Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные и расширенные операции при раке желудка

РГБ ОА

15 ноя ез

на правах рукописи

БУТЕНКО Алексей Владимирович

КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ

РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московском научно-исследовательско онкологическом институт« им. П.А.Герцена МЗ Российской Федерации

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор В.И.ЧИССОВ доктор медицинских наук, профессор Г.А.ФРАНК Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Клнменков . доктор медицинских наук, профессор Н.А.Кузнецов доктор медицинских наук В.А.Андрианов Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится ' * ■ » 1999 года в 1 ( часов н заседании диссертационного совета при Московском научнс исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена ( 12528^ Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А.Герцен (Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3 ).

Автореферат разослан « 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета МНИОИ им. П.А.Герцена,

доктор медицинских наук, профессор И.А.Максимов

Актуальность работы

Рак желудка является одной из основных причин смерти от окачественных новообразований в большинстве стран мира. В России рак :лудка занимает 2 место в структуре неоплазин, уступая первенство только ку легкого [В.И.Чиссов и соавт. 1996; Palli D. 1996]. Несмотря на метившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости ком желудка [Jynasson L. et al. 1994], удельный вес этой патологии ставляет 15,4%. Преобладание распространенных форм заболевания, а кже низкая резектабельность объясняют крайне неудовлетворительные даленные результаты лечения. По сводным статистическим данным 5-тняя выживаемость для всех зарегистрированных больных не превышает i-15% [Evrard S. et al. 1992; Geoghegan J.G. et al. 1993; Jimeno-Aranda A. et 1996]. В ряде случаев операции, формально относимые к «радикальным», действительности таковыми не являются, поскольку хирургами шолняются неадекватные по объему вмешательства. Именно этими «чинами в первую очередь обусловлены рецидивы заболевания, вникающие у большинства пациентов в ближайшее время после «веденного хирургического лечения.

Учитывая преимущественно лимфогенное распространение рака ;лудка, а также принимая во внимание большое количество лимфатических лов, потенциально способных подвергаться метастазированию, следует ¡елать заключение, что не представляется возможным установить истинное шфогешюе распространение (символ N), а следовательно и стадию гухолевого процесса без максимально полного удаления и изучения всех тионарных лимфатических коллекторов, т.е. без выполнения расширенной [мфаденэктомии.

Одной из особенностей распространенного рака желудка является »влечение в опухолевый процесс соседних органов, таких как »джелудочная железа, селезенка, диафрагма, печень, толстая кишка. Между м, данные литературы свидетельствуют о том, что именно этот факт [ужит причиной отказа хирургов от выполнения радикальных операций >лее чем у 60% больных. Одним из путей решения данной проблемы шяется повышение онкологического радикализма и резектабельности за 1ет выполнения комбинированных и расширенных хирургических лешательств [Черноусов А.Ф. и соавт. 1994; Чиссов В.И. и соавт. 1991, )99; Gall F.P. et al. 1993; Griffin S.M. 1990; Jaehne J. et al. 1992; Maruyama К. al. 1989, 1992].

Вместе с тем, подобные операции имеют немало оппонентов, )гументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким сличением числа послеоперационных осложнений и летальности по эавнению со стандартными хирургическими вмешательствами без тучшения отдаленных результатов лечения [Bonenkamp J.J. et al. 1993, 1995;

Bunt A.M. et al. 1995; Dent D. et al. 1993; Lawrence W. et al. 1996; Robert; C.S. et al. 1994].

Таким образом, вопрос о целесообразности комбинированных расширенных операций по сей день остается открытым, поскольку i четких показаний к их выполнению. Не разработаны оптимальные объе! лимфаденэктомии при раннем и местно-распространенном раке желуд Кроме того, не существует достоверных методов интраоперационной оцен степени местного распространения опухолевого процесса, позволяют однозначно высказаться против выполнения обширной комбинировали операции при наличии макроскопических признаков вовлечения опухолевый процесс окружающих органов и тканей. Не изучены основн причины рецидивирования рака желудка, а также не определены ме] адекватности хирургических вмешательств, позволяющих сократить чис локо-регионарных рецидивов.

Цель исследования.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных раю желудка за счет повышения онкологического радикализма резектабельности, а также максимальной объективизации истинно распространения опухолевого процесса путем выполнения комбинированш и расширенных хирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Разработать показания к выполнению расширенных лимфаденэктом! при раке желудка.

2. Определить место комбинированных операций в хирургическс лечении больных раком желудка.

3. На основании удаления и исследования всех регионарных rpyi лимфатических узлов выявить закономерности и особенности лимфогенно метастачирования рака желудка и обосновать целесообразность выполнен! расширенных лимфаденэктомии при данной патологии.

4. Изучить возможности макроскопической диагностики интраоперационной оценке местного распространения рака желудка и < соответствие результатам планового морфологического исследован! операционного материала.

5. Изучить непосредственные результаты комбинированных расширенных операций при раке желудка, разработать меры профилактш послеоперационных осложнений и наметить пути снижения летальности.

6. Изучить степень влияния различных клинико-морфологичесю факторов прогноза на ближайшие и отдаленные результаты лечения больнь раком желудка.

7. Сравнить отдаленные результаты лечения больных раком желуд! после выполнения комбинированных, расширенных и стандартных операци]

8. Выявить основные причины возобновления болезни при раке желудка эпределить пути сокращения числа локо-регионарных рецидивов.

Научная новизна.

1. Определены показания к выполнению расширенной шфаденэктомии различного объема при начальном и распространенном нее желудка.

2. Совершенствован метод инструментальной диагностики эспространенности рака желудка в результате использования нтраоперациоиной ультрасонографии печени.

3. Уточнены пути и особенности лимфогенного метастазирования рака :елудка при различных клинико-морфологических характеристиках пухолей.

4. В результате изучения отдаленных результатов лечения, а также собенностей рецидивирования рака желудка доказана онкологическая ^эффективность комбинированных операций, не сопровождающихся >асширенной лимфодиссекцией.

5. Доказана роль «агрессивной» расширенной хирургии в снижении соличества локо-регионарных рецидивов и улучшении выживаемости >ольных раком желудка.

6. Проведен моно- и мультивариантный анализ влияния различных клинико-морфологических и хирургических факторов на отдаленные результаты лечения больных раком желудка, среди которых выделены независимые показатели плохого прогноза заболевания и худшей выживаемости пациентов.

Практическая значимость работы.

Разработанные подходы к лечению больных раком желудка позволят:

1. Повысить резектабельность больных местно-распространенными формами рака желудка за счет выполнения комбинированных оперативных вмешательств.

2. Проводить более точное стадирование рака желудка, а именно оценку лимфогенного распространенней за счет выполнения расширенных лимфаденэктомий.

3. Уточнить объемы расширенной лимфодиссекции при различных клинико-морфологических характеристиках рака желудка.

4. Сократить число локо-регионарных рецидивов после выполнения расширенных операций и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения больных раком желудка.

5. В результате проведения новых профилактических мероприятий уменьшить количество фатальных осложнений и снизить послеоперационную летальность у больных раком желудка.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XX] конференции молодых ученых «Актуальные вопросы комбинированного комплексного лечения злокачественных опухолей» ( г. Москва, 1995г. ); I юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкологической служб Чувашии (г. Чебоксары 1996 г. ); на I Съезде онкологов стран СНГ ( Москва 1996 г. ); на I Съезде ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова ( Ташкент, октябрь 1996 г. ); на межрегиональной конференции «Актуальнь вопросы онкологии» (г. Кемерово 1997г.); на юбилейной конференцш посвященной 50-летию онкологической службы Челябинской области ( ; Челябинск 1998 г. ); на совместном заседании отделений абдоминально» пищеводной, легочной онкологии, лучевой и химиотерапии с участие) диагностических подразделений МНИОИ им. П.А.Герцена (27 мая 199 года).

Внедрение в практику.

Методы уточняющей диагностики, хирургического лечения больны: раком желудка с применением расширенных операций используются 1 клинической практике отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им П.А.Герцена, хирургических отделений Городской клинической больницы N 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, хирургических отделений КБ ЦМСЧ № 1Н Федерального Управления Медико-Биологических и Экстремальны? проблем при МЗ РФ.

Основные положения работы отражены в лекционном курсе кафедры онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также лекциях сертификационного цикла МНИОИ им. П.А.Герцена.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 работы: 1 пособие для врачей, 2 главы в монографиях, 14 статей в центральных медицинских журналах, 16 - в научных сборниках.

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 275 страницах машинописного текста, включая 36 рисунков и 74 таблицы. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 108 отечественных и 245 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

В исследование включены 1289 больных раком желудка, которым в период с января 1982 года по декабрь 1998 года в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена были выполнены различные «радикальные» операции. В зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств все пациенты распределены на 3 группы: в I группу включены 342 больных, перенесших комбинированные операции с лимфаденэктомией во II группу - 224 больных, перенесших расширенные операции с объемом лимфаденэктомии 02 и ЭЗ. В III (контрольную) группу включены 723 больных, перенесших стандартные операции при раке желудка. Распределение больных по полу, возрасту и физическому состоянию при поступлении в клинику в изучаемых и контрольной группах было идентичным.

Подавляющее большинство больных ( 75% - 84% ) во всех группах имели сопутствующую патологию, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Практически каждый пятый пациент страдал хроническими заболеваниями желудка или 12-перстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Из исследования были исключены больные, ранее перенесшие операции на желудке по поводу неопухолевых заболеваний или доброкачественных опухолей. Число больных, страдающих первично-множественными злокачественными новообразованиями в сочетании с раком желудка колебалось от 1,9% до 4,4%.

Выраженные нарушения гомеостаза, потребовавшие проведения предоперационной коррекции (анемия, гипопротеинемия, гиповолемия, электролитные нарушения) почти в 1,5 раза чаще встречались в группе комбинированных и расширенных операций по сравнению с контрольной группой.

Стадирование рака желудка производилось по системе ТЫМ в соответствии с рекомендациями Международного Противоракового Союза (4-е издание 1987 г.). В распределении больных по стадиям заболевания отмечены существенные различия: если в группе комбинированных и расширенных операций преобладали больные с Ш-1У стадиями рака желудка, составившие более 2/3 от общего числа пациентов (72,8% и 69,6% соответственно), то в группе стандартных операций тот же показатель составил всего 32,7%, т.е. 1/3 от общего числа больных в группе.

Соответственно преобладанию Ш-ГУ стадий заболевания в I и II группах больных ( Табл. 1 ) большая часть опухолей соответствовала категориям ТЗ-Т4 (81,9% и 74,1%) и N(4-) (59,6% и 68,8%).

Таблица 1. Распределение больных в группах по категориям ТИМ

Категории TNM I группа II группа III группа

Tis - - 1 (0,1%)

Т1 15 (4,4%) 18(8,0%) 156 (21,6%)

Т2 47(13,7%) 40(17,9%) 222 (30,7%)

ТЗ 161 (47,1%) 127 (56,7%) 344 (47,5%)

Т4 119 (34,8%) 39 (17,4%) -

N0 138 (40,4%) 70 (31,3%) 432 (59,8%)

N1 73 (21,3%) 41 (18,3%) 183 (25,3%)

N2 131 (38,3%) 113 (50,4%) 108 (14,8%)

МО 299 (87,4%) 177 (79,0%) 694 (96,1%)

М1 43 (12,6%) 47 (21,0%) 29 (3,9%)

Число больных с опухолями, занимающими более одной анатомической трети желудка, составило 29,2% при стандартных операциях, и соответственно 58,8% и 56,6% при комбинированных и расширенных операциях. Кроме того, в I и II группах больных чаще наблюдалось распространение опухолевого процесса на пищевод и 12-перстную кишку.

Более выраженное органное поражение желудка в изучаемых группах больных в 1,5 раза чаще сопровождалось осложненным течением опухолевого процесса (стеноз кардиального, либо выходного отделов желудка, кровотечение из опухоли, анемическая форма заболевания) по сравнению с контрольной группой.

60 40 20 0

48,8

31,6

19,6

57,1

46,1

31 >7 29,1

11,1

I группа

II группа

24,8

III группа

ГЭ РПСРЖ ШДСРЖ

Рисунок 1. Распределение больных по типам выполненных операций.

В связи с преобладанием распространенных форм рака наиболее часто выполняемой операцией в I и II группах больных была гастрэктомия ( 48,8% и 57,1% соответственно ). В структуре стандартных операций гастрэктомия составляла лишь 28,9% ( Рис. 1).

В ходе комбинированных операций в общей сложности удалено или резецировано 519 органов. Резекция одного соседнего с желудком органа выполнена в 212 (62,0%), двух органов - в 95 (27,8%), трех органов - в 26 наблюдениях (7,6%). 9 больным резецировано 4 соседних органа (2,6%). Подавляющее большинство соседних органов резецировали по онкологическим показаниям в связи с их вовлечением в опухолевый процесс ( 380 ), либо метастатическим поражением ( 51 ). Соответственно 39 и 49 органов резецировали по принципиальным соображениям и техническим показаниям. Во II группе 150 пациентам в ходе оперативного вмешательства дополнительно резецировали от 1 до 5 соседних с желудком органов, т.е. в 65,7% наблюдений операции носили характер расширенно-комбинированных. В данной группе больных 163 органов резецировано по онкологическим показаниям ( 119 - прорастание в соседние структуры, 44 -метастатическое поражение), 151 - по принципиальным соображениям (как правило селезенка и мезоколон), 4 органа резецировано по техническим показаниям.

Комбинированные и расширенные операции чаще выполнялись при опухолях, относящихся к инфильтративному типу по макроскопической классификации Borrmann, соответственно 73,3% и 74,8%. Опухоли III и IY типа в группе стандартных операций составили всего 41,9%.

Большей части больных во всех трех группах ( Табл. 2 ) было проведено хирургическое лечение.

Таблица 2. Распределение больных в группах по видам проведенного

лечения

Проведенное лечение I группа II группа III группа

Комбинированное с ЛТ Комбинированное с ХТ Комплексное Хирургическое 57(16,7%) 64(18,7%) 8(2,3%) 213(62,3%) 35(15,6%) 60(26,8%) 1(0,4%) 128(57,1%) 127(17,6%) 92(12,7%) 13(1,8%) 491(67,9%)

Итого: 342(100%) 224 (100%) 723 (100%)

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ И

КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Особенности интраоперационной уточняющей диагностики при раке желудка.

Проведение интраоперационной ревизии является заключительным этапом уточняющей диагностики, позволяющим окончательно установить степень распространения опухолевого процесса и оценить резектабельность. Одной из трудно разрешимых проблем, возникающих перед хирургом во время операции, является выявление и дифференциальная диагностика невидимых и непальпируемых объемных образований печени. С целью изучения разрешающих диагностических возможностей

трансабдоминального и интраоперационного УЗИ нами обследовано 175 больных раком желудка. Проведение интраоперационной ультрасонографии позволило нам изменить стадию заболевания с предполагаемой II или III на IY у 15% больных за счет обнаружения метастазов в печеночной паренхиме. Интраоперационное ультразвуковое исследование, как метод выявления очаговой патологии печени, обладает большими разрешающими возможностями по сравнению с трансабдоминальной ультрасонографией, и является необходимым этапом уточняющей диагностики для больных инвазивным раком желудка и солитарными метастазами в печень в случае планирования проведения у последних комбинированных операций.

Техника выполнения расширенных операций при раке желудка.

Расширенная лимфаденэктомия D2 подразумевает полное удаление лимфатических узлов и клетчатки, относящихся к N1 и N2 коллекторам, т.е. 1-11 групп лимфатических узлов. К лимфаденэктомии D3 относится дополнительное удаление 12-16 групп лимфатических узлов, относящихся к отдаленным внутрибрюшным метастазам.

Исходя из особенностей лимфогеиного метастазирования рака дистальной трети желудка, выполнение расширенной дистальной субтотальной резекции желудка при опухолях этой локализации не требует удаления лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (№11 ), левых паракардиальных ( № 2 ), а также узлов ворот селезенки ( № 10 ), что отражено в рекомендациях «Главных правил по изучению рака желудка».

По этой же причине выполнение расширенной проксимальной субтотальной резекции при раке верхней трети желудка допускает не удаление подпривратниковых лимфатических узлов (№ 6).

Для более точной вырезки лимфатических узлов с удаленного препарата с целью их последующего морфологического изучения целесообразно проводить маркировку узлов. Для этих целей в ходе мобилизации желудка выполняется подшивание к удаляемой группе лимфатических узлов стерильной пластиковой бирки с нанесенным на нее номером группы.

Данный технический прием облегчает дифференцировку различных удаленных лимфатических узлов, особенно близко расположенных групп, например 7,8 и 9.

Необходимо подчеркнуть, что последовательность этапов чимфодиссекции и комбинированных резекций в ходе операции может существенным образом варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей местного распространения рака желудка в каждом конкретном случае. Основным требованием операции является полное удаление нимфатических узлов и клетчатки N1, N2 и N3 коллекторов, а также хорошее знание хирургом основных органных, сосудистых и связочных эриентиров, .т.е. хирургической анатомии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ И

ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Сравнительная оценка интраоперационных макроскопических признаков местного распространения рака желудка и их соответствие результатам планового морфологического исследования

Одной из особенностей рака желудка является способность к местному заспросгранению с вовлечением в опухолевый процесс соседних органов и гканей. Между тем следует отметить, что на данный момент не существует -шструментальных методов до- или интраоперационной уточняющей гиагностики, позволяющих достоверно дифференцировать истинное или южное прорастание опухоли в окружающие органы. В нашем исследовании шрорастание» рака желудка в соседние органы, выявленное хирургом макроскопически при интраоперационной ревизии, отмечено у 344 больных 26,6% наблюдений), т.е. почти у каждого четвертого пациента. В (ависимости от локализации опухоли в желудке показатель опухолевой швазии соседних органов колебался от 12,1% при раке средней трети келудка до 56,9% при его тотальном поражении.

К органам, наиболее часто вовлекаемым в опухолевый процесс при раке келудка, следует отнести поджелудочную железу (43,1% всех случаев макроскопического поражения соседних органов), мезоколон (41,5%), 1иафрагму (26,7%), печень (13,1%) и селезенку (11,3%). В редких случаях >пухоль прорастает в толстую кишку ( 3,9%), левый надпочечник (3,0%), юреднюю брюшную стенку (1,2%), и в исключительных наблюдениях - в гонкую кишку (0,6%), медиастинальную плевру (0,3%) и перикард (0,3%).

Таблица 3. Истинное прорастание рака желудка в различные соседние

органы.

Соседний орган Истинное прорастание

Абс. %

Поджелудочная железа 51 из 147 34,9%

Печень 19 из 46 43,2%

мезоколон 75 из 141 52,9%

диафрагма 25 из 90 27,7%

селезенка 11 из 38 28,9%

толстая кишка 12 из 13 92,3%

надпочечник 1 из 10 10%

медиастинальная плевра 1 из 1 -

перикард 0 из 1 -

тонкая кишка 0 из 1 -

передняя брюшная стенка 1 из 5 -

Всего: 157 из 344 45,6%

Плановое изучение операционного материала показало (Табл. 3), чтс истинное опухолевое прорастание в соседние органы (Т4) отмечено только} 157 из 344 больных (45,6%). Таким образом, более чем в 50 % случаи интраоперационно не представлялось возможным дифференцирован истинное опухолевое прорастание от воспалительного спаяния ( окружающими органами. Более того, у 20% больных после плановой гистологического исследования оказалась 1-Н стадии заболевания Необоснованный отказ от выполнения комбинированных операций 1 подобных ситуациях мог бы лишить пациентов реального шанса на стойко* выздоровление.

Особенности лимфогенного метастазироваеиярака желудка и морфологическое обоснование выполнения расширенных операций при

раке желудка.

Окончательный выбор адекватного объема хирургическоп вмешательства при раке желудка осуществляется хирургом индивидуально ] каждом конкретном случае с учетом наиболее важных клинико морфологических характеристик опухоли: локализация, форма роста глубина инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, приче(1 именно последний фактор оказывается наиболее сложным этапок уточняющей диагностики. Выявление метастатических регионарны: лимфатических узлов чрезвычайно сложно на дооперационном этапе несмотря на использование всего современного арсенала технически: средств. Более того, в ряде случаев не распространение опухоли на соседни(

органы и ткани, а именно выявление увеличенных "метастатических" внесвязочных лимфатических узлов является причиной отказа от выполнения резекции желудка. Для изучения достоверности интраоперационной оценки состояния лимфатического аппарата желудка нами было проведено сопоставление результатов физикального и гистологического исследования удаленных регионарных лимфатических узлов. В группе больных с "интактными" лимфатическими узлами плановое гистологическое исследование дало заключение о наличии метастазов в 48% наблюдений, причем метастазы в узлах Ы2-группы были выявлены у каждого третьего пациента.

В группе расширенных операций в 4,9% наблюдений выявлены «прыгающие метастазы», поражающие лимфатические узлы N2 или N3 -коллекторов, минуя первый лимфатический барьер.

Таким образом, для интраоперационной оценки степени лимфогенного распространения рака желудка и последующего выбора объема оперативного вмешательства не следует ориентироваться на такие макроскопические признаки, как увеличение и уплотнение лимфатических узлов.

Для изучения разрешающих диагностических возможностей срочного цитологического исследования в определении метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка нами проведено сопоставление их результатов с данными окончательного гистологического исследования удаленных лимфатических узлов у 101 пациента. При этом выявлено полное совпадение цитологического и гистологического диагнозов в 87 наблюдениях (86,0% ). Ложноположительные и ложноотрицательные результаты имели место соответственно у 2 (2,0% ) и 12 (12,0% ) больных.

Учитывая тот факт, что все удаленные в ходе оперативного вмешательства лимфатические узлы подвергаются плановому гистологическому исследованию, а также принимая во внимание значительное число ложных результатов, мы считаем, что срочное цитологическое исследование не целесообразно использовать для изучения удалимых лимфатических узлов. Применение данного метода морфологического исследования, как наиболее доступного, нетравматичного и экономически оправданного, показано в исключительных ситуациях, когда он может оказать решающее значение на выбор правильной хирургической тактики, в частности у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией в случае подозрения на наличие обширной лимфогенной диссеминации, когда риск выполнения оперативного вмешательства слишком высок, а прогноз заболевания крайне неблагоприятен.

В результате изучения зависимости значения символа N от характера выполненных оперативных вмешательств ( табл. 4 ), нами получены следующие результаты: число больных с выявленными метастазами в регионарных лимфатических узлах (№) в группе расширенных операций в

1,5 - 2 раза превышает таковое в группе стандартных операций при одинаковых значениях опухолевой инвазии ( 68,7% и 40,1% соответственно).

Таблица 4. Зависимость поражения регионарных лимфатических узлов от характера операции и глубины инвазии.

Глубина инвазии Метастазы в лимфатические узлы

Стандартные операции Расширенные операции

т 3/82 3,7% 1/12 8,3%

БШ 16/75 21,3% 0/6 -

рш 51/180 28,3% 20/35 57,1%

18/41 43,9% 4/6 66,6%

Б 10/19 52,6% 6/8 75%

ее 194/325 59,7% 92/119 77,3%

эе! 0 - 33/38 86,8%

Зависимость лимфогенного метастазирования рака желудка от кпинико-морфологических характеристик опухоли.

1. Глубина опухолевой инвазии.

В нашем исследовании была получена прямая пропорциональная зависимость числа больных с выявленными лимфогенными метастазами от глубины опухолевой пенетрации - от 8,3% при инвазии только слизистой оболочки желудка до 86,8% в случае истинного прорастания рака желудка в соседние"" органы. Обращает внимание чрезвычайно большое число наблюдений метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при опухолевой инвазии в мышечный слой желудка (57,1%). Причем в 40% наблюдений метастазы поражают лимфатические узлы N2 и N3 коллекторов, не удаляемые при стандартных операциях.

2. Локализация опухоли.

Лимфогенное метастазирование существенным образом зависит от локализации опухоли в желудке.

Из таблицы 5 видно, что карциномы средней и нижней третей желудка реже метастазируют в регионарные лимфатические узлы по сравнению с опухолями проксимальной локализации ( 41,2%, 50,0% и 81,3% соответственно ). Данный факт позволяет выделить рак верхней трети желудка в качестве достоверного неблагоприятного критерия прогноза заболевания.

Таблица 5. Зависимость лимфогенного метастазирования от локализации

опухоли.

Локализация опухоли % больных с метастазами

Н/3 50,0%

В/3 81,3%

С/3 41,2%

Субтотальное поражение 80,0%

Тотальное поражение 84,6%

Н/З-С/З 77,8%

с/з-в/з 73,9%

Всего: 69,2%

Нами отмечены особенности лимфогенного метастазирования, которые необходимо учитывать при планировании объема операции и лимфаденэктомии. Прежде всего, при раке нижней трети желудка обращает внимание обнаружение метастазов не только в типичных для рака этой локализации группах лимфатических узлов, но и в 13% наблюдений в узлах гепато-дуоденальной связки и сопровождающих селезеночную артерию. В этой связи, в отличие от положений Японского общества по изучению рака желудка мы рекомендуем обязательно выполнять лимфодиссекцию гепато-дуоденальной связки и в бассейне селезеночной артерии. Кроме того, при раке верхней трети желудка в 7% наблюдений выявляются метастазы в группе подпривратниковых лимфатических узлов, которые не удаляются при проксимальной резекции желудка.

Окончательно не решен вопрос о целесообразности выполнения принципиальной спленэктомии при раке желудка. Спленэктомия, как обязательный этап расширенной операции выполнена нами у 99 больных. Плановое гистологическое исследование лимфатических узлов ворот селезенки показало наличие в них метастазов рака в 25 наблюдениях (25,3%).

Из этого следует, что спленэктомия должна в обязательном порядке выполняться при всех типах расширенных операций, за исключением ДСРЖ по поводу рака нижней трети желудка.

3. Размеры опухоли.

Число больных с выявленными лимфогенными метастазами находится в прямой пропорциональной зависимости от размеров опухоли. Нами отмечена интересная особенность - если при размерах опухоли, не превышающих 3 см в наибольшем измерении, метастазы выявляются в 6,7% наблюдений, то увеличение размеров опухоли до 4-6 см приводит к 10-кратному увеличению количества случаев сапсег-позитивных узлов (63,0%).

Таким образом, размеры опухоли в 3 см можно считать критическими в плане потенциального лимфогенного метастазирования.

4. Форма роста рака желудка.

Опухоли эндофитной и смешанной формы роста метастазируют в регионарные лимфатические узлы с одинаковой частотой (67,7% и 73,1%) (р>0,05). Кроме того, карциномы эндофитной и смешанной формы роста характеризуются более выраженным метастатическим потенциалом в плане опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов, относящихся к N2 - N3 коллекторам.

5. Степень дифсрсренцировки опухоли.

100 -| 80 -60 40 20 Н 0

72,7

77,9

51,8

55,6

в1

в2

вз

Рисунок 2. Зависимость лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки опухоли

Полученные нами данные, представленные на рисунке 2, свидетельствуют о более выраженном метастатическом потенциале низко- и

умереннодифференцированных опухолей по сравнению с высокодифференцированными карциномами.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

КОМБИНИРОВАННЫХ, РАСШИРЕННЫХ И СТАНДАРТНЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА.

Оценка тяжести оперативного вмешательства при раке желудка.

Основными показателями тяжести оперативного вмешательства являются продолжительность операции и интраоперационныи объем кровопотери. Безусловно, что на значение этих показателей оказывают влияние множество факторов, прежде всего такие как анатомические особенности пациентов, ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, опыт оперирующего хирурга и ассистентов. Все типы комбинированных и расширенных операций сопровождаются удлинением времени оперативного вмешательства в среднем на 40 - 60 минут, причем длительность операции во многом зависит от операционного доступа. Кроме того, расширение объема оперативного вмешательства приводит к увеличению объема интраоперационной кровопотери на 100 - 600 мл в основном за счет вмешательств на соседних органах, вовлеченных в опухолевый процесс. Сама по себе расширенная лимфаденэктомия, как дополнительное вмешательство только на лимфатических коллекторах желудка, занимает не более 30-40 минут и, как правило, не сопровождается избыточной кровопотерей. Более того, ни в одном случае удаление лимфатических узлов и клетчатки по ходу аорты, общей печеночной, чревной и селезеночной артерий не приводило к ятрогенному повреждению вышеуказанных сосудов.

Пересечение большого количества лимфатических сосудов в ходе расширенной лимфаденэкгомии и формирование большой раневой поверхности после комбинированных резекций соседних для желудка органов, вовлеченных в опухолевый процесс, сопровождается повышением количества раневого отделяемого по дренажам на 50-150 мл. В этой связи целесообразно проводить дренирование брюшной полости на 1-2 сутки дольше по сравнению со стандартными операциями.

Послеоперационные осложнения комбинированных, расширенных и стандартных хирургических вмешательств.

Различные осложнения после комбинированных операций развились у 114 больных ( 33,3% ), после расширенных - в 71 наблюдении ( 31,7% ), после стандартных - у 263 пациентов (36,4%). Следовательно, расширение объема оперативного вмешательства за счет выполнения комбинированных резекций, либо лимфодиссекции не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, однако существенным образом меняет их структуру. Увеличение в 3-4 раза по сравнению со стандартными операциями случаев послеоперационного панкреатита объясняется непосредственным вмешательством на поджелудочной железе в ходе комбинированных и расширенно-комбинированных вмешательств.

Отличительной особенностью комбинированных и расширенно-комбинированных операций является значительное увеличение количества случаев внутрибрюшных абсцессов без несостоятельности швов анастомозов. Из 30 случаев ВБА в 26 наблюдениях в ходе операции выполнялась спленэктомия и в 15 - поперечная резекция поджелудочной железы. Таким образом, удаление в ходе операции селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Соотношение так называемых «терапевтических осложнений» в обеих группах больных было примерно одинаковым. Увеличение доли послеоперационного плеврита в структуре осложнений объясняется значительным удельным весом операций, выполняемых из комбинированных торако-абдоминальных доступов. Причем к данному осложнению мы относили все случаи рентгенологического выявления гидроторакса после удаления дренажей из грудной полости, потребовавшие выполнения плевральных пункций.

Летальность после выполнения комбинированных, расширенных и стандартных операций при раке желудка.

Руководствуясь критериями «Главных правил по изучению рака желудка...» мы включили в группу больных, умерших в послеоперационном периоде, все случаи летальных исходов в течение первых 30 послеоперационных дней. Пациенты, умершие спустя 1 месяц и более со дня операции, считались пережившими хирургическое вмешательство, и относились в категорию госпитальной летальности.

Из таблицы 6 видно, что расширение объема оперативного вмешательства за счет выполнения комбинированных резекций и лимфаденэктомии не приводит к ухудшению показателя госпитальной летальности.

Таблица 6. Зависимость летальности от типа и характера выполненных

операций.

Тип Операции ДСРЖ ПСРЖ гэ Итого:

Госп П/о Госп П/о Госп П/о Госп П/о

Комбинированная 5,6% 1,9% 10,4% 9,0% 9,6% 6,0% 8,5% 5,2%

Расширенная 1,4% 1,4% 12,0% 8,0% 5,5% 5,5% 4,9% 4,5%

Стандартная 3,9% 3,0% 10,1% 6,1% 7,6% 6,7% 6,5% 4,8%

В 60-90% наблюдений причинами летальных исходов являются так называемые «хирургические осложнения», среди которых наиболее опасным как при стандартных, так и при комбинированных и расширенных операциях по прежнему остается несостоятельность швов пищеводного анастомоза. Второй по частоте причиной летальных исходов после расширенных операций являются спаечная кишечная непроходимость. Далее следуют внутрибрюшные абсцессы и панкреонекроз. Значительное место в структуре летальности комбинированных операций занимают острая сердечная недостаточность и инфекции дыхательных путей.

Таблица 7. Сравнительная оценка непосредственных результатов комбинированных, расширенных и стандартных операций в различные периоды хирургической деятельности отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена.

1982- 1986 1987 1991 1992 1996 1997 1998

осложн летал ослож летал ослож летал ослож летал

% % % % % % % %

станд 23,45 3,45 29,81 2,88 28,75 5 - -

ДСРЖ расшир - - 14,3 4,8 16,6 0 25 0

комб 23,9 8,7 12,2 2,44 36,8 5,26 - -

станд 55,8 12,8 43,33 6,67 53,13 9,38 - -

ПСРЖ расшир - - 3/8 1/8 38,5 15,4 2/3 0/3

комб 30,56 2,78 46,15 23,08 - - - -

станд 47,62 9,5 30 5 32 8 - -

ГЭ расшир 2/5 0/5 29 3,2 40 8 41,9 4.6

Комб 42,39 10,87 28 10 56 4 - -

Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения больных раком желудка на различных этапах хирургической деятельности абдоминального отделения мы разделили всех пациентов на группы, соответствующие 5-летним периодам. Структура выполняемых в отделении

оперативных вмешательств существенным образом поменялась н протяжении прошедших 17 лет. Если в период с 1982 по 1986 г.г. дол расширенных операций в структуре «радикальных вмешательств» составил всего 1,5%, то за последние 2 года количество расширенны: лимфаденэкгомий возросло до 90,5%. Такой прирост расширенных операцш объясняется стремлением к выполнению лимфодиссекции 02, ОЗ у все: больных по принципиальным показаниям.

Несмотря на то, что доля расширенных и расширенно-комбинированны: операций в структуре оперативных вмешательств значительно увеличилась нам удалось добиться существенного улучшения непосредственны: результатов лечения больных раком желудка ( табл. 7 ): летальность поел выполнения гастрэктомии сократилась с 9,5% до 4,6%, а при выполненш расширенной ДСРЖ - с 1992 летальных исходов не отмечено.

Профилактика и лечение ранних хирургических осложнений и пути снижения летальности.

1. Несостоятельность швов пищеводного соустья.

Несостоятельность швов пищеводных анастомозов в нашеи исследовании отмечена в 48 наблюдениях (после выполнени: комбинированных и расширенных операций у 22 больных, посл< стандартных - у 26 ). К данному осложнению мы относили все случа! нарушения герметизма пищеводного соустья, в том числе выявленные тольк< рентгенологически и не сопровождающиеся какой-либо клиническо! симптоматикой. В изучаемой нами группе больных с несостоятельностьк швов пищеводного анастомоза только 4 из 48 (8,3%) пациентов были : возрасте старше 70 лет. У 38 больных (79,2%) имелись выраженньк нарушения гомеостаза, прежде всего анемия и гипопротеинемия.

В 40 наблюдениях (83,3%) опухоль желудка распространялась н; пищевод. Частота развития несостоятельности швов пищеводного соусты находилась в прямой зависимости от резецируемого сегмента пищевода I уровня формирования анастомоза. Только в 15 наблюдениях (31,3% несостоятельность развилась после резекции абдоминального сегмент; пищевода, в 3 ( 6,3%) - диафрагмального, в 17 наблюдениях (35,4%) - посл< резекции наддиафрагмального сегмента, в 6 (12,5%) ретроперикардиального, и в 7 наблюдениях (14,6%) - после резекцш пищевода на уровне дуги аорты. 37 пациентов были оперированы пс срочным показаниям. Консервативная терапия проводилась 11 больным Общая летальность в случае развития несостоятельности швов пищеводногс анастомоза составила 70,8%, что еще раз свидетельствует о чрезвычайноЕ опасности данного вида послеоперационного осложнения.

Среди факторов риска развития несостоятельности швов пищеводногс соустья следует выделить высокую резекцию пищевода, гипопротеинемию 1

анемию. К мерам профилактики данного осложнения следует в первую очередь отнести совершенствование техники хирургических вмешательств, чрезвычайно бережное обращение с анастомозируемыми кишечными или желудочными трансплантантами для исключения их натяжения и нарушения кровоснабжения, а также предоперационную коррекцию выраженных нарушений гомеостаза.

2. Внутрибрюшные абсцессы.

После выполнения комбинированных и расширенных операций у 30 больных течение послеоперационного периода осложнилось формированием абсцессов в различных отделах брюшной полости: в 4 случаях - в подпеченочном пространстве ; в 1 наблюдении - в левом латеральном канале; в 23 наблюдениях - в левом поддиафрагмальном пространстве; у 2 больных диагностировано 2 ВБА ( межкишечный + подпеченочный, и подпеченочный + левосторонний поддиафрагмальный). Во всех случаях формирование ВБА не было связано с нарушением герметизма межорганных анастомозов, а также с другими предшествующими «хирургическими осложнениями».

Типичные клинические симптомы внутрибрюшных гнойников во всех случаях проявлялись через 7-15 суток после выполнения оперативного вмешательства и характеризовались подъемом температуры тела до 38-39 градусов в вечернее время, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, ознобами. Интересно отметить, что ни в одном случае больные не предъявляли жалоб на самостоятельные боли или болезненность при пальпации живота в местах расположения абсцессов. Данный факт подтверждает необходимость активного поиска внутрибрюшных абсцессов при появлении симптомов гнойной интоксикации даже при отсутствии болевого синдрома.

Консервативное лечение абсцессов, заключающееся в массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, проведено 2 больным. В обоих случаях проведенное лечение не увенчалось успехом и привело к смерти больных. Оперативное вскрытие и дренирование внутрибрюшных абсцессов выполнено 11 пациентам. В послеоперационном периоде в 3 наблюдениях отмечено формирование наружных тонко-, либо толстокишечных свищей (27,3%). Скончалось 2 больных, т.о. летальность после хирургического лечения ВБА составила 18,2%.

В 17 наблюдениях нами предпринято малоинвазивное лечение внутрибрюшных абсцессов. Лечение гнойных осложнений с использованием дренирования полости абсцесса под контролем УЗИ оказалось эффективным во всех 17 наблюдениях.

3. Острый панкреатит и панкреоиекроз.

Развитие после комбинированных и расширенных операций острого панкреатита и панкреонекроза отмечено соответственно в 14 и 7 наблюдениях. Появление клинической симптоматики острого послеоперационного панкреатита (опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, парез кишечника), сопровождающееся амилаземией и амилазурией, повышением уровня трансаминаз, служило показанием к проведению специфической терапии. Больным назначалась массивная инфузионная и антибактериальная терапия, спазмолитики, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Консервативная терапия продолжалась в течение 7-10 суток и во всех случаях привела к выздоровлению пациентов.

Отличительной особенностью панкреонекроза в наших наблюдениях явилось формирование парапанкреатических гнойников у всех 7 больных и течение данного послеоперационного осложнения под маской внутрибрюшного абсцесса, что потребовало выполнения оперативного вмешательства в 5 наблюдениях. У всех оперированных больных интраоперационно был диагностирован крупноочаговый жировой панкреонекроз, операция завершена вскрытием и дренированием абсцессов, секвестрэктомией. Несмотря на проведение адекватного патогенетического лечения, все 5 случаев хирургического и 2 случая консервативного лечения панкреонекроза завершились смертью пациентов.

Мы провели изучение влияния препарата сандостатин на непосредственные результаты расширенных операций у больных раком желудка. В течение года нами выполнено 14 гастрэктомий и 1 проксимальная субтотальная резекция желудка по поводу рака с использованием препарата сандостатин (группа А). Во всех случаях операции носили характер расширенно-комбинированных. Спленэктомия являлась обязательным этапом расширенной лимфаденэктомии в объеме 02, В ходе операции удаление 1 соседнего с желудком органа выполнено трем пациентам, 2 органов - четырем больным, 3 органов - шести больным, 4 и 5 органов -соответственно по одному наблюдению. Резекция поджелудочной железы произведена 9 пациентам. Сандостатин применяли по следующей схеме: в случае выявления резектабельной опухоли в ходе интраоперационной ревизии вводили 0,1 мг препарата подкожно в начале мобилизации желудка. После завершения операции - по 0,1 мг подкожно каждые 8 часов в течение 3 суток. Контрольную группу ( группа В ) составили 27 больных, перенесшие за тот же период времени расширенно-комбинированные гастрэктомии (24) и проксимальные резекции желудка (3) без применения сандостатина. Резекция поджелудочной железы произведена у 14 пациентов.

В основной и контрольной группах изучались послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного периода.

В основной группе послеоперационные осложнения развились у 5 из 15 пациентов (Табл. 8). В двух наблюдениях отмечена плевропневмония, в

одном - плеврит, в одном - несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. Следует отметить, что ни в одном случае послеоперационный период не осложнился острым панкреатитом, панкреонекрозом, либо формированием внутрибрюшных абсцессов. Средняя продолжительность послеоперационного периода в основной группе составила 20,3 дня.

Таблица 8. Сравнительная оценка непосредственных результатов расширенных операций при раке желудка с применением и без применения

сандостатина.

Характеристики послеоперационного Периода Группа А (сандостатин) п=15 Группа В (контрольная) п=27

п/о осложнения 5/15 14/27

п/о летальность 0/15 1/27

п/о панкреатит 0/15 3/27

внутрибрюшной абсцесс 0/15 10/27

длительность п/о периода (сут) 20,3±2,1 29,5+1,4

В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде отмечены в 14 наблюдениях (51,9%). Скончался 1 пациент, у которого расширенно-комбинированная гастрэктомия осложнилась

несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза, панкреонекрозом и формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Госпитальная летальность составила 3,7%. Плеврит отмечен в 2 наблюдениях, пневмония - у 1 больного. Острый послеоперационный панкреатит и мелкоочаговый панкреонекроз в сочетании с левосторонним подциафрагмальным абсцессом диагностирован соответственно в 1 и 2 наблюдениях.

Левосторонний поддиафрагмальный абсцесс в контрольной группе развился у 2 из 13 больных, перенесших расширенные операции без резекции поджелудочной железы, и у 8 из 14 пациентов с резекцией поджелудочной железы. Лечение развившихся осложнений привело к увеличению средней продолжительности послеоперационного периода до 29,5 суток (р < 0,05 ).

4. Ранняя странгуляционная кишечная непроходимость.

Лечебная тактика в случае развития в ближайшем послеоперационном периоде острой кишечной непроходимости должна строится в соответствии с канонами ургентной хирургии. В первую очередь, используя весь арсенал клинических и инструментальных методов обследования (прежде всего -рентгенологическое исследование), необходимо провести

дифференциальный диагноз между динамической (паралитической) и

механической кишечной непроходимостью. Разрешение пареза кишечника, наблюдающегося в послеоперационном периоде практически в 100% наблюдений, происходит на 3-5 сутки. Нарастание клинической картины острой кишечной непроходимости в более поздние сроки послеоперационного периода, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения, обязательно включающего медикаментозную стимуляцию кишечника, должно явиться показанием для срочного оперативного лечения. В связи с развитием странгуляционной кишечной непроходимости оперировано 15 больных. В 4 наблюдениях причиной непроходимости явился заворот тонкой кишку, в 1 случае - панкреонекроз с парапанкреатическим абсцессом, в 10 наблюдениях - спаечный процесс в брюшной полости. В 3 наблюдениях^, для ликвидации кишечной непроходимости потребовалось 2 релапаротомии.

В послеоперационном периоде скончалось 4 больных, госпитальная летальность составила 26,6%.

Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что резервом улучшения результатов лечения больных раком желудка является профилактика наиболее опасных «хирургических» послеоперационных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью, среди которых следует в первую очередь отметить несостоятельность швов пищеводных анастомозов, внутрибрюшные абсцессы, панкреонекроз и странгуляционную кишечную непроходимость. 1

ОТД АЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ, РАСШИРЕННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ

ЖЕЛУДКА.

Влияние факторов прогноза на отдаленные результаты лечения больных раком желудка.

1. Глубина опухолевой инвазии.

Глубина опухолевой инвазии достоверно влияет на отдаленные результаты лечения больных раком желудка( р < 0,001 ), причем обратная пропорциональная зависимость выживаемости пациентов от глубины пенетрации наблюдается во всех изучаемых группах. Большинство авторов рассматривает прорастание рака желудка в соседние органы как крайне неблагоприятный прогностический фактор. Между тем, полученные нами данные, представленные на рисунке 3, свидетельствуют, что не столько «истинное прорастание» опухоли, сколько ее лимфогенное метастазирование определяет прогноз жизни больных.

0 1 2 3 4 5

-В - T4N0M0 - О • T4N1M0 -¿г- T4N2M0

Рисунок 3. Зависимость отдаленных результатов лечения при истинном прорастании рака желудка (Т4 ) от уровня лимфогенного метастазирования.

2. Уровень лимфогенного метастазирования

Метастатическое поражение лимфатических узлов первого лимфатического барьера ухудшает отдаленные результаты лечения больных в 1,4-1,9 раз, а второго - в 2,3-3,4 раза по сравнению с сапсег-негативными лимфатическими узлами ( Рис. 4 ). Обращает внимание увеличение на 10 -17% трех- и пятилетней выживаемости пациентов, перенесших расширенные операции по сравнению с больными I и III групп.

3. Количество метастатических лимфатических узлов.

В последние годы не уровень лимфогенного метастазирования, а количество пораженных лимфатических узлов является наиболее точным индикатором распространенности опухолевого процесса. Полученные нами результаты, представленные на рисунке 5, противоречат данным целого ряда авторов, утверждающих, что средняя продолжительность жизни больных без лимфогенных метастазов и с 1-3 пораженными лимфатическими узлами статистически не различается. Выживаемость больных с сапсег-негативными узлами в 1,6 раз лучше по сравнению с пациентами, имеющими от 1 до 3, и в 2,7 раза лучше - от 4 до 6 метастазов ( р < 0,001 ). Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в случае метастатического поражения 4-6 или 7-10 лимфатических узлов статистически не различается (р > 0,05 ).

100 80 %60 40 20 0

Рисунок 4. Зависимость отдаленных результатов лечения больных раком желудка от лимфогенного метастазирования ( N )

18,5 +4,2

5 лет

I группа

А- N0 -Я- N1

N2

II группа

5 лет

■ А- N0 -Ш- N1

N2

Рисунок 5. Зависимость отдаленных результатов лечения больных раком

желудка от количества метастазов

%60

1

2

5 лет

-А- 0 - Ш- 1-3 —Ф— 4-6 —э- 7-10 —Ж-> 10

к>

т,

4. Локализация опухоли.

При ограничении опухолевого процесса только одной третью желудк; наблюдается более доброкачественное течение рака средней трети пс сравнению с нижней или верхней третями желудка ( р < 0,05 ). В 1,5 раз; худшая выживаемость больных при раке проксимального отдела желудка пс сравнению с пилороантральными карциномами ( р < 0,05 ) отмечена нам! только в группе расширенных операций. Тотальное поражение орган; достоверно (р < 0,001 ) снижает 5-летнюю выживаемость до 0-21,2%.

5.Форма роста опухоли.

В нашем исследовании была получена достоверная зависимость ( р < 0,05) отдаленных результатов лечения больных, перенесши? комбинированные и расширенные операции от макроскопической формь роста по Воггтапп. 5-летняя выживаемость ухудшалась пропорционально изменению типа роста опухоли от ВО до В4. В то же время, в группе стандартных операций выживаемость больных при В1, В2 и В2 статистически не различалась ( р > 0,05 ). Таким образом, карциномь желудка, относящиеся к 4 типу по классификации Воггтапп, статистически достоверно ухудшают отдаленные результаты лечения.

6. Степень дифференцировкн опухоли

Говоря о влиянии степени анаплазии опухоли на отдаленные результата лечени, необходимо отметить, что хорошую дифференцировку опухолевой ткани следует причислить к благоприятным факторам прогноза в сравнении с умеренно- и низкодифференцированными карциномами ( р < 0,05 ).

Анализ степени влияния «хирургических» факторов на отдаленные результаты лечения больных раком желудка.

1. Объем оперативного вмешательства.

Как показало наше исследование, выживаемость больных, перенесши* гастрэктомию достоверно хуже по сравнению с ДСРЖ во всех трех группа* больных ( р < 0,05). Однако данный факт свидетельствует лишь о том, чте данный тип оперативного вмешательства выполняется при ббльшей местной распространенности опухолевого процесса.

2. Степень радикальности выполненной операции.

В настоящее время общепризнанно, что хирургические факторы и большей степени, нежели какие-либо другие, способны повлиять на «радикальность» выполненного оперативного вмешательства.

—а— Абс Рад —и - Отн Рад

- ♦ ■ Отн Нерад —о— Абс Нерад

Рисунок 6. Зависимость отдаленных результатов лечения больных раком желудка от радикальности выполненной операции.

Полученные нами данные (Рис. 6 ) убедительно свидетельствует, что юблюдение всех хирургических требований, в частности выполнение расширенной лимфаденэктомии, позволяет вдвое ( с 38% до 77% ) улучшить 5-летнюю выживаемость больных при условии выполнения абсолютно радикальных (куративных) операций по критериям «Главных правил».

3. Абластичность операционных разрезов.

При обнаружении опухолевых клеток по линии резекции пищевода 5-тетняя выживаемость почти в 4 раза хуже по сравнению с операциями, считающимися нерадикальными за счет резидуальной опухоли в дистальном фае резекции ( р < 0,05), при этом значительно возрастает риск возобновления опухолевого роста в зоне пищеводного анастомоза ( Рис. 7 ). В нашем исследовании продолженный рост опухоли в пищеводном анастомозе, послуживший причиной смерти пациентов, отмечен в 30,8% наблюдений. У остальных больных причиной смерти явились отдаленные гематогенные метастазы, либо перитонеальная диссеминация.

Резидуальная опухоль в культе 12-перстной кишки явилась причиной смерти от местного рецидива в 10% наблюдений. В остальных случаях рецидив опухоли не успевал развиться до наступления смерти больного от генерализации рака желудка.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что в случае обнаружения опухолевых клеток по линии резекции пищевода должен активно обсуждаться вопрос о возможности выполнения повторной операции. Резидуальная опухоль в дистальном крае резекции может служить показанием для динамического наблюдения за больным, либо к проведению послеоперационной лучевой терапии на область культи 12-перстной кишки.

О 1 2 3 4 5 ле1

-а - Пищевод 12п.кишка

Рисунок 7. Зависимость отдаленных результатов лечения больных рако,\ желудка от наличия резидуальной опухоли в краях резекции.

4. Количество резецированных органов.

Таблица 9. Зависимость отдаленных результатов лечения от количества удаленных органов.

Годы Количество резецированных органов

0 1 2 3 4

1 91,8+ 94,3+ 73,0± 11,5+ 64,0±

2,2% 2,8% 3,0% 3,5% 4,9%

2 77,2± 72,2+ 45,8± 45,7± 58,4±

2,5% 3,0% 3,3% 3,9% 5,2%

3 69,1± 60,7± 37,1± 40,0± 52,6+

2,9% 3,2% 3,5% 4,1% 5,4%

4 64,0± 56,3+ 33,2± 36,1+ 45,6±

3,1% 3,5% 3,9% 4,5% 5,8%

5 59,6± 53,5+ 30,4± 33,8± 35,6±

3,3% 3,8% 4,1% 4,7% 6,2%

Полученные нами данные, представленные в таблице 9 свидетельствуют, что 5-летняя выживаемость больных, перенесши?

комбинированную резекцию одного органа, не отличается от таковой в группе больных без удаления соседних с желудком органов ( р > 0,05 ). Удаление двух и более органов приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения на 20-25%.

Таким образом, отдаленные результаты комбинированных и расширенно-комбинированных операций определяются не количеством удаленных или резецированных органов, а стадией заболевания, при которой эти операции выполняются.

В завершение данного раздела главы мы приводим статистическую значимость различных клинико-морфологических и хирургических прогностических факторов, полученную при моновариантном анализе (Табл. 10).

Таблица 10. Моновариантный анализ влияния факторов прогноза на отдаленные результаты лечения больных раком желудка.

Факторы прогноза Достоверность (р)

Клинические:

верхняя треть желудка <0,05

тотальное поражение желудка <0,001

экзофитная форма роста <0,05

тип опухоли по Воггтапп < 0,005

Морфологические:

рТ <0,001

рК < 0,001

количество метастазов < 0,001

гистологическая структура опухоли >0,05

высокая степень дифференцировки <0,05

Хирургические:

резидуальная опухоль по линии резекции пищевода <0,05

резидуальная опухоль по линии резекции 12-перстной кишки >0,05

гастрэктомия <0,05

комбинированное удаление 2 и более соседних с желудком органов < 0,05

Расширенная лимфаденэктомия <0,05

Мультивариантный анализ прогностических факторов показал, что 1Ысокие значения категорий рТ и возрастание количества

метастатических лимфатических узлов, тотальное поражение желудка, а акже наличие резидуальной опухоли после выполненной операции являются

з:

независимыми показателями плохого прогноза заболевания и худшей выживаемости больных раком желудка.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком

желудка.

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечение больных, перенесших комбинированные, расширенные и стандартные операции, показала ( Рис. 8, 9 ), что выполнение лимфаденэктомии 02 приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения пс сравнению с ОЬоперациями (р < 0,05 ). 5-летняя выживаемость больных пр^ 1А - Ш - II - IIIА - ШБ стадиях увеличивается соответственно на 11,1% ■ 14,3% - 30,2% - 14,1% - 21,7%. Полученные нами результаты противоречит данным большинства европейских онкологов, утверждающих, чтс выполнение расширенной лимфаденэктомии приводит к улучшению 5-летней выживаемости на 10%-15% только при Н-ША стадиях рака желудка.

Сравнение отдаленных результатов комбинированных и стандартны? операций свидетельствует о худшей выживаемости больных I группы прк всех стадиях, за исключением ШБ, где преимущество комбинированны? операций статистически недостоверно ( р > 0,05 ).

В связи с малоутешительными результатами хирургического леченш больных распространенным раком желудка современная стратегия пр! данной патологии должна строиться на сочетании местных и системны? методов противоопухолевого воздействия. Ведущая роль в этой стратеги! должна отводиться агрессивной хирургии с применением комбинированны? резекций при вовлечении в опухолевый процесс соседних органов I принципиальным выполнением расширенных лимфаденэктомий. Сред! методов системного противоопухолевого лечения, помимо поиска у разработки новых цитостатических агентов, чрезвычайно перспективным! нам представляются методики высокодозной полихимиотерапии с учето\ химиорезисгентности опухолей, пролонгированная внутрибрюшна^ химиотерапии в режиме гипертермии, а также сочетание противоопухолевы? агентов с иммунотерапией.

ПРИЧИНЫ И ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ РАКА

ЖЕЛУДКА.

Изучение особенностей и причин рецидивирования рака желудк; представляет огромный интерес в плане определения эффективное« существующих на сегодняшний момент методов лечения, а также разрабоги перспективных методик противоопухолевой терапии. В настоящее врем5 предложена следующая классификация рецидивирования рака желудка: 1 перитонеальная диссеминация 2) отдаленные гематогенные метастазы

Рисунок 8. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения

при I - II стадиях рака желудка

1А стадия 1Б стадня

95

%

90

85

80

100 и

100 —а—

,96,9 \ ^

Л"

II стадия

\

\»7,5

88,9

"А - О

87,5

%

100 90 80 70 60 50

лет

100 80 % 60 40 20

84,1

43-

84,1 —□

ч

- -

__55,2

- А

53,9

-А«,

"А

37,3

—^- 92 89^5

85,6 \ "А

* ~7£>2

1 2 3 4 5 лет

лет

—»— I группа

II группа - А - III группа

IIIA стадия 34

ШБ стадия

—♦—I группа —П группа - А ■ Ш группа

Рисунок 9. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения при III стадии рака желудка

I локорегионарные рецидивы ( культя или ложе желудка, перигастральные и (брюшинные лимфатические узлы ) [Оипёегеоп Ь.Ь., Вобш Н. 1982 ].

Если развитие неритонеальной диссеминации и отдаленных :матогенных метастазов в первую очередь связаны с клинико-орфологическими особенностями и биологией опухолевого роста и гносятся к хирургически неконтролируемым фактором прогноза, то вможность влияния на возникновение местных рецидивов находится в ределах компетентности онкологов. Улучшение результатов лечения эльных раком желудка возможно за счет снижения числа местных ;цидивов путем расширения объема лимфодиссекции и обеспечения истоты краев резекции.

Таблица 11. Зависимость рецидивирования рака желудка от характера выполненных оперативных вмешательств.

Характер рецидива Число больных

I группа II группа III группа

1еритонеальная шссеминация 22(15,8%) 20(22,7%) 27(13,6%)

Метастазы в печени + шссеминация 14(10,1%) 17(19,3%) 14(7,0%)

Эрганный рецидив + ематогенные метастазы 8(5,8%) 2(2,3%) 13(6,5%)

Забргошииные (средостенные) 1- гематогенные метастазы 22(15,8%) 3(3,4%) 23(11,6%)

кбрюшинные (средостенные) нетастазы 12(8,6%) 4(4,5%) 24(12,1%)

Этдаленные гематогенные метастазы 33(23,7%) 37(42,0%) 40(20,1%)

Эрганный рецидив + 1иссеминация 6(4,3%) 2(2,3%) 15(7,5%)

Забрюшинные (средостенные) нетастазы + диссеминация 11(7,9%) 3(3,4%) 29(14,6%)

Изолированный органный зецидив 11(7,9%) - 14(7,0%)

Всего: 139(100%) 88(100%) 199(100%)

Придерживаясь классификации Сш^егеоп Ь.Ь., Бобш Н. (1982) при нализе таблицы 11, можно сделать заключение, что частота изолированных око-регионарных рецидивов составляет 19,1% после выполнения гандартных операций, 16,5% - после комбинированных операций, и 4,5% -

после операций с расширенной лимфаденэктомией. Сочетание гематогенны метастазов или перитонеальной диссеминации с местным рецидивол-возможно явившимся источником отдаленных метастазов, в I, II и II изучаемых группах отмечено соответственно в 33,8%; 11,4%; и 40,24 наблюдений. Из этого следует вывод, что частота развития местны рецидивов после стандартных операций (59,3%) достоверно не отличается о показателей локо-регионарного рецидивирования (50,3%) в группе больны; перенесших комбинированные операции.

В группе стандартных операций при диагностированном рецидиве забрюшинных или средостенных лимфатических узлах в самостоятельно варианте, либо в сочетании с отдаленными метастазами, только в 11,1° наблюдений выявлена ГУ стадия рака желудка. В 3,7% регионарный рециди развился после лечения больных при 1А стадии рака желудка, в 20,4% - пр 1Б, в 25,9% - при И, в 20,4% - при ША, в 18,5% - при ШБ стадии заболевания

Выполнение расширенной лимфаденэктомии позволяет достоверно ( р 0,001 ) снизить количество местных рецидивов до 15,9%. Следус подчеркнуть, что из 14 пациентов с развившимся локо-регионарны рецидивом после расширенных операций в 2 случаях причине продолженного роста опухоли в пищеводном анастомозе явилас резидуальная опухоль в проксимальном крае резекции, в 8 - полностью I удаленные метастазы N3 - лимфатического барьера. Иначе говоря, в 10 I 14 случаев расширенные операции носили характер абсолют! нерадикальных.

Полученные нами результаты полностью согласуются с данные большинства сторонников расширенных операций, доказывающ! улучшение отдаленных результатов лечения больных раком желудка за сч< более тщательного местного хирургического контроля абластичноа выполняемой операции в результате вмешательства на лимфатическс системе желудка и позволяют сделать вывод, что развитие лок регионарного рецидива при раке желудка прежде всего обусловлю хирургическими погрешностями. Совершенствование технш

хирургических вмешательств, в частности расширение объема операции счет выполнения лимфаденэктомии, позволяет почти в 4 раза сократи количество местных рецидивов.

ВЫВОДЫ.

1. Лимфаденэктомия Э2 должна выполняться как стандартное мешательство на лимфатической системе желудка при глубине инвазии Т1-'2. Выход опухоли за пределы серозной оболочки желудка, а также ыявление макроскопически измененных лимфатических узлов всех трех [имфатических барьеров является показанием для выполнения [имфодиссекции ОЗ.

2.Комбинированные операции, выполняемые при распространенном >аке желудка, приводят только к улучшению показателей резектабельности, ю не отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения >тдаленных результатов лечения и рецидивирования опухолевого процесса. То этим причинам, комбинированные резекции с лимфаденэктомией не (олжны использоваться в хирургии рака желудка.

3. Ошибки при макроскопической интраоперационной оценке состояния )егионарных лимфатических узлов достигают 48%. Удаление и гистологическое изучение большего по сравнению со стандартными эперациями количества лимфатических узлов всех трех коллекторов юзволяет установить истинное лимфогенное распространение рака желудка, 1 следовательно провести более точное стадирование опухолевого процесса.

4. Истинное опухолевое прорастание в соседние органы при раке •келудка наблюдается только в 45,6% наблюдений, причем у 20,3% больных три этом оказывается 1-П стадии заболевания. В этой связи комбинированные резекции с расширенной лимфодиссекцией должны зыполняться хирургом во всех случаях при макроскопическом вовлечении в эпухолевый процесс окружающих структур если того позволяет общее физическое состояние пациента.

5. Показатели послеоперационных осложнений в группе комбинированных, расширенных и стандартных операций статистически не различаются и составляют соответсвенно 33,3%, 31,7% и 36,4%. Совершенствование хирургической техники, улучшение анестезиолого-реанимационного и лекарственного обеспечения позволило существенным образом снизить послеоперационную летальность после выполнения гастрэктомии с 9,5% до 4,6%, а при выполнении расширенной дистальной субтотальной резекции желудка - свести к нулю. Резервом улучшения результатов лечения больных раком желудка является профилактика наиболее опасных «хирургических» осложнений, сопровождающихся высокой летальностью, среди которых в первую очередь следует отметить несостоятельность швов пищеводных анастомозов, внутрибрюшные абсцессы, панкреонекроз и странгуляционную кишечную непроходимость.

6. Мультивариантный анализ различных клинико-морфологических факторов показал, что высокие значения категорий рТ и р1Ч, возрастание количества метастатических лимфатических узлов, тотальное поражение

желудка, а также наличие резидуальной опухоли после выполненно операции являются независимыми показателями плохого прогноз заболевания и худшей выживаемости больных раком желудка.

7. Выполнение расширенной лимфаденэктомии при раке желудк приводит к достоверному улучшению отдаленных результате хирургического лечения по сравнению со стандартными операциями. 1 летняя выживаемость больных при 1А — 1Б — II — ША - ШБ стадия увеличивается соответственно на 11,1% - 14,3% - 30,2% - 14,1% - 21,7%.

8. Количество локо-регионарных рецидивов в самостоятельно: варианте, либо в сочетании с отдаленными метастазами после выполнени стандартных операций составляет 59,3% и прежде всего обусловлен хирургическими погрешностями. Совершенствование техники агрессивно хирургии с расширенными вмешательствами на лимфатической систем желудка способствует более тщательному контролю абластичност выполняемой операции и позволяет достоверно сократить количеств местных рецидивов до 15,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интраоперационное ультразвуковое исследование, как мето выявления очаговой патологии печени, обладает большими разрешающим возможностями по сравнению с трансабдоминальной ультрасонографией, является необходимым этапом уточняющей диагностики для больны распространенным раком желудка и солитарными метастазами в печень, случае планирования проведения у последних комбинированных операций.

2. Для контроля абластичности выполненной операции необходим проводить срочное морфологическое исследование линий резекции. Н целесообразно использовать срочное цитологическое исследование дл изучения удалимых лимфатических узлов. Применение данног морфологического метода, как наиболее доступного, нетравматичного ] экономически оправданного, показано в ситуациях, когда он может оказат решающее значение на выбор правильной хирургической тактики, частности у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией пр] подозрении на наличие обширной лимфогенной диссеминации, когда рис: выполнения оперативного вмешательства слишком высок, а прогно заболевания крайне неблагоприятен.

3. Исходя из особенностей лимфогенного метастазирования рак. желудка рекомендуется обязательно выполнять лимфодиссекцию гепато дуоденальной связки и в бассейне селезеночной артерии при рак пилороантральной локализации.

4. Учитывая высокую частоту метастатического поражени: лимфатических узлов ворот селезенки при раке желудка, спленэктоми;

должна в обязательном порядке выполняться при всех типах расширенных операций, за исключением дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака нижней трети желудка.

5. Среди факторов риска развития несостоятельности швов пищеводного соустья следует выделить высокую резекцию пищевода, гипопротеинемию и анемию. К мерам профилактики данного осложнения следует в первую очередь отнести совершенствование техники хирургических вмешательств, чрезвычайно бережное обращение с анастомозируемыми кишечными или желудочными трансплантантами для исключения их натяжения и нарушения кровоснабжения, а также предоперационную коррекцию выраженных нарушений гомеостаза.

6. После выполнения комбинированных или расширенных операций следует помнить о возможном развитии внутрибрюшных абсцессов различных локализаций. Наиболее типичными местами образования внутрибрюшных абсцессов являются подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, а также латеральные каналы. Именно эти зоны необходимо подвергать более тщательному рентгенологическому и ультрасонографическому осмотру во время проведения инструментального обследования в послеоперационном периоде. В случае выявления внутрибрюшных абсцессов лечение следует начинать с попытки их пункционного дренирования под контролем УЗИ, которое оказывается эффективным почти в 100% наблюдений.

7. Профилактическое применение сандостатина в дозе 0,1 мг интраоперационно и каждые 8 часов в последующие 3 суток позволяет значительно сократить количество опасных послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшные абсцессы и послеоперационный панкреатит, после выполнения расширенно-комбинированных операций при раке желудка. Уменьшение количества осложнений в результате применения сандостатина позволяет значительно сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.

8. В случае обнаружения опухолевых клеток по линии резекции пищевода при плановом исследовании удаленного препарата должен активно обсуждаться вопрос о возможности выполнения повторной операции. Резидуальная опухоль в дистальном крае резекции может служить показанием для динамического наблюдения за больным, либо к проведению послеоперационной лучевой терапии на область культи 12-перстной кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Диагностика и лечение внутрибрюшных абсцессов после абдоминальных онкологических операций. Российский онкологический журнал 1997, № 2, с.54-57 ( в соавт. с.Чиссовым В.И, Вашакмадзе Л.А., Степановым С.О.,.Козловым В.В, Сидоровым Д.В.).

2. Целесообразность интраоперационной ультрасонографии печени при распространенном раке желудка. Российский онкологический журнал

1997, № 4, с.43-44 ( в соавт. с Степановым С.О., Трофимовой Е.Ю., Вашакмадзе Л.А.).

3. Отдаленное лимфогенное метастазирование при малом раке желудка. Российский онкологический журнал 1997, № 5, с.48-49 ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Савиновым В.А.).

4. Интраоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке желудка. Российский онкологический журнал 1997, № 6, с.22-23 ( в соавт. с Чиссовым В.И.,.Вашакмадзе Л.А, Белоус Т.А.).

5. Непосредственные результаты комбинированных операций при раке желудка. Анналы хирургии 1997, № 6, с. 45-48 ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А.).

6. Возможность выполнения мультивисцеральных резекций при регионарном рецидиве рака желудка. Российский онкологический журнал

1998,№ 4, с. 53-54 ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Савиновым В.А., Петровой В.В.).

7. Рак желудка при полинеоплазиях. Актуальные проблемы колопроктологии ( Тез. Докладов 1997г., Волгоград), с. 302-303 ( в соавт. с.Вашакмадзе Л.А).

8. Расширенные и комбинированные операции при раке желудка. Тездокладов I Съезда ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (г. Ташкент, октябрь 1996 г. ), с. 205-206 ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Савиновым В.А.).

9. Симультанные хирургические вмешательства при раке желудка. Актуальные вопросы онкологии (Тез. Докладов, 1997г., Кемерово), с.ЗЗ-

34 (в соавт. с Вашакмадзе Л.А.).

10. Распространенный рак желудка с вовлечением соседних органов. Актуальные вопросы онкологии (Тез. Докладов, 1997г., Кемерово), с.34-

35 (в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Белоус Т.А.).

11. Спленэктомия при раке желудка. Актуальные вопросы онкологии (Тез. Докладов, 1997г., Кемерово), с.35-36 (в соавт. с Вашакмадзе Л.А.).

12. Лечение больных резектабельным раком желудка 1У стадии Паллиативная медицина и реабилитация 1999, № 1, с. 28-29 ( в соавт. с Чиссовым В.И,, Вашакмадзе Л.А.).

13. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка. Российский онкологический журнал 1999, № 2, с. 6-9 ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе JI.A., Степановым С.О. ).

14. Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка: аргументы за и против. Российский онкологический журнал. 1999, № 1, с. 4-6. ( в соавт. с Чиссовым В.И.,Вашакмадзе JI.A., Франком Г.А.).

15. Непосредственные результаты комбинированных и расширенных резекций желудка при раке. Тез. Докладов юбилейной конференции, г.Челябинск, 1998 г., с. 227-229. ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе JI.A.).

16. Лечение больных раком желудка с синхронными метастазами в печени. Тез. Докладов юбилейной конференции, г.Челябинск, 1998 г., с. 182-183 (в соавт. с Вашакмадзе Л. А.).

17. Результаты комбинированных операций при раке желудка. Тез. Докладов Чиссовым юбилейной конференции, г.Челябинск, 1998 г., с. 229-230. ( в соавт. с В.И., Вашакмадзе Л.А.).

18. Результаты комбинированного лечения больных раком желудка с синхронными метастазами в печени. Конференция «Первичные и метастатические опухоли печени» г. С.-Петербург, июнь 1999 г. (принято в печать). (в соавт. с Вашакмадзе Л.А.).

19. Интраоперационное выявление печеночных метастазов при раке желудка. Конференция «Первичные и метастатические опухоли печени» г. С.Петербург, июнь 1999 г. (принято в печать). ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Степановым С.О.).

20.0рганосохраняющие операции в комбинации с лучевой терапией при раке желудка и прямой кишки, (пособие для врачей). Москва, 1998 г. ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А., Бойко A.B., Дарьяловой С.Л.,.Сидоровым Д.В, Бабаян Л.А.).

21. Первично-множественные злокачественные опухоли органов пищеварительного тракта. Российский онкологический журнал 1998, №5, с. 13-18 ( в соавт. с Чиссовым В.И., Мамонтовым A.C., Вашакмадзе Л.А., Франком Г.А., Шляковым С.Л.).

22. Ошибки в диагностике и лечении рака желудка. Глава в руководстве для врачей «Ошибки в клинической онкологии» (принято в печать). ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А., Авербахом A.M. ).

23. Первично-множественный рак желудка и толстой кишки. Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей (тезисы докладов XXXI конференции молодых ученых). Москва, 1995г.,с.10-12 ( в соавт. сМорозовым П.А.).

24. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака желудка с использованием послеоперационной лучевой терапии, (тезисы докладов XXXI конференции молодых ученых). Москва, 1995г.,с.26-27 ( в соавт. с Морозовым П.А.).

25. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при раке желудка. Российский онкологический журнал 1996, №2, с. 18-22 ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе JI.A.).

26. Малоинвазивное лечение внутрибрюшных абсцессов после абдоминальных онкологических операций. Тез.докл. юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкол.службы Чувашии, сентябрь 1996, с. 124-125 ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Степановым С.О., Сидоровым Д.В.).

27. Рак желудка при первично-множественных опухолях. Тез.докл. юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкол.службы Чувашии, сентябрь 1996, с. 129-130 ( в соавт. с Вашакмадзе Л.А.).

28. Интраоперационная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени. Тез.докл. I Съезда онкологов стран СНГ, 1996, часть I, с.248 ( в соавт. с Степановым С.О., Колесниковой Е.В. ).

29. Применение сандостагина для профилактики послеоперационных осложнений при раке желудка. Российский онкологический журнал (принято в печать ) ( в соавт. Вашакмадзе Л.А., Эделевой Н.В., Бересневым В.А.).

30. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций. Российский онкологический журнал (принято в печать ) ( в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А. ).

31. Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении измененных лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства при раке желудка. Российский онкологический журнал (принято в печать ) ( в соавт. с Седых С.А., Вашакмадзе Л.А.,Трофимовой Е.Ю., Рубцовой H.A., Казакевичем В.И.).

32. Первично-множественный рак желудка. Глава в монографии «Первично-множественные злокачественные опухоли» ( в печати ) ( в соавт. с Чиссовым В.И.,.Вашакмадзе Л.А).

33. Результаты комбинированных и расширенных операций при раке желудка. Тез.докл. межрегиональной конференции «Актуальные проблемы онкологии». Иркутск, 1-3 сентября 1999 г. ( принято в печать ) (в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А. ).