ), среди нетуберкулезных больных такие поражения были у 15,0% человек, - Р < 0,001. Мы объясняем более выраженное поражение бронхов при туберкулёзе тем, что у этого контингента больных имелся более длительный легочный анамнез.

Из 169 больных, подвергнувшихся бронхографическому обследованию, у 16 ( 9,5% ) были выявлены аномалии развития лёгких, которые в группе туберкулёзных больных не были редкостью - 14.( 10,3л ) больных, в группе нетуберкулёэных заболеваний аномалии встретились у 5,0% пациентов.

Смывы иэ полостей и селективный бронхоальвеолярный лавах: У 70 больных был проведён эондовый забор материала, из патологически изменённых участков лёгких. Используемая, техника селективной бронхографии, позволяет разграничивать аспирируемый материал на два вида: получаемый иэ полостей или участков деструкции, в затемнениях С который был обозначен как смыв из участков деструкции и из полостей ), и бронхоальвеолярную лаважную жидкость ( БАЛЖ >, получаемую из бронхов и лёгочной ткани, окружающих патологические образования. Эффективность методики в обнаружении возбудителей, специфических изменений в цитограмме и опухолевых клеток демонстрируется в таблице 2.

Таблица 2

Обнаружение возбудителей и опухолевых клеток в смывах из полостей и бронхоальвеолярной лачажной жидкости.специфические изменения в цитограмме.

Заболевание Туберкулез ¡ Неспе.циФичес Рак

легких ки^ забадева лёгких

Виды зондо- ния

вего исследования в •в, Л в %

1.Об н аружен и е МВТ:

а)в смывах из участ-

ков деструкции 100 - -

б)В смывах из сформи-

рованных полостей 38, 9 - -

В)В БАЛЖ 73, 3 -

2.Обнаружение патоген-

ной микрофлоры:

aja смывах из участ-

ков деструкции 14, 3 - -

6íb смывах из сформи-

рованных полостей 34, 8 58.3 -

в)В БАЛЖ 53, 3 - . 33,3

3. Обнаружение опухоле-

вых клеток в БАЛЖ - - 40,0

4.Специфические измене-

ния в цитограмме

БАЛЖ 93, э - - •

При наличии синдрома затемнения с деструкцией при 'гуьеркулё-зе у всех больных были обнаружены микобактерии туберкулёза, причём е 90% случаев данные о их наличии были получены в день исследования методиками "бактериоскопии.

При синдроме полости исследование смывов также было высоко эффективным методом обнаружения микооахтерий - бактериоскопически они были определены у 66,7%, а методом посева - у 22,2% больных.

Необходимо отметить, что в мокроте" и промывных водах бронхов, полученных при бронхоскопии, которая проводилась у этих же пациен-тоь до применения зондовон методики, микобактерии били обнаружены я я ¡л. у йЗ.о* больных, в том числе в мокроте - у 32,1%, а в промывных водах - у 21.4% пациентов.

У 14,3% больных туберкулёзом из смывов были высеяны:зеленящий стрептококк в ассоциаций с дрожжевыми грибами, золотистый стафилококк. дрожжевые грибы. Эти данные противоречат распространенному

мнению о том, что токсины, продуцируемые микобактерией туберкулёза, исключают вегетацию патогенной микрофлоры.

У 34,9% больных туберкулёзом был произведён БАЛ из бронхов перикавитарной или перифокальной зон. Микобактерии туберкулеза были выявлены у 73,3% из них. МВТ чаще обнаруживались бактериоскопи-ческими методами, что было крайне важно для ускорения диагностического процесса. На ранних этапах диагностики микобактерии туберкулёза у этих больных были'обнаружены в мокроте у 33,3% человек.

У 93,3% болышх были обнаружены изменения в бронхоальвеоляр-ной цитограмме, характерные для обострения туберкулезного процесса: число макрофагов колебалось от. 10 до 60%, нейтрофилов - от 22 до 80%, лимфоциты составляли 1-2'Хх.

у 27 больных с нетуберкулезными заболеваниями лёгких был проведен зоидовый прицельный- EAJ! и смывы, из полостей. У 12 больных произведен смыв из полостей. При-синдроме затемнения с томографи-ческя определяемыми участками деструкции ( 15 больных раком легкого), контрастирования деструкции не было получено ни в одном случае из-за обтурации просвета бронхов. Отсутствие контрастирования просветлений, определяваихся в опухолевых затемнениях, сыло обусловлено блокированием дренирующих бронхов вследствие экспансивного роста опухолей, выраженным отеком слизистого и подслизистого слоев бронхов, закупоркой их просветов тканевыкГ детритом.

. Ни у одного больного этой группы в смывах из полостей не были обнаружены микобактерии туберкулеза.

При микроскопии осадка смывов при острой пневмонии находили леикоциты в большом количестве, эритроциты, разрушенные макрофаги; изменений.характерных для туберкулёзного процесса не определялось.

У 40,0й> сольных' раком лёгкого 6 БАЛЖ были обнаружены опухолевые клетки.

В цитограммах осадочной Фракции определялись лейкоциты, эритроциты, разрушенные макрофаги, слущенныи мерцательный эпителий.

Объединяющим при трёх .ведущих легочных патологиях явилось обнаружение патогенной микрофлоры.полученном непосредственно из очагов поражения лёгочной ткани, и данные микроскопии осадочной Фрак-дии смывов и БАЛЖ- в виде разрушенных форменных- элементов; макрофагов, эллдстических волокон, косвенно подтверждающих^наличие деструкции. ' . ..

Таким образом, селективная-зондовая методика получения смывов i БАЛЖ была высоко эффективной при обнаружении микобактерии тубер-:улёза в .лаважной жидкости, аспирированной из полостей и очагов [еструкции, а так же из бронхов ,окГр.у;£ающих очаги д(^струкции в лёг-;ом.

Совокупность данных, полученных при исследовании смывов и 1АЛЖ, позволяла ув&рс-нно исключать опухолевую природу изменений в егких. '

По видимому, применение описанной методики возможно не только ля верификации диагноза, но и для оценки эффективности лечения.

Трансбронхиальная регионарная.электроплетизмография 1ТР0ПГ) и рентгенопневнополиграфия (РППГ)

Данные исследования были проведены у 35 больных с имевшимися индромами полости и затемнения при туберкулёзе и неспецифических аъолеваниях.

За норму показателей воздушности и кровотока принимались знания. измеренные в 93 интактных сегментах: В*, = 62,й±6,0; л Vu -парный объём выброса крови - 1,6*0,02 мл/100 см/куб.

Мы получили следук>аде:показатели регионарных функций лёгких в зависимости от форм туберкулеза: содержание воздуха в поражённых сегментах резко уменьшалось- от должного при Фиброзно-кавернозной Форме - в 3,2 раза, г Р <0,001. В меньшей'степени в 2,4 раза содержание воздуха уменьшалось при Ин4>ильтративной форме с распадом, - Р ^0,001. Наименьшие изменения воздушности сопровождали тубёрку-лому без ра9пада, и э этом случае различие было достоверным, Р <. 0,05.

Снижались и показатели ударного объёма выброса крови \ iVu ), отражавшие нарушения кровообращения в измененном сегменте, в первую очередь в бассейне бронхиальных артерий. Наибольшей степени снижение этого показателя достигало при Фиброзно-кавернозной форме туберкулеза - 0.42 против 1,6, - Р < 0,001.

У 6 больных группы нетуберкулёзных заболеваний лёгких изменения функций пораженных сегментов также были отчетливо выражены у всех пациентов. При синдроме полости ( 4 больных с деструктивной пневмонией ) В% - 46,2*8,2% ; & Vи = 0,8±0,05 мл/100 смЗ. При'синдроме затемнения ( 2 больных с заполненными хроническими абсцессами ) В% = 39,2*12,3% ; ¿Vи = 0,7*0,12 мл/100 смЗ .

Необходимо отметить, что снижение вентиляционных Функций лёгких, определенных спирографическими методами, было обнаружено лишь у 23 I 65,7% ) больных, обследованных ТРЭПГ.

Таким образом, методика трансбронхиальной регионарной электроплетизмографии оказалась высоко чувствительной в определении нарушений вентиляции и кровотока на уровне сегмента у оосдедованных больных. Она выявила нарушения этих функций у всех 35 пациентов.

Показатели состояния воздушности и кровотока не имели у наших больных нозологической специфики. Диагностическая задача состояла в оценке воздушности и кровотока в исследуемом участке лёгкого у каждого конкретного больного и составлении суждений о функциональном состоянии этого участка.

По данным ТРЭПГ отмечалась достоверно резкая редукция кровотока и содержания воздуха при всех формах туберкулёза лёгких и не-туберкулёэных заболеваниях, что свидетельствовало о тяжёлых органических изменениях в исследованных сегментах. ТРЭПГ позволила выявить глубину Функциональных потерь и проводить топическую диагностику на тонком регионарном уровне нарушенных функции органа.

Исследование позволяет констатировать, что самостоятельного значения для нозологической верификации данные ТРЭПГ не имеют, однако эти данные могут быть использованы для детализации объёма нарушений кровотока и вентиляции, что имеет значение при предстоящем хирургическом лечении, а так же локальной терапии деструктивного тубьркулёзь.

Яо методике рентгенопневмополиграфии ( РППГ )6ыли обследованы ■ 12 из 35 больных, обследованных по методике ТРЭПГ. Все 12 пациен- ' тов страдали туберкулезом легких.

4 Вентиляционные нарушения оценивались в единицах оптической плотности i ЕОП ). За норму принимались 0,75±0,08 ЕОП, измеренных на здоровой стороне у всех больных.

На-рентгенопневмополиграммах во всех случаях изменений в лёгких определялось снижение разницы оптической плотности квадратов вдоха и выдоха. В наибольшей степени это было выражено у больных с Фиброзно-кавернозной и цирротическими формами туберкулёза - 0,35± ü.Oä ЕОП и 0,30±0,Ь ЕОП соответственно, - Р < 0,05. При инфильтра-тивной форме нарушения вентиляции были менее выраженными - 0,60+ 0,06 ЕОП. - Р > 0,05.

Ведущим диагностическим симптомом расстройств лёгочной вентиляции являлась нивелировка плотности квадратов. На таких РППГ

трудно'удавливалась раэвица оптической плотности между фазами дыхания. и они по своей структуре становились похожими на обычную рентгенограмму, расчленённую на отдельные квадраты.

' Мы не стремились к набору большого материала с использованием данной методики, поскольку ухе это количество показало малую ее эффективность в дифференциально-диагностическом плане, тем более,, что да~нные обследование более 40 больных с лёгочной патологией. вошедшие в данную работу, однозначно подтверждают эти выводы.

Таким образом, при сравнении возможностей оценки нарушений' вентиляции лёгких методиками ТРЭПГ и РППС видно,что при обоих способах определялись их изменения у больных, с легочной патологией. Во всех случаях туберкулёза и. неспецифических заболеваний было выявлено снижение вентиляции пораженных регионов.

Однако, при методике ТРЭПГ вентиляция выражается в адекватных величинах - содержании Еоздуха в сегменте, в то время. как РППГ позволяет выражать вентиляцию через единицы оптической плотности, что неудобно для интерпретации.

Кроме того, методика РППГ громоздка - требуется 3-4 часа для получения результата, невозможно провести оценку вентиляции, отдельных сегментов. ТРЭПГ даёт возможность подучить заключение через 15 - 20 мин после исследования, с её помощью можно исследовать состояние каждого сегмента по отдельности. Методика РППГ не позволяет изучать кровоток в лёгких..

В результате проведённых у одних и "тех яге больных методик ТРЭПГ и РППГ показано, что ТРЭПГ обладает значительно оолее высокой информативностью, особенно в тех случаях, когда объем•поражения бил не- особенно велик., ограничивался сегментом или субсегментом .

Таблица 3

Показатели регионарных 'функций лёгких по данным ТРЭПГ Своэдушность-ВХ,кровоток-а Ун ) и РППГ .(вентиляция в ЕОП )

! Показатели рбгиснар ! - них Функций ¡Формы заболеваний . Туберкулёз лёгких Нбспецифические э-я !

В X л Уи Мл/смЗ ЕОП -В % лУц мл/смЗ еоп

¡А.Туберкулез'

! 1.Инфильтративный: *. '

! а)без распада 34,8 0,63 - 0.61 - - - 1

! б)с распадон 25,8 0,54 0.61 - _ _ 1

2. Туберкул омы:

! а!6ез распада 39,8 0,72 - - - _ _ »

! б)с распадом 33,8 0.64 * _ . _ «

! З.КавЬриозний: • 35,1 0,65 _ .1 _ 1

¡'" 4.Фиброэно-кавернозн: 19.6 0.42 0.35 _ _ _ ,

1 Ь.Цирротический: 31.0 • 0,62 .0,30 _ _ 1

!Б.Неспецифические забол

! 1.Деструктивная пвев-

! мония: - - - 46,2 0,80

! 2.Заполненный хроннч.

! абсцесс: - - - 39,2 0, 70

-1.2

Прямая зондовая прицельная термометрия бронхов (ЗТБ). ■

С помошью методики ЗТБ (■ с использованием термопары )о6следо-вано 11 больных основной' группы, причём у 'всех имелся синдром полости I одиночной или множественных )..

При обработке данных, полученных при измерении внутрибронхи-альной температуры,- мы пользовались следующими показателями: т средн. - среднее арифметическое между температурой при спокойном дыхании и форсированном дыхании; 4Т дыхат. - разность между температурой при спокойном и форсированном дыхании.

Б трахее на уровне бифуркации была зафиксирована разная температура при спокойном и Форсированном дыхании; при форсированном дыхании температура понижалась на 0,7 град. С.

За нормальную температуру в бронхах мы принимали температуру, измеренную в 26 непораженных сегментах: Т средн.- 36,3*0,07 град. С, г> Т дыхат.- 0,410,07 град. С. В бронхах непораженных сегментов Т средн. была на 1,6 град, выше, чем в трахее, адТ дыхат.была меньше, чем в трахее на 0,3 град. С.

Более низкую температуру в трахее можно объяснить тем, что вдыхаемый воздух не успевал прогреться в носоглотке и в верхних отделах трахеи при его поступлении до бифуркации. Неооходимо учитывать расположение датчика относительно стенок трахеи и их относительные размеры; диаметр трахеи намного превосходил размеры датчика. поэтому он контактировал с её слизистым слоем на небольшом протяжении, в то время как большая поверхность датчика попадала под охлаждающий поток вдыхаемого воздуха.

Иная ситуация была при термометрии бронхов 4 - 5 порядков,где вся поверхность термопары охватывалась слизистым слоем и не оставалось просвета между стенкой бронха и датчиком для циркуляции воздуха, т.к. датчик вводился до заклинивания в бронхе.

Таким образом, в трахее датчик замерял преимущественно температуру циркулирующего воздуха, а в бронхах 4-5 порядков - температуру стенок бронхов и окружающей легочной паренхимы. Субсегмент не выключался полностью иэ акта дыхания, его аэрация осуществлялась вртвями других бронхов. Об этом свидетельствует наличие разницы температур при спокойном и Форсированном дыхании в непоражённых сегментах - а Т дыхат., которая достигала 0,4 град. С.

Из изложенного следует, что в процессе дыхания изменяется не только температура циркулирующего воздуха, но и температура легочной паренхимы. Поэтому при интерпретации данных. полученных при термометрии бронхов, необходимо учитывать не только абсолютную температуру, но и ее колебания при дыхании.

В пораженных сегментах термометрические данные оыли следующими. Г средн. была повышена у больных Фиброзно-каверноэным туберкулезом , острой пневмонией,, хроничвским абсцессом и периферическим раком; причем в наибольшей степени- при острой пневмонии - до 37,6 град.I на 1.3 град. С выше нормы). В этих случаях л Т дыхат. колебалась от 0.2 при фиброзно-каверноэном туберкулёзе и хроническом абсцессе, до 0,1 при острой пневмонии и была равна 0 град.при раке легкого:

Б случаях инфильтративного туберкулёза Т средн.была ниже нор-ми на 0,4 град., а-при цирротическом туберкулёзе - на 6,1 град.а Т дыхат. в первой случае была ниже нормы на 0,1 град., а во втором -ниже на 0,2 град.

Можно предположить, что повышение Т средн. при фиброэно-ка-ьернозном туоеркулёзе, хроническом абсцессе, периферическом раке, а в наибольшей степени при острой пневмоиии с распадом отражало повышенный метаболизм в поражённых тканях. Ь этих случаях увеличи-

валасъ перфузия крови и, следовательно, повышалась теплопроводность, что и проявлялось локальным повышением-температуры. Снижение 4Т дыхат.при острой пневмонии и бронэсоэк-т.атичесхои болезни до 0.1, а при раке до 0 град, свидетельствовало о снижении аэрации сегментов за счёт других-ветвей-бронхов, что указывало на их вовлечение в патологический процесс. Снижение Т средн. при инФильтра-тивном туберкулёзе мы объясняем уменьшением кровотока в пораженных сегментах вследствие выраженного отёка строми, приводившего к механическому сдавлению сосудов, а также местному токсическому действию на сосуды.продуктов метаболизма микобактерий туберкулёза; для цирроти.ческого;-туберкулёза механизм, по видимому, заключается в грубейших трофических нарушениях сосудистой стенки ( извитость, вздутия, " сосудистые эктазы " ). Незначительное снижение л т ды-хат. при инфильтративном туберкулёзе было вызвано тем, что дыхательная Функция сегмента была сохранена в достаточной степени.

Результаты измерении внутрибронхиалъной температуры при помощи зонда-датчика (таблица 4; свидетельствуют о несомненои целесообразности использования данной методики при дифференциальной диагностике лёгочных заболеваний. Метод зондовои термометрии бронхов может стать тестом, дополняющим бронхологнческую симптоматику, т.к. температурная реакция является одним из самых ранних и постоянных симптомов, сопровождающих развитие или- обострение воспалительного процесса в организме человека. . .

Таблица 4

. Показатели внутрибронхиальной температуры

Показатели внутри бронхиальной • темп-ры Формы . заболеваний Туберкулёз лёгких Нрспецифичес кие заболева" ния Рак ; лёгкого |

Тсредн ¿ТДЫХ, Тсредн лТдых. Тсредн г>Тдых. ;

1.Туберкулёз а)инфильтра7ивный с . распадом: б (фиброзно-каверноэн •• в(цирротический: 2:Неспецифические.заб-я а)деструкт.пневмония: б)бронхоэктатич.б-нь: в ¡хронический абйдесс 3.Периферический рак 35,9 Зв, 5 36,2 0,3' ' 0,2 0,2 37,6 36,3 37,0 0,1 0,1 0,2 36,7 0,0 •

. Комплексное исследование лёгких с применением компьютерной томографии.

С целью сопоставления диагностических возможностей селектив-ой бронхографии и компьютерной томографии ( КТ ) в выявлении па-ологических изменений в бронхах и паренхиме, у 10 больных тубер-улёзом лёгких был проведён комплекс диагностических методов с рименением КТ.

У 6 больных была проведена селективная бронхография в зоне ётко определявшихся при помощи стандартных рентгенологических ме-одик изменений в лёгких ( каверна, не вызывавший сомнений участок еструкции и др.), а у 4 - в зонах с предполагаемыми повреждениями

( наличие полукольцевидных незамкнутых теней, фиброзная тяжистость повышение прозрачности лёгкого 'и др. ) . 1 ■

fia 2-3 день после проведения селективной бронхографии всем сольным оыла проведена КТ. Исследовались как зоны, в которые вводилось контрастное вещество, так и те участки, где по данным линейных томограмм можно оыло предполагать наличие полостей.

У 6 больных, подвергнувшихся в дальнейшем оперативному лечению по поводу деструктивного туберкулёза лёгких, было проведено патоморфологическое исследование резецированных- препаратов.

Данное комплексное исследование в 30% случаев было, проведено ■при деструктивном туберкулёзе. Необходимо отметить, что у всех.1С больных при селективной бронхографии били обнаружены дополнительные полости, не выявлявшиеся при линейной томографии.

У 6 больных с чётко обнаруживаемыми полостями бронхографически определялись парафокальные мелкие тонкостенные полостные образования, сооощавшиеси с междольковими или субсегментарными бронхами, которые- выглядели деформированными, извитыми. Характер заполнения полостей контрастным веществом свидетельствовал о снижение присасывающей Функции лёгких в этом регионе. Во всех этих случая* полости дренировались ветвями аксиальных бронхов.

У 4 больных была проведена бронхография, в зонах с предполагаемыми повреждениями. Во всех 4 случаях выявлялись контрастирован-ные мелкие - 0,5 - 0,7 см и более крупные - 0,8 - 2,4 см полоса с тонкими стенками, гладкими контурами. У всех 10 больных при КЗ полости обнаруживались визуально, в части полостей выявлялись ос татки контрастного вещества. Определялось повышение прозрачное^ без чёткого отграничения тканями большей плотности; плотность лёгкого в этих регионах составляла меньше 900 H. КТ позволяла выявить полостные образования, уточнить объём поражения; селективна« бронхография давала возможность оценить состояние дренирующих эт| полости бронхов.

При патоморфологическом исследовании резецированных препаратов полости представляли собой участки очаговой эмфиземы, альвео лы были резко расширены.

Таким образом, у 10 больных деструктивным туберкулёзом 6ыл1 выявлены змфизематоэно-дистрофические изменения как в непосредст венной близости от фокусов поражения, так ив отдаленных сегмен тах. что свидетельствует о предрасположенности поражённого тубер кулезным процессом лёгкого к воздействию различных булогенных Фак торов. ■■

Использование компьютерной томографии, получившей широко, распространение в последнее время в диагностике заболеваний легки касается в' основном поражений собственно лёгочной паренхимы, одна ко, один' из главных механизмов формирования лёгочных болезней состояние мелких бронхов,, до настоящего времени оставался вне пол зрения исследователя.

Наши предположения, сформулированные в задачах исследования о роли терминальных бронхиол в формировании буллезных дистрофий полностью подтверждены этим методом исследования.

ВЫВОДЫ .

1. Комплекс зондовых методик у больных деструктивными форма ми заболеваний лёгких может быть использован с дифференциально-ди агностической целью, что позволяет повысить точность диагностик

до 96"а.

2. Предлагаемый комплекс зондовых методик является мадящи

видом исследования, позволяющим применять его у больных с выраженными степенями вентиляционных потерь.

3. У больных полостными формами туберкулёза лёгких и нетуберкулезных заболеваний селективная бронхография позволяет определить количество и качество дренирующих бронхов, механизмы заполнения полостей контрастным веществом, степень сохранности присасывающей функции лёгких; уточняет конфигурацию и локализацию полостей. При одиночных лёгочных полостях дренирование их одиночными бронхами характерно для туберкулёзного- генеза. Наличие дополнительных конт-растирующихся полостей также характерно для туоеркулеза лёгких.

4. В смывах из полостей или участков деструкции в затемнениях при туберкулёзе лёгких микооактерии туберкулеза обнаруживаются у 9"3% больных,-причём в 75% случаев они определяются бактериоскипи-ческими методами.

5. Б бронхоальвеолярной лавахной жидкости,получинной из бронхов, окружающих полости и затемнения при тубьркулезе, микобактории туберкулёза определяются у 73К больных, причем в йО'л случаев их находят, бактериосколически. У 33% сольных обнаруживаются изменения в цитограмме, характерные для обострения процесса.

6. При центральной и периферической формах рака в бронхоальвеолярной лаважной жидкости в 40% случаев обнаруживаются опухолевые клетки.

7. Изменения внутрибротхиальной температуры при .заболеваниях лёгких не имеют нозологической специфики; они отражают степень выраженности воспаления лёгочной ткани. Показатель Д Т дыхательная свидетельствует о степени снабжения сегмента воздухом, характеризует проходимость бр.онхов 4 - 5 и более мелких генерации.

8. Показатели воздушности и кровотока по данным трансбронхиальной • электроплетизмографии не имеют, нозологической специфики; выраженность их изменений зависит от фиброзно-склеротических и ин-Фильтративных изменений в-лёгочной ткани.. Данная методика значительно превосходит методику ре'нтгеноп'невмополиграфии по ' чувствительности и точности.в определении регионарных Функций лёгких.

9. Компьютерная томография выявляет тонкостенные внутрил.егоч-ные полости, уточняет объём эмФизематоэно-дистрофических изменений,. оказываясь менее информативной .в оценке состояния мелких бронхов: ^ • -. '•',.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные и диализ' литературы убеждают в том,- что предлагаемый комплекс зондовых бронхологических исследований под контролем рентгенотёлевидения -обеспечивает клинициста ценной информацией, 'необходимой для точйой постановки диагноза, определения прогноза м ль?чебной тактики^ри деструктивных заболеваниях легких.

1. Комплекс зондовых бронхологических. методик показан при дифференциальной •диагностике, синдромов полостей и затемнений в лёгких. -

2. Наиболее важными зондовими методиками в подтверждении диагноза являются селективная бронхография' и смывы из' полостей и участков деструкции в .затемнениях, бронхоальвеолярный лаваж из бронхов, окружающих эти внутрилегочные образования.

3. Методики трансбронхиальной реоплетизмографии и дистальной термометрии бронхов целесоооразно проводить с целью оценки регионарных функций лёгких на тонком сегментарном и суосегмс-нтарном уровнях, включая их в комплекс.предоперационных исследовании.

4. Использование компьютерной томографии показано при поиске тонкостенных полостей, зон ^мфнзематозно-диетрофических перерождений лёгочной ткани, уточнения их локализации.

Список опубликованных работ

1. Рентгенола&ораторное дело: учебно-методическое пособйе, Барнаул., 1968 ( в соавторстве с Б. Г. Найдич и др. ).

2. " Оптико-механическое устройство для денситорентгено^ра-Фии ". Информационный листок N 42-89, Алтайский межотраслевой Территориальный ЦНТИ. -1989 ( в соавторстве с Б. Г. Найдич ).

3." Новый метод локальной терапии деструктивного туберкулёза легких ". В сб.: Актуальные вопросы лечения больных туберкулёзом на современном этапе.Тезисы докладов научно-практической конференции Фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока. Якутск, 1990, с. 33 - 34 ( в соавторстве с Г.М. Кагаловским, А.Г. Сметани-ным ) .

4. " Дозовые нагрузки на пациентов при проведении местного лечения деструктивного туберкулёза лёгких под контролем рентгеноскопии ". Рукопись депонирована в НПО " Союзмединформ ", октябрь 1990 ( в соавторстве с А.Г. Сметаниным ).

5. " Диагностические возможности селективных зондовых эндоб-ронхиальных исследований при деструктивных поражениях лёгких ". Коновалов В.К. // Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания, 1-ый; Сборник резюме. - Киев, 1990-, - С. 595.

Работы, принятие к публикации

1. " Бронхологическая диагностика легочных полостей ". Коновалов В.К., Кагаловский Г.М., Величко С.А., Сметанин А.Г., Стрелис А.К., Шаловай В.В.// Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2-ой: Сборник резюме докладов. - Челябинск, 1991.

2. " Селективная рентгено-эндобронхиальная диагностика деструктивных поражений лёгких ". Коновалов В.К., Кагаловский Г.М.. Ьеличко С.А., Ометанин А.Г. /J Всесоюзный съезд фтизиатров, XI: Геэисы докладов. -Ленинград, 1992.

;