Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированный способ лечения сквозных ран печени

На правах рукописи

Стольникова Юлия Леонидовна

КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ

СКВОЗНЫХ РАН ПЕЧЕНИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005550805 2 4 ИЮЛ 2014

Омск-2014

005550805

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.

Евдокимова» Минздрава России Панченков Дмитрий Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Сибирского государственного медицинского

университета» Минздрава России Комкова Татьяна Борисовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014 года в ~~~ часов на

заседании диссертационного совета Д 208^065.01. при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан » ¿¿¿¿ЭС'С 2014 года

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Остановка кровотечения при операциях на любом из органов человека -это один из важнейших параметров завершения хирургического вмешательства. Проблемным вопросом при травмах печени остается обеспечение надёжного гемостаза [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Girgin S. et.al., 2006]. Повреждения печени занимают II место по частоте, из травм паренхиматозных органов брюшной полости, встречаясь в 32,6% [Гаин. Ю. М., 2004; Мюллер. М., 2006]. При колото-резаных ранениях брюшной полости в 40% встречаются сквозные и глубокие раны печени [Абакумов М. М., 2001; Ермолов A.C., 2003; Черноусов А.Ф., 2008].

По данным разных авторов в 60-80% операций основным способом лечения ран печени остается гепаторафия [Бордаков В.Н. и соавт., 2009]. Наложение швов сопровождается формированием некроза дистальнее от линии наложения шва; вероятностью повторного кровотечения; техническими трудностями и продолжительностью времени наложения швов. Так же часто применяемый и доступный метод гемостаза - это электрокоагуляция, иногда после ее применения выявляется повреждение электротоком отдаленных от места оперативного вмешательства органов и тканей [Малиновский Н. Н., 2006].

Смертельные исходы в послеоперационном периоде при повреждениях печени достигают 33%, а при сочетанных травмах - возрастают до 60%. Высокий уровень летальных исходов при травматизме печени обусловлен отсутствием надежных способов гемостаза [Бордаков В.Н. и соавт., 2009]. Вышесказанное говорит об актуальности разработки эффективного метода гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранениях печени.

Степень разработанности темы

Проблема гемо- и желчестаза при травмах печени относится к той теме, которая нуждается в разработке и предложении новых эффективных методов остановки крово- и желчеистечения. Многие исследователи занимались изучением проблемы гемостаза с помощью криохирургии и гемостатических материалов [Альперович Б.И., 2003; Рагимов Г.С., 2010; Чижиков Г.М., 2011], но необходимость обеспечения надежного окончательного гемо- и желчестаза в современной хирургии все еще высока. В 1998 году К. Kasirajan с соавторами начали применять «Surgicel» в клинике при травматических повреждениях печени. Но комбинированное применение «Surgicel Fibrillar» и криоап-пликации до настоящего времени никто не предлагал, не проводилось морфологическое исследование процесса заживления сквозных колото-резаных ран печени после применения этого способа гемо- и желчестаза.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема достижения окончательного гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранениях печени является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных

инноваций, в связи с чем и был предопределен выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения сквозных колото-резаных ранений печени в эксперименте путем применения комбинированного способа достижения гемо- и желчестаза с использованием гемостатиче-ского препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.

Задачи исследования

1. Создать экспериментальную модель сквозных ранений печени.

2. Изучить морфологию заживления ран печени и клинические результаты с использованием методики гемо- и желчестаза при применении коллаге-новой гемостатической губки, сальника и окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с прошиванием викрилом.

3. Провести оценку результатов хирургического лечения сквозных ран печени после применения предлагаемой комбинированной методики с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации криогенным аппликатором из пористого никелида титана, на основании клинико-морфологических исследований в динамике послеоперационного периода.

4. Сравнить результаты лечения сквозных колото-резаных ран печени у экспериментальных животных с использованием различных методов гемо- и желчестаза.

Научная новизна исследования

Разработан комбинированный способ достижения гемо- и желчестаза с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.

В эксперименте проведено морфологическое исследование процесса заживления сквозных ран печении после комбинированного применения гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.

Доказана эффективность комбинированной методики в сравнении с применением других методов достижения гемо- и желчестаза.

Практическая значимость работы

Комбинированный метод гемо- и желчестаза, основанный на воздействии сверхнизкими температурами и применении гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», за счет комплексного химического и физического воздействия позволяет добиться окончательного гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранах печени.

На основании сравнительного анализа различных хирургических методов достижения гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранах печени показана оптимальная методика применения окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур, что является выходом в практическое здравоохранение и будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения.

Морфологические исследования заживления ран печени позволяют рекомендовать включение этих данных в программу обучения студентов медицинских учебных заведений.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование тампонады раны препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур с использованием аппликатора из пористого никелида титана позволяет добиться эффективного окончательного гемо- и желчестаза при кровотечениях из сквозных колото-резаных ран печени.

2. Применение «Surgicel Fibrillar» в сочетании с криоаппликацией способствует уменьшению времени биодеградации гемостатического материала, что приводит к быстрому заживлению раны.

3. Проведенными морфологическими исследованиями установлено, что по сравнению с традиционными способами, формирование рубца при применении комбинированного способа происходит быстрее, с менее выраженным воспалительным процессом.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебно-педагогический процесс ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России в виде раздела в методическом пособии «Травма живота» (Акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы от 03.09.2013).

Апробация результатов

Основные положения работы представлены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", г.Казань, 2008 в виде стендового доклада; на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", г.Уфа, 2010 в виде стендового доклада; на внутривузовской конференции «Клинические наблюдения ординаторов и интернов 2013 года» в виде устного доклада. Получен Патент РФ на изобретение «Способ остановки кровотечения при травмах печени», № 2421159, опубликован 20.06.2011, Бюл. № 17.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и Патент РФ на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 2 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 278 источников (202 отечественных и 76 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач нами проведено экспериментальное исследование, направленное на поиск нового эффективного способа лечения сквозных колото-резаных ран печени.

Эксперимент проведен в клинике животных на базе Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Росмед-технологий города Кургана (заведующая клиникой - Дюрягина Ольга Владимировна). Морфологическое исследование проведено на базах Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Ро-смедтехнологий города Кургана и кафедры патологической анатомии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Выполнено четыре серии операций на 84 беспородных собаках обоего пола массой от 6 до 25 кг. Животные, отобранные для экспериментального исследования, проходили необходимый карантин. Больные, травмированные, беременные собаки и щенки до экспериментальных операций не допускались. Работа проходила согласно Хельсинской Декларации обращения с животными и в строгом соответствии с Международными этическими и научными стандартами качества планирования и проведения исследований на животных и ТГЖ 125-2008 * (02040). Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977 г. Комитетом по этике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России было дано заключение о соответствии этическим принципам запланированного экспериментального исследования. Группы экспериментальных животных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Группы экспериментальных животных

Группа Название способа гемо- и желчестаза Количество животных, п

I Тампонада раны коллагеновой гемостатической губкой и наложение П-образного шва викрилом 21

II Тампонада раны прядью сальника. 21

1П Тампонада раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и наложение П-образного шва викрилом. 21

IV Тампонада раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией без ушивания. 21

Всего 84

Условия проведения эксперимента для всех групп животных были равноценными. Все операции выполнялись после премедикации и под наркозом, который осуществляли дробным введением 5% раствора тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг внутривенно.

Для экспериментальной работы использовали: коллагеновую гемостати-ческую губку производства ОАО Лужский завод «Белкозин» и продукцию компании «Джонсон & Джонсон» (США), подразделение медицинских изделий и диагностики, гемостатический препарат из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», шовный материал викрил 2/0.

Моделирование сквозной колото-резаной раны печени проводили следующим образом: в лапаротомной ране стерильными салфетками обкладывали левую латеральную долю печени (рисунок 1). В центре отграниченной доли печени острым скальпелем наносили сквозную колото-резаную рану длиной и глубиной 2 см, с диастазом краев 0,3-0,4 см и с истечением крови, длина раневого канала в среднем составила 2 см, что соответствовало толщине левой латеральной доли печени собаки (рисунок 1).

Рисунок 1 - Моделирование ранения печени в эксперименте. Вид раны с кровотечением

В ходе исследования использовались следующие методы: экспериментальный, наблюдения, морфологический и статистический.

За экспериментальными собаками осуществляли послеоперационный уход, оценивали состояние животных. При осмотре собаки контролировали наличие поступления крови через послеоперационную рану. Один раз в сутки животным смазывали швы 5% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. На десятые сутки после операции удаляли швы с передней брюшной стенки.

Сроки наблюдения за животными и выведения их из эксперимента в каждой группе были стандартны и составили 1; 3; 5; 7; 14; 21; 30 сутки. Собак выводили из эксперимента, соответственно указанным срокам, по 3 животных из каждой группы. Эвтаназия осуществлялась внутривенным введением больших доз тиопентала натрия. Труп экспериментального животного подвергали секции.

Во время эксперимента анализировали макроскопическую оценку изменений при вскрытии животных после эвтаназии:

• наличие признаков повторного кровотечения (содержание в брюшной полости свежей и старой крови);

• наличие спаечного процесса;

• цвет паренхимы печени в месте воздействия;

• состояние раны печени;

• рубцовые изменения в месте ранения;

• реакцию и состояние брюшины и прилегающих органов (большой сальник, тонкий кишечник, желудок, желчный пузырь) после оперативного вмешательства;

• наличие гнойного процесса раны печени и некроза паренхимы. При ревизии брюшной полости собак, после её макроскопической оценки

удаляли долю печени. Далее выполняли забор материала для морфологических исследований, иссекая участок доли печени, где производилось повреждение, после изготавливали парафиновые блоки и гистологические стекла, осуществляли морфологические исследования полученного материала. Изготовлено 170 гистологичсеких препаратов и выполнено 142 микрофотограммы.

Морфологическая часть исследования выполнена совместно с доктором медицинских наук кафедры патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Молоковой Ольгой Александровной.

Для статистической обработки информации и проверки достоверности полученных результатов экспериментального исследования анализ данных был выполнен с помощью персонального компьютера и программы «Statisti-ka7». Сравнение качественных (категориальных) данных проводили по критерию хи-квадрат Пирсона. Разницу между сравниваемыми группами считали достоверной при р<0,05, где р - достоверность различий. Статистическая обработка и построение диаграмм проводились в программе Microsoft Excel 2007 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленной в работе цели нами разработан комбинированный способ гемо- и желчестаза с применением гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоап-пликации раны, криоаппликатором из пористого никелида титана, без прошивания.

Способ выполняли следующим образом: на моделированной ране печени проводили тампонирование раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоапплика-цию раны сверхнизкими температурами. Данный гемостатический материал в эксперименте применяли следующим образом: отдельные слои окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» захватывали пинцетом и вводили в раневой канал, туго тампонируя его на всем протяжении (рисунок 2).

В середине 70-х годов XX века для достижения окончательного местного гемостаза было синтезировано вещество - окисленная регенерированная целлюлоза, и его начали применять в разных областях хирургии [Sabel, М., Stummer W., 2004]. Окисленную регенерированную целлюлозу получали при окислении целлюлозы четырехокисью азота (N204). Современный рассасывающийся гемостатический материал из окисленной регенерированной целлюлозы - Surgicel (производитель «Джонсон & Джонсон» Ethicon, Inc., г. Сомервилл, штат Нью-Джерси). В 1998 К. Kasirajan и соавторы описали одни из первых клинических применений Surgicel при проникающей и тупой травме печени.

Рисунок 2 - Тампонада сквозной колото-резаной раны печени гемостатическим материалом «Surgicel Fibrillar»

Криоаппликацию выполняли следующим образом: держатель криоаппли-катора брали пальцами и рабочий наконечник погружали в хладагент (жидкий азот). Пористость материала обеспечивала наполнение его в течение 2-3 с, далее контактную поверхность наконечника криоаппликатора устанавливали в центр раны, из которой была видна окисленная регенерированная целлюлоза «Surgicel Fibrillar». Для равномерного воздействия хладагента на всю рану, криоаппликатор располагали под углом 90° к паренхиме печени (рисунок 3).

Рисунок 3 - Применение криоаппликатора. Контакт с паренхимой печени

При соприкосновении криоаппликатора с влажной поверхностью печени выполняли 2-3 вращательных движения криоаппликатором для предупреждения примораживания его контактной поверхности к паренхиме. Время одного контакта равнялось 1 минуте - время необходимое для полного опорожнения рабочего резервуара криоаппликатора от жидкого азота. Общее время воздействия складывалось из суммы времени контакта рабочей поверхности с тканями печени. Время проведения полного замораживания соответствовало времени формирования ледяного шарика (ледяной зоны, корки) (рисунок 4) с полным вовлечением в него входного отверстия раневого канала, с отсутствием после его оттаивания кровотечения из раны.

Рисунок 4 - Появление ледяной корки на паренхиме печени после воздействия жидким азотом

При данном способе осуществлялось физическое, химическое и механическое воздействие на ткань печени, что позволяло предотвратить истечение крови и желчи из раны органа. Воздействием сверхнизких температур обеспечивали фиксацию «Surgicel Fibrillar» в раневом канале, предотвращая его выпадение.

Для оценки состояния крово- и желчеистечения в ходе эксперимента нами была разработана классификация достижения окончательного гемо- и желчестаза ран печени:

I степень — достижение окончательного гемо- и желчестаза после применения методики без дополнительных методов.

II степень - достижение окончательного гемо- и желчестаза после первичного применения методики с дополнительной компрессией кровоточащей раны (временное прижатие салфеткой).

III степень - достижение окончательного гемо- и желчестаза возможно только с дополнительными методиками остановки крово- и желчеистечения.

Полученные при собственном исследовании данные показали, что при остановке кровотечения с комбинированным использованием тампонады раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации криоаппликатором из пористого никелида титана гемо- и желчестаз достигали сразу. В то время, как при проведении других способов остановки крово- и желчеистечения, то есть при тампонаде раневого канала коллагеновой гемостатической губкой с наложением П-образного шва, при тампонировании раневого канала прядью большого сальника с прошиванием и при тампонировании гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с

прошиванием раны для достижения гемо- и желчестаза иногда требовалось наложение дополнительного шва, так как ранее наложенного было недостаточно (III степень по классификации достижения гемо- и желчестаза), либо происходило увеличение размеров раны за счет прорезывания нити через паренхиму печени, так же была необходимость в компрессии раны салфетками (И степень по классификации достижения гемо- и желчестаза).

При выполнении способов с наложением шва на ткани печени неизбежны были следующие технические моменты: прорезывание нитью паренхимы печени, выпадение гемостатического материала из раневого канала во время прошивания раны. Данные технические трудности отсутствовали в IV группе эксперимента при комбинированном применении тампонады раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации раны без прошивания. Это увеличивает возможность использования данного способа при сквозных ранениях печени.

В послеоперационном периоде рецидив кровотечения отмечался у 14,3%, 42,9%, 4,8% и 4,8% животных, что соответствовало I, II, III и VI группам наблюдения. По признаку повторного кровотечения выявлены достоверные различия (х2=14,7, р=0,003). Сравнительные данные развития повторного кровотечения в эксперименте указывают на надежность способа тампонады раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией.

При выполнении тампонирования раны печени коллагеновой гемостати-ческой губкой, гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», прядью сальника на сосудистой ножке возникали разрывы паренхимы. Разрывы паренхимы печени при тампонировании раны коллагеновой гемостатической губкой встречались в 15 (71,4%) случаях, что достоверно чаще, по сравнению с остальными исследуемыми группа (х2=20,326, р<0,001).

Спаечный процесс в брюшной полости развивался, как тканевая реакция брюшины и сальника на инородные тела, которые были представлены:

- коллагеновой гемостатической губкой и шовным материалом (викрил) в I группе экспериментальных животных;

- шовным материалом (викрил) - во II группе;

- гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и шовным материалом (викрил) - в III группе;

- гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» - в IV группе.

Сравнивая особенности спаечного процесса, развившегося после применения различных способов, на секционном материале более рыхлый характер спаек, которые достаточно редко были отмечены, встречался у животных после тампонады раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и воздействия сверхнизкими температурами. Что значимо отличает такие спайки от спаечного процесса, возникшего при других исследуемых способах, где разрешение его про-

водили острым путем с резекцией сальника. О различных степенях компенсаторно-защитной реакции брюшины говорит разный характер спаечного процесса: на воздействие холодом отмечена более слабая реакция, а на инородные тела (коллагеновую гемостатическую губку, шовный материал - вик-рил) - более сильная. По признаку развития спаечного процесса в послеоперационном периоде, выявлены достоверные различия (%2=11,809, р=0,010).

После лечения сквозных колото-резаных ран печени четырьмя разными способами летальные исходы были отмечены в двух группах. В I группе погибло 4 (19%) собаки, три от повторного кровотечения в 1 сутки экспериментального наблюдения и одна на 3 сутки от желчного перитонита. Во II группе умерло 2 (9,5%) животных, одно в 1 сутки после оперативного лечения от повторного кровотечения, другое - через 3 суток от желчного перитонита. Отсутствие смертельных исходов в III и IV группах при данной выборке животных говорит о положительном прогнозе для жизни экспериментальных животных при использовании для остановки крово- и желчеистечения при сквозных колото-резаных ранах печени «Surgicel Fibrillar» с прошиванием и «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией.

Высок уровень послеоперационных осложнений и исходов операции при тампонаде раны сальником на ножке - 90,6% и уровень летальности при выполнении методики с применением коллагеновой гемостатической губки 19%, чего нельзя отметить в методике достижения гемо- и желчестаза с комбинированным использованием «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур - 14,3% и отсутствие летальных исходов. Значит, высока эффективность и безопасность предлагаемого способа с комбинированным использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур при помощи криоаппликатора из пористого никелида титана.

При сравнительной оценке результатов способа тампонады раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с прошивание раны П-образным швом и тампонады раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией без прошивания раны предпочтителен способ с использованием сверхнизких температур. При этом гемостатическая способность повышается, а осложнения отмечаются реже, чем в сравниваемой группе.

При морфологическом исследовании на 3 сутки эксперимента, у животных всех групп в области раны печени наблюдалось преимущественное пропитывание тканей лейкоцитами и незначительное -макрофагами. Визуализировались тромбированные сосуды микроциркуляторного русла.

На 5 сутки коллагеновая губка была полностью пропитана нейтрофиль-ными лейкоцитами, в некоторых участках начался лизис крови, появились гранулы гемосидерина. В ране тампонированной прядью сальника, началось пропитывание сальника лейкоцитами, в краях раны появились единичные фибробласты. Инфильтрация прошитого в ране «Surgicel Fibrillar» лейкоци-

тами продолжалась, геморрагическое пропитывание краев раны и прилежащей паренхимы уменьшалось. В краях раны после применения «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации появлялись единичные фибробласты, «Surgicel Fibrillar» был обильно пропитан нейтрофильными лейкоцитами, в нем выявлялись гранулы гемосидерина.

На 7 сутки у животных в I группе вокруг губки начинала формироваться грануляционная ткань, рассасывались кровоизлияния вокруг раны, чего нельзя было отметить у экспериментальных животных II группы, у которых очаги кровоизлияний вокруг раны сохранялись. У животных III группы усиливалась инфильтрация «Surgicel Fibrillar» лейкоцитами, начался процесс его ферментативного лизиса, на границе с раной разрасталась грануляционная ткань. В IV-й группе четко прослеживалось уменьшение повреждающего действия криоаппликации, снижением выраженности отека и полнокровия печеночной ткани, усилилась инфильтрация «Surgicel Fibrillar» лейкоцитами, в большом количестве встречались макрофаги.

К 14 суткам наблюдения в I группе коллагеновая гемостатическая губка прорастала соединительной тканью, подвергаясь организации, как инородное тело. Во II группе при тампонаде раны сальником на ножке в паренхиме вокруг раны наблюдались свежие кровоизлияния, геморрагическое пропитывание, отек и полнокровие синусоидов сохранялись. В III и IV группах вокруг гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» начала формироваться рыхлая неоформленная соединительная ткань.

На 21 сутки в коллагеновой гемостатической губке все эритроциты лизи-ровались, клеточная инфильтрация отсутствовала, вокруг губки была выраженная соединительнотканная капсула. Сальник в ране сохранял жизнеспособность, появлялись небольшие по площади очаги лимфоидной инфильтрации. На прошитый в ране «Surgicel Fibrillar» лейкоцитарная реакция отсутствовала. По краю раны вокруг фиксированного шовными нитями гемостатического препарата сформировалась тонкая соединительнотканная капсула. После применения «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации отмечен практически полный лизис гемостатического препарата.

Морфологическая картина к концу исследования, на 30 сутки эксперимента, при использовании коллагеновой гемостатической губки (I группа), характеризовалась завершением отграничения гемостатика. Рана была выполнена плотным соединительнотканным рубцом, образованным зрелой соединительной тканью. Так же источником разрастания соединительной ткани в данной группе явилась соединительнотканная капсула вокруг шовных нитей. Во II группе еще продолжала формироваться соединительнотканная капсула вокруг сальника в ране. В III группе только в этом сроке наблюдения началась выраженная биодеградация «Surgicel Fibrillar», особенно по краям. Препарат распадался на фрагменты, фагоцитировался макрофагами. Вокруг раны сохранялись небольшие кровоизлияния, много сидерофагов, содержащих в цитоплазме гемосидерин. Вокруг фиброзной капсулы восстанавлива-

лось балочное строение печени. Вокруг волокон викрила сформировалась плотная фиброзная капсула. Под воздействием сверхнизких температур на 30 сутки исследования на месте раны, заполненной «Surgicel Fibrillar» (IV группа), сформирован рубец, образованный рыхлой неоформленной соединительной тканью. В самом рубце и на границе с ним встречалось много новообразованных кровеносных сосудов и желчных протоков разного калибра. На границе с раной восстанавливалось балочное строение печени.

В способе с применением гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур происходил более быстрый лизис гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», чем в группе после использования «Surgicel Fibrillar» с прошиванием раны.

В IV группе у экспериментальных животных рана заживала с формированием тонкого соединительнотканного рубца достаточно нежной структуры, воспалительный процесс был выражен менее интенсивно, чем у испытуемых в I, II и III группах. Регенерация ткани печени на границе с рубцом, после применения «Surgicel Fibrillar» и воздействия сверхнизкими температурами, происходила вновь образованными клетками печени, формировались кровеносные сосуды и желчные протоки. А после применения тампонады раны коллагеновой гемостатической губкой с прошиванием, прядью сальника с прошиванием и гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с прошиванием, заживление ран происходило путем замещения поврежденных тканей печени плотной и грубой соединительной тканью, которая способствовала деформации доли печени.

Морфологические данные указывают на положительные результаты применения при сквозных колото-резаных ранах печени гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации со сверхнизкими температурами с использованием криоаппли-катора из пористого никелида титана для достижения окончательного гемо- и желчестаза и формирования рубца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, статистически достоверен низкий уровень достижения окончательного гемо- и желчестаза, который встречался в I группе - в 85,8% и во II группе - в 57,1%, в отличие от III и IV групп, где окончательного гемо- и желчестаза добились в 95,2% случаев (/2=14,7, р=0,003). При применении коллагеновой гемостатической губки, «Surgicel Fibrillar» с прошиванием раны и после тампонады раневого канала сальником на сосудистой ножке формирование рубца печени проходило через выраженный воспалительный процесс. Коллагеновая гемостатическая губка и ткани печени замещались грубой волокнистой соединительной тканью. А в группе после применения гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией происходил лизис

«Surgicel Fibrillar». После применения тампонады раны прядью сальника с прошиванием, происходило формирование соединительнотканной капсулы вокруг сальника в ране и вокруг шовных нитей. При использовании «Surgicel Fibrillar» с прошиванием раны время биодеградации гемостатического препарата увеличивалось, за счет фиксации его с помощью лигатур, нелизиро-ванные участки препарата замещались соединительной тканью, формировался грубый соединительнотканный рубец искажающий долю печени. Применение способа гемо- и желчестаза с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией позволило сохранить ткань печени в большей степени, чем при других рассмотренных способах, и формировать тонкий рубец из рыхлой соединительной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Создана экспериментальная модель сквозной колото-резаной раны печени, технически удобная, для экспериментального исследования. Длина раны 2 см, диастаз её краев 0,3-0,4 см с постоянным истечением крови.

2. Применение коллагеновой гемостатической губки с прошиванием при сквозных ранениях печени эффективно для достижения окончательного гемо- и желчестаза в 18 (85,7%) случаях при высоких цифрах послеоперационных осложнений - 71,5% и летальности 4 (19%) животных. На 30 сутки, на месте раны формируется плотный соединительнотканный рубец, деформирующий паренхиму печени.

Способ достижения окончательного гемо- и желчестаза при сквозных ранениях печени с тампонадой раневого канала сальником на ножке и прошиванием викрилом, малоэффективен, так как повторное кровотечение развивается в 9 (42,9%) случаях, летальность наблюдается у 2 (9,5%) животных. Грубый, деформирующий долю печени рубец формируется из соединительнотканной капсулы вокруг сальника в ране и шовных нитей.

Тампонада раневого канала «Surgicel Fibrillar» и прошивание викрилом П-образным швом при сквозных ранах печени позволяет достичь окончательный гемо- и желчестаз в 20 (95,2%) случаях, но приводит к появлению спаечного процесса в 4 (19%) случаях. Летальных исходов зафиксировано не было. Формирование рубца печени проходит через воспалительный процесс, менее выраженный, чем при традиционных методиках. Укрепление «Surgicel Fibrillar» с помощью шовного материала увеличивает время его биодеградации, что способствует развитию избытка соединительной ткани.

3. Предлагаемый нами комбинированный способ гемо- и желчестаза при сквозных ранениях печени с применением тампонады сквозной раны печени гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в сочетании с криоаппликацией криоген-

ным аппликатором из пористого никелида титана при простой технике операции позволяет достичь окончательный гемо- и желчестаз. Лишь в 2 (9,5%) случаях встречается развитие спаечного процесса, отсутствуют летальные исходы. При формировании рубца печени лишь единичные не рассосавшиеся фрагменты гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» замещаются соединительной тканью.

4. Сравнительная оценка непосредственных результатов, особенностей течения послеоперационного периода, морфологических закономерностей заживления раны четырех различных способов хирургического лечения сквозных ран печени показала, что способ с применением тампонады раны гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией является оптимальным для достижения гемо- и желчестаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Окончательный гемо- и желчестаз при сквозных ранениях печени целесообразно проводить с помощью тампонады «Surgicel Fibrillar» в сочетании с воздействием сверхнизкими температурами.

2. Для удобства тампонады раневого канала необходимо использовать «Surgicel Fibrillar», так как его структура позволяет с легкостью формировать тампоны, шарики, пучки, отделять слои, и обеспечивать быстрый и надежный гемостаз.

3. Для предотвращения миграции «Surgicel Fibrillar» из раневого канала необходимо комбинированное применение тампонирования и воздействия сверхнизкими температурами с использованием криоаппликатора из пористого никелида титана.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волкова, ЮЛ. Хирургическая тактика при травматических повреждениях печени /Ю.Л. Волкова// Материалы конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2008. - С. 188.

2. Волкова, ЮЛ. Лечение сквозных ранений печени (в эксперименте)/ Ю.Л. Волкова, К.К. Мкртычева // Материалы конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2010. - С.269.

3. Лечение сквозных ранений печени в эксперименте /A.B. Махнев, С.А. Стрелин, В.Э. Шнейдер, ЮЛ. Волкова// Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 2. - С. 50-52.

4. Сравнительная характеристика различных способов лечения сквозных ран печени в эксперименте / A.B. Махнев, С.А. Стрелин, В.Э. Шнейдер, Ю.Л. Волкова // Материалы XVII международного конгресса хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». -Уфа, 2010. - С.77.

5. Волкова, Ю.Л. Результаты хирургического лечения травматических повреждений печени /Ю.Л. Волкова// Материалы VII научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов». -Тюмень, 2010.-С. 188-190.

6. Волкова, ЮЛ. Экспериментальное обоснование применения гемоста-тичекой губки из восстановленной оксигенизированной целлюлозы для остановки кровотечения из ран печени /Ю.Л. Волкова, С.А. Стрелин, A.B. Махнев //Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. -С. 171-172.

7. Стрелин, С.А. Новый способ лечения повреждений печени с длинным раневым каналом /С.А. Стрелин, ЮЛ. Стольникова // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. VII межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2013. - Вып. 7. - С. 152 -157.

8. Патоморфология печени при лечении сквозных ранений гемостатиче-ской коллагеновой губкой и «Серджисел Фибрилляр» в эксперименте / ЮЛ. Стольникова, O.A. Молокова, A.B. Махнев, С.А. Стрелин //Медицинская наука и образование Урала. -2013. - №4. - С. 64-66.

9. Морфологические особенности поведения гемостатического препарата «Серджисел Фибрилляр» при лечении сквозных ран печени/ ЮЛ. Стольникова, O.A. Молокова, A.B. Махнев, С.А. Стрелин//Вестник новых медицинских технологий.- 2014.-№ 1,- С. 33-35

10. Сравнительные результаты лечения сквозных колото-резаных ранений печени / ЮЛ. Стольникова, A.B. Махнев, С.А. Стрелин, O.A. Молокова // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. VIII межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2014,- Вып. 8,- С. 58-64

11. Пат.2421159 Российской Федерации, МПК А 61 В 17/00, А 61 F 7/00. Способ остановки кровотечения при травмах печени / Махнев A.B., Стрелин С.А., Шнейдер В.Э., Волкова ЮЛ.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава) (RU). - № 2009123811/14; заявл. 22.06.2009; опубл. 20.06.2011, Бюл. № 17.-8 с.

Стольникова Юлия Леонидовна

КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СКВОЗНЫХ РАН ПЕЧЕНИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.07.2014 г. Формат 60x84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. №741 Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86