Комбинированные методы лечения сосудистых аномалий головы и шеи

Большаков, Михаил Николаевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комбинированные методы лечения сосудистых аномалий головы и шеи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Большаков, Михаил Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные методы лечения сосудистых аномалий головы и шеи

На правах рукописи

004605675

Большаков Михаил Николаевич

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.14 - Стоматология 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004605675

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неробеев Александр Иванович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рогннский Виталий Владиславович доктор медицинских наук, профессор Адамян Рубен Татевосовнч

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится 16 июня 2010 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Рсомедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан 15 мая 2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета ЦНИИС и ЧЛХ, кандидат медицинских наук

И. Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сосудистые аномалии являются наиболее часто встречающимися доброкачественными новообразованиями у детей и взрослых. По данным статистики частота встречаемости данной патологии составляет 50% среди опухолей мягких тканей. Сосудистые аномалии встречаются у 1,1-2,6% всех новорожденных европеоидной (кавказской) расы, а к концу первого года жизни этот показатель увеличивается до 12,6%; отмечено преобладание у лиц женского пола в соотношении 3:1. До 60-80% сосудистых аномалий локализуется в области головы и шеи (В. С. Агапов, 1990; A. L. Bruckner, I. J. Frieden, 2003; Ю. В. Стрыгина, 2005).

J. В. Mulliken и J. G. Glowacki (1982) разделили все сосудистые аномалии на две группы: сосудистые опухоли (гемангиомы) и сосудистые мальформации, на основании особенностей функционирования клеток, в соответствии с их характеристиками и особенностями развития.

Гемангиома - зрелая, доброкачественная опухоль развивающаяся из сосудов. Паренхима образования состоит из эндотелия сосудов, обладает пролиферацией клеточной массы вне зависимости от роста ребенка, кровоснабжается из артериального русла. (D. О. Beck, А. К. Gosain, 2009).

Мальформация (порок развития) - это сосудистые образования, состоящие из сосудов разного калибра, эндотелий которых не склонен к пролиферации. Появившись при рождении мальформации увеличиваются пропорционально с ростом ребёнка и долгое время могут не проявляться клинически, однако, некоторые мальформации могут резко прогрессировать, будучи спровоцированными травмой, сепсисом или гормональными изменениями. (J. S. Arneja, А. К. Gosain, 2008).

Наиболее простым, доступным и эффективным способом лечения является удаление. Большинство хирургов высказывается в пользу удаления отдельных видов сосудистых аномалий, как только они обнаруживаются (Ф. Р. Саркисова, 1991; J. Е. Реек, 2001).

На основании изученных данных литературы пришли к следующему заключению. Сосудистые аномалии, в 60-80% случаев, локализуются в области лица. Занимают, по клиническим проявлениям, промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Быстрый рост, нередко приводит к серьезным, иногда опасным для жизни осложнениям. До настоящего времени нет критерия для предопределения судьбы образования в каждом конкретном случае, поэтому лечение следует начинать как можно раньше.

Несмотря на обилие и разнообразие консервативных, малоинвазивных и хирургических методов лечения, в клинической практике регулярно встречаются пациенты, у которых в результате проведённого лечения (иногда - десятки операций) не удалось добиться положительного эффекта и устранить опасность для жизни пациента. В связи с этим разработка новых методов хирургического лечения пациентов с сосудистыми аномалиями челюстно-лицевой области является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Разработка новых и повышение эффективности имеющихся комбинаций хирургических методик лечения сосудистых аномалий челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению хирургических методов лечения сосудистых аномалий.

2. Исследовать эффективность различных диагностических методов сосудистых аномалий и определить их практическую значимость для выбора метода операции.

3. Исследовать различные варианты комбинированного лечения сосудистых аномалий в зависимости от их типа и клинического течения.

4. Разработать методики хирургического лечения сложных сосудистых аномалий критического характера трудной локализации.

Научная новизна:

В результате проведённой работы разработана последовательность действий и рекомендации для лечения различных типов сосудистых аномалий челюстно-лицевой области.

Впервые была разработана и применена на практике комбинированная методика лечения сосудистых аномалий боковых областей лица склерозирующей терапией с наложением наружного компрессионного аппарата.

Впервые были разработаны и применены на практике методики хирургического лечения тяжёлых сосудистых аномалий сложной анатомической локализации с применением тампонады различными мышечными лоскутами на питающих ножках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сосудистые аномалии челюстно-лицевой области характеризуются чрезвычайным разнообразием клинических проявлений, сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями.

2. Комбинирование склерозирующей терапии с наложением компрессионного аппарата у пациентов с обширными мальформациями боковых поверхностей лица позволяет сократить этапность лечения и облегчить течение послеоперационного периода.

3. Установлено, что лечение артерио-венозных мальформаций критического течения возможно комбинированием хирургического удаления с одномоментной тампонадой мышечным лоскутом, благодаря замещающим и гемостатическим свойствам мышцы.

Практическая значимость:

Практическое значение работы состоит в разработке и внедрении в практику алгоритмов выбора методов предоперационного обследования и хирургического лечения пациентов с сосудистыми аномалиями. Предложенные новые методы лечения с применением компрессионных аппаратов позволяют устранять обширные сосудистые аномалии с меньшим риском для здоровья пациента, большим контролем лечебного процесса для врача и более прогнозируемым результатом лечения.

Разработанные методики одномоментной тампонады области дефекта, после удаления сосудистой аномалии, мышечными лоскутами позволяют не только устранить поражённые ткани и предотвратить кровотечения во время и после операции, но и выполнить одномоментное замещение дефектов мягких тканей и костных структур.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008); Научно-практической конференции «Антивозрастная и восстановительная медицина» в секции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» (Москва, 2008); VIII Международном конгрессе эстетической медицины им. Евгения Напугана в секции: «Актуальные вопросы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» (Москва, 2009); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и имплантологии» в секции: «Новые подходы в пластическом устранении комбинированных дефектов лица» (Москва, 2009); Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии (Москва, 2010); Первой научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная наука - эффективная практика» (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, детской челюстно-лицевой хирургии, отдела анестезиологии и реанимации ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и рекомендована к защите.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 в центральной печати.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 98 источников, из них 69 - отечественных авторов и 29 - зарубежных. Работа содержит 7 таблиц и иллюстрирована 47 рисунками.

Содержание работы:

Материалы и методы.

Для решения поставленных задач проведено клиническое обследование и лечение 62 пациентов с различными видами сосудистых аномалий челюстно-лицевой области.

Обследование и лечение пациентов проводилось на базе Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а так же в других медицинских учреждениях с участием сотрудников ЦНИИС и ЧЛХ. Все сведения из историй болезни и бесед с больными мы вносили в специально разработанную карту.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу (п=62).

Возраст пациентов Количество пациентов

Мужчины Женщины Всего

14-20 лет 1 (1,6%) 7(11,3%) 8 (12,9%)

21-30 лет 15 (24,2%) 17 (27,4%) 32 (51,6%)

31-40 лет 5 (8,1%) 10(16,1%) 15 (24,2%)

41-50 лет 1 (1,6%) 1 (1,6%) 2 (3,2%)

51-60 лет 1 (1,6%) 3 (4,9%) 4 (6,5%)

61-70 лет 0 (0%) 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Всего 23 (37,1%) 39 (62,9%) 62 (100%)

Из таблицы видно, что большинство наших пациентов люди молодого и среднего трудоспособных возрастов. Из общего числа больных с сосудистыми аномалиями головы и шеи соотношение лиц мужского и женского пола было следующим: лиц женского пола 39 (62,9%), мужского пола - 23 (37,1%), что соответствует литературным данным о преобладании данной патологии у лиц женского пола.

В результате анализа анамнестических данных стало известно, что в 72,6% случаев поступали пациенты, которым ранее проводилось лечение по поводу имевшейся мальформации. В среднем, пациентам было выполнено по 4 операции. В 88,9% случаев выполнялись операции отдельными хирургическими методами, которые не привели к достижению желаемого результата.

При обследовании больных использовались следующие диагностические методы: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, скрининговое серологическое исследование, определение группы крови, резус-фактора и свёртывающая способность крови, анализ местного статуса, антропометрическое исследование.

В работе использовались приборы ультразвуковой диагностики: SONOLINE Antares и SONOLINE Sienna («Siemens AG Bereich Medizinische Technik Erlangen», Германия), с датчиками — конвексный СХ5-2; линейный VFX13-5; линейный VFX9-4. Исследования проводились в В-режиме сканирования (в режиме серой шкалы) и с применение цветового

допплеровского картирования кровотока. Сроки повторных осмотров назначались индивидуально.

Компьютерная томография с ангиографией или без неё выполнялась с использованием многосрезового спирального рентгеновского компьютерного томографа «Aguilion 16» («Toshiba Médical Systems Corporation», Япония). Сканирование обследуемой зоны осуществлялось в аксиальной плоскости с использованием тонких срезов (0,5мм). Для контрастирования кровеносных сосудов и сосудистых образований, использовалось рентгеноконтрастное вещество «Визипак» (Иодиксанол) (Амершам Хелс, Корк, Ирландия). Ангиографические исследования и эндоваскулярную эмболизацию производили по методике Сельдингера: под местной анестезией, после предварительной премедикации, доступами через бедренную, реже аксилярную артерии. На проводнике после установки интрадьюсера в артерию вводился ангиографический катетер. После введения проводника к исследуемой области, выполнялась обзорная артериография. Для оценки артериальной, капиллярной и венозной фазы исследование проводили на 1020-й сек, на 1-й мин, на 5-й мин после внутривенного (периферийная или центральная вена) введения контрастного вещества. Оценка изображений производилась при получении объёмного (3D) изображения на рабочей станции Vitrea. Осуществлялось вращение изображения, что позволяло увидеть все детали расположения образований из кровеносных сосудов, их взаимоотношения с соседними органами и тканями и сосудистую архитектонику подводящих, отводящих и расположенных рядом сосудов.

Магнитно-резонансная томография выполнялась с использованием Магнитно-резонансного томографа «Magnetom Harmony» («Siemens», Германия), с напряженностью постоянного магнитного поля 1,0Т. С использования программного контрастирования сосудов или без него. Время исследования составляло приблизительно 20 мин.

Рентгеновские исследования проводились с использованием рентгенологического ортопантоморгафа «Orthophos 3» («Sirona», Германия).

Условия съёмки были стандартные для таких исследований. Оно состояло из ортопантомографии, боковых телерентгенограмм.

Для эндоскопического исследования использовали

волоконнооптические эндоскопы: XQ20, XQ30, XQ40 («Olympus», Япония). Для работы с эндофиброскопами использовали источники холодного света CLE-4 U, CLE-10 («Olympus», Япония).

Для фиксации клинических данных использовались цифровые фотографии, выполняемые в предоперационном и послеоперационном периодах, а также на этапах реабилитации. Фотографирование производилось с помощью цифрового зеркального фотоаппарата DSLR-A100 («Sony», Япония).

Все пациенты были проконсультированы терапевтом, анестезиологом, при необходимости проводили консультацию с другими специалистами. Сроки наблюдения за пациентами составили от 2 месяцев до 3 лет.

Клинически часто невозможно определить различия между атипичной гемангиомой (не подвергшейся инволюции) и мальформацией. Особенно сложно дифференцировать их в группе сосудистых аномалий с преобладанием артериального кровотока. Окончательно дифференцировать гемангиому от мальформации удаётся только после гистологического исследования полученного в ходе операции материала. Во время предоперационной подготовки и разработки плана лечения, часто, нет точной уверенности к какой группе аномалий относится данное заболевание. Лечение же, ведущим из которых у взрослых пациентов остается хирургическое, применяется с успехом для всех видов сосудистых аномалий. По этой причине в работе рассмотрены обе группы сосудистых аномалий вместе.

После сбора и анализа анамнестических данных, проведения необходимого обследования пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от преобладающего типа кровотока: мальформации медленного кровотока (капиллярные, венозные и лимфатические), мальформации

быстрого кровотока (артериальные); комбинированные мальформации (артерио-венозные). Распределение пациентов по группам, в зависимости от пола, представлено в таблице.

Таблица 2.

Распределение больных по группам и полу (п=62).

Возраст пациентов Количество пациентов

Мужчины Женщины Всего

Мальформации медленного кровотока 8 (12,9%) 23 (37,1%) 31 (50%)

Мальформации быстрого кровотока 4 (6,5%) 3 (4,8%) 7(11,3%)

Комбинированные мальформации 11 (17,7%) 13 (21%) 24 (38,7%)

Всего 23 (37,1%) 39 (62,9%) 62 (100%)

В первой группе с мальформациями медленного кровотока наблюдалось 50% пациентов, из них: 9,7% (3 пациента) - с капиллярными мальформациями, 6,5% (2 пациента) - с лимфатическими мальформациями, остальные 83,9% (26 пациентов) - с венозными мальформациями. Мужчин -25,8%, женщин - 74,2%. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет. У 67,7% пациентов данной группы ранее проводилось хирургическое лечение в количестве от 1 до 14 операций.

Вторая группа состояла из 7 (11,3%) пациентов, в возрасте от 21 до 56 лет, из них: 57,1% - мужчины, 42,9% - женщины. 71% (5) пациентов в анамнезе отмечают хирургическое лечение в количестве от 1 до 11 операций.

В третью группу входили наиболее сложные пациенты с артерио-венозными мальформациями в количестве 24 человек. Возраст пациентов составил от 16 до 55 лет, в том числе: 45,8% - мужчины, 54,2% - женщины. В 87,5% в анамнезе у пациенты отмечали проводившееся лечение, до 25 операций без желаемого эффекта.

Результаты исследования

Пациентам первой группы было выполнено 32 операции, применялись следующие методики: склерозирования, удаление мальформации и их комбинация.

Склерозирующая терапия выполнялась в 28,1%. Склерозирование, в качестве монотерапии, применялось для лечения поверхностных венозных мальформаций, располагавшихся на слизистой оболочке губ и языка. Вследствие асептического воспаления, после введения склерозанта происходит тромбирование крупных сосудов, уменьшение и уплотнение образования, вследствие склеротических процессов за счёт образования соединительной ткани. Данный вид хирургического лечения является наименее инвазивным, доступным и относительно простым, вследствие чего широко применялся в амбулаторной практике. К недостаткам склерозирования можно отнести болезненность во время введения раствора и в послеоперационном периоде, этапность, ввиду того что склерозант, введённый в область сосудистой аномалии, постепенно вымывается обильным током крови, так же невозможностью одномоментного лечения обширных мальформаций из-за опасности некроза мягких тканей в области оперативного вмешательства. Склерозирование выполнялось по стандартным методикам амбулаторно под местной анестезией.

Хирургическое удаление без дополнительных манипуляций проводилось в 53,1%, применялось когда у пациентов образование занимало не более одной анатомической зоны и в течение нескольких лет не отмечалась какая-либо отрицательная динамика. Данному виду оперативного вмешательства подвергались, в том числе, пациенты с гемангиомами в постинволютивной стадии (11,8%). Также были пациенты с другими видами аномалий, которым ранее было проведено лечение, вследствие чего наступила стойкая ремиссия.

При планировании операций большое внимание уделяли не только радикальности удаления, но и методам пластического замещения дефекта;

поэтому во всех случаях отдавали предпочтение использованию местных тканей.

Для сосудистых аномалий с преобладанием венозного компонента, характерным признаком является симптом «наполнения», который заключается в уменьшении объёма мягких тканей при надавливании в проекции новообразования, за счёт опорожнения локун и сдавливания венозных сосудов, а при ликвидации давления происходит наполнение сосудов и локун кровью, что приводит к восстановлению объёма новообразования. Также патагномоничным признаком венозных сосудистых аномалий является увеличение объёма опухоли при наклоне головы, вследствие увеличения притока крови к расширенным сосудам и локунам в области образования. Для верификации диагноза и уточнения источников кровоснабжения у 16,7% пациентов проводили ангиографическое исследование сосудов головы и шеи. В результате исследования источник кровоснабжения не был выявлен, так как вводимый в артериальную фазу рентгеноконтрастный препарат распределялся по сосудистому руслу головы и шеи и значительного сбора препарата в области аномалии не происходило, что подтвердило неэффективность ангиографии при венозных мальформациях. Из-за отсутствия артериального сосуда, питающего сосудистую аномалию, проведение эндоваскулярной селективной эмболизации невозможно и опасно осложнениями в виде бесконтрольного распространения эмболов по кровеносному руслу. Оптимальным методом лечения в данной ситуации считали проведение оперативного вмешательства с удалением сосудистого новообразования в пределах интактных тканей. Во время операции особое внимание уделяли сохранению венозного оттока, поскольку перевязка дренирующих сосудов может привести к переполнению мягких тканей и оставшихся фрагментов сосудистой аномалии кровью, в результате чего может возникнуть обильное кровотечение.

В 18,8% склерозирования, в качестве монотерапии, оказывалось недостаточно, тогда применяли склеротерапию в комбинации с

хирургическим удалением образования. Данное комбинирование хирургического удаления части сосудистой аномалии с интраоперационной склерозирующей терапией оставшейся мальформации позволяло провести одномоментные органосохраняющие операции, вместо поэтапного длительного лечения склерозированием.

Пациентам второй группы выполнено 8 операций, из них: 50% - в объёме лигирования афферентных сосудов в комбинации с удалением образования, 25% операций - лигирование наружной сонной артерии в сочетании с удалением образования, 12,5% - эндоваскулярная эмболизация в сочетании с хирургическим удалением образования, 12,5% - сочетание предварительной эндоваскулярной селективной эмболизации с лигированием афферентных сосудов и склерозированием во время операции.

Одной из основных комбинаций оперативного лечения была перевязка питающих сосудов с последующим удалением артериальных мальформаций. В ходе предоперационной подготовки пациентов, посредством физикального обследования, ультразвуковой диагностики и ангиографии, выясняли источники кровоснабжения сосудистой аномалии. В 57% для выявления кровоснабжающего сосуда достаточно было пальпации по периферии сосудистой аномалии, в ходе которой определялась выраженная пульсация в подлежащих мягких тканях, соответствующая пульсовой волне. При глубоком залегании и неочевидности питающих аномалию сосудов прибегали к помощи инструментальных методов обследования. При выявлении большого количества питающих сосудов или резко изменённых сосудов принимали решение о перевязке магистральных сосудов, а не периферических ветвей у 28,6% пациентов этой группы.

Во время операции первым этапом осуществлялся доступ к питающим сосудам, выявленным на этапе предоперационного обследования. Сосуды брали на держалку, затем осуществляли доступ к магистральным сосудам и также брали на держалку. Следующим этапом осуществляли доступ и выделение сосудистого образования в пределах здоровых тканей с

противоположной от источника питания стороны. По мере выделения патологически изменённых тканей перевязывали и прошивали встречающиеся сосуды, осуществлявшие коллатеральное питание и дренаж сосудистой аномалии. После выделения образования из окружающих тканей выполняли перевязку и прошивание сосудов, осуществлявших кровоснабжение образования, после чего сосудистая аномалия удалялась полностью и была направлена на гистологическое исследование.

Описанная последовательность оперативного вмешательства позволила визуализировать обильно кровоснабжающееся образование и дифференцировать от окружающих интактных тканей. В тоже время при возникновении кровотечения, есть возможность сиюминутного его прекращения передавливанием или перевязкой питающих сосудов. Если же перевязку питающего сосуда произвести до выделения образования из окружающих тканей, то хирург столкнётся с проблемой дифференцировки патологически изменённых тканей от здоровых, поскольку, не имея капсулы, сосудистая мальформация при отсутствии магистрального питания спадается и становится плохо отличимой от окружающих здоровых тканей. Оставленные фрагменты сосудистой аномалии могут, в последующем продолжить разрастаться, питаясь из коллатеральных сосудов. Однако, у пациентов с костными формами сосудистых аномалий (28,6%), перевязка питающих сосудов была выполнена до выделения образования, поскольку границы патологических тканей хорошо видны, а гемостаз при резекции костных форм аномалий представляется большой проблемой.

Для лечения пациентов с обширными мальформациями, содержащими выраженный артериальный компонент, применялась комбинированная тактика лечения (28,6%). Вначале, производили диагностическую ангиографию, выполняли поэтапную суперселективную эмболизацию приводящих сосудов. Затем, в течение 2-4 суток после контрольной ангиографии, выполняли оперативное удаление образования с тщательным прошиванием всех афферентных сосудов. Значительное снижение

кровоточивости тканей в области оперативного вмешательства, после предшествовавшей эмболизации, позволило в полном объёме удалить патологическое образование.

Для лечения пациентов с костными формами артериальных мальформаций на ранних стадиях развития была предложена комбинация перевязки питающих сосудов с последующим введением в костные полости склерозирующего раствора. Пациентам с костной мальформацией, необходимо проводить лечение как можно раньше, во избежание необратимого разрушения костных структур.

Пациентам с костной мальформацией нижней челюсти (14,3%) была выполнена органосохраняющая операция в объёме перевязки афферентных сосудов, являвшихся этиологическим фактором разрушения костной ткани нижней челюсти, и последующей склерозирующей терапии костных полостей, сформировавшихся в результате развития мальформации. В результате операции отмечалось прекращение кровотечений, уплотнение мягких тканей и укрепление зубов. Уплотнение костной ткани подтверждено клинически и рентгенологически. Комбинирование методики перевязки питающих сосудов и склерозирования позволило провести пациентам органосохраняющие операции, в результате которых произошло восстановление костной ткани.

Пациентам с комбинированными мальформациями (3 группа) было выполнено 30 оперативных вмешательств, из них: 16,7% операций выполнено сочетанием склерозирующей терапии с компрессионным воздействием; 46,6% операций выполнено комбинированием лигирования афферентных сосудов, в том числе магистральных, с последующим удалением образования; 6,7% операций выполнено комбинированием удаления мальформации и склерозирования; 26,7% операций - удаление мальформации с одномоментным устранением дефекта лоскутами на ножке; 3,3% операций выполнено сочетанием эндоваскулярной эмболизации и удаления мальформации.

В случаях, когда у пациента имеется обширная артерио-венозная мальформация, занимающая более одной анатомической зоны, расположенная в подкожном слое, удаление образования повлечёт за собой формирование обширного дефекта мягких тканей. В результате чего, потребуются тяжёлые восстановительные операции. Для лечения 10% пациентов этой группы применяли сочетание склерозирующей терапии с прошиванием мягких тканей по периферии и через массив образования. Данный вид лечения производился в условиях стационара, поскольку пациенты нуждались в пристальном наблюдении в раннем послеоперационном периоде. Прошивание мягких тканей выполнялось на максимально возможную глубину с целью ограничения притока артериальной крови в область новообразования и уменьшения оттока склерозирующего раствора из области мальформации с венозным током крови. Благодаря ограничению магистрального кровотока в области опухоли интраоперационно обходились меньшим количеством склерозанта. В послеоперационном периоде наложенные лигатуры оказывают компрессионное воздействие на мягкие ткани по всей толщине, что способствует более качественному и быстрому рубцеванию области оперативного вмешательства. Операцию начинали с наложения трахеостомы, для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей, вследствие обширного отёка мягких тканей в области оперативного вмешательства.

Очень тяжёлой группой пациентов являются больные с артерио-венозной мальформацией, у которых наблюдается большое количество артерио-венозных шунтов и дилятированные магистральные сосуды (6,7%). У данной группы пациентов отмечается синдром обкрадывания, в результате чего образуются трофические язвы, не заживающие длительное время. Для лечения этих пациентов применялась разработанная методика комбинирования склерозирующей терапии с последующим контролируемым компрессионным воздействием на мягкие ткани. Для обеспечения компрессионного воздействия применялись индивидуально изготовленные

металлоконструкции на основе аппарата Осипова-Ермолаева. Во время операции первым этапом устанавливали металлоконструкцию, посредством жёсткой фиксации к костям, находившимся кнаружи от мальформации. Следующим этапом создавали компрессию желаемого уровня на область мальформации, затем выполняли склерозирование области мальформации. Наибольшего положительного эффекта от лечения с применением компрессии удалось добиться при локализации сосудистой аномалии в скуло-щёчно-жевательных областях.

При невозможности проведения эмболизации во время предоперационной подготовки, для лечения пациентов с артерио-венозными мальформациями (26,7%), была разработана методика оперативного вмешательства. В начале операции, выполняли доступ к магистральным артериям шеи, которые брали на держалку с целью последующей их перевязки, в случае необходимости. Следующим этапом производили заготовку мышечно-фасциального или кожно-мышечного лоскута на питающей ножке, который перемещали в область сосудистой аномалии. Производили перевязку приводящих сосудов, питающих патологическую сосудистую сеть и, по возможности, сохраняли отводящие сосуды, во избежание переполнения области мальформации кровью по коллатералям. По окончании подготовительных этапов, производили удаление сосудистой мальформации вместе с поражённой костью, если таковая имелась, в пределах здоровых тканей. После удаления, на кровоточащую рану укладывался заранее приготовленный лоскут, которым выполнялась плотная тампонада тканей. В результате тампонады мышцей обеспечивался необходимый гемостаз, а также перемещённой мышцей устраняли образовавшийся дефект. Описанная методика позволяет удалить обширные сосудистые аномалии сложной анатомической локализации с одномоментным устранением дефекта и предотвращением кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде.

Проблема разработки хирургических методов и их комбинаций для лечения сосудистых аномалий головы и шеи остаётся актуальной по сей день. Несмотря на разработку новых методов лечения и внедрение высоких технологий в медицинскую практику, сохраняется большая группа пациентов, у которых отмечается рецидив заболевания или продолженный рост сосудистых аномалий, сопровождающиеся обильными кровотечениями, функциональными и эстетическими нарушениями.

На основании проведённой работы разработана последовательность комбинации хирургических методов и методик для лечения различных типов сосудистых аномалий головы и шеи. Выработанная тактика позволяет сократить сроки реабилитации и вернуться пациенту к полноценной социально активной жизни.

Выводы

1. Показаниями к хирургическому лечению сосудистых аномалий челюстно-лицевой области являются выраженные функциональные и эстетические нарушения.

2. Для диагностики венозной мальформации проведение ангиографического обследования нецелесообразно, ввиду малой информативности; а введение эмболизирующих и склерозирующих препаратов опасно осложнениями в виде нарушения оттока от жизненноважных органов. Оптимальным методом лечения в данной ситуации является проведение оперативного вмешательства с удалением сосудистого новообразования в пределах интактных тканей.

3. При лечении мальформаций с выраженным артериальным компонентом крайне желательно выполнение предоперационной селективной эмболизации сосудов, питающих мальформацию. Хирургическое удаление мальформации следует проводить в кратчайшие сроки (2-3 суток). Интраоперационная перевязка

приводящих сосудов позволяет резко сократить кровопотерю и предотвратить послеоперационные кровотечения.

4. Для лечения обширных мальформаций, занимающих боковые поверхности лица, оптимальным методом является сочетание склерозирования с наложением внеочаговой металлоконструкции, позволяющей оказывать управляемую компрессию на мягкие ткани, не повреждая их структуру.

5. При лечении артерио-венозных мальформаций сложной локализации операция удаления кровоточащей мальформации является «операцией отчаяния» и требует предварительной заготовки мышечного лоскута на сосудистой ножке, позволяющей выполнить тампонаду кровоточащей раны и устранить образовавшийся дефект тканей.

Практические рекомендации

Простые формы мальформаций лечатся поэтапно по функциональным и эстетическим соображениям, наименее травматичными методами.

В случаях, когда сосудистое новообразование расположено в пределах кожи показано хирургическое удаление образования.

Венозные мальформации предпочтительно лечить с использованием склерозантов, либо выполнять их удаление, при возможности чёткого определения их границ.

Важньм моментом при хирургическом удалении любых сосудистых аномалий, является сохранение путей оттока. При перевязке отводящих сосудов во время операции происходит наполнение кровью ангиоматозных и здоровых тканей, что значительно осложняет операцию и способствует кровотечениям. При обширных сосудистых новообразованиях возникающий, вследствие перевязки отводящих сосудов, отёк может быть настолько выражен, что может привести к сдавлению верхних дыхательных путей и жизненноважных органов.

При сочетании методик внутрисосудистой эмболизации с хирургическим удалением артерио-венозных мальформаций целесообразно оперировать в течение первых 3-х суток после эмболизации афферентных сосудов, пока не произошло «вымывание» эмболов и на сниженном кровенаполнении области мальформации возможно произвести полноценное деликатное удаление при малой кровопотере.

При невозможности эмболизации, операция удаления кровоточащей мальформации является «операцией отчаяния» и требует предварительной заготовки тампонирующей мышцы на сосудистой ножке. Тампонирование области удалённой сосудистой аномалии приготовленным лоскутом позволяет предотвратить кровотечение инграоперационно и в послеоперационном периоде, а также произвести замещение образовавшегося дефекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А. И. Неробеев, М. Н. Большаков. Комбинированное лечение сосудистых мальформаций головы и шеи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - N 4 . - С. 118.

2. А. И. Неробеев, М. Н. Большаков. Пигментные и венозные изменения кожных покровов лица и шеи // Вестник эстетической медицины. - 2008. - №3. - С. 26-30.

3. А. И. Неробеев, М. Н. Большаков. Подход к лечению новообразований с выраженным сосудистым компонентом челюстно-лицевой области // VIII Международный конгресс эстетической медицины: Тез. докл. - М., 2009. - С. 64.

4. М. Н. Большаков. Комбинации хирургических методов лечения сосудистых аномалий головы и шеи // Материалы Первой научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная наука - эффективная практика». - М., 2010. - С. 82.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

'22' \

\ \

Большаков Михаил Николаевич

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.14 - Стоматология 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.05.2010г.

Усл.п.л. - 1.0 Заказ №01643 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, сгр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Оглавление диссертации Большаков, Михаил Николаевич :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез сосудистых аномалий.

1.1.1. Патогенез гемангиом.

1.1.2. Патогенез мальформаций.

1.2. Классификация сосудистых аномалий.

1.3. Методы клинического об следования пациентов с сосудистыми аномалиями.

1.4. Методы лечения пациентов с сосудистыми аномалиями.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 методы обследования больных.

2.2. Клиническая характеристика, диагностика и лечение мальформаций.

2.2.1. Клиническая характеристика, диагностика и лечение венозных мальформаций.

2.2.2. Клиническая характеристика, диагностика и лечение артериальных мальформаций.

2.2.3. Клиническая характеристика, диагностика и лечение артерио-венозных мальформаций.

ГЛАВА 3. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

3.1. Хирургическое удаление венозной мальформации.

3.2. Хирургическое удаление в сочетании со склерозирующей терапией.

3.3. Склерозирующая терапия в комбинации с компрессионным воздействием.

3.4. Хирургическое удаление образования в комбинации с перевязкой питающих сосудов.

3.5. Хирургическое удаление образования в комбинации с эмболизацией питающих сосудов.

3.6. Перевязка питающих сосудов в комбинации со склерозирующей терапией.

3.7. Хирургическое удаление образования в комбинации с одномоментной пластикой мышцей.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Большаков, Михаил Николаевич, автореферат

Сосудистые аномалии были и остаются самыми часто встречающимися врождёнными поражениями покровных тканей. Частота встречаемости у здоровых младенцев составляет 1,1-2,6%. К концу первого года жизни количество пациентов с сосудистыми аномалиями увеличивается до 12,6%. Среди всей онкологической патологии сосудистые аномалии составляют до 50%. В подавляющем большинстве случаев (60-80% от общего числа) сосудистые аномалии локализуются в области головы и шеи.

Формально, относясь к доброкачественным новообразованиям, тем не менее, сосудистые аномалии обладают быстрым прогрессирующим типом роста, что можно охарактеризовать как «злокачественное» клиническое течение. Не имея ограничивающей капсулы, даже точечные и небольшие сосудистые опухоли могут проявлять бурный рост, нередко достигая больших размеров, прорастая в окружающие ткани и разрушая их, вследствие чего возникает значительный эстетический и функциональный дефект. При поверхностном расположении образования резко возрастает опасность его травмирования, что спровоцирует обильное кровотечение. Осложнения, возникающие в результате заболевания являются весьма опасными: венозный застой, ишемия поражённых тканей, деформации скелетные, коагулопатия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сердечная недостаточность, и смерть.

В настоящее время не выработано единого подхода к выбору метода лечения пациентов с сосудистыми аномалиями. В первую очередь, тактика лечения зависит от типа поражения, фазы патологического процесса, глубины (объёма) и локализации.

Исходя, из опухолевой природы данной патологии существуют терапевтические методики, заключающиеся в инъекциях препаратов, тормозящих развитие опухоли, но эти методики являются эффективными лишь на ранних стадиях развития гемангиом у детей.

Применение лазерной и криодеструктивной терапии позволяет устранить косметический дефект при капиллярных мальформациях.

Наилучших результатов лечения сосудистых аномалий удаётся добиться применением хирургических методов лечения. Большинство сосудистых аномалий лечится либо склерозирующей терапией, либо эмболизацией. В тех ситуациях, когда заболевание энергично развивается и приводит к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям эмболизации и других консервативных и малоинвазивных методов оказывается недостаточно, в результате чего хирург становится перед выбором только хирургического метода лечения. Но, как показывает мировой опыт, ни один, даже самый эффективный способ лечения не может устранить все проблемы и опасности, возникающие в результате развития сосудистых аномалий.

Несмотря на обилие и разнообразие консервативных, малоинвазивных и хирургических методов лечения, в клинической практике регулярно встречаются пациенты, у которых в результате проведённого лечения (иногда — десятки операций) не удалось добиться положительного эффекта и устранить опасность для жизни пациента. В связи с этим разработка новых методов и алгоритмов хирургического лечения пациентов с сосудистыми аномалиями челюстно-лицевой области является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению хирургических методов лечения сосудистых аномалий.

2. Исследовать эффективность различных диагностических методов сосудистых аномалий и определить их практическую значимость для-выбора метода операции.

Научная новизна;

Положения, выносимые на защиту:

Практическая значимость:

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированные методы лечения сосудистых аномалий головы и шеи"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Важным моментом при хирургическом удалении любых сосудистых аномалий, является сохранение путей оттока. При перевязке отводящих сосудов во время операции происходит наполнение кровью ангиоматозных и здоровых тканей, что значительно осложняет операцию и способствует кровотечениям. При обширных сосудистых новообразованиях возникающий, вследствие перевязки отводящих сосудов, отёк может быть настолько выражен, что может привести к сдавлению верхних дыхательных путей и жизненноважных органов.

При невозможности эмболизации, операция удаления кровоточащей мальформации является «операцией отчаяния» и требует предварительной заготовки тампонирующей мышцы на сосудистой ножке. Тампонирование области удалённой сосудистой аномалии приготовленным лоскутом позволяет предотвратить кровотечение интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также произвести замещение образовавшегося дефекта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Большаков, Михаил Николаевич

1. Абрикосов А. И., Струков А. И. Патологическая анатомия. 2-е изд.1. М., 1961.-С. 199-201.

2. Агапов В. С. Лечение кавернозных гемангиом лица инъекциями спирта// Стоматология, 1990, №2, С. 62-65.

3. Агапов В. С., Гемангиомы лица, шеи и полости рта взрослых. Дисс. док. мед. наук, М., 1990, 460с.

4. Ажоджуа 3. А. Особенности лечения детей с гемангиомами челюстно-лицевой области. Автореф. дисс. канд. мед наук, Казань, 2000, 25с.

5. Байжигитов Б. Б. Рентгенэндоваскулярная окклюзия гемангиом и ангиодисплазий // Актуальные проблемы реконструктивной хирургии. Тезисы II Всесоюзного симпозиума, М., 1989, - С. 58-62.

6. Бальтер С. А., Лукьянченко А. Б. Применение ЯМР-томографии в клинической практике. Обзор литературы // Вестник рентгенологии и радиологии, 1986, №3, С. 79-83.

7. Банин В. В., Шафранов В. В., Фомина Л. В., Фомин А. А. Ультраструктурная характеристика развития истинных гемангиом и их лечение у детей // Детская хирургия, 1998, №4, С. 35-42.

8. Берестень Н. Ф., Цыгунов А. О. Допплерография переферических сосудов //Часть 1 Sonoace International, 1999, №4, с. 83-90.

9. Буторина А. В. Выбор метода лечения гемангиом у детей. Дисс. док. мед. наук, М., 1998, 520 с.

10. Буторина А. В., Шафранов В. В. Современное лечение гемангиом у детей // Лечащий врач, 1999, №5, С. 61-64.

11. Водолазов С. Ю., Поспелов Н. В. Комбинированное лечение детей распространённым гемангиоматозом головы, шеи, лица, в сочетании с подскладковой гемангиомой гортани // Материалы XV Съезда оториноларингологов России, 1988, с. 273.

12. Водолазов Ю. А., Воронцов Ю. П., Шафранов В. В. Эмболизация в комплексном лечении гемангиом сложной анатомической локализации // Рентгенэндоваскулярная хирургия. Тез. УН Всес. Симпозиум, М., 1985, С. 153-154.

13. З.Габуния Р. И., Колесникова Б. К. Клиническая рентгенология. Руководство в 5 томах, М., том 4, 1985, С. 281-308.

14. М.Гасанов Д. Г. Роль преднизолона в лечении гемангиом критической локализации у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1980. 22с.

15. Гасанов Д. Г. Роль преднизолона в лечении гемангиом критической локализации у детей. Дисс. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1980, 180с.

16. Глазунов М. Ф. Злокачественные опухоли. Л., Медгиз, 1947.

17. Горбушина П. М. Гемангиомы лица и челюстей. — М.: Медицина, 1978.

18. Горбушина П. М. Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта. — М.: Медицина, 1978, 152с.

19. Гришин А. А., Комплексное лечение гемангиом артериального типа челюстно-лицевой области с применением эмболизации. Дисс. канд. мед. наук, М., 1996, 139с.

20. Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Сысолятин П. Г. и др. Гемангиомы. -Томск, 2001, 178с.

21. Догужиева Р. М. Диагностика и лечение ангиодисплазий головы и шеи. Дисс. канд. мед. наук. - М. 1994.

22. Долецкий С. Я. Гемангиомы кожных покровов у детей и их лечение. // Сов. медицина,. 1952, №7, С. 58-61.

23. Жолобов В. Т. Фиброэндоскопия в диагностике опухолей верхних дыхательных путей. В кн.: Методы профилактики и лечения заболеваний ЛОР-органов. М., 1989, С. 11-13.

24. Иваненко Е. С. Фотохромотерапия в лечении врожденных гемангиом у детей раннего возраста. Дисс. канд. мед. наук. — Ростов на Дону, 2004, 198с.

25. Ипполитов В. П. Объем циркулирующей крови и кровопотеря у больных в челюстно-лицевой хирургии. Дисс. канд. мед. наук. М., 1972.

26. Исаков Ю. Ф., Водолазов Ю. А., Поляев Ю. А., Воронцов Ю. П. и др. Эндоваскулярная окклюзия сосудов в лечении некоторых хирургических заболеваний у детей // Хирургия.- 1987, №8, С. 3-8.

27. Исаков Ю. Ф., Красовская Т. В. и др. Лечение кровоточащей гемангиомы при синдроме Казабах-Меррита // Поражение сосудистой стенки и гомеостаза // 1 Всесоюз. конференция. Полтава, 1981, С. 81-82.

28. Исаков Ю. Ф., Шафранов В. В., Поляков Ю. А. Новые подходы к лечению обширных и глубоких гемангиом сложных анатомических локализации // Педиатрия. 1995, №4, - С. 18-21.

29. Кабаков Б. Д. Перевязка общей и внутренней сонной артерий. В кн.: Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Под ред. М. В. Мухина. Л.: Медицина, 1974, С. 353-354.

30. Казанцева И. А. Основные принципы и новые нозологические формы второго издания гистологической классификации опухолей мягких тканей (пересмотр 1994) // Архив патологии, 2000, 2.

31. Камалов Ш. Б. Склерозирующая терапия гемангиом челюстно-лицевой области варикоцидом и вистарином. Дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1975, 170с.

32. Костина Т. В. Клиника, диагностика и лечение сосудистых новообразований носа и околоносовых пазух. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М, 2002, 23с.

33. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. — М., 1974, 168с.

34. Кулаков О. Б. Диагностика и лечение крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1993, 25с.

35. Куликов С. В., Поспелов Н. Ф., Пономарев О. Ю. Лебедев П. Н. Применение импульсного лазера в лечении телеангиодисплазий и капиллярных ангиодисплазий. М., 2003., - с. 35-38.

36. Марков А. А., Криогенное лечение доброкачественных сосудистых опухолей (гемангиом) у детей // Детская хирургия, 2006, №2, С. 1415.

37. Матела И. И. Дифференциальная диагностика, патогенез хемодектомы и гемангиомы барабанной полости и их лечение. Дисс. канд. мед. наук. М., 2001, - 125с.

38. Мельник Д. Д., Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Сысолятин П. Г., Чугуй Е. В., Титова Е. Н., Гошкодеря А. В., Тютиков В. И. Гемангиомы. — Томск: STT, 2001,- 178с.

39. Меновщикова Л. Б. Лечение гемангиом у детей с помощью сверхнизких температур. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1981, 23с.

40. Накатис Я. А., Кузнецов С. В., Конеченкова Н. Е. Клинические аспекты компьютерной томографии в диагностике заболеваний верхних дыхательных путей // В кн.: Компьютерная томография в клинике. Тезисы 1 Всесоюзного симпозиума 21-22 мая 1987г.

41. Петруничев В. В., Горностаев В. Ф., Чемарин В. К. Методы диагностики гемангиом челюстно-лицевой области у детей // Стоматологические заболевания у детей: Сб. науч. тр. М., 2000, -С. 185-187.

42. Петруничев В. В., Лаврентьев А. А., Лавриков В. Г., Клюева Л. П. Клиника, диагностика, лечение гемангиом лица у детей раннего возраста: Метод, рекомендации. Под ред. Проф. Б. Н. Давыдова. -Тверь, 1997.

43. Петрухин А. Г., Чижикова Т. С., Маслянинова Е. В. Криотерапия капиллярных гемангиом жидким азотом // Стомат. 2005, №4, С. 2425.

44. Плужников М. С., Меркулов В. Г. Диагностическое значение метода термографии на современном этапе развития // ЖУНГБ, 1986, №1, С. 23-25.

45. Подлящук Е. JI. Лучевая терапия гемангиом наружных покровов. Методические рекомендации. М., 1990, 15с.

46. Поляев Ю. А., Буторина А. В., Шафранов В. В. Роль ангиографии в диагностике и лечении сложных гемангиом у детей. Передовые технологии медицины на стыке веков // Сб. ст. М., 2000, - с. 403409.

47. Поляков М. А. Лечение гемангиом в свете отдаленных исходов. Дисс. канд. мед. наук, Казань, 1970.

48. Преображенский Н. А., Рабкин И. X., Добротин В. Е. Компьютерная томография в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии, 1987, №3, С. 3-8.

49. Протасевич А. В. Лечение ангиом инъекциями спирта в амбулаторной практике // Сб. тр. хир. и урол. клин. ВМА, посвящ. 35-летию деятельности А. И. Васильева, Л., 1941, - Т.27, - С. 5-16.

50. Разуваев С. Н. Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции в условиях поликлиники. Автореф. дисс. канд. мед. наук, -М., 2004, 22 с.

51. Рзаев Р. М., Соскин В. Д., Шик В. Э. Осложнение, возникшее после удаления ювенильной ангиофибромы носовой части глотки и связанное с дотированием наружной сонной артерии // ЖУНГБ. -1989. №26. - С.61-63.

52. Рушанов И. И. Компьютерная томография; Научный обзор. М., 1980, 60с.

53. Саркисова Ф. Р. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортаноглотки (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дисс. док. мед. наук, М., 1991, 32с.

54. Смольянников А. В. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. М: Медицина, 1971.

55. Соловко А. Ю., Воронцов И. М. Гемангиомы. Киев: Здоровье, 1980, 86с.

56. Стрыгина Ю. В. Подскладковая гемангиома (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2005, 23с.

57. Талалаенко И. А., Селезнёв К. Г. Современные патогенетические и терапевтические аспекты сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух. Архив клинической и экспериментальной медицины. 2002, Том 11, №3.

58. Тихонов Ю. А., Городничева Ю. М. Хирургическое лечение обширных гемангиом сложной локализации // Мат. всесоюз. Симпозиума детских хирургов. М. - 1987. С. 18-20.

59. Триандофилиди Е. И., Лобинцева Н. М. Особенности термографии при стабилизации-регрессе гемангиом кожных покровов у детей // Тез. докл. конф. «Прикладвая. оптика». — С-Пб., 1996, С. 93.

60. Федореев Г. А. Гемангиомы кожи у детей. — Л., 1971.

61. Фомин А. А. Современные подходы к лечению обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации. Автореф. дисс. док. мед. наук. М, 1997, 25с.

62. Холдин С. А. Гемангиомы и их лечение. — Л.: Медгиз, 1935.

63. Холдин С. А. Опухоли сосудов. В кн.: "Злокачественные опухоли".

64. Элькун Г. Б. Редкие опухоли и опухолеподобные процессы ЛОР-органов. Автореф. дисс. док. мед. наук, М., 1998, 42 с.

65. Юронок О. В. К клинике ангиом // Мед. журнал БССР, 1940, №9, с. 35.

66. Albrecht. Uber Hamartome, Verhandl der deitsches pathol. Ges. Berlin, Reimer., 1904.

67. Arneja, Jugpal S. M.D.; Gosain, Arun K. M.D. Vascular Malformations. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 195e-206e.

68. Bauland, Constantijn G. M.D.; van Steensel, Maurice A. M. M.D., Ph.D.; Steijlen, Peter M. M.D., Ph.D.; Rieu, Paul N. M. A. M.D., Ph.D.; Spauwen, Paul H. M. M.D., Ph.D. The Pathogenesis of Hemangiomas: A Review. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 29e-35e.

69. Beck, Daniel O. M.D.; Gosain, Arun K. M.D. The Presentation and Management of Hemangiomas. Plast Reconstr Surg. 2009; 123: 181e-191e.

70. Bennet M. L., Fleischer А. В., Chamlin S. L., Frieden I. J. Oral corticosteroid use is effective for cuteneous hemangiomas // Arch. Dermatol. 2001, Vol. 137. P. 1208-1213.

71. Burns, A Jay M.D.; Navarro, J Alberto M.D.; Cooner, Rebecca D. R.N., M.S., C.P.N.P. Classification of Vascular Anomalies and the Comprehensive Treatment of Hemangiomas. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 69e-81e.

72. Chiller, K. G., Frieden, I. J., and Arbiser, J. L. Molecular pathogenesis of vascular anomalies: Classification into three categories based upon clinical and biochemical characteristics. Lymphat. Res. Biol. 1: 267, 2003.

73. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavenous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 2001. Vol. 13. №2.-P. 135-144.

74. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas. Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, С. V. Mosby. 1983. P. 74-83.

75. Eichhoru Th., Schwerk W., Schraeder A. G. Hochanflosende Real-time Sonographie von Tumoren. der Halsweich teile. Laryng. Rhinol. Otol., 1985, 64, №10,-P. 506-512.

76. Enjolras O., Mulliken J. B. Vascular tumors, vascular malformations (newissues) // Adv. Dermatol. 1997. №13 P. 375-422.

77. M. Ethunandana and Timothy K. Mellor. Haemangiomas and vascular malformations of the maxillofacial region—A review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery August 2006, Pages 263-272

78. Frieden I. J. Pulsed dye laser treatment of hemangiomas of infansy indications and cimplications // Pediatr Dermatol. 2001. №18. — P. 27.

79. Jackson, I. Т., Carreno, R., Potparic, Z., et al. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: Classification and methods of treatment. Plast. Reconstr. Surg. 91: 1216, 1993.

80. Korpan N. Basics of Cryosurgery. NY, 2001. "Cryosurgery"

81. Malan E., Puglionisi A. Congenital angiodisplasia // J. Cardiovasc. Surg. 1964. Vol. 5. №2.-P. 87-120.

82. McGill, David J. M.R.C.S.(Ed-); Mackay, Iain R. F.R.C.S.(Plast.). Alexandrite Laser Treatment of Intraoral Venous Vascular Malformations // Plast Reconstr Surg. 2007. Vol. 119. P. 1962-4.

83. Mulliken J.B., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics // Plast Reconstr Surg. 1982. Vol. 69. P. 412-20.

84. Mulliken, J. В., and Young, M. A. Vascular birthmarks in folkore, history, art and literature. In J. B. Mulliken and M. A. Young (Eds.), Vascular Birthmarks: Hemangiomas and Malformations. Philadelphia: Saunders, 1988. Pp. 3-23.

85. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987.-P. 1-54.

86. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 2002. Vol. 2. -P. 198-200.

87. Prince G. et al. Angiomas of the jaws. Diagnostic and therapeutic problems (apropos 12 eases). // Rev. Stomat. Chir. Maxillofac. 1985. -Vol. 86, №5, P. 295-299.

88. Reimer P., Landwehr P. Non-invasive vaseular imaging ofperipheral vessels//European Radiology. 1998. 8(6), P. 858-872.

89. Shanmugaratnam K. Collaboration with L. H. Sobin and Pathologists in 8 Countries Second Edition. Histological Typing of tumors of the upper respiratory tract and ear (WHO, 1991).

90. Sharma В. G., Nawalkha P. L. Angiosarcoma of the maxillary antrum: report of a case with brief review of literature // J. of Laryngology and Otology. 1979, №93, P. 181-186.

91. Takahasi, K., Mulliken, J. В., Kozakewich, H. P. W., Rogers, R. A., Folkman, J., and Ezekowitch, A. B. Cellular markers that distinguish the phases of hemangioma during infancy and childhood. J. Clin. Invest. 93: 2357, 1994.

92. Viccula M., Boon L. M., Carraway K. L. Ill, et al. Vascular dismorphogenesis caused by activating mutation in the reseptor tyrosine kinase TIE2. Cell. 1996, №87, P. 1181-90.

93. Wu Z., Yang H., Li X. Color Doppler ultrasonography in evaluation of intraocular lesions. Chung., Hua., Yen., Ко., Tsa., Chin. 1997, Vol. 33, №2. P. 8891.