Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

На правах рукописи

БРАЖЕНКО Ольга Николаевна

КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И САРКОИДОЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00 26 - фтизиатрия 14 00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003172999

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Гришко Алевтина Николаевна Дидур Михаил Дмитриевич

Король Оксана Ивановна Кондакова Марина Николаевна Потапчук Алла Аскольдовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 сентября 2008 г в 13 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 092 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Литовский пр, д2-4, тел 579-25-87)

Автореферат разослан /о.рС _ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Виноградова Татьяна Ивановна-

Актуальность проблемы На фоне роста инфицированности и заболеваемости участились тяжелые остро прогрессирующие формы туберкулеза, и снизилась эффективность базисной терапии (Гришко А Н, 1995, Васильев А В и др , 1999, Король О И, Лозовская М Э , 1999, Перельман М И , 2003, Шилова М В , 2004, Левашев Ю Н и др , 2005) В конце лечения в органах дыхания у больных стали формироваться выраженные остаточные изменения Последние являются основой для обострения (рецидива) заболевания и создают, как и прежде, угрозу для массового распространения туберкулеза в современных условиях Применение патогенетической терапии способствует улучшению исхода туберкулеза и улучшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу (Браженко Н А, 1986, Иванова Л А, 1995, Старостенко Е В , 1996)

Наметившаяся в последние десятилетия тенденция активного использования физических факторов во фтизиатрии способствует повышению эффективности лечения Применение в комплексном лечении ингаляций аэрозолей (более 90% всех исследований), электрофореза, высокочастотных электропроцедур (ВЧ МП, СВЧ-поле дециметрового диапазона), переменного магнитного поля, УЗ, УВЧ, КВЧ-терапии, лазерного облучения крови и рефлексогенных зон, магнитолазеротерапии способствует регрессии специфического туберкулезного воспаления и повышению качества жизни больных (Петренко В М и др , 1993, Приймак А А и др , 1995, Хо-менко А Г и др , 1996, Багиров М А и др , 1996, Добкин В Г и др , 1996, Клячкин Л М и др , 1997, Перминова И В , 2006, Левкина М В , 2007) Еще более эффективными оказались физические факторы при воздействии на органы иммуногенеза у больных заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии Однако подобные исследования в клинике фтизиатрии являются немногочисленными, фрагментарными, а попытки индивидуализировать назначение физических факторов для восстановления нарушенного гомеостаза предпринимаются лишь в единичных работах (Браженко НА и др , 1991, Богатырев Г А, 1995, Браженко И Н, 1997)

Одновременно с устойчивым восстановлением гомеостаза в процессе лечения больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания необходимы и качественные диагностические критерии оценки проводимых реабилитационных мероприятий Современная медицинская наука владеет методами диагностики указанных состояний Однако в условиях практического здравоохранения при различии в динамике и характере течения патологического процесса в органах дыхания трудоемкие и дорогостоящие иммунологические, биохимические и гормональные исследования,

которые необходимо выполнять многократно, далеко не всегда могут быть реализованы. Поиск простого, доступного, высокоинформативного критерия оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с начала XX века, продолжается до настоящего времени

Необходимость и важность решения этой проблемы заключается в том, что эффективный мониторинг адаптационных реакций играет роль не только в диагностике и прогнозировании течения заболеваний, но и в вопросах качественной клинической реабилитации больных, которая должна начинаться с первых дней лечения (Яцожинский Ю Д, Молотков В.Н., 1977)

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о том, что одним из таких критериев может быть определение типов адаптационных реакций (АР) организма реакций «стресс» (РС), реакций тренировки (РТ), реакций активации (РА) и реакций переактивации (РП), которые были открыта российскими учеными Л X Гаркави, М А Уколовой и Е.Б. Квакиной (1977,1979,1990)

Степень выраженности нарушения адаптационного синдрома у больных с гранулематозными заболеваниями органов дыхания тесно связана с состоянием вегетативного отдела нервной системы Однако клинических наблюдений по взаимосвязи адаптации и функции вегетативной нервной системы в доступной литературе не обнаружено Получение ответа на эти вопросы способствовало бы совершенствованию представлений о патогенезе динамического гомеостаза и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

Настоящее исследование направлено на решение указанных выше актуальных вопросов. Оно отличается от предыдущих индивидуальным назначением медикаментозных препаратов и физических факторов в режиме адаптогенов под контролем состояния гомеостаза. При этом его оценка производится на основе разработанных в ходе исследования новых диагностических критериев Аналогов таких диагностических и восстановительных методик в реабилитации больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания в литературе не обнаружено

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания в период клинической реабилитации с применением индивидуальной активационной патогенетической терапии фармакологическими и физиотерапевтическими средствами в режиме адаптогенов и динамическом контроле гомеостаза по типам адаптационных реакций организма.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационных реакций у впервые выявленных больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания (ТОД и СОД)

2 Определить взаимосвязь типов адаптационных реакций с клиническими, иммунологическими, биохимическими, гормональными показателями и состоянием вегетативной нервной системы

3 Оценить динамику адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и на этой основе определить типы реактивности организма

4 Разработать и апробировать математические модели для проведения индивидуальной активации адаптивной деятельности у больных ТОД и СОД с применением различных методов воздействия (медикаментозных и физиотерапевтических) в режиме адаптогенов

5 На основе математических моделей построить графики факторных пространств для индивидуального назначения адаптогенов при проведении восстановительного лечения больных ТОД и СОД

6 Изучить эффективность сочетания базисной терапии туберкулеза и саркоидоза с индивидуальной активационной патогенетической терапией в комплексной программе реабилитации

Научная новизна. Данная работа открывает новое направление в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания на основе совершенствования диагностики гомеостаза и реактивности организма1

- впервые определены типы адаптационных реакций в качестве простого, доступного, высокоинформативного диагностического теста оценки состояния гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания,

- выделены 5 типов реактивности организма на основе динамического наблюдения за типами адаптационных реакций,

— разработано индивидуальное назначение адаптогенов для восстановления нарушенной реактивности организма больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и повышения эффективности лечения на основе новых диагностических тестов и математического моделирования,

— типы адаптационных реакций и типы реактивности организма впервые применены в качестве критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость индивидуальных программ реабилитации больных ТОД и СОД в зависимо-

сти от реакции гомеостаза и реактивности больных Определение типов АР и типов реактивности организма является основой совершенствования диагностического, лечебного и профилактического аспектов

Комплексная терапия с применением современных этиотропных препаратов и средств клинической реабилитации (лекарственные препараты, физические факторы) в режиме адаптогенов способствует сокращению стационарного периода лечения, улучшению его качества и профилактике обострений (рецидивов) заболеваний

Положения, выносимые на защиту:

1. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркои-дозом органов дыхания отражают состояние динамического гомеостаза и зависят от остроты начала заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, объема поражения органов дыхания, клинической формы и фазы заболевания

2 Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями и отражают состояние гомеостаза

3 Дисфункция ВНС у больных ТОД и СОД с развитием психовегетативного синдрома сопровождается неполноценными адаптационными реакциями и характеризует их интегральность в оценке гомеостаза.

4. Постоянный динамический контроль состояния реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД осуществляется путем определения типов адаптационных реакций, а исход заболеваний - типов реактивности организма и остаточных изменений в органах дыхания.

5. Современная программа реабилитации больных ТОД и СОД предусматривает использование новых диагностических критериев при проведении базисной терапии и применении средств индивидуальной актива-ционной патогенетической терапии в режиме адаптогенов

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечения больных в городском противотуберкулезном диспансере (ГПТД), в межрайонном противотуберкулезном диспансере (МПТД) Петроградского и Приморского районов города Санкт-Петербурга, в республиканском противотуберкулезном санатории «Выборг-7», а также в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «СПб ГМУ им акад И П Павлова Росздрава».

На программу реабилитации больных ТОД с применением последовательной, индивидуальной активационной патогенетической терапии получен патент РФ № 58906 - «Лечебный комплекс для улучшения адап-

тационных реакций больных туберкулезом» Материалы диссертации включены в учебное пособие «Фтизиопульмонология» (М, 2006) для высшего профессионального образования России по специальностям 040100 «Лечебное дело», 040200 «Педиатрия», 040300 «Медико-профилактическое дело» и пособие для врачей «Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии» (СПб , 2008)

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М, 1995), на 4-м съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), на Всероссийских научно-практических конференциях (СПб, 2001, 2003, 2005, 2006), на Санкт-Петербургском научно-практическом обществе фтизиатров (2005, 2006), на II Санкт-Петербургском симпозиуме по социально-значимым инфекциям (СПб, 2008)

По результатам исследования опубликовано 26 научных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 287 страницах Она содержит введение, обзор литературы, шесть глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение

Указатель литературы включает 444 источника (313 отечественных, 131 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 9 рисунками и 74 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследованием было охвачено 883 человека, составивших основную (833 больных) и контрольную группы (50 здоровых лиц) В контрольной группе исследовались основные показатели гомеостаза по АР, иммунологическими, биохимическими и гормональными методами, что было необходимо для проведения сравнения с такими же показателями у больных Обследованные больные составили две основные группы 1-я группа -407 больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) и 2-я - 426 больных саркоидозом органов дыхания (СОД) Каждая из них в процессе исследования разделялась на две репрезентативные подгруппы по полу, возрасту, характеру патологического процесса и состоянию гомеостаза Первые

подгруппы обеих основных групп были подгруппами сравнения, а вторые - подгруппами наблюдения

В 1-й подгруппе 1-й основной группы было 226 больных ТОД, у которых проводилась базисная терапия туберкулостатическими препаратами (подгруппа ТОД-1) и во 2-й - 181 больной с сочетанием базисной терапии и последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами (подгруппа ТОД-2)

В 1-й подгруппе 2-й основной группы было 235 больных СОД (подгруппа СОД-1) Базисная терапия у них проводилась системными глюко-кортикоидами Во 2-й подгруппе из 191 больного СОД базисная терапии сочеталась с применением адаптогенов (подгруппа СОД-2)

В диагностическом периоде у всех больных ТОД и СОД были выполнены обязательный минимум, дополнительные и факультативные исследования в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным туберкулезом» (Приказ МЗ CP РФ № 572 от 21 07 2006 г.)

Среди 407 впервые выявленных больных ТОД у 90 больных был дис-семинированный туберкулез легких (ДТЛ), у 30 - очаговый (OTJI), у 161 -инфилыративный туберкулез легких (ИТЛ) и у 126 - туберкулезный экс-судативный плеврит (ТЭП) У 198 больных (48,7%) ТОД был выявлен при ФЛГ и у 209 (51,3%) - при обращении в поликлиники и другие лечебные учреждения У 201 (49,4%) больного ТОД начало заболевания было ина-перцептным, у 117 (28,7%) - подострым и у 89 (21,9%) - острым Заболевание сопровождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами Бессимптомное течение определено в 26,8%, течение с преимущественно интоксикационными симптомами - в 47,6% и с преимущественно торакальными - в 25,8% Среди рентгенологических синдромов были выявлены диссеминация, очаговые тени, ограниченные или обширные затенения и деструкция легочной ткани

При объективном исследовании притупление перкуторного звука над пораженными отделами легких определено в 54,3%, ослабленное голосовое дрожание - в 73,0%, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом - в 31,2%, влажные хрипы - в 4,4%

МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 человек (40,2%) Лучевая диагностика проводилась с применением цифровых ФЛГ, рентгенограмм, томограмм и при необходимости - KT, УЗИ органов грудной клетки. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 больных (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), в пределах доли - у 30 (10,7%), более доли -

у 31 (11,0%) При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 больного (85,8%) и распада - у 40 (14,2%)

При туберкулезном экссудативном плеврите (ТЭП) левосторонний выпот был у 59 больных (46,8%), правосторонний - у 67 (53,2%) При этом паракостальная локализация экссудата определена у 76 больных (60,3%), диафрагмальная - у 46 (36,5%) и междолевая - у 4 (3,2%) Количество экссудата колебалось от 100,0 мл до 1,5 л и более Рентгенологическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких

В качестве дополнительных исследований применялись фиброброн-хоскопия, исследования функции внешнего дыхания, биопсия париетальной плевры с гистологическим исследованием биоптатов, иммунологические, биохимические, гормональные исследования, исследования моноци-тограмм, ЭКГ, корреляционные ритмограммы (КРГ), кожно-температур-ная топография (КТТ), внутрикожные адреналиновые и гистаминовые пробы, ортоклиностатические рефлексы положения тела

Лечение больных ТОД проводилось противотуберкулезными препаратами основной и резервной групп У части больных (181 человек) противотуберкулезная терапия сочеталась с последовательным индивидуальным назначением активационной патогенетической терапии адаптогена-ми В конце госпитального этапа лечения исход туберкулеза клинически оценивался по типам реактивности организма и рентгенологически - по частоте формирования малых и выраженных туберкулезных и плевральных остаточных изменений (ОТИ, ОПИ) по Рабухину А Е (1983) и Ябло-кову ДД (1989)

Среди 426 больных СОД 2-й основной группы 1-я стадия заболевания определена у 151 больного (35,5%), 2-я стадия - у 228 (54,6%) и 3-я -у 47 (11,0%) У 228 больных (54,6%) заболевание выявлено при ФЛГ, при обращении за медицинской помощью - у 198 (45,4%) У 118 больных СОД (27,7%) заболевание началось остро При этом синдром Лефгрена определялся у 66 человек (15,5%) Он проявлялся увеличением бронхопульмо-нальных ВГЛУ, артралгиями (чаще коленных и гоченостопных суставов), узловатой эритемой на задневнутренней поверхности голеней и повышением температуры тела Подострое начало СОД выявлено у 135 больных (31,7%), инаперцептное - у 173 (40,6%). Интоксикационный синдром при поступлении на лечение определен у 81 больного (19,0%), торакальный -у 63 (14,8%) и интоксикационно-торакальный - у 109 (25,6%)

Длителыгость СОД до госпитализации сроком до 1 мес была у 251 больного (58,9%), до 3 мес - у 79 (16,4%), от 3 до 6 мес - у 45 (10,6%), 6 мес. и более - у 60 (14,1%) Доброкачественное течение отмечено у 154 (36,2%) больных, прогрессирующее - у 46 (10,8%), абортивное - у 179 (42,0%), хроническое - у 18 (4,2%) и атипичное - у 29 (6,8%)

Клинические, лабораторные, рентгенологические и другие методы исследований у больных СОД были такими же, как и у больных ТОД Основные рентгенологические синдромы при этом были следующие- лимфа-денопатия, диссеминация и изменение легочного рисунка.

При фибробронхоскопии, выполненной у 235 больных СОД (55,2%), патогномоничные признаки саркоидоза (гиперваскуляризация и извилистость сосудов слизистой оболочки бронхов, ишемические пятна на ней) выявлены у 101 больного (43,0 %), неспецифические изменения - у 57 (24,3%) и отсутствие патологии - у 77 (32,8%)

Биопсия периферических ЛУ, ВГЛУ, чрезбронхиальная биопсиия легкого (ЧББЛ) с последующим гистологическим исследованием биопта-тов, выполненные у 127 больных СОД (29,8%), выявили различные стадии саркоидоза В стадии альвеолита СОД обнаружен в 22,8%, гранулематоз-ной - в 63,8% и в стадии фиброзирования с развитием «штампованных» гранулем - в 13,4%

Лечение больных СОД проводилось с применением системных глю-кокортикоидов перорально в дозе 30-40 мг преднизолона через день после еды на высоте биоритма продукции эндогенного кортизола (7-8 часов утра) и ангиопротекторами (доксиум, доксихем, эссцин, гливенол, эскузан) через день Такая терапия в стационаре проводилась в течение 3-4 мес У части больных СОД (191 больной 2-й подгруппы) базисная терапия сочеталась с назначением последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапии адаптогенами

Исход СОД в конце госпитального этапа лечения оценивался по клиническим, лабораторным (типы реактивности организма) и рентгенологическим (частота формирования малых и выраженных остаточных саркои-дозных изменений (ОСИ) в органах дыхания) признакам (Хоменко А Г, 1982)

Основными методами исследований были следующие

- оценка иммунологического статуса по показателям клеточного и гуморального иммунитета,

- оценка показателей моноцитограммы,

- биохимические исследования (показатели протеинограммы, МДА),

-гормональные исследования (кортизол крови, 11-ОКС крови, 17-КС и 17-ОКС мочи),

- биологически активные вещества (БАВ) в моче (адреналин, норад-реналин, гистамин, серотонин),

- оценка лейкограммы с определением типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ), энтропии (Н) и избыточности (И) форменных элементов белой крови (ФЭБК),

- типы реактивности организма по динамике адаптационных реакций организма,

- оценка функционального состояния ВНС кожно-температурная топография (КТТ), корреляционная ритмография (КРГ), внутрикожные адреналиновая и гистаминовая пробы, ортоклиностатическая проба Общее число исследований, проведенных каждым из перечисленных методов, приведено в соответствующих таблицах

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на основе определения частоты различных показателей, определения их средних величин, сравнения показателей в группах и подгруппах больных, определения достоверности различий, определения коэффициента корреляции и математического моделирования с построением графиков факторных пространств на каждую математическую модель

Результаты исследования

Представлен анализ оценки состояния гомеостаза по типам АР в сравнении его с традиционными показателями (иммунологическими, биохимическими, гормональными), с функциональным состоянием ВНС и эффективностью проводимого лечения

Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях

Одновременно с изучением типов адаптационных реакций у больных определены показатели ЛЛИ, информационная энтропия (Н) и избыточность (К) форменных элементов белой крови, необходимых для экспресс-диагностики гомеостаза

Типы АР организма определялись по методике Л X Гаркави и соавт (1979,1990) в модификации, предусматривающей учет абсолютного коли-

чества лимфоцитов Характеристика типов АР приведена в таблице 1. В контрольной группе у обследованных определялись полноценные АР -реакция тренировки (РТ) и реакция активации (РА) в 4,0% и 96,0% наблюдений соответственно У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР - реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция «стресс» (РС) Средние величины количества лимфоцитов крови при различных типах АР приведены в таблице 2

Таблица 1

Количественная характеристика тетрады АР, определяемых по содержанию лимфоцитов в периферической крови

Типы АР Количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле

в относительных цифрах, % в абсолютных числах, х 109/л

РС До 20 До 1,2

РТ 21-27 1,21-1,5

РА 28-44 1,51-3,5

РП 45 и более >3,5

Таблица 2

Средние значения абсолютного количества лимфоцитов при различных типах адаптационных реакций

Число обследованных больных и средние значения абсолютного

Типы АР количества лимфоцитов, 109/л*

Больные ТОД Больные СОД

РТ 17 1,25 ±0,31 19 1,31 ±0,27

РА 61 1,69 ± 0,39 104 1,62 ±0,57

РТН 77 1,30 ±0,27 69 1,29 ±0,36

РАН 160 1,60 ±0,57 132 1,72 ±0,49

РП 33 3,50 ±0,69 9 3,58 ±0,57

РС 59 0,70 ±0,42 93 0,73 ±0,47

* Среднее число лимфоцитов у здоровых лиц - 2,30 ± 0,40 10 /я

«Зона нормы» и «зона нарушения» гомеостаза у больных по типам АР приведена в таблице 3

Таблица 3

Определение гомеостаза по шпам адаптационных реакций организма на основе лейкограммы

Типы АР и характеристика Количество лимфоцитов и других ФЭБК,

гомеостаза абс зн

Гомеостаз в «зоне нормы»: 1,21-1,5 109/л, другие ФЭБК в норме

РТ

РА 1,51-3,5 109/л, другие ФЭБК в норме

Нарушение гомеостаза: Ниже 1,21-1,51 109/л, лейкоцитоз, лейкопения,

РТН

палочкоядерньш сдвиг нейтрофилов влево,

моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни-

стость нейтрофилов

РАН Ниже 1,51-3,5 109/л, лейкцитоз, лейкопения,

палочкоядерньш сдвиг нетрофилов влево,

моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни-

стость нейтрофилов

РП 3,5 109/л и более, лейкоцитоз, лейкопения,

палочкоядерньш сдвиг нейтрофилов влево,

моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни-

стость нейтрофилов

РС Ниже 1,2 109/л, лейкоцитоз, лейкопения, па-

лочкоядерньш сдвиг нейтрофилов влево, мо-

ноцитоз,эозинофилия, токсическая зерни-

стость нейтрофилов

Степень выраженности нарушения гомеостаза наименьшей была у больных с РТН и наибольшей - с РС, что подтверждено исследованием показателей энтропии и избыточности ФЭБК При сравнении показателей АР здоровых и больных выявлено статистически значимое различие (р!<0,001, р2<0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных

Из 407 больных 1-й основной группы 264 были мужского пола (64,9%), 143 (35,1%) - женского. СОД чаще наблюдался у женщин (63,7%) При сравнении частоты различных типов АР у больных ТОД и СОД мужского и женского пола достоверного различия не выявлено В обеих основных группах выявлена тенденция к нарастанию частоты неполноценных АР при утяжелении клинических проявлений заболеваний и увеличении возраста Наименьшая частота неполноценных АР наблюдалась в возрасте до 20 лет

Сравнение средних величин количества лимфоцитов периферической крови в контрольной и обеих основных группах выявило существенное различие. У здоровых лиц среднее количество лимфоцитов составило 2,30+0,06 10 9/л, а у больных ТОД и СОД оно колебалось от 0,70+0,42 до 3,58+0,57 109/л Наименьшим количество лимфоцитов было у больных с РС (при ТОД - 0,70+0,42, при СОД - 0,73+0,47 109/л), а наиболее высоким - у больных с РП (при ТОД - 3,50+0,69, при СОД - 3,58+0,57 109/л) В результате сравнений установлено, что типы АР тесным образом связаны с абсолютным количеством лимфоцитов

Бессимптомное начало ТОД определено у 109 больных (27,3%), по-дострое - у 81 (20,7%) и острое - у 217 (52,0%) Частота различных вариантов начала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138 больных) соответственно В обеих основных группах больных выявлена достоверная зависимость типов АР от характера начала заболевания острое начало заболевания у больных всегда сопровождалось увеличением частоты неполноценных типов АР

В дальнейшем исследовании оценивалась взаимосвязь между типами АР и основными клиническими проявлениями ТОД и СОД У 109 больных ТОД (26,8%) общеклиническая симптоматика отсутствовала, у 193 (47,4%) была преимущественно интоксикационной и у 105 (25,8%) - преимущественно торакальной У больных ТОД с преимущественно интоксикационной симптоматикой частота неполноценных АР с развитием РС (88,1%) была наиболее высокой

Такие же закономерности отмечены и у больных СОД, у которых общеклиническая симптоматика отсутствовала в 39,2% (167 человек), была преимущественно интоксикационной - в 48,8% (208 человек) и преимущественно торакальной - в 12,0% (51 человек) При этом, как и у больных ТОД, среди неполноценных АР частота РС была наибольшей (79,6%)

У больных ТОД (1-я основная группа) объем поражения туберкулезом 1-2 сегментов легких с одной стороны был у 117 человек (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), доли легкого - у 30 (10,7%) и более доли - у 31 (11,0%) Установлено, что при нарастании объема поражения у больных достоверно снижалась частота полноценных (р < 0,01) и нарастала частота неполноценных типов АР Наибольшая частота РС при этом была обнаружена у больных с объемом поражения более одной доли У больных распространенным инфильтративным туберкулезом легких и у больных ТЭП с количеством экссудата более 1000 мл наиболее часто определялись неполноценные типы АР с преобладанием РС

Во 2-й основной группе выявлены такие же закономерности, как и в первой При этом у больных СОД выявлено нарастание частоты и выраженности неполноценных АР в зависимости от стадии саркоидоза Наиболее часто они определялись у больных 2-3 стадиями СОД, когда в процесс вовлекались легочная ткань, плевра и ВГЛУ

Зависимость типов АР от фазы туберкулезного процесса изучена у 350 больных (86,0%) в фазе инфильтрации, экссудации и у 57 (14,0%) -альтерации (распада) В фазу распада частота полноценных АР была достоверно меньшей Неполноценные АР наблюдались у больных с различными фазами активного туберкулеза Наибольшая частота их была у больных ТОД в фазе распада (89,5%)

Исследование типов АР у больных ТОД и СОД выявило значительные изменения их по сравнению со здоровыми лицами Неполноценные АР у больных - свидетельство нарушения гомеостаза При этом каждый тип АР характеризует различную степень нарушения наименьшую - РТН и наибольшую - РС

По общеклиническим данным установлено, что частота неполноценных АР зависит от возраста больных, остроты начала заболевания, от степени выраженности клинической симптоматики, от объема поражения, от клинической формы заболевания и фазы гранулематозного процесса

Экспресс-диагностика состояния гомеостаза производилась по лей-коцито-лимфоцитарному индексу (ЛЛИ), представляющему собой отношение общего количества лейкоцитов (100,0%) к относительному числу лимфоцитов крови В контрольной группе ЛЛИ не превышал 4,0 При этом относительное количество лимфоцитов у них было выше 25,0%, а АР - всегда полноценными

У больных ТОД и СОД при полноценных АР ЛЛИ до 4,0 был определен в 94,9% и 81,3% соответственно При нарастании антигенного раздражения у больных увеличивалась частота неполноценных АР и нарастала частота ЛЛИ > 4,0 При РС частота ЛЛИ > 4,0 определялась в 100,0%

Выявление у больных ТОД и СОД различных типов неполноценных АР - признак разной степени нарушения динамического гомеостаза. Количественно-качественная характеристика его определена нами на основе теории информатики с использованием уравнений К Шеннона и определением информационной энтропии (Н) и избыточности (II) ФЭБК

У здоровых лиц контрольной группы величина Н не превышала 1,5. При этом величина И у них была от 35,0% и выше У больных обеих основных групп при неполноценных АР, как правило, наблюдались высокая

Н (> 1,5) и низкая R (< 35,0%). При любом типе АР чем выше Н и ниже R, тем большим было нарушение гомеостаза. С учетом этого было выделено 4 степени его нарушения:

1. Начальное нарушение: Н от 1,50 до 1,60; R от 34,9% до 30,0%.

2. Умеренное нарушение: Н от 1,61 до 1,70; R от 29,9% до 25,0%.

3. Выраженное нарушение: Н от 1,71 до 1,80; R от 24,9% до 20,0%.

4. Глубокое нарушение: Н более 1,80; R менее 20,0%. Определение интегральиости АР у больных ТОД и СОД проводилось

при оценке основных традиционных иммунологических, биохимических и гормональных показателей (рис. 1).

А

Б

Рис. 1. Частота неполноценных АР у больных ТОД (А) и СОД (Б) при количестве Т-лимфоцитов < 0,710% (1), при количестве В-лимфоцитов < 0,3 109/л (2), С047С08+-коэффшиент < 1,96 (3), ^А до 3 г/л (4), ДО до 17 г/л (5), до 1,7 г/л (6), ЦИК до 70 у.е. (7), реакция на пробу Манту с 2 ТЕ более 15 мм (8), ИП моноцитов < 0,44 (9), ИД моноцитов > 0,56 (10), Н белковых фракций крови >1,67 (11), Н белковых фракций крови <23,0% (12), МДА > 6,8 г/л (13) и кортизол > 660 г/л (14).

10098,8

79,678,9 83 79,6

Среди 150 больных ТОД с изученным абсолютным количеством Т-лимфоцитов полноценные АР определены в 27,3%, неполноценные - в 72,7% При клеточном иммунодефиците (число Т-лимфоцитов < 0,7 10%) у 79,6% больных достоверно чаще преобладали неполноценные типы АР (р<0,001) При оценке состояния гуморального иммунитета по содержанию В-лимфоцитов у 83,0% больных их содержание было > 0,3 109/л При этом частота неполноценных АР составила 84,9%, что достоверно выше (р<0,001) по сравнению с больными, у которых количество В-лимфоцитов определялось < 0,3 109/л

У 88 больных СОД с изученным клеточным иммунитетом в 65,9% определялся вторичный клеточный иммунодефицит При нем достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р<0,01) Из 85 больных СОД, у которых изучен гуморальный иммунитет по содержанию в крови В-лимфоцитов, в 85,7% определены неполноценные АР Неполноценные типы АР значительно реже наблюдались у больных с количеством В-лимфоцитов < 0,3 109/л

При оценке клеточного ответа по данным СВ4+/СБ8+- коэффициента, изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом < 1,0 (р2<0,001, р2<0,01)

Исследованием гуморального иммунитета по содержанию ^А, у 100 больных ТОД и у части больных СОД (^А - 85, ^О и ^М - 34) установлено, что при повышенном содержании иммуноглобулинов достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р]<0,001; р2<0,01, р3<0,001)

Такая же закономерность была выявлена и при исследовании гуморального иммунитета у 78 больных ТОД и 34 больных СОД по определению содержания в крови ЦИК Увеличение ЦИК > 70 у е при этом было выявлено в 74,4% и в 67,7% соответственно При повышенном содержании ЦИК у больных ТОД и СОД достоверно преобладала частота неполноценных типов АР (р! < 0,001, р2 < 0,001)

Иммунобиологическая перестройка организма у больных ТОД, начавшаяся после антигенного раздражения МБТ, проявилась феноменом гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) Ее отчетливо выявили реакции на пробу Манту с 2 ТЕ Среди 340 больных, у которых она была изучена, отрицательные и сомнительные реакции определены в 7,4%, реакции слабой интенсивности - в 18,5%, реакции средней интенсивности -в 64,7%, выраженные реакции - в 6,5% и гиперергические - в 2,9% При нарастании интенсивности антигенного раздражения у больных происхо-

дило увеличение и частоты неполноценных типов АР (до 74,1%) При выраженных и гиперергических реакциях на 2 ТЕ у всех больных ТОД были определены неполноценные АР

Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у больных СОД отличались от таковых при ТОД Из 367 больных СОД отрицательные и сомнительные реакции определены в 60,8%, реакции слабой интенсивности - в 15,5%, средней интенсивности - в 17,4%, выраженные реакции - в 5,5% и гиперерги-ческие - в 0,8% При выраженных и гиперергических реакциях на туберкулин у больных СОД в 100,0% определялись неполноценные типы АР

К числу иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих кооперацию лейкоцитов в иммунном ответе, относятся моноциты Их оценка производилась на основе моноцитограммы - по определению содержания в крови различных форм моноцитов (промоноцитов, собственно моноцитов, «по-лиморфноядерных» моноцитов) и их соотношения (Григорова О П ,1959)

Моноцитограммы были изучены у 120 больных ТОД и 67 больных СОД с оценкой основных показателей - индекса пролиферации (ИП) и индекса дифференцировки (ИД) моноцитов во взаимосвязи с типами АР В контрольной ipynne у здоровых лиц ИП не превышал 0,44 и ИД - 0,56 При изучении моноцитограмм у больных ТОД и СОД выявлено высоко достоверное преобладание частоты неполноценных типов АР при ИП < 0,44 и ИД - > 0,56 (pi<0,001, рг<0,01), свидетельствующее о снижении у них числа собственно моноцитов и увеличении - «полиморфноядерных» моноцитов Такое состояние соответствует выраженному нарушению кооперации клеток в иммунном ответе

Из биохимических оценок гомеостаза были изучены показатели про-теинограммы и перекисного окисления липидов (ПОЛ)

Показатели протеинограммы изучены у 155 больных ТОД и 81 СОД У них учитывались и анализировались А/Г-коэффициент, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) белковых фракций крови (БФК) во взаимосвязи с типами АР Установлено, что у больных ТОД низкий А/Г-коэффициент, высокая H и низкая R достоверно чаще сочетались с неполноценными АР (pi<0,001, р2<0,001, р3<0,001) Такие же данные были получены и при исследовании показателей протеинограммы у больных СОД (р,<0,001; р2<0,01, рз<0,01)

Состояние ПОЛ, определяющего противовоспалительный потенциал организма, изучено у 37 больных ТОД по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) во взаимосвязи с типами АР и показателями СОЭ Установлено, что при высокой активности системы ПОЛ (МДА > 6,8 мкмоль/л),

обнаруженной у 24 больных (64,9%), достоверно преобладали неполноценные АР (р] < 0,001) Показатели СОЭ у 24 больных колебались от 10 до 30 мм/час и более до 20 мм/час у 3 больных, 21-30 мм/час - у 10 и более 30 мм/час - у 12 При СОЭ до 20 мм/час повышенное ПОЛ определено в 33,3%,21-30 мм/час - в 76,9% и более 30 мм/час - в 100,0% Это свидетельствует о том, что показатели СОЭ должны учитываться при проведении экспресс-диагностики состояния ПОЛ у больных ТОД и СОД

Противовоспалительный потенциал у 157 больных обеих основных групп оценивался также по содержанию в крови кортизола во взаимосвязи с типами АР (при ТОД - у 122, при СОД - у 35) Установлено, что содержание кортизола на нижней границе «зоны нормы» (до 300 нмоль/л) достоверно чаще сочеталось с неполноценными АР (р; < 0,001, р2 < 0,001) и отражало состояние низкого противовоспалительного потенциала у больных ТОД и СОД

Любое нарушение гомеостаза сопровождается изменением деятельности защитных систем с мобилизацией энергетических, пластических ресурсов, адаптации и реактивности Возникающие при этом различные клинические изменения получили название синдрома вегетативной недостаточности и связаны с нарушением деятельности надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), представленного лимбико-ретикулярным комплексом (ЛРК)

В последние десятилетия во фтизиопульмонологии исследование функционального состояния ВНС представлено единичными исследованиями По вопросам взаимосвязи его с типами АР в доступной литературе не обнаружено ни одного исследования В этой связи на основе функционально-динамического подхода у 407 больных ТОД и 426 больных СОД была произведена оценка функционального состояния ВНС путем определения показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, определяющих состояние гомеостаза, и вегетативного обеспечения (Вейн АМ , 1991), регулирующего механизмы адаптации, во взаимосвязи с типами АР

У больных ТОД среди клинических признаков нарушения деятельности ВНС определены следующие* слабость, снижение работоспособности, головокружение, головная боль, плохой сон, гипергидроз, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, зябкость рук, плохая переносимость тепла, плохой аппетит, метеоризм и др Частота вегетативных нарушений у них была в пределах 10,3-27,8% Наиболее выраженными вегетативные нарушения были у больных ИТЛ и ТЭП

Субъективное исследование ВНС по жалобам и анамнезу у 120 больных ТОД было дополнено результатами оценки его по специальному опроснику, позволившему выявить вегетативные нарушения значительно чаще - в 54,2%

При объективном исследовании ВНС общеклиническими методами (осмотр, цвет кожи, отложение жира, блеск склер, состояние зрачков, дермографизм, пульс, содержание лимфоцитов в крови, СОЭ и др) нарушения деятельности ВНС определены в 65,6% По данным различных показателей у 72,8% больных определено преобладание симпатикотонического эффекта Структура вегетативных нарушений у больных СОД, также как у больных ТОД, характеризовалась общими проявлениями и изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы Частота их при субъективном исследовании колебалась от 0,2 до 21,1% и зависела от степени активности и стадии СОД. Использование скринингового метода по специальному опроснику у 117 больных СОД выявило дисфункцию ВНС в 53,7% Объективное исследование общеклиническими методами, проведенное у 214 больных СОД, выявило нарушение деятельности ВНС до 72,0% с преобладанием активности симпатического отдела

Состояние вегетативного тонуса во взаимосвязи с типами АР было изучено по показателям КТТ и КРГ у 108 больных ТОД и 103 больных СОД

По данным КТТ, у больных ТОД в 19,4% определялся тип средней температуры, в 30,6% - гипертермический, в 31,5% - гипотермический, в 13,9% - переходный и в 4,6% - тип диссоциированной температуры При типе средней температуры, отражающем состояние равновесия обоих отделов ВНС, в 90,5% определялись полноценные АР При нарушении сосудистого тонуса различной степени, определенном в 80,6% по КТТ, у больных достоверно чаще определялись неполноценные АР (р<0,001), свидетельствующие о существенном нарушении у больных ТОД регуляции тонуса периферических кровеносных сосудов- преобладание симпатикотонического эффекта - в 38,5%, парасимпатического - в 35,9% и слабость обоих отделов - в 25,6%

Оценка ритма сердечной деятельности по данным КРГ у 108 больных ТОД выявила нормотонический ритм в 25,0%, симпатикотонический - в 75,3% и ваготонический - в 3,7% При нормотоническом ритме, отражающем равновесие обоих отделов ВНС, в 92,9% определялись полноценные АР. Неполноценные АР в 95,0% наблюдались у больных с симпа-тикотоническим ритмом работы сердца

При оценке вегетативного тонуса периферических сосудов у 107 больных СОД установлено, что тип средней температуры по данным КТТ определен в 17,8%, гипертермический - в 38,3%, гипотермический - в 9,3%, переходный - в 29,0% и тип диссоциированной температуры - в 5,6% Дисфункция деятельности ВНС при этом выявлена у 82,2% больных Тип средней температуры в 89,5% сочетался с неполноценными АР Нарастание степени дисфункции ВНС по КТТ от гипертермического до диссоциированного типов у больных СОД сопровождалось увеличением частоты неполноценных АР (от 83,9% при гипертермичесом до 100,0% при типе диссоциированной температуры) Дисфункция ВНС у больных СОД по данным КТТ в 12,8% проявлялась симпатикотоническим эффектом, в 46,2% - парасимпатическим и в 41,0% - слабостью обоих отделов

Оценка ритма работы сердца у 89 больных СОД по данным КРГ в 19,1% выявила нормотонический ритм, в 72,7% - симпатикотонический и в 8,2% - ваготонический При нарушении ритма работы сердца, выявленном по КРГ у 80,9% больных СОД, достоверно чаще наблюдались неполноценные типы АР (р<0,001)

Вегетативная реактивность периферических сосудов кожи с применением фармакологических проб изучена у 105 больных (55 - ТОД, 50 -СОД) При этом оценивались время появления, площадь и длительность побледнения (на адреналин) или гиперемии (на гистамин) участка кожи предплечья По результатам проведенных исследований у больных выявлено нарушение реактивности периферических сосудов кожи с преобладанием симпатико-тонического эффекта Дисфункция была связана с влиянием интоксикации на надсегментарный аппарат ВНС Она достоверно чаще наблюдалась у больных ТОД и СОД с неполноценными типами АР (р<0,001)

Изучение вегетативного обеспечения позволило определить функциональные резервы у больных в зависимости от состояния механизмов регуляции адаптации в лимбико-ретикулярном комплексе Вегетативное обеспечение изучено у 204 больных (при ТОД - у 108, при СОД - у 96) в ортоклиностатической пробе положения во взаимосвязи с типами АР Нормальным оно считалось в тех случаях, когда при переходе исследуемого в вертикальное положение ЧСС и величина АД приходили к исходным величинам через 3 мин. Нарушение его проявлялось избыточным или недостаточным состояниями

У больных ТОД по ортоклиностатической пробе в 28,7% выявлено нормальное вегетативное обеспечение, в 71,3% - нарушенное Нарушен-

ное вегетативное обеспечение в 62,1% оказалось избыточным и в 9,2% -недостаточным При нормальном вегетативном обеспечении у больных достоверно преобладали полноценные (р<0,001), а при нарушенном - неполноценные (р<0,001) АР.

У 96 больных СОД нормальное вегетативное обеспечение определено в 24,2%. Нарушение его было в 75,8% избыточное - в 67,7%, недостаточное - в 8,1% Также как и при ТОД у больных СОД установлено достоверное преобладание полноценных АР при нормальном вегетативном обеспечении (р<0,001) и неполноценных (р<0,001) - при нарушенном

Приведенные выше данные свидетельствуют о выраженной дисфункции обоих отделов ВНС у больных ТОД и СОД с более частым преобладанием симпатикотонического эффекта Комплексная оценка показателей нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения и типов АР позволяют у каждого больного оценить не только состояние гомеостаза, но и состояние механизмов его регуляции При этом типы АР служат интегральным показателем адаптивной деятельности Различные типы неполноценных АР (РТН, РАН, РП, РС) в зависимости от состояния информационной энтропии (Н) и избыточности (К) ФЭБК у больных достоверно отражают не только качественную, но и количественную сторону нарушения гомеостатического равновесия организма

Результаты проведенных исследований позволили выявить в начале лечения у 80,0% больных ТОД и СОД нарушение гомеостаза, сопровождающееся нарушением адаптации - неполноценными типами АР Для восстановления нарушенного гомеостаза и повышения эффективности лечения необходимо неполноценные АР перевести в полноценные и удержать их на уровне полноценных в течение длительного времени Осуществлению этого способствует сопутствующая терапия с применением адаптогенов - лекарственных препаратов или физических факторов воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях)

В качестве средств восстановительной терапии в исследовании использованы медикаментозные препараты (метилурацил, нуклеинат натрия, дибазол, этимизол, тималин) и физические факторы (УЗ, УВЧ-индук-тотермия на комплекс «грудина - вилочковая железа» и ПеМП на место проекции гипоталамуса в области затылка) в режиме адаптогенов

Влияние указанных выше адаптогенов изучено в 8 репрезентативных по возрасту, полу и состоянию гомеостаза группах больных В каждой группе и в выделенных в ней 4 подгруппах больных варьировали в разных

соотношениях два фактора - доза адаптогена (интенсивность) и частота его применения в течение недели

Проведенными исследованиями установлено, что адаптогены оказывают выраженный эффект на состояние динамического гомеостаза и способны перевести неполноценные АР в полноценные. На каждый из них получена математическая модель, отражающая прирост абсолютного количества лимфоцитов

у = 0,82 - 0,003Х, - 0,12X2 + 0,18 Х,Х2, у = 0,66 - 0,02 Х1 + 0,14 Х2 + 0,001 Х,Х2, у = 0,57 - 0,09 X, - 0,21 Х2- 0,03 ВД, у = 0,30 + 0,05 X, + 0,22 Х2+ 0,24 Х,Х2, у = 0,68 + 0,22 X, + 0,13 Х2 + 0,16 Х,Х2; для УВЧ-индуктотермии у = 0,79 + 0,19 X, - 0,12 Х2 - 0,01 Х^, Для УЗ у = 0,73 - 0,30 X! + 0,13 Х2 + 0,15 ХхХ2,

для ПеМП у = 0,90 + 0,14 Х,+ 0,02 Х2+ 0,15 Х,Х2

На основе математических моделей были построены графики факторных пространств, отражающие возможный прирост абсолютного количества лимфоцитов периферической крови и, соответственно, переход одного типа АР - в другой

На рис 2 представлен график прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение в качестве адаптогена препарата метилурацил

для метилурацила для нуклеината натрия для дибазола-для этимизола для тималина

0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 А г

Рис. 2. График факторного пространства, отражающий прирост абсолютного количества лимфоцитов на применение препарата метилурацил

Из рис 2 видно, что наиболее эффективной была доза препарата 0,25 при ежедневном применении. Она дала прирост абсолютного количества лимфоцитов > 1,1 109/л Также были получены графики и на математические модели прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение дибазола, нуклеината натрия, этимизола, тималина и физических факторов - УЗ, УВЧ-индуктотермии на комплекс «грудина - вилочковая железа» и переменного магнитного поля на место проекции гипоталамуса в режиме адаптогенов

Эффективность лечения больных ТОД и СОД на госпитальном этапе лечения изучена в 2 подгруппах В первых подгруппах обеих групп (ТОД-1, СОД-1) исследовалось влияние на эффективность лечения базисной терапии (у больных ТОД - туберкулостатическими препаратами, у больных СОД -системными глюкокортикоидами), а во вторых подгруппах (ТОД-2, СОД-2) - сочетания базисной терапии с индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами Первые подгруппы в основных группах были подгруппами сравнения, а вторые - подгруппами наблюдения

Оценка эффективности лечения проводилась по динамике микобакте-риовыделения и гомеостаза с определением типов реактивности организма у больных (табл 4) и рентгенологически - по динамике рассасывания инфильтрации, закрытию полостей распада и определению выраженности остаточных туберкулезных и саркоидозных изменений (ОТИ, ОСИ) в органах дыхания.

Таблица 4

Типы реактивности организма, определяемые по динамике адаптационных реакций организма

Типы реактивности Количество лимфоцитов, Ю'/л Динамичность типов АР и качественная характеристика лейкограмм

Адекватный 1,51-3,5 Полноценные РТ и РА

Гиперреактивный 2,51 -3,5 и более Полноценные и неполноценные РА, РП

Гипореактивный 1,5 -1,2 и менее Полноценные и неполноценные РТ, РС

Парадоксальный от 1,0 и менее до 3,5 и более РС, РП, полноценные и неполноценные РТ и РА

Ареактивный менее 1 ,2 РС, неполноценные РТ

В 1-й основной группе (рис 3) в подгруппе сравнения (ТОД-1) было 226 человек и подгруппе наблюдения (ТОД-2) - 181 В конце основного курса лечения на госпитальном этапе типы реактивности в обеих подгруппах были различными В подгруппе ТОД-1 адекватная реактивность организма была определена в 7,1% У остальных больных этой подгруппы реактивность была патологической гиперреактивной - в 16,4%, парадоксальной - в 19,4%, гипореактивной - в 47,8% и ареактивной - в 9,3% В подгруппе ТОД-2 частота адекватной реактивности возросла до 28,7%, что более чем в 4 раза больше по сравнению с подгруппой ТОД-1.

Частота патологической реактивности в подгруппе ТОД-2 изменилась как в количественном (71,3% против 92,9%), так и в качественном отношениях При этом в подгруппе ТОД-2 перестали определяться ареак-тивные типы, частота гипореактивных снизилась до 17,7% и парадоксальных - до 10,5% Частота гаперреактивного типа, отражающего начальные нарушения реактивности, возросла до 43,1%.

Такие же закономерности в состоянии реактивности организма были выявлены и у больных 2-й основной группы (рис 4) В 1-й подгруппе (подгруппе сравнения) этой группы (СОД-1) было 235 больных СОД и во 2-й (подгруппе наблюдения, СОД-2) - 191 В подгруппе СОД-1 адекватная реактивность определена в 9,4%. Патологическая реактивность, определенная в этой подгруппе, распределилась следующим образом, гиперреактивная - в 8,9%, парадоксальная - в 9,4%, гипореактивная - в 63,8% и аре-активная - в 8,5% В подгруппе СОД-2 частота адекватной реактивности определена в 35,6%, что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе СОД-1

Структура патологической реактивности у больных подгруппы СОД-2 существенно изменилась При этом в подгруппе СОД-2 ареактивные типы не определялись, а частота гипореактивного и парадоксального типов реактивности существенно снизилась за счет перехода их в гиперреактивный тип

Выраженность остаточных изменений в конце основного курса госпитального этапа лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависела от типов реактивности организма (рис. 5)

РТ РА РТН РАН РП РС

Рис. 3. Типы АР у больных ТОД-1 подгруппы (226 чел, А) и ТОД-2 подгруппы (181 чел, Б) в начале и в конце лечения На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали - типы адаптационных реакций

А

Б

■♦—вначале лечения

—а—в конце лечения

Рис. 4. Типы АР у больных СОД-1 подгруппы (235 чел, А) и СОД-2 подгруппы (191 чел, Б) в начале и в конце лечения На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали - типы адаптационных реакций

Частота малых ОТИ в подгруппе ТОД-1 составила 29,1%, а в подгруппе ТОД-2 - 56,4%. Установлена выраженная зависимость между характером ОТИ и типами реактивности организма. При этом частота минимальных ОТИ при адекватной реактивности в обеих подгруппах была высокой (93,8% и 94,2% соответственно). При ареактивном и гипореактив-ном типах реактивности организма выраженные ОТИ у больных ТОД встречались наиболее часто.

Частота малых ОСИ в подгруппе СОД-1 при адекватной реактивности составила 86,4%. Наименьшей она была у больных с ареактивными типами. В подгруппе СОД-2 частота малых ОСИ составила 55,5%, то есть более чем в 2,5 раза больше, чем в подгруппе СОД-1.

Адекватный Гиперреактовный Парадоксальный Гипорцактиенй Ареактивный

□ ТОД-1 Я ТОД-2 П СОД-1 а СОД-2

Рис. 5. Частота малых остаточных изменений у больных ТОД и СОД в подгруппах сравнения и наблюдения в конце основного курса госпитального лечения в зависимости от типов реактивности организма. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали - типы реактивности.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что типы АР в процессе лечения изменяются в сторону нормализации гомеостаза. Наибольшая его восстановительная способность наблюдается у больных, у которых вместе с базисной терапией проводилась индивидуальная активационная патогенетическая терапия адаптогенами. Такое ле-

чение способствовало нормализации типов реактивности организма и вместе с этим улучшению исхода заболеваний с формированием минимальных остаточных изменений в органах дыхания

Комплексное лечение, сочетающее применение химиотерапии или гормональной терапии у больных ТОД и СОД и индивидуальной актива-ционной патогенетической терапии на госпитальном этапе способствовало существенному повышению эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1 Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови. У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций - реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс В их оценке дополнительно учитываются изменения других форменных элементов лейкограммы (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофи-лия, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз).

2 Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД - 71,7% Определением информационной энтропии (Н) и избыточности (И) лейкограммы выявлены 4 степени нарушения гомеостаза начальная, умеренная, выраженная и глубокая Эти нарушения связаны с выраженностью интоксикационного синдрома, объемом поражения органов дыхания, клинической формой, фазой процесса и проявлялись неполноценными адаптационными реакциями (р<0,001), высоким лейкоцито-лимфоцитарным индексом (ЛЛИ > 4,0)

3 Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р < 0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза

4 Формирование типов адаптационных реакций происходит под контролем надсегментарного аппарата ВНС Дисфункция его с развитием

психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% - СОД, проявилась нарушением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р<0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического равновесия организма

5 В процессе лечения типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД изменялись, неполноценные реакции переходили в полноценные Положительную динамику их улучшает назначение адаптогенов - лекарственных препаратов и физических факторов в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях) Наиболее эффективными являются ме-тилурацил, УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» и переменное магнитное поле на проекцию гипоталамуса в области затылка Созданные математические модели и графики факторных пространств их эффективности были использованы для индивидуального назначения адаптогенов в восстановительном лечении на госпитальном этапе

6 При динамическом наблюдении за типами адаптационных реакций у больных ТОД и СОД выявлено 5 типов реактивности организма адекватный и 4 патологические - гиперреактивный, парадоксальный, гипоре-активный и ареактивный Применение адаптогенов в комплексном восстановительном лечении больных ТОД и СОД более чем в 4 раза увеличивает частоту адекватной реактивности и в 2-2,5 раза - частоту формирования минимальных посттуберкулезных и постсаркоидозных изменений в органах дыхания

7 Программа реабилитации больных ТОД и СОД должна быть комплексной и включать помимо базисной, индивидуальную активационную патогенетическую терапию с назначением адаптогенов (метилурацил и физические факторы воздействия) Такая терапия проводится под динамическим контролем за типами адаптационных реакций Эффективность комплексного лечения была наиболее высокой при адекватной реактивности При этом в органах дыхания формировались минимальные остаточные изменения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оценку типов АР производить по содержанию в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов При РТ их количество составляет 1,21-1,50 109/л, при РА-1,51-3,5 109/л, при РП - > 3,5 109/л, при РС -< 1,20 109/л РТНиРАН определяют по абсолютному количеству

лимфоцитов и изменению других показателей лейкограммы (лейкоцитоз, лейкоцитопения, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз)

2 Определение типов реактивности организма производить по динамике типов адаптационных реакций, которые необходимо определять I раз в 7-10 дней При полноценных РТ и РА диагностируют адекватную реактивность Для гиперреактивного типа ее характерны РП и РАН, для парадоксального - РП чередующиеся с РС, РТ, РТН, РА, РАН, для гипоре-активного - РТН, чередующиеся с РС, РТ или РТН и для ареактивного -РС, чередующиеся с редкими РТН

3. Программа реабилитации больных ТОД и СОД наряду с базисной терапией противотуберкулезными или гормональными препаратами должна включать индивидуальную активационную патогенетическую терапию адаптогенами - лекарственными препаратами и физическими факторами воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях), восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие организма С этой целью назначаются метилурацил, УЗ и УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ», переменное магнитное поле - на проекцию гипоталамуса в области затылка Продолжительность физиотерапевтических процедур в импульсном режиме составляет 10 минут

4. Всем больным ТОД и СОД с нарушениями гомеостаза назначают метилурацил в режиме адаптогена продолжительностью на 2 мес. В дальнейшем при удержании гомеостаза в «зоне нормы» назначаются физические факторы воздействия УЗ на комплекс «ГВЖ» назначается больным с РАН, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» - с РТН, переменное магнитное поле - при сохранении РП и РС В процессе лечения динамика гомеостаза контролируется определением типов АР, а исход заболевания прогнозируется по типам реактивности организма и выраженности остаточных изменений в органах дыхания

5 Индивидуальное назначение адаптогенов больным ТОД и СОД необходимо производить с учетом прироста абсолютного количества лимфоцитов в зависимости от дозы (интенсивности) и частоты их назначения в течение недели (по графикам факторных пространств).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Браженко И Н, Алексеев А А , Племянникова Г И., Сонец Е И , Браженко О Н Физические факторы и адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом//Вестник фтизиатрии -2002 -№3-С 33-36

2 Костина 3 И , Браженко Н А , Балашова Н М , Браженко О Н , Кольникова О В , Кочарова М Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких -2003 -№9 -С 14-19

3 Браженко О Н, Алексеев А А Особенности течения и лечения саркоидоза органов дыхания у больных старше 60 лет // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста», посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда - СПб , 2003 - С 31-34

4 Браженко Н А, Трофимов В И, Супрун Т Ю , Браженко О Н Значение новых критериев оценки гомеостаза и реактивности организма при лимфаденопатиях и плевральных выпотах в клинике туберкулеза // Ученые записки СПб ГМУ имени академика И П Павлова - 2003. - Т 10, №4 - С.46-49

5 Алексеев Д Ю , Браженко О Н , Тярасова К Г Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов - СПб • Изд СПбГМУ, 2003 -23 с

6 Алексеев Д Ю , Браженко О Н , Тярасова К Г Дифференциальная диагностика диссеминироваиного туберкулеза легких - СПб Изд СПбГМУ, 2003 -30 с

7 Тярасова К Г , Браженко О Н, Алексеев Д Ю Клинико-рентгено-логическая диагностика туберкулеза органов дыхания - СПб Изд СПбГМУ, 2004 - 59 с

8 Браженко О Н , Алексеев Д Ю , Тярасова К Г Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита - СПб Изд СПбГМУ, 2004 - 21с

9 Браженко О Н Саркоидозные лимфаденопатии и диссеминации во фтизиопульмонологии и их дифференциальная диагностика у больных пожилого возраста // Болезни блокадников (особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста) - СПб Б и, 2005. - Выпуск 1 - С 190-205

10 Браженко Н А , Гришко А Н , Трофимов В И , Браженко О Н. Ак-тивационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмоно-

логии // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития - СПб, 2005 - С 158- 165

11 Браженко Н А, Железняк С.Г, Браженко О Н Гомеостаз, реактивность организма и исход заболевания при подостром диссеминирован-ном туберкулезе легких // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - № 1 (13) - С 65-66

12 Браженко О Н, Железняк С.Г, Браженко Н А Зависимость исхода саркоидоза органов дыхания от гомеостаза и реактивности организма больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005 -№1(13) -С66-67

13 Браженко О Н Диссеминированный туберкулез легких // Фтизио-пульмонология - М Академия, 2006 - С 108-114

14. Браженко О Н Туберкулезный плеврит // Фтизиопульмонология - М . Академия, 2006 - С.146-156.

15. Браженко О Н Синдромная дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология. - М.. Академия, 2006.-С 217-243

16 Браженко О Н Лечение туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология - М • Академия, 2006 - С 264-302

17 Браженко И Н, Браженко О Н Реактивность организма, психосоматическое состояние и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (XI Булатовские чтения). - СПб. Изд СПбГМУ, 2006 -С.8-9

18 Браженко О Н, Браженко И Н. Адаптационные реакции организма, психическое состояние и их динамика у больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (XI Булатовские чтения) -СПб-Изд СПбГМУ, 2006. -С.9-11.

19 Браженко О Н , Гришко А Н, Трофимов В И , Браженко H.A. Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза Науч тр Всерос науч -практич конф -СПб,2006 -С.247-250.

20 Браженко О Н, Трофимов В. И., Браженко Н А Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулеза органов дыхания // Актуальные вопросы диагности-

ки и лечения туберкулеза Науч тр Всерос науч -практич. конф -СПб ,2006 - С 250-253

21 Браженко Н А, Браженко О Н Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом И Патент на полезную модель № 58906 от 10 декабря 2006 года Официальный бюллетень «Изобретения, полезные модели» № 34 - 2006

22 Железняк С Г, Дидур М Д, Гришко А Н , Браженко О Н Адапто-гены и эффективность лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания Н Вестник Российской военно-медицинской академии - 2007 - № 1 (17) - С. 294-295

23 Браженко О Н Энтропия и избыточность форменных элементов белой крови у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2007 - № 1 (17) -С 295-296

24 Браженко О Н Состояние автономной нервной системы и типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом легких // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2007 - № 1 (17) -С 296-296

25 Браженко О Н Типы адаптационных реакций организма во взаимосвязи с основными показателями гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом // Вестник Российской военно-медицинской академии -2007 -№ 1 (17) -С 296-297

26. Браженко О.Н Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии Пособие для врачей / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава - СПб, 2008 - 38 с

Лицензия ИД №00597 от 15 12 99 г Подписано в печать 30 05 08 Уел печ л 2,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ № 598 /08 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ