Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированные лобэктомии с клиновидной резекцией главного бронха при раке легкого

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МАЛЫШЕВ Вячеслав Евгсяммч

УДК (616.233 + 616.24) - 006.6 - 0.89.87

¡КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛОБЭКТОШШ С КЛИНОВИДНОЙ

РЕЗЕКЦИЕЙ ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских щук

Саратов -1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета н интернатуры Саратовского государст-. пенного медицинского университета.

Научный руководитель: академик АВН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Маслов

Официальные оппоненты: ■ ■ .

• заведующий кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета' СГМУ, доктор медицинских наук, профессор Р.З.Лосев.

- Заведующий кафедрой онкологии Волгоградской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Г.Л.Ефимов.

Ведущая организация: 1¡аучно-мйследопательский институт хирургии им. В.Вншневского.

Защите диссертации состоится ШР.ОМЛД- 1997 г. в /3 часов ка заседании диссертационного совета ' Д 084 37.02 при СГМУ (410601. г. Саратов, Театральная плошадь,5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМУ. Автореферат разослан 9 АО " ШПО&Я. 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Проблема радикального хирургического лечения рака легкого остается весьма актуальной, так как в настоящее время только 1/3 заболевших под* вергаются радикальному лечению. Остальные не оперируются по общим противопоказаниям и в 3-ей - 4-ой стадии рака. Благодаря внедрению в клиническую практику современных достижения науки и техники, совершенствованию существующих методов диагностики, разработке новых методов оперативных вмешательств значительно расширились показания к операциям на легких у больных раком легкого.

В интересах расширения возможностей выполнения радикальных операций, сокращения относительных противопоказаний к операциям в последние десятилетия интенсивно разрабатываются расширенные оперативные вмешательства при раке легкого, в частности комбинированные лобэюомии с резекцией главного бронха. Такие операции стали выполняться у больных с ограниченными резервами функции дыхания и кровообращения. Внедрение этих вмешательств в клиническую практику позволило радикально оперировать ряд больных, которым ранее отказывали в оперативном лечении.

Большинство авторов (О.М.Авилова,1975; Б.В.Петровский и*соавт., 1978; В.В.Родионов, 1963) производят в показанных случаях лобэктомин с циркулярной резекцией главного бронха. Клиновидная резекция бронха, по данным этих авторов, более опасна в связи с тем, что труднее сопоста-шпь сшиваемые края бронхиальной стенки Кроме тога считается, что циркулярная резекция онкологически более обоснована, меньше осложняется рубцовым сужением бронха. Ряд авторов (Р.И.Вагнер и соаят., 1980; В.В.Уткин н соавг., 1979; В.П.Харченко и соавт., 1986) с подобным мнением не соглашаются, считают возможным выполнять лобэктомин с клиновидной резекцией главного бронха, ко по очень строгим показаниям -при локализации опухоли на уровне сегментарных бронхов.

Таким образом, нет единою мнения о методике лобэктомин с резекци-сй главного бронха по поводу центрального рака легкого. Нуждается в дальнейшей разработке методика формирования бронхиального анастомоза. ,

Цель исследовании: Расширить возможности применения лобэк — томий в качестве радикальных органосохраняющих операций при раке легкого у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при распространении опухоли на долевой бронх.

Задзчл {¡сслсдомзаи:

- Провести клинические наблюдения применения комбинированных лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха при центральном раке легкою и определить возможность расширения показаний к этим операциям.

- Уточнить методику клиновидной резекции главного бронха с апробацией применения П-образных швов для пластического ушивания дефеета бронхиальной стенки.

• Определить а эксперименте степень герметизма П-образных швов при клиновидной резекции главного бронха, площади соприкосновения краев бронхиальной стенки по линии анастомоза, возможность кроготохг по артериям иерассеченного участка стснкн бронха и степень деформации последнего. •

<• Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха в сраанешш с обычными лобэк-томиями при центральном раке легкого.

Научная коакзиа:

- Доказана возможность широкого применения комбинированных лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха при условии использования П-образиых бронхиальных швоз,что позволяет производить радикальные органосохраияюшие операции по поводу рака легкого у больных,которым ранее производилась пнеамонзкгомия или они призназалксь неоперабельными.

- Определены преимущества П-образных шзоа при пластическом ушивании дефекта после клиновидной резекции магистрального бронха. Впервые проведена сравнительная оценка степени герметизма П-образных швов и одшочнмх узловых швов.

- Установлен, что просвет глзвного бронха в области анастомоза после клиновидной резекции не уменьшается, сохраняется кровоснабжение по нсрассеченному участку бронха.

Практическая иснгюсп»: - Разработанные практические рекомендации позволяют расширить возможность выполнения раликальных органосохраняющих операций по поводу рака легкого - комбинированных лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха у больных, которые ранее признавались неоперабельными в связи с тяжелым-,« сопутствующими заболеваниями или производились пневмонэктомии при распространении опухоли на долевой бронх.

- Определены расширенные показания к применению комбинированных лобэктомкй с клиновидной резекцией главного бронха при центральном раке легкого.

. - Уточнена методика клиновидно!1. резекции магистрального бронха, рекомендована рациональная техника наяолекия П-образных швов при пластическом закрытии дефекта бронхиальной стенки.

Рсалнзацня^сзультатов работы:

Результаты диссертационного »•ссг.сломлия внедрены в клиническую практику и нашли применение в областном легочно-хирургическом центре г. Саратова (Ру ководитель - профессор В.И.Маслов).

Выводы и рекомендации, «пложенные в работе, могут быть предложены для применения в клинической практике учреждений, занимающихся хирургией легкнх.

Апробация рлЗоты:

Основные положения дкссеркшкн доложены н обслждгны на Bcecooi-iioií учредительной конференции каучно-меднпиисгаго общества пульмонологов (Саратов, 12-14 октября I9S8 г.), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы атлетики с профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, оргам.'.х средостения « легких" (Москва, 25-26 ссггтября 1990 г.), на 2-ом Всесоюзном Конгрессе ко болезням органов дыхания (Челябинск, 16-19 сентября ¡991 г.). па научной конференции Саргтонского мелмцииг кого института (5 февраля I9SS г.). на заседании Саратовского областного общества хирургоз (1995 г.). Публикации.

По теме диссертации в центральной г.ечгтн еяубдккскию 12 кзучких работ.

Otii.cs: и струшу ¡ta рзСотм.

Дисссртацяя пхтодена па 150 страницах машинописною чекста, состоит из пведешт, 4-х глап, заключения, пкводоя, практически рехоменда-mifi и ука «теля литературы Текст иллюстрирован 22 рисунками и !* таблицами. В ука (лтеле лигср.ихрн прелепччено 2*0 работ, т них I ?5 отечественных и 95 иное (рапных акторов

МАТЕРИАЛм и методм исследования

С ¡W по 1992 п э Саратовском ойлзспюм леточво-хнруртическом центр? прон ibc.tciio 1027 р^дикалтых оперлшсЯ по поводу рдкл легкого, у 92 лн.к itocrujvK.uta неттильно расположенная опухоль, по повод)- которой протведсно 117 л ой- и билоГпэточкЯ Из «ни у 49 больных irpoinoe-денд лобзкточав с клиновидной реакцией :s пластикой «агнетрадьнего

бронха, у 91 - обычная лоб- или билобэктомия, у остальных больных ло-бэктомия сочеталась с циркулярной резекцией главного бронха.

Предварительный отбор больных на операцию производили на основании данных рентгенологического исследования. Функциональное исследование лсгкюс выполнялось на спирографе отечественного производства "МЕТАТЕСТ - 1" и на автоматическом пневмотахометре "ЕТОН - 01" (Болгария). При максимальной минутной вентиляции 40-50 л и коэффициенте Тифно-Пиннели менее 70% радикальное оперативное вмешательство расценивалось рискованным. Для прогнозирования переносимости пиев-монэктомии производили раздельную спирографию, используя косвенный метод Бергана.

Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы выполнялось на трехкаНальпом эле>пракарднографс, распознанные при электрокардиографии сопутствующие заболевания сердца (миокардносклероз, ка-ронарная недостаточность, перенесенные в прошлом инфаркты) относились к факторам повышенного риска. С целью уточнения локализации опухоли и возможности се метастазирования применяли такие шдоскоинче-ские методы исследования, как бронхоскопию, торакоскопию, лапароскопию.

Объектом исследования были бальные центральным раком легкого с локализацией в сегментарных и долевых бронхах, л также при распространении опухоли на устье долевого и г данный бронх Данная работа основана на 140 наблюдениях больных раком легкого указанных локализаций.

В основную группы (49 наблюдений) включены больные, которым производилась лобзктомия с клиновидной резекцией магистрального бронха. В контрольную группу включены больные, которым производилась обычная лоб- или билобэктомия (91 наблюдение).

Для. исследования прочности бронхиальных анастомозов, изменений форм бронха и сохранное:»! бронхиальных артерий при бронхопластичс-ских операциях проводились экспериментальные исследования на препаратах легких, взятых у трупов

Для исследования прочности бронхиальных анастомозов было проведено 36 опытов в трех сериях

.- бронхобарометрию после верхней лобэктомии с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха, наложением одиночных узловых швов <8 исследований).

- бронхобарометрию после верхней лобэктомии с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха, наложенном П-образных швов (20 нсследомнии)

- броюсобарометршо после верхней лобэктомнн справа с иир-

кулярной резекцией и пластикой главного я промежуточного бронхов, наложением одиночных узловых швов (18 ис-следовний).

Бронхобарометрия проводилась с помощью приспособления, включающего интубационную трубку с манжетой я манометр, герметично соединенный с трубкой. Для более равномерного распределения давления в систему включенр резиновая камера в качестве ресснвера.

Для изучения площади соприкосновения краев анастомоза продольно . рассекали стенку бронха, противоположную анастомозу .Слизистую окрашивали метиленовым синим, затем снимали швы анастомоза.

Для изучения степени деформации, бронхиальной стенки и проходимости межбро нхилл ьного анастомоза проведено 12 опытов с бронхографией на препаратах легкого. Было выполнено 7 бронхографий после верхней лобэктомии с клиновидной резекцией главного бронха и наложением П-образных швов и $ бронхографий после верхней лобзктомии с циркулярной резекцией главного бронха и наложением одиночных узловых швов

Для изучения бронхиального кровоснабжения после бронхопластиче-ских операций мы использовали препараты легкого, взятые у трупов вместе с участком нисходяшей аорты. На препаратах нами было произведено К лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха и наложением меж-бронхиалыюго анастомоза с помощью Пч>бразных швов (по 4 операции с каждой стороны), и 6 лобэктомий с циркулярной резекцией главного бронха, наложением анастомоза с помощью одиночных узловых швов. Пересечение бронхов осуществлялось без учета анатомии бронхиальных артерий.

По завершению бронхопластической операции на передней и правой полуокружности нисходящей аорты на участке дорчальное левого главного бронха отыскивали устья основных бронхиальных артерий, катетеризировали артерии тонкими (диаметром 2 мм) канакат стерам и Последние фиксировались в просвете артерий путем наложения перивазальиой лигатуры. -

Через канюлю катетера вводили • артерии 1% водный раствор метиле-нового синего В местах выхода красителя в перибронхиалкиую клетчатку отыскивали культи бронхиальных сосудов и перевязывали их Затем в бронхиальные артерии вводили водорастворимое контрастное вещество (35% раствор кэрднотрэста) с последующей рентгенографией препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

До операции выраженные нарушения функции дыхания и сердечнососудистой системы наблюдались у 21 больного (42,9%) основной группы и у 64 (70,33%) больных контрольной группы. В связи с этим пневмоюк-томия у них была противопоказана.

В основной группе преобладали лица.мужского пола (83,7%) преимущественно в возрасте старше 50 лет. Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха чаше выполнялась в 3-ей стадии рака [61Д %}, а в контрольной группе - во 2-ой стадии (69,2 %], что обусловлено техническими возможностями выполнения операции в зависимости от распространения ракового процесса.

В обеих группах преобладал плоскоклеточиый рак. Низкодифферении-рованные формы рака обнаружены у каждого третьего из наблюдавшихся бальных.

Экспериментальные исследования

При изучении герметнзма анастомозов исследования показали, что в первой серии опытов разгерметизация линии анастомоза наступала при средней величине давления, равной 19,4 мм.рт.ст., во второй серии -34,9 мм.рт.ст., в третьей • 24,22 мм.рт.ст. Таким образом, герметичность межбронхналыюго анастомоза при клиновидных резекциях магистрального бронха с наложением П-образных швов более надежная, чем с наложением узловых швов (разность между средними величинами разгерметизированного анастомоза составила 15,5 мм.рт.ст.), и даже более надежная, чем при циркулярных резекциях магистрального бронха с наложением узловых швов (разность составила 10,7 мм.рт.ст.). Достоверность статистически доказана.

При всех способах наложения анастомоза наиболее часто разгереме-тизация линии анастомоза наступает в мссгс перехода мембранознои части бронха в хряшевую. Поэтому при формирокашш анастомоза считаем обязательным наложение одного из П-образных швов на эту переходную зону.

Наложение межбронхиалшых анастомозов при клиновидных резекциях магистральных бронхов с помощью одиночных узловых швов затруднено из-за нскошруентности краев анастомоза.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что применяя П-образныс швы для формирования межбронхиальиыч анастомозов при клиновидных резекциях можно пересекать бронхи косо под разными углами. Несколько выворачивая наружу края бронхиальной

сгенки создается большая илошадь соприкосновения тканей, чем прн торцевом их сближении, обеспечивается лучшая адаптация сшиваемых тканей.

Наиболее целесообразно накладывать П-образные швы на рас стоя» ним 3-4 мм от линии среза бронха. При большем расстоянии за счет натяжения анастомоза нити швов выступают в просвет бронха, что может привести к увеличению осложнения при заживлении анастомоза.

Прн несоответствии диаметров бронха на разном уровне среза избыток бронхиальной стенки можно ликвидировать путем создания дубликатурн мембранознон части более длинного края анастомоза в области вершины клина, смещая последнюю на короткий край анастомоза.

Прн изучении площади соприкосновения краев анастомоза выявлено, что после клиновидной резекции с наложением П-обрззных швов красящее вещество ни в одном опыте не доходило до краев резекции бронха та счет плотного соприкосновения слизистой по линии анастомоза. Вели лша площади соприкосновения колебалась pj 105 мм; до 130 мм:.

После наложения одиночных уповых щя.ов во всех опытам .отмечалось частично? "вывихивание" концов резецированных хрящей в просвет бренча (отмечалось частичное окрашивание выступающих торнов хрящей). Величина плошали соприкосновения колебалась от 70 мм1 до 80 ммг.

При изучении степени деформации бронхиальной стенки исследования показали, что смешение остапшенся части легочной паренхимы кверху не влекло за сабой перегиба и сужения просвета главного бронха в vene лил-(ПАМО)кровзния как при клиновидной его резекции. iax и при циркуляр?-ной. Сохранение геометрических парамсфов бронхиального дерева после кдшш,вилиоГ( резекции связано с тем. что плоскости пересечения главного бронха проводились иод углом, достаточным для перестройки бронхн-алмюго дс^кпа за счет перемещения остатков легко! о кверху- и кнаружи.

При изучении бронхиазыгого кровоснабжения установлено, что после cepjgjci! лобжгомни с циркулярной pciekmicfi и иллешкой главного и .промежуточно! о бронхов во всех 6-ти опытах неизбежно пересекались все оронхнаи.ные apiepmi, идущие к остающейся доле легкого

П.кле клиновидной реккиии главного бронха .черхне-злднис артерии во яссх наших onui.iv неикч'жно пересекались Наиболее доступны для сохранения нижние бронхиальные артерии, что подтнсржд1Л1ч:ь рентгено-лошчгски после контрастирования кзрлшгтрасточ С учетом добавочных грлернй, кчорыс, kjk и тесню. начинаются ot пряной подключичной артерии. правою iitiiioiiieiinoro ствола, внутренних грудных артерий, есть основании патлппь, что после клиновидных резекций главного бронха пр

остающемуся участку бронхиальной, стенки частично сохраняется кровоток, обеспечивающий минимально необходимое кровоснабжение бронхиального дерева остающейся части легкого.

Комбинированные лобжтомни с клиновидной резекцией главного бронха в клинике Клиническая (фактика выявила необходимость внести определенные дополнения в классификацию радикальных операций при раке легкого. Считаем целесообразным лобжгомшо с резекцией главного бронха отнести к категории комбинированных операций,так как при эггомрезециру-ется главный бронх, который анатомически не является частью доли легкого. Такое определение следует ввести по аналогии с признанной в литературе комбинированной пневмоиэкгомней с резекцией бифуркации трахеи.

Обезболивание при операциях по поводу рака легкого должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травыатичности, кровопотери и возникших осложнений. С эпос позиций наиболее эффективным является эцдотрзхеальный наркоз с мышечными релаксантами, обладающий несомненными преимуществами перед другими видами обезболивания. Проводилась однолегочная вентиляция с целью предупреждения затекания крови в здоровое легкое. После наложения межбронхнального анастомоза интубационная трубка переводилась в трахею. Это вызывалось необходимостью контроля герметизма анастомоза и его проходимости.

В процессе клинических наблюдений проводилось изучение оперативных доступов с оценкой степени их пригодности для выполнения вмешательств на магистральных бронхах. Установлено, что наиболее подходящий для бронхопластичееких операций боковой доступ. Он обеспечивает оптимальные условия оперирования не только на главном бронхе, но и на передней и задней поверх ностях корня легкого, , ^позволяет более свободно выделять и пе ревязывать артерии и вены удаляемой части легкого.

После ревизии легкого определяли возможность выполнения лоб- и билобэктомни с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха, ориентируясь одновременно на данные бронхоскопического исследования. Мы придерживались такого мнения, что линия резекции должна проходить от макроскопически видимой границы опухоли на 1,5 см. Методика обоснована результатами интраоперационного цитологического исследования среза бронха (проксимального и дистального краев). При наличии в препаратах клеток рака границу резекции расширяли или изменяли объем оперативного вмешательства.

Линию резекции мы проводили в любом направлении по отношению к хрящевым кольцам. При исследовании, нами установлено, что максимальная ширина основания клина (наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным краями резекции бронха) должна быть не более 3,5-4 см. При большей ширине основания накладывать анастомоз не рационально и>за натяжения Швов, что контрастировалось во время оперативного вмешательства.

При локализации опухоли на уровне от устья сегментарных бронхов до дистальной трети долевого бронха клиновидную резекцию производили сразу с одновременным удалением доли. Линию резекции на главном и промежуточном бронхах проводили на расстоянии. 1 см от устья долевого бронха с каждой стороны.

Если опухоль располагалась ближе к устью долевого бронха, то предварительно долю удаляли путем пересечения долевого бронха у его устья, а затем производили клиновидную резекцию главного и промежуточного бронхов, учитывая степень распространения опухоли. Нами расширены показания для этих операций. •

При верхнедолевой локализации опухоли справа с распространением рака на устье верхнедолевого бронха (на проксимальный или дистальный край устья) мы имели возможность выполнить клиновидную р£3екцкю главного бронха за счет смещения основания клина соответственно проксимальное или дисгальнее.

При распространении опухоли иа устье верхнсдолевого бронха справа по передней или задней его стенке или же при распространении опухоли на главный или промежуточный бронхи по их наружной стенке не более, чем на 0,5 см от устья долевого, также можно выполнить лобэктомию с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. В этом случае операция считается относительно радикальной, так как уменьшается расстояние от макроскопически видимой границы опухоли до линии резекции. Выполняется эта операция в случаях непереносимости больными пневмонэктомии с обязательным проведением в последующем гамма-терапии. Предпочтение нужно отдать циркулярной резекции.

При верхнедолевой локализации слева клиновидная резекция главного бронха выполнима при распространении опухшт на медиальный край устья долевого бронха, а при нижнедолевой локализации - при распространении опухоли на медиальный край устья-нижнедолевого бронха.

Мы несколько расширили показания для выполнения нижней било-бжгомии справа, применяя клиновидную резекцию главного бронха считаем, что она выполнима при локализации опухоли на уровне средней трети промежуточного бронха.

-ю.

Возможность выполнения радикальной операции - лоб- и бнлобэкто-мии с клиновидной резекцией магистрального бронха, сохранения части легочной паренхимы, позволяет расширить контингент оперированных, создавая больным лучшие условия жизни в отношении функционального состояния.

Подавляющее большинство лобэкто.мин с клиновидной резекцией главного бронха проводилось при раке верхней доли (41) и преимущественно справа (34, т.е. 69,4%). Клиновидная резекция главного бронха в комбинации с верхней лобэетомией слева произведена у 7 больных (14,3%), при нижней лобэктомни слева у 2 (4,1%), при нижней билобэктомии справа у 2 (4,1%), при верхней билобэктомни справа у 3 (6,1%), У одного больною (2%) по поводу карциноида произведена клиновидная резекция промежуточного бронха.

Клиновидное иссечеш>с главного бронха с основанием клина более 4 см ао длине оси бронха н более 3/4 окружности бронха не вызывает резкой деформации и сужения просвета анастомоза, но сопряжено с трудностью сопоставления краев анастомоза за счет упругости хрящевой части нерезецированного участка стенки бронха.

Вовремя оперативного вмешательства - верхней лобэктомни с клиновидной резекцией главного бронха сохраняется кровоснабжение бронхов остающейся доли легкого.. В основном • по нижней бронхиальной артерии. Полому эту артерию необходимо сохранять при удалении перибронхи-алыюГ; клетчатки во время выделения и удаления регионарных лимфатических узлов. Частичное сохранение бронхиального кровоснабжения периферического края аисто.моза способствует лучшему его заживлению.

Накладывать П-образныс швы нужно так, чтобы узлы чередовались на проксимальной и ди стальном губе,анастомоза, что позволяет в последующем. используя те же нити, более надежно прикрывать линию анастомоза окружающими тканями. Если рлы расположены только на одной губе анастомоза, то и окружающие ткани будут подшиваться только к этой губе.

Мы считаем, что Пюбрлзние швы имеют определенные преимущества передобычными узловыми. Основанием И-образною шва создастся более широкая опора последнего на ткани, что умет,тает опасность прорс-зания пяти через стенку бронха вследствие упрутоаи б|юнхиальимх хрящей при их выворачивании наружу и при значительном повышении впутрибронхиальното давления во время кашля

Анализируя состояние больных после обычных лоб- и билобжтомий (контрольная группа) и сравнивая с таковыми после аналошчных опера -

иий с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха (основная группа) мы не отметили существенных различий в течении послеоперационного периода в этих группах больных. Необходимость в проведении бронхоскопии с целью санащш трахео-бронхиального дерева после лобэк-томий с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха возникла у 2 больных, после обычных лобэктомий - у 5 (4,1% и 5,5% соответствен-но).Наблюдения позволили исключить в качестве обязательного мероприятия в послеоперационном периоде повторную санационную бронхоскопию, настоятельно рекомендуемую многими авторами после-циркулярной резекции бронха.

Применение сшивающих аппаратов при обычной лобэктомип приводит к раздавливанию стенок бронха браншами аппарата, нередко остается длинная культя, особенно при нижних лобэктомиях. В культе бронхз скапливается и задерживается мокрота. При расправлении остатков легкого расширение легочной тхани может привести к перегибу и сужению бронхов.

Ручная обработка бронха при клиновидной резекции лишена тех недостатков, какие имеются при обычной лобэктомнн: формирование анастомоза магистрального бронха исключает образование слепого мешка, меньше травмируется стенка бронха, не нарушается проходимость по бронху, повышается радикализм операции при центральном раке"долевой локализации.

По сравнению с циркулярной резекцией клиновидная резекция позволяет частично сохранить кровоснабжение и иннервацию бронхов остающейся доли легкого по нсперссечснному участку стенки резецированного бронха. Сохранение иннервации подтверждается тем фактом, что после операций у больных не было задержки элиминации мокроты, исключалась необходимость в проведении лечебных бронхоскопий в ближайшем послеоперационном периоде.

!>.1шжаГшшс и отдаленные роультаты комбинированных лобэктомнн с клнновндном резекцией глапмого бронха

Частота осложнений после лобжтомий с клиновидной резекцией и пластикой главного бронха (28.6 °0) существенно не отличалась от таковых после обычных лобэктомий (30,8 %). Характер осложнений несколько изменился Бронхоплевральные осложнения в 2,5 раза реже развивались после лобэкгомнй с резекцией и пластикой магистрального бронха, чем после обычных лобзюомий, что евячано на наш взгляд с отсутствием слепого мешка (культи бронха), потенциального источника инфекции в области наложения швов.

Увеличился процент нагноения послеоперационной раны при бронхо-пластическкхсккрашшх, что связано в некоторой мере с инфицированием во время вскрытия просвета бронха. С профилактической целью мы рекомендуем использовать боковой доступ, обкладывать края торакотом-кой раны плотной материей (пеленкой), а открытый бронх тампонировать марлевыми шариками до момента сопоставления краев анастомоза.

Из 140 оперированных больных были выписаны с выздоровлением 126 (90%), у 28 пациентов послеоперационные осложнения были ликвидированы до выписки из стационара, на амбулаторное лечение с осложнениями больные не выписывались. Умерло 14 (10%) больных.

Послеоперационная легальность после лобэктомий с клиновидной резекцией магистрального бронха в 2 раза была ниже, чем после обычных лобэктомий и составила 6,12 %. в контрольной группе послеоперационная летальность составила 12,1%. Какой либо зависимости причины смерти от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли нами не отмечено.

Снижение послеоперационной летальности в основной группе больных в значительной мере обусловлено отсутствием такой причины смерти, как несостоятельность анастомоза.

Несостоятельность культи бронха после обычных лобэктомий, хотя она и не была непосрсастьсиной причиной смерти, вызвала необходимость к пзвтор'.янл оперативным вмешательствам на фоне прогрессирующей эм-пшьш плеары, что привсло к смерти у 4.4 % больных. С целые снижения послеоперационной летальности после операций по поводу такого грозного осложнения необходимо больных повторно оперировать как можно раньше. - .'••"..■_..:.■•'•./■

Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения больных-раком легкого является продолжительность жизни. После лобэктомий с клиновидной резекцией и пластиков магистрального бронха продолжительность жизни/более 5 лет по нашим данным составляет 60 %, больше, чем посте обычных лобэктомий . 39,47%. Внедрение в практику лобэктомий с клиновидной резекцией главного бронха позволило увеличить продолжительность жизни более 5 лет на 20,53%. в основном за счет выполнения оперативных вмешательств е 3 стадии, в меньшей степени в 1-2 стадии.

Какого либо влияния степени дифференцирования рака на продолжительность жизни посте лобчкточий с клиновидной резекцией бронха нами не отмечено.

выводы

1. Лобэктомию с резекцией главного бронха следует относить к категории комбинированных операций, так как одномоментно резецируемый главный бронх анатомически не является частью удаляемой доли легкого, по аналогии с уже признанной в литературе комбинированной цневмонэк-томией с резекцией бифуркации трахеи, последняя также анатомически не входит в состав удаляемого легкого.

2. Применение П-образных швов при формировании ме<кбронхиального анастомоза после клиновидной резекции главного бронха нивелирует недостатки этого вмешательства. Вследствие некоторого выворачивания краев бронхиальной стенки устраняется их неконгруентность и увеличивается на 40-45% плошаль соприкосновения сшиваемых тканей по линии анастомоза.

3. Пластическое ушивание дефекта бронхиальной стенки П - образными швами после клиновидной роекции главного бронха способствует повышению герметизма межбронхиального анастомоза, который выдергивает давление воздуха до 35-40 мм рт.ст., в то время, как при использовании одиночных швов герметизм анастомоза нарушается при внутрнброн-хиалыюм давлении 20-25 мм.рт.ст.

4. После клиновидной резекции главного бронха по неразмеченному его участку частично сохраняется бронхиальное кровоснабжение и иннервация днстазьнес анастомоза, что способствует успешному срастанию тканей, а также активной элиминации мокроты из бронхов оставшейся доли легкого в послеоперационном периоде

5. Применение предлагаемой методики комбинированной лобжтмдн С клиновидной резекцией главного бронха по »водили расширить во>-можностн выполнения радикальных органосохраняютих операции по поводу центрального рака легкою при тяжелых сопутствующих заболеваниях у больных, для которых пневмонзктомня являося непереносимым вмешательством. а также при распространении опухоли на долевой бронх.

6 Расширение обкма оперативного вмешательства при добжтомнн я<' »ц>еддаг;1смой методике не привело к увеличению послеоперационные осложнении Бронхиальные свищи и эмпиемы плевры наблюдались даже не» сколько реже, чем после обычных лобжтомий (6,1% и 15.4% соответственно)

7 Комбини|чминныс лобжтомии с резекцией главного бронха онкологически обоснованы По сравнению с обычными лобэктомиямн продолжительность *м ши оперированных больных не уменьшилась, хотя у них, как правило, илблмд.иось более значительное распр^чпрансиие опухоли и тяжелые сопутствующие заболевания

ПРЛКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальные условия для выполнения пластических оперативных вмешательств на главном бронхе обеспечивает боковой торакотомный доступ. С целью профилактики гнойных осложнений целесообразно во время операции обкладывать края торакотомной раны плотной тканевой салфеткой (пеленкой),или клеенкой; затекание в плевральную полость мокроты из открытого бронха предотвращается введением марлевых шариков через дефект бронхиальной стенки. Периодически обрабатывать края образовавшегося дефекта бронха спиртом или слабым (1%) раствором йода.

2. Лобэктомия с клиновидной резекцией главного бронха показана и наиболее часто производится при центральном раке верхней доли с распространением опухоли на устье сегментарных бронхов н до средней трети долееого брозла. Линия резекции главного бронха должна проходите из удалении 1,5 см от макроскопически определяемой границы опухоли.

3. При распространении опухоли по медиальной или латеральной стенке долевого бронха от его устья также возможно выполнить клиновидную резекцию главного бронха, но основание иссекаемого клина при этом смешится соответственно проксимально нлИ дистальио по стенке глазного бронха. »

4. Обязательно проводить шпраопграциокное цитологическое исслсдо-р.схнг ■ оскоба из краев клиновидна иссеченного главного оронха. При оС:^:; «чекин в препаратах клеток рака границу резекции следует расширить или изменить объем оперативного вмешательства.

5. Максимальная ширина основание клина (наибольшее расстояние мслсду проксимальным и дистальным краями резецированного бронха) должна Сыть не более 3,5 - 4 см. При большей ширине основания наложение анастомоза сопровождается значительным натяжением швоп, увеличивается опасность развития несостоятельности анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде. о

6. Пластические ушивание дефекта бронхиальной стенки после клиновидной резекции наиболее целесообразно осуществлять П-образными швами, используя для этого монофкльныг той с одной или двумя аграв-матич1 ими иглами.

7. П-образные швы накладываются на расстоянии 3-4 мм от линии среза бронха, начиная с хрящевой части бронха таким образом, чтобы узел каждого последующего шва располагался на стороне анастомоза, противоположной узлу предыдущего шиа. Ширина основания швов и расстояние между швами - 4 - 5 мм.

8. При разной длине проксимального и дисталшого крагв дефекта клиновидно резецированного глаЕкого бронха изложение анастомоза облегчается выравниванием сшиваемых бронхиальных стекок смешая угол соустья на длинный край дефекта в мембранозной часта путем создания ее дубликатуры.

9. Наиболее часто разгерметизация линии анастомоза наступает а месте перехода мембранозной части бронха в хрящевую. С целью предупреждения развития несостоятельности обязательно наложение одного из Г1-образных швов на эту переходную зону.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маслов В.И., Полянский Г Л., Малышев В.Е. Преимущества применения П-образных швов при клиновидных резекциях магистральных бронхов. //В кн.: "Сборник научных работ врачей ПриВО". г. Куйбышев. - 1987. - С. 146-148.

2. Малышев В.Е., Маслов В.И. Клиновидные резекции магистральных бронхов с применением П-образных швов. // В кн.: "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Тезисы итоговых работ. -Иркутск. »1989,-ч. 1.-е. 127.

3. Маслов В.И.; Полянский ГЛ., Малышев В.Е. Пневмонэктомии и ло-бэктомии с реконструктивными вмешательствами на бифуркации трахеи и магистральных бронхах. // В кн.. "Актуальные вопросы реконстру ктивной и восстановительной хирургии". Тезисы итоговых работ. - Иркутск. -1989. • ч. 1.-е. 55.

4. Полянский ГЛ., Малышев В.Е. Расширенные и органосохраняюшие операции при раке легкого. II В кн.: "Медицинская наука практическому здравоохранению". Сборник научных трудов. Изд. СГУ. - 1989. - С. 190193.

5. Маслов В.И., Полянский Г.Л., Малышев В.Е., Куликов М.В. Пластическое закрытие дефектов после клиновидной резекции трахеи и бронхов. //Материалы Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции на грудной стенке, органах средостения и легких". ?М< • 1990.-С. 22*23.

6. Маслов В.И., Малышев В.Е., Полянский ГЛ., Агеев К С. Пути расширения возможностей выполнения радикальных операций прн раке легкого. //Сборник научных трудов. Вып. 2 Изд. СМИ. -1990. - С. 27-28.

7. Л аврушеваР. Д, Малышев D.E., Агеев К.С. Горакотомия и лапароскопия у батьных раком легкого. //Сб. материалов 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -М. -1991. - с. 279.

8. Малышев В.Е:, Маслов В.И., Полянский ГЛ., Куликов М.В. Комбинированные лобжтомии при раке легкого. //Сб. материалов 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -М. -.1991.- С. 280.

9. Малышев В.Е., Маслов В.И., Куликов М.В , Чуенкова Т.В. Клинико-экспериментальное изучение циркулярной и клиновидной резекции магистральных бронхов и бифуркации трахеи, //В кн. "Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии". - СГУ. - I99S. - С. 141-143.

10. Малышев В.Е., Маслов В.И., Куликов М.В Экспериментальное изучение эффективности П-образных швов трахеи; и бронхов //В ки: "Избранные вопросы хирургии и военно-поленой хирургии", - СГУ - 1995. -С. 140-141.

И. Малышев D.E., Маслов В.И., Куликов M.U., Агеев К.С., Чуенкова Т.В. Клиновидная резекция глав1юго бронха с пластическим ушиванием дефекта брюшной стенки. //В кн. "Вопросы клинической и лрофилак-гичс-ской медицины". Сборник научных трудов, посвященных 30-летию Воси-но-медншшского факультета при СМИ. -СГУ. • Саратов. - 1995. - с. 52-53.

12. Маслов В.И., Малышев B.C., Кретов Л И , Дорохин 10.Л., Куликов M B. Совершенствование методики клиновидной репскнин бронхов. // В кн.: "Анатомо-хирургнческое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств*. Саратов. Изд.СГМУ.-1996.-С. 35-36.

Подписано к печати. В.10.97 форлат 60*84 Т/16

Уол. пен. л. I Почать офсетная

Таран 100 Зак, 152 Типография КЩШГГ