Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Инюшин Роман Евгеньевич

Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях

(экспериментально-клиническое исследование)

14 00 22 - травматология и ортопедия Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2008

003164709

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства Росмедтехнологий» Научный руководитель

доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич

Официальные оппоненты д м н Ненашев Дмитрий Владимирович

д м н Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация ГОУ ВТО «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава»

Защита

состоится щ о » с£с€)с/7^2008 в '___ часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ФГУ РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8)

Автореферат разослан/^" февраля 2008

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профес^^У^Уу/^^¿^/И~АКузнецов

Актуальность исследования

По данным литературы, частота диафизарных переломов плечевой кости составляет от 18% до 32% от общего количества переломов плеча и до 14,5% переломов всех длинных костей (Илизаров ГА с соавт, 1982, Лединников ИМ , 1999, Ли А Д, Баширов Р С , 2002) При лечении данных повреждений применяется весь арсенал консервативных и оперативных методов лечения Но рекомендации по выбору метода лечения переломов плеча остаются противоречивыми Ранее предпочтение отдавалось консервативным методам лечения (Корж А А, Сименач Б И, 1986, Попсуйшапка А К с соавт, 1986, Мюллер МЕ с соавт, 1996, Литвашко В А , 1998, 81етти11ег Т е! а1, 1989, Клуазу О сЧ а1, 1992, НаЬегпек Н. а а1, 1992) В настоящее время рекомендуются различные оперативные методы лечения, которые выполняют в многочисленных модификациях с применением различных фиксирующих устройств, они имеют свои показания и противопоказания, положительные и отрицательные стороны (Гольдман Б Л, 1984, Несвитайло ПГ, 1998, Лединников ИМ, 1999, Корнилов Н В , 2005, Николенко В Н , 2006) Однако, несмотря на множество методов лечения, сохраняется высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (Корж А А, с соавт, 1996, Натуветти РР, 2001, Князевич В С , 2005)

Чрескостный остеосинтез, благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства, стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью закрытой репозиции и раннего функционального лечения, с успехом применяется при следующей ортопедо-травматологической патологии

-открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения и переломы

плечевой кости, сочетанная и комбинированная травмы, -переломы с обширным повреждением кости (тип С по классификации АО/АБШ),

-последствия переломов замедленная консолидация, ложные суставы,

деформации, дефекты, укорочения плечевой кости, -повреждения плечевой кости при наличии очагов острой или хронической инфекции

В РНИИТО им Р Р Вредена активно развивается метод комбинированного («спице-стержневого») чрескостного остеосинтеза (КЧО) (Корнилов Н В и др , 2000, Соломин Л Н и др , 2000-2007, Назаров В А , 2006, Андрианов М В, 2007, Мыкало Д А, 2007) Метод подтвержден 26 патентами РФ Дальнейшее совершенствование комбинированного чрескостного остеосинтеза представляет большой теоретический и практический интерес, т к позволит определить пути снижения количества осложнений для улучшения результатов лечения пациентов с переломами и последствиями диафизарных переломов плечевой кости Классификация работы

Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер

Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечения диафизарных переломов плечевой кости и их последствий Задачи исследования

1 В эксперименте на трупах определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов плечевой кости и представить полученные данные в виде электронного атласа

2 Исследовать стабильность и репозиционные качества различных устройств внешней фиксации экспериментальными методами и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизарных переломов плечевой кости (на основе классификации переломов АО/АБШ)

3 Усовершенствовать применение комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных повреждениях плечевой кости монтаж

аппарата и технику выполнения операции, применение модульной трансформации в послеоперационном периоде

4 Апробировать предложенный метод в клинике, сравнить с данными применения других методов внешней фиксации при повреждениях плечевой кости и результатами лечения пациентов контрольной группы

Научная новизна исследования

1) Разработаны способ и устройство для его осуществления для изучения особенностей смещения мягких тканей (кожа-фасция-мышцы) относительно косги (Патент РФ № 2218083),

2) разработано устройство для репозиции и фиксации костных осколков (Патент РФ № 2284784),

3) определены параметры деформации базовых чрескостных элементов при репозиции фрагментов,

4) получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей первого (М1) и третьего (МЗ) порядков, используемых при остеосинтезе плечевой кости,

5) определены компоновки чрескостных аппаратов для остеосинтеза плечевой кости, отвечающие всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза

Положения, выносимые на защиту

1 Разработанный в процессе исследования способ комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости снижает опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, повышает репозиционные возможности аппаратов и жесткость остеосинтеза, позволяет использовать преимущества модульной трансформации аппарата

2 Применение комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных переломах и их последствиях уменьшает сроки лечения, повышает качество жизни больных в период фиксации

Практическая ценность работы

1 Использование атласа «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов на плече позволит исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений

2 Разработанные компоновки аппаратов для внешней фиксации диафизарных повреждений плечевой кости позволяют производить модульную трансформацию, повысить комфортность лечения пациентов, улучшить условия для консолидации фрагментов, максимально совместить период фиксации с восстановлением функции конечности

3 Алгоритм перемонтажа базовых чрескостных элементов при их критической деформации позволит уменьшить опасность перелома чрескостных элементов и вторичных смещений в аппараге

4 Новый способ комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости (Патент РФ № 2270631) повысит эффективность использования внешней фиксации при переломах плечевой кости

Апробация работы

Основные положения работы доложены на следующих конференциях и симпозиумах the 6-th European Trauma Congress (Cheh, 2004), X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2005), the 7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005), всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 март, 2006), УШ съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), the 8-th EFORT Congress (Italy, 2007), the 4-th Meeting of ASAMI International (Japan, 2006), региональной конференции травматологов-ортопедов (В Новгород, 2004), the First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005)

По теме диссертации опубликовано в 18 печатных работ 1 - в журнале, 17 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций, в том числе 8 - в зарубежной печати, подготовлена новая медицинская

техноло1ия «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости»

Разработанный метод комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях внедрен в практическую работу отделений № 2, 4, 16 ФГУ РНИИТО им РР Вредена, ЦН PBX ВСНЦ СО РАМН (г Иркутск), клинику травматологии и ортопедии Амурской государственной медицинской академии (г Благовещенск) Объем и структура работы

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц и 142 рисунка и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства Росмедтехнологий» (протокол № 2 заседания Ученого Совета от 08 02 2005)

Содержание работы

В главе 1 «Сравнительный анализ различных аппаратов внешней фиксации, применяемых при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях», определены перспективные направления развития внешней фиксации на основе анализа преимуществ и недостатков 6 основных типов аппаратов внешней фиксации (Соломин JIH , 2005)

I Монолатеральные аппараты (Lambotte, Hoffmann, AO/ASIF, Wagner)

II Билатеральные аппараты (Гудушаури, Грязнухина, Сиваша, Charnley, Hoftmann, Vidal-Adrey, Roger-Anderson, J Key, Hey-Groves)

III Секторные аппараты (AO-AS1F)

IV Полуциркулярные аппараты (Fischer, Hoffmann-Vidal, Гудушаури, Сиваша, Волкова-Оганесяна)

V Циркулярные аппараты (Илизарова, Калнберза, Демьянова, Ткаченко JIn, Kronner, Monticelli-Spinelli, Ettinger)

VI Комбинированные (гибридные) аппараты (BIOMET Hybrid External Fixator, Sheffield Hybrid External Fixator, Orthofix Hybrid External Fixator, Taylor Spatial Frame, SUV-Frame)

Критериями для сравнения были основные составляющие биомеханики чрескостного остеосинтеза (Барабаш АП и др , 1995, Соломин JIH, 19962005)

1) биомеханика взаимодействия чрескостных элементов с окружающими тканями,

2) биомеханика управления пространственной ориентацией костных фрагментов,

3) биомеханика жесткости остеосинтеза

Анализ позволил отдать обоснованный приоритет комбинированному чрескостному остеосинтезу

В главе 2 изложены материалы и методы проведенных экспериментальных исследований по биомеханике чрескостного остеосинтеза, представлена характеристика клинического материала

Для описания позиций, в которых было исследовано смещение мягких тканей, использован метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧО) (Методические рекомендации МЗ России № 2002/134, http //rnnto org/solomin/download/mudef zip) В соответствии с этим методом плечевая кость разделена на восемь основных уровней, расположенных на равном расстоянии друг от друга Каждый уровень делится на двенадцать позиций, аналогично циферблату часов Центром деления каждого уровня на позиции является длинная ось кости Исходя из этого принципа, позиции проецируются на кожу плеча Позиция «3» на правом и на левом плече располагается по внутренней поверхности сегмента, а «12» - спереди

Изучено послойное смещение кожи, фасций, мышц при помощи специального устройства (Патент РФ № 2218083) при движениях в плечевом и локтевом суставах (рис 1) В результате определены «рекомендуемые позиции» (РП) для проведения чрескостных элементов, которые отличает наименьшие смещение мягких тканей и отсутствие в их проекциях магистральных сосудов и нервов

Рис. 1. Исследование смещения кожи при сгибании в локтевом суставе до 90° уровне VI: а - нулевое положение; б сгибание.

/Для определения оптимальных компоновок аппаратов внешней фиксации выполнено экспериментальное исследование жесткости моделей чрескостного остеосинтеза по оригинальной методике (Патент РФ № 2246139, новая медицинская технология № ФС-2005/02 от 24.06.05).

Клинический раздел основан на анализе результатов лечения 40 пациентов основной группы и 35 пациентов контрольной группы с диафизарными переломами (23 пациента - основная, 15 пациентов -контрольная группы) плечевой кости и их последствиями (17 пациентов -основная, 20 пациентов - контрольная группы). Методиками для сравнения были: тест SF-36 (оценка качества жизни), тест DASH (оценка функции верхней конечности), Любошицу-Матгису-Шварцбергу (1980) в модификации В.И. Шевцова с соавторами (1995).

В главе 3 «Биомеханическое обоснование КЧО диафизарных повреждений плечевой кости» приведены результаты эксперимента по определению смещения мягких тканей.

Анализ данных, полученных в результате эксперимента по определению смещения мягких тканей плеча при движениях в плечевом и локтевом суставах, позволил выявить ряд закономерностей. Можно условно считать, что мягкие ткани на уровне проксимальной трети сегмента (от уровня 0 до уровня III) «относительно неподвижны» при движениях в локтевом суставе. И наоборот - величиной смещения мягких тканей относительно кости при движениях в плечевом суставе можно пренебречь от уровня VI до уровня

VIII Уровни IV и V являются «пограничными» и при определении «рекомендуемых позиций» оценивалась вся совокупность смещения мягких тканей

Особое внимание при определении «рекомендуемых позиций» было уделено возможности сохранения ротации в плечевом суставе Эксперимент показал, что величины смещения мягких тканей на уровне I при ротации больше, чем при других движениях в позициях с 5 по 11 Величины смещения мягких тканей при ротации на уровне II больше, чем при других движениях в позициях с 2 по 9 Начиная с уровня 1П, величины смещения тканей при ротации плеча имеют отчетливую тенденцию к уменьшению, и разница средних величин смещения мягких тканей при ротации и остальных движениях в плечевом суставе не превышает 20 мм Таким образом, при введении чрескостных элементов в позициях с 5 по 11 на уровне I и в позициях с 10 по 1 на уровне П сохранение ротации в плечевом составе возможно лишь с амплитудой 60-90° Начиная с уровня 3, введение чрескостных элементов не вызывает преобладающего блокирования ротации

Для того чтобы, представить данные по оптимальному введению чрескостных элементов более наглядно, были сделаны схемы поперечных срезов плеча на восьми уровнях, на которых обозначены рекомендуемые позиции для проведения чрескостных элементов, позиции доступности и позиции запрета (рис 2 а)

Позиции запрета: 2, 3. 9, 10, 12 VI,4; VI,7; VI,8

Позиции доступности: 1,4,5, 6, 7,8,11

Рекомендуемые позиции: 4, 7 .8____

_____а_____

Рис. 2. Схема позиций (а) и рекомендуемых для выбора чрескостных элементов (б) для уровня VI.

А в СБ

лЪгмМ!»!. пи!м1» огвЙ1а)1! п.тч*;:«")-

л.(о!1л[ега1л я,ргоГш)1а сЩзне»! П.ШР01Й нич: н'пчгу, ЬмсЫ!

у.ЬбкДиш ШЦСГЮГ «.стадаяи апкЬгиеШ кюИаЦз

Проведение чрескостных элементов в проекции «рекомендуемых позиций» призвано снизить не только опасность возникновения трансфиксационных контрактур сустава, но и инфекционных осложнений, за счет уменьшения травматизации мягких тканей при движениях в смежных суставах. Электронная версия атласа позиций для проведения чрескостных элементов размещена на сайте http://rniito.org/solomin/download/atlas-rus.zip.

При последующей работе все компоновки аппаратов для КЧО были разработаны только с учетом «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов.

В соответствии с обозначенными выше разделами биомеханики чрескостного остеосинтеза следующим этапом работы было исследование и совершенствование репозиционных возможностей вновь разработанных компоновок для КЧО для остеосинтеза повреждений плечевой кости.

Особое внимание было уделено тому факту, что при репозиции происходит деформация базовых чрескостных элементов. Особенно это значимо при КЧО, когда в качестве базовых элементов применяют стержни-шурупы. Их деформация будет «противодействовать» репозиционному

усилию, вследствие чего возрастает опасность вторичного смещения фрагментов, перелома стержня. Для определения величины смещения, при которой целесообразно использовать данный прием репозиции, было проведено компьютерное моделирование деформации чрескостиых элементов при перемещении фрагментов (рис. 3).

Рис. 3. Математическая модель деформации чрескостных элементов.

Выяснено, что допустимая величина перемещения костного фрагмента, т.е. без переустановки базовых чрескостиых элементов, не должна превышать 2 мм при длине фрагмента 180 мм. В тех случаях, когда остаточное смещение перед репозицией превышает указанные величины в процессе репозиции необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы. Нами разработан алгоритм перемонтажа аппарата не приводящий к вторичному смещению фрагментов (рис. 4):

1. монтаж базового аппарата (рис. 4.а)

2. репозиция при помощи спиц или стержней-шурупов (рис. 4.6)

3. введение стабилизационных стержней-шурупов (спиц) (рис.4.г)

4. переустановка базовых стержней-шурупов (рис. 4.д).

Рис. 4. Принципиальная схема перемонтажа аппарата при недопустимой деформации базовых чрескостных элементов.

При репозиции по Илизарову костных осколков, когда они находятся по внутренней поверхности плеча, нами разработано специальное устройство (Патент РФ № 2233640) (рис. 5).

Показатели жесткости фиксации фрагментов, обеспечиваемые аппаратами традиционной компоновки, рекомендуемыми РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова для остеосинтеза переломов плечевой кости, были сравнены с показателями жесткости, обеспечиваемыми комбинированными чрескостными аппаратами. Так, как условия клинической реализации комбинированного чрескостного остеосинтеза включают в себя принципы выполнения модульной трансформации аппарата, т.е. демонтажа части внешних опор и чрескостных элементов, то было выполнено сравнение показателей жесткости «полной» и «минимизированной» (после модульной трансформации) аппаратов внешней фиксации.

я ¡И Ш ¡мЩ 3 к У

1,11.120; 11,8.90 — IV. 10-4; VI, 8,70 - УИ.З-9 •л 160 140 2/3 140 1,11.120; 11,8,90 - IV. 10-4; У1.8.70 а ¡60 140

а б

1

Рис. 6. Схемы «базовых» компоновок для остеосинтеза проксимальной трети плечевой кости (1,а; 2,а; За) и после модульной трансформации (1,6; 2,6; 36).

Комбинированный чрескостный остеосинтез при ротационной нагрузке превышает жесткость остеосинтеза но Илизарову в 1,3-1,9 раза. Гибридные компоновки при нагрузке в сагиттальной плоскости превышают жесткость спицевых компоновок в 4,4 - 6 раз. При нагрузке во фронтальной плоскости комбинированные компоновки превышают по жесткости аппарат Илизарова в 1,1-1,3 раза. При осевой нагрузке гибридные компоновки жестче спицевых в 2-4,3 раза.

Исследование минимизированных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости аппарата в зависимости от удаления

чрескостных элементов и демонтажа внешних опор в процессе модульной трансформации в среднем на 30-52% (от 1,5% до 52%).

кости (1,а и 2,а) и после модульной трансформации (1,6 и 2,6).

Результаты исследования различных компоновок для чрескостного остеосинтеза переломов средней трети плечевой кости позволили заключить, что гибридные компоновки при ротационной нагрузке превышает жесткость остеосинтеза по Илизарову в 1,2-1,3 раза.

Жесткость комбинированных компоновок при нагрузке в сагиттальной плоскости равна или незначительно превышает жесткость спицевых. При осевой нагрузке комбинированный чрескостный остеосинтез жестче остеосинтеза по Илизарову в 1,2-1,9 раза.

Исследование минимизированных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости аппарата в зависимости от удаления чрескостных элементов и демонтажа внешних опор в процессе модульной трансформации на 7-57%.

11.5-11- IV. 11:120; У1.8.70- УП.3-9: УШ.4Л20: 2/3 150 140 2/3 140

П.5-11 -Ш.9.120. У.30-4 - УП.3-9; УП1А120: УШ.8,)20 1/2 160 140 2/3 140

УШ.8.120

140

Рис. 8. Схемы «базовых» компоновок для остеосинтеза дистальной трети плечевой кости (1,а и 2,а) и после модульной трансформации (1,6 и 2,6).

Результаты исследования различных компоновок для чрескостного остеосинтеза переломов дистальной трети плечевой кости позволили сделать вывод о том, что гибридные компоновки при ротационной нагрузке превышают жесткость спицевых в 1,3-1,9 раза. Гибридные компоновки при нагрузке в сагиттальной плоскости превышает жесткость аппарата Илизарова в 3,5-5,7 раз. При нагрузке во фронтальной плоскости комбинированные

компоновки превышают по жесткости спицевые в 1,02-1,9 раза При осевой нагрузке комбинированный чрескостный остеосинтез жестче остеосинтеза по Илизарову в 3,4-3,9 раза

Исследование минимизированных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости аппарата в зависимости от удаления чрескостных элементов и демонтажа внешних опор в процессе модульной трансформации в среднем на 20-52%

Таким образом, исследование показало, что разработанные компоновки аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости превосходят от 1,1 до 6 раз (в зависимости от вида смещающей нагрузки) показатели жесткости фиксации фрагментов, обеспечиваемые аппаратами классических компоновок при всех локализациях повреждения

Глава 4 «Результаты лечения больных с переломами и последствиями переломов плечевой кости методом комбинированного чрескостного остеосинтеза»

При диафизарных переломах комбинированный чрескостный остеосинтез был применен при повреждениях 12-А1, 12-А2, 12-АЗ, 12-В1, 12-В2, 12-ВЗ, 12-С (по классификации АО/АЗП3) Средний срок фиксации при закрытых переломах составил 81,3±5,5 дня После демонтажа аппарата для полного восстановления функции плечевого и локтевого суставов требовалось 5-14 дней Средний срок лечения при переломах плечевой кости составил 90,8±7,1 дня Динамика восстановления функции плечевого и локтевого суставов приведена в таблице 1

Таблица 1

Динамика функции плечевого и локтевого суставов

подгруппа пациентов/ Сустав Амплитуда движений

До операции 1 сутки после операции Через один мес после операции Перед снятием аппарата Через две недели после снятия аппарата

переломы Плечевой (отведение) 90/0/10 30/0/0 45-50/0/5-10 70-90/0/10 90/0/10

Плечевой (сгибание) 65/0/35 15-25/0/510 30-50/0/10-20 40-60/0/2030 65/0/35

Плечевой (ротация) 40-60/0/90 0/30/90 -0/0/90 0/30/9010-50/0/90 0/0/90 -40-60/0/90 40-60/0/90

локтевой 140/0/0-10 8090/10/0 100-110/0/0 120-140/0/0 140/0/0-10

последствия переломов Плечевой (отведение) 20-50/10/0 1530/10/0 35-50/0/0 50-85/0/0 70-90/0/0-10

Плечевой (сгибание) 20-40/0/5-10 10-25/0/510 20-45/0/10-25 45-60/0/1530 45-65/0/20-35

Плечевой (ротация) 10-40/0/80-90 0/30/90 -0/0/90 0/30/90 -10-40/0/90 0/0/90 -20-60/0/90 30-60/0/90

локтевой 90-100/1025/0 80-90/1025/0 90-100/10-15/0 90-140/100/0 140/0-5/0-10

Согласно наших данных МТ при переломах выполнялась на 13-34 сутки (в среднем 28,8±5,2) - в зависимости от локализации перелома, динамики образования костного регенерата, клинических показателей заживления костной раны (болевой синдром, величина отека мягких тканей, амплитуда движения в суставах)

За 7-10 суток до предполагаемого срока демонтажа аппарата проводили клиническую пробу на сращение костных фрагментов При отсутствии патологической подвижности на стыке фрагментов, соединительные стержни возвращали на свое место, а аппарат дополнительно «динамизировали», отведя гайки соединительных стержней от опоры на 1-2 мм

Пациентам с ложными суставами и дефект-псевдоартрозами плечевой кости, помимо выполнения комбинированного чрескостного остеосинтеза по показаниям выполнялись следующие виды оперативных вмешательств и манипуляций

• Открытая адаптация костных фрагментов - 17 пациентов

• Удаление металлоконструкций - 2 пациента

• Костная аутопластика свободным трансплантатом - 1 пациент

• Костная аутопластика васкуляризированым трансплантатом - 8

пациентов

• Удлинение по Илизарову - 1 пациент

Амплитуда движений в смежных суставах зависела от степени предоперационной контрактуры, которая была отмечена у большинства больных Однако у всех пациентов на протяжении периода фиксации амплитуда движений в смежных суставах была увеличена на величину 30-50° по сравнению с предоперационной

Общие принципы выполнения модульной трансформации при чрескостном остеосинтезе последствии переломов плечевой кости были те же, что и при переломах, но выполняли ее на 1-1,5 месяца позже в связи тем, что при данной патологии регенеративные способности костной ткани меньше, чем при острой травме

Применение модульной трансформации подтвердило, что использованные компоновки обладают достаточной жесткостью фиксации фрагментов, позволяют реально совместить периоды фиксации и реабилитации, снижают опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений Все пациенты с большим удовлетворением воспринимали уменьшение громоздкости конструкции

Средние сроки фиксации при последствиях переломов плечевой кости составили 157,4±7,8 суток На полное восстановление движений в смежных суставах необходимо было 3-10 недель (табл 1) Средние сроки лечения у этой группы больных составили 168,2±7,7 дня

По данным литературы (Вадбольский Л В 1990, Попова JIA 1994, Девятов А А 1990, Илизаров ГА, Швед В И 1982, Корж А А 1987, Кагарманов ФС 1989, Сысенко ЮМ 2000) сроки фиксации в АВФ при переломах плечевой кости колеблются от 21 дня до 160 дней, большинство авторов приводит средний срок фиксации от 54 до 58 дней Общие сроки лечения у разных авторов колеблются от 89 до 150 дней Процент

осложнений указывается немногими авторами и составляет от 8% до 27% воспалений, 3-12% контрактур и 2-8% рефрактур Сроки восстановления функции смежных суставов не были указаны ни одним автором

Сроки фиксации в аппарате при переломах плечевой кости у наших пациентов несколько больше сроков, приведенными другими авторами, а сроки нетрудоспособности снижены на 59-4 дня Процент воспалительных осложнений ниже на 5,5-24,5 % чем у других авторов В случаях свежих переломов плечевой кости полная (дооперационная) амплитуда движений плечевого и локтевого суставов восстанавливалась через 5-14 дней Динамика восстановления функции плечевого и локтевого суставов приведена в таблице 1

Сроки фиксации в АВФ при лечении последствий переломов плечевой кости у разных авторов (Богов А А, 1999, Афаунов АА, 1996, Kocaoglu М, 2004) колеблются от 3 до 10 месяцев Сроки восстановления функции смежных суставов и процент осложнений авторами не указывается Сроки фиксации в АВФ у наших пациентов сопоставимы с данными, приводимыми в литературе

При анализе результатов с использованием теста SF-36 подтверждено, что период фиксации у пациентов, оперированных по методике КЧО, переносится легче, чем пациентами контрольной группы Через полгода после демонтажа АВФ качество жизни у пациентов основной и контрольной групп достоверных различий не имеет

Опрос по тесту DASH показал, что в период фиксации у пациентов, оперированных по методике КЧО, физические возможности в 1,9 раза превосходят аналогичные показатели в контрольной группе Через полгода после демонтажа АВФ физические возможности пациентов примерно равные Никто из пациентов не испытывал серьезных ограничений связанных с перенесенной травмой

При исследовании по системе Любошица-Матисса-Шварцберга в модификации В И Шевцова (1995) оказалось, что у 96,2% пациентов индекс определялся в диапазоне 3,5-4 (в среднем - 3,72), что соответствует

хорошему результату лечения У 3,8% пациентов результат был признан удовлетворительным (индекс 3,2) В контрольной группе у 92,2% результат лечения определялся как хороший (в среднем 3,54) У 7,8% пациентов индекс составил 3,15, что соответствует удовлетворительному результату

Аналогичный алгоритм оценки результатов лечения использован у пациентов П подгруппы Опрос по тесту SF-36 показал, что качество жизни в процессе лечения у пациентов, оперированных согласно методике КЧО, значительно выше, чем у пациентов контрольной группы по всем показателям Через полгода после демонтажа АВФ разница в показателях качества жизни уменьшается, но отставание у пациентов контрольной группы сохраняется. Исключение составляет ролевое эмоциональное функционирование, которое восстановлено полностью у всех пациентов

Опрос по тесту DASH показал, что физические возможности в период фиксации у пациентов основной группы в 1,5 раза превосходят возможности пациентов контрольной группы Через полгода после демонтажа АВФ физические возможности пациентов примерно равные и несколько уступают показателям здорового человека Однако никто из пациентов не испытывал серьезных ограничений связанных с перенесенной травмой

При оценке отдаленных результатов по системе Любошица-Матисса-Шварцберга в модификации В И Шевцова (1995) выяснено, что у 93,7% пациентов индекс определялся в диапазоне 3,5-4 (в среднем 3,64), что соответствует хорошему результату лечения У 6,3% пациентов результат был признан удовлетворительным (индекс 3,12) В контрольной группе у 80,5% результат лечения определялся как хороший (в среднем 3,53) У 19,5% пациентов индекс составил 3,1, что соответствует удовлетворительному результату

Исходя из полученных результатов, можно утверждать, что комбинированный чрескостный остеосинтез является эффективным методом лечения диафизарных переломов плечевой кости и их последствий Срок лечения в сравнении с контрольной группой оказался в среднем меньше на

40 суток у пациентов с переломами и 29 суток у пациентов с последствиями переломов плечевой кости.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент С-ев А. С., 44 лет, поступил на лечение в отделение №2 с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой плечевой кости со смещением фрагментов (рис. 12.а).

09.06.2006 под эндотрахеальным наркозом больному была выполнена операция: комбинированный чрескостный остеосинтез левого плеча аппаратом внешней фиксации следующей компоновки (рис. 12.6):

12 3 4

Ш. 11.120; 1У.8.90: У1.8.120; УН.9.70

1/2 130 1/2 130

Репозиция перелома достигнута на операционном столе. Активизирован пациент на 2 день после операщш. Выписан в удовлетворительном состоянии 16.06.06, на 7 день после операции. Движения в локтевом суставе составили 140/10/0, отведение в плечевом суставе 45/0/5, сгибание в плечевом суставе 20/0/10 (рис. 12.в).

24.09.06, на 77 сутки после операции, при наличии выраженных признаков образования костной мозоли аппарат был динамизирован. Движения в локтевом суставе 140/0/0. отведение в плечевом суставе 50/0/10, сгибание в плечевом суставе 60/0/35 (рис. 12.г).

31.09.06, при сроках фиксации в аппарате 84 дня, аппарат был демонтирован. После демонтажа аппарата движения в локтевом и плечевом суставах восстановились до

Рис. 139. Внешний вид и рентгенограммы больного С-ва в процессе и после лечения: а -до лечения; б, в. г - в процессе лечения; д, е - после лечения.

Выводы

1. Выявленные при помощи оригинального устройства (Патент РФ № 2218083) особенности послойного (кожа-фасция-мышцы) смещения мягких тканей плеча при движениях в плечевом и локтевом суставах позволили определить «рекомендуемые позиции» (РП) для проведения чрескостных элементов, которые составляют 31% от общего числа позиций на плече. На каждом уровне имеется 3-4 РП, использование которых позволит уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.

2. Новые способы и устройства (репозиция при помощи стержня-шурупа: патент РФ № 2303416 от 27.07.07; репозиция канюлированным стержнем: Патент РФ № 2284784, двухплоскостная репозиция при помощи усовершенствованного «кубика Барабаша») расширяют возможности и повышают эффективность репозиции при чрескостном остеосинтезе плечевой кости.

3. Выполненные в соответствии с новой медицинской технологией № ФС-2005/02 стендовые исследования показали, что жесткость разработанных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений плечевой кости в среднем превышает показатели,

обеспечиваемые аппаратом Г А Илизарова в 3,5-6 раз для нагрузки в сагиттальной плоскости, в 1,1-1,9 раза во фронтальной плоскости, в от 1,3-1,9 раза для ротационной нагрузки, и в 1,2-4,3 раза для осевой нагрузки Исследование минимизированных на этапах выполнения модульной трансформации компоновок аппаратов позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости остеосинтеза на 1,5-57%

4 Методом компьютерного моделирования деформации чрескостных элементов при перемещении фрагментов установлено, что допустимая величина перемещения костного фрагмента, т е без необходимости переустановки базовых чрескостных элементов, не должна превышать 2 мм при длине фрагмента 180 мм

5 Признанные в настоящее время оптимальными для КЧО плеча компоновки аппаратов отличаются низкой вероятностью возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, высокой жесткостью фиксации костных фрагментов, возможностью уменьшения на протяжении периода фиксации габаритов аппарата, что повышает качество лечения и комфортность лечения пациентов

6 Комбинированный чрескостный остеосинтез обеспечивает высокие результаты лечения пациентов с переломами и последствиями переломов плечевой кости получено 96,2% отличных и хороших результатов по шкале Любошица-Матисса-Шварцберга у пациентов I группы и 93,7% у пациентов II группы, при оценке по тестам SF-36 и DASH через 0,5 года после демонтажа АВФ все пациенты с переломами плечевой кости полностью восстановили физическую независимость, отметили полную социальную адаптацию; через 0,5 года после демонтажа АВФ у пациентов с последствиями переломов плечевой кости отмечалось несущественное отставание в показателях физической независимости и социальной адаптации

Практические рекомендации

1 В тех случаях, когда «рекомендуемые позиции» (РП) располагаются на уровне контралатерально (например 3 и 9, 2 и 8, 1 и 7) целесообразно использование спиц В случае, если на выбранном для проведения чрескостных элементов уровне отсутствуют позиции, расположенные контралатерально, возможно проведение только консольных чрескостных элементов стержней-шурупов, консольных спиц Электронная версия атласа по проведению чрескостных элементов размещена на сайте http //rniito org/solomin/download/mudef zip

2 При введении чрескостных элементов в позициях с 5 по 11 на уровне I и в позициях с 10 по 1 на уровне II сохранение ротации в плечевом составе возможно лишь с амплитудой 60-90° Начиная с уровня 3, введение чрескостных элементов не вызывает преобладающего блокирования ротации

3 В рекомендуемых позициях П,8, 11,9,11,10, П1,9,111,10, Ш,11, V,4, V,5, V,6 перед проведением чрескостных элементов для сохранения максимально возможной амплитуды необходимо выполнять подкожную фасциотомию в проксимальном направлении на величину 10-15 мм Манипуляция выполняется из прокола кожи, предназначенного для чрескостного элемента, при помощи ножниц с изогнутыми браншами

4 При необходимости перемещения костного фрагмента в двух плоскостях целесообразно применение «кубика АП Барабаша» или его усовершенствованной версии (рис 3 2 3, стр 160)

5 Выполняя репозицию при помощи спиц (стержней-шурупов), важно не допустить появления критической деформации в базовых чрескостных элементах Следует учитывать, что допустимая величина перемещения костного фрагмента, т е без необходимости переустановки базовых чрескостных элементов, не должна превышать 2 мм при длине фрагмента 180 мм (таб 3.2, стр 164) В тех случаях, когда остаточное смещение перед репозицией превышает указанную величину, необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы по разработанному

алгоритму, который позволяет избежать вторичного смещения костных фрагментов (рис 3 2 7, стр 166)

6 При репозиции крупных костных осколков, находящихся по внутренней поверхности плеча, их репозицию и фиксацию рекомендуется производить с помощью специального устройства (Патент РФ № 2233640) (рис 3 2 14, стр 169), работающего по принципу двуплечего рычага Если при этом данное устройство введено не в «рекомендуемой позиции», а в позиции доступности, его, для профилактики развития трансфиксационной контрактуры, рекомендуется удалить через 2-3 недели после операции, когда не будет угрозы вторичного смещения осколка

7 Когда развитие мировой науки позволит создать доступное, промышленно выпускаемое устройство для определения степени подвижности костных фрагментов m vivo, это обеспечит более высокую степень объективизации критериев для проведения модульной трансформации В ожидании этого события следует использовать упомянутые в работе (стр 230-234) клинико-рентгенологические показатели, главными из которых являются подвижность между фрагментами не более 15-20°, безболезненная осевая нагрузка на конечность и положительная рентгенологическая динамика заживления костной раны

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Соломин JIН, Долгополов В В , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е, Ячный О В Комбинированный остеосинтез определение, перспективы развития в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Р Р Вредена // Современные проблемы травматологии и ортопедии М-лы конф , посвященной 50-летию травм-орт службы Новгородской области - В Новгород, 2004 - С 45-46

2 Соломин JI Н, Инюшин Р Е, Кулеш П Н Результаты биомеханического тестирования аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей плеча и

предплечья // М-лы конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2005 - С Al

3 Соломин JIН, Инюшин Р Е , Кулеш П Н Оптимизация аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плеча и предплечья // Совр м-ды леч-ия б-х с травмами и их осложнениями -Курган, 2006 - С 171-173

4 Лушников С П, Соломин JIН, Родоманова JIА , Инюшин РЕ К оптимизации технологии лечения дефект- диасл азов костей плеча и предплечья // Совр м-ды леч-ия б-х с травмами и их осложнениями -Курган, 2006

5 Соломин JI Н, Инюшин Р Е Профилактика трансфиксационных контрактур при чрескостном остеосинтезе плечевой кости // М-лы конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2005

6 Соломин JI Н , Инюшин Р Е , Кулеш П.Н , Андрианов М В , Мыкало Д А Атлас по проведению чрескостных элементов каким ему быть"? // М-лы Конгресса «Человек и его здоровье» - СПб , 2005 - С 99-100

7 Соломин JI Н , Долгополов В В , Щепкина Е А , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н , Инюшин Р Е , Мыкало Д А , Виленский В А , Ячный О А Функциональная научно - клиническая группа чрескостного остеосинтеза первые 5 лет работы // Травматология и ортопедия России — 2006 - № 2 - С 272-273

8 Соломин Л Н , Инюшин Р Е , Кулеш П Н , Андрианов М В , Мыкало ДА Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза как основа Атласа по проведению чрескостных элементов // Тез докл Всерос науч -практ конф «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». - Курган, 2006 - С 369-371

9 Соломин Л Н, Долгополов В В , Разоренов В Л, Лаврентьев А В , Закутнев Ю С , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е Развитие комбинированного чрескостного остеосинтеза в в РосНИИТО им

РР Вредена // Общество травматологов-ортопедов СПб и Ленобласти № 1168-14 04 04

10 Соломин Л Н , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е Роль и место чрескостного остеосинтеза в современной восстановительной травматологии и ортопедии // Региональная конференция травматологов-ортопедов - В Новгород, 2004

11 Solomin L N , Inyushm R Е Defining «Recommended Positions» (RP) of S-screws and K-wires Insertion Using External Fixation of Shoulder // 8th EFORT Congress -2006

12 Solomin LN, Kulesh PN, Inyushin RE Development of devices for upper limb combined (hybrid) external fixation // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 - P 376

13 Solomin L , Nazarov V, Andrianov M , Kulesh P , Inyushin R Combined external fixation of long bones (CEF), as the improvement of hybrid external fixation // European Journal of Trauma - 6th European Trauma Congress -Prague, 16-19 2004 -№1 - Vol 30 -2004 -P 102

14 Solomin L , Nazarov V , Andrianov M, Kulesh P , Injushin R, Mikalo D Biomechanical bases of Module Transformation of devices for external fixation // 7th EFFORT Congress - Lisbon, 2005/- Free Session Poster CD- ROMs - P 3 -574

15 Solomin L N, Inyushin R.E , Kulesh P N , Andrianov M V , Mykalo D A Atlas for transosseus elements insertion what should be like9 // Advanced in Traumatology and Reconstructive Ortopaedics The First Israel-Russian Conference - Israel, Haifa, 2005 - P 55

16 Solomin L N , Inyushm R E , Kulesh P N , Andrianov M V , Mykalo D A New atlas for pin and wire insertion on the basis method of unified designation of external fixation // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 -P -188

17 Solomin L , Nazarov V , Andrianov M , Kulesh P , Inyushin R, Mykalo D The Module Transformation of external fixation devices // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 -P -237

Изобретения

1 Патент на изобретение «Способ определения смещения мягких тканей относительно кости при ротации сегмента и устройство для его осуществления» № 2299678 от 27 05 2007

2 Патент на изобретение «Устройство для репозиции и фиксации костных осколков» № 2284784 от 10 10 2006

3 Патент на изобретение «Способ определения смещения мягких тканей относительно кости и устройство для его осуществления» № 2218083 от 10 12 2003

4 Патент на изобретение «Способ комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости» № 2270631 от 27 02 2006

Подписано в печать 13 02 2008 Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ № 119 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

Актуальность темы

По данным литературы, частота диафизарных переломов плечевой кости составляет от 18% до 32% от общего количества переломов плеча и до 14,5% переломов всех длинных костей (Илизаров Г.А. с соавт., 1982; Лединников И.М., 1999; Ли А.Д., Баширов P.C., 2002). При лечении данных повреждений применяется весь арсенал консервативных и оперативных методов лечения. Но рекомендации по выбору метода лечения переломов плеча остаются противоречивыми. Ранее предпочтение отдавалось консервативным методам лечения (Корж A.A., Сименач Б.И., 1986; Попсуйшапка А.К. с соавт., 1986; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Литвашко В.А., 1998, Steinmuller Т. et al., 1989; Kwasy О. et al., 1992; Habernek H. et al., 1992). В настоящее время отдается предпочтение различным оперативным методам лечения. Они выполняется в многочисленных модификациях с применением различных фиксирующих устройств, имеют свои показания и противопоказания, положительные и отрицательные стороны (Гольдман Б.Л., 1984; Несвитайло П.Г., 1998; Лединников И.М., 1999; Корнилов Н.В., 2005; Николенко В.Н., 2006). Однако, несмотря на множество методов лечения, сохраняется высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (Корж A.A., с соавт., 1996; Натуветти P.P., 2001; Князевич B.C., 2005).

Чрескостный остеосинтез, благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства, стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью закрытой репозиции и раннего функционального лечения, с успехом применяется при следующей ортопедо-травматологической патологии:

- открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения и переломы плечевой кости; сочетанная и комбинированная травмы;

- переломы с обширным повреждением кости (тип С по классификации AO/ASIF);

- последствия переломов: замедленная консолидация, ложные суставы, деформации, дефекты, укорочения плечевой кости; повреждения плечевой кости при наличии очагов острой или хронической инфекции.

Таким образом, сфера эффективного, а иногда и безальтернативного применения внешней фиксации достаточно широка.

В настоящее время известно более 1000 различных аппаратов внешней фиксации. Многообразие их форм, показаний к применению создают определенные трудности для ориентации в данной области.

Упрощенная классификация подразделяет устройства для внеочагового остеосинтеза на спицевые, стержневые и комбинированные (спице-стержневые) конструкции.

Спицевые аппараты трудоемки в применении, имеют значительные габариты, а, следовательно, менее комфортны для пациентов, их применение дает значительный процент осложнений, прежде всего инфекционных и ограничение функции суставов (Корж А.А. с соавт., 1988; Бейдик О.В., 1997; Фадеев Д.И., 2002, Ра1еу Б., 1990; Новпу а а1, 2004).

Стержневые аппараты отличаются меньшими габаритами, проще при монтаже. Однако они обеспечивают неравномерную фиксацию отломков в различных плоскостях, обладают более низкими репозиционными возможностями, использование их ограниченно в случае остеопороза (Корж А.А. с соавт., 1987; Миронов С.П., 2001, Бейдик О.В. с соавт., 2004).

Спице-стержневая техника внешней фиксации позволяет взять положительные качества спицевых и стержневых аппаратов, нивелируя при этом их недостатки (Корнилов Н.В., с соавт., 1989; Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1995; Соломин Л.Н., 1996; Загородний Н.В. с соавт., 2000; Бейдик О.В. с соавт., 2002; Са1а§ш М.А. & а1., 2000; Бе ВаБ1аш в. а1., 2000; Ра1еу Б., 2001; Репш§ Б, 2004; Kocaoglu М. & а1., 2004; БаЫс К.Н. & а1., 2004; А1-Баууаё М., 2004).

В РНИИТО им. P.P. Вредена активно развивается метод комбинированного чрескостного остеосинтеза (Корнилов Н.В. с соавт., 2000; Соломин JI.H. с соавт., 2001, 2004, 2005; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). Метод подтвержден 23 патентами РФ. Его отличительными особенностями являются:

- использование «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза»;

- возможность применения по показаниям различных типов внешних опор (замкнутых и незамкнутых) и чрескостных элементов (транссегментарных и консольных);

- использование «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов;

- использование минимума внешних опор и чрескостных элементов, при сохранении качества репозиции и фиксации костных фрагментов не хуже, чем остеосинтез по Г.А. Илизарову, применимый в данной ситуации;

- возможность применения модульной трансформации чрескостного аппарата.

Однако с момента последних целенаправленных исследований в области чрескостного остеосинтеза плечевой кости прошло более 11 лет (Соломин Л.Н., 1996), и метод требует дальнейшего совершенствования.

Решение этой проблемы позволит определить пути снижения количества осложнений для улучшения результатов лечения пациентов с переломами и последствиями диафизарных переломов плечевой кости.

Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечения диафизарных переломов плечевой кости и их последствий.

Для достижения.цели были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте на трупах определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов плечевой кости и представить полученные данные в виде электронного атласа.

2. Исследовать стабильность и репозиционные качества различных устройств внешней фиксации экспериментальными методами и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизарных переломов плечевой кости (на основе классификации переломов АО/АБП7).

3. Усовершенствовать применение комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных повреждениях плечевой кости: монтаж аппарата и технику выполнения операции, применение модульной трансформации в послеоперационном периоде.

4. Апробировать предложенный метод в клинике, сравнить с данными применения других методов внешней фиксации при повреждениях плечевой кости и результатами лечения пациентов контрольной группы.

Научная новизна работы

1) Разработаны способ и устройство для его осуществления для изучения особенностей смещения мягких тканей (кожа-фасция-мышцы) относительно кости (Патент РФ № 2218083);

2) разработано устройство для репозиции и фиксации костных осколков (Патент РФ № 2284784);

3) определены параметры деформации базовых чрескостных элементов, при репозиции фрагментов;

4) получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей первого (М1) и третьего (МЗ) порядков, используемых при остеосинтезе плечевой кости;

5) определены компоновки чрескостных аппаратов для остеосинтеза плечевой кости, отвечающие всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза.

Практическая ценность работы

1. Использование атласа «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов на плече позволит исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.

2. Разработанные компоновки аппаратов для внешней фиксации диафизарных повреждений плечевой кости позволяют: производить модульную трансформацию; повысить комфортность лечения пациентов; улучшить условия для консолидации фрагментов; максимально совместить период фиксации с восстановлением функции конечности.

3. Алгоритм перемонтажа базовых чрескостных элементов при их критической деформации позволит уменьшить опасность перелома чрескостных элементов и вторичных смещений в аппарате.

4. Новый способ комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости (Патент РФ № 2270631) повысит эффективность использования внешней фиксации при переломах плечевой кости.

Внедрение в практику

Разработанный метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов плечевой кости и их последствий внедрен в практическую работу отделений № 2, 4, 16 ФГУ «РНИИТО им.-P.P. Вредена Росмедтехнологий», ЦН PBX ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск), клинику травматологии и ортопедии Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на следующих конференциях и симпозиумах:

- The 6-th European Trauma Congress (Cheh, 2004);

- X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., ноябрь 2005);

- The 7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 март, 2006);

- VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);

- The 8-th EFORT Congress (Italy, 2007);

- The 4-th Meeting of AS AMI International (Japan, 2006);

- на заседании Общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области № 1168 (Санкт-Петербург, 2004);

- Региональной конференции травматологов-ортопедов (В. Новгород, 2004);

- The First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005).

По теме диссертации опубликовано в 18 печатных работ: 1 - в журнале, 17 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; в том числе 8 - в зарубежной печати; подготовлена новая медицинская технология «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц и 142 рисунка и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные при помощи оригинального устройства (Патент РФ № 2218083) особенности послойного (кожа-фасция-мынщы) смещения мягких тканей плеча при движениях в плечевом и локтевом суставах позволили определить «рекомендуемые позиции» (РП) для проведения чрескостных элементов, которые составляют 31% от общего числа позиций на плече. На каждом уровне имеется 3-4 РП, использование которых позволит уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.

2. Новые способы и устройства (репозиция при помощи стержня-шурупа: патент РФ № 2303416 от 27.07.07; репозиция канюлированным стержнем: Патент РФ № 2284784, двухплоскостная репозиция при помощи усовершенствованного «кубика Барабаша») расширяют возможности и повышают эффективность репозиции при чрескостном остеосинтезе плечевой кости.

3. Выполненные в соответствии с новой медицинской технологией № ФС-2005/02 стендовые исследования показали, что жесткость разработанных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений плечевой кости в среднем превышает показатели, обеспечиваемые аппаратом Г.А. Илизарова в 3,5 - 6 раз для нагрузки в сагиттальной плоскости, в 1,1 - 1,9 раза во фронтальной плоскости, в от 1,3 - 1,9 раза для ротационной нагрузки, ив 1,2 - 4,3 раза для осевой нагрузки. Исследование минимизированных на этапах выполнения модульной трансформации компоновок аппаратов позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости остеосинтеза на 1,5 - 57%.

4. Методом компьютерного моделирования деформации чрескостных элементов при перемещении фрагментов установлено, что допустимая величина перемещения костного фрагмента, т.е. без необходимости переустановки базовых чрескостных элементов, не должна превышать 2 мм при длине фрагмента 180 мм.

5. Признанные в настоящее время оптимальными для КЧО плеча компоновки аппаратов отличаются низкой вероятностью возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, высокой жесткостью фиксации костных фрагментов, возможностью уменьшения на протяжении периода фиксации габаритов аппарата, что повышает качество лечения и комфортность лечения пациентов.

6. Комбинированный чрескостный остеосинтез обеспечивает высокие результаты лечения пациентов с переломами и последствиями переломов плечевой кости: получено 96,2% отличных и хороших результатов по шкале Любошица-Матисса-Шварцберга у пациентов I группы и 93,7% у пациентов II группы; при оценке по тестам SF-36 и DASH через 0,5 года после демонтажа АВФ все пациенты с переломами плечевой кости полностью восстановили физическую независимость, отметили полную социальную адаптацию; через 0,5 года после демонтажа АВФ у пациентов с последствиями переломов плечевой кости отмечалось несущественное отставание в показателях физической независимости и социальной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В тех случаях, когда «рекомендуемые позиции» (РП) располагаются на уровне контралатерально (например: 3 и 9; 2 и 8; 1 и 7) целесообразно использование спиц. В случае, если на выбранном для проведения чрескостных элементов уровне отсутствуют позиции, расположенные контралатерально, возможно проведение только консольных чрескостных элементов: стержней-шурупов, консольных спиц. Электронная версия атласа по проведению чрескостных элементов размещена на сайте http://rniito.org/solomin/download/mudef.zip.

2. При введении чрескостных элементов в позициях с 5 по 11 на уровне I и в позициях с 10 по 1 на уровне II сохранение ротации в плечевом составе возможно лишь с амплитудой 60-90°. Начиная с уровня 3, введение чрескостных элементов не вызывает преобладающего блокирования ротации.

3. В рекомендуемых позициях П,8; П,9; 11,10; Ш,9; 111,10; III,И; V,4; V,5; V,6 перед проведением чрескостных элементов для сохранения максимально возможной амплитуды необходимо выполнять подкожную фасциотомию в проксимальном направлении на величину 10-15 мм. Манипуляция выполняется из прокола кожи, предназначенного для чрескостного элемента, при помощи ножниц с изогнутыми браншами.

4. При необходимости перемещения костного фрагмента в двух плоскостях целесообразно применение «кубика А.П. Барабаша» или его усовершенствованной версии (рис. 105, стр. 117).

5. Выполняя репозицию при помощи спиц (стержней-шурупов), важно не допустить появления критической деформации в базовых чрескостных элементах. Следует учитывать, что допустимая величина перемещения костного фрагмента, т.е. без необходимости переустановки базовых чрескостных элементов, не должна превышать 2 мм при длине фрагмента 180 мм (таб. 7, стр. 120). В тех случаях, когда остаточное смещение перед репозицией превышает указанную величину, необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы по разработанному алгоритму, который позволяет избежать вторичного смещения костных фрагментов (рис. 109, стр. 121).

6. При репозиции крупных костных осколков, находящихся по внутренней поверхности плеча, их репозицию и фиксацию рекомендуется производить с помощью специального устройства (Патент РФ № 2233640) (рис. 116, стр. 125), работающего по принципу двуплечего рычага. Если при этом данное устройство введено не в «рекомендуемой позиции», а в позиции доступности, его, для профилактики развития трансфиксационной контрактуры, рекомендуется удалить через 2-3 недели после операции, когда не будет угрозы вторичного смещения осколка.

7. Когда развитие мировой науки позволит создать доступное, промышленно выпускаемое устройство для определения степени подвижности костных фрагментов in vivo, это обеспечит более высокую степень объективизации критериев для проведения модульной трансформации. В ожидании этого события следует использовать упомянутые в работе клинико-рентгенологические показатели, главными из которых являются подвижность между фрагментами не более 15-20°, безболезненная осевая нагрузка на конечность и положительная рентгенологическая динамика заживления костной раны.