Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием мягкотканных лоскутов у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

Иванов, Андрей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием мягкотканных лоскутов у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

ДИССЕРТАЦИЯ

Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием мягкотканных лоскутов у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Иванов, Андрей Анатольевич Курск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием мягкотканных лоскутов у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

ИВАНОВ Андрей Анатольевич

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКОТКАННЫХ ЛОСКУТОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ 14.00.27—хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Самодан Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ковалев Сергей Алексеевич

доктор медицинских наук,

Беликов Леонид Николаевич Ведущая организация: Государственное учреждение Российский научный центр хирургии (РНЦХ) РАМН

М> ^ 4 года в /

Защита с о с т < 4 года в / С. часов на

заседании диссертационного совета" Д.208.039.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, Россия, г.Курск, ул.К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2М 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Шатунов А.А.

2005-4 12767

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от всей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет (А.В.Покровский, 1998; С.А.Дадвани, 2000; M.Lepantalo, S.Matzke, 1996;). При этом количество больных с тяжелой степенью ишемии пораженной конечности достаточно велико - 600-800 человек на 1 млн. жителей. Считается, что даже на фоне самого современного лечения около 25% больных с критической ишемией потребуется высокая ампутация, при которой смертность достигает 10-40%, что в первую очередь обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (И.И.Затевахин, 1993;).

Крайне велика социальная значимость проблемы, т.к. большинство пациентов - это люди работоспособного возраста, а специализированную помощь оказывают лишь немногочисленные высокоспециализированные клиники, при этом количество ампутаций остается практически неизменно большим на протяжении уже длительного времени. К тому же по данным Л.В.Лебедева (1997) в таком крупном городе как Санкт-Петербург специализированную помощь получает только каждый пятидесятый больной. В целом по России обстановка еще более удручающая.

Несмотря на впечатляющие успехи и прогресс в сосудистой хирургии, которые связаны с усилиями многих отечественных (Б.В.Петровский, А.В.Покровский, М.Д.Князев, Л.В.Лебедев, Ю.В.Белов и др.) и иностранных (M.D.DeBakey, J.Vollmar, H.Van Goor, C.G.Rob et al) хирургов, в лечении больных ХОЗАНК остается много нерешенных проблем.

Среди больных ХОЗАНК особую группу составляют больные с дистальной формой поражения артериального русла, у которых отмечается облитерация артерий голени, наблюдающееся у 34,3-54,3% пациентов (Т.Г.Гульмурадов, 1998;), причем окклюзия 2-х артерий голени при критической ишемии наблюдается примерно в 42,3-46,1%, 3-х артерий - в 31,1-40%, а в 48% случаев процесс переходит и на артерии стоп (Ю.М.Казаков, 1991; Л.ВЛебедев, 1995; А.В.Покровский, 1995;). Многообразие предложенных методов лечения этих пациентов отражают большое разнообразие взглядов и отсутствие единого "золотого" стандарта в лечении дистальных окклюзии ишемии.

Особенно сложной остается группа больных с "этажными" окклюзиями артерий нижних конечностей. В тех случаях, когда имеется диффузное поражение артерий голени и стопы, но при этом ангиографически контрастируется небольшой фрагмент берцовой артерии, пригодный для анастомозирования, всегда возникает желание произвести прямую реваскуляризацию. Однако этого не позволяет недостаточный объем оставшейся артериальной сети и, имеющаяся вследствие этого, высокая периферическая резистентность. _______-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Данную проблему в большинстве случаев позволяет решить метод комбинированной реваскуляризации нижней конечности, основу которого оставляет аутовенозное шунтирование незначительного по протяженности проходимого участка единственной артерии голени с разгрузкой шунта в свободный мягкотканый лоскут.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с дистальными окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей путем внедрения в практику метода комбинированной реваскуляризации с использованием свободных мягкотканых лоскутов.

Задачи исследования:

1. Разработать метод комбинированной реваскуляризации нижних конечностей у больных с поражениями артерий нижних конечностей дистальнее паховой связки, определить показания и противопоказания для использования предложенного метода.

2. Изучить влияние комбинированной реваскуляризации на регионарную гемодинамику ишемизированной конечности.

3. Оптимизировать объем и время проведения некрэктомии стопы у больных с диффузным поражением сосудов нижних конечностей при планировании комбинированной реваскуляризации.

4. Провести мониторинг непосредственных и отдаленных результатов комбинированной реваскуляризации нижней конечности, используя комплекс объективных исследований.

5. Определить эффективность комбинированной реваскуляризации в лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Научная новизна.

Разработан метод комбинированной реваскуляризации нижней конечности, основу которой составляет аутовенозное шунтирование незначительного по протяженности проходимого участка единственной артерии голени с разгрузкой шунта в свободный мягкотканый лоскут, при критической ишемии нижней конечности. Определены показания и противопоказания к применению метода.

Изучено влияние комбинированной реваскуляризации на регионарную гемодинамику.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения метода комбинированной реваскуляризации с использованием комплекса объективных исследований.

Показана эффективность предложенного метода комбинированной реваскуляризации на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость.

1. Научно - практический эффект - разработан новый метод лечения ХОЗАНК в стадии критической ишемии, изучены отдаленные результаты его применения, . доказана высокая эффективность комбинированной

реваскуляризации в купировании проявлений критической ишемии нижних конечностей.

2. Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных ХОЗАНК в стадии критической ишемии снизит количество ампутаций у ранее считавшейся неоперабельной группы больных, увеличит процент вернувшихся к привычной жизни больных с сохранением достаточного качества жизни.

3. Экономический эффект - сокращение сроков пребывания больных в стационаре, периода нетрудоспособности, уменьшения процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств.

Разработанное реконструктивное вмешательство для лечения больных с "этажным" поражением периферического артериального русла нижних конечностей внедрено в практику хирургического лечения больных с ХОЗАНК в отделениях сосудистой и микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1.

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВГМА им.Н.Н.Бурденко, на конференции молодых ученых ВГМА (2000), на I Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (2001), на заседании Областного общества хирургов 2002г.

Основные положения представлены в 9 печатных работах, 2 изобретениях по теме диссертации.

Структура и объем работы. Работа изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 178 источников, из которых 71 отечественных и 107 зарубежных. Цифровой материал оформлен в 8 таблиц, 2 диаграммы, 2 графика, представлены 1 рисунок и 12 фотографий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод комбинированной реваскуляризации нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения больных с критической ишемией на фоне ХОЗАНК.

2. Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей сочетает эффект прямой и непрямой реваскуляризации, значительно улучшая гемодинамику ишемизированной конечности.

3. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предложенного способа комбинированной реваскуляризации нижней конечности в стадии критической ишемии.

4. Метод комбинированной реваскуляризации превосходит стандартные методы прямой реваскуляризации критически ишемизированной конечности у больных с диффузным поражением артерий, дистальнее паховой связки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов хирургического лечения 63 больных с поражением артерий дистальнее паховой связки, находившихся на лечении в отделении сосудистой и микрохирургии Воронежской ОКБ за период с 1991 по 2002 год.

Основную группу составили 28 пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства по методу комбинированной реваскуляризации с использованием свободных мягкотканых лоскутов. 35 пациентов, которым были выполнены бедренно-дистальные шунтирования с единственной проходимой артерией голени, составили контрольную группу. Средний возраст составил в основной группе 47,4 года, в контрольной - 49,8 лет.

По нозологии больные разделились следующим образом атеросклероз - 59 человек (93,65%), тромбангиит - 4 человека (6,35%) Сопутствующая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца 10 человек, гипертоническая болезнь 8 человек, сахарный диабет II типа легкой степени 1 человек, заболевания ЖКТ 5 человек) выявлена у 18 пациентов Все пациенты на момент появления первых симптомов заболевания страдали табакокурением более 5 лет.

Все пациенты имели критическую ишемию нижних конечностей, что соответствует III-IV стадии ишемии по классификации Фонтейна -А.В.Покровского.

Таблица 1.

клиническая хара Жалобы, данные осмотра стеристика состоят Основная группа 1я пациентов. Контрольная группа

Боли в н/к при ходьбе до 25 м 4 (14,3%) 21 (60,0%)

Боли в покое 24 (85,7%) 14 (40%)

Опускание конечности вниз за ночь более 3 раз 18(64,3%) 12 (34,3%)

Отек стопы и голени 17(60,7%) 12 (34,3%)

Гиперемия стопы 21(75%) 15(42,8%)

Акральные некрозы, трофические язвы 16(57,1%) 17(48,5%)

Всего 28(100%) 35 (100%)

Всем пациенты при поступлении проводились рутинные клинические, биохимические, лабораторные обследования.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводилась на аппарате «Vasoflo 4» фирмы «Soшcaid». Во время исследования определяли тип кровотока по графическому изображению (магистральный, измененный магистральный, коллатеральный), рассчитывали лодыжечно--плечевой индекс' (ЛПИ) регионарного систолического давления по общепринятой формуле: 6

ЛПИ = АД на уровне нижней трети голени / АД на уровне плеча

В группе больных, первоначально планировавшихся на выполнение профундопластики ГБА, определяли глубокобедренно-подколенный индекс по формуле; ГПКИ = (ВК - НК)/НК, где ВК - регионарное систолическое давление в артериях выше колена, а НК — давление ниже колена.

УЗДГ проводилось всем больным при поступлении, после оперативного лечения и затем в разные сроки после выписки из стационара (3 мес, 6 мес, 1-3 - 5 - 7 лет).

Дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей проводили на аппарате «Panther - 2002» датчиком 7 мГц. Целью исследования было определение диаметра ствола большой подкожной вены как необходимого кондуита при выполнении шунтирования, выявление асимптомных флеботромбозов голени и бедренно-подколенного сегмента, стертость клинической картины которых обусловлена резким снижением притока артериальной крови к дистальным отделам конечности.

Транскутанную оксиметрию выполняли полярографическим монитором ТСМ-2 фирмы «Radiometr» (Дания). Определяли парциальное давление кислорода на тыле стопы ишемизированной конечности, в области проекции большой грудной мышцы (температура датчика - 43° С) и пекторально-педиальный полярографический индекс.

Рентгенконтрастную ангиографию сосудов пораженной конечности, в т.ч. субтракционную, выполняли в Центре рентгенконтрастных методов диагностики и лечения Воронежской ОКБ на установке фирмы «Simens», (Швеция). Рентгенографию стопы ишемизированной конечности в случае ее глубоких некротических поражений выполняли на рентгенодиагностическом аппарате «Neo-Diagnomax SR-12», Венгрия или «Simens», Швеция.

Статистический анализ числовых данных, полученных в данном исследовании производили с использованием общих статистических показателей (среднее значение, ошибка средней, коэффициент вариации и т.д.) параметрического и непараметрического критериев достоверности различий Стьюдента, Вилкоксона - Манна - Уитни (Гублер Е.В., 1978; Ллойд Э., Ледерман У., Тюрик Ю.Н., 1989). Расчеты проведены на ПВЭМ «Pentium III - 670».

Анализ результатов клинико-инструментальных исследований в предоперационном периоде.

Анализ результатов показателей клинических лабораторных исследований не выявил какой - либо специфичности отклонений, связанных с распространенностью поражения или нозологией заболевания. У 4 пациентов, имевших обострение тромбангиита, лабораторно выявлено увеличение серомукоидов - 0,543±0,061 ед., гексоз - 1853,0±67,0 мг/л, С-реактивного белка - 10,96+0,39 мг/л, СОЭ - 35±3,4 мм/час.

Оценка результатов чрескожного измерения напряжения кислорода в тканях стопы подтвердила факт очень низкой оксигенации этих тканей у больных обеих групп. Транскутанное напряжение кислорода (Тс рО2) на

стопе при этом составило 8,4 ± 1,3 мм рт ст., а пекторально-педиальный индекс Тс рО2 (ППИ Тс рО2) имел средние значения 0,13±0,08.

Данные ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов ишемизированной конечности являлись важной составляющей обследования пациентов. ЛПИ РСД имел среднее значение 0,33 ± 0,07. В группе больных, впоследствии перенесших комбинированную реваскуляризацию нижних конечностей, 68% пациентов имели ЛПИ РСД ниже 0,3.

Таблица 2.

Распределение больных по уровню ЛПИ РСД._

Показатель ЛПИ Количество больных, (%)

Основная группа Контрольная группа

0,5-0,41 1 (3,5%) 12 (34,3%)

0,4-0,31 8 (28,5%) 17 (48,5%)

0,3-0,21 10(35,7%) 5 (14,3%)

0,2-0,11 9 (32,3%) 1 (2,8%)

Всего 28 (100%) 35(100%)

По данным ангиографии все пациенты имели окклюзию поверхностно -бедренной артерии и поражение артерий голени. В основной группе больных проходимым оставался сегмент подколенной артерии (8 человек), задней большеберцовой артерии (18 человек), передней большеберцовой артерии (2 человека). При этом проходимый участок артерии не превышал по протяженности 8 - 10 см.

Контрольную группу составили пациенты с единственной проходимой на всем протяжении артерией голени (по данным рентгенконтрастной ангиографии). В 27 случаях полностью определялась задняя большеберцовая артерия, у 8 пациентов передняя болыпеберцовая артерия. При этом у 28 больных контрастировалось артериальное русло стопы.

Оценка результатов обследования больных всеми представленными выше методами позволила констатировать факт наличия у них облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии (Ш-ГУ стадия заболевания по Фонтейну -А. В. Покровскому).

Показания и противопоказания к комбинированной реваскуляризации.

Критическая ишемия пораженной облитерирующим заболеванием конечности - это абсолютное показание к реконструктивной реваскуляризирующей операции.

При наличии единственной проходимой артерии голени мы выполняли прямые шунтирующие оперативные вмешательства. Их результат достоверно лучше, если имеется проходимость артерий стопы. Однако прямые шунтирования при тромбангиитической природе патологии артериального

русла вне зависимости от распространенности процесса мы считаем бесперспективными.

В тех случаях, когда имеется диффузное поражение артерий голени и стопы, но при этом на ангиографии определяется небольшой сегмент берцовой артерии, пригодный для анастомозирования, операцией выбора мы считаем выполнение аутовенозного бедренно-дистального шунтирования с разгрузкой шунта в лоскут широчайшей мышцы спины (комбинированную реваскуляризацию нижних конечностей).

В случае, когда некротические изменения стопы повлекли за собой некрэктомию в объеме ампутации стопы по Шопару (Лисфранку) считаем необходимым выполнять, комбинированную реваскуляризацию нижней конечности с закрытием культи стопы дистальной частью лоскута широчайшей мышцы спины.

Во всех случаях одновременно с реваскуляризирующей операцией мы считаем целесообразным производить внебрюшинную поясничную симпатэктомию на стороне ишемизированной конечности.

Противопоказаниями для комбинированной реваскуляризации мы считали:

1. Наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии.

2. Наличие острого нагноительного процесса в зоне предстоящего оперативного вмешательства или влажной гангрены с распространением на проксимальную треть стопы и область голеностопного сустава.

3. Наличие у больного неподдающейся медикаментозному лечению мерцательной аритмии (особенно тахиформы).

4. Некоррегирующиеся нарушения свертывающей системы крови.

5. Наличие тромбоза глубоких вен пораженной нижней конечности.

Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей.

Правильно проведенная предоперационная подготовка является основой в достижении цели любого оперативного вмешательства. Важное место в предоперационной подготовке занимает коррекция внутренней среды организма. Особое внимание уделялось внутривенным инфузиям дезагрегантов (реополиглюкин, пентоксифиллин). У 4 больных, страдающих тромбангиитом в стадии обострения проводили терапию глюкокортикоидами.

Значительной проблемой в подготовке больных к реконструктивному вмешательству на сосудистом русте является состояние стопы ишемизированной конечности в IV стадии ХОЗАНК. 33 пациента (52,4%) имели трофические язвы или акральные некрозы с частичным переходом на стопу. При этом 24 пациента имели инфицирование некротически измененных участков. При бактериологическом исследовании выявляли колонии золотистого, эпидермального стафилококков, синегнойной полочки, кишечной палочки, протея, клебсиеллы. В 70% случаев флора была смешанной. Пациентам проводили ежедневные перевязки с растворами антисептиков, щадящие некрэктомии, кварцевание раны.

При критической ишемии нижних конечностей, когда основной жалобой является постоянная боль в покое, резко ослабляющая больных, главной задачей предоперационной подготовки является адекватное обезболивание. Ишемические боли в покое являются абсолютным показанием к использованию наркотических анальгетиков, назначение которых обязательно дополняли нестероидными противовоспалительными средствами. У 12 больных использовалась пролонгированная эпидуральная анестезия, которую мы считаем наиболее действенной у пациентов с ишемическими болями.

Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.

Рисунок 1. Схема бедренно-дистального аутовенозного шунтирования с разгрузкой шунта в лоскут широчайшей мышцы спины. 10

Все оперативные вмешательства начинали с ПОЯСНИЧНОЙ внебрюшннной симпатэктомии на стороне пораженной конечности вне зависимости от значения ЛПИ. В случаях, когда требовалась первоначальная некрэктомпя (ампутация стопы по Шопару 9 человек, по Лисфранку 7 человек), ее выполняли в условиях операционной отделения гнойной хирургии до выполнения в ней «гнойных» вмешательств, после чего больного переводили в "чистую" сосудистую операционную. Кожкные края раны стопы после ампутации не ушивали. В 3 случаях внебрюшинная симпатэктомня и некрэктомня были произведены накануне вместе с постановкой эпидурального катетера для продленной анестезин.

Собственно комбинированная реваскуляризация нижней конечности с использованием ЛШМС состоит из следующих этапов:

/. Мобилизация и ревизия сосудов с, области предполагаемых проксимального и дисталыюго анастомозов, взятие аутоеены.

При выделении бедренной, подколенной, заднеберцовой и .малоберцовой артерий использовали общепринятые в сосудистой хирургии доступы. Для наложения венозного анастомоза с ножкой лоскута в большинстве случаев мобилизовали комитантную заднеберцовую вену (67,8%) или, реже, подколенную вену (32,2%). Ревнзировали большую подкожную вену на предмет ее пригодности в качестве шунта, и принимали окончательное решение о тактике оперативного вмешательства.

2. Подготовка ложа лоскута.

Кожный разрез должен быть достаточным для свободного расположения лоскута. В случае выполнения первым этапом некрэктомии, кожный разрез соединяли с уже «чистой» раной на культе стопы, при этом кожу на тыле стопы частично иссекали. Мышцы голени, предлежащие в рану, освобождали от перимизия.

3. Заборлоскута.

Одновременно с выделением сосудов нижней конечности и взятием аутовены, вторая бригада хирургов производила забор мягкотканого лоску га Во всех случаях выполнения комбинированной реваскуляризации поднимали лоскут широчайшей мышцы спины.

Разрез производили от подмышечной ямки по краю широчайшей мышцы спины до 9 - 12 ребра в зависимости от развития мышцы Сосудистую ножку выделяли до подмышечных артерии и вены.

В случае необходимости выполнения пластики культи стопы, кожный элемент атлотрансплантата выкраивали каплевидной формы с максимальной шириной в дистальной части лоскута. При отсутствии необходимости в пластике стопы, кожу выкраивали в форме овала. Обычно длина лоскута составляла 22 - 26 см, ширина мышечной части 8—10 см, кожной - 5 - 6 см. Длина сосудистой ножки ЛШМС около 10 - 12 см, диамсгр артерии около 1.5-2 мм. вены 2 — 3 мм.

Пересечение сосудистой ножки лоскута всегда производили только непосредственно перед этапом аллотрансплантации ЛШМС и наложением микрососудистых анастомозов.

4. Бедренно-дистальное шунтирование.

Применяли типичную технику аутовенозного шунтирования с проведением вены субфасциально, анастомозы накладывали непрерывным швом полипропиленом.

5. Наложение микрососудистых анастомозов, фиксация лоскута.

После завершения бедренно-дистального шунтирования производили

отсечение сосудистой ножки лоскута от подмышечной артерии и вены. Отмечали время начала ишемии аллотрансплантата. ЛШМС переносили на голень, тщательно адаптировали в ране, фиксировали отельными швами. В случаях, когда больному была выполнена некрэктомия (ампутация стопы по Шопару 5 человек, по Лисфранку 7 человек), лоскут располагали так, чтобы мышечная часть аллотрансплантата закрывала рану культи стопы. Микрососудистые анастомозы накладывали с помощью микроскопа «Opton» (Германия) • под увеличением 6-8 крат и микрохирургического инструментария полипропиленовыми нитями 7/0 - 8/0. Первых» накладывали анастомоз между веной лоскута и комитантной заднеберцовой или подколенной веной по типу конец в бок отдельными узловыми швами. При выполнении анастомоза с задней комитантной веной предпочтение отдавали соустью по типу конец в конец узловыми швами. Артериальную ножку лоскута вшивали по типу конец в бок в дистальную часть шунта также отдельными узловыми швами.

После пуска кровотока проводили тщательный гемостаз, оценивали перфузию трансплантата, окончательно фиксировали лоскут, выполняли при необходимости пластику культи стопы. Время пережатия магистральных сосудов 1 час 20 минут - 1 час 30 минут.

6. Закрытие донорской зоны и ушивание ран нижней конечности.

После отсечения сосудистой ножки ЛШМС от a.et v. axillaris, бригада

хирургов, производившая забор, сразу начинала послойное закрытие донорского участка с последующим дренированием с использованием активной аспирации в течении 1-2 суток. Во всех случаях нам удалось закрыть донорский дефект первично. Раны на нижней конечности ушивали нечастыми узловыми швами, особенно в месте пластики культи стопы. Швы на фасцию голени не накладывали.

Длительность оперативного вмешательства двумя бригадами хирургов составляла 6-7 часов.

Особенности послеоперационного ведения пациентов, перенесших комбинированную реваскуляризацию нижних конечностей.

Первые сутки после оперативного вмешательства все пациенты находились в реанимационном отделении.

Всем больным назначали прямые антикоагулянты, от которых в последующем отходили в течение 5 -"7 дней. При выполнении оперативного вмешательства у больных с облитерирующим тромбангиилом, начиная со 2-3

дня послеоперационного периода одновременно с гепарином назначали непрямые антикоагулянты (феннлин, варфарин), дозу которых подбирали на основе данных MHO (2,0 - 3,0) и ПТИ (50 - 70%). При достижении необходимых показателей гепарин отменяли. Прием антивитаминов К у данной группы больных рекомендовали не менее 9-12 месяцев с последующим переходом на терапию дезагрегангами (трен тал, курантил, тнклид, клопидогрель).

Пациенты получали инфузии дезагрегантов, аминикислотных препаратов (инфезол, инфузамин), стабизола, поляризующей смеси с целью поддержания состояния нормоволемнческой гемодилюции при значениях гематокрита 0,35 - 0,40. Для профилактики инфекционных осложнении использовали антибиотики широкого спектра действия. Обезболивание проводили с использованием наркотических анальгетиков и НПВС, в 12 случаях использовали пролонгированную эпидуральыую анестезию

Для проведения мониторинга состояния перемещаемого ЛШМС во время наложения повязки на нижнюю конечность над аллотрансплантатом оставляли окно для визуального контроля за капиллярной реакцией кожного элемента лоскута. Удовлетворительной считали реакцию в пределах 5-7 секунд, также необходимо сравнение скорости капиллярной реакции с таковой в зоне забора лоскута на спине. При необходимости использовали ультразвуковое исследование сосудистой ножки лоскута в режиме цветного дуплексного картирования. Работу шунта контролировали пальпаторно или с помощью УЗДС.

В течение первых трех дней режим строгий постельный. Начиная с 4 дня после операции, больные начинали дозировано опускать оперированную конечность вниз. Через 10-14 дней больному разрешали ходить без ограничения.

Результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с диффузным поражением артериального русла. У 35 пациентов, составивших контрольную группу исследования, были выполнены: аутовенозное бедренно-заднеберцовое шунтирование - 27 человек, аутовенозное бедренно — переднеберцовое шунтирование - 8 человек. У 28 пациентов с диффузным поражением инфраингвинальных артерий, составивших основную группу, проходимые сегменты артерий были коллегиально признаны непригодными для выполнения прямой реваскуляризации из-за явно недостаточных путей оттока. Этим больным выполнены операции комбинированной реваскуляризации: аутовенозное бедренно-дистальное шунтирование с «разгрузкой» шунта в лоскут широчайшей мышцы спины. Данное вмешательство позволило не только увеличить скорость кровотока по шунту, но и дала возможность закрыть дефекты тканей после предшествующей некрэктомии. Полученные результаты оценивались через I, 3, 6 месяцев, 1. 2, 5, 10 лет.

Непосредственным эффектом оперативного лечения стало исчезновение ишемических болей в нижней конечности в 100% случаев в обеих группах пациентов. На фоне назначения анальгетиков, боли в

послеоперационных ранах характеризовались больными как: незначительные или умеренные и проходили к 7-10 дню.

ЛПИ РСД

р<0,01

• комбинированная реваскулярнзация. п=28 • прямая реваску пяризацня. п=35

Рисунок 2. Динамика ЛПИ РСД у больных, перенесших прямую и ко минированную ресаскуляртаишо.

УЗДГ в послеоперационном периоде проводили на 28 - 30 день после оперативного лечения. В обеих группах отмечалось существенное увеличение ЛПИ РСД, особенно в группе пациентов, которым выполнили прямые шунтирующие операции, т к. эти больные имели более сохранное периферическое артериальное русло. Среднее значение ЛПИ РСД составило 0,92±0,05. У пациентов, перенесших комбинированную реваскуляризацию, увеличение ЛПИ было также значительным, хотя и несколько меньшим Среднее значение индекса регионарного систолического сопротивления составило 0,83±0,07. Однако необходимо отметить, что эти больные имели изначально более распространенное поражение артериального русла, не позволившее выполнить им прямую реваскуляризацию нижних конечностей

При проведении УЗДГ при плановой госпитализации через 6 месяцев на курс профилактической консервативной терапии выявлено, что среднее значение ЛПИ РСД в группе больных, перенесших комбинированную реваскуляризацию, имеет тенденцию в увеличению, которая сохраняется в отдаленные сроки до 5-7 лет. Это связано с присоединением к первоначальному достигнутому результату эффекта непрямой реваскуляризации. Лоскут широчайшей мышцы спины, инкорпорируясь в окружающие ткани, создает новую сосудистую сеть, непораженную

облнтернруюшнм процессом. Возникающие иеососуды не только самостоятельно улучшают трофику окружающих тканей, но н создают анастомозы с оставшейся редуцированной сосудистой сетью голени и стопы, улучшая ее кровенаполнение (рис.2, таол.З).

Таблица №3.

Динамика изменения ЛПИ РСД у больных, перенесших прямую и комбинированную ресаскуляризаишо нижних конечностей. _' _______р<0,01

' ] До опс-! , рации I мое ( 6 мое 1 год 3 года 5 лог 7 лог | 1

Прямая 0.11—0.07 рсваск-я 1 п = 35 1 0.42=0.05 ' 0.<М)*007 1 0.86±0.07 | о 8:±о оз 0 78=0.04 0 71=0 05' 1 |

К'омошшро- 1 0.26=0 08 ванная , рсваск-я | 1 п = 28 ! 0 83=0 07 0.87=0 05 0.91=0 07 0.93±0 07 0.45=0.08 1 0.93=0.0* | 1 1 1 I 1 !

Динамика изменений транскутанного напряжения кислорода на стопе в целом сходна с тенденцией изменений ЛПИ РСД (табл.4). В раннем послеоперационном периоде показатели транскутанного напряжения кислорода были сходными. Начиная с 6 месяца после оперативного лечения отмечали преимущество комбинированной реваскуляризации. Транскуганное напряжение кислорода 48-50 мм рт. ст. сохранялось у всех пациентов за все время наблюдения, несмотря на тромбоз аутовенозного шунта у 2 пациентов.

Таблица №4.

Динамика изменения показателей транскутанного напряжения кислорода у больных, перенесших прямую и комбинированную рееаску. /ярюацшо нижних конечностей.

_р«Ц>1

| 1 До опо-1 | рации 1 мое 6 мес 1 ГОД 3 года 5 юг | 7 те1 ) ! !

1 Прямая | рсваск-я | п = 35 8.6=1.4 59 2=2 1 > 53.9=1.8 58.5=1.9 56.2=2.2 55.4=1.9 54.3=2 1 ! 1

1 Комооннро-! ванная ! реваск-я 8 4 г 1.3 56 4±|.7 | 58 3=1.9 | 62.9±4.1 1 1 68.1=2,9 68 6 ;2.3 67.9x2.1 < 1 | 1 1

Для оценки проходимости шунта использовали фискальные методы, при подозрении на тромбоз аутовенозного трансплантата обязательно проводили ультразвуковое исследование. В группе больных, перенесших прямую реваскуляризацию единственной проходимой артерии голени, тромбоз аутовенозного шунта в первый месяц после оперативного лечения

выявлен у 4 пациентов (3 случай бедренно - переднеберцового, 1 - бедренно -заднеберцового шунтирования) или 11,4 %, что потребовало ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра у 3 пациентов в данную госпитализацию. Тромбоз аутовенозного шунта в сроки до 6 месяцев выявлен еще у 4 пациентов, через 1 год непроходимость шунта диагностирована у 14 из 35 пациентов (40,0%). В срок наблюдения до 5 лет тромбоз выявлен у 33 пациентов, свыше 7 лет функционирует единственная реконструкция (табл.5).

Таблица 5.

Проходимость аутовенозного шунта после прямой и комбинированной реваскуляризации нижних конечностей.

Прямая реваскуляризация Комбинированная

реваскуляризация

Абс (35 чел) Отн. (100%) Абс. Отн.

1 мес 31 88,5% 28 100%

бмес 27 77,1% 28 100%

1 год 21 60,0% 27 96,4%

3 года 7 20,0% 24 85,7%

5 лет 2 5,7% 23 82,1%

7 лет 1 2,85% 20 71,4%

За время наблюдения ампутации оперированной конечности подверглись 24 из 35 пациентов (68,5%). При этом 2 пациента впоследствии потеряли и вторую нижнюю конечность (рис.5).

I мсс б мес I год 3 года 5 лег 7 лег 9 тег

время наблюдения

прямая рсваскуляризацпя, п=35 • комбинированная реваскуляризация, п=28

Рисунок 5. Кумулятивная сохранность конечности у больных, перенесших прямую и комбинированную реваскуляризацию.

За время наблюдения за больными, перенесшими комбинированную реваскуляризацию, тромбоз аутовенозного трансплантата диагностирован у 8 пациентов (28,5%), что привело к потере конечности у 3 пациентов (табл.6).

Таблица 6.

Сохранность конечности у больных, перенесших прямую и

Прямая реваскуляризация Комбинированная

реваскуляризация

Абс. Отн. Абс. Отн.

1 мес 33 94,3% 28 100%

6 мес 30 85,7% 28 100%

1 год 28 80,0% 27 96,4% .

3 года 18 51,4% 26 92,8%

5 лет 12 34,2% 25 89,2%

7 лет 11 31,4% 25 89,2%

Таким образом, в 25 случаях (89,2%) нам удалось сохранить конечность у пациентов, страдающих ХОЗАНК в стадии критической ишемии с диффузным поражением инфраингвинальных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод комбинированной реваскуляризацни при распространенном поражении артериального русла ишемизированной конечности с вовлечением в процесс всех сосудистых магистралей голени и стопы в стадии критической ишемии, позволяет сохранить эту конечность у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными.

2. У пациентов, страдающих диффузным поражением сосудов нижних конечностей, проведение комбинированной реваскуляризации значительно улучшает параметры магистральной гемодинамики и коллатерального кровообращения.

3. У пациентов с акральными некрозами, переходящими на дистальную треть стопы, накануне оперативного вмешательства необходимо выполнять резекцию стопы (по Шопару или Лисфранку) с возможным последующим закрытием дефекта тканей ЛШМС.

4. Исследованные критерии кровообращения в ишемизированной конечности у пациентов, перенесших комбинированную реваскуляризацию с использованием мягкотканных лоскутов, а также функциональные результаты через 6-12 месяцев после вмешательства достоверно не отличаются от таковых у больных, которым произведено прямое шунтирование кровотока ишемизированной конечности, несмотря на

изначально более распространенное поражение артериального русла, а в отдаленные сроки наблюдения превосходят их.

5. Применение метода комбинированной реваскуляризации нижних конечностей позволяет сохранить конечность, восстановить трудоспособность и повысить качество жизни пациентам с диффузным поражением артерий нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическое лечение терминальной ишемии нижних конечностей у пациентов, страдающих окклюзирующими поражениями инфраингвинального артериального русла, должно проводиться в специализированном лечебном учреждении.

2. Выбор метода реваскуляризирующего вмешательства необходимо производить после тщательного анализа всех видов физикальныч, клинических, биохимических, электрофизиологических, ангиографических исследований в соответствии с полученной информацией о распространенности окклюзирующего процесса артериального русла конечности.

3. В протокол обследования пациентов с ХОЗАНК в стадии критической ишемии необходимо включать дуплексное сканирование венозной системы пораженной конечности, вследствие нередко встречающихся асимптомных флеботромбозов голени и феморо-поплитеального сегмента, отсутствие клинических проявлений которых обусловлено резким снижением притока артериальной крови к дистальным отделам конечности. Очевидно, что отсутствие проходимости глубоких вен делает невозможным выполнение комбинированной реваскуляризации нижней конечности с использованием мягкотканых лоскутов.

4. Прямую реваскуляризацию единственной проходимой артерии голени ишемизированной конечности целесообразно выполнять с использованием микрохирургической техники.

5. При «этажных» поражениях артериального русла нижней конечности с компрометацией всех артерий голени и стопы и имеющемся участке артериального звена голени, пригодном для анастомозирования, целесообразно выполнять шунтирование редуцированного дистального артериального русла с «разгрузкой» в ЛШМС.

6. У больных облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей для трофической реабилитации сосудистых магистралей перемещенный комплекс ткакей необходимо располагать по отношению к ним паравазально

7. Контроль кровоснабжения аутотрансплантата следует проводить клиническими и инструментальными методами. Изменение скорости капиллярной реакции, изменение окраски лоскута являются достоверными признаками изменения перфузии лоскута. Наиболее объективный инструментальный метод контроля - дуплексное ангиосканирование.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Самодай. В.Г. Коррекция иммунологического станса и хирургическое лечение больных, страдающих окклюзирующнми заболеваниями периферических артерий нижних конечностей /В.Г.Самодан, А.А.Иванов, П.М.СЧворова //Сб. на\ч. трудов «Новые направления в хирургии». -Воронеж, 1998. - С. 35-42.

2. Самодай, В.Г. Непрямая реваскуляризация нижних конечностей при окклюзирующпх заболеваниях периферических артерий /В.Г.Самодай, К.Н.Старченков, А.А.Иванов //Вестник арнтмологин. - 1998. - №8. -С. 100.

3. Самодай. В.Г. Оценка иммунного статуса больных, оперированных по поводу окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей /В.Г.Самодай. А.А.Иванов, И.М.Суворова //Сб. науч. трудов «Актуальные проблемы медицины». - Воронеж, 1998. - С. 348-350.

4. Самодай. В.Г. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзирующих заболеваний периферических артерии нижних конечностей /В.Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, А.А.Пванов //Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 1999. -№5. - С.30-34.

5. Самодай, В.Г. Микрохирургическая комбинированная реваскуляризация нижних конечностей у больных с дифф\зным поражением инфраингвннальных артерий /В.Г.Самодай, В.В.Есипенко, А.А.Пванов //Анналы реконструктивной, пластической и эстетической хирургии. -1999. - № 5 . - С. 103-104.

6. Самодай, В.Г. Аутотрансплантация мягкотканых лоскутов в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей. Отдаленные результаты / В.Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, Н.А.Яценко и др. //Тезисы докладов I Международного симпозиума «Проблемы микрохирургии». - Москва, 2001. -С.34-35.

7. Иванов, А.А. Хирургия критической ишемии нижних конечностей у пациентов с этажными поражениями подколенно-берцового артериального сегмента /А.А.Иванов //Сб. науч. трудов «Современные подходы науки и практики в хирургии».- Воронеж, 2002.-С. 75-78.

8. Самодай, В.Г. Отдаленныеу результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями /В.Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, А.А.Пванов и др. //Ангиология и сосудистая хирургия -2003.-№1.-С.109-1!4.

Изобретения:

1.№21495S6 - Способ хир> ргнческого лечения окклюзмр\ющи\ заболеваний

периферических артерий нижних конечностей.

2.№2150899 - Способ хирургического лечения об:штерир\ющего

эидартеринта артерий нижних конечностей.

ЛР ИД №00437 от 10 I) 99 Формат 60'84 '/|(> Объем 1 п л Тира« 100 Заказ №364

Отпечатано с готово!о орнгинала-макста в типографии ВГУ 394000, г Воронеж, ул Пушкинская, 3

»mn

РНБ Русский фонд

2005-4 12767

Оглавление диссертации Иванов, Андрей Анатольевич :: 2004 :: Курск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение и диагностика хронической критической ишемии нижних конечностей.

1.2. Методы оперативного и консервативного лечения критической ишемии нижних конечностей.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Ультразвуковые методы исследования.

2.4. Транскутанная оксиметрия.

2.5. Рентгенологические методы исследования.

2.6. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ В СТАДИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ.

3.1. Анализ результатов клинических лабораторных исследований.

3.2. Анализ результатов инструментальных исследований.

3.3. Показания и противопоказания к реваскуляризирующим операциям с использованием лоскута широчайшей мышцы спины при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

ГЛАВА IV. КОМБИНИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОЧАЙШЕЙ

МЫШЦЫ СПИНЫ.

4.1. Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.1.1. Особенности подготовки больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии к оперативному лечению.

4.1.2. Обезболивание в предоперационном периоде.

4.2. Техника выполнения комбинированной реваскуляризации с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.

4.2.1. Мобилизация и ревизия сосудов в области предполагаемых проксимального и дистального анастомоза, взятие аутовены.

4.2.2. Подготовка ложа лоскута.

4.2.3. Забор лоскута.

4.2.4. Бедренно-дистальное шунтирование.

4.2.5. Наложение микрососудистых анастомозов, фиксация лоскута.

4.2.6. Закрытие донорской зоны и ушивание ран нижней конечности.

4.3. Особенности послеоперационного ведения больных после бедренно-дистального шунтирования с разгрузкой шунта в лоскут широчайшей мышцы спины.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Андрей Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от всей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Покровский А.В., 1998; Дадвани С.А., 2000; Lepantalo М., Matzke S., 1996;). При этом количество больных с тяжелой степенью ишемии пораженной конечности достаточно велико - 600800 человек на 1млн. жителей. Считается, что даже на фоне самого современного лечения около 25% больных с критической ишемией потребуется высокая ампутация, при которой смертность достигает 10-40%, что в первую очередь обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (Затевахин И.И., 1993;).

В отличие от стран Запада, показатели смертности в Российской Федерации от болезней системы кровообращения на протяжении многих лет колеблются вокруг одних и тех же цифр. Последние годы не принесли существенных изменений. В тоже время заболеваемость в России не слишком отличается от других Европейских стран, в которых продолжительность жизни мужчин гораздо выше (Барсуков А.Е., 1997;). Несмотря на казалось бы впечатляющие успехи и прогресс в сосудистой хирургии, которые связаны с усилиями многих отечественных (Петровский Б.В., Покровский А.В., Князев М.Д., Лебедев JI.B., Белов Ю.В. и др.) и иностранных (DeBakey M.D., Vollmar J., Van Goor H., Rob C.G. et al) хирургов, в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается много нерешенных проблем.

Л.В.Лебедева (1997) в таком крупном городе как Санкт-Петербург специализированную помощь получает только каждый пятидесятый больной. В целом по России обстановка еще более удручающая. По данным А.В.Покровского в США на лечение пациентов с критической ишемией требуется 14,8 млн. $ на 4,2 млн. населения. Причем на реконструктивные операции тратиться только 10% этой суммы. Остальные средства идут на протезирование конечности после ампутации и выплату пенсий по инвалидности. В России через 2 года после ампутации на уровне бедра пользуются протезом только 30,3% больных, на уровне голени - 50,2-69,4% (Шор Н.А., 1994; Валиев Ш.Ю., 1998;). В свою очередь, приблизительно 40% больных с ампутированными конечностями умирают в течение первых 2-х лет после операции (Parvin S.D., Evans D.N., Bell P.R., 1985;).

Среди больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей особую группу составляют больные с дистальной формой поражения артериального русла, у которых отмечается облитерация артерий голени, наблюдающееся у 34,3-54,3% пациентов (Гульмурадов Т.Г., 1998;), причем окклюзия 2-х артерий голени при критической ишемии наблюдается примерно в 42,3-46,1%, 3-х артерий - в 31,1-40%), а в 48%) случаев процесс переходит и на артерии стоп (Казаков Ю.М., 1991; Лебедев Л.В., 1995; Покровский А.В., 1995;). Особенно сложной остается группа больных с "этажными" окклюзиями артерий нижних конечностей. В тех случаях, когда имеется диффузное поражение артерий голени и стопы, но при этом при ангиографии дифференцируется небольшой фрагмент берцовой артерии, пригодный для анастомозирования, всегда возникает желание произвести прямую реваскуляризацию. Однако этого не позволяет недостаточный объем оставшейся артериальной сети и, имеющаяся вследствие этого, высокая периферическая резистентность.

Многообразие предложенных методов лечения этих пациентов (артериализация венозного русла голени и стопы, реваскуляризирующая остеотрепанация по методике Зусмановича Ф.М., формирование паравазатов по Бытка П.Ф., непрямая реваскуляризация с помощью мягкотканных лоскутов, многочисленные методики консервативной терапии и др.) свидетельствует не об успехах современной сосудистой хирургии и ангиологии в этой области, а скорее отражают большое разнообразие взглядов и отсутствие единого "золотого" стандарта в лечении дистальных окклюзий, особенно при "этажных" окклюзиях в стадии критической ишемии.

Таким образом, до сих пор во многом подтверждается неблагоприятный прогноз окклюзирующего поражения артерий, который был сделан еще в 1904 г. на 21-м конгрессе по внутренней медицине в Лейпциге, когда "с прискорбием был констатирован факт, что в последнее десятилетие под видом этой все возрастающей болезни возник ужасный бич, по своей лютости не уступающий туберкулезу" (Смит А., 1909;). В настоящее время, благодаря успехам медицины возможность терапии хронических облитерирующих заболеваний артерий появилась, но речь о полном излечении все еще не идет.

Цель исследования:

Задачи исследования:

Научная новизна:

Изучено влияние комбинированной реваскуляризации на регионарную гемодинамику.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения метода комбинированной ревасуляризации с использованием комплекса объективных исследований.

Реализация результатов работы:

Разработанное реконструктивное вмешательство для лечения больных с "этажным" поражением периферического артериального русла нижних конечностей внедрено в практику хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в отделениях сосудистой хирургии и микрохирургии Воронежской областной клинической больницы №1.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВГМА им.Н.Н.Бурденко, на конференции молодых ученых ВГМА (2000), на I Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (2001), на заседании Областного общества хирургов 2002г.

Основные положения и выводы представлены в 8 печатных работах по теме диссертации.

По результатам проведенного исследования получено 2 патента на изобретения:

1. №2149586 - Способ хирургического лечения окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей.

2. №2150899 - Способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита артерий нижних конечностей.

Приняты 3 рационализаторских предложения:

1.№2414 от 6.10.99. - Способ непрямой реваскуляризации терминально ишемизированной нижней конечности мягкотканным лоскутом у больных, страдающих окклюзируюгцими заболеваниями периферических артерий с вовлечением бедренно-подколенного сегмента.

2. №2415 от 6.10.99. - Способ лечения терминально ишемизированной нижней конечности у больных с поражением периферических артерий этой конечности.

3. № 2416 от 6.10.99. - Способ пластики постнекрэктомических дефектов стопы у больных, страдающих окклюзируюгцими заболеваниями периферических артерий этой конечности в стадии терминальной ишемии.

Практическая значимость:

1. Научно - теоретический эффект - разработан новый метод лечения хронических облитерирующиих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии, изучены отдаленные результаты его применения, доказана высокая эффективность комбинированной реваскуляризации в купировании проявлений критической ишемии нижних конечностей.

2. Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии снизит количество ампутаций у ранее считавшейся неоперабельной группы больных, увеличит качество жизни пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

3. Экономический эффект - сокращение сроков пребывания больных в стационаре, периода нетрудоспособности, уменьшение процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 178 источников, из которых 71 отечественных и 107 зарубежных. Цифровой материал оформлен в 8 таблиц, 2 диаграммы, 2 графика, представлены 1 рисунок и 12 фотографий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод комбинированной реваскуляризации нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированная реваскуляризация нижних конечностей с использованием мягкотканных лоскутов у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии"

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод комбинированной реваскуляризации при распространенном поражении артериального русла ишемизированной конечности с вовлечением в процесс всех сосудистых магистралей голени и стопы в стадии критической ишемии, позволяет сохранить эту конечность у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. Выбор метода реваскуляризирующего вмешательства необходимо производить после тщательного анализа всех видов физикальных, клинических, биохимических, электрофизиологических, ангиографических исследований в соответствии с полученной информацией о распространенности окклюзирующего процесса артериального русла конечности.

6. У больных облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей для трофической реабилитации сосудистых магистралей перемещенный комплекс тканей необходимо располагать по отношению к ним паравазально.

7. Контроль кровоснабжения аутотрансплантата следует проводить клиническими и инструментальными методами. Изменение скорости капиллярной реакции, изменение окраски лоскута являются достоверными признаками изменения перфузии лоскута. Наиболее объективный инструментальный метод контроля — дуплексное ангиосканирование. Это исследование позволяет своевременно выявить и ликвидировать острые нарушения кровообращения в лоскуте.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Иванов, Андрей Анатольевич

1. Алексеев, П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей /П.П.Алексеев. - Ленинград, 1971. - 190 с.

2. Андрухова, Р.В. Совершенствование социально трудовой реабилитации больных после ампутаций по поводу сосудистых заболеваний конечностей /Р.В. Андрухова //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1986. - №7. - С. 63-64.

3. Ахтамов, Д.А. Гемосорбция в лечении больных с тяжелыми формами хронической артериальной недостаточности нижних конечностей /Д.А.Ахтамов //Анестезиология и реаниматология. 1995. - №10. -С.37-38.

4. Бальцер, К. Оправдано ли применение аллопластического материала при берцовых реконструкциях? /К.Бальцер, И.М.Гудз, С.Н.Генык //Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. - С.89-94.

5. Эффективность высоких доз курантила при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей /А.П.Баранов, А.А.Кириченко, А.Г.Бузин и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. -1999,-Т.5, №3.-С.93-98.

6. Барсуков, А.Е. Окклюзирующие поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов в стадии декомпенсации кровообращения в конечностях: Автореф. дис. д-ра. мед. наук /А.Н.Барсуков; СПб., 1997. - 22 с.

7. Беленков, Ю.Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов /Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой, В.Е.Синицын М.: Медицина, 1997. -197 с.

8. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники /Ю.В.Белов М.: Де Ново, 2000. - 448 с.

9. B.А.Гаврилов //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. — Т.6, №4.1. C.86-89.

10. Быков, В.М. Осложнения длительной катетеризации магистральных артерий и брюшной аорты у больных с облитерирующим тромбангиитом /В.М.Быков, В.И.Фуст //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1994. - №5-6. - С.95-100.

11. Вачев, А.Н. Хроническая критическая ишемия конечности. Тактика при бедренно-подколенных окклюзиях: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.Н.Вачев; Самар. мед. ин-т. Самара, 1995. - 22 с.

12. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно-берцового сегмента /Ю.Э.Восканян, А.В.Вырвыхвост, А.З.Вафин и др. //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001. Т.7, №1. - С. 19-25.

13. Вырвыхвост, А.В. Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.В.Вырвыхвост; Ставрополь, мед. инт. Ставрополь, 1997. - 18 с.

14. Гаибов, А.Д. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей /А.Д.Гаибов, Д.Д.Султанов, М.Ш.Бахруддинов //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001. Т.7, №1. - С.70-74.

15. Гульмурадов, Т.Г. Выбор способов коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей /Т.Г.Гульмурадов, Р.Р.Рахматуллаев, Д.Д.Султанов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4, №1. -С.102-113.

16. Давиденко, В.В. Стимулированный ангиогенез новое направление в лечении при ишемических состояниях /В.В.Давиденко, В.М.Мачс //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 2000. - Т.159, №4. - С.117-120.

17. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей /С.А.Дадвани, К.Б.Фролов, Е.Г.Артюхина и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №3. - С.66-73.

18. Эндоваскулярное лечение поражений бедренно-подколенного сегмента: причины неудач и условия успеха /В.В.Демин, В.В.Зеленин, А.Н.Желудков и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №2. - С.56-63.

19. Дибиров, М.Д. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией при дистальных окклюзиях /М.Д.Дибиров, Р.У.Гаджимурадов, Ю.И.Евсеев //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2000. - Т.159, №4. - С.85-88.

20. Дркж, Н.Ф. Новые аспекты хирургического лечения заболеваний артерий дистальных отделов нижних конечностей /Н.Ф.Дрюк, Ю.Э.Полищук, Л.И.Павличенко //Клиническая хирургия. 1989. - №3. -С. 18-22.

21. Зырянов, Б.Н. Реконструктивная хирургия окклюзирующих поражений бедренных и подколенных артерий /Б.Н.Зырянов. Томск: 1974г. -260с.

22. Казаков, Ю.И. Состояние гемодинамики в сонных артериях больных с хронической ишемией нижних конечностей и сопутствующим поражением внутренней сонной артерии /Ю.И.Казаков, М.Г.Хатыпов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. - С.56-62.

23. Возможности бедренно-подколенного шунтирования аутовеной "in situ" при критической ишемии нижних конечностей /В.В.Княжев, Д.Големанов, А.Ангелов и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. Т.5, №2. - С.79-84.

24. Кохан, Е.П. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей /Е.П.Кохан, О.В.Пинчук //Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. -Т.5,№2.-С. 12-16.

25. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенной зоне /Е.П.Кохан, С.В.Савченко, С.В.Чарушин и др. //Хирургия. 1994. - №12. - С.42-44.

26. Кошкин, В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей /В.М.Кошкин //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998. -Т.5,№1.-С.106-111.

27. Лебедев, Л.В. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией артериальной ишемии нижних конечностей /Л.В.Лебедев, Д.Н.Афонин //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1995. - №1. - С.54-57.

28. Либерман, И.С. Влияние наследственности и условий среды на развитие атеросклеротических сдвигов обмена /И.С.Либерман, С.Б.Иванова, Ю.И.Строев //Терапевтический архив. 1993. - №10. -С.42-45.

29. Магамедов, М.Г. Комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук /М.Г.Магамедов; Махачкала, 1995. - 23 с.

30. Майтесян, Д. А. Ультразвуковая диагностика облитерирующего атеросклероза аорты и магистральных артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук /Д.А.Майтесян; — М., 1994г. 28 с.

31. Неугодов, Ю.В. Возможности улучшения результатов реваскуляризации при сочетанных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов /Ю.В.Неугодов //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1990. - №1. - С.13-17.

32. Никоненко, А.С. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей /А.С.Никоненко //Клиническая хирургия. 1987. - С.8-11.

33. Никулин, М.А. Действие физических полей на ткани и их использование при лечении заболеваний нижних конечностей:

34. Автореф. дис. д-ра. мед. наук /М.А.Никулин; С.-Петерб. мед.акад. последиплом. образования. СПб., 1995. - 31 с.

35. Покровский, А.В. Заболевания аорты и ее ветвей /А.В.Покровский //М.: Медицина, 1979г. 320с.

36. Покровский, А.В. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции /А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №3. - С.91-98.

37. Проценко, Н.В. Реваскуляризация дистальных отделов ишемизированной конечности перемещением большого сальника на голень /Н.В.Проценко, К.В.Петин, В.А.Красавин //Хирургия 1993. -№11. - С.74.

38. Рентгенэндоваскулярная реваскуляризация нижних конечностей доступом через подколенную артерию /И.Х.Рабкин, З.Г.Нацвлишвили, З.А.Кавтеладзе и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1994. - Т.4. - С.22-26.

39. Ратнер, Г.Л. Хроническая ишемия нижних конечноятей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики /Г.Л.Ратнер, Г.Е.Слуцкер, А.Н.Вачев //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. -Т.5, №1. - С.13-21.

40. Савельев, B.C. Критическая ишемия нижних конечностей /В.С.Савельев, В.М.Кошкин //М.: Медицина, 1997. 160 с.

41. Савин, В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций /В.В.Савин //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, №1. - С.54-60.

42. Савченко, А.Н. Региональное кровообращение и возможности хирургического лечения при окклюзирующих поражениях артерий голени: Автореф. дис. док. мед. наук /А.Н.Савченко; Мое. гос. мед. ин-т.-М., 1982.-17 с.

43. Самодай, В.Г. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей /В.Г.Самодай, А.И.Моренко, А.А.Иванов //Вестн. хирургии имени И.И.Грекова. 1999. - №5. - С.30-34.

44. Смит, А. Перерождеше сосудовъ (артериосклерозъ) /А.Смит // Берлин: Издание Ганса Бааке, 1909. 240 с.

45. Спиридонов, А.А. Пути снижения летальности при хирургическом лечении ишемии нижних конечностей /А.А.Спиридонов, Е.Б.Фитилева, В.С.Аракелян //Анналы хирургии. 1996. - №1. - С.62-66.

46. Татаринов, B.C. Атерэктомический способ реваскуляризации нижних конечностей /В.С.Татаринов, А.В.Гавриленко, В.И.Овчинников //Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. №2. - С.54-61.

47. Троицкий, А.В. Отдаленные результаты микрохирургической трансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.В.Троицкий; Мое. гос. мед. ин-т.-М., 1991.- 18 с.

48. Фитилева, Е.Б. Роль реперфузионного синдрома в механизме развития рестенозов /Е.Б.Фитилева, Р.А.Серов, Л.А.Юрпольская //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4, №3-4. - С.143-146.

49. Харченко, В.И. К вопросу о современной трактовке факторов риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом /В.И.Харченко, О.Б.Иоффина, Е.Б.Куперберг //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4, №1. - С. 137-145.

50. Хлызов, В.И. Хирургическая тактика и техника операций при изолированных и сочетанных поражениях брюшной аорты /В.И.Хлызов, Т.И.Корнева, А.Б.Мальгин /Я Всесоюз. съезд сердечнососудистых хирургов: Тез. докл. М., 1993. - С.510-511.

51. Шалимов, А.А. Замена и шунтирование периферических магистральных артерий одноименной собственной веной без выделения ее из ложа /А.А.Шалимов //Вестн. хирургии. 1961. - №12. С.44-48.

52. Шор, Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболевания сосудов /Н.А.Шор //Хирургия. -1994. -№11. С. 11-14.

53. Ярема, И.В. Реологические свойства лимфы ишемизированной конечности у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей /И.В .Ярема, Е.В.Кунгурцев //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№2. - С.136.

54. Alback, A. Immediate occlusion of in situ saphenous vein bypass grafts: a survey of 329 reconstructions /A.Alback, M.Lepantalo //Eur. J. Surg. 1998. - Vol.164, №10. - P.745-750.

55. Long-term results of arterial allograft below-knee bypass grafts for limb salvage: a retrospective multicenter study /J.N.Albertini, X.Barral, A.Branchereau et al. //J. Vase. Surg. 2000. - Vol.31, №3. - P.426-435.

56. Ballard, J.L. Autologous saphenous vein popliteal-tibial artery bypass for limb-threatening ischemia: a reassessment /J.L.Ballard, J.D.Killeen, T.J.Bunt //Am. J. Surg. 1995. - Vol.170, №3. -P.251-255.

57. Ban, J. Surgical treatment of Burger's disease /J-.Вап, Y.Nakata, J.Matsubara //J. Cardiovasc. surg. 1980. - Vol.21, №10. - P.77-84.

58. Battisti, G. Revascularization of distal arteries of the leg: critical considerations on more than 2000 cases reported in the literature /G.Battisti, M.Marigliani, R.Antonelli //G. Chir. 1992. - Vol.13, №8-9. - P.438-442.

59. Baumgarther, I. Constitutive expression of phVEGF 165 after intramuscular gene transfer promotes vessel development in patients with critical limb ischemia /I.Baumgarther, A.Piecezek, O.Manor //Circulation. 1998. -Vol.97.-P.l 114-1123.

60. Bell, P.R.F. The definition of critical ischemia of a limb /P.R.F.Bell, D.Charleworth, R.G.De Palma //Brit. J. Surg. 1982. - Vol.69. - P.2.

61. Bergmark, C. Femoro-popliteal and femoro-distal bypass: a comparison between in situ and reversed technique /C.Bergmark, GJohansson, P.Olofsson //J. Cardiovasc. Surg. 1991.-Vol.32, №1.-P.l 17-120.

62. Bolia, A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization of crural arteries /A.Bolia //Eur. J. Radiol. 1998. - Vol.28, №3. - P.199-204.

63. Bolia, A. The long-term outcome of infrainguinal vein graft surveillance /A.Bolia, P.R.Bell, N.J.London //E.J.V.E.S. 1995. - №10. - P.352-355.

64. Bolia, A. Subintimal and intraluminal recanalisation of occluded crural arteries by percutaneous balloon angioplasty /A.Bolia, R.D.Sayers, M.M.Thompson //Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol.8, №2. - P.214-219.

65. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage /L.Boyer, T.Therre, J.M.Garcier et al. //Acta. Radiol. 2000. - Vol.41, №1. -P.73-77.

66. Percutaneous transluminal angioplasty for management of critical ischemia in arteries below the knee /C.Brillu, J.Picquet, F.Villapadierna et al. //Ann. Vase. Surg. -2001.- Vol. 15, №2. P. 175-181.

67. Buchbinder, D. The in situ bypass above the knee /D.Buchbinder, W.E.Lloyd, D.M.Shah //Ann. Vase. Surg. 1989. - Vol.3, №3. - P.210-213.

68. Cavillon, A. Are femoro-infrapopliteal bypasses worthwhile for limb salvage? /A.Cavillon, D.Melliere, E.Allaire //J. Cardiovasc. Surg. 1998. -Vol.39, №3. - P.267-272.

69. Cheshire, N. Smoking plasma fibrinogen, lipoprotein(a) are markers for postoperative infrainguinal graft stenosis /N.Cheshire, M.A.Barrades //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol.11, №4 - P.479-486.

70. Cheshire, N. Economic options and decision making in the ischaemia lower limb /N.Cheshire, M.Noon, L.Davies //Brit. J. Surg. 1991. - Vol.78 -P.371-375.

71. Chowdary, R.P. Free-tissue transfers for limb salvage utilizing in situ saphenous vein bypass conduit as the inflow /R.P.Chowdary, V.J.Celani, J.J.Goodreau //Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol.87, №3. - P.529-535.

72. Conte, M.S. Femorotibial bypass for claudication: do results justify an aggressive approach? /M.S.Conte, M.Belkin, M.C.Donaldson //J. Vase. Surg. 1995. - Vol.21, №6. -P.873-880.

73. Long-Term Results of Infrageniculate Bypass Grafting Using All-autogenous Composite Vein /M.A.Curi, C.L.Skelly, D.H.Woo et al. //Ann. Vase. Surg.-2002.-Vol.8-P.19.

74. Dalsing, M.C. Femoraldistal vein graft /M.C.Dalsing, D.F.Circi, S.G.Lalka //J.V.S. 1995. - Vol.21, №1. -P.127-134.

75. Darling, R.C. 3rd Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions /R.C.Darling 3rd, S.P.Roddy, B.B.Chang //J. Vase. Surg. -2002. Vol.35, №4. - P.773-778.

76. Davies, A.H. Criteria for identification of the risk infrainguinal bypass graft /A.H.Davies, T.K.Magee, S.G.Tennant //Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol.8. -P.315-319.

77. Deutsch, M. The bridge graft: a new concept for infrapopliteal surgery /M.Deutsch, J.Meinhart, N.Howanietz //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2001. Vol.21, №6. - P.508-512.

78. Dormandy, S. Fate of the patient with chronic leg ischemia /S.Dormandy, M.Nahin, G.Ascady //Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol.30 -P.50-53.

79. Dorros, G. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up /G.Dorros, M.R.Jaff, A.M.Dorros //Circulation. 2001. -Vol.104, №17. -P.2057-2062.

80. Dorros, G. The acute outcome of tibioperoneal vessel angioplasty in 417 cases with claudication and critical limb ischemia /G.Dorros, M.R.Jaff, K.J.Murphy //Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998. - Vol.45, №3. - P.251-256.

81. Dos Santos, J.S. Sur la desobstruction des thrombus arterielles anciennes /J.S.Dos Santos //Mem. Acad. Chir. 1947. - Vol.73 - P.409-415.

82. Dotter, C.T. Translumitelly-placed coispring endarterial tube grafts. Long-term patency in canine popliteal artery /C.T.Dotter //Invest Radiol. — 1969. №4. - P.329-332.

83. Eugster, T. Aeberhard P. Infrainguinal arterial reconstruction with autologous vein graft: are the results for the in situ technique better than those of non-reversed bypass? A long-term follow-up study /T.Eugster,

84. P.Stierli, P.Aeberhard //J. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.42, №2. - P.221-226.

85. Francois-Frank, A. Note a propos de la communication de M.Raymond Popit sur la suture arterio-veineuse /A.Francois-Frank //Compt. Reud. Soc. Biol.- 1986.-№Ю.-P.150-156.

86. Fu, W. In situ saphenous vein arterial bypass for lower limb ischemia / W.Fu, Y.Wang, P.Guo //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1996. - Vol. 34, №9. -P.549-552.

87. Gillous, G.W. Return to well-being and function after infrainguinal revascuriztion /G.W.Gillous, A.M.Burgess, E.Gradagnoli //J.V.S. 1995. -Vol.21, №l-P.35-45.

88. Gooden, M.A. Free tissue transfer to extend the limits of limb salvage for lower extremity tissue loss /M.A.Gooden, A.T.Gentile, J.L.Mills //Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174, №6. - P.644-648.

89. Hall, V. The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves /V.Hall //Surgery. 1962. - №51. - P.429-495.

90. Halsted, A.E. Arterio-venous anastomosis in the treatment of gangrene of the extremity /A.E.Halsted, R.T.Vaughan //Surg. Gynecol. Obstet. -1912. -№14. -P.1-19.

91. Hayes, P.D. Arterial perforation during infrainguinal lower limb angioplasty does not worsen outcome: results from 1409 patients /P.D.Hayes, A.Chokkalingam, RJones //J. Endovasc. Ther. 2002. - Vol.9, №4. - P.422-427.

92. Heller, L. Lower extremity microsurgical reconstruction /L.Heller, L.S.Levin //Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol.108, №4. - P. 1029-1041.

93. Heymans, O. Arterial revascularization with free tissue transfer for salvage of ischemic limbs with extensive tissue loss: an alternative to amputation /O.Heymans, V.Lemaire, X.Nelissen //Rev. Med. Liege. 2002. - Vol.57, №7. - P.453-458.

94. Heidrich, H. Intravenose Prostavasin therapie bei peripher-arteriellen durchblutungsstorungen in Fontaine III und IV. Fruh- und spatergebnisse einer Screening-studie /H.Heidrich, J.Ranft, A.Peters //Springer-Verlag. -1998.-P.112-117.

95. Illig, K.A. Combined free tissue transfer and infrainguinal bypass graft: an alternative to major amputation in selected patients /K.A.Illig, S.Moran, J.Serletti //J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №1. - P.17-23.

96. Ingle, H. Subintimal Angioplasty of Isolated Infragenicular Vessels in Lower Limb Ischemia: Long-term Results /H.Ingle, A.Nasim, A.Bolia //J. Endovasc. Ther. 2002. - Vol.9, №4. - P.411-416.

97. Kierney, P.C. Limb-salvage in reconstruction of recalcitrant pressure sores using the inferiorly based rectus abdominis myocutaneous flap /P.C.Kierney, D.D.Cardenas, L.H.Engrav //Plast. Reconstr. Surg. 1998. -Vol.2, №1.-P.l 11-116.

98. Langstein, H.N. Limb salvage for soft-tissue malignancies of the foot: an evaluation of free-tissue transfer /H.N.Langstein, D.W.Chang, M.J.Miller //Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol.109, №1 - P.152-159.

99. Lasslo, G. Management of critical ischemia of the leg by omentum transplantation in Burger's disease /G.Lasslo //Orv.-Hetil. 1989. -Vol.130, №37. - P.1993-1994.

100. Lawson, J.A. The myth of the in situ graft: superiority in infrainguinal bypass surgery? /J.A.Lawson, M.S.Tangelder, A.Algra //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol.18, №2. - P.149-157.

101. Lenqua, F. Arterialization of venous network of the foot through a bypass in severe arteriopathic ischemia /F.Lenqua, J.M.Nuss //J.Cardiovasc. Surg. 1984. -№5. -P.357-360.

102. Lenqua, F. Long-term results of six arteriovenous anastomosis in patient with early necrosis of the foot due to obliterative arterial disease /F.Lenqua, J.M.Nuss //Chirurgie. 1982. - Vol.108. -P.121-130.

103. Lepantalo, M. Combined vascular reconstruction and microvascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications /M.Lepantalo, E.Tukiainen //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol.12, №1. - P.65-69.

104. Leren, P. The Oslo Study. Cardiovascular disease in middle-aged and young Oslo men /P.Leren, E.M.Askerold, O.P.Foss //Acta med. Scand. -1975,-Vol.588.-P.39.

105. Lindner, J. The in situ saphenous vein—more possibilities for vascular reconstruction? /J.Lindner, M.Semrad, K.Novotny //Rozhl. Chir. 2002. -Vol.81, №4.-P.178-182.

106. Lofberg, A.M. The use of below-knee percutaneous transluminal angioplasty in arterial occlusive disease causing chronic critical limb ischemia /A.M.Lofberg, L.E.Lorelius, S.Karacagil //Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1996. - Vol.19, №5. -P.317-322.

107. Luther, M. Infrainguinal reconstruction: influence of surgical experience or outcome /M.Luther, M.Lepantalo //Cardiovasc. Surg. 1999. -Vol.7, №3.-P.386-388.

108. Markovic, D.M. Long-term patency of reversed and in situ femoro-popliteal bypasses /D.M.Markovic, L.B.Davidovic, S.I.Lotina //Srp. Arh. Celok. Lek. 1999. - Vol.127, №11-12. - P.365-370.

109. Marzelle, J. Long-term outcome of infrainguinal endovascular surgery for critical ischemia /J.Marzelle, R.Raffoul, T.Mekouar //Chirurgie. 1998. - Vol.123, №2. - P.162-167.

110. Masarik, TJ. Magnetic resonance angiography /TJ.Masarik, J.S.Lewin, J.Laub //St. Louis, Mosby Year Book, 1992. - P.299-334.

111. May A.G. Arterialised "in situ" saphenous vein /A.G.May, J.A.De Weese, C.G.Rob //Arch. Surg. 1965. -№91. -P.743-750.

112. McCarthy R.J. Short-term results of femoropopliteal subintimal angioplasty /R.J.McCarthy, W.Neary, C.Roobottom //Br. J. Surg. 2000. -Vol.87, №10.-P.1361-1365.

113. McCarthy, W.J. Combined arterial reconstruction and free tissue transfer for limb salvage /W.J.McCarthy, J.S.Matsumura, N.A.Fine //J. Vase. Surg. 1999. - Vol.29, №5. -P.814-818.

114. Mc Carthy, M.J. Colour-coded duplex imaging and dependent Doppler ultrasonography in the assessment of cruropedal vessels /M.J.Mc Carthy, S.Nydahl, T.Hartshorne //Br. J. Surg. 1999. - Vol.86. -P.33-37.

115. Monux Ducaju, G. Popliteo-distal and tibio-tibial bypasses: a viable alternative for the revascularisation of the critically ischaemic limb /G.Monux Ducaju, F.J.Serrano Hernando, L.Sanchez Hervas //J. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.42, №5. - P.651-656.

116. Moran, S.L. Free-tissue transfer in patients with peripheral vascular disease: a 10-year experience /S.L.Moran, K.A.Illig, R.M.Green //Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol.109, №3. - P.999-1006.

117. Ning, F. Arterialization of the great saphenous vein for treating severe ischemia of lower limbs /F.Ning, G.Chen, Q.Li //Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998. - Vol. 12, №4. - P.215-217.

118. O'Brien, C.J. Reconstructive microsurgery /C.J.O'Brien, W.A.Morrison //Edingburg, London, New-York: Chirchill Livingstone, 1987.-570 p.

119. Onimaru, M. Fibroblast growth factor-2 gene transfer can stimulate hepatocyte growth factor expression irrespective of hypoxia-mediated downregulation in ischemic limbs /M.Onimaru, Y.Yonemitsu, M.Tanii //Circ. Res. 2002. - Vol.91, №10. - P.923-930.

120. Pomposelly, F.B. A flexible approach to interapopliteal vein grafts in patients with diabetes mellitus /F.B.Pomposelly, S.J.Jepsen, G.W.Gribbons //Arch. Sugr. 1991. - №126. - P.724-729.

121. Quinones-Baldrich, W.J. Combined revascularization and microvascular free tissue transfer for limb salvage: a six-year experience /W.J.Quinones-Baldrich, V.S.Kashyap, M.B.Taw //Ann. Vase. Surg. 2000. - Vol.14, №2.-P.99-104.

122. Rinck, P.A. Magnetic Resonance in medicine /P.A.Rinck //Blackwell Scientific Publications, 1993. 260 p.

123. Robert, B. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischaemia: Revisad version /B.Robert, R.Rutherford //Eur. J. Vase. Surg. 1997. - №2. - P.26 33.

124. Roddy, S.P. Composite sequential arterial reconstruction for limb salvage /S.P.Roddy, R.S.Darling 3rd, KJ.Ozsvath //J. Vase. Surg. 2002. -Vol.36, №2.-P.325-329.

125. Rosen, L. Analytic decision-making in patients with critical limb ischaemia /L.Rosen //Ann. Chir. Gynaecol. 1998. - №2. - P.145-148.

126. Rosenthal, D. Minimally invasive in situ bypass /D.Rosenthal, J.D.Martin, L.B.Kirby //Surg. Clin. Noth Amer. 1999. - Vol.79, №3. -P.623-644.

127. Ruckert, R.I. Femoro-distal PTFE bypass grafting using femoro-crural patch prosthesis (FCPP). Results of a prospective clinical study /R.I.Ruckert, U.Kruger, M.Heise //Zentralbl. Chir. 2001. - Vol.126, №2. - P. 144-150.

128. Sarcina, A. In situ saphenous vein bypass for limb salvage /A.Sarcina, R.Carlesi, R.Bellosta //Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol.l, №1. - P.33-37.

129. Sammuels, P.B. Evolution of the in situ bypass /P.B.Sammuels //Am. J. Surg. 1987. - Vol.154, №2. -P.248-251.

130. Sasajima, T. Comparison of reversed and in situ saphenous vein grafts for infragenicular bypass: experience of two surgeons /T.Sasajima, Y.Kubo, M.Kokubo //Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol.l, №1. - P.38-43.

131. Sayers, R.D. Long-term results of femorotibial bypass with vein or polytetrafluoroethylene /R.D.Sayers, S.Raptis, M.Berce //Br. J. Surg. -1999.-Vol.86, №1.-P.137.

132. Second European Consensus Document on Chronic Leg Ischaemia //Circulation. 1991. -№84. -P.l-26.

133. Serletti, J.M. Atherosclerosis of the lower extremity and free-tissue reconstruction for limb salvage /J.M.Serletti, M.A.Deuber, P.M.Guidera //Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol.96, №5. -P.l 136-1144.

134. Shah, D.M. Long-term results of in situ saphenous vein bypass. Analysis of 2058 cases /D.M.Shah, R.C.Darling 3rd, B.B.Chang //Ann. Surg. 1995. - Vol.222, №4. - P.438-446.

135. Sheil, A.G.R. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an ihterim report /A.G.R.Sheil //Br. J. Surg. 1977. -Vol.64.-P.197-199.

136. Shindo, S. Arterial reconstruction in Buerger's disease: by-pass to disease-free collaterals /S.Shindo, H.Matsumoto, K.Ogata //Int. Angiol. -2002. Vol.21, №3. - P.228-232.

137. Shumichi, H. Long-term results of omental transplantation for occlusive arterial disease /H.Shumichi //Int. Surg. 1983. - Vol.68. - P.47-51.f

138. Simpson, J.B. Transluminal atherectomy for occlusive peripheral disease /J.B.Simpson, M.R.Selmon, G.C.Robertson //J. Am. Coll. Cardiol. -1988.-Vol. 3.-P.96.

139. Soder, H.K. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographic and clinical results /H.K.Soder, H.I.Manninen, P.Jaakkola //J. Vase. Interv. Radiol. 2000. -Vol.11, №8.-P.1021-1031.

140. Sorensen, S. Femoro-crural reconstruction in Denmark 1983-1987 /S.Sorensen, T.Scroeder, J.E.Lorentzen //Ugeskr Laeger. 1990. - Vol.152 — P.1983-1984.

141. Spark, J. How effective is acute normovolaemic haemodilution in femoro-distal bypass surgery? /J.Spark, I.Chetter, R.Kester //Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 10, №5. - P.460.

142. Talwar, S. Free versus pedicled omental grafts for limb salvage in Buerger's disease /S.Talwar, S Jain, R.Porwal //Aust. N. Z. J. Surg. 1998. -Vol.68, №l.-P.38-40.

143. Tici, P.V. Endovascular treatment of superficial femoral artery occlusive disease /P.V.Tici, A.R.Cowan, G.E.Morris //Ang. and Vase. Surg.- 1999. -Vol.5. -P.31-40.

144. Timaran, C. Infrainguinal bypass grafting using lyophilized saphenous vein allografts for limb salvage /C.Timaran, S.Stevens, M.Freeman //Cardiovasc. Surg. -2002. Vol.10, ;4. -P.315.

145. Thompson, M.M. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation /M.M.Thompson, R.D.Sayers, A.Reid //Eur. J. Vase. Surg. 1995.-№9.-P.310-313.

146. Thome, J. Intraoperative angioscopy may improve the outcome of in situ saphenuos vien bypass grafting: a prospective stady /J.Thome, G.Danielsson, P.Danielsson //J. Vase. Surg. 2002. - Vol.35, №4. - P.759-765.

147. Van Damme, H. Tibial artery revascularization /H.Van Damme //Acta. Chir. Belg. 2002. - Vol.102, №3. - P.216-218.

148. Van Goor, H. Results of vascular reconstruction for atherosclerotic arterial occlusive disease of the limb in young adults /H.Van Goor, A.N.Boontje//Eur. J. Vase. Surg. 1995. - Vol.10. - P.323-326.

149. Vermassen, F.E. Combined vascular reconstruction and free flap transfer in diabetic arterial disease /F.E.Vermassen, K. van Landuyt //Diabetes. Metab. Res. Rev. 2000. - Vol.16. - P.33-36.

150. Vollmar, J. Reconstruktive chirurgie der arterien /J.Vollmar //Stutgart.- New-York. 1982. - 620 p.

151. Vraux, H. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in the treatment of critical limb ischaemia: mid-term results /Н.Vraux, F.Hammer, R.Verhelst //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol.20, №5. - P.441-446.

152. Wack, С. Percutaneous balloon dilatation of isolated lesions of the calf arteries in critical ischemia of the leg /C.Wack, K.D.Wolfle, H.Loeprecht //Vasa. 1994. - Vol.23, №1. -P.30-34.

153. Wagner, W. Langzeitergebnisse nach femoro-poplitealen Gefass rekonstruktionen /W.Wagner, M.Bartel, G.Clausner //Zbl.Chir. 1989. -Vol.114.-P.157-168.

154. Watelet, J. Femoropopliteal bypass: in situ or reversed vein grafts? Ten-years results of a randomized prospective study /J.Watelet, P.Soury, J.F.Merand//Ann. Vase. Surg. 1997.-Vol.11, №5.-P.510-519.

155. Wengerter, K.R. Prospective multicenter comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses /K.R.Wengerter, F.J.Veith, S.K.Gupta //J. Vase. Surg. 1991.-Vol.13, №2.-P.199-197.

156. Witztum, J.L. The role of oxidized LDL in atherosclerosisiL

157. J.L.Witztum //Proc. 5 Int. Collog. Atherosclerorsis. — New-York, London, 1991. P.352-365.

158. Wolfle, K.D. Tibioperoneal arterial lesions and critical foot ischaemia: successful management by the use of short vein grafts and percutaneous transluminal angioplasty /K.D.Wolfle, H.Bruijnen, C.Reeps //Vasa. 2000. - Vol.29, №3. - P.207-214.

159. Wright, M.P. Late reoperation in vascular surgery /M.P.Wright, A.N.Davies, G.McGrath //Eur. J. Vase. Surg. 1995. - Vol.10 - P.304-307.

160. Young, M.J. A multicentre study of the prevalence of diabetic neuropathy in the UK hospital population /M.J.Young //Diabetologia. -1993.-Vol.36.-P.150-154.

161. Zanaboni, F. Lipoproteina (a): nuovo fattore di rischio aterosclerotico /F.Zanaboni //In e sanita pubbl. 1992. - Vol.48, №1. - P.56-58.

162. Zenn, M.R. Microvascular reconstruction of the lower extremity /M.R.Zenn, L.S.Levin //Semin. Surg. Oncol. 2000. - Vol.19, №3. - P.272-281.

Оглавление диссертации Иванов, Андрей Анатольевич :: 2004 :: Курск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Андрей Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Иванов, Андрей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций