Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплекс плеоптического лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей

На правах рукописи

ТИМОШЕНКО Татьяна Александровна

КОМПЛЕКС ПЛЕОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯН В 2015

005557337

Красноярск — 2014

005557337

Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Штилерман Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Смолякова Галина Петровна - доктор медицинских наук, профессор, Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства Здравоохранения Хабаровского края, кафедра офтальмологии, профессор.

Плисов Игорь Леонидович - доктор медицинских наук, врач-офтальмолог Новосибирского филиала ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится: «20» января 2015 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана - Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого» Минздрава России и на сайте http://krasgmu.ru.

Автореферат разослан «_» декабря 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.037.02 Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест. Согласно данным ВОЗ, в развитых странах 20% детей дошкольного возраста и каждый четвертый школьник имеют проблемы со зрением.

Основными причинами зрительных расстройств у детей сегодня, в век высоких технологий, являются аномалии рефракции (Brooks S.E., 1997; Ковалевский Е.И., 1998; Либман Е.И., 2000; Небера С.А., 2002). Увеличение частоты нарушений рефракции у детей является важной медико-социальной и экономической проблемой. Своевременно некоррегированные аномалии рефракции в 33-98,4% случаев приводят к формированию рефракционной амблиопии (Гриненко Л.И., 1976; Грабовская И.В., Мозг В.А., 1981; Аветисов Э.С., 1987; Бруцкая Л.А., 2007).

Зрение является основным звеном, связывающим человека с окружающим миром. Одним из важнейших компонентов зрительной функции является центральное зрение, определяемое остротой. Снижение остроты зрения, особенно возникающее в раннем детском возрасте, приводит к появлению вторичных отклонений в психическом и физическом развитии. В первую очередь страдают функции, тесно связанные со зрением, а именно восприятие предметов и явлений действительности, ориентация в пространстве, формирование представлений и измерительных действий. При нарушении зрения так же отмечаются недостатки в формировании двигательных функций: скорости, точности, координации движений. Это в определенной мере ограничивает профессиональную пригодность ребенка в будущем, что имеет, безусловно, социальное значение. А лечение амблиопии у детей зачастую требует больших временных и материальных затрат в настоящем, что имеет, несомненно, экономическое значение.

По своей природе амблиопия - это одна из разновидностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, патофизиологическую основу которой составляет стойкое корковое торможение функции центрального зрения, развившееся вследствие сенсорной депривации в раннем детском возрасте (Аветисов Э.С. с соавт., 2005; Азнаурян И.Э., 2007). На основании многочисленных нейрофизиологических и клинических исследований установлено, что развитие амблиопии связано со сложными процессами нарушения межнейрональных взаимодействий на различных уровнях зрительной системы от сенсорной сетчатки до наружных коленчатых тел и центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга (Ikeda П., 1979; Navon S.E., 1992; Lee В.В., 1997; Дубовская Л.А., 1997; Авдеева A.A., 2000; Шамшинова A.M. с соавт., 2002; Yoonetal S.W., 2005; Altintasetal О., 2005;

3

Keeetal S.Y., 2006; Ботабекова Т.К., 2005, 2006; Кургамбекова Н.С., 2005, 2006; Митронина M.JI. с соавт., 2007; Потапова JI.C. с соавт., 2007;).

Существующая в настоящее время система лечения рефракционной амблиопии, включает оптическую коррекцию аметропии и разнообразные виды аппаратного воздействия. Однако, сегодня, несмотря на множество методов, используемых для лечения амблиопии, лечение рефракционной амблиопии, особенно тяжелой степени занимает несколько лет, и, нередко, проводиться без учета индивидуальных особенностей зрительно-нервного аппарата пациента, не позволяя добиться высоких функциональных результатов.

В связи с этим, дальнейшая разработка новых эффективных способов терапии рефракционной амблиопии, а так же оптимизация уже существующих методов лечения с учетом особенностей ее течения в каждом конкретном случае является оправданной.

В последние годы все большее распространение в медицинской практике, в том числе и в офтальмологической, получают методы лечения, основанные на биологической обратной связи. В офтальмологии таким методом является метод когнитивной модуляции остроты зрения.

Физиологической основой лечения амблиопии методом когнитивной модуляции остроты зрения (КМОЗ) является активизация нейронов головного мозга и восстановление межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы, что осуществляется путем изменения параметров биоэлектрической активности корковых отделов зрения, вырабатываемым в процессе тренинга, основанного на рефлекторной селекции флюктуации электроэнцефалограммы (Туманян С.А., 1993; Нотова С.В, 2000; Авеева A.A., 2000; Туманова О.В., 2001; Пархоменко Г.Я., 2003; Ботабекова Т.К., 2004; Кургамбекова Н.С., 2006; Назарова Г.А., 2007).

Метод когнитивной модуляции остроты зрения воздействует преимущественно на корковые зрительные центры. Вместе с тем, в патогенезе рефракционной амблиопии определенную роль играют функциональные нарушения на уровне клеточного взаимодействия в сетчатке и проводящих путях зрительного анализатора. Поэтому, становится перспективным использование в системе лечения рефракционной амблиопии метода непрямой чрескожной электростимуляции зрительного анализатора, который способствует восстановлению регуляторных механизмов в нейронах сетчатки и улучшению проводимости нервных волокон зрительного нерва (Хаценко И.Е., 1996; Акопян Н.О., 1999; Букович И.П., 2000; Шигина H.A., 2001; Бездетко П.А., 2003; Сафина З.М., 2005; Позняк Н.И., 2006; Волкова Л.П., 2007).

В связи с этим целью работы было: оценить клиническую эффективность использования метода когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с непрямой

чрескожной электростимуляцией периферического отдела зрительного анализатора в лечении рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи: 1. Разработать методику лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей, включающую использование метода когнитивной модуляции остроты зрения и непрямой чрескожной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора.

2. Изучить клинико-функциональные результаты предлагаемого метода лечения у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени в отдаленном периоде наблюдений.

3. Изучить динамику биоэлектрической активности сетчатки у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после плеоптического лечения.

4. Оценить эффективность проведения повторных курсов комплексного плеоптического лечения у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработан и предложен комплекс плеоптичекого лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей, включающий метод когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с непрямой чрескожной электростимуляцией периферического отдела зрительного анализатора.

Впервые изучена эффективность нового комплекса плеоптического лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени с использованием метода когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с непрямой чрескожной электростимуляцией периферического отдела зрительного анализатора.

Клинически подтверждена высокая эффективность предложенного метода лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей дошкольного и школьного возраста в сроке наблюдения до 18 месяцев.

Обоснована целесообразность применения повторных курсов лечения детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени, способствующих стабилизации достигнутого эффекта и дальнейшему более эффективному восстановлению зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложен метод лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени, обеспечивающий большую устойчивость результатов лечения при меньших временных и организационно-финансовых затратах. Применение метода когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с непрямой чрескожной электростимуляцией зрительного анализатора в лечении рефракционной амблиопии тяжелой степени позволило достичь высоких стабильных результатов (повысить остроту зрения, восстановить объем абсолютной аккомодации и

улучшить электрофизиологические показатели) у большинства детей в отдаленные сроки наблюдения.

Все это имеет особую практическую значимость в плане восстановления зрительных функций у детей до призывного возраста, тем самым расширяя контингент подростков годных для воинской службы и других социально-значимых профессий в будущем. Данное обстоятельство может иметь важное государственное значение.

Результаты исследования могут использоваться практическими офтальмологами при лечении больных с амблиопией.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ Методология исследования включала сравнительную оценку эффективности применения различных подходов к лечению рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного анализа с временным горизонтом равным 18 месяцам с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Рефракционная амблиопия тяжелой степени у детей требует применения комплексного плеоптического лечения.

2. Предложенный комплекс плеоптического лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени, включающий метод когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с непрямой чрескожной электростимуляцией периферического отдела зрительного анализатора, является патогенетически обоснованным, способствует повышению эффективности лечения.

3. Применение КМОЗ в комплексе плеоптического лечения тяжелой рефракционной амблиопии менее эффективно в сравнении с предложенным его вариантом, включающим дополнительно непрямую чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора.

Степень достоверности определяется большим объемом проанализированных данных и количеством обследованных пациентов, а также длительным периодом наблюдения за больными, формированием изучаемых выборок, использованием адекватных методов обследования и лечения больных, а так же применением корректных методов статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: заседаниях Амурского областного офтальмологического общества (Благовещенск, 2011-2014); региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2012-2014); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье школьника» (Благовещенск, 2012); втором конкурсе инновационных проектов молодых ученых, студентов, практических врачей, посвященного Дню Российской науки, 100-летию со дня рождения Н.М. Амосова «Изобретатель-2013» (Благовещенск, 2013); V международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2013» (Санкт-Петербург, 2013); межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России (Благовещенск, 2014).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них: 3 статьи в научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе 1 патент РФ, а также 1 методические рекомендации для врачей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность центра коррекции зрения «Сфера», включены в программы обучения клинических ординаторов, интернов, слушателей ФПК ППК кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Амурской государственной медицинской академии» Минздрава Росси. Научно-практические рекомендации, вытекающие из основных положений работы, используются в лекционном материале для студентов на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России. Проект «Лечение рефракционной амблиопии высокой степени у детей» - победитель в номинации «социально значимый проект» на втором конкурсе инновационных проектов молодых ученых, студентов, практических врачей, посвященного Дню Российской науки, 100-летию со дня рождения Н.М. Амосова «Изобретатель - 2013».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Результаты диссертационного исследования изложены на 112 страницах компьютерного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, глав обзора литературы и «Материалы и методы исследования», главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель использованной литературы включает 208 библиографических источника, в том

числе 159 отечественных и 49 зарубежных публикаций. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и содержит 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В исследовании участвовало 48 детей (65 глаз), в том числе 25 мальчиков (52,1%) , 23 девочки (47,9%) в возрасте от 4 до 9 лет. Средний возраст наблюдаемых детей составил 6,09±0,21 лет (р<0,05). У всех пациентов была диагностирована рефракционная амблиопия (РА) тяжелой степени. Все разграничительные признаки амблиопии определяли в соответствии с классификацией, предложенной В.И. Поспеловым (2011). Оценка распределения детей по виду РА показала, что бинокулярный вид амблиопии наблюдался в 52,1% случаев (25 детей), а дисбинокулярный - в 47,9% (23 детей). Основной клинической рефракцией, приведшей к развитию РА тяжелой степени, являлась гиперметропия средней и высокой степени (47,7% глаз) и сложный гиперметропический астигматизм (32,2% глаз). Средняя гиперметропическая рефракция составляла 5,32±0,36 дптр., степень сложного гиперметропического астигматизма -2,39±0,19 дптр. и смешанного - 3,39±0,34 дптр. (р<0,05). В 16,7% случаев (8 пациентов) РА тяжелой степени сопровождалась содружественным косоглазием. В 83,3% случаев (40 пациентов) было сохранено правильное положение глаз и полный объем их движений. Во всех случаях сходящееся косоглазие носило периодический, альтернирующий, аккомодационный характер и имело малый угол отклонения. Зрительная фиксация АГ у всех пациентов была центральной.

У всех детей отмечали отсутствие офтальмоскопических изменений на глазном дне, наследственных заболеваний сетчатки и приема ретинотоксических препаратов в анамнезе. Все дети были осмотрены невропатологом. Грубой неврологической симптоматики выявлено не было. В 11,1% случаев (5 детей) выявлена минимальная мозговая дисфункция, в связи, с чем проведена соответствующая медикаментозная коррекция, состоящая из ноотропных и вазоактивных препаратов.

Для решения задач исследования пациенты с РА тяжелой степени были разделены на две группы. Первая - контрольная группа состояла из 22 детей (29 глаз), получивших комплексное лечение, включавшее последовательное применение метода КМОЗ на аппаратно-программном комплексе «Амблиотрон», магнитостимуляции с использованием аппарата «АМО-АТОС», цветостимуляции при помощи приставки «Амблио-1», а так же традиционное лечение в виде прямой окклюзии. Вторая - основная группа состояла из 26 пациентов (36 глаз), которым проводили помимо комплексной терапии, курсы НЧЭС сетчатки и зрительного нерва на

микропроцессорном устройстве «ЭСОМ-Комет».

8

Учитывая тяжелую степень амблиопии, было проведено два курса терапии с интервалом в 3—4 месяца. В каждой группе курс лечения состоял из 15 сеансов, проводимых ежедневно.

Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование по стандартной методике, включающей визометрию, определение показателей объективной рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии методами скиаскопии и авторефрактометрии, ОАА, характера зрения, угла косоглазия, офтальмоскопию с определением характера зрительной фиксации. Кроме того проводили специальные электрофизиологические методы исследования: паттерн-ЗВП головного мозга, смешанную ЭРГ, определяли порог электрочувствительности (ПЭЧ) зрительного анализатора по фосфену и электролабильность (ЭЛ) зрительного нерва.

Исследование ПЭЧ и ЭЛ выполняли на аппарате «ЭСОМ-Комет», изменения которых определяли, руководствуясь данными H.A. Шигиной и соавт. (2001). В норме величина ПЭЧ составляет 35-80 мкА, а ЭЛ 40-55 Гц. При этом, у детей 6-15 лет показатели ПЭЧ увеличены, а ЭЛ снижены. Исследование ЗВП головного мозга осуществляли с помощью прибора «Нейро-МВП» (Россия). ЗВП исследовали с оптимальной оптической коррекцией. ЗВП регистрировали до и после лечения от зрительной проекционной области коры. Зрительную стимуляцию осуществляли шахматными полями размером 12x8° , которые предъявляли монокулярно с расстояния 100 см в режиме реверсии контраста с частотой 2 Гц. Регистрацию осуществляли на шахматные поля с размером ячеек 30 угл. минут с контролем фиксации взора ребенка на предъявляемый стимул. Проводили анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р 100) с измерением латентности и амплитуды. Расположение электродов по стандартной методике (активный электрод располагался на 2 см выше затылочного бугра, индифферентный и заземляющий электроды на мочках ушей). Регистрация ЭРГ проводили согласно «Стандартам Международного общества клинических электрофизиологов зрения» (Стандарты ISCEV) при использовании стандартных методов ЭРГ с помощью аппаратно-программного комплекса «Электроретинограф» (MBN, Россия). Регистрацию смешанной ЭРГ осуществляли с помощью линзы-присоски из матового стекла после предварительной темновой адаптации в течении 3-х минут в скотопических условиях, интенсивность стимулирующего света 0,3 кд/м2.

Лечение амблиопии начинали с назначения адекватной оптической коррекции; ее проводили по общепринятым правилам в соответствии с данными скиаскопии, авторефрактометрии и субъективного уточнения рефракции. Оптическая коррекция осуществлялась в виде корригирующих очков в режиме постоянного ношения или мягких контактных линз. Выключение из акта зрения ведущего глаза проводили фракционно в домашних условиях путем прямой окклюзии сроком до 2-3 часов в день с максимальной сенсорной нагрузкой для близи на АГ. При односторонней амблиопии осуществляли

9

ежедневную окклюзию не заинтересованного глаза, а при двухстороннем процессе -поочередную обоих глаз согласно четным и нечетным дням календарного месяца.

Когнитивная модуляция остроты зрения осуществляли на аппаратно-программном комплексе «Амблиотрон» (USA). Сеансы проводили на фоне оптимальной оптической коррекции, монокулярно с попеременной работой каждого глаза при окклюзии парного по 15 минут на каждый глаз. У пациентов с амблиопией на фоне смешанного астигматизма лечение проводили в режиме «релаксация», а у пациентов с амблиопией на фоне гиперметропии, гиперметропического астигматизма - «активация».

Непрямую чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора выполняли с помощью микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ-Комет» (Уфа) по методике Е.Б. Компанейца сериями прямоугольных отрицательных электрических импульсов в пачечном режиме, с продолжительностью сеанса до 10 минут. Лечение осуществляли в мезопических условиях (1015 люкс) после предварительной 3-х минутной адаптации пациента. Перед началом процедуры, в целях определения индивидуальных параметров стимулирующего тока, исследовали электрическую чувствительность зрительного анализатора по порогам возникновения электрофосфенов (сила тока), определяли критическую частоту их снижения и исчезновения (частота тока).

Магнитостимуляция и цветостимуляция выполнялись раздельно-комбинировано на аппарате магнитотерапевтическом бегущим реверсивным магнитным полем «АМО-АТОС» с приставкой «Амблио-1» (Саратов) при частоте модуляции 3 Гц путем аппликации орбитального излучателя бегущего магнитного поля на сомкнутые веки амблиопичного глаза в течение 10 минут.

Оценивалась динамика клинического состояния органа зрения, показателей ПЭЧ и ЭЛ до лечения, непосредственно после двух курсов лечения, а так же через три, шесть, двенадцать и восемнадцать месяцев после окончания первого курса. Показатели паттерн-ЗВП и электрогенеза сетчатки оценивались до лечения и после двух курсов лечения. В качестве первичной точки исследования рассматривался день окончания первого курса лечения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.1 (Statsoft, США). Определяли средние значения показателей (М), стандартную ошибку средних значений (т), медианы (Me) и квартили (Q1;Q3). Тип распределения данных для принятия решения о способе статистической обработки выборки определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для оценки статистической значимости различий между выборками

применяли параметрический ^критерий Стьюдента и непараметрический и- критерий Манна-Уитни. Различия между изучаемыми переменными считали значимыми при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика остроты зрения у детей с РА тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения. Анализ полученных результатов после проведенного курса комплексного лечения у детей с РА тяжелой степени показал, что повышение 03 наблюдалось в обеих клинических группах (табл. 1).

Таблица 1 - Показатели средней ОЗ в клинических группах до и после курса плеоптического лечения, ц±т.

группа средние показатели остроты зрения

исходные показатели после курса плеоптического лечения

без коррекции с коррекцией без коррекции с коррекцией

основная 0,1±0,01 0,15±0,01 0,25±0,02* 0,38±0,02*

контрольная 0,1 ±0,005 0,14±0,008 0,15±0,01* 0,21 ±0,1*

* - Отличие от исходных показателей статистически значимо, р< 0,05

Более значимое повышение этого показателя было отмечено у детей основной группы. Так, после курса плеоптического лечения повышение ОЗ в среднем по группе составило без коррекции 0,14±0,07 и с коррекцией 0,23±0,09 (р<0,01). В контрольной группе повышение ОЗ к окончанию курса лечения составило в среднем без коррекции 0,06±0,04 и с коррекцией 0,07±0,05 (р<0,01).

В результате проведенного комплексного лечения получены положительные результаты в динамике характера зрения у детей исследуемых групп. До лечения у детей основной группы монокулярный характер зрения наблюдался в 77% (20 детей) и одновременный - в 23% (6 детей), а в группе клинического контроля соответственно в 86,4% (19 детей) и в 13,6% (3 детей). После лечения формирование одновременного характера зрения было отмечено в 80,8% (21 случай) в основной группе и в 18,2% (4 случая) - в контрольной.

В исследуемых группах лечение привело к изменению структуры амблиопии по степени. В основной группе значительно выросла до 86,1% средняя степень амблиопии. В контрольной группе амблиопия средней степени наблюдалась лишь в 24,1% случаев (7 глаз).

К 3 месяцам наблюдения ОЗ у пациентов основной группы не только сохранилась в 52,8% случаев (12 глаз), но и имела тенденцию к дальнейшему росту в 33,3% (19 глаз). К этому сроку ОЗ в среднем по группе достигла значений без коррекции 0,27±0,02, а с коррекцией - 0,39±0,02 (р<0,01). В группе клинического контроля сохранение ОЗ через 3 месяца после проведенного плеоптического лечения выявлено в 51,7% случаев (15 глаз), а положительная динамика

отмечена в 20,7% (6 глаз). Средние значения 03 без коррекции составляли 0,14±0,01; с коррекцией - 0,2±0,01 (р<0,01).

Повторный курс плеоптического лечения способствовал дальнейшему росту 03 у пациентов обеих исследуемых групп (рис. 1).

Ось ординат- острота зрения.

Ш до лечения; средний прирост после первого курса лечения; средний прирост после повторного курса лечения; 1 - ОЗ без коррекции 1-ой группы; 2- ОЗ без коррекции 2-ой группы; 3- 03 с коррекцией 1-ой группы; 4- 03 с коррекцией2-ой группы.

Рисунок 1 - Прирост ОЗ у детей с РА тяжелой степени в клинических группах после комплексного плеоптического лечения.

В основной группе в конце лечения показатели ОЗ в среднем по группе достигли значений

без коррекции 0,44±0,02 и с коррекцией 0,56±0,02 (р<0,01). В контрольной группе повторный

курс лечения привел к повышению 03 в среднем без коррекции до 0,23±0,01 (р<0,01) и с

коррекцией до 0,3±0,02 (р<0,01). При этом более значимый прирост был отмечен у пациентов

основной группы - 0,17±0,06 (р<0,01), в сравнении с контрольной - 0,1±0,05 (р<0,01).

Кроме того, после проведенного комплексного лечения в основной группе 03 0,3 и выше

была достигнута на 31 глазах (86,1%) из 36. В группе клинического контроля такая 03

зарегистрирована только на 7 глазах из 29, что составило 24,1%. После повторного курса

терапии в основной группе 03 0,5 и выше наблюдалась в 32 случаях (88,9%), тогда как, в

контрольной только в 2 случаях (6,9%).

После окончания второго курса комплексного плеоптического лечения у всех пациентов

вновь оценивали состояние характера зрения. Установлено, что в основной группе в 5 случаях

12

удалось достичь бинокулярного зрения для дали, при заметно снизившемся числе детей (с 5 до 1), обладающих монокулярным зрением. В контрольной группе монокулярный характер зрения для дали сохранялся у 14 детей, а одновременный только у 8.

В результате проведенных двух курсов плеоптического лечения изменилась структура амблиопии по степени. В основной группе амблиопия средней степени наблюдалась в 72,2% случаев (26 глаз), легкой- в 25% (9 глаз) и только в одном случае сохранялась амблиопия тяжелой степени. В контрольной же группе структура амблиопии была иной. Амблиопия тяжелой степени наблюдалась в 31% случаев (9 глаз), средней - в 69% (20 глаз).

Результаты наблюдения за пациентами обеих групп в отдаленные сроки после лечения выявили четкую тенденцию к повышению 03 в основной группе и к снижению в контрольной (рис.2).

месяца месяцев месяцев месяцев

-«-1-ая группа -»-2-ая группа

» 1 курс лечения » 2 курс лечения

Рисунок 2 - Динамика ОЗ с оптической коррекцией у детей с РА тяжелой степени в клинических группах в разные периоды наблюдения.

В основной группе через 6 месяцев наблюдения ОЗ не только сохранилась в 55,6%

случаев (20 глаз), но и продолжала возрастать (36,1% случаев (13 глаз)), достигая среднего

значения по группе без коррекции 0,51±0,03 и с коррекцией 0,6±0,03 (р<0,01).

К 12 месяцам ОЗ в основной группе оставалась прежней в 63,9% случаев (23 глаза),

положительная динамика отмечалась в 27,8% (10 глаз) и только в трех глазах была

отрицательная динамика. Через 18 месяцев наблюдалось дальнейшее увеличение 03 в 33,3%

случаев (12 глаз) при стабилизации этого показателя в 52,8% (19 глаз). К концу наблюдения

средний показатель корригированной ОЗ в основной группе составил 0,65±0,03 (р<0,01).

В контрольной группе через 6 месяцев отмечалось незначительное снижение ОЗ с

0,23±0,01 до 0,21±0,02 (р<0,01), а в дальнейшем через 12 и 18 месяцев наблюдалась

13

относительная стабилизация этого показателя. К концу срока наблюдения корригированная 03 составила в среднем по группе 0,27±0,03 (р<0,01), что превышало исходных значений в 2 раза.

Таким образом, средний прирост корригированной ОЗ за весь период наблюдения в основной группе составил 0,51±0,17 (р<0,01), в то время, как в контрольной группе 03 повысилась только на 0,13±0,16 (р<0,01), что в 4 раза меньше.

Изменения показателей ОАА АГ у детей с РА тяжелой степени на фоне

комплексного плеоптического лечения. Проведенное перед лечением функционально-

диагностическое обследование выявило изменение аккомодационной функции АГ у пациентов

обеих клинических групп. Так, исходные показатели ОАА АГ оказались сниженными у 80,8%

пациентов основной и 72,7% контрольной групп. В результате проведенного лечения

показатели ОАА АГ увеличились у пациентов обеих исследуемых групп (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели среднего ОАА АГ в клинических группах до и после плеоптического лечения, дптр., ц±ш.

группа средние показатели ОАА АГ

исходные показатели после 1-ого курса плеоптического лечения после повторного курса плеоптического лечения

основная 4,15±0,2 7±0,11* 8,36±0,08*

контрольная 4,05±0,21 4,83±0,22* 5,53±0,14*

*р< 0,05- статистически значимо по сравнению с исходными показателями

Средний прирост ОАА АГ после 1-ого курса лечения в основной группе составил 2,85±0,84 дптр. (р<0,01), а в группе клинического контроля - 0,78±0,34 дптр. (р<0,01). В результате лечения у пациентов основной группе ОАА АГ приближался к нормальным значениям сразу после курса КМОЗ и НЧЭС зрительного анализатора, в то время как в контрольной группе динамика роста ОАА АГ не была такой активной (с 4,05±0,21 дптр. до 4,83±0,22 дптр.).

Через 3 месяца после лечения в основной группе ОАА АГ не только сохранялся в 66,7% случаев, но имел тенденцию к дальнейшему росту в 19,4%. В контрольной группе стабилизацию показателей ОАА АГ отмечали в 58,6% случаев при их дальнейшей положительной динамике в 6,9%. Так, к 3 месяцам наблюдения средние показатели ОАА АГ находились на уровне 6,99±0,08 дптр (р<0,01) в основной группе и 4,74±0,18 дптр (р<0,01) в группе клинического контроля.

Повторный курс лечения сопровождался новым ростом ОАА АГ. В контрольной группе этот показатель увеличился в среднем на 0,79±0,43 дптр, а у пациентов основной - на 1,38±0,58 дптр. (р<0,01).

После проведенных двух курсов лечения более значимый прирост ОАА АГ отмечался у пациентов с РА тяжелой степени, получавших комплексное лечение в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки, который составил в среднем 4,21±1,35 дптр. (р<0,01), в сравнении с группой клинического контроля - 1,48±0,83 дптр (р< 0,01), что меньше в 2,8 раза.

Дальнейшая динамика изменений ОАА АГ (до 18 месяцев) представлена на рисунке 3. дптр 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

до после 1 через 3 после 2 через6 через 12 через 18

лечения курса месяца * курса месяцев * месяцев л месяцев *

н контрольная группа Ы основная группа * период наблюдения с окончания первого курса лечения

Рисунок 3 - Динамика ОАА АГ у пациентов исследуемых групп в разные периоды наблюдения.

Отмечено постепенное истощение ОАА АГ в исследуемых группах. Так, в основной группе через 6 месяцев ОАА АГ составлял в среднем 8,1±0,09 дптр. (р<0,01), несколько снижаясь к концу года наблюдения до 7,94±0,1 дптр. (р<0,01) и достигая к 18 месяцев средних значений в 7,53±0,15 дптр (р<0,01), что превышало исходные показатели в 1,8 раз. В группе клинического контроля в ходе динамического мониторинга так же наблюдалась тенденция к снижению ОАА АГ. Так, через 6 месяцев он составлял 5,26±0,12 дптр. (р<0,01), через 12 месяцев - 5,1±0,1 дптр. (р<0,01). В сроке наблюдения до 18 месяцев ОАА АГ практически возвращался к исходному уровню 4,8±0,11 дптр (р<0,01).

Изменения показателей электрической чувствительности и лабильности

зрительного анализатора у детей с РА тяжелой степени до и после комплексного

плеоптического лечения. После проведенного лечения у пациентов исследуемых групп была

15

прослежена динамика изменения электрофизиологических показателей зрительного анализатора- электрической чувствительности и лабильности.

Необходимо отметить, что общей для пациентов обеих групп была тенденция к уменьшению ПЭЧ сразу после курса плеоптического лечения с 135,56±3,79 мкА до 109,72±2,05 мкА (р< 0,05) у детей основной группы и с 145,86±2,56 мкА до 129,31±2,43 мкА (р<0,05) контрольной группы. При этом более выраженное улучшение ПЭЧ было отмечено у пациентов основной группы, среднее снижение которого составило 25,83±13,6 мкА (р<0,01), по сравнению с группой клинического контроля - 16,55± 9,36 мкА (р<0,01).

В основной группе через 3 месяца после проведенного лечения существенных изменений ПЭЧ отмечено не было (109,44±2,07, р<0,05), тогда как, в контрольной группе выявлено увеличение этого показателя до 133,79±2,63 мкА (р<0,05).

Повторный курс лечения способствовал дальнейшему улучшению ПЭЧ у пациентов обеих исследуемых групп. В основной группе наблюдалось снижение этого показателя на 21,67±11,08 мкА (р<0,01),что в среднем по группе достигло значения 87,78±1,87 мкА (р<0,05). В контрольной группе после проведенного повторного курса лечения снижение этого показателя было менее выраженным - 15,86±6,28 мкА (р<0,01).

Таким образом, проведенные два курса комплексного плеоптического лечения у детей с РА тяжелой степени способствовали улучшению ПЭЧ зрительного анализатора в исследуемых группах. В основной группе прирост этого показателя составил в среднем 47,78±22,18 мкА (р<0,01), тогда как, в контрольной - 27,93±11,46 мкА (р< 0,01), что в 1,7 раза меньше.

В дальнейшем ПЭЧ у пациентов основной группы продолжал оставаться на достаточно высоком уровне - 84,4±1,8 мкА (р<0,05) через 6 месяцев и даже в сроки наблюдения 12 и 18 месяцев после проведенного лечения составлял соответственно 84,72±2,05 мкА и 86,94±2,58 мкА (р<0,05) (рис.4).

В группе клинического контроля ПЭЧ через 6 месяцев после проведенного лечения увеличился с 117,93±2,24 мкА до 118,28±1,49 мкА (р<0,05), но уже к 12 месяцам отмечалась тенденция к его увеличению до 121,72±1,12 мкА (р<0,05). К 18 месяцам наблюдения этот показатель достиг значения 125,86±1,17 мкА (р<0,05), что было ниже исходных в 1,2 раза.

Результаты изучения стабилизации показателей ПЭЧ зрительного анализатора после проведенного лечения указывают на их устойчивость в течение всего периода наблюдения. При этом, к концу срока наблюдения более выраженный стойкий эффект достигнут у пациентов основной группы. В этой группе через 6 месяцев стабилизация ПЭЧ достигала 63,9% случаев (23 глаза) при положительной динамике в 25% случаев (9 глаз), через 12 месяцев - 86,1% (31 глаз) и 5,6% (2 глаза) соответственно. В срок наблюдения 18 месяцев этот показатель оставался

прежним в 83,3% случаев (30 глаз), при этом, положительной динамики не отмечалось. В контрольной группе через 6 месяцев после лечения стабилизация ПЭЧ отмечалась в 65,6% (19 глаз) при его улучшении в 10,3% случаев (3 глаза) и через 12 и 18 месяцев соответственно 69% (20 глаз) и 62,1% (18 глаз) при отсутствии положительной динамики.

мкА 160 140 120 100 80 60 40 20 О

исходные после 1 через 3 после 2 через 6 через 12 через 18 данные курса месяца* курса месяце* месяцев* месяцев *

И основная группа Ыконтрольная группа * период наблюдения с окончания первого курса лечения

Рисунок 4 - Динамика ПЭЧ у детей с РА тяжелой степени в клинических группах в разные периоды наблюдения.

Анализ влияния комплексного плеоптического лечения на изменение ЭЛ зрительного анализатора показал увеличение этого показателя у пациентов обеих клинических групп. В основной группе сразу после курса лечения отмечался значительный рост ЭЛ в среднем по группе с 26,64±0,42 Гц до 30,14±0,34 Гц (р<0,05). Через 3 месяца этот показатель оставался практически прежним 30,14±0,33 Гц (р<0,05). В контрольной группе была отмечена менее выраженная картина роста ЭЛ. Сразу после проведенного курса лечения происходило увеличение ЭЛ с 25,9±0,27 Гц до 27,69±0,3 Гц (р<0,05). Уже через 3 месяца намечалась тенденция к снижению этого показателя - 27±0,33 Гц (р<0,05).

Таким образом, после проведенного курса лечения более значимый прирост ЭЛ (3,5±1,54 Гц, р<0,01) отмечен у пациентов основной группы. В контрольной группе ЭЛ увеличилась в среднем только на 1,79±0,77 Гц (р<0,01).

Повторный курс плеоптического лечения способствовал новому росту ЭЛ в исследуемых группах. Так, в основной группе средний прирост этого показателя составил 2,78±1,27 Гц

(р<0,01), достигнув к концу лечения значения 32,92±0,27 Гц (р<0,05). В группе клинического контроля ЭЛ увеличилась в среднем на 1,66±1,04 Гц (р<0,01).

Средний прирост ЭЛ по окончанию двух курсов лечения у пациентов основной группы составил 6,28±1,73 Гц (р<0,01), а в контрольной - 2,76±1,21 Гц (р<0,01), что в 2,2 раза меньше.

Необходимо отметить, что в основной группе эффект от лечения был выше, чем в группе клинического контроля на протяжении всего срока наблюдения (рис. 5).

35

24 23

22--

21 20

до лечения после 1 через 3 после 2 через 6 через 12 через 18

курса месяца курса месяцев месяцев месяцев

лечения лечения

-основная группа -контролная группа

Рисунок 5 - Сравнительная динамика ЭЛ в клинических группах в разные периоды наблюдения.

Анализ результатов наблюдения за этими детьми в течение 6 месяцев показал, что в основной группе ЭЛ увеличилась до 33,33±0,17 Гц (р<0,05), тогда как, в контрольной только до 28,17 ±0,29 Гц (р<0,05). Через 12 месяцев после проведенного лечения ЭЛ в основной группе не только сохранилась в 77,8% случаев (28 глаз), но и имела тенденцию к дальнейшему росту в 16,7% случаев (6 глаз), а к 18 месяцам этот показатель оставался прежним в 86,1% случаев (31 глаз). Наряду с этим в контрольной группе к 12 месяцам наблюдения ЭЛ оставалась прежней только в 58,6 % случаев (17 глаз), положительная динамика при этом не отмечалась, а имелась отрицательная - в 41,4% случаев (12 глаз). К 18 месяцам наблюдения ЭЛ сохранялась прежней в 65,5% случаев (19 глаз), а снижение этого показателя было в 34,5% (10 глаз). Так, в основной группе к 18 месяцам наблюдения средний прирос ЭЛ по группе, составил 5,69±5,05 Гц (р< 0,01), а в контрольной - 1,07±1,46 Гц (р<0,01), что в 5,3 раза меньше.

Состояние показателей ЗВП у детей с РА тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения. На фоне лечения в обеих группах прослеживалась положительная динамика в показателях ЗВП на реверсивные шахматные паттерны - амплитуды и латентности

основного пика Р 100. При этом динамика была более значимой у пациентов основной группы. Так, в среднем по группе ЛОП до лечения была 108,33±0,73 мс, после лечения - 103,24±0,41 мс, с улучшением до 5,08±2,65 мс (р<0,01). Средняя величина амплитуды пика Р100 до начала лечения составляла 8,14±0,13 мкВ, после лечения - 14,41±0,31 мкВ с повышением этого показателя в среднем на 6,33±2,13 мкВ (р< 0,01).

Улучшение показателей ЗВП у пациентов контрольной группы не было таким активным. Так, после курса лечения ЛОП уменьшилась в среднем по группе на 1,66±2,1 мс (р< 0,01), тогда как средний прирост амплитуды пика Р 100 составил 1,96±0,68 мкВ (р< 0,01), что в 3 раза меньше по сравнению с показателями ЛОП и амплитуды Р100 у пациентов основной группы.

По окончанию двух курсов плеоптического лечения средний прирост ЛОП у пациентов основной группы составил 7,52±3,7 мс (р<0,01), а у пациентов контрольной - 2,41±1,9 мс (р<0,01) по сравнению с исходными показателями. Амплитуда основного пика Р100 у пациентов основной группы к окончанию повторного курса лечения составила в среднем по группе 16,85±0,22 мкВ (р<0,01), а у пациентов контрольной - 12,48±0,12 мкВ (р<0,01). При этом, суммарный прирост этого показателя за два курса лечения составил у пациентов контрольной группы 4,46±0,81 мкВ (р<0,01), а у пациентов основной - 8,71±1,64 мкВ (р<0,01), что в 2 раза больше.

Изменения биоэлектрической активности сетчатки при проведении комплексного лечения у детей с РА тяжелой степени. Лечение РА тяжелой степени методом КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного анализатора способствует положительной динамике изменения показателей смешанной ЭРГ. Исходная медиана амплитуды а-волны смешанной ЭРГ АГ превышала значения возрастной нормы в 2 раза (50,6 мкВ и 25 мкВ соответственно), а парного в 2,4 раза. После курса лечения медиана амплитуды а-волны смешанной ЭРГ АГ уменьшилась до 36,75 мкВ, снизившись в среднем по группе на 13,85 мкВ (р<0,05). Медиана латентности а-волны имела тенденцию к снижению, достигнув к концу лечения в 83% случаев нормальных возрастных значений (31,5 мс и 32 мс). Кроме того, проводимое лечение способствовало улучшению показателей а-волны смешанной ЭРГ парного глаза. Так, амплитуда а-волны снизилась в среднем по группе на 2,96 мкВ (р<0,05), достигнув к концу лечения значения медианы 57,5 мкВ, что в 2,3 раза превышало норму. При этом, медиана латентности а-волны парного глаза после лечения мало отличалась от таковой исходной (31,4 мс и 31,25 мс).

Амплитуда Ь-волны смешанной ЭРГ по медиане была несколько снижена на АГ и парном-соответственно на 19% и 13% (относительно нормы 315 мкВ). Медиана латентности Ь-волны была снижена до 64,65 мс на АГ и до 67,35 мс на парном при норме 75 мс.

Проведенный курс лечения способствовал так же улучшению параметров Ь-волны ЭРГ.

Амплитуда Ь-волны АГ увеличилась в среднем по группе на 19,83 мкВ (р<0,05) достигнув

19

значения 276,3 мкВ по медиане. Средний прирост по группе латентности Ь-волны АГ составил 6,52 мс (р<0,05), что позволило в 33% случаев достигнуть нормальных возрастных значений. К тому же, лечение способствовало улучшению амплитуды Ь-волны на 2,4% и латентности на 5,6% парного глаза.

Повторный курс лечения сопровождался положительной дальнейшей динамикой параметров а-волны смешанной ЭРГ. Медиана амплитуды а-волны АГ улучшилась на 30,3%, достигнув значения 25,25 мкВ. Медиана латентности а-волны АГ несколько увеличилась до 32,15 мс. К тому же, показатель медианы амплитуды а-волны на парном глазу улучшился на 3,7% (с 57,5 мкВ до 55,35 мкВ) при мало изменившейся латентности (с 31,4 мс до 31 мс).

Параметры Ь-волны смешанной ЭРГ после повторного курса лечения так же имели тенденцию к дальнейшему улучшению. Медиана амплитуды Ь-волны смешанной ЭРГ АГ после повторного курса лечения улучшилась на 9,5%, составив к концу лечения значения 301,8 мкВ. Средний прирост по группе составил 25,36 мкВ (р<0,05). При этом, общий прирост амплитуды за два курса лечения был 45,19 мкВ (р<0,05). Латентность Ь-волны смешанной ЭРГ АГ улучшилась на 9,3%, достигнув к концу лечения значения 78,6 мс по медиане, что на 20,4% лучше по сравнению с исходными показателями. Показатель медианы латентности Ь-волны парного глаза после повторного курса лечения сопровождался незначительной положительной динамикой с 71,55 мс до 74,85 мс при мало изменившемся показателе амплитуды (с 280,85 мкВ до 289,05 мкВ).

В группе клинического контроля на фоне проводимой терапии так же отмечалась тенденция к улучшению показателей смешанной ЭРГ. У пациентов этой группы исходная медиана амплитуды а-волны смешанной ЭРГ АГ превышала значения возрастной нормы в 2 раза (50,9 мкВ и 25 мкВ соответственно), а парного в 2,4 раза при мало отличавшейся от нормы латентности (32,2 мс) на обоих глазах.

После лечения медиана амплитуды а-волны смешанной ЭРГ АГ уменьшилась до 48,8 мкВ, что на 21,7% меньше чем в основной группы. Повторный курс лечения способствовал дальнейшему улучшению амплитуды а-волны, которая к концу лечения достигла 46,4 мкВ по медиане. При этом после двух курсов плеоптичекого лечения медиана латентности а-волны осталась практически неизменной (31,8 мс). Показатели а-волны парного глаза после лечения незначительно отличались от исходных показателей. Так, медиана амплитуды к концу лечения достигла значения 58,2 мкВ, а латентности 31,6 мс.

Медиана амплитуды Ь-волны смешанной ЭРГ АГ улучшилась после курса лечения с 260,6 мкВ до 262,8 мкВ, а проведенный через 3 месяца повторный курс лечения способствовал дальнейшему ее увеличению на 4%, что составило к концу лечения 280,4 мкВ. После лечения в контрольной группе детей медиана латентности Ь- волны увеличилась на 7,9%, составив 69,8

20

мс. При этом повторный курс лечения способствовал незначительной положительной динамике этого показателя, который составил к концу лечения 70,4 мс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований была разработана эффективная методика лечения РА тяжелой степени у детей, основанная на адекватном комплексном воздействии на патогенетические механизмы амблиопии, приводящие к нарушению и рассогласованию зрительной функциональной системы. Активное воздействие на центральные и периферические отделы зрительного анализатора, реализуемое через КМОЗ и НЧЭС зрительного нерва и сетчатки, способствует развитию на уровне зрительной коры очага стойкой повышенной возбудимости, что приводит к восстановлению работоспособности депривированных клеток зрительных центров коры; улучшению проводимости чувствительных и вегетативных нервных волокон; восстановлению нарушенных связей; расширению резервных возможностей мозговых центров и постепенному развитию новых нейрональных связей органа зрения. Одновременно усиливаются пластические и адаптивные свойства нейронных сетей сетчатки, возникает мощный поток обратной афферентации к сетчатке, улучшается работа нервно-мышечного аппарата глаза.

Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что при РА тяжелой степени метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки способствовал достижению остроты зрения 0,3 и выше в 86,1% случаев, а в контрольной группе - в 24,1%. К тому же, после повторного курса терапии острота зрения 0,5 и выше была получена в 88,9% случаях у детей основной группы и в 6,9% - контрольной. Результаты наблюдения за этими детьми в течение 18 месяцев показали, что при методе КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки острота зрения увеличилась в 4,3 раза, а в группе клинического контроля - в 2 раза по сравнению с исходными данными.

Исследование ОАА амблиопичных глаз у детей с РА тяжелой степени выявило его увеличение в среднем на 3 дптр. после курса лечения, включающего метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки, а при комплексном лечении без применения НЧЭС всего на 1 дптр. При этом в группе детей получавших комплексное лечение с использованием метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки отмечалось значительное увеличение ОАА до их возрастной нормы у 100% обследованных детей.

Показатели ПЭЧ по фосфену позволяют получить данные о функциональном состояние внутренних слоев (слоя ганглиозных клеток) сетчатки, а ЭЛ - о процессах возбуждения и проведения нервных импульсов по проводящим путям зрительного анализатора (зрительного нерва). Сравнительный анализ результатов лечения показал, что положительная динамика была более высокой и значимой у пациентов с РА тяжелой степени, получавших комплексное

21

плеоптическое лечение методом КМОЗ с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки. Сравнивая полученные результаты с исходными данными можно отметить, что ПЭЧ в результате лечения детей основной группы улучшился на 19%, а ЭЛ - на 13%. В контрольной группе детей ПЭЧ улучшился на 9%, а ЭЛ - на 7%. Повторный курс терапии способствовал дальнейшему улучшению этих показателей. В основной группе детей ПЭЧ дополнительно улучшилась на 20% и ЭЛ - на 9%, а в контрольной группе - на 7% и на 6% соответственно. Результаты наблюдения за этими детьми в течение 18 месяцев показали, что при методе КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки стабилизация ПЭЧ отмечалась в 83,3% случаев и ЭЛ - в 86,1%, тогда как, в контрольной группе стабилизация этих показателей наблюдалась в 62,1% и 65,5% случаев соответственно.

Показатели ЗВП позволяют получить данные о приёме и переработке зрительной информации на уровне коры головного мозга, поэтому эта методика дополняет выше представленные. Анализ показателей ЗВП показал, что положительное более высокое и значимое изменение амплитудно-временных характеристик было у детей с РА тяжелой степени, получавших комплексное плеоптическое лечение методом КМОЗ с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки. Латентность пика PI00 в результате лечения детей основной группы снизилась на 4,7%, а амплитуда пика PI00 увеличилась на 77%. В контрольной группе детей, получавших комплексное лечение без использования НЧЭС, латентность уменьшилась на 1,5%, а амплитуда увеличилась на 24,4%.

Элекгроретинография позволяет оценить биоэлектрическую активность нейронов сетчатки, в частности фоторецепторов. Анализ смешанной ЭРГ амблиопичных глаз у детей с РА тяжелой степени показал, что лечение методом КМОЗ в сочетании с НЧЭС способствует улучшению амплитуды а-волны смешанной ЭРГ на 27,3% и латентности а-волны на 2,9 %, амплитуды Ь-волны на 8% и латентности b-волны на 10%. При этом, повторный курс лечения способствует дополнительному улучшению амплитуды а-волны на 30,3%, амплитуды b-волны на 9,5% и латентности b-волны на 9,3%.

Положительная динамика показателей смешанной ЭРГ у детей с РА тяжелой степени на фоне проводимой терапии методом КМОЗ и НЧЭС может указывать на постепенное восстановление нарушенных межрецепторных взаимодействий колбочковой и палочковой систем сетчатки.

Таким образом, учитывая полученные результаты, можно констатировать, что комплекс плеоптического лечения РА тяжелой степени, включающий метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки позволил повысить эффективность лечения до 86%. Динамика нейрофизиологических параметров до и после лечения подтверждает патогенетическую направленность предложенного метода лечения РА тяжелой степени.

22

выводы

1. Предложен комплекс плеоптнческого лечения амблиопии, включающий метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС периферического отдела зрительного анализатора, который является патогенетически направленным и эффективным методом восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной амблиопией тяжелой степени.

2. Использование метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС периферического отдела зрительного анализатора в комплексе плеоптического лечения детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени позволяет повысить остроту зрения в 86,1% глаз, восстановить объем абсолютной аккомодации до возрастной нормы у 100% детей, улучшить электрочувствительность зрительного анализатора на 19% и электролабильность на 13 %.

3. Комплекс плеоптического лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени у детей с использованием метода КМОЗ и НЧЭС периферического отдела зрительного анализатора способствует восстановлению латентности а-волны смешанной ЭРГ до возрастной нормы у 83% обследованных детей, улучшению амплитуды а- волны на 27,3% , амплитуды Ь- волны на 9,5% и латентности на 9,3%.

4. Для стабилизации и дальнейшего улучшения зрительных функций целесообразно проведение повторных курсов плеоптического лечения, с использованием методов КМОЗ и НЧЭС зрительного анализатора. Повторный курс лечения способствует повышению остроты зрения на 43,6% , достижению в отдаленном периоде наблюдения ее стабилизации в 52,8% случаев при дальнейшем росте в 33,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения РА тяжелой степени рационально включать в комплексную терапию метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС периферического отдела зрительного анализатора. Это позволяет достигнуть, при менее продолжительном курсе лечения (15 сеансов), высокой положительной динамики зрительных функций и электрофизиологических показателей зрительного анализатора, их стабильности с последующим улучшением в отдаленные сроки наблюдения, по сравнению с методами лечения без использования электростимуляции.

2. Рекомендовано включение метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного анализатора в комплекс лечения РА тяжелой степени детям различного возраста начиная с четырехлетнего, независимо от их интеллектуальных способностей.

3. Целесообразно проведение повторных курсов лечения, количество которых зависит от резистентности амблиопии.

4. Для определения тактики лечения РА тяжелой степени целесообразно включить в схему обследования метод ЗВП, определение показателей ПЭЧ и ЭЛ зрительного анализатора, исследование биоэлектрической активности сетчатки, ОАА, что позволит более адекватно оценить в сравнительном аспекте эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у детей с этой патологией органа зрения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тимошенко, Т.А. Использование метода когнитивной модуляции остроты зрения с элекгростимуляцией в лечении амблиопии у детей / Т.А. Тимошенко // Материалы XIII региональной науч.- практ. конф. «Молодежь XXI века: шаг в будущее», посвященная году истории в Российской Федерации - Благовещенск, 2012.- Т.4- С.126.

2. Тимошенко, Т.А. Лечение рефракционной амблиопии высокой степени у детей / Т.А. Тимошенко // Сб. тр. межрегион, науч.-практ. конф. «Здоровье школьника», посвященная 60-летию Амурской ГМА- Благовещенск, 2012,- С. 84-87

3. Timoshenko, Т.А. New possibilities in the treatment of amblyopia in children / T.A. Timoshenko // The 9-th Sino-Russia biomedical forum - Harbin-China, 2012,- P. 429-430.

4. Тимошенко, T.A. Лечение рефракционной амблиопии высокой степени методом когнитивной модуляции остроты зрения в сочетании с электростимуляцией / Т.А Тимошенко, А.Л. Штилерман II Дальневосточный медицинский журнал - 2013, №2 - С. 66-70.

5. Тимошенко, Т.А. Оценка психо- эмоциональной сферы у детей с амблиопией / Т.А. Тимошенко, А.А.Бурмистрова, A.A. Олонцева// материалы XIV науч.- практ. конф. с междунар. участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее» - Благовещенск, 2013. - Т.5- С. 66-68.

6. Тимошенко, Т.А. Повышение зрительных функций у детей с рефракционной амблиопии высокой степени / Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман // VIII Всероссийская науч. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. тр. науч-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2013 .- С. 246-248.

7. Тимошенко, Т.А. Эффективность плеоптического лечения рефракционной амблиопии высокой степени / Т.А.Тимошенко, А.Л. Штилерман // Сб. тр. науч.- практ. конф. с междунар. участием по офтальмохирургии «Восток-Запад»- Уфа, 2013.- С. 384-385.

8. Тимошенко, Т.А. Современные методы лечения амблиопии у детей / Т.А. Тимошенко, АЛ. Штилерман // Тихоокеанский медицинский журнал- 2013, № 4- С. 59-62.

9. Вихрева Д.В. Метод плеоптического лечения рефракционной амблиопии / Д.В. Вихрева, Т.А. Тимошенко // V междунар. молодежный мед. конгресс «Санкт- Петербургские научные

чтения- 2013»: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Санкт- Петербург, 2013.- С. 195.

10. Тимошенко, Т.А. Результаты лечения рефракционной амблиопии высокой степени у детей с использованием методов когнитивной модуляции остроты зрения и электростимуляции / Т.А. Тимошенко, A.JI. Штилерман // Российский офтальмологический журнал- 2014, №1- С. 45-49.

11. Тимошенко, Т.А. Результаты воздействия комплексной терапии на зрительные функции у детей с рефракционной амблиопией высокой степени / Т.А. Тимошенко, A.JI. Штилерман // XIII Междунар. конгресс «Доказательная медицина- основа современного здравоохранения»: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе» в рамках - Хабаровск, 2014. - С. 139140.

12. Вихрева, Д.В. Сравнительная оценка методов лечения рефракционной амблиопии высокой степени / Д.В. Вихрева, Т.А. Тимошенко // Материалы XV региональной науч.- практ. конф. «Молодежь XXI века: шаг в будущее» - Благовещенск, 2014. - С. 11-12.

13. Timoshenko, Т.А. Clinical effect of cognitive modulation of visual acuity and electrostimulation in children with high grade amblyopia / T.A. Timoshenko, A.L. Shthilerman // The 11-th Sino- Russia biomédical forum - Harbin- China, 2014,- P. 200-202.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Тимошенко, Т.А. Комплексная терапия рефракционной амблиопии высокой степени у детей / Т.А.Тимошенко, A.JI. Штилерман. Благовещенск, тип. Завитинский вестник.- 2014.-12 с.

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ 1. Тимошенко, Т.А. Способ повышения зрительных функций при рефракционной амблиопии высокой степени / Т.А.Тимошенко, A.JI. Штилерман. Патент на изобретение РФ № 2533048, приоритет от 12.11.2013г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - амблиопичный глаз

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

КМОЗ - когнитивная модуляция остроты зрения

ЛОП - латентность основного пика

НЧЭС - непрямая чрескожная электростимуляция

25

ОАА - объем абсолютной аккомодации 03 - острота зрения

ПЭЧ - порог электрической чувствительности РА - рефракционная амблиопия ЭЛ - электрическая лабильность ЭРГ- электроретинограмма

Отпечатано ИП Серый С.Б. г. Благовещенск, ул. Текстильная, 48, ИНН 280128132487 ОГРНИП 312280120700049, тираж 100 экз.